KAYIT SONLANDIRMA (HASTA, LABORATUVAR VE ELEKTROTLAR)

Transkript

1 KAYIT SONLANDIRMA (HASTA, LABORATUVAR VE ELEKTROTLAR) Dr. Deniz TUNCEL KSÜ Tıp Fakültesi, Nöroloji AD

2 Polisomnografik kayıt (PSG); uyku ve uyanıklığın mekanizmalarını anlamak uyku bozukluklarını tanımlamak uygun tedavileri belirlemek tedaviye olan cevabı izlemek için yapılan uyku sırasındaki fizyolojik olaylardan oluşur. Esas olan, olayların doğru kaydedilmesidir

3 Bazıları uyumak zorunda iken bazıları seyretmek zorundadır william dement, 1974

4 Sunum planı: Tüm gece PSG tetkikini sonlandırma Çoklu uyku latans testini sonlandırma Uyanıklığı sürdürebilme testini sonlandırma Noninvazif tedavi çalışmasını sonlandırma Kayıt sonlandırmayı gerektiren sorunlar Hasta ile ilgili Acil durumlar Laboratuar ve elektrotlar ile ilgili Artefaktlar

5 TÜM GECE PSG TETKİKİNİ SONLANDIRMA

6 1. Hasta sabah ne zaman uyandırılmalı? a) Hep aynı zamanda saat 06:00 da b) Hasta ne zaman kalkmak isterse c) Merkezin politikasına bağlıdır d) Hasta kendine özgü zamanda kalkar

7 Çalışmanın bitmesi için öncelikle; Doğru bir şekilde çekim yapılmış olmalı Tedavi çalışması ise yeterli süre tedavi edilmiş olmalı

8 Teknisyen; eğer hasta REM uykusunda ise çalışmayı sonlandırmayı geciktirilebilir hastaya kalkış zamanını sorarak hastanın sabahları genellikle kalktığı zamanda kaldırabilir

9 American Academy of Sleep Medicine (AASM), tüm gece kaydı için, en az 6 saat süren çekim yapılması gerektiğini önermektedir

10 Klinik koşullar ve laboratuar protokolü, hastanın belli bir zamanda ya da kendiliğinden uyanıp uyanmaması belirler

11 c) Merkezin politikasına bağlıdır Çalışmayı sonlandırma politikalarını içeren merkezin kılavuzu olmalıdır.

12 2. Çalışmanın sonunda teknisyen ne yapmalı? a) Çalışma sonrası biyokalibrasyon yapmalı b) Hasta duş aldıktan sonra gitmeli c) Hastaya bir CPAP makinası temin etmeli d) Hastaya test sonucunu açıklamalı

13 Uyandıktan sonra çalışmayı sonlandırmak için, elektrotların ve diğer monitorize edilen aletlerin doğru bir şekilde çalıştığını garantiye almak için biyolojik ve cihaz kalibrasyonu tekrar yapılmalıdır Aslında, çalışma başlanırken yapılan tüm kalibrasyon işlemlerinin tekrar yapılmalıdır

14 Gecenin ortasında ortaya çıkan elektrotun bozulması sensörlerden bir telde kırılma sonucunda hasta hakkında yanlış sonuçlara karşı bir koruma olacaktır

15 Skalp elektrotlarını çıkarmak genellikle ağrılı değildir. Ancak; yüz, boyun ve gövdeye bağlanan bazı sensörleri çıkarmak zor olabilir. hızlı bir şekilde mi daha kibar bir şekilde mi

16 Hastanın temizlenmesi zaman alır İşe gitmeden önce duş alması ve saçlarının yıkanması sağlanır Hastanın çalışmadan sonra direk olarak işe gideceğini farz edin ve merkezi terk etmeden önce düzgün görünüşlü olması sağlanır

17 c) Çalışma sonrası biyokalibrasyon yapmalı

18 3. Sabah soru anketi hastanın uyku merkezinde gece uykusunu nasıl geçirdiğini sorar çünkü: a) Hastanın uyku çalışması deneyimini gösterir b) Eğer hastanın algısı EEG uyku evreleri ile uyumlu değilse, hasta patolojik yalancı olabilir c) Eğer hasta rüyalarını tanımlıyorsa, bilgi depresyon tanısı için kullanılabilir d) bu bilgiler doğru uyku bozukluğu tanısını koymada bilgi sağlar

19 Hastanın çalışmanın sonucunu hemen öğrenmek istemesi çok doğaldır Sıklıkla şunları söylemek yardımcıdır: Doktor sonuçları görüşmek için sizi arayacak ya da bu çalışma skorlanacak ve tablo haline getirilecek ve son sonuçlardan önce doktor tarafından tekrar gözden geçirilecek Teknisyen hastanın uykusunun ve kayıt kalitesinin nasıl olduğu bilgisini sağlayabilir.

20 Çoğu merkezler sabah soru anketi vardır merkez uyku çalışması deneyimi teknisyenin performansı hakkında geri bildirim sağlar Eğer merkezin soru anketi yoksa teknisyen şunları sormayı düşünmelidir: 1) Ne kadar sürede uykuya daldınız 2) Geçen gece kaç saat uyumuş olduğunu düşünüyorsunuz 3) Her zaman ki uykundan daha mı iyiydi daha mı kötüydü 4) Geçen gece ile ilgili herhangi bir rüya hatırlıyor musun 5) Sabah kendinizi dinlenmiş hissettiniz mi 6) Eğer hasta CPAP kullandıysa tedaviyi tolere etmede herhangi bir problem oldu mu

21 Sabah uyku sonrası soru formu: Subjektif değerlendirme hasta tarafından yapılır. Bu amaçla hazırlanmış olan sabah uyku sonrası soru formu doldurulur

22 Bu sorular kıymetli tanısal bilgi sağlayabilir. uykuya dalma süresi 8 dk, ancak soru anketinde 90 dk da uykuya daldığını belirtiyorsa hasta paradoksal insomni olabilir Psikofizyolojik insomnide hastalar kendini uyku merkezinde evdekinden daha iyi uyumuş hissedebilir. Bu ters ilk gece etkisidir.

23 d) bu bilgiler doğru uyku bozukluğu tanısını koymada bilgi sağlar

24 4. Elektrotların uygun bir şekilde temizlenmesi için en önemli sebep nedir? a) Teknisyenler arasındaki kötü hislere neden olmamak b) Enfeksiyonları önlemek c) Hastanın temizliğin yetersiz olduğuna dair bir şikayet etmeyeceğinden emin olmak d) Elektrotların dayanma süresini arttırmak

25 Temizleme: Gece teknisyeni çalışma sırasında kullanılan elektrotları, sensörleri ve diğer aletleri temizlemeden sorumludur. Aletlerin uygun bir şekilde temizlenmesi enfeksiyonları önleyecektir. (Solüsyonun hazırlığı ve temizleme süreci cildi bozabilir, kan yoluyla bulaşan enfeksiyonların temas elektrotlarına geçmesine izin verebilir)

26 Eğer CJD dan şüpheleniyorsa merkez EEG elektrotlarının temizlenmesi için özel talimatları olacaktır. Hava ile taşınan virüs ya da bakteriler CPAP maske ya da tüpünde birikebilir. Uygun temizlik için üreticinin önerdiği tavsiyeleri uygulayın. Odanın ve yatağın uygun dezenfektan solüsyonlarla temizliği sağlanır.

27 b) Enfeksiyonları önlemek Hastanın ve sağlık personelinin korunması için aletlerin temizlenmesi/sterilizasyonu için gerekli süreçleri sağlamak amaçtır

28 5. CPAP tedavisinden sonra hastanın pozitif bir duyguyla ayrılması önemlidir çünkü; a) Zamanında uyku çalışmasının ücretini ödeme olasılığını arttırmış olur b) Hastanın evde de CPAP tedavisi kullanma şansını arttırır c) Pozitif duygu titrasyonun bir başarısıdır d) Güzel bir söz duymak seni geliştirir

29 b) Hastanın evde de CPAP tedavisi kullanma şansını arttırır Teknisyen hastaya pozitif bakış açısını vermek için gayret sarf etmelidir

30 Noninvazif tedavi çalışmasını (CPAP/BiPAP) sonlandırma

31 Optimal titrasyon AHİ<5 altına indiği ve sırt üstü pozisyonda REM uykusunu da içeren 15 dk uykunun arousal ve uyanıklıkla bölünmediği titrasyondur. oksijen saturasyonu %88 in üzeri minimal maske kaçağı Horlamanın kesilmesi OUA sırt üstü pozisyonda ve REM SUA sırt üstü pozisyonda ve NREM KOAH ve ilerleyici nöromusküler bozukluklar sırt üstü pozisyonda ve REM

32 Uyku apnesi hastasının tedavi çalışmasında bazı sorunlar yaşanıp çalışmanın durdurulması gerekir, ancak genel olarak sorunlar çözülmeye çalışılır.

33 tolere etmede güçlük yaşarsa; basıncı daha yavaş yükselt maskeyi değiştirmeyi düşünebilirsiniz (klastrofobi) ihtiyaç duyulursa uyku hipnotikleri kullanılabilir uygun basınç bulunamıyorsa ve hasta basıncı tolere edemiyorsa BiPAP ı düşün (nemlendirici ya da uyku hipnotiği ekleyebilirsiniz) BiPAP ayarları sırasında santral apneler varsa; IPAP basıncını azaltın ST-mode/ ASV yi düşün Anormal solunum olayları kaybolup O 2 desatürasyonu devam ederse hem EPAP basıncını arttır hem de oksijen eklemek gerekebilir

34 O 2 tedavisi; hasta uyanık ve sırt üstü pozisyondayken so 2 %88 PAP titrasyon tedavisi sırasında, OUA olmadığı bir dönemde so 2 5 dk boyunca %88 ise eklenmelidir. Desatürasyon düzeltilemiyorsa gerekirse çalışma sonlandırılıp doktora haber verilmelidir.

35 Bölünmüş gece çalışması (split-night çalışması) ancak 2 saatlik tanısal çalışma sırasında AHİ 40 ise test sonlandırılıp tedavi çalışmasına geçilebilir.

36 Hastanın split night çalışmasının gecenin ilk yarısında belirgin apnesinin olduğunun anlamına geldiğini önceden biliyor olmalıdır. Teknisyen şunu söyleyebilir: Saat 12:30 ve split night kriterlerini karşıladınız. Doktor tanı ve tedavi doğru olduğundan emin olmak için sizin çalışmanızı yeniden gözden geçireceğinden emin olun.

37 Hasta maske, hava kaçağı, hava yutma ya da plastik maske alerjisi ile ilgili problem yaşamış olabilir. Hastaya alternatif maskelerin sağlanabileceği söylenmelidir. Klastrofobisi olan hastalar nazal pillowları tercih edebilir. Burun deliğinden boruları tolere edemeyen hastalara full face maske kullanılabilir. Alın ya da çeneye konulan kayışla hastanın tedaviye belirgin tolere etmesini sağlayabilir.

38 Son belgeleme ve kayıt depolama: Hasta ile ilgili görüşlerin sağlanması için hasta gözlem formu doldurulur. Merkezin çalışmanın sonunda belgelenmesi ve kayıtların skorlanması için süreçler olacaktır. Kayıtlar CD ya da DVD içine kopyalanılır. Bazı sistemler bu kayıtları otomatik olarak saklar. Teknisyen bunu iki kez kontrol etmelidir.

39 Hasta gözlem formu: tüm gece boyunca hasta ve laboratuar ile ilgili bilgilerin olduğu hasta gözlem formu, teknisyen tarafından doldurulmalıdır

40 Hastayı çıkarma: Merkezi terk edene kadar teknisyen hastadan sorumludur. Uzun bir süre hastayı yalnız bırakma. Bazı hastaların hazırlanması ve merkezden çıkması kayda değer zaman alacaktır. Bu tür hastalara karşı sabırlı olunmalıdır.

41 Uyku laboratuar çalışanı için nasıl hastaların laboratuardan ayrılacağını planlamak önemlidir. Hasta ciddi uyku bozukluğu varsa araba kullanmaktan kaçınmalıdır. Özellikle eğer hasta çalışma yapılabilmesi için stimülan ilaç almayı bırakmışsa, taksiye ya da toplu taşıma araçları ayarlanmalıdır.

42 Çoklu uyku latans testini (MSLT-ÇULT) sonlandırma

43 PSG kaydının çekilmesi, Çoklu uyku latans testinden (MSLT-ÇULT) önce gereklidir. ÇULT nokturnal kayıttan 1,5 ya da 3 saat sonra başlanır.

44 Her şekerleme denemesi hasta 20 dk içinde uyumazsa sonlandırılır. SOREM varlığını değerlendirebilmek için ilk uyku epokundan sonra 15 dk süreyle test sürdürülmelidir. Hastanın bu 15 dk uyuyarak geçirmiş olması gerekmez ve ister uyusun ister ilk uyku epoku sonrası uyansın 15 dk süre esas alınır.

45 Uyanıklığı sürdürebilme testini (MWT-UST) sonlandırma

46 Uyanıklığı sürdürebilme testinden (MWT- UST) önce PSG çekimi klinisyenin takdirine bağlıdır. UST için dörtlü 40 dk protokol önerilir. Her denemenin arası 2 saat olmak üzere ilk deneme normal uyku periyodunun sonlanmasından sonraki 1,5-3 saat içinde yapılır.

47 Denemeler hastanın uyuyamaması durumunda başlangıçtan 40 dk sonra ya da şüpheye yer bırakmayacak bir uyku başlangıcından sonra sonlandırılır. (ardışık 3 epok N1 ya da 1 epok diğer bir uyku fazının izlenmesi olarak tanımlanır)

48 KAYIT SONLANDIRMAYI GEREKTİREN SORUNLAR

49 Hasta ile ilgili-acil durumlar Hasta tehlikede mi? Teknisyenler ve diğer personel tehlikede mi? Acil neyi içerir? Acil bir durumda kim aranmalı? Nasıl iletişim kurulmalı? Teknisyen acil duruma yanıt verenler için ne hazırlık yapmalı? Acil durumdan sonra teknisyen ne yapmalı?

50 Solunumla ilgili: hız<8 ya da >36 yeni başlangıçlı nefes alma güçlüğü 5dk dan uzun süre so 2 < %85 (hastanın bilinen bir kronik hipoksisi varsa) 2 dk dan uzun süren apne UYANDIR

51 Cheyne-Stokes solunum

52 Kalp hızı: Yeni semptomların eşlik ettiği nabzın <40 ya da >140 olması Nabzın >160 olması (yeni başlayan AF dahil)

53 10 sn den uzun süren asistol 10 sn den uzun süren ventriküler taşikardi 10 sn den uzun süren ventriküler fibrilasyon UYANDIR

54 Devamlı olmayan VT (takip eden > 3 atım) VF Sabah uyandığında klinik semptomlarla birlikte bradikardi < 50 nabız, >15 sn Prematür ventriküler kontraksiyon Prematür atriyal kontraksiyon Taşikardi, normal sinüs ritmi>140 Asistol

55 30 sn PSG epok A: uyku ile ilişkili aritmisi olan OSA hastası B: Tedavi sonrası düzelme

56 Kan basıncı: Semptomatik TA değişikliği sistolik <80 ya da >200 olması ya da diyastolik 110 olması (nörolojik değişiklik, göğüs ağrısı, nefes alma zorluğu)

57 Akut nörolojik değişiklikler Akut bilinç kaybı Yeni başlangıçlı letarji Ani bayılma Nöbet Ani güç kaybı

58

59 Hareket artefaktı

60 9 yaş hasta sol intraventriküler kanama A: uyanıklık B: uyku-eses

61 ESES

62 Absans status epileptikus: Düzensiz yaygın diken dalga deşarjı

63 Epileptik nöbet

64 Diğer: Göğüs ağrısı Renk değişikliği 10 dk dan uzun süren açıklanamayan ajitasyon Suisid davranışı Kontrolsüz kanama Hava yoluna kanama

65 Laboratuvar ve elektrotlarla ilgili Güç kaynağı yetersizliği, yangın, doğal afetler ve iletişim problemleri Analog uyku sistemi, 1988.

66 Artefaktlar Fizyolojik Göz hareketleri Elektrokardiyogram Kas Hareket Terleme Fizyolojik olmayan 50 Hz artefaktı Elektromagnetik interferans Elektrot ayrılması Çevre neminin neden olduğu artefakt Ekipman ile ilgili arızalar Yerleştirilmiş medikal cihazlar Kanal kesilmesi

67 60 sn PSG epok bruksizm

68 Bruksizm

69 15 sn epok A: hatalı DFF 3Hz-asistol benzeri görüntü B: doğru DFF 0,3Hz-artefakt

70 50 Hz artefaktı

71 Elektrot popping

72 Nem artefaktı

73 Amplifikatördeki bozukluk tüm kanalları etkilemiş

74 Hasta hareketinden sonra oksimetrede bozukluk

75 Sinyal blokajı

76 Uykudan uyanma sonrasında kas gerilimi

77 Solunum hareket artefaktı

78 Çiğneme artefaktı

79 EKG artefaktı

80 Ter artefaktı

81 Sonuç olarak PSG tetkikini sonlandırabilmek için, hem tanısal çalışmada hem de tedavi çalışmasında uygun süre ve kalitede çekimin yapılması Teknisyenin hasta ile iletişimin iyi olması Teknisyenin uyku hastalıkları ve oluşabilecek acil durumlar hakkında bilgi sahibi olması, gerektiğinde müdahale etmesi ve yönlendirebilmesi gerekmektedir.

82 Teşekkür ederim KAYNAKLAR: 1. Barkoukis TJ, Avidan AY. Review of Sleep Medicine Uyku Hastalıkları Çalışma Kılavuzu Eber C, Wang K. Cardiac Monitoring During Sleep.Sleep Med Clin Rama AN, Zachariah R, Kushida CA. Differentiating Nocturnal Movements: Leg Movements, Parasomnias, and Seizures. Sleep Med Clin Maher E, Epstein LJ. Artifacts and Troubleshooting. Sleep Med Clin Rosenberg RS. Essentials of Sleep Technology Javari B, Mohsenin V. Polysomnography. Clin Chest Med. 2010