Romatizmal Hastalıklar. Uzm. Fzt. Kağan Yücel - Ufuk Üni. SHMYO Öğrt. Grv.

Transkript

1 Romatizmal Hastalıklar Uzm. Fzt. Kağan Yücel - Ufuk Üni. SHMYO Öğrt. Grv.

2 ROMATOİD ARTRİT RA Otoimmün hastalıklar grubunda ele alınan çevresel, kalıtsal ve hormonal faktörlerin etkileşimi ile geliştiği düşünülen bir hastalıktır

3 ROMATOİD ARTRİT bir çok eklemi aynı anda tutabilir tuttuğu eklemleri zaman içinde bozar kronik seyirli iltihabi bir hastalıktır.

4 En sık yaş Kadınlarda üç kez daha sık Görülme sıklığı %0.8; 60 yaş üstü nüfusta ise %2

5 PATOGENEZ RA nın karakteristik özelliği sinovyal membranda T lenfosit infiltrasyonudur Aktif T hücreleri, makrofajlar ve fibroblastlar proinflamatuar sitokin üretir (sinovitte ve doku yıkımında anahtar rol oynayan)

6

7 SİNOVYUM, RA da inflamatuar olaylar için primer bölge İnflamatuar infiltrat: mononükleer hcr CD4 T lenfositler, aktive makrofajlar plazma hücreleri

8 Pannus Sinovyal hücreler prolifere olur inflame sinovyum ödematöz ve yapışkan hal alır villöz projeksiyonlar proliferatif sinovyum = pannus invaze kemik ve kıkırdağı içeren eklem yıkımı

9

10

11 ROMATOİD ARTRİT SEYRİ VE KOMPLİKASYONLARI

12 Klinik Hastalık olguların % 75 inde yavaş ve sinsi olarak başlar. Yorgunluk, halsizlik, yaygın kas iskelet ağrıları ilk nonspesifik yakınmalardır. Haftalar veya aylar süren bir süreçte ARTRALJİLER SABAH TUTUKLUĞU EKLEMLERDE ŞİŞLİKLER oluşur.

13 Romatoid artrit eklem tutulumu-1 Özellikle el eklemlerinin tutulması önceliklidir. En çok tutulan eklemlerin başında; metakarpofalangeal (MKF), el bilekleri ve proksimal interfalangeal (PİF) eklemler gelir (%70-90). Dizler, dirsekler ve metatarsofalangeal eklemler % 60 oranında tutulur.

14

15 OSTEOARTRİT En sık hangi eklemler tutulur? Eller (DIP, PIP, 1.CMC) Omurga (Faset eklemler) Ağırlık taşıyan eklemler (KALÇA, DİZ, 1. MTP) hatırlayalım!!! 15

16 OSTEOARTRİT ELLER-DİF ve PİF eklemler DİF eklemlerdeki kemik nodüller Haberden nodülleri, PİF eklemlerdekiler Bouchard nodülleri olarak adlandırılır. Heberden nodülleri kadınlarda erkeklere göre 10 kat fazla görülür. 16

17 Romatoid artrit eklem tutulumu-2 Daha az sıklıkla, kalça, omuzlar, servikal bölgede C1 ve C2, TME tutulabilir. Dorsal ve lomber vertebraların, sakroiliak eklemlerin ve distal interfalangeal (DİF) eklemlerinin tutulması RA te olağan değildir.

18 Eklem Bulguları Eklemlerde inflamasyonun üç kardinal bulgusu (ISI ARTIŞI, HASSASİYET, ŞİŞLİK) bulunurken kızarıklık görülmez. Kızarıklık varsa septik artrit veya gut artritinden şüphe edilmelidir. İnflamasyon eklemde ağrı, tutukluk ve hareket kısıtlılığına neden olur. Eklem çevresinde yumuşak doku şişlikleri (tenosinovit, bursit) olabilir.

19

20 Çevre kaslarda zayıflık, atrofiler, tendon gevşemeleri meydana gelir. Kas zayıflığına bağlı kas agonist-antagonist kas dengesinin bozulması Ligamanların gevşemesi ile eklem stabilitesi bozulur. EKLEMLERDE SUBLUKSASYONLAR

21

22

23 Düğme İliği Deformitesi DİF eklemi hiperekstansiyon

24 Düğme İliği Deformitesi PİF eklemleri kr inflamasyonu sırasında ekstensör başlık gerilir veya koparsa, eklem fleksiyonda yukarıya doğru yer değiştirir DİF eklemi hiperekstansiyon

25 Kuğu boynu deformitesi : (PIF eklemlerde hiperekstansiyonu, DIF eklemlerde fleksiyon)

26 Mekik Parmak PIF eklemlerdeki sinovite bağlı effüzyonlar ya da yumuşak doku kalınlaşmaları parmaklara fuziform görünüm kazandırır

27 Romatoid nodülozis Ellerde çok sayıda nodül ve akut intermittan sinovitis atakları

28 MKF eklemlerinin volar yüze doğru sublüksasyonları sonucu, parmakların ulnar tarafa kayması ile oluşan şekil bozukluğuna ULNAR DEVİASYON denir. Ulnar deviasyonu kompanse etmek için bilekte RADİAL DEVİASYON gelişir.

29

30 ROMATOİD EL Ulnar deviasyon splintleri: MKP eklemleri radiale çeker elin fonksiyonunu artırır

31 RA de kullanılan ortezler (Ulnar deviasyon için): 31

32 ROMATOİD EL Kuğu boynu splinti: hiperekstansiyonu kısıtlarken fleksiyona izin verir

33 ROMATOİD EL Düğme iliği splinti: PIF eklemleri ekstansiyonda tutar

34 Statik Parmak Ortezleri 34

35 RA Eklem Dışı Tutulum Romatoid nodül Cilt tutulumu Göz tutulumu Kemik tutulumu Kas tutulumu Renal tutulum Akciğer tutulumu Kalp tutulumu Hematolojik tutulumu Nörolojik tutulum Enfeksiyon TÜM SİSTEMLER

36 Eklem Dışı Bulgular Romatoid nodül Cilt tutulumu Göz tutulumu Kemik tutulumu Kas tutulumu Renal tutulum Akciğer tutulumu Kalp tutulumu Hematolojik tutulumu Nörolojik tutulum Enfeksiyon

37

38 TEDAVİ Tedavi programının bireysel olarak düzenlenmesi gerekir. Tedavinin ana amacı inflamasyonun olabildiğince erken baskılanması ve fonksiyon kaybının olabildiğince önlenmesidir. İlk adım hastanın ve hasta yakınlarının hastalığı konusunda bilgilendirilmesidir. Hastaya uzun dönem tedavi ve takip gerektiği anlatılmalıdır.

39 Tedavi Non farmakolojik Fizik tedavi (aktif dönemde: SOĞUK uygulama) EGZERSİZ Farmakolojik

40 Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Amaç AĞRININ HAFİFLETİLMESİ, KASLARIN KUVVETLENDİRİLMESİ, Fonksiyonların düzeltilmesi, Dolaşımın desteklenmesi KONTRAKTÜRLERİN ÖNLENMESİDİR.

41 Hastalığın tedavisinde ilk iki yıl eklem hasarlarının oluşumunun engellenmesi açısından kritik bir önem arz eder. Bu dönemde yeterli tedavi sağlanamaz ise geridönüşümsüz değişikliklerin gerçekleşme olasılığı çok yüksek olur. Medikal tedavi mutlaka fizik tedavi ve rehabilitasyon ile desteklenmelidir.

42 Akut Evre (Aktif Evre) İnflame eklemler fonksiyonel pozisyonda istirahate alınmalıdır. Bu amaçla istirahat splintleri kullanılır. Böylece deformiteye neden olan kas ve ligaman dengesizliği önlenmiş olur.

43 Omuz eklemi 45o abduksiyonda yastıklarla desteklenmeli, Kalçalarda 5o den fazla fleksiyona izin verilmemelidir. Dizler tam ekstansiyonda, Ayak bilekleri 90o de nötral pozisyonda El bileklerini 25-30o ekstansiyonda, Parmaklar hafif fleksiyonda tutacak statik el-el bilek istirahat splintleri kullanılmalıdır.

44 Koltuk değneği, yürüteç, baston gibi yardımcı cihazlar önerilebilir. İlk aşamada izometrik egzersizler verilir. Ağrı ve inflamasyon geriledikçe pasif ROM egzersizlerine geçilir. Yoğun egzesiz önerilmez. İnflame ekleme soğuk uygulama (soğuk paketler, buz torbaları) önerilebilir. Analjezik amaçlı TENS uygulanabilir.

45 Subakut Evre İnflamasyon hafiflemiştir. Yüzeyel ısıtıcılar kullanılabilir. Yardımlı aktif ROM egzersizlerine geçilir. Gece splintlemesine devam edilebilir. İnflamasyon tamamen gerileyince aktif egzersizlere geçilir.

46 Kronik Evre Deformitelerin geliştiği evredir. Yumuşak doku kontraktürlerini geriletmek, eklem hareket genişliğini arttırmak amacıyla germe egzersizler önerilir. Egzersizden önce sıcak uygulama eklemin egzersize hazırlanması, analjezi sağlanması açısından önemlidir. Hidroterapi, su içi egzersiz uygulamaları yapılır.

47 SİSTEMİK LUPUS ERİTAMATOZUS (SLE) Nedeni bilinmeyen Bir çok organ ve sistemi aynı anda tutabilen Otoimmün bir hastalıktır. Genellikle doğurganlık çağındaki genç kadınların hastalığı

48 SLE TANI KRİTERLERİ 1- Malar rash 2- Diskoid rash 3- Fotosensitivite 4- Oral ülser 5- Artrit (non eroziv) 6- Serozit a- plörit b- perikardit 7- Renal hastalık a- 0.5 g/gün proteinüri b- hücresel silendirler 8- Nörolojik hastalık a- konvülziyon b- psikoz 9- Hematolojik hastalık a- hemolitik anemi b- lökopeni (4000/mm3) c- lenfopeni (1500/mm3) d- trombositopeni ( /mm3) 10- İmmünolojik hastalı a-antidsdna b-antism c- pozitif AFA(AKA,LA, VDRL) 11- ANA pozitifliği 4/11 kriter + olmalı

49

50

51 SJÖGREN SENDROMU (SS) Çoğunlukla kadınlarda 3 aydan daha fazla süren ağız ve/veya göz kuruluğudur. Ancak 80 yaşın üstündekilerde bu semptomlar zaten mevcut olabilir.

52 SS'nda göz yaşı ve tükürük bezlerinde lenfosit infiltrasyonlan olmaktadır. Tükürük salgısının azalması sonucu diş çürükleri, kandidiyazis ve tat duyusunun azalması Göz kuruluğu sonucu, korneal iltihaplanmalar ve ülserasyonlar görünür.

53 Sekonder SS %60 oranında diğer hastalıklara ikincil olarak bulunur, yani RA veya SLE gibi hastalıklara eşlik eder Primer SS Geri kalan hastalarda birincil tutulum görülür

54 İNFLAMATUAR MİYOZİTLER (kas hastalığı) İnklüzyon cismi miyoziti Polimiyozit (PM) Dermatomiyozit (DM)

55 İnklüzyon cismi miyoziti 50 yaş sonrası görülen miyozitler arasında en sık Erkeklerde daha fazla görülür Seneler içerisinde gelişen, sinsi, ağrısız asimetrik proksimal kas güçsüzlüğü şeklinde başlar Hastaların yarısı distal tutuluma bağlı olarak ince el hareketlerini ve ayak dorsifleksiyon gibi hareketleri yapamazlar

56 Dermatomiyozit ve Polimiyozit Nadir görülen (1/ ) Kadınlarda erkeklere göre daha sık (2:1) Başlangıç genelde sinsi Haftalar ya da aylar içerisinde gelişir, nadiren akut başlangıç Proksimal kas güçsüzlüğü Anterior boyun fleksörlerinde güçsüzlük

57 Malignitenin eşlik ettiği miyozitler (DM) özellikle daha yaşlı popülasyonda ortaya çıktığından DM ya da PM semptomları ile başvuran yaşlılarda malignite tetkik edilmelidir.

58 Tedavide ana ilke hareketsizliğe bağlı gelişen, azalmış kas gücünün tekrar kazanılması ve fleksiyon kontraktürlerinin ve atrofinin önlenmesine yöneliktir

59 Vaskülit nedir? NORMAL DAMAR DAMAR DUVARINDA İNFLAMASYON Damar duvarında hasara yol açan lökositler vardır. VASKÜLİT Oklüzyon Anevrizma İskemi Hemoraji KANAMA OKLÜZYON

60 Vaskülitler Her tür damar etkilenebilir: büyük damar / küçük damar arter / ven arteriol / venül Kapiller Her organ etkilenebilir AC KC Böbrek Tek organ etkilenebilir Birkaç organ aynı anda etkilenebilir

61 Vaskülitler Chapel Hill Sınıflandırması Büyük Damar Vaskülitleri Dev Hücreli Arterit Takayasu Arteriti Orta Büyüklükte Damar Vaskülitleri Kawasaki Hastalığı Poliarteritis Nodosa Küçük Damar Vaskülitleri Wegener Granülomatozu Mikroskopik Polianjiitis Churg-Strauss Sendromu Henoch-Schonlein Purpurası Esansiyel Kriyoglobülinemik Vaskülit Kütanöz Lökositoklastik Anjiitis

62 POLİMİYALJİA ROMATİKA

63 Prevalansı 50 yaş üzerinde 1/ yaş altında nadirdir. PMR prevalansı yaşla beraber artmaktadır PMR her yaş grubunda kadınlarda daha sık

64 Vasküler tutulum?? Sinovit PMR'daki kas-iskelet semptomlarının sorumlusu

65 PMR Klinik Bulguları En az bir aydır devam eden boyun, OMUZ, PELVİK KUŞAKTA AĞRI En az 30 dakika süren sabah tutukluğu 40 mm/saat ve üzeri sedimantasyon PMR'da tutulum bilateraldir Ekstremite proksimalini ve eklemleri tutmaktadır Omuz ağrısı %70-95 Kalça ve boyun ağrıları %50-70, genellikle distale yayılır

66

67 Sinovit PMR'da sinovit gelişmektedir. OMUZ, KALÇA EKLEMLERİ Sinovit biyopsi, sinoviyal analiz, eklem sintigrafisi ve MRG ile tespit edilebilir

68 PMR tanısında en önemli bulgu ESH yüksekliği CRP tam ve hastalık aktivitesini göstermede ESH'dan daha sensitiftir.

69 Tedavi KS'e cevap dramatiktir. Birkaç gün içerisinde semptomlarda tam ya da tama yakın düzelme Düşük doz KS tedavisi PMR'nın DHA'e dönüşmesini engellemez. PMR vakalarının %10-50'si zaman içerisinde DHA'e dönüşmektedir Tedavinin kesilmesi ya da azaltılması sonrasında da DHA gelişme riski artmaktadır Bu tür durumlarda biyopsi alınması gerekli olabilir

70 teşekkür ederim...