Sosyal Anksiyete Bozukluğu ve Diğer Psikiyatrik Eş Tanılar

Transkript

1 DERLEME Sosyal Anksiyete Bozukluğu ve Diğer Psikiyatrik Eş Tanılar Çağdaş Öykü MEMİŞ, a Hafize Gülnur ŞEN a a Ruh Sağlığı ve Hastalıkları AD, Adnan Menderes Üniversitesi Tıp Fakültesi, Aydın Yazışma Adresi/Correspondence: Çağdaş Öykü MEMİŞ Adnan Menderes Üniversitesi Tıp Fakültesi, Ruh Sağlığı ve Hastalıkları AD, Aydın, TÜRKİYE cagdasoyku@gmail.com ÖZET Sosyal anksiyete bozukluğuna (SAB) diğer psikiyatrik bozukluklar sıklıkla eşlik eder. Özellikle diğer anksiyete bozuklukları, duygudurum bozuklukları, madde kullanım bozuklukları birlikte en sık görülen tanılardır. Bu makalede SAB ve diğer psikiyatrik eş tanılar ayrıntılı bir şekilde ele alınacaktır. Anahtar Kelimeler: Anksiyete bozuklukları; tanı, çift taraflı (psikiyatri) ABSTRACT Social anxiety disorder (SAD) is highly comorbid with other psychiatric diagnoses. Particularly, other anxiety disorders, affective disorders, and substance use disorders are most common diagnoses among patients with SAD. In this article, we reviewed the comorbidities associated SAD with other psychiatric disorders. Key Words: Anxiety disorders; diagnosis, dual (psychiatry) : IV e göre, sosyal anksiyete bozukluğu (sosyal fobi) yabancı insanlar veya başkaları tarafından olası incelemeye maruz kalınan bir veya daha fazla sosyal ya da performans durumlarında belirgin ve sürekli korku olarak tanımlanır. 1 Birey bir şekilde aşağılayıcı ya da utanç verici hareket edeceğinden (veya anksiyete belirtileri göstereceğinden) korkar. Sosyal anksiyetesi olan kişiler sosyal karşılaşmalar sırasında olumlu bir izlenim bırakma arzusu duyarlar ama aynı zamanda buna yetenekleri olduğuna şüphe ederler; algılanan başarısız sosyal performans yüzünden inceleneceklerinden ve olumsuz değerlendirileceklerinden korkarlar. Bu korkular, sosyal anksiyeteli insanlarda tüm sosyal durumlardan ya da bazı sosyal durumlardan kaçınmaya ve aşırı olan vakalarda tam anlamıyla sosyal izolasyona yol açabilir. 2 Hastalar genellikle yoğun strese neden durumlardan kaçınırlar, bu da yaşam kalitelerini azaltır. 3 Copyright 2015 by Türkiye Klinikleri Korkulan duruma maruz kalındığında hemen hemen her zaman panik atağa ilerleyebilecek (zorunlu olmasa da) terleme, titreme, kalp çarpıntısı gibi fiziksel belirtiler eşlik eder. Kanıtlar sosyal anksiyete bozukluğunun yaygın ve yaygın olmayan sosyal anksiyete bozukluğu olmak üzere iki alt tipe ayrımına dikkat çekmektedir, DSM-IV te yaygın anksiyete bozukluğunun varlığı kabul edilmekle 29

2 birlikte bu durum belirsizdir. Bu ayırım etkileşim durumlarına bağlı korkuları daha geniş bir yelpazede kapsar ve bu nedenle özellikle çevre koşulları (örneğin serbest yüzen anksiyete gibi) ile sınırlı değildir. Başkaları ile konuşma, soru sorma, yeni insanlarla tanışmayı içeren günlük yaşamdaki kaçınma ve korkular şeklinde ortaya çıkabilir. 4 Bu tür sosyal korkular yaygın alt tipe işaret etmektedir ve ömür boyu sosyal anksiyete bozukluğu olan kişilerin yaklaşık üçte ikisi tarafından bildirilmiştir, yaygın olmayan alt tipe kıyasla daha sık ortaya çıkabilmektedir. 5 Bu, bazen de özgül veya ayrık olarak adlandırılan, bir toplulukta konuşma ya da topluluk önünde performans sergileme gibi ağırlıklı olarak performans tipi korkular ile karakterizedir. 6,7 Yaygın alt tipin hastalığın daha yaygın ve yıkıcı formunu yansıttığı görünmektedir, bu durum yaygın olmayan alt tipine göre duygudurum ve diğer anksiyete bozuklukları ile birlikteliğin daha yüksek oranlarını göstermesi ve daha düşük tedaviye yanıt oranları ile desteklenmektedir. 4,5 Genel popülasyonda belirtilen sosyal anksiyete bozukluğu oranı %1,7-3,8 olarak tahmin edilmektedir Sosyal anksiyete bozukluğu tanısı sıklıkla atlanmakta, bozukluk diğer eşlik eden durumlar ile komplike olmadığı sürece sosyal anksiyete bozukluğu olan çok az kişi tedavi almaktadır. Sosyal anksiyete bozukluğu erken başlangıçlıdır ve hastalık ortalama süresi 18 yıldır. 11 Tüm vakaların yaklaşık üçte ikisinde duygudurum bozuklukları ve diğer psikiyatrik bozuklukların daha önce başladığı tahmin edilmektedir. 12,13 Sosyal anksiyete bozukluğunun yaygınlığıyla ilgili tahminler, hem tek başına sosyal anksiyete hem de eş zamanlı alkol kullanım bozuklukları (AKB) için önemli ölçüde değişebilir. 6,14,15 Bu değişkenlik büyük ölçüde çalışmalar arasındaki metodolojik farklardan kaynaklanır. Örneğin 1970 lerde Amerika Birleşik Devletleri genelinde yapılan bir epidemiyolojik saha çalışmasının veri analizinde, sosyal anksiyete bozukluğunun yaygınlığı sadece %2 olarak bulunmuştur. 6 Bu analizde, sosyal anksiyete bozukluğu tanısı başkalarının önünde yemek yerken, tanıdıkları insanların olduğu küçük bir grupta konuşurken ya da yabancılardan oluşan büyük bir grupta konuşurken aşırı kaygı tarifleyen katılımcılara verilmiştir. Buna karşılık Ulusal Komorbidite Araştırması nda, sosyal anksiyete bozukluğu yaygınlığı %13 gibi yüksek bir oranda bulunmuştur. 4 Bu çalışmada, katılımcıların daha geniş bir yelpazedeki sosyal ortamlarda anksiyete tariflemesi, sosyal anksiyete bozukluğu olarak kabul edilmiştir. Sosyal anksiyete bozukluğunun bu yüksek yaygınlık oranı, onu alkol bağımlılığı ve depresyondan sonra üçüncü en yaygın psikiyatrik bozukluk yapmaktadır. Sosyal anksiyete bozukluğu yüksek oranda diğer psikiyatrik bozukluklarla birlikte görülür, özellikle anksiyete ve duygudurum bozuklukları ile birlikteliği sıktır. 6,16,17 Sosyal anksiyete bozukluğu ve başka psikiyatrik bozukluğu olan kişiler komplike olmayan sosyal anksiyete bozukluğu olan kişilere kıyasla daha fazla sıkıntı ve değer düşüklüğü yaşama riski altındadır. 6 Komplike olmayan sosyal anksiyete bozukluğu olanların bir kısmı (%17,3) bu bozukluğun hayatlarını etkilediğini, profesyonel yardım istemelerine neden olduğunu, ya da belirtileri kontrol etmek için birden fazla ilaç almak zorunda kaldıklarını bildirirken, sosyal anksiyete bozukluğu olan kişilerde eşlik eden hastalıklar yaygın ve artan semptom şiddeti ile ilişkili olmasına rağmen, sosyal anksiyete bozukluğu için tedavi sonucuna komorbid durumların etkisi hakkında sadece birkaç çalışma mevcuttur. 18 Bir çalışma, sosyal anksiyete bozukluğu ve eşlik eden Eksen I (distimi, yaygın anksiyete bozukluğu, ya da basit fobi) veya Eksen II (bağımlı, obsesif-kompulsif, çekingen veya histriyonik) tanılarının tedaviye komplike olmayan sosyal anksiyete bozukluğuna benzer cevap verdiklerini ortaya koymaktadır. 19 Oysa çoğu analizde anlamlı olmayan farklılıklar ortaya çıkmıştır, sosyal anksiyete bozukluğu ve eşlik eden tanısı olan hastaların genel anksiyete şiddetinin iki ölçeğinde ve sosyal anksiyete bozukluğu şiddetinin bir ölçeğinde bir eş tanı olmayanlara göre tedavi sonrası daha yüksek puan almışlardır. Bir eş tanılı hastalar sorunlarından daha fazla olduklarına da dikkat çekmişlerdir. Ancak, bu çalışmada çıkarılan sonuçlar, örneklemin küçüklüğü nedeni ile sınırlıdır (n=8 komplikasyonsuz sosyal anksiyete bozukluğu, n=13 Eştanısı olan sosyal anksiyete bozukluğu). Sosyal anksiyete bozukluğu genellikle diğer psikiyatrik bozukluklar ile ilişkilidir. Epidemiyolojik çalışmalar, sosyal anksiyete bozukluğu öyküsü olan bireylerin %67-92 sinin yaşam boyu bir veya daha fazla psikiyatrik bozukluk tanı kriterlerini karşıladığını göstermektedir. 9,10 DİĞER ANKSİYETE BOZUKLUKLARIYLA EŞ TANI Anksiyete bozuklukları durumunda, hayattın belli bir döneminde başka ruhsal sorunun varlığı istisnadan ziyade norm olarak karşımıza çıkmaktadır. Bu bağlamda, anksiyete bozukluğu olan hastaların %70 inden fazlasında aynı zamanda eşlik eden bir hastalık durumu ortaya çıkabilir. Yaygın anksiyete ya da travma sonrası stres bozukluğu olan kişilerin %80 inden fazlasında eşlik 30

3 eden hastalık (özellikle de özgün fobi, sosyal anksiyete, depresyon veya alkol bağımlılığı) olduğunu bildiren çalışmalar mevcuttur. Bazı çalışmalarda yüksek oranda depresyon, yaygın anksiyete ve sosyal anksiyete, agorafobili panik bozukluğu olan kişilerde %60 gibi yüksek komorbidite oranları gösterilmiştir. Farklı anksiyete bozuklukları arasındaki ek tanı oranları oldukça yüksektir. İkincil sorun olarak en sık görülenler arasında sosyal anksiyete bozukluğu (vakaların ortalama %33 ü) ve özgül fobi (vakaların ortalama %27 si) vardır. Anksiyete bozukluğu kliniklerindeki hastaların yaklaşık %10-20 si sosyal anksiyete bozukluğu tanısı almaktadır. Ayrıca sosyal anksiyete bozukluğu başka bir anksiyete bozukluğu olan hastalarda en sık görülen ikincil tanı olarak bilinmektedir. 20 Semptomlar panik bozukluğu olanlar ile örtüşür ve bazen kişi bir konuşma yaparken bir panik atak yaşadığında veya topluluk önünde konuşmaktan korktuğunda ayırt etmek zordur. Farklı olarak panik bozukluğu olan kişiler kendini incelerken korku duymazlar fakat fiziksel duyumlar tehlikede olma ve yakalanma duygusu ile ilişkilidir. Sosyal anksiyete ile başvuran hastaların önemli bir kısmında özellikle agorafobi ile panik bozukluk gibi ikincil anksiyete bozukluğu bulunabilir. Komorbiditeli hastaların intihar düşüncesi ve girişim öyküsü insidansında artış saptanmıştır. 6 SAB İLE ALKOL-MADDE KULLANIM BOZUKLUĞU EŞ TANISI Sosyal anksiyete bozukluğu olan hastaların yaklaşık %80 ine özellikle alkol ve benzodiazepinler de dahil olmak üzere madde kötüye kullanımı ve bağımlılığını da içeren psikiyatrik tanılar eşlik etmektedir. 21 Bir çalışmada, sosyal anksiyete bozukluğu ile başvuran kişilerde alkol sorunlarının sıklığı %16 civarında bulunmuştur. 22 Sosyal anksiyete bozukluğu olan kişiler genellikle kendi kendine tedavi yöntemi olarak alkol kullanmaktadır. Alkoliklerde sosyal anksiyete bozukluğu oranı dokuz kat fazladır; bir çalışmada sosyal fobik erkek ve kadınların yaklaşık %15 inin yaşamlarının bir anında bir alkol sorunu yaşadığı bulunmuştur. Sosyal anksiyete bozukluğunda tedaviden fayda görebilmek için önce bu sorunu çözmek gerekir. Yeterince uzun süre alkol kullanımı (veya bir yasadışı uyuşturucu bağımlılığı) varsa, sosyal anksiyete bozukluğunun orijinal belirtiler gizlenir ve içmeyi veya ilaç kullanımını durdurmak tekrar anksiyete belirtilerini ortaya çıkarabilir ve bu durum yoksunluk belirtileri ile karıştırılabilir. Ne yazık ki adsız alkolikler ve benzeri bağımlılar için kendi kendine yardım grupları sosyal anksiyetesi olan insanlar için çoğu zaman etkisizdir, çünkü bu gruplarda üyenin bir dinleyici kitlesi önünde kendisi hakkında konuşması gerekmektedir. Sosyal anksiyete düzeyi yüksek olan kişiler genellikle alkolün sosyal ortamlarda daha rahat hissetmelerine yardımcı olduğunu bildirmektedirler. Bu nedenle, klinik tanılı sosyal anksiyete bozukluğu olan bireylerin alkol ile ilgili sorunların genel nüfusa göre daha yüksek oranda olması şaşırtıcı değildir. 23 Aynı anda meydana gelen ya da eşlik eden, sosyal anksiyete bozukluğu ve AKB prevalansı tahminleri, sosyal anksiyete bozukluğu için tedavi edilen hastaların yaklaşık yüzde 20 sinin ve alkolizm tedavisi gören insanların %15 inin her iki bozukluğa da sahip olduğu bulunmuştur. 24 Bu, yüksek komorbiditeyi açıklamak için geçerli bir hipotez sosyal anksiyeteli insanların sosyal korkuları için kendi kendine tedavi olarak alkol kullandıklarıdır. Bu gerilim azaltma hipotezi olarak adlandırılmaktadır. GERİLİM AZALTMA HİPOTEZİ Klinik veriler insanların sosyal korkularının yanı sıra stresle başa çıkma aracı olarak alkol kullandığını göstermektedir. Gerilim azaltma hipotezi alkolün stres ve anksiyeteyi azaltmak için olumsuz bir pekiştirici olarak kullanıldığını ifade eder. Olumsuz pekiştireç tatsız bir deneyimi ortadan kaldıran bir şeydir. Bu durumda, anksiyete veya stres tatsız bir deneyimdir ve alkol tüketimi bu duyguları azalttığı için olumsuz pekiştireç olarak düşünülebilir. Bir kişi alkol tükettikten sonra stresinde bir kez azalma olduğunu düşünürse, o kişinin stres azaltıcı özellikleri için alkol kullanmaya devam etmesi muhtemeldir. Alkolün stresi azaltıcı etkileri olup olmadığı sorusu tartışmalıdır. 23 Aslında, bazı araştırmacılar onun farmakolojik özelliklerine dayanarak, alkolün aslında stresi artırması gerektiğini ve bu nedenle alkol kullanarak olumsuz pekiştirmenin etkisiz olacağını iddia etmişlerdir. 25 Bununla birlikte, sosyal anksiyete bozukluğu olanlar, anksiyete uyaran durumlardan tamamen kaçınmaktan başka, alkol kullanımının birincil baş etme araçlarından biri olduğunu bildirmişlerdir. Olumlu beklentilerin (gerçek olup olmadığı desteklensin ya da desteklenmesin alkolün sosyal anksiyeteyi rahatlatacağı inancının), sosyal anksiyete ve alkol kullanımı arasındaki ilişkide bir rol oynaması mümkündür. Örneğin, sosyal anksiyeteli insanlar alkolün sosyal durumlardaki 31

4 endişe duygularını azaltacağına olan güçlü beklentisi nedeniyle fazla miktarda içiyor olabilir. Alkol beklentilerinin rolü ve bu beklentilerin alkol tüketimi ve davranışları ile ilişkisinin rolü, genç erişkinlerde yaygın bir şekilde çalışılmıştır. 26,27 Bu deneyler hem olumlu hem de olumsuz beklentilerin güçlü davranışsal moderatörler olabileceğini göstermiştir. Beklentilerindeki farklılıklar, aslında neden tüm sosyal anksiyeteli bireylerin korkuları ile başa çıkmak için alkol içmediklerini açıklayabilir. Alkolün etkileri konusunda olumsuz beklentileri olan kişiler, daha aptal görünme korkularını artırabileceği gerekçesiyle muhtemelen alkol tüketmemektedirler. Alkolün sosyal korkularını rahatlatacağına dair olumlu beklentileri, bazı insanların neden ilk etapta bir başa çıkma stratejisi olarak alkolü denediklerini açıklayabilir. Bir kişinin alkol stresi azalttığı beklentisi tartışmasız bırakılırsa (yani, alkol tüketiminin aslında davranışsal veya fizyolojik stresi aslında azaltmadığı, bir klinisyen veya araştırmacı tarafından kişiye gösterilmediyse), bu, kişinin stresi azaltmak için neden alkol kullanmaya devam ettiğini açıklamak için yeterince güçlü bir inanç sistemi olabilir. Alternatif olarak, sosyal ortamalarda endişeleri artan insanlarda alkolün sosyal anksiyetede bir azalma ile sonuçlanan gerçek bir farmakolojik etkiye sahip olabileceği söylenebilir. Bu bireyler olumlu beklentileri nedeniyle bir başa çıkma mekanizması olarak içmeye başlamış olabilir, ancak belirtilerde rahatlama ile alkol tüketimi ilişkilendirdikleri için alkol kullanmaya devam edebilir. Ne yazık ki, birkaç deneysel çalışma beklentilerin gerçek alkol tüketimine nasıl çevrildiği belirlemek ya da laboratuar ortamında alkolün sosyal korkuları azaltığını göstermek için alkolün sosyal korkular azaltma yeteneği hakkındaki beklentileri araştırmıştır. 23 Sosyal anksiyete ve alkol tüketimi arasındaki ilişki hakkında bildiklerimizin çoğu klinik tanılı hastalarla yapılan çalışmalardan çok sosyal anksiyete bozukluğu klinik tanıları olmayan üniversite öğrencileri ile yapılan araştırmalardan gelmektedir. İçme konusunda alkol beklentilerinin etkilerinin incelendiği bir çalışmada, Tran ve ark. üniversite öğrencileri örneklemini kaygı düzeyine göre (yüksek veya düşük) iki gruba bölmüş ve sosyal anksiyete yanı sıra alkol tüketimi, rahatlatmak için alkolün yeteneği konusunda beklentileri değerlendirilmiştir. 27 Çalışmada alkolün sosyal korkularını azaltacağına kesinlikle inanan katılımcılar arasında, sosyal kaygı düzeyi alkol tüketimi seviyesini etkilememiştir. Böylece, araştırmacıların sosyal korkuları ile başa çıkmak için alkol kullanıldığı zaman düşük anksiyete grubuna göre yüksek anksiyete grubunda daha fazla alkol tüketimi beklentisine rağmen, böyle bir fark en azından tedavi arayışında olmayan üniversite öğrencilerinde saptanmamıştır. Ancak bir fark olmaması, kısmen, üniversite öğrencilerinin içme konusundaki sosyal bağlamı sonucu olabilir. Yani, her iki grup için baz içme seviyesinin akran baskısı ve sosyal durumları bağlamında meydana gelen tıkınırcasına içme ile tanımlanmış olarak nispeten yüksek olması beklenebilir. Alkol beklentileri ve alkol tüketimi arasındaki ilişkiyi incelemek için başka bir yol sosyal anksiyetesini düşüreceğine dair yüksek beklentileri olan insanlara içiyorken az anksiyete yaşayıp yaşamadığını sormaktır. Üniversite çağındaki sosyal içici olan 72 kadından oluşan bir örneklemde, alkolün yaptıklarıyla ilgili olumlu sonuçlar bekleyen kadınlar, aslında, olumsuz ya da nötr inançlara sahip kadınlara kıyasla alkol içtikten sonra daha az anksiyete rapor etmişlerdir. 28 Alkol tüketiminden sonra anksiyetede daha fazla azalma olduğu varsayımı pozitif alkol beklentiler grubunda daha fazla içmeye neden olacaktır. Başka bir çalışmada, yüksek sosyal anksiyeteli erkek üniversite öğrencilerinden oluşan bir örneklemde düşük seviyelerde anksiyeteli öğrencilerle karşılaştırıldığında artan alkol tüketimi ile ilgili kanıt bulunamadı. 29 Aslında, sosyal anksiyete şiddeti tüketilen alkol miktarının olumsuz belirleyicisi olmuştu, yani, kaygı seviyesi yüksek olan katılımcılar kaygı düzeyi düşük olanlara kıyasla daha az alkol tüketmişlerdir. Ancak ne yazık ki, bu çalışma alkol beklentileri incelememiş ve sadece erkek örneklem kullanılmıştı. Birlikte ele alındığında, bu son iki çalışma sonuçları cinsiyet ve alkol beklentileri etkileşiminin alkolün yararlı olduğunu kimin belirteceğini ve kimin anksiyete ile başa çıkmak için alkol kullanacağını belirlemede önemli bir faktör olabileceğini düşündürmektedir. Alkolün kontrollü bir laboratuvar ortamında sosyal anksiyeteyi azaltıp azaltmadığı hala tartışmaya açıktır. Çeşitli çalışmalar üniversite öğrencilerinde bu konuyu ele almaktadır ve bir çalışma sosyal anksiyete bozukluğu tanısı olan bir klinik örneklemde gerçekleştirilmiştir. 23,30 Bu son çalışmada, alkolün sosyal korkuları azaltmada herhangi bir etkisi bulunamamıştır. Ancak, bu çalışmadan elde edilen sonuçlar sınırlıdır, çünkü araştırmacılar alkol kötüye kullanımı ya da bağımlılığı tanısı alan hastaları dışlamışlar ve alkol ile ilgili beklentileri değerlendirmemiştir. Bu durumda, araştırmacılar henüz alkolün etkili olduğuna inanan kişilerde ya da bir AKB kriterlerini karşılayacak kadar tüketenlerde sosyal anksiyeteyi azaltıp azaltmadığını bilmemektedirler. Ayrıca gözlemlenen be- 32

5 lirli alkol etkileri anksiyetenin nasıl ölçüldüğüne bağlı olabilir (örneğin, davranışsal ya da psikofizyolojik ölçümlerle ya da kendi raporu ile). Araştırmacıların alkolün sosyal korkuları azalttığını laboratuvarda gösterip göstermediği gözetilmeksizin, sosyal anksiyeteli birçok kişi alkolün bu etkiye sahip olduğunu umut etmektedir ve sosyal anksiyete ile başa çıkmak için bunu kullanmaktadır. Alkol tüketimi nedeniyle, bu kişilerin bazıları sonunda var olan sosyal anksiyete bozukluğuna ek olarak alkol kullanımı sorunları geliştirecektir. Diğer insanlar için, bir başa çıkma mekanizması olarak alkol kullanımı bir AKB için kriterlere uymasa bile, otomobil kazası, kişilerarası çatışmalar ya da tıbbi riskler gibi alkolle ilgili risklere yol açabilir. Sosyal anksiyete tedavisi bu nedenle alkolle ilgili sorunlar ve AKB gelişimini önlemeyi vaat etmektedir. DUYGUDURUM BOZUKLUKLARI Genel nüfusa kıyasla sosyal anksiyete hastalarında dört kat artmış majör depresyon riski mevcuttur. Affektif psikoz hastalarında panik bozukluğu, obsesif-kompulsif bozukluk (OKB), sosyal anksiyete bozukluğu yaygınlığı üzerine bugüne kadar yapılan çalışmalar nispeten azdır ve yaygınlık %4,9-42,6 arasında değişen oranlarda bildirmiştir SAB olgularının %15-21 inde ömür boyu majör depresif bozukluk (MDB) öyküsü bulunduğu tahmin edilmektedir. 9,10 Klinik örneklerde, majör depresyon (%40-85 güncel, %50-90 yaşam boyu) ve distimi (%20-50) sıklıkla eşlik etmektedir. Daha önce yapılan bir çalışmada majör depresyon sosyal anksiyete bozukluğu birlikteliğinin %70 oranında olduğu ve sosyal anksiyete bozukluğunun genellikle duygudurum bozukluğundan önce başladığı bildirmiştir. 15 Başka bir çalışma, sosyal anksiyete bozukluğu olan hastaların %35 inin en az bir majör depresif atak yaşadığını bildirmiştir. 36 Özellikle kişiler arası ilişkiler alanında, sosyal anksiyete bozukluğu ile ilişkili yüksek derecede değer düşüklüğü göz önüne alındığında, sosyal anksiyete bozukluğu olan birçok hastada ikincil depresif belirtilerin ortaya çıkması şaşırtıcı değildir. Alternatif olarak, sosyal anksiyete bozukluğu ve depresyon ortak yetersizlik duyguları nedeniyle ortaya çıkabilir. Reddedilme veya eleştiriye aşırı duyarlılık ile karakterize olan atipik depresyon un sosyal anksiyete bozukluğu ile benzerlik taşımasına dikkat çekilmiştir ve her ikisi de trisiklik antidepresanlar yerine tercihen monoamin oksidaz inhibitörlerine (MAOI) yanıt vermektedir. 37 Alkolizm gibi, sosyal anksiyete bozukluğu başlangıcı genellikle duygudurum bozukluğu başlangıcından öncedir. 6,38 Ayrıca, intihar düşüncesinin, sosyal anksiyete bozukluğu olan hastalarda sıklıkla ortaya çıktığı tespit edilmiştir ve intihar girişimi sıklığı beklenenin aksine daha yüksek olabileceği tespit edilmiştir. 6,7,39 Majör depresyon sıklıkla sosyal anksiyete bozukluğu ile ilişkilidir ve sosyal anksiyete bozukluğu olan hastaların aile üyelerinde yüksek oranda depresyon görülmektedir. Bir çalışmada hem sosyal anksiyete bozukluğu hem de panik bozukluğu olan insanlarda majör depresyon gelişme riski %95 olarak saptanmıştır. Neden ve sonuç sırası açık değildir. Depresyon, sosyal geri çekilmeye ya da sosyal geri çekilme depresyona neden olabilir; ve her iki bozukluğun da kalıtım ve yetiştirilmede ortak nedenleri olabilir. Depresif hastalar genellikle, sosyal anksiyete bozukluğunun önce başladığını söylerler ama, üzüntü ve umutsuzluk tarafından çarpıtılmış anılar normal suskunluğun yeti yitimi düzeyine abartılmasından ötürü genellikle bu doğru değildir. Mevcut sosyal anksiyete bozukluğu tanılı hastalar için, depresif atak eşoluşumu oldukça sık ve son derece yeti yitimine neden olan bir durumdur. Semptomatik şiddet, sosyal yetersizlik ve intihar oranları eşlik eden durumun saf sosyal anksiyete bozukluğuna göre çok daha ciddi olduğunu göstermektedir. 40 Belirtildiği gibi, anksiyete ve depresyonun yaşam boyu tanıları geniş komorbidite göstermektedir. Clark ın yaptığı bir meta-analizde, depresif hastalarda herhangi bir anksiyete bozukluğu için % 57 genel oran saptanmıştır. 41 Ulusal Komorbidite Anketi nde benzer şekide yaşam boyu yaygınlık oranı %58 ve 12 aylık yaygınlık oranı biraz daha düşük (%51,2) bulmuştur. 42 Ortak genetik faktörler, sosyal anksiyete bozukluğu ve majör depresyon için ortak zeminin olduğunu göstermektedir. Denekler eşlik eden depresyon açısından kontrol edildikten sonra sosyal anksiyete bozukluğu olan deneklerin tek yumurta ikizlerindeki MDB riski anlamlı artış göstermektedir. 12,43 İkiz çalışmalarının sonuçları ile uyumlu olarak, sosyal anksiyete bozukluğu olan deneklerin birinci derece yakınlarında denek depresyon açısından kontrol edildikten sonra MDB 2 kat artmış riski bulunmuştur. 44 Sosyal anksiyete bozukluğunda tedavi başarısına komorbiditenin etkilerini inceleyen çok az çalışma vardır. 19,45 Bu çalışmalarda, Eksen I birlikteliği hem tedavi öncesi hem de sonrası belirtilerin şiddeti ile daha çok ilişkilidir; bununla birlikte, sosyal anksiyete bozukluğunun gelişiminde anlamlı farklılık saptanmamıştır. Erwin ve ark.nın 2002 yılında yaptığı bir çalışmada eşlik eden duygudurum bozukluklarının anksiyete bozukluklarından çok daha fazla tedavi öncesi ve sonrası artmış semptom şiddeti ile ilişkili olduğunu göstererek bu eksikliği 33

6 gidermiştir. 46 Ancak, tüm gruplarda benzer oranlarda gelişim saptanmış ve 12 aylık takipte kazanımlar tüm gruplar için sağlanmıştır. Sosyal anksiyete bozukluğu ve eşlik eden duygudurum bozukluğu olan hastalar komplikasyonsuz sosyal anksiyete bozukluğu olanlara kıyasla daha şiddetli sosyal anksiyete ve gelişim sergilemiştir. Eşlik eden depresyon da aynı zamanda daha düşük bir ortalama yıllık gelir, daha düşük şimdi ve geçmiş yıl GAF puan ortalaması ve daha erken sosyal anksiyete bozukluğu başlangıç yaşı ile ilişkilidir. Daha erken başlangıç yaşı yaygın sosyal anksiyete bozukluğu ile ilişkili bulunmuştur. 47 Erwin ve ark.nın yaptığı çalışmanın sonuçları göz önüne alındığında, sosyal anksiyete bozukluğu ve eşlik eden duygudurum bozukluğu kombinasyonu, büyük olasılıkla sosyal anksiyete bozukluğunun genelleştirilmiş alt tipi kriterlerini karşılayan hastalarda ortaya çıkıyor olabilir ve bu durumun gelecekteki araştırmalarda incelenmesi gerekmektedir. 46 Sosyal anksiyete bozukluğu ve eşlik eden depresyon ile komplikasyonsuz sosyal anksiyete bozukluğu olanlar arasında semptom şiddeti oluşumunda büyük farklar olsa da, eşlik eden depresyon olan kişiler kronikliği ve gelişimi ile ilgili de eşlik eden anksiyete bozukluğu olanlardan ayrılmıştır. Eşlik eden depresyon olanlarda, eşlik eden anksiyete bozukluğu olanlara kıyasla daha erken başlangıç yaşı ve daha düşük güncel ve geçmiş yıl GAF puan ortalaması saptanmıştır. Eş tanılı anksiyete bozukluğu olan kişiler komplikasyonsuz sosyal anksiyete bozukluğu olanlar ile daha düşük güncel GAF skoru ortalaması hariç oldukça benzerdir. Cassano ve ark.nın 1999 da psikotik özellik gösteren duygudurum bozukluğu olan hastalarda yaptığı çalışmada tüm kohortun %33,8 inde tek bir anksiyete bozukluğu, %14,3 ünde iki ya da üç eş tanı saptanmıştır. 48 Birden fazla komorbidite olan hastalara göre anlamlı derecede daha yüksek Kısa Psikiyatrik Değerlendirme Ölçeği ve SCL-90 puanları saptanmış ve anksiyete bozuklukları olmayanlara göre istismar uyarıcılar daha sık saptanmıştır. Sonuç olarak panik bozukluğu, OKB ve sosyal anksiyete bozukluğu çoklu bağlantısı affektif psikoz olan hastalarda nadir değildir ve anksiyete bozukluğu olmayan hastalarda bulunandan daha şiddetli psikopatoloji ile ilişkili olması muhtemeldir. Bazı çalışmalar, sosyal anksiyete bozukluğunun, tedaviye dirençli depresyonda klinik faktörlerden biri veya depresyondan sonra başlangıç gösterdiği bildirilmiştir Eşlik eden sosyal anksiyete bozukluğunun varlığı MDB nin uzun sürede kötü prognoz belirleyicisi olarak saptanmıştır. 52 Ayrıca, depresyonun sosyal anksiyete bozukluğunda tedavi arayışının kuvvetli bir yordayıcısı ol- duğu görülmüştür. 53,54 Shirayama ve ark. tarafından 2013 te yapılan bir çalışmada 293 ayaktan hastanın 37 sine (%12,6) SAB tanısı konulmuş. 37 hastanın 23 ünde (%62) eşlik eden depresyon saptanmış. Paroksetin ile tedavi edildikten sonra 10 hastanın 8 inde depresyonda iyileşme (10 un altında HAM-D skorları), sadece 4 ünde sosyal anksiyete bozukluğunda (30 un altında LSAÖ skorları) iyileşme gözlenmiş. 55 PSİKOZ VE SOSYAL ANKSİYETE Sosyal kaygı %17 ila %36 arasında değişen yaygınlık oranları ile psikoz hastalarında en yaygın anksiyete bozukluğudur. İlk atak psikoz örneklerde, yaygınlık oranları resmi tanı kriterlerine (DSM-IV veya ICD-10) göre %25-32 arasında değişmektedir. Michail ve Birchwood tarafından yapılan bir çalışmada, ilk atak psikoz hastalarının %25 inde sosyal anksiyete bozukluğu tanısı konulmuştur. 56 ICD-10 a göre SAB tanısı konulan %25 e ek olarak, olguların %11,6 sında da resmi tanı ölçütlerini karşılamayacak düzeyde sosyal etkileşim güçlükleri ve/veya kaçınma belirtileri bulunduğu bildirilmiştir. Bu resmi kriterleri karşılamadığı düşünülen borderline vakalarda, yine de klinik düzeyde müdahale gerektirebilecek kişiler arası zorluklar saptanmıştır. Yatan hastalardan oluşan örneklem ile yapılan çalışmalarda şizofreni, şizoafektif veya bipolar bozukluk olanlar arasında sosyal anksiyete yaygınlığı %11-43 arasında değişmektedir, ayaktan şizofreni hastalarıyla yapılan çalışmalarda bunların %17-36 sına sosyal anksiyete bozukluğu tanısı konulmuştur. Sosyal anksiyetenin psikozda yüksek zarar verici yönleri literatürde sık bildirilen bir konudur. Ayaktan şizofreni hastaları ile yapılan bir çalışmada, Pallanti ve ark. eşlik eden sosyal anksiyete bozukluğu olanlarda olmayanlara kıyasla daha yüksek intihar girişimi oranı, daha düşük sosyal uyum ve genel yaşam kalitesi bildirilmiştir. 57 Braga ve ark. da anksiyete bozukluğu olan şizofreni hastalarında anksiyete bozukluğu olmayanlara kıyasla daha yüksek seviyelerde global işlevsel bozulma skorları ile iş ve sosyal hayatta daha büyük sınırlamalar olduğu bulunmuştur. 58 Penn ve ark. tarafından daha önce yapılan bir çalışmanın bulguları da sosyal anksiyetenin sosyal yetersizlik üzerinde önemli etkisi olduğunu doğrulamıştır. 59 Bulgular ayrıca, sosyal anksiyete eşlik etmeyenler ile karşılaştırıldığında şizofreni ve komorbid sosyal anksiyete olanlarda daha yüksek madde kötüye kullanım oranları olduğunu göstermektedir. 57 Sosyal kaygı psikoz olan kişilerde görülen en yaygın ve yıkıcı bozukluklar arasında yer almaktadır. 56,57,60 Yüksek prevalans ve zayıflatıcı doğasına rağmen, sosyal ank- 34

7 siyete yeterince araştırılmamıştır ve psikoz hastalarında ortaya çıkışının altında yatan süreçler belirsizliğini korumaktadır. Michael tarafından 2013 te yapılan bir çalışmada sosyal anksiyete ve pozitif psikotik belirtiler, özellikle paranoya arasındaki ilişki, henüz açıklığa kavuşturulamadığı belirtilmektedir. 61 Özellikle, psikoz hastalarında sosyal anksiyete varlığı ve gelişiminin basitçe paranoya ve kötülük sanrıları tarafından etkilenip etkilenmediği açık değildir. Psikozda sosyal anksiyetenin fenomenolojisi Michail ve Birchwood tarafından incelenmiştir. 56 Yazarlar, çalışmalarında psikoz olmayanlara kıyasla psikotik hastalarda sosyal anksiyete şiddetini ve fenomenolojisini karşılaştırarak, otonom anksiyete belirtilerinin ve sosyal değerlendirilme kaygılarının sayısı ve şiddeti ile sosyal anksiyete ve sosyal kaçınma düzeyleri açısından çok benzer klinik profili ortaya çıkarmışlardır. Sosyal kaygı genellikle yüksek depresyon düzeyi ile birliktedir ve önemli sosyal yetersizliğe yol açar, daha düşük yaşam kalitesi ve kötü prognoz gibi durumlar erken nüks olasılığını yükseltmektedir. 57,58,63-65 Psikozu olan kişilerde sosyal anksiyete varlığına aynı zamanda yüksek depresyon düzeyleri de eşlik etmektedir; ilk atak psikoz hastalarının yaklaşık %31 i psikoz sonrası depresyonun orta şiddetli seviyelerini sergilemişlerdir. Bu, daha önceki çalışmaların bulguları ile uyumludur ve ilk atak psikoz hastalarında yüksek sosyal anksiyete düzeyinin yüksek depresyon düzeyi ile beraberliğine dikkat çeken Romm ve ark. tarafından da doğrulanmaktadır. 62,63,65 SOSYAL ANKSİYETE VE POZİTİF PSİKOTİK BELİRTİLER ARASINDAKİ İLİŞKİ Sosyal anksiyete ve özellikle paranoya gibi pozitif psikotik belirtiler arasındaki ilişki dikkat çekmektedir; ancak, bu ilişkinin altında yatan süreçler henüz açıklığa kavuşmamıştır. Michail tarafından yapılan bir derlemede pozitif belirtiler ile sosyal anksiyete ilişkisi üzerine on çalışma incelenmiştir. 56,57,59-62,64-68 Dört çalışmada sosyal anksiyete ve pozitif belirtiler arasında bir bağlantı bildirildiği saptanmış. 59,60,67,68 Penn ve ark. sosyal anksiyete ve ilişkili korkuların (örneğin, olumsuz değerlendirilme korkusu, sokakta yalnız yürüme korkusu, toplulukta insanlarla konuşma korkusu) öz-bildirim ölçümlerinde pozitif belirti ile ilişkili olduğunu göstermiştir. 59 Yazarlar bu tür korkuların paranoya ya da kötülük görme sanrıları gibi hastalığın belirli yönleriyle ilişkili olabileceğini önermiş, sosyal anksiyetenin davranışsal yansımaları ise (örneğin yavaş konuşma oranı, daha az akıcı konuşma, genel sosyal endişe ve kaygılar) olumsuz semptomlarda kalıcı sosyal becerileri eksikliğini yansıtabileceğini belirtmişlerdir. Bu da şizofreni hastalarında pozitif psikotik belirtiler ile ilişkili olarak sosyal anksiyete bozukluğunun korku bileşenini bulan (Leibowitz Sosyal Anksiyete Ölçeği, LSAÖ, ile ölçülen) Mazeh ve arkadaşları tarafından desteklenmiştir. 60 Lysaker ve Hammersley ile Lysaker ve Salyers şizofreni hastalarında ciddi sosyal anksiyetenin sırasıyla ciddi seviyelerde sanrı ve daha fazla varsanı düzeylerine eşlik ettiğini bulmuşlardır. 67,68 Beş çalışmada sosyal anksiyete bozukluğu olan ve olmayan şizofreni hastaları arasında, pozitif belirtilerin (paranoya dahil) şiddet düzeylerinde önemli farklılıklar bildirilmemiştir, bu durum sosyal anksiyete bozukluğunun klinik psikotik belirtilerle ilgisi olmayabileceğini göstermektedir. 56,57,61,63,65 Ilk atak psikoz gençlerin alındığı bir çalışmada, Michail ve Birchwood pozitif belirtiler ve sosyal anksiyete arasındaki ilişkinin ayrıntılı bir incelemesini yürütmüştür. 56 Yazarlar psikoz ve sosyal anksiyete ile sadece psikoz olan (sosyal anksiyete olmayan) hastaları şüphecilik ve perseküsyon da dahil olmak üzere pozitif belirtilerin PANSS (Pozitif ve Negatif Belirti Ölçeği) ile ölçülen seviyelerini karşılaştırmıştır. Bulgular, sosyal anksiyete olan ve olmayan psikotik bireyler arasında PANSS pozitif belirtilerde hiçbir farklılık ortaya çıkarmamıştır; tüm ilk epizod hastalarda PANSS şüphecilik/perseküsyon ve sosyal anksiyete arasında hiçbir ilişki bulunamamıştır. Ayrıca, ilk atak ve SAB grubunun içinde de PANSS şüphecilik/perseküsyon seviyesi sosyal anksiyete şiddetini etkilememiştir. Bu bulgular pozitif belirtiler (benzer şekilde PANSS kullanılarak değerlendirilen) ve sosyal anksiyete arasında bağlantı bildirmeyen önceki çalışmaları doğrulamaktadır. 57,63 Bu durum psikozda sosyal anksiyete varlığının klinik paranoya ve kötülük görme tehdidi ile ortaya çıkmadığını göstermektedir. Bu alt-grup içinde sosyal anksiyete ve kötülük görme tehdidi arasındaki ilişkiyi araştırırken sosyal anksiyete ve kötülük görme tehdit düzeyi arasında hiçbir bağlantı ortaya çıkmamıştır. Psikoz ve sosyal anksiyeteli bireyler arasında önerildiği gibi sosyal anksiyetenin mutlaka devam eden kötülük görme inançları tarafından kontamine edilmesinin şart olmaması özellikle ilgi çekicidir. Sosyal kaygı, psikoz olan kişilerde eş tanılar arasında en sık bildirilen ve en sık yeti yitimine neden olan bozukluklardır. Sosyal işlevsellik ve sosyal yeti yitimi üzerindeki etkisi ile belirgin olarak zarar verici olması en önemli yönündür. Psikozda yüksek prevalans ve şid- 35

8 detine rağmen, sosyal anksiyete tanı ve tedavi almamaktadır. Bunun nedenlerinden biri, sosyal anksiyete ve psikotik belirtiler arasındaki kesin ilişkinin henüz net olmaması ve mevcut ampirik bulguların yetersizliği olabilir. Teorik modeller ve ampirik kanıtların sürekli genel anksiyete ve psikozun ağırlıklı olarak paranoya ve kötülük görme sanrıları gibi pozitif belirtiler arasında bir bağlantı olduğuna işaret etmesine rağmen, sosyal anksiyete ayrı bir doğada görünmektedir ve paranoya ile kötülük görme düşüncesiyle ilişkisi açık değildir. 69 Psikozda sosyal anksiyete gelişiminin anlaşılması için üç yöntem ileri sürülmüştür: 56,70 a) Sosyal anksiyete paranoya başlangıcından öncedir ve kötülük inançlarının korunmasına yardımcı olur. Bu yöntem sosyal anksiyete belirtilerinin, kaçınma ve geri çekilmenin erken ya da prodrom aşamasında geliştiğini önermektedir. Bu psikoz geliştirme riski altında olduğu belirlenen insanlarda sosyal çekilme ile sosyal ve duygusal işlevsellikleri azaldığını saptayan çalışmaların bulgularıyla uyumludur Paranoya ve kötülük görme düşünceleri gelişimi sosyal anksiyeteyi izler, bu da kötülük görme düşüncesinin güçlendirilmesi veya korunması işlevi görür. Freeman ve arkadaşları tarafından yapılan çalışmalar reddedilme korkusu, kişiler arası duyarlılık ve kendi hakkında olumsuz inançlar gibi ortak sosyal kaygıların, şüpheciliğin en sık bildirilen türleri arasında olduğunu ve referans düşünceleri ile paranoid fikirlerin daha ağır düzeylerinin temelini oluşturduğunu göstermiştir. 74,75 Ayrıca, bu kaygılar ve sosyal değerlendirme endişelerinin klinik olmayan bir örneklemde paranoid düşüncelerin öncülü olduğu bulunmuştur. 75 b) Sosyal anksiyete ve paranoya psikozun erken dönemlerinde aynı anda gelişir ve benzer bir klinik seyir gösterir. Bu yöntem bireylerin bir alt-grubu için, sosyal anksiyete ve paranoyanın aynı zamanda geliştiğini ve benzer bir seyir takip edebileceğini göstermektedir. Freeman ve arkadaşlarına göre, sosyal anksiyete ve paranoya, ortak korkuların ve sosyal etkileşimlerden kaçınma ile geri çekilme davranışlarına neden olan tehdit ve tehlike beklentisi endişelerinin altını çizmektedir. 69 Bu nedenle bu alt-grup için, kötülük görme fikirlerine ve paranoid endişelere işaret etmenin, kaçınılmaz bir şekilde sosyal anksiyete ve kaçınma belirtilerinin düzelmesine yol açacağı beklenmektedir. c) Sosyal anksiyete bazı insanlarda paranoid inançların bir sonucu olarak gelişebilir. Üçüncü yöntem, psikoz hastalarının bir alt-grubu için, sosyal anksiyete ve kaçınma belirtilerin onların paranoid düşüncelerinin doğrudan bir sonucu olarak gelişebileceğini önermektedir. Kötülük görme inançları ve diğer insanların zarar vereceklerine yönelik tehdit algısı sosyal karşılaşmalar sırasında yüksek sosyal anksiyete ve endişe yol açabilir. Kendini böyle sosyal tehditlerden kurtarmanın veya korunmanın bir yolu olarak, bireyler sosyal dünyadan kendilerini tecrit etmek ve tüm sosyal etkileşimlerden kaçınmak gibi güvenlik davranışlarıyla meşgul olabilir. Psikozda sosyal anksiyete ortaya çıkışının ve korunmasının altında yatan psikolojik süreçlere dair ayrıntılı bir soruşturma bulgularını takiben, dördüncü bir yöntem önerilmiştir: 76 d) Akıl hastalığı tanısına bağlı utanç ve sosyal damgalanmaya bir tepki olarak sosyal anksiyete. Michail ve Birchwood tarafından son zamanlarda yapılan bir çalışmada, yazarlar ilk atak psikoz ve sosyal anksiyete bozukluğu olan kişilerde utanç bilişlerinin, utanmaya yatkınlığın ve algılanan sosyal statü kaybının arasındaki ilişkiyi incelenmiştir. 76 Bulgular sosyal anksiyeteli psikotik bireylerin algılanan sosyal statü kaybının eşlik ettiği utanmaya yatkınlığı yüksek seviyede ifade ettiğini göstermiştir. Ayrıca sosyal anksiyeteli olmayanlarla karşılaştırıldığında utanç ve reddedilme korkusunu da içeren damgalayıcı hastalıktan kaynaklanan belirgin olarak daha fazla olumsuz değerlendirmeler bildirilmiştir. Bu bulgular, sosyal endişeli psikotik insanlar tarafından tutulan bu işlevsiz değerlendirmelerin aşırı utanç, aşağılama ve diğerleri tarafından reddedilme algısı ile karakterize olduğunun raporlandığı daha önceki çalışmalar ile uyumludur. 62,77 Bu utanmaya yatkınlığın ruhsal hastalık tanısına bağlı etiketlenme nedeniyle olması muhtemeldir ve psikozun gerçekten çok damgalayıcı bir durum olarak kabul edildiğini gösteren kanıtlar vardır. 78 Sosyal damgalanmanın diğer birçok türü gibi, bu normdan sapma ve sosyal gözden düşme nedeniyle bireyin toplumsal kimliğini etkileyebilir. 79 Psikoz olan bireyler kendilerini çevreleyen zihinsel hastalıkların sosyal kalıplarının farkındadırlar ve bazıları bunu kabul edemez ve onaylayamaz. 80,81 Bu damgalanma veya kendi kendine damgalamanın içselleştirilmesi özellikle bireyler damgalanma ve ilişkili olumsuz tepkilere katılıyorlarsa ve hastalığın başkaları tarafından ortaya çıkarılacağı (örneğin sosyal dışlanma, marjinalleşme) korkusu nedeniyle artan aşırı utangaçlığa yol açar. 82 Bu nedenle, yazarlar psikoz hastalarının bu tehdidi önlemek veya en aza indirmek için teslimiyetçi davranışlarını arttırarak ya da kaçınarak ve sosyal etkileşimlerden çekilerek damgalanmış kimliklerini gizlemeye çalışacaklarını ileri sürmektedirler. 36

9 1. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Health Disorders. 4 th ed. Washington DC; Clark D, Wells A. A cognitive model of social phobia. In: Heimberg, Liebowitz, eds. Social Phobia. New York: Guildford Press; Davidson JR, Hughes DL, George LK, Blazer DG. The epidemiology of social phobia: findings from the Duke Epidemiological Catchment Area Study. Psychol Med 1993;23(3): Wittchen HU, Stein MB, Kessler RC. Social fears and social phobia in a community sample of adolescents and young adults: prevalence, risk factors and co-morbidity. Psychol Med 1999;29(2): Kessler RC, Stein MB, Berglund P. Social phobia subtypes in the National Comorbidity Survey. Am J Psychiatry 1998;155(5): Schneier FR, Johnson J, Hornig CD, Liebowitz MR, Weissman MM. Social phobia. Comorbidity and morbidity in an epidemiologic sample. Arch Gen Psychiatry 1992;49(4): Stein MB, Walker JR, Forde DR. Publicspeaking fears in a community sample. Prevalence, impact on functioning, and diagnostic classification. Arch Gen Psychiatry 1996; 53(2): Dick CL, Sowa B, Bland RC, Newman SC. Epidemiology of psychiatric disorders in Edmonton. Phobic disorders. Acta Psychiatr Scand Suppl 1994;376: Weissman MM, Bland RC, Canino GJ, Greenwald S, Lee CK, Newman SC, et al. The cross-national epidemiology of social phobia: a preliminary report. Int Clin Psychopharmacol 1996;11 Suppl 3: Faravelli C, Zucchi T, Viviani B, Salmoria R, Perone A, Paionni A, et al. Epidemiology of social phobia: a clinical approach. Eur Psychiatry 2000;15(1): Reich J, Goldenberg I, Goisman R, Vasile R, Keller M. A prospective, follow-along study of the course of social phobia: II. Testing for basic predictors of course. J Nerv Ment Dis 1994;182(5): Merikangas KR, Angst J. Comorbidity and social phobia: evidence from clinical, epidemiologic, and genetic studies. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 1995;244(6): Fava M, Rankin MA, Wright EC, Alpert JE, Nierenberg AA, Pava J, et al. Anxiety disorders in major depression. Compr Psychiatry 2000;41(2): Kessler RC, Crum RM, Warner LA, Nelson CB, Schulenberg J, Anthony JC. Lifetime cooccurrence of DSM-III-R alcohol abuse and dependence with other psychiatric disorders in the National Comorbidity Survey. Arch Gen Psychiatry 1997;54(4): KAYNAKLAR 15. Van Ameringen M, Mancini C, Styan G, Donison D. Relationship of social phobia with other psychiatric illness. J Affect Disord 1991;21(2): Kessler RC, McGonagle KA, Zhao S, Nelson CB, Hughes M, Eshleman S, et al. Lifetime and 12-month prevalence of DSM-III-R psychiatric disorders in the United States. Results from the National Comorbidity Survey. Arch Gen Psychiatry 1994;51(1): Brown TA, Barlow DH. Comorbidity among anxiety disorders: implications for treatment and DSM-IV. J Consult Clin Psychol 1992;60(6): Magee WJ, Eaton WW, Wittchen HU, McGonagle KA, Kessler RC. Agoraphobia, simple phobia, and social phobia in the National Comorbidity Survey. Arch Gen Psychiatry 1996;53(2): Turner SM, Beidel DC, Wolff PL, Spaulding S, Jacob RG. Clinical features affecting treatment outcome in social phobia. Behav Res Ther 1996;34(10): Brunello N, den Boer JA, Judd LL, Kasper S, Kelsey JE, Lader M, et al. Social phobia: diagnosis and epidemiology, neurobiology and pharmacology, comorbidity and treatment. J Affect Disord 2000;60(1): Schneier FR, Martin LY, Liebowitz MR, Gorman JM, Fyer AJ. Alcohol abuse in social phobia. J Anxiety Disord 1989;3: Zimmerman M. Interview Guide for Evaluating DSM-IV Psychiatric Disorders and the Mental Status Examination. Psych Products Press, East Greenwich; p Book SW, Randall CL. Social anxiety disorder and alcohol use. Alcohol Research & Health 2002;26(2): Randall CL, Thomas S, Thevos AK. Concurrent alcoholism and social anxiety disorder: a first step toward developing effective treatments. Alcohol Clin Exp Res 2001;25(2): Spencer RL, Hutchison KE. Alcohol, aging, and the stress response. Alcohol Research & Health 1999;23(4): Burke RS, Stephens RS. Social anxiety and drinking in college students: a social cognitive theory analysis. Clin Psychol Rev 1999;19(5): Tran GQ, Haaga DAF, Chambless DL. Expecting that alcohol use will reduce social anxiety moderates the relation between social anxiety and alcohol consumption. Cog Ther Res 1997;21(5): de Boer MC, Schippers GM, van der Staak CP. The effects of alcohol, expectancy, and alcohol beliefs on anxiety and self-disclosure in women: do beliefs moderate alcohol effects? Addict Behav 1994;19(5): Holroyd KA. Effects of social anxiety and social evaluation on beer consumption and social interaction. J Stud Alcohol 1978;39(5): Himle JA, Abelson JL, Haghightgou H, Hill EM, Nesse RM, Curtis GC. Effect of alcohol on social phobic anxiety. Am J Psychiatry 1999;156(8): Strakowsky SM, Tohen M, Stoll AL, Faedda GL, Goodwin DC. Comorbidity in mania at first hospitalization. Am J Psychiatry 1992;149(4): Strakowski SM, Tohen M, Stoll AL, Faedda GL, Mayer PV, Kolbrener ML, et al. Comorbidity in psychosis at first hospitalization. Am J Psychiatry 1993;150(5): Black DW, Winokur G, Bell S, Nasrallah A, Hulbert J. Complicated mania. Comorbidity and immediate outcome in the treatment of mania. Arch Gen Psychiatry 1988;45(3): Chen YW, Dilsaver SC. Comorbidity of panic disorder in bipolar illness: evidence from the Epidemiologic Catchment Area Survey. Am J Psychiatry 1995;152(2): Chen YW, Dilsaver SC. Comorbidity for obsessive-compulsive disorder in bipolar and unipolar disorders. Psychiatry Res 1995;59(1-2): Stein MB, Tancer ME, Gelernter CS, Vittone BJ, Uhde TW. Major depression in patients with social phobia. Am J Psychiatry 1990; 147(5): Liebowitz MR, Gorman JM, Fyer AJ, Klein DF. Social phobia. Review of a neglected anxiety disorder. Arch Gen Psychiatry 1985;42(7): Sanderson WC, Di Nardo PA, Rapee RM, Barlow DH. Syndrome comorbidity in patients diagnosed with a DSM-III-R anxiety disorder. J Abnorm Psychol 1990;99(3): Lepine JP, Lellouch J. Classification and epidemiology of social phobia. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 1995;244(6): Lecrubier Y, Weiller E. Comorbidities in social phobia. Int Clin Psychopharmacol 1997;12 Suppl 6:S Clark LA. The anxiety and depressive disorders: descriptive psychopathology and differential diagnosis. In: Kendall PC, Watson D, ed. Anxiety and Depression: Distinctive and Overlapping Features. San Diego: Academic; p Kessler RC, Nelson CB, McGonagle KA, Liu J, Swartz M, Blazer DG. Comorbidity of DSM-III- R major depressive disorder in the general population: results from the US National Comorbidity Survey. Br J Psychiatry Suppl 1996;(30):

10 43. Kendler KS, Neale MC, Kessler RC, Heath AC, Eaves LJ. The genetic epidemiology of phobias in women. The interrelationship of agoraphobia, social phobia, situational phobia, and simple phobia. Arch Gen Psychiatry 1992;49(4): Fyer AJ, Mannuzza S, Chapman TF, Liebowitz MR, Klein DF. A direct interview family study of social phobia. Arch Gen Psychiatry 1993;50(4): van Velzen CJ, Emmelkamp PM, Scholing A. The impact of personality disorders on behavioral treatment outcome for social phobia. Behav Res Ther 1997;35(10): Erwin BA, Heimberg RG, Juster H, Mindlin M. Comorbid anxiety and mood disorders among persons with social anxiety disorder. Behav Res Ther 2002;40(1): Heimberg RG. Social phobia, avoidant personality disorder, and the multiaxial conceptualization of interpersonal anxiety. In: Salkovskis PM, ed. Trends in Cognitive and Behavioural Therapies. New York: John Wiley and Sons; p Cassano GB, Pini S, Saettoni M, Dell Osso L. Multiple anxiety disorder comorbidity in patients with mood spectrum disorders with psychotic features. Am J Psychiatry 1999;156(3): Souery D, Oswald P, Massat I, Bailer U, Bollen J, Demyttenaere K, et al. Clinical factors associated with treatment resistance in major depressive disorder: results from a European multicenter study. J Clin Psychiatry 2007;68(7): Tsuchiya M, Kawakami N, Ono Y, Nakane Y, Nakamura Y, Tachimori H, et al. Lifetime comorbidities between phobic disorders and major depression in Japan: results from the World Mental Health Japan Survey. Depress Anxiety 2009;26(10): Stein MB, Fuetsch M, Müller N, Höfler M, Lieb R, Wittchen HU. Social anxiety disorder and the risk of depression: a prospective community study of adolescents and young adults. Arch Gen Psychiatry 2001;58(3): Holma KM, Holma IA, Melartin TK, Rytsälä HJ, Isometsä ET. Long-term outcome of major depressive disorder in psychiatric patients is variable. J Clin Psychiatry 2008;69(2): Dalrymple KL, Zimmerman M. Treatmentseeking for social anxiety disorder in a general outpatient psychiatry setting. Psychiatry Res 2011;187(3): van Vliet IM, den Boer JA, Westenberg HG. Psychopharmacological treatment of social phobia; a double blind placebo controlled study with fluvoxamine. Psychopharmacology (Berl) 1994;115(1-2): Shirayama Y, Takahashi M, Suzuki M, Kimura A, Sato K. Rate of social anxiety disorder, its comorbidity with depression and paroxetine effects in outpatients in Japan. Open Journal of Psychiatry 2013;3: Michail M, Birchwood M. Social anxiety disorder in first-episode psychosis: incidence, phenomenology and relationship with paranoia. Br J Psychiatry 2009;195(3): Pallanti S, Quercioli L, Hollander E. Social anxiety in outpatients with schizophrenia: a relevant cause of disability. Am J Psychiatry 2004;161(1): Braga RJ, Mendlowicz MV, Marrocos RP, Figueira IL. Anxiety disorders in outpatients with schizophrenia: prevalence and impact on the subjective quality of life. J Psychiatr Res 2005;39(4): Penn DL, Hope DA, Spaulding W, Kucera J. Social anxiety in schizophrenia. Schizophr Res 1994;11(3): Mazeh D, Bodner E, Weizman R, Delayahu Y, Cholostoy A, Martin T, et al. Co-morbid social phobia in schizophrenia. Int J Soc Psychiatry 2009;55(3): Michail M. Social Anxiety Disorder in Psychosis: A Critical Review. (Medicine» Mental and Behavioural Disorders and Diseases of the Nervous System» "New Insights into Anxiety Disorders", book edited by Federico Durbano, Birchwood M, Trower P, Brunet K, Gilbert P, Iqbal Z, Jackson C. Social anxiety and the shame of psychosis: a study in first episode psychosis. Behav Res Ther 2007;45(5): Voges M, Addington J. The association between social anxiety and social functioning in first episode psychosis. Schizophr Res 2005;76(2-3): Romm KL, Melle I, Thoresen C, Andreassen OA, Rossberg JI. Severe social anxiety in early psychosis is associated with poor premorbid functioning, depression and reduced quality of life. Compr Psychiatry 2012;53(5): Tibbo P, Swainson J, Chue P, LeMelledo JM. Prevalence and relationship to delusions and hallucinations of anxiety disorders in schizophrenia. Depress Anxiety 2003;17(2): Lysaker PH, Salyers MP. Anxiety symptoms in schizophrenia spectrum disorders: associations with social function, positive and negative symptoms, hope and trauma history. Acta Psychiatr Scand 2007;116(4): Lysaker PH, Hammersley J. Association of delusions and lack of cognitive flexibility with social anxiety in schizophrenia spectrum disorders. Schizophr Res 2006;86(1-3): Freeman D, Garety PA, Kuipers E. Persecutory delusions: developing the understanding of belief maintenance and emotional distress. Psychol Med 2001;31(7): Michail M, Birchwood M. Understanding the role of emotion in psychosis:social anxiety disorder in first-episode psychosis. In: Ritsner M, ed. Handbook of Schizophrenia Spectrum Disorders: Phenotypic and Endophenotypic Presentations 1 st 2 nd Springer; p Johnstone EC, Ebmeier KP, Miller P, Owens DG, Lawrie SM. Predicting schizophrenia: findings from the Edinburgh High-Risk Study. Br J Psychiatry 2005;186: Miller P, Byrne M, Hodges A, Lawrie SM, Owens DG, Johnstone EC. Schizotypal components in people at high risk of developing schizophrenia: early findings from the Edinburgh High-Risk Study. Br J Psychiatry 2002;180: Yung AR, Phillips LJ, Yuen HP, McGorry PD. Risk factors for psychosis in an ultra high-risk group: psychopathology and clinical features. Schizophr Res 2004;67(2-3): Freeman D, Garety PA, Bebbington P, Slater M, Kuipers E, Fowler D, et al. The psychology of persecutory ideation II: a virtual reality experimental study. J Nerv Ment Dis 2005; 193(5): Freeman D, Garety PA, Bebbington PE, Smith B, Rollinson R, Fowler D, et al. Psychological investigation of the structure of paranoia in a non-clinical population. Br J Psychiatry 2005; 186: Michail M, Birchwood M. Social anxiety disorder and shame cognitions in psychosis. Psychol Med 2013;43(1): Gumley A, O'grady M, Power K, Schwannauer M. Negative beliefs about self and illness: a comparison of individuals with psychosis with or without comorbid social anxiety disorder. Aust N Z J Psychiatry 2004;38(11-12): Thornicroft G, Brohan E, Rose D, Sartorius N, Leese M; INDIGO Study Group. Global pattern of experienced and anticipated discrimination against people with schizophrenia: a cross-sectional survey. Lancet 2009; 373(9661): Goffman E. Stigma: Notes on the Management of Spoiled Identity. New York: Simon & Schuster; Hayward P, Bright JA. Stigma and mental illness: A review and critique. J Ment Health 1997;6: Angermeyer MC, Matschinger H. The stigma of mental illness: effects of labelling on public attitudes towards people with mental disorder. Acta Psychiatr Scand 2003;108(4): Corrigan PW, Watson CA. The paradox of self-stigma and mental illness. Clinical Psychology and Science Practice, 2002;9(1): Corrigan PW, Watson AC. Understanding the impact of stigma on people with mental illness. World Psychiatry 2002;1(1):