Şekil 1. Pnömomediyastinum ve cildaltı amfizemi. Bilgisayarlı tomografi. Cerrahi gerektiği zamanlarda hasarın primer onarılması önerilmektedir. Dikiş

Transkript

1 ÇOCUK GÖĞÜS HASTALIKLARINDA CERRAHI ACILLER Dr. Gürsu Kıyan TRAVMA Her yıl ABD de 15 yaş altı çocuklarda 14 milyon travma episodu yaşanmaktadır. Bunların 9 milyonu hastaneye başvurmakta ve i hastaneye yatırılmaktadır (1). Çocuklarda travma nedeniyle yılda 6500 ölüm gerçekleştiği bilinmektedir (2). Travma gelişmiş ülkelerde 1-14 yaş arası ölüm sıralamasında ilk sırada yer almaktadır. Göğüs travması çocuklarda ciddi bir mortalite ve morbidite nedenidir. Çocuklarda göğüs travması künt travmalar içerisinde %20 ila 30 arasında bir oranda yer almaktadır (3,4). Her ne kadar özellikle künt travmada çoğu zaman birden fazla boşluk travmatize olsa da, toraks travması çocuklarda mortalite açıısndan kafa travmasından sonra ikinci sırada yer almaktadır (5). Travmada genel mortalite oranı %2-3 civarında iken göğüs travmalı çocuklarda mortalite oranı %20 civarındadır.(6-8). Toraks travmaları künt ve delici olmak üzere ikiye ayrılır. Künt travmalı hastalar tüm hastaların büyük çoğunluğunu oluştururken delici travma hastaları azınlığı oluşturmaktadır. Yapılan bir çalışmada çocuk toraks travmalarında %36.5 oranında araç dışı trafik kazası, %31.7 oranında araç içi trafik kazası, %11.5 dövülme, %9 oranında ise yüksekten düşme saptanmıştır (7). %12 hasta ise delici yaralanmaya maruz kalmıştır. Künt travmada multisistem yaralanması olurken, delici yaralanmalarda genellikle tek boşluk etkilenmektedir. Travmayı künt ve delici dışında anatomik bölgelere göre de ayırabiliriz. Bu bölgelere havayolları (üst ve alt), göğüs duvarı ve diyafram, akciğer parenkimi ve kalp ile ana damarlar sayılabilir. Göğüs travmasında acil torakotomi endikasyonları; kalp ve ana damarlara delici yaralanma, masif intratorasik kanama, majör göğüs duvar defekti ile birlikte açık pnömotoraks, masif devam eden hava kaçağı, kardiyak tamponad, özofags perforasyonu,diyafram rüptürü olarak sayılabilir(9). Trakeobronşial yaralanma: Travmatik havayolu rüptürüne çocuk yaş grubunda çok nadir rastlanır. Trakeobronşiyal travma çocuklarda göğüs travması içinde %6 oranında yer almaktadır (4,6,10). Nadir olmakla birlikte bu tip travmanın mortalitesi yüksektir. Trakeobronşiyal rüptüre bağlı ölen hastaların yarısı travmadan sonraki ilk bir saat içinde kaybedilmektedir(11). Hasta hastaneye ulaşabilmiş ise hızla tanı konulmalı ve fiberoptik bronkoskop ile hem tanı konulmalı hem de bronkoskop eşliğinde bir endotrakeal tüp yırtığın distaline yerleştirilmelidir. Ana havayollarındaki bir yırtık mediastinal ve cildaltı amfizem oluşumuna, pnömomediyastinuma ve pnömotoraksa neden olur. Major bir yırtık varlığında acil cerrahi girişim gerekirken, minör yırtıklarda hasta stabil olduğu sürece konservatif izlem tercih edilebilir. Trakeobronşiyal travmada en sık rastlanılan radyolojik bulgu; pnömotoraks ve pnömomediastinumdur. Pnömomediatinum pnömotoraksa göre daha duyarlı bir bulgudur (Şekil 1). Oluşan pnömotoraks ve pnömomediyastinum için toraks tüpü takılması gerekebilir. Takılan toraks tüpünden hava gelmeye devam etmesi trakeobronşiyal hasar tanısı için şüphe uyandırıcıdır. Bu hastalarda konservatif izlem kararı almak için ise toraks tüpünden olan hava kaçağının durmuş olması gerekmektedir. Literatürde bildirilmiş tüm trakeobronşiyal künt travmaları derleyen bir yazıda en sık nedenin motorlu taşıt kazaları olduğunu ve mortalitenin 1950 öncesi %36 iken 1970 den itibaren %7 civarında olduğunu bildirilmiştir. Hasarın %76 hastada karinaya 2 cm. uzaklık içinde, %43 hastada ise sağ ana bronşun ilk 2 cm.sinde olduğu saptanmıştır. Sağ taraftaki hasarların mortalitesinin daha yüksek olduğu saptanmıştır (12). Trakeobronşiyal hasar yaratan bir travma aynı zamanda kalpte ve ana damarlarda da yaralanmalara neden olarak hızlı bir ölüme neden olabilir. Ayrıca böyle bir travma diğer boşluklarda da hasarlar oluşturarak mortaliteyi yükseltebilir.

2 Şekil 1. Pnömomediyastinum ve cildaltı amfizemi. Bilgisayarlı tomografi. Cerrahi gerektiği zamanlarda hasarın primer onarılması önerilmektedir. Dikiş materyeli olarak emilebilir materyel kullanılması, dikiş ile hava yollarında daralmaya veya kanlanma bozukluğuna neden olunmaması dikkat edilmesi gereken konulardır. Akciğer kontüzyonu: Hafif künt travmaların sonucunda göğüs duvarında ekimoz gibi hasarlar gelişebilirken daha ağır künt travmalarda ise kosta kırığı ve pulmoner kontüzyon gelişebilir. Çocuklarda kemik yapılar daha esnek olduğu için kostalarda kırık olmadan da kontüzyon gelişebilir. Nakayama nın yazısında majör göğüs travması geçiren çocukların sadece %48 inde kosta kırığı olduğu bildirilmiştir (6). Kontüzyon travma alanında veya karşıt bölgesinde yer alır. Kontüzyonda akciğer yırtılmaz ancak kapillerlerden sızan sıvı ve kan alveollere ve interstisyuma geçerler. Travma, lokal olarak küçük havayollarını ve parenkime zarar vererek hücre hasarı, küçük hava yolu hasarı ve atelektazilere neden olur. Bu da akut solunum yetersizliğine ve hipoksiye neden olur. Hücre ölümü ise inflamatuvar mediyatör salınımını uyararak tablonun ARDS ye dönüşmesine neden olabilir. Bu hastalarda solunum sesleri kontüzyon bölgesinde azalmıştır. Dinlemekle ral ve ronkusler duyulur. Kontüzyon direkt grafide bölgesi sınırları belirsiz daha çok periferde yerleşmiş opasiteler şeklinde gözükür. Bilgisayarlı tomografi kontüzyonu göstermede daha duyarlı olsa da başka bir neden yoksa BT çekmeye gerek yoktur. Radyolojik bulgular ilk 6 saat içinde hızla oluşur ve birkaç günde geriler. Bulguların gerilememesi halinde ARDS, pulmoner ödem, yağ embolisi veya aspirasyon gibi patolojileri düşünülmelidir. Travmaya bağlı olarak akciğerde laserasyonlar da gelişebilir. Yüzeyel yırtıklar pnömotoraksa neden olurken derin yırtıklar ise pnömotosele veya hematoma neden olurlar. Akciğer kontüzyonunda tedavi genel travma tedavisi ve solunum desteğidir. Hastalar hipoksemik iseler oksijen desteğine ihtiyaç duyarlar. Sıvı tedavisinde sıvı yüklenmesinden kaçınmak için hafif derecede sıvı kısıtlanmasında yarar vardır. Ağrı varlığında ağrı kesiciler vermekte yarar vardır. Ancak özelikle narkotik analjeziklerin solunum depresyonu yapığını unutmamak gerekir. Hastayı izlerken pnömoni ve ARDS gibi komplikasyonların gelişimi de yakından takip edilmelidir. Orta derecede kontüzyonda PEEP uygulaması ile fonksyonel rezidüel kapasitenin yüksek tutulması yararlı olabilir. Daha ileri olgularda PEEP düzeyi arttırılabilinir veya kontrollü mekanik ventilasyon desteği gerekebilir. Akciğer kontüzyonunda diüretik kullanımı önerilirken steroid kullanımı konusu tartışmalıdır.

3 Diyafram rüptürü: Künt travma sonrası diyafram yaralanması çocuklarda nadir görülen bir problemdir (13). Bu tip hasarın en sık neden motorlu taşıt kazalarıdır ve rüptür için muhtemel mekanizma karın bölgesine gelen darbede karın içi organların darbenin şiddetini diyaframlara doğru iletmeleridir. Diyafram rüptürü olan hastalarda göğüs ve karın ağrısı ile solunum sıkıntısı klinik olarak saptanan bulgulardır. Genellikle multisistem bir travma sözkonusudur. Radyolojik olarak rüptüre bağlı herniyasyon saptanabilimekle birlikte düz akciğer grafisinde bir patoloji saptanmaması da mümkündür (13-15). Tekrarlanan grafilerde rüptüre bağlı herniyazyon belirmeye başlayabilir. Ayrıca mekanik ventilasyon uygulanan hastalarda da herniyasyon gelişmemiş olabilir. Diyafram rüptürü olan hastalar ameliyat edilmelidirler. Ameliyat başka bir toraks patolojisi yok ise karından yaklaşılarak yapılmalıdır. Laparotomi ve diyafram tamirine alternatif olarak son yıllarda tamirin laparoskopik olarak yapılması da gündemdedir (16). Delici yaralanmalar: Delici yaralanmalarda mortalite künt travmaya benzer olmakla birlikte mortalite nedeni bu tipte bizzat toraks travmasının kendisidir. Özellikle ağır künt travmalarda çok boşluklu travma olasılığı yüksektir ve mortalite diğer boşlukların (özelikle intrakraniyal hasar) hasarı nedeniyle gelişebilmektedir. Delici travmada özellikle hızla tedavi şansı olduğu için tansiyon pnömotoraks varlığı gözden kaçmamalı ve varsa hızla bir iğne ile denaj sağlanmalıdır. Tansyon pnömotoraks bir yandan ventilasyonu azaltırken diğer yandan ise artmış basınç ile venöz dönüşü de azaltarak kardiyak debiyi azaltır (Şekil 2). Kanama durumunda ise en az iki intravenöz yol ile sıvı ve kan replasmanı sağlanmalıdır. Pnömotoraks ve hemotoraks varlığında ise hastalara tüp takılması gerekir. Takılan toraks tüpü hem plevral boşluğun boşaltılarak pnömotoraks veya hemotoraksın solunum dinamiğini olumsuz etkilemesi önlenir, hem de devam eden hava kaçağı veya kanama takip edilebilir. Şekil 2. Tansyon pnömotoraks. Direkt grafi Pnömotoraks ve Hemotoraks: Pnömotoraks ciddi bir solunum skınıtısı veya hipoksiye neden oluyorsa acilen bir iğne ile plevral boşluğa girilip hava aspire edilmelidir. Pnömotoraksın tedavisi toraks tüpü takılmasıdır. Orta klaviküler hattan ikinci interkostal aralıktan takılan ve apekse doğru ilerletilen bir toraks tüpü havanın drenajını sağlayacaktır. Tüp pektoral kası zedelememek için ön koltuk altı çizgiden de takılabilir. Hava kaçağı açısından takip edilmelidir. Hastanın klinik durumu göz önünde bulundurularak hafif derecede pnömotorakslar takip edilebilir. Ancak pnömotoraks hafif bile olsa hasta başka nedenlerle mekanik ventilasyon gerektiriyorsa toraks tüpü takmakta yarar vardır.

4 Pnömotoraks ayakta çekilen bir direkt akciğer grafisinde rahatlıkla saptanabilir (Şekil 3). Yatarak çekilen grafilerde o taraf akciğerinin daha radyolusen görülmesi, basalde hava görülmesi, çift diyafram çizgisi görülmesi gibi bulgular pnömotoraksı düşündürmelidir. Şekil 3. Pnömotoraks Hemotoraks varlığında ise yine toraks tüpü takılmalıdır. Tüp orta koltuk altı çizgiden 5. interkostal aralıktan takılabilir. Ucunun ise diyaframa doğru ilerletilmesinde yarar vardır. Plevral boşluktaki kanın boşaltılması hem solunum dinamiğini olumsuz etkilemeyecek hem de ileride ampiyem oluşumunu engelleyecektir. Ayrıca kanama takibi açısından da tüp drenaj miktarını takip etmek gereklidir. Gelen sıvının kan mı yoksa hemorajik bir sıvı mı olduğunu ayırt etmek için hematokritinin kontrol edilmesi yararlıdır. KAYNAKLAR 1. National Center for Health Statistics.Health,United States, and Injury Chartbook.Hyattsville, MD, Office of Statistics and Programming.Ten Leading Causes of Death,United States,1998,All Races,Both Sexes.National Center for Injury Prevention and Control,Centers for Disease Control and Prevention, Stafford PW, Harmon CM. Thoracic travma in children. Curr Opin Pediatr 1993; 5: Eichelberger MR,Randolph JG. Thoracic travma in children. Surg Clin North Am 1981; 61: Cooper A. Thoracic injuries. Semin Pediatr Surg 1995; 4: Nakayama DK, Ramenofsky FL, Rowe MI. Chest injuries in childhood. Ann Surg 1999; 210: Peclet MH, Newman KD, Eichelberger MR, et al. Thoracic trauma in children: An indicator of increased mortality. J Pediatr Surg 1990; 25: Cooper A, Barlow B, DiScala C, et al. Mortality of truncal injury: the pediatric perspective. J Pediatr Surg 1994; 29: Wesson DE: Thoracic injuries. In: O Neill JA, Rowe MI, Grosfeld JL, Fonkalsrud EW, Coan AG (eds) Pediatric Surgery Fifth edition Mosby-Year Book Inc. Missouri 1998: Hancock BJ, Wiseman NE: Tracheobronchial injuries in children. J Pediatr Surg 1991; 26:

5 11. Grant WJ, Meyers RL, Jaffe RL, et al. Tracheobronchial injuries after blunt chest trauma in children-hidden pathology. J Pediatr Surg 1998; 33: Kiser AC, O Brien SM, Detterbeck FC. Blunt tracheobronchial injuries: Treatment and outcomes. Ann Thorac Surg 2001; 71: Soundappan SVS, Holland AJA, Cass DT, et al. Blunt traumatic diapragmatic injuries in children. Injury 2005: 36, Brandt ML, Luks FI, Spigland NA, et al. Diaphragmatic in jury in children. J Trauma 1992; 32: Gelman R, Mirvis SE, Gens D. Diaphragmatic rupture due to blunt trauma. Am J Roentgenol 1991; 156: Lindsey I, Woods SDS, Nottle PD. Laparoscopic management of blunt diaphragmatic injury. Aust N Z J Surg 1997; 67: ÇOCUKLARDA YABANCI CİSİM ASPİRASYONU Yabancı cisim aspirasyonu (YCA) çocukluk yaş grubunun önemli morbidite ve mortalite nedenlerinden birisidir. Yabancı cisimin (YC) solunum sistemine aspire edilmesi yaşamı tehdit eden obstruksiyona yol açabilir. Amerika Birleşik Devletleri nden National Safety Council 1999 yılında 3468 kişinin besin veya başka maddeler aspire ederek öldüğünü bildirmiştir.(1) Literatürdeki YCA serileri incelendiğinde ise % 0 ila 1.5 arasında bir mortalite görülmektedir.(2-11) Oysa, YCA ya bağlı ölümlerin çoğunluğu aspirasyondan hemen sonra ortaya çıkar ve ölümlerin 2/3 si evde gerçekleşir (12). Türkiye de çocuklarda yabancı cisim aspirasyonları ile ilgili çeşitli çalışmalar olmasına rağmen, ülkedeki YCA sıklığı, morbidite ve mortalite oranlarına ilişkin genel bilgiler mevcut değildir (5,10,11,13-15). Yaş grubu açısından bakıldığında literatürde bir çok yazı YCA nın en sık olduğu yaş grubunu 1 ila 3 yaş arası olarak bildirmiştir (5,6,9-11,15-19). Yiyeceklerin çocukların ağızlarına büyük parçalar halinde verilmesi, uygunsuz şekilde hazırlanarak verilmesi ya da YCA için uygun objelerin çocukların etrafında bulunması 1-3 yaş grubu çocuklarda YCA yı kolaylaştırır. Bu yaş grubu çocuklar çevrelerindeki objeleri sıklıkla ağızlarına alırlar, ağızlarında yiyecek veya YC varken konuşurlar, koşarlar, gülerler veya ağlarlar. Bunun dışında anatomik olarak bu yaş grubundaki çocuklarda molar dişler gelişmemiştir ve larinksleri yüksektir. Tüm bu özellikler 1-3 yaş grubu çocukların sıkça olarak YC aspire etmelerine neden olmaktadır. Hemen hemen bütün serilerde erkek çocukların kız çocuklara göre daha fazla YC aspire ettikleri görülmektedir (2,5-8,10,11,15-18). Çocuklarda en sık aspire edilen maddeler yiyeceklerdir. Fındık, çekirdek, fıstık, küçük şekerler, ceviz, elma, havuç, sosis, üzüm ve diğer sert gıdalar çocuklarda en sık aspire edilen besin maddeleridir (2-6,8-11,13-15,20). Fasulye, mısır, çekirdek gibi YC ler ise zaman içinde su absorbe ederek şişerler ve parsiyel ya da tam obstruksiyona yol açabilirler. Yabancı cisimler solunum yolunda burundan akciğer parenkimine kadar her yere yerleşebilir. Bununla birlikte çoğu cisim larenks, trakea, sağ ve sol ana bronş gibi proksimal hava yollarında bulunur (2,5-7,10,11,13,21-26). Yabancı cisim daha fazla oranda sağ bronş sistemine aspire edilir (2,4-6,8,9,13,16-20). Bu durumun sağ ana bronşun daha dik ve daha geniş olması ile ilgili olduğu düşünülmekle birlikte çocukluk yaş grubunda sağ ana bronşun dik açısının belirgin olmadığı, yıllar içinde daha belirginleştiği bilinmektedir. KLİNİK BULGULAR Hastaların doktora başvurularındaki başlıca neden aspirasyon hikayesidir. Bazı hastalar tamamen semptomsuz olabilirken, bazı hastalar ise çok şiddetli solunum sıkıntısı ile başvurabilir.

6 Hastalar çoğu zaman öksürük, wheezing, stridor, nefes darlığı, siyanoz, retraksiyon, hemoptizi gibi nonspesifik solunum sistemi bulguları ile başvururlar. Tanının gecikmesindeki en önemli faktör YCA öyküsünün olmamasıdır (19,23,26). YCA yı takiben genellikle üç klinik faz oluşur. Birinci faz aspirasyondan hemen sonra ortaya çıkar. Öksürük, öğürme, boğulma, nefes alamama, stridor ve wheezing oluşabilir. Siyanotik bir epizod bu semptomlara eşlik edebilir. Bir çok hasta bu fazı takiben doktora başvurur. Bu ilk fazı takiben aspire edilen YC nin lokalizasyonuna, hava yolu obstruksiyonunun derecesine ve aspire edilen materyele karşı oluşan inflamatuar reaksiyonun derecesine göre aylarca sürebilen bir asemptomatik dönem olur. Üçüncü faz tekrar semptomların ortaya çıkması dönemidir. Bu fazda enfeksiyonlar, öksürük, balgam, ateş, wheezing nadiren hemoptizi gibi sorunlar ortaya çıkabilir. YC nin lokalizasyonu, semptomları ve fizik muayene bulgularını belirleyen önemli faktörlerdendir. Larenksteki bir YC öksürük, stridor, solunum sıkıntısı ve ses kısıklığına yol açabilir. Trakeadaki bir YC ise inspiratuvar veya ekspiratuvar seslere veya wheezing e neden olabilir. Bronşlardaki YC ler ise lokalizasyonuna uygun bölgede solunum seslerinde azalma, hiperrezonans ve wheezing e neden olurlar. Yabancı cisim şüphesi olan bir hastanın değerlendirmesinde detaylı bir hikaye alınması ve fizik muayene ilk basamaktır. Çocukla ilgilenen kişiler ve kardeşleri ani başlayan öksürük ve nefes alamama gibi semptomlar açısından sorgulanmalıdır (23). Ani başlayan nefes alamama, boğulma hissi YCA nın saptanmasında yüksek sensitivite ve spesifiteye sahiptir (21,23). Özellikle bir süredir asemptomatik olan hastalarda ebeveynler aspirasyon olayını unutabilirler ya da ne kadar önemli olduğunu anlamamış olabilirler. Tüm bu nedenler ile hastaların %20-40 ı ilk üç günden sonra tanı alır (17,19). Yapılan bir çalışmada organik YCA olan çocukların %73 ünde, inorganik YCA larının %86 sında YCA öyküsü olmasına rağmen hastaların %42 si üç günden sonra tanı almıştır (18). Fizik muayenede solunum sırasında akciğerlerin ekspansiyonunda asimetri olması, oskültasyon ile solunum seslerinin azalmış olması ya da yokluğu, wheezing varlığı saptanabilir. Daha az sayıda hastada kaba ronkuslar, siyanoz saptanabilir. Üst solunum yolu obstruksiyonunu düşündüren stridor, dispne ve ses değişikliği de YCA bulgusu olabilir (17,27). Fizik muayenenin tamamen normal olması yabancı cisim tanısını ekarte ettirmez. YCA olan hastaların % ında fizik muayene normal olabilir (23,25). YCA şüphesi olan çocuklarda oksijenizasyon mutlaka transkütanoz olarak monitorize edilmelidir. Tablo 1: Yabancı cisim aspirasyonu şüphesi olan çocuklarda tanısal değerlendirme Hikaye Hiçbir hikaye olmayabilir. Aspirasyona şahit olunmuş olabilir Ani başlayan nefes alamama, öksürük, siyanoz, hırıltı. Klinik / Fizik Muayene Fizik muayene normal olabilir. Akciğerlerin inspiriyum ve ekspiriyumda simetrik olmaması. Solunum seslerinde azalma, yokolma. Kaba ronkuslar, wheezing, stridor, ses değişikliği. Siyanoz, dispne Radyoloji Radyolojik bulgular normal olabilir.

7 Havalanma fazlalığı, amfizem. Atelektazi. Pnömoni. Opak yabancı cisimin kendisi görülebilir. Laringeal veya trakeal yabancı cisim lateral grafide hava sütunu içinde görülebilir. Aynı hemitoraksta hiperinflasyon ve atelektazi birlikteliği Atelektazi içinde aerasyon TANI YCA tanısında kullanılan kriterler Tablo 1. de özetlenmiştir. Radyoloji: Yabancı cisim aspirasyonu şüphesi olan bir çocuğun değerlendirilmesindeki bir sonraki basamak akciğer grafisinin çekilmesidir. Anormal bulgular var ise akciğer grafisi tanıda oldukça yardımcıdır. Bununla birlikte YCA olan çocukların %7-30 unda akciğer grafisi normal olabilir (17,25). Opak maddenin grafide görülmesi dışında en sık rastlanılan radyolojik bulgular havalanma fazlalığı (%41-64), atelektazi (%8-33) ve pnömonidir (%10-24) (15,17,21,24-26,27) (Şekil 1,2,3). Larengeal, trakeal bir YCA şüphesi var ise lateral boyun grafisi değerli bilgiler sağlar. Yüksek dozda çekilen bir boyun grafisi ile hava yolu kalibresi açıkça görülebilir. Şekil 1. Sol ana bronşa yabancı cisim aspire etmiş olan çocuğun AP akciğer grafisinde solda havalanma artışı izlenmektedir. Bir çok YC radyolusent olduğu için YC in doğru olarak lokalize edilebilmesi için özel teknikler gerekebilir. Çekilen akciğer grafisi normal olan çocuğun ekspiryum sonunda çekilecek filminde hapsolmuş hava belirgin hale geleceği için nefes tutmasını bilen hastalarda inspiriyum / ekspiriyum filmi çekilmesi tanı için yararlı olabilmektedir (16,19,28) (Şekil 2 a,b).

8 Şekil 2 a Sol ana bronşa aspirasyonu olan hastada inspiriyum sırasında çekilmiş grafide sağ ve sol hemitoraks havalanma farkı belirgin değil. Şekil 2 b. Sol ana bronşa aspirasyonu olan hastada ekspiriyum sırasında çekilmiş grafide sağ hemitoraksta sol hemitoraksa göre belirgin olarak havalanma artışı izlenmektedir. Büyük bir yabancı cisim hava yolunu tam olarak bloke edebilir ya da başlangıçta kısmi obstruksiyona yol açan bir yabancı cisim zamanında tanı ve tedavi almaz ise oluşan ödem ve granulasyon dokusu ile tam obstruksiyona yol açabilir. Bu durumda YC nin distalindeki akciğer alanına havanın giriş ve çıkışı olmaz. YC nin distalindeki havanın rezorbe olmasını takiben atelektazi gelişir (29).

9 Son zamanlarda çekilmiş olan akciğer tomografisinin özel programlarla işlenerek oluşturulan sanal bronkoskopi görüntüleri ile yabancı cisimler yüksek duyarlılıkta gösterilebilmektedir (30). TEDAVİ Akut hava yolu obstruksiyonuna yol açan bir YCA ya tanık olunduğunda hızla Heimlich manevrası uygulanmalıdır. Bu manevra bir yaşından büyük çocuklar için tavsiye edilir. Bir yaşından küçük çocuklar için ise göğüs ve sırta arka arkaya yapılan vuruşlar uygulanmalıdır. YCA şüphesi olan bir çocukta körlemesine parmak ile YC yi çıkarmaya çalışmak uygun değildir. Yapılan manuplasyon ile YC farenksi tamamen tıkayarak parsiyel bir obstruksiyonu tam bir obstruksiyon haline dönüştürebilir. Bronkoskopi YCA öntanısı alan her çocuğa tıbbi bir kontrendikasyon yoksa mümkün olan en kısa zamanda YC çıkarılması için rijid bronkoskopi uygulanmalıdır. Bronkoskopi öncesi direkt laringoskopi yapılması larenksteki bir cismin tanınması ve çıkarılması için yararlıdır. Ayrıca şüphe halinde nasal ve postnasal alan da değerlendirilmelidir. Trakeobronşiyat ağaç; YC nin kendisi, uzun süreli kalan YC ye bağlı granülasyon dokusu, havayolu içi lezyonlar, dıştan bası ve sekresyon açısından değerlendirilmelidir ve gerekirse biyopsi veya patolojik ve mikrobiyolojik tanı için sekresyon örneği alınmalıdır. Bronkoskopi sırasında gelişebilecek komplikasyonlar arasında YC nin tümüyle ya da bir parçasının çıkarılamaması, parçalanması, daha distal hava yollarına kaçması, trakeadan kanama, laserasyon ve pnömomediyastinum sayılabilir. Ayrıca bronkoskopi sırasında gelişebilecek hipoksi nedeniyle de nörolojik komplikasyonlar gelişebilir. Komplikasyon oranının, yabancı cismin trakeobronşiyal ağaçta kaldığı süre ile paralel olarak arttığı gösterilmiştir (7,20,25,31). UZUN DÖNEM TAKİP VE KOMPLİKASYONLAR YCA ile ilişkili komplikasyonların bir çoğu YCA nın erken dönemde tanı ve tedavi almaması ile ilişkilidir. Bir çok çalışmada YCA olan çocukların %20-45 inin üç günden sonra tanı aldığı gösterilmiştir (17,19,20). Tanı almamış ve erken dönemde tedavi edilmemiş yabancı cisim aspirasyonunda en sık başvuru semptomları öksürük, tekrarlayan pnömoni ve ateştir. Tekrarlayan pnömoni riski yabancı cisim aspirayonu tanısı ile tedavisi arasındaki süre arttıkça, özellikle 3 günden sonra belirgin artış göstermektedir. KORUNMA YCA en etkin tedavisi YCA nın önlenmesidir. Gelişimsel durum YCA riskini arttırır. Altı ayüç yaş arası çocuklar objeleri sıklıkla ağızlarına koyarlar ve bu durum YCA riskini arttırır. Üç yaşından küçük çocuklara özellikle aspire edilmesi kolay olan üzüm, sosis, havuç gibi besinler uygun şekilde hazırlanmadan verilmemelidir. Çocuğun uygun şekilde çiğnemesi, yutabilmesi ve konsantre olabilmesi için yemek sırasında minimum rahatsız edilmelidir. Çocuklar oyun süresince gözlenmeli, ağızlarında çeşitli objeler ya da yemek varken koşmalarına izin verilmemelidir (23). Ayrıca ilk 3 yaştaki çocukların ulaşabileceği yerlerde ağızlarına atıp aspire edebilecekleri cisimlerin olmaması, küçük parçalar içeren oyuncakların bu yaş grubu çocuklardan uzak tutulmaları alınabilecek diğer önlemlerdir.

10 KAYNAKLAR Tan HK, Brown K, McGill T, et al. Airway foreign bodies (FB): a 10-year review. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2000; 56: Zaytoun GM, Rouadi PW, Baki DH. Endoscopic management of foreign bodies in the tracheobronchial tree: predictive factors for complications.otolaryngol Head Neck Surg. 2000; 123: Şenkaya I, Sağdıç K, Gebitekin C, et al. Management of foreign body aspiration in infancy and childhood. A life-threatening problem. Turk J Pediatr. 1997; 39: Paşaoğlu İ, Doğan R, Demirci M, et al. Bronchoscopic removal of foreign bodies in children: retrospective analysis of 822 cases. Thorac Cardiovasc Surg. 1991; 39: Mu L, He P, Sun D. Inhalation of foreign bodies in Chinese children: a review of 400 cases. Laryngoscope. 1991; 101: Metrangelo S, Monetti C, Meneghini L, et al. Eight years' experience with foreign-body aspiration in children: what is really important for a timely diagnosis? J Pediatr Surg. 1999; 34: Black RE, Johnson DG, Matlak ME. Bronchoscopic removal of aspirated foreign bodies in children. J Pediatr Surg. 1994; 29: Brkic F, Delibegovic-Dedic S, Hajdarovic D. Bronchoscopic removal of foreign bodies from children in Bosnia and Herzegovina: experience with 230 patients. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2001; 60: Çiftçi AO, Bingöl-Koloğlu M, Şenocak ME, et al. Bronchoscopy for evaluation of foreign body aspiration in children. J Pediatr Surg 2003; 38: Kiyan G, Uygun I, Karadag B, et al. Foreign body aspiration in children. Kulak Burun Bogaz Ihtis Derg. 2004; 12 : Bressler KL, Green CG, Holinger LD. Foreign body aspiration. In Taussig LM, Landau LI Eds: Pediatric Respiratory Medicine, St Louis Missouri, 1999, Mosby, pp Emir H, Tekant G, Beşik C, et al. Bronchoscopic removal of tracheobroncheal foreign bodies: value of patient history and timing. Pediatr Surg Int. 2001;17: Aytac A, Yurdakul Y, İkizler C, et al. Inhalation of foreign bodies in children: Report of 500 cases. J Thorac Cardiovasc Surg. 1977; 74: Tokar B, Ozkan R, İlhan H. Tracheobronchial foreign bodies in children: Importance of accurate history and plain chest radiography in delayed presentation. Clin Radiol. 2004; 59: Silva AB, Muntz HR, Clary R. Utility of conventional radiography in the diagnosis and management of pediatric airway foreign bodies. Ann Otol Rhinol Laryngol. 1998; 107: Steen KH, Zimmermann T. Tracheobronchial aspiration of foreign bodies in children: a study of 94 cases. Laryngoscope. 1990; 100: Skoulakis CE, Doxas PG, Papadakis CE, et al. Bronchoscopy for foreign body removal in children. A review and analysis of 210 cases. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2000; 53: Zerella JT, Dimler M, McGill LC, Pippus KJ. Foreign body aspiration in children: value of radiography and complications of bronchoscopy. J Pediatr Surg. 1998; 33: Karakoç F, Karadağ B, Akbenlioğlu C, et al. Foreign body aspiration: what is the outcome? Pediatr Pulmonol. 2002; 34: Barrios Fontoba JE, Gutierrez C, Lluna J, et al. Bronchial foreign body: should bronchoscopy be performed in all patients with a choking crisis? Pediatr Surg Int. 1997; 12: Blazer S, Naveh Y,Friedman A. Foreign body in the airway. A review of 200 cases. Am J Dis Child. 1980;134: Wagner MH. Foreign body aspiration. In M.Loughlin G, Eigen H. Eds: Respiratory Disease in Children. Diagnosis and Management. Baltimore, 1994, Williams and Wilkins, pp Black RE, Johnson DG, Matlak ME. Bronchoscopic removal of aspirated foreign bodies in children and adults. Chest 1999; 115: Mu L, He P, Sun D. The causes and complications of late diagnosis of foreign body aspiration in children. Report of 210 cases. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1991; 117:

11 26- Baharloo F, Veyckemans F,Francis C, et al. Tracheobronchial foreign bodies. Presentation and management in children and adults. Chest 1999; 115: Cohen SR, Herbert WI, Lewis GB et al. Foreign bodies in the airway: Five-year retrospective study with special reference to management. Ann Otol Rhinol Laryngol. 1980; 89: Kim G, Brummitt WM, Humphry A, et al. Foreign body in the airway: A review of 202 cases. Laryngoscope. 1973; 83: Hollinger LD: Foreign bodies of the airway and esophagus in Holinger LD, Lusk RP, Green CG Eds: Pediatric Laryngoscopy and Bronchoesophagography, Phyladelphia, 1997, Lippincott Raven, pp Haliloğlu M, Çiftçi AO, Oto A, et al. CT virtual bronchoscopy in the evaluation of children with suspected foreign body aspiration. Eur J Radiol. 2003; 48: Yıldızeli B, Zonüzi F, Yüksel M, et al. Effects of intrabronchial foreign body retention. Pediatr Pulmonol. 2002; 33: ALT SOLUNUM YOLLARI DOĞUMSAL ANOMALİLERİ Akciğerin doğumsal anomalileri, primitif foregut (ilkel önbarsak) kaynaklı bronkopulmoner foregut malformasyonlar (BPFM) ve 6. aortik ark veya venöz radiks kaynaklı pulmoner vasküler malformasyonlar olarak belirtilebilir (1). BPFM ler her biri ayrı antiteler olarak değerlendirilmekle birlikte aralarındaki sınırlar her zaman belirgin olamamaktadır. Pulmoner sekestrasyon (PS) ile konjenital kistik adenomatoid malformasyonun (KKAM) bazı hastalarda ayırt edilememesi ve hibrid lezyon olarak adlandırılması (2-4), PS içinde KKAM odaklarının bulunması (5) veya bu iki patolojinin birbirinden izole olarak aynı kişide bulunması (6) farklı BPFM lerin ortak gelişimsel açıklamasını destekleyen olgulardır. BPFM ler; in utero ölüm veya doğum sonrası ciddi solunum sıkıntısından, ileri yaşlarda tekrarlayan akciğer infeksiyonlarına kadar farklı şekilde kendilerini gösterebilirler. Takeda ve ark ın akciğerin farklı doğumsal kistik hastalıklardan oluşan 26 hastalık serisinde 1 yaşın altındaki tüm hastaların solunum sıkıntısı ile, 1 yaşın üzerindeki 19 hastanın 13 ünün ise tekrarlayan akciğer enfeksiyonları ile başvurduğunu bildirmiştir. Bazı hastalarda ise bu kistik lezyonlar başka nedenlerle çekilen bir akciğer filminde rastlantısal olarak saptanabilirler. Son yıllarda fetal ultrasonografinin ilerlemesi ile birlikte bu hastalıkların bir çoğu intrauterin hayatta saptanabilmektedir. İntrauterin hayatta pulmoner kitleler özofagusa bası yaparak polihidramniyosa veya kalbe ve vena kavaya bası yaparak fetal hidropsa neden olabilmektedir. Prenatal tanının neden olduğu bir başka tartışma konusu da doğumdan sonra asemptomatik kalan hastalar için seçilecek tedavi yöntemidir. Laberge ve arkadaşları prenatal tanı alan asemptomatik doğumsal akciğer malformasyonlarını başta enfeksiyon ve malignite gelişimi olmak üzere komplikasyonları önlemek üzere doğumdan sonraki ilk aylarda eksize etmişlerdir (7). Bu yaklaşıma Davenport ta katılmaktadır (2). BRONKOJENİK KİST BK, ilk 16 haftada primitif trakeobronşiyal ağacın dallanması sırasında anormal bir tomurcuklanmanın komşu havayolundan ayrılması ile oluşur. Erken dönemde olan bir ayrışma ile gelişen kistler mediyastinumda, geç dönemde olan ayrışma ile gelişen kistler ise intraparenkimal yerleşir (8,9). Kistlerin %35-85 i mediyastende, %10-65 i ise parenkim içinde yerleşmiştir (9-12). Klinikte öksürük, dispne ve akciğer enfeksiyonlarına neden olurken ileri yaşlarda süpüratif bronşit, hemoptizi ve ağrı da semptomlara eklenmektedir (13). Kist normalde trakeobronşiyal ağaç ile ilişkisizdir, ancak enfekte olursa bu ilişki oluşur ve kist içinde hava veya hava sıvı seviyesi bulunur (Şekil 1,2). Kistin havayolları ile ilişkisi tek yönlü olursa hızla büyüyüp akut bir solunum sıkıntısına

12 veya pnömotoraksa neden olabilir. Kistin enfekte olması halinde ise pnömotosel veya akciğer absesinden ayırımı güçtür. Şekil 1 Bronkojenik kist Şekil 2 İçinde hava sıvı seviyesi bulunan bronkojenik kist Mediyastinal BK subkarinal, paratrakeal, hilar veya paraözofageal yerleşimli olabilir (11,14). Genellikle tektir ve akciğer grafisinde mediastende yuvarlak ve keskin kenarlı bir opasite şeklinde görülür. Mediyastinal BK ler daha cok hava yollarına bası yaparak hava hapsine, pnömoniye veya akciğer absesine neden olurlar. Hastalar klinik olarak ateş, öksürük, balgam çıkarılması ve hemoptizi şikayetleri ile başvurabilirler. Baryumlu özofagus grafisi mediyastinal yerleşimli kistlerde kistin basısını göstermek için yararlıdır.

13 Bronkojenik kistin tedavisi yerleşim yerine bakılmaksızın cerrahi eksizyondur (13). Opere olmayan hastalarda pnömotoraks, tekrarlayan enfeksiyonlar ve tümör gelişimi rastlanan komplikasyonlardır. Pulmoner bronkojenik kistlerin eksizyonu için genellikle lobektomi gerekmektedir, segmentektomi daha az sıklıkla uygulanmaktadır (13). Mediastinal bronkojenik kistlerin ise akciğer dokusuna dokunulmadan kistin enüklüasyonu mümkündür. Bazı merkezlerde bronkojenik kistler torakoskopik olarak da çıkarılmaktadır (15,16). PULMONER SEKESTRASYON (PS) KONJENİTAL KİSTİK ADENMATOİD MALFORMASYON (KKAM) KOMPLEKSİ PS ve KKAM farkı patolojiler olarak değerlendirilmekle birlikte gelişimsel olarak ortak bir özellikleri olduğu düsünülmektedir. Literatürde ELS ile tip II KKAM nin aynı kitlede (4,17-19) veya ELS ve KKAM nin aynı kişide ayrı ayrı olarak saptandığı (6,20,21) birçok olgu bildirilmiştir. Bazı serilerde ise PS ile KKAM ayırıcı tanısı yapılamamış ve arada bir form olarak hibrid formasyon tanısı konulmuştur (2, 3,7,22). Pulmoner Sekestrasyon: Pulmoner sekestrasyon (PS) kendine özgü kanlanması olan, fonksiyon görmeyen bir akciğer dokusudur. Trakeobronşiyal ağaç ile ilişkisi yoktur. Arteriyel kanlanması genellikle sistemik dolaşımdan kaynaklanır. Pryce PS yi morfolojik özelliklerine göre ELS ve İLS olmak üzere ikiye ayırmıştır (23). ELS intrauterin dönemde plevral gelişim tanımlandıktan sonra geliştiği için kendine ait plevrası mevcuttur. Buna karşın İLS lobun içinde bulunur ve ayrı bir plevrası yoktur. İntralobar pulmoner sekestrasyon İLS daha sık rastlanan tiptir ve hastalar enfeksiyon olmadığı sürece genellikle asemptomatiktir. İLS genellikle 2 yaştan sonra bulgu verir (24,25). İLS hastalarda öksürük, tekrarlayan pnömoniler, solunum sıkıntısı, hemoptizi, stridor gibi belirtilere neden olur (25,26). İLS nin tedavisi cerrahi rezeksiyondur. Kitle genellikle lobektomi şeklinde çıkarılmaktadır, daha az oranda segmental rezeksiyon da yeterli olmaktadır (25). Ekstralobar pulmoner sekestrasyon ELS İLS ye göre daha nadirdir ve %79 oranda sol tarafta bulunur (25). ELS li hastaların yarısından çoğunda ek doğumsal anomaliler görülür (25). ELS ayrı bir plevra ile sarılı olduğu için enfekte olma olasılığı çok düşüktür. Daha çok bası yaparak solunum sıkıntısı, yutma güçlüğü gibi semptomlara neden olabilmekte, prenatal tanı alabilmekte veya tamamen rastlantısal olarak saptanabilmektedir. Konjenital Kistik Adenomatoid Malformasyon: Konjenital kistik adenomatoid malformasyon ilk defa Ch in ve Tang tarafindan 1949 da tarif edilmiştir (27). KKAM, alveoler büyümenin baskılanması, terminal bronşiyollerde adenomatöz tipte aşırı bir gelişme ve kistik genişlemelerle karakterize bir yapıdır. Bu anormal gelişim muhtemelen gebeliğin ilk 6 haftasında olmaktadır. Bu kistlerin genellikle birbirleri ve trakeobronşiyal ağaçla ilişkileri olmakta ve kanlanması büyük çoğunlukla bronşiyal dolaşımdan sağlanmakla birlikte nadiren sistemik dolaşımdan da sağlanmaktadır. Stocker 1977 yılındaki klasik makalesinde KKAM yi 3 tipe ayırmıştır (28). Stocker son zamanlarda KKAM de iki tip daha tanımlamıştır (29). Daha sonra eklenen tip IV daha çok alveoler tip hücrelerle döşeli büyük bir kistik yapı iken, tip 0 trakeobronşiyal kaynaklıdır (30). Tip I en sık rastlanan tiptir ve ağırlıklı olarak büyük kistler (2 cm. üzeri) ve çevresinde küçük kistlerden oluşur. Tip II KKAM ise ikinci sık rastlanan tiptir. Bu tip 1 cm. den küçük çapta birçok kistlerden oluşur. Tip III KKAM ise çok sayıda ve çok küçük kistlerden oluşan solid bir yapıdır (31). Tip III KKAM bronşiyol benzeri yapılar ve alveolar duktuslar içerir ve antenatal ultrasondaki hiperekoik görüntüsü nedeniyle mikrokistik olarak adlandırılır. Son zamanlarda bazı yazarlar KKAM yi ağırlıklı komponentine göre kistik veya solid olarak ikiye ayırmaktadırlar (32).

14 KKAM genellikle tek lobu tutar, üst loblar az da olsa daha sık tutulurlar (33). Lezyonun taraf tercihi yoktur ve iki lobu tuttuğu zaman ise genellikle tek tarafta olurlar (33). En sık, tekrarlayan enfeksiyon ve kistin anı büyümesine bağlı akut solunum sıkıntısı ile kendini gösterir. Spontan pnömotoraksa da neden olabilecegi bilinmektedir. 159 vakalık bir seride olguların %62 sinin ilk bir ay içinde bulgu verdikleri gösterilmiştir (33). Doğum öncesi ve sonrası tanı alan KKAM olgularının karşılaştırıldığı bir çalışma 1 yaş altında en sık semptomun solunum sıkıntısı, 1 yaş üstündeki en sık semptomun ise tekrarlayan infeksiyonları olduğunu göstermiştir (34). Semptomatik hastalarda ortalama boyutun daha büyük olduğu görülmüştür. Tanı için en sık kullanılan görüntüleme yöntemi direkt akciğer grafisidir. Akciğer grafisinde tip I ve II de sınırları belirli, düzensiz şekilli multipl radyolusen alanlar görülür (Şekil 3). Bunlar ipsilateral hemidiyaframı aşağıya itmiş, mediyastinal şift yapmış olabilir. Yine bu kistlerin içinde hava sıvı seviyeleri oluşmuş olabilir. Tip III KKAM ise opak, yer kaplayan bir lezyon şeklinde görülür. Akciğer bilgisayarlı tomografisi, detayların ve ameliyat öncesi anatominin değerlendirilmesi için yararlıdır (Şekil 4). Teknolojinin gelişimi ile birlikte KKAM prenatal dönemde 12. ila 14. haftada tanınabilmektedir. En sık prenatal tanı alan BPFM KKAM dir (35,36). KKAM nin in utero olarak PS den ayırımı her zaman kolay olmamaktadır (35). KKAM prenatal dönemde polihidramniyos, fetal hidrops ve ölü doğuma neden olabilirken, bazı hastalarda ise kitlenin hamileliğin ilerlemesi ile birlikte regrese olduğu da saptanmıştır (37). Şekil 3 Sağ alt lobda tip I konjenital kistik adenomatoid malformasyon

15 Şekil 4 Sağ alt lobda tip I konjenital kistik adenomatoid malformasyon Tedavi kistin cerrahi eksizyondur. Eksizyon için genellikle lobektomi tercih edilir. Asemptomatik olgularda anormal mukosiliyer klirens nedeniyle tekrarlayan akciğer enfeksiyonları ve malign dejenerasyon riski nedeniyle cerrahi eksizyon endikasyonu konulmaktadır. Bronkojenik kistte de bildirilmiş olmakla birlikte KKAM nin tedavi olmaması halinde malign tümör gelişimi olgu sunumu olmaktan öte sıklıkta rastlanılan bir durumdur. Küçük çocuklarda plevropulmoner blastom gelişirken (38,39) daha büyük çocuklarda ve erişkinde bronşiyoalveoler karsinom (40,41) rastlanmaktadır. PPB nin var olan bir kistik hastalık zemininde gelişmediği, kistlerin zaten var olan PPB nin bir komponenti (42) veya prekürsörü (43) olabileceğini de iddia edilmiştir. KONJENİTAL LOBER AMFİZEM Konjenital lober amfizem (KLA) bir lobun veya segmentin aşırı derecede havalanması ile karakterize bir tablodur. Son zamanlarda bu patoloji için infantil lober amfizem terimi de önerilmektedir (44). KLA ilk defa 1932 de Nelson tarafindan tarif edilmiştir (45). KLA da histolojik olarak edinsel amfizemdeki doku hasarı yoktur, normal asinuslar ve aşırı genişlemiş alveolller mevcuttur (46). KLA gelişimi için klasik olarak beş farklı açıklama vardır (Tablo 1) (47). Nedenler arasında en sık bronş duvarındaki anormal kıkırdak yapısı nedeniyle olan intrensek bronşiyal obstrüksiyon görülmektedir (48). Tablo 1- Konjenital lober amfizeme neden olan durumlar İntrensek bronşiyal obstrüksiyon Ekstrensek bronşiyal obstrüksiyon Alveoler fibrozis Fokal pulmoner hipoplazi Fokal pulmoner alveoler hiperplazi veya polialveoler lob KLA erkeklerde kızlara göre üç kat daha fazla rastlanır (48,49). En sık (%42) sol üst lobda görülürken bunu sağ orta lob (%35) ve sağ üst lob (%21) takip etmektedir (48). Bilateral KLA oldukça nadirdir. En sık rastlanan ek anomaliler kardiyak anomalilerdir (50,51). Mani nin serisinde KLA %51.5 oranında ilk haftada %81.8 oranında ise ilk 6 ayda bulgu vermiştir (52). Aşırı derecede

16 havalanan ve ventilasyonu ile perfüzyonu ileri derecede azalmış olan lob yaptığı bası nedeniyle sağlıklı lobların da ventilasyonunu engellenmiştir. Hastalığın en sık bulgusu orta-ileri derecede var olan ve gittikçe artan solunum sıkıntısıdır. Takipne, dispne, öksürük, hırıltı, siyanoz ve tekrarlayan akciğer enfeksiyonları saptanan klinik belirtilerdir (52-54). Daha geç dönemde saptanan KLA da semptomlar genellikle daha hafiftir (53). Fizik muayenede ise tutulmuş lobda hiperrezonans, solunum seslerinde azalma ve nadiren ise wheezing ve ronkuslar saptanır. Akciğer grafisinde veya bilgisayarlı tomografide görülen bulgu, ileri derecede genişlemiş ve ipsilateral ve kontralateral diğer loblara bası yapan hiperlusan bir lobun varlığıdır. İleri derecede genişleyen lobda bronkovasküler yapılar birbirinden uzaklaşmış, tutulan lob karşı hemitoraksa doğru herniye olmuş ve mediyastinal şifte neden olmuştur (Şekil 5). Ayrıca ipsilateral tarafta diyafram deprese olmuştur. Doğumdan sonra akciğerdeki sıvının rezorpsiyonundaki gecikme yüzünden tutulmuş olan lob kısa bir süre icin opak görülebilir (55). Perfüzyon sintigrafisi etkilenen lobun perfüzyonunun azaldığını, ventilasyon sintigrafisi ise yine aynı lobda isotopun daha geç tutulduğunu ve daha gec atıldığını gösterir. Ekokardiyografide ek kalp veya damar anomalisi değerlendirilmelidir. Bronşa bası yapan bir damar anomalisinden şüphelenildigi zaman manyetik rezonans anjiografi ile damarsal yapılar gösterilebilir. Şekil 5. Sol üst lobda konjenital lober amfizem Tedavi amfizemli lobun cerrahi rezeksiyonudur. Ameliyat öncesinde bronş duvarındaki malaziyi ve dıştan basıyı değerlendirmek için bronkoskopi yapılmalıdır. Anestezi indüksiyonundan sonra pozitif basınçlı ventilasyon ile tutulan lobda akut büyüme gelişip akut mediastinal şift ve kardiovasküler kollaps oluşabilir. Liteatürdeki bazı serilerde hafif vakaların takip edildiğinde kendinden düzeldiği de bildirilmiştir (53,56). KAYNAKLAR

17 1. Clements BS, Warner J. Pulmonary sequestration and related congenital bronchopulmonaryvasculature malformations: Nomenculature and classification based on anatomical and embryological consideraions. Thorax. 1987; 42: Davenport M, Warne SA, Cacciaguerra S et al. Current outcome of antenally diagnosed cystic lung disease. J Pediatr Surg. 2004; 39: Roggin KK, Breuer CK, Carr SR et al. The unpredictable character of congenital cystic lung lesions. J Pediatr Surg. 2000; 35: Cass DL, Crombleholme TM, Howell LJ et al. Cystic lung lesiond with systemic arterial blood supply: A hybrid of congenital cystic adenomatoid malformation and bronchopulmonary sequestration. J Pediatr Surg. 1997; 32: Crombleholme TM, Coleman BG, Howell LJ et al. Elevated cystic adenomatoid malformation volume ratio (CVR) predicts outcome in prenatal diagnosis of cystic adenomatoid malformation of the lung. J Pediatr Surg. 2002; 37: McLean SE, Pfeifer JD, Siegel MJ et al. Congenital cystic adenomatoid malformation connected to an extralobar pulmonary sequestration in the contralateral chest: Common origin? J Pediatr Surg. 2004; 39: Laberge J-M, Bratu I, Flageole H. The management of asymptomatic congenital lung malformations. Ped Respir Reviews 5 (Suppl A). 2004; DiLorenzo M, Collin P, Vaillancourt R et al. Bronchogenic cysts. J Pediatr Surg. 1989; 24: St.Georges R, Deslauriers J, Duranceau A et al. Cliical spectrum of bronchogenic cysts of the mediastinum and ung in the adult. Ann Thorac Surg. 1991; 52: Reed JC, Sobonya RE. Morphologic analysis of foregut cysts in the thorax. Am J Roentgenol.1974; 120: Aktoğu S, Yüncü G, Halilçolar H et al. Bronchogenic cysts: Clinicopathological presentation and treatment. Eur Respir J.1996; 9: McAdams HP, Kirejczyk WM, Rosado-de-Christenson ML et al: Bronchogenic cyst: Imaging features with clinical and histopathological correlation. Radiology. 2000; 217: Ribet ME, Copin MC, Gosselin BH. Bronchogenic cysts of the lung. Ann Thorac Surg. 1996; 61: Nuchtern JG, Harberg FJ. Congenital lung cysts. Semin Pediatr Surg ; 3: Koontz CS, Oliva V, Gow KW, Wulkan ML. Video-assisted thorascopic surgical excision of cystic lung disease in children. J Pediatr Surg. 2005; 40: Martinod E, Pons F, Azorin J et al. Thoracoscopic excision of mediastinal bronchogenic cysts: Results in 20 cases. Ann Thorac Surg. 2000; 69: Stocker JT, Kagan-Hallet K. Extralobar pulmonary sequestration: Analysis of 15 cases. Am J Clin Pathol. 1979; 72: Conran RM, Stocker JT. Extralobar sequestration with frequently associated congenital cystic adenomatoid malormation, type 2: Report of 50 cases. Pediatr Dev Pathol. 1999;2: Dibden LJ, Fischer JD, Zuberbuhler PC. Pulmonary sequestration and congenital cystic adenomatoid malformation in an infant. J Pediatr Surg.1986; 21: Chandran H, Upadhyay V, Pease PW. Congenital cystic adenomatoid malformation and extralobar sequestration occuring independently in the ipsilateral hemithorax. Pediatr Surg Int. 2000; 16: Bailey PV, Tracy T Jr, Connors RH, demello D, Lewis JE, Weber TR. Congenital bronchopulmonary malformations. Diagnostic and therapeutic considerations. J Thorac Cardiovasc Surg. 1990; 99: Bratu I, Flageole H, Chen MF. The multiple facets of pulmonary sequestration J Pediatr Surg. 2001: 36: Pryce DM. Lower accessory pulmonary artery with intralobar sequestration of lung. A report of seen cases. J Pathol Bacteriol. 1946; 58: Stocker JT. Sequestrations of the lung. Semin Diagn Pathol. 1986; 3:

18 25. Savic B, Birtel FJ, Tholen W et al. Lung sequestration: Report of seven cases and review of 540 published cases. Thorax 1979 ; 34: Halkic N, Cuenoud PF, Corthesy ME Ksontini R, Boumghar M. Pulmonary sequestration: A review of 26 cases. Eur J Cardiothorac Surg. 1998; 14: Ch in KY, Tang MY. Congenital adenomatoid malformation of one lung with general anasarca. Arch Pathol.1949; 48: Stocker JT, Madewell JE, Drake RM. Congenital cystic adenomatoid malformation of the lung. Hum Pathol. 1977; 8: Stocker JT. Congenital and developmental diseases. In Dail OH, Hammar SP. Eds: Pulmonary Pathology, New York, 1994, Springer Verlag, pp Morotti RA, Cangiarella J, Gutierrez MC et al. Congenital cystic adenomatoid malformation of the lung (CCAM): Evaluation of the cellular components. Hum Pathol. 1999; 30: Evrard V, Ceulemans J, Coosemans W et al. Congenital parenchymatous malformations of the lung. World J Surg. 1999; 23: Oster AG, Fortune DW. Congenital cystic adenomatoid malformation of the lung Am J Clin Pathol. 1979; 70: Miller RK, Sieber WK, Yunis EJ. Congenital cystic adenomatoid malformation of the lung. A report of 17 cases and review of the literature. Pathol Ann. 1980; 15: Tawil M, Pilling DW. Congenital cystic adenomatoid malformation: Is there a difference between the antenatally and postnatally diagnosed cases? Pediatr Radiol. 2005; 35: Adzick NS, Harrison MR, Crombleholme TM et al. Fetal lung lesions: Management and outcome. Am J Obstet Gynecol. 1998; 179: Usui N, Kamata S, Sawai T et al. Outcome predictors for infants with cystic lung disease. J Pediatr Surg. 2004; 39: Revillon Y, Jan V, Plattner V et al. Congenital cystic adenomatoid malformation of the lung: Prenatal management and prognosis. J Pediatr Surg. 1993; 28: Federici S, Domenichelli V, Tani G et al. Pleuropulmonary blastoma in congenital cystic adenomatoid malformation: Report of a case. Eur J Pediatr Surg. 2001; 11: Picaud JC, Levrey H, Bouvier R et al. Bilateral cystic pleuropulmonary blastoma in early infancy. J Pediatr. 2000; 136: Granata C, Gambini C, Balducci T et al. Bronchioalveolar carcinoma arising in congenital cystic adenomatoid malformation in a child: A case report and review on malignancies originating in congenital cystic adenomatoid malformation. Pediatr Pulmonol. 1998; 25: Kaslovsky RA, Purdy S, Dangman BC et al. Bronchioalveolar carcinoma in a child with congenital cystic adenomatoid malformation. Chest.1997; 112: Murphy JJ, Blair GK, Fraser GC et al. Rhabdomyosarcoma arising within congenital pulmonary cysts: A report of three cases. J Pediatr Surg. 1992; 27: Priest JR, McDermott MB, Bhatia S et al. Pleuropulmonary blastoma: A clinicopathologic study of 50 cases. Cancer. 1997; 80: Kravitz RM. Congenital malformations of the lung. Ped Clin North Am. 1994; 41: Nelson RL. Congenital cyctic disease of the lung; report of case. J Pediatr. 1932; 1: Katzenstein AL, Askin FB: Surgical pathology of nonneoplastic lung diseases. In: Major Problems in Pathology, Philadelphia, 1990, Saunders, p de Lorimier AA: Respiratory problems related to the airway and lung. In O Neill JA, Rowe MI, Grsofeld JL, Fonkalsrud EW, Coran AG Eds: Pediatric Surgery, Missouri, 1998, Mosby- Year Book Inc., pp Cremin BJ, Movsowitz H. Lobar emphysema in infants. Br J Radiol. 1971; 44: Coran AG, Drnzowski R. Congenital cystic disease of the tracheobronchial tree in infants and children. Experience with 44 consecutive cases. Arch Surg. 1994; 129: Hendren WH, McKee DM. Lobar emphysema of infancy. J Pediatr Surg. 1966; 1: Murray CF. Collective review. Congenital lobar emphysema. Surg Gynecol Obstet. 1967; 124:

19 52. Mani H, Suarez E, Stocker JT. The morphologic spectrum of infantile lobar emphysema: A Study of 33 cases. Paediatr Respir Reviews 5 (Suppl A). 2004; Özçelik U, Göçmen A, Kiper N et al: Congenital lobar emphysema: Evaluation and long-term follow-up of thirty cases at a single center. Pediatr Pulmonol. 2003; 35: Karnak İ, Şenocak ME, Çiftçi AO et al. Congenital lobar emphysema: Diagnostic and therapeutic considerations. J Pediatr Surg. 1999; 34: Cleveland RH, Weber B. Retained fetal lung fluid in congenital lobar emphysema: A possible predictor of polyalveolar lobe. Pediatr Radiol. 1993; 23: Stigers KB, Woodring JH, Kanga JF. The clinical and imaging spectrum of findings in patients with congenital lobar emphysema. Pediatr Pulmonol. 1992; 14: