J NEKOLOJ K VE J NEKO-ONKOLOJ K CERRAH DE VENÖZ TROMBOEMBOL ZM PROF LAKS S

Transkript

1 Türk Jinekolojik Onkoloji Dergisi , Sayfa J NEKOLOJ K VE J NEKO-ONKOLOJ K CERRAH DE VENÖZ TROMBOEMBOL ZM PROF LAKS S Dr. Ümran Küçükgöz Güleç, Dr. Ahmet Bar fl Güzel, Dr. Süleyman Cansun Demir, Dr. Mehmet Ali Vardar, Dr. Aytekin Alt ntafl ÖZET Venöz tromboembolizm, jinekolojik ve jineko-onkolojik cerrahinin ciddi ancak önlenebilir bir komplikasyonudur. Bu önlenebilir komplikasyonun s kl risk faktör veya faktörlerinin varl na, cerrahinin flekli, süresi, takip süresi, kullan lan araflt rma ve tan yöntemleri, profilaktik yöntemlerin uygulanmas na göre de iflir. VTE için yüksek risk faktörleri aras nda yafl, kanser varl, major cerrahi giriflimler ve VTE öyküsü vard r. Jinekolojik cerrahiye gidecek tüm hastalar n, kiflisel VTE risk tayini aç s ndan ve en uygun profilaktik yöntem aç s ndan de erlendirilmeleri gerekmektedir. VTE aç s ndan orta ve yüksek risk tafl yan hastalara düflük doz unfraksiyone heparin (UFH), düflük moleküler heparin (DMAH), aral kl pnömatik bacak kompresyonu (APK) ve bas nçl kompresyon çoraplar n n (BKÇ) profilaktik kullan mlar n n faydas gösterilmifltir. Çok yüksek risk faktörlerinin varl nda, kombinasyon profilaksisi ve uzam fl sürede (28 gün) tromboprofilaksi önerilebilir. Kan ta dayal t p aç s ndan net önerilere ra men, jinekolojik ve jineko-onkolojik cerrahide tromboprofilaksi gerekti i düzeyde uygulanmamaktad r. Farmakolojik tromboprofilaksiye ne zaman bafllanmal d r? Ne kadar süre devam etmelidir? Hangi hastalar iki profilaktik yöntemin beraber kullan lmas ndan fayda görürler gibi tromboprofilaksi konusunda cevap bekleyen sorular vard r. Anahtar Kelimeler: Jineko-onkolojik Cerrahi; Kombine Tromboprofilaksi; Risk Faktörleri; Tromboprofilaksi. ABSTRACT Venous thromboembolism (VTE) is a serious but preventable complication in gynecologic and gyneco-oncologic surgery. The incidence of this preventable complication is vary due to some factors such as presence of risk factor/factors, type of surgery, duration of surgery, follow-up period, use of investigation and diagnostic methods of VTE and using prophylactic methods. High risk factors of VTE are age, presence of malignancy, major surgery and history of VTE. All patients who had undergone gynecologic surgery should be evaluated individually pre-operative risk assesment for VTE and the most appropriate methods of prophylaxis. Low dose unfractionated heparin, low molecular weight heparin, intermittent pneumatic leg compression and graded compression stocking have demostrated benefit for prophylaxy of VTE in gynecologic patients with moderate and high risk. The presence of very high risk, a combination of two prophylactic methods and prolonged prophylaxis (for 28 days) may be advisible. Despite clear recommendations from evidence based guidelines, thromboprophylaxis is underused in patients with undergoing gynecologic and gyneco-oncologic surgery. There remain many questions to answer in the area of thromboprophylaxis such as when should pharmacologic prophylaxis be initiated?, How long should prophylaxis continue? Which patients really benefit from a combination of two prophlactic methods? Key Words: Dual Prophylaxis; Gyneco-oncologic Surgery; Risk Factors, Thromboprophylaxis. Gelifl tarihi: 08/07/2012 Kabul tarihi: 28/07/2012 Çukurova Üniversitesi T p Fakültesi Kad n Hastal klar ve Do um Anabilim Dal, Adana letiflim: Dr. Ümran Küçükgöz Güleç Çukurova Üniversitesi T p Fakültesi Kad n Hastal klar ve Do um Anabilim Dal, Adana Tel: E-Posta: ukucukgoz@yahoo.com 29

2 30 GÜLEÇ ve Ark. G R fi Geliflmifl ülkelerde venöz tromboembolizm (VTE) önemli bir sa l k sorunu olarak kabul edilmektedir. Perioperatif mortalite ve morbiditenin önlenebilir bir nedeni olarak düflünülür (1). Major jinekolojik cerrahi sonras nda, venöz tromboemboli profilaksisi yap lmayan olgularda derin venöz tromboz (DVT) riski %17-%40 oran nda verilmektedir (2). Jinekolojik operasyonlar sonras nda görülen ölümlerin %40 kadar büyük bir k sm ndan pulmoner emboli (PE) sorumludur (3). Perioperatif DVT nin oluflma zaman na bak ld nda %50 sinin operasyon s ras nda, %25 inin postoperatif ilk 72 saatte, %5 inin ise postoperatif ilk haftadan sonra olufltu u görülmektedir (4). Bu aç dan özellikle erken dönemde önlem almak son derece önemlidir y l nda, 4000 cerrahi hastay kapsayan, çift kör, randomize kontrollü çal flmada düflük doz heparin (5000 Ü preoperatif ve postoperatif 8 saatte bir) uygulanan hastalarda, fatal PE insidans n n anlaml derecede düfltü ü gösterilmifltir (5). Geçti imiz 37 y l boyunca postoperatif VTE riskini azaltmak üzere unfraksiyone heparin (UFH), düflük moleküler a rl kl heparin (DMAH), bas çl kompresyon çoraplar (BKÇ) ve aral kl pnömatik kompresyon (APK) gibi profilaktik yöntemleri konu alan ve araflt ran makaleler yay nlanmaktad r. Gerçekte jinekolojik ve jinekoonkolojik cerrahide VTE profilaksi önerileri, genel cerrahi, üroloji, kolorektal cerrahi önerilerine ve literatürüne dayanmaktad r. Ancak son y llarda jinekolojik ve jineko-onkolojik literatürde giderek artan say da bu konu ile ilgili çal flma ve derlemeler yap lmaktad r. Bizde jinekolojik ve jineko-onkolojik hastalarda VTE in epidemiyolojisi, fizyopatolojisi, profilaksi yöntemleri ve etkinliklerini farkl hasta gruplar ve giriflimlerde, güncel bilgi ve kan tlar ile gözden geçirmek istedik. Cevap arad m z sorular: DVT ve PE gerçekten literatürde belirtildi i kadar s k m d r? Risk faktörleri nelerdir? Profilaksi yöntemleri nelerdir? Etkinlikleri nedir? Zamanlamas nas l olmal d r? Klavuz önerileri nelerdir? Epidemiyoloji Venöz tromboembolik hastal k (VTE); derin venöz tromboz (DVT), pulmoner emboli (PE), serebral ven trombozu gibi farkl klinik antiteleri içerir. VTE için görülme s kl, yap lan operasyonun tipi, flekli, süresine göre, tan yöntemi ve takip süresine göre de iflir. Literatürde verilen farkl oranlar n nedeninin bunlar olmas muhtemeldir. Baz çal flmalarda sadece semptomatik hasta ve tan s konulan hastalar konu al n rken, baz çal flmalarda asemptomatik, taranan hastalarda konu al nm flt r. Tan yöntemi farkl l klar ve takip süreside s kl belirleyen önemli faktörler olmaktad r. Jinekolojik cerrahide, VTE profilaksisini konu alan bir sistematik derlemede; benign jinekolojik cerrahide, klinik VTE s kl %0-2 olarak belirlenmifltir. Bu çal flmada major benign jinekolojik cerrahide, APK ile yap lan profilaksi sonras VTE s kl n n %1 den az oldu u belirtilmektedir. Benign laparoskopik ifllemler sonras nda ise VTE görülmedi i ancak çal flmalar n kan ta dayal t p çerçevesinde zay f olduklar bildirilmektedir. Ayn çal flmada jineko-onkolojik operasyonlar konu alan randomize çal flmalarda sessiz VTE olaylarda dahil olmak üzere s kl n, profilaksi yap lan grupta % aras nda oldu u, profilaksi uygulanmad nda ise %34.6 ya kadar yükseldi i belirtilmektedir (6). 849 laparoskopik jinekolojik giriflimin VTE aç s ndan de erlendirildi i bir çal flmada, 6 semptomatik VTE olgusu saptam fllard r (%0.7). Bu olgularda komplikasyonun postoperatif görülme süresi ortalama süresi 15.5 gün olarak bildirilmifltir. Bu çal flmada; 430 jineko-onkolojik laparoskopik operasyon sonras nda 5 olguda (%1.2) VTE bildirilmifltir. Bu çal flman n sonucunda düflük ve orta derecede kompleks laparoskopik olgularda, VTE s kl n n az oldu- u ve rutin tromboprofilaksi gerekmeyece i, ancak s kl az olsa da uzun sürecek jineko-onkolojik laparaskopik cerrahiler için postoperatif tromboprofilaksi uygulanabilece i vurgulanm flt r (7). Baflka bir çal flmada ise 266 laparoskopik giriflim irdelenmifl, tromboprofilaksi uygulanmayan olgularda, DVT ve VTE geliflimine rastlanmam flt r. Prospektif olan bu çal flmada, DVT geliflimi kompresyon ultrasonografisi ile de erlendirilmifltir (8). Evrelemesi robotik cerrahi ile yap lan 503 endometrium kanserli olgunun k sa ve uzun dönem sonuç ve komplikasyonlar n n de erlendirildi i retrospektif bir çal flmada VTE oran %1.7 olarak bildirilmifltir (9). 450 Onkolojik cerrahiyi konu alan ( ki bu olgular n 54 tanesinin laparoskopik yap ld belirtilmifltir) bir çal flmada postoperatif VTE s kl %2 olarak belirtil-

3 J NEKOLOJ K VE J NEKO-ONKOLOJ K CERRAH DE VENÖZ TROMBOEMBOL ZM PROF LAKS S 31 mifltir (10). Benzer flekilde 507 major laparoskopik veya laparotomik kanser cerrahisi yap lan olgunun de- erlendirildi i retrospektif baflka bir çal flmada, sadece aral kl pneumotik kompresyon (APK) ve erken mobilizasyon profilaktik olarak kullan lm fl ve kanserli olgularda insidans %4.1 (21/507), benign olgularda ise %0.3 (1/332) olarak bildirilmifltir (11). Bu çal flmada jinekolojik kanserli olgularda PE görülme oran %1 ile %2.6 aras nda bildirilmekte olup, over kanserli hastalarda %6.8 gibi yüksek oranlar belirtilmektedir. LAP2 ad ile bilinen genifl randomize faz 3 çal flmada, VTE insidans %1 olarak belirtilmifltir (12). Olgular 2:1 oran nda laparoskopiye randomize edilmifllerdir. Bu konuda yap lan tek randomize çal flma olmas na ra men laparoskopik histerektomi gibi kompleks laparoskopik prosedürlerde VTE riskinin aç k cerrahiye benzer oldu u kan s na var lm flt r. 382 jineko-onkolojik hastan n prospektif olarak de erlendirildi i baflka bir çal flmada ise %17 olguda DVT geliflti i I 125 fibrinojen tarama yöntemi kullan larak saptanm flt r. Trombüslerin %85 inin bald r venlerinde oldu u belirtilmifltir. Takip süresince bu trombüslerin yaklafl k üçte birinin spontan regrese olduklar, %65 inin sabit kald, %4 ünün proksimal bacak venlerine ulaflt ve yine %4 ünün semptomatik pulmoner emboliye neden olduklar gösterilmifltir (2). Bununla birlikte %40 kadar semptomatik PE geçiren jineko-onkolojik hastan n bacaklar nda DVT saptanmam flt r. DVT semptomlar n n varl ve proksimal yay l m PE riskinin artmas na neden olur. Semptomatik proksimal DVT si olan olgular n yaklafl k yar - s nda asemptomatik PE, %10 da ise semptomatik PE görülmektedir. Ölüm genellikle PE gelifliminden sonraki 1-2 saat içerisinde olur ve PE nedeni ile ölen hastalar n? ünde VTE den flüphelenilmemifltir. Proksimal DVT ler, PE aç s ndan çok daha fazla öneme sahip görünmektedirler. VTE nin kronik bir hastal k oldu u ve tekrarlayabilece i unutulmamal d r. Akut ataktan sonra tekrarlama riski aylarda en yüksektir. Tekrarlayan PE lerin yaklafl k %4-9 oran nda ölümcül olabilece i bildirilmektedir (13). Gerçekte jinekolojik cerrahi giriflimlerde gerçek VTE insidans n bilmiyoruz. Çünkü çal fl lan populasyon homojen de- il, takip süreleri belirsiz, tromboprofilaksi yöntemleri homojen de il, olgular n semptomatik, asemptomatik olmalar ve de erlendirilme yöntemleri ayn de il. Risk Faktörleri VTE, multifaktöriyel bir hastal kt r ve bir hastada birden fazla risk faktörü bulunabilir. Hastada ne kadar çok risk faktörü varsa ihtimal o kadar artacakt r. Bu nedenle tüm klavuzlardaki öneriler öncelikle hastan n risk tayininin yap lmas na yöneliktir. Ulusal tromboembolizm profilaksi ve tedavi klavuzunda klinik risk faktörleri 2 ana bafll k alt nda toplanmaktad r: Akut tetikleyici faktörler ve Kronik yatk nl k oluflturan faktörler (Tablo 1) (13). Kad nlarda erkeklere oranla VTE riskinin daha az oldu u gösterilmifl olmas na ra men ( her bireyde 105 e karfl n 114) (1), baz risk faktörlerinin varl özellikle de gebelik, lohusal k, östrojen kullan m gibi bu ihtimali çok de ifltirebilir. Bununla birlikte jinekolojik ameliyatlar genellikle supin, litotomi, yüksek litotomi pozisyonlar nda yap l r ve laparoskopik giriflimlerde ise ço unlukla trendelenburg pozisyonunu gerektirir. Laparoskopik giriflimlerdeki, pnömoperitoneum oluflturmak ve böylece artan kar n içi bas nc n n varl, jineko-onkolojik laparotomik giriflimlerde ise uzun süre kullan lan ekartörlerin bas s, damar yap lar üzerine travmatik etkiler ve lenf nodu disseksiyonunun da etkileri unutulmamal d r. Bu pozisyonlar n VTE olaylar üzerindeki etkilerinin araflt - r ld çal flmalar yoktur. Bu nedenle bu konu yorumlara ba l d r. Amerikan Klinik Onkoloji Cemiyetinin (ASCO), 2007 y l nda yapt öneri, kanseri olan her olgunun Tablo 1 VTE risk faktörleri (Ulusal katologtan al nm flt r). Akut Tetikleyici Faktörler Hastaneye yat r lma Cerrahi giriflim Alt extremite, pelvis travmas veya k r Uzun süreli istirahat K sa süre önce bafllanan östrojen tedavisi Damar içi katater uygulamas Hareketsizlik Gebelik, lohusal k Kronik Yatk nl k Oluflturan Nedenler P ht laflma bozukluklar Yafl Obezite Kanser ve kemoterapisi Paralizi Östrojen tedavisi Önemli medikal hastal klar (solunum, dolafl m hastal klar, inflamatuar barsak hastal klar, nefrotik sendrom, myeloproliferatif hastal klar gibi) Bireysel ve/veya ailede VTE öyküsü

4 32 GÜLEÇ ve Ark. hospitalize edilmesi ile birlikte VTE profilaksisin yap lmas gereklili i fleklindedir. Bu öneri, cerrahiye gidecek onkolojik hastalar için mümkün ise farmakolojik tromboprofilaksi fleklindedir (14). Kanserli olgularda VTE riski 6 kat artmaktad r. Cerrahi giriflim yap lan kanser hastalar nda DVT riski 2 kat, ölümcül PE riski ise 3 kat artmaktad r. Bu hastalarda genel preoperatif bak m n iyilefltirilmesi, erken mobilizasyon, bölgesel anestezi teknikleri ve tromboprofilaksi uygulanmas riski azalt rken, yafll hastada daha uzun ve genifl ameliyatlar, preoperatif kemoterapi uygulanmas, daha k sa süre tromboprofilaksi uygulanmas riski artt ran faktörlerdir (1). Kanser hastalar ndaki tümör tipi (over kanseri için clear cell subtipi gibi), hastal n evresi, kemoterapi ve / veya hormonal tedavi al p almamas, cerrahi giriflim geçirip geçirmemesi, bas yapan büyük lenfadenopatilerin varl, yafl, immobilizasyon, daha önceden VTE öyküsü, VTE geliflme riskini etkileyen faktörlerdir. Kanser cerrahisi yap lan olgular n VTE aç s ndan prospektif olarak de erlendirildi i bir çal flmada, kanser tan s ve 60 yafl n üzerinde olmak pulmoner emboli aç s ndan risk faktörü olarak tan mlanm flt r (10). 507 major jinekolojik laparoskopik veya laparotomik kanser cerrahisi yap lan olgu de erlendirilmifl ve kanser cerrahisinin VTE riskini 14 kat artt rd saptanm flt r (11). Laparoskopik histerektomilerde VTE komplikasyonlar n konu oldu u baflka bir çal flmada ise kanser tan s alan grupta %2.3 VTE oran verilmifltir. Ayn çal flmada yafl ve efllik eden morbid durumlar risk art fl na sebep olmufltur. Laparoskopik yap lan histerektomilerde, laparatomik yap lanlara benzer oranda VTE geliflti i belirtilmektedir (15). Bir derleme çal flmada; 60 yafl ve üstü olmak, kanser tan s n n olmas, VTE öyküsünün varl VTE riskini artt ran faktörler olarak belirlendi (6). VTE geliflimini kolaylaflt ran 3 temel patogenetik mekanizma Virchow taraf ndan yaklafl k 160 y l önce tarif edilmifltir. Kan ak m n n yavafllamas (staz), damar duvar nda hasar ve hiperkoagülabilite. Uzun süreli yatak istirahati, cerrahi giriflime ba l haraketsizlik, pelvik bölgede yer kaplayan tümör veya lenfadenopatiler ve obezitenin venöz staz yolu ile VTE riskini artt rd kabul edilir. Damar yaralanmalar, katater tak lmas, derin ven trombozu öyküsü, yapay kalp kapa, cerrahi giriflim, tümör invazyonun olmas ise damar duvar ndaki hasar nedeni ile risk art fl na yol açarlar. Hiperkoagulabilitenin nedenleri ise edinsel ve kal tsal trombofililer, aile öyküsü veya hastan n kendisinin öyküsü ve baz kanser türleri olarak bilinir. Kanserli hastalarda artan p ht laflma faktörleri ve trombositlerdeki say sal de ifliklikler jineko-onkolojik hastalardaki hiperkoagülabilitenin nedenleri olarak gösterilir. Kanser hücreleri prokoagulan madde sekrete edebilirler, endotelial geçirgenli i etkileyip, fibrin depozisyonunu yol açabilirler (16). mmobilite, VTE için iyi bilinen bir risk faktörü olup, yatak istirahatindeki hastalarda 9 kat riski art - r r. Hospitalizasyon, VTE riskini 11.1 kat, cerrahi giriflim ise 5.9 kat artt rmaktad r (17). Erken mobilizasyon bald r kaslar n n pompa etkisini sa layarak kan n alt ekstemitelerde göllenmesini yani venöz staz engellemek yolu ile p ht oluflumunu azalt r. Cerrahi yap lan hastalar n taburcu olduktan sonra bile mobilizasyonlar n n k s tl olabilece i unutulmamal d r. Bu durum özellikle hastanede yat fl süresinin k sa oldu u laparoskopik cerrahiler sonras nda da geçerlidir. 411 jinekolojik cerrahi hastas n n klinik DVT risk faktörlerinin de erlendirildi i prospektif bir çal flmada; VTE öyküsünün olmas, artan yafl, jinekolojik kanser tan s, ayak bile inde ödem ve variköz venlerin olmas, uzun cerrahi süre ve radyoterapi öyküsü ba ms z risk faktörü olarak saptanm flt r. Ayn çal flmada yüksek risk cerrahi prosedürler olarak; pelvik ekzanterasyon, radikal vulvektomi ve inguinal-femoral lenfadenektomi gösterilmifltir (18). Hormon tedavisi ve kombine oral kontraseptif (KOK) kullan m, VTE aç s ndan bilinen bir risk faktörüdür. Tamoksifen kullanan kad nlarda da benzer risk art fl saptanm flt r (OR: 2.1 CI: ) (19). Ancak preoperatif kesilen hormon tedavisi ile postoperatif VTE riskinin azald n gösteren bir çal flma yoktur. KOK a ba l protrombojenik etkinin, ilac n kesilmesinden 4-6 hafta sonras na kadar sürdü ü kabul edilir (20). Yak n zamanda yay nlanan bir derleme çal flmada yeni kuflak progesteron içeren KOK lar n VTE geliflimi üzerindeki etkileri karfl laflt r lm flt r. Bu çal flmada yeni kuflak progesteron içeren KOK larda artm fl riski iflaret etmektedir (21). Bu nedenle KOK veya hormon tedavisi kullanmak risk faktörü olarak düflünülür ve böyle hastalara tromboprofilaksi önerilmelidir. Profilaksi Yöntemleri VTE, önlenebilir bir cerrahi mortalite ve morbidi-

5 J NEKOLOJ K VE J NEKO-ONKOLOJ K CERRAH DE VENÖZ TROMBOEMBOL ZM PROF LAKS S 33 te nedenidir. Riski olan hastalarda yap lan profilaktik yöntemler erken mobilazasyonun yan s ra mekanik yöntemler ve farmakolojik yöntemler olarak 2 ana bafll kta incelenebilir. Mekanik yöntemler; venöz staz azaltmak ve endojen fibrinolizisi stimüle etmeyi amaçlarlar (BKÇ, APK). Farmakolojik tedaviler ise p ht oluflumunu, koagulasyonun farkl basamak ve yolaklar n inhibe etmek sureti ile bask lamak amac ndad rlar. Mevcut antikoagülan ilaçlar varfarin, standart unfraksiyone heparin (UFH), DMAH, faktör Xa inhibitörleri ve direkt trombin inhibitörleridir (13). Amerikan Gö üs Hastal klar Uzmanlar Koleji (ACCP ) ve Amerikan Obstetri ve Jinekoloji Koleji (ACOG) nin risk gruplar n n belirlenmesi ve profilaksi önerileri (22-23) Tablo 2 de verilmifltir. Ulusal katolog önerileri Tablo 3 de verilmifltir. Do ru risk tayini hastan n do ru yönetilmesi için mutlakt r. Profilaktik yöntemlerin belirlenmesinde fayda- zarar oran, maliyet, etkinlik, uygulanabilirlik ve uyum mutlaka gözönüne al nmal d r. Tablo 3 Ulusal Venöz Tromboembolizm Profilaksi ve Tedavi Klavuzunun Jinekolojik Hastalar için Tromboprofilaksi Önerileri Jinekolojik Cerrahi Hastalar nda Tromboprofilaksi Önerileri: Ek risk faktörü olmayan küçük jinekolojik cerrahi hastalar nda erken mobilizasyond fl nda rutin tromboprofilaksi uygulamas na gerek yoktur (Çok güçlü öneri). Laparoskopik giriflim uygulanan jinekolojik cerrahi hastalar nda erkenmobilizasyon d fl nda rutin tromboprofilaksi uygulamas na gerek yoktur (Çokgüçlü öneri). Laparoskopik giriflim uygulanan ek VTE riski bulunan jinekolojik hastalarda DMAH, düflük doz UFH, mekanik tromboprofilaksi uygulanmal d r (Güçlü öneri). Majör jinekolojik cerrahi uygulanan tüm hastalarda rutin olarak tromboprofilaksi uygulanmal d r (Çok güçlü öneri) Majör jinekolojik cerrahi giriflim yap lan hastalar n profilaksisine hastaneden taburcu olana kadar devam edilmelidir (Çok güçlü öneri). Majör kanser cerrahisi geçiren veya VTE öyküsü bulunanlar gibi yüksek riskli jinekoloji hastalar nda, tromboprofilaksinin hastaneden taburcu olduktan sonra 28 güne kadar DMAH ile sürdürülmesi önerilir (Zay f öneri). Bas nçl Kompresyon Çoraplar : Ço u trombüs per/post-operatif 24 saat içinde oluflmaktad r. Bu çoraplar alt ekstemitelerde staz azaltmaya yöneliktirler. 5 randomize kontrollü çal flmay konu alan bir derleme çal flmada; BKÇ ile DVT oluflumunun %36 oran nda azalt ld belirtilmektedir (24). Bu çal flmaya dahil edilen bir çal flma ise jinekolojik operasyonlar konu alm flt r (25). Bu çal flmada, BKÇ kullan lan ve profilaksi yap lmayan gruplar prospektif olarak karfl laflt r lm fl ve BKÇ kullanan grupta DVT saptanmaz iken profilaksi yap lmayan grupta 4 olguda DVT saptanm flt r. BKÇ kullan m ile DVT riskinin azald - gösterilmifltir. Düflük maliyet ve basit olmas en önemli avantaj olarak görülmekle beraber do ru uy- Tablo 2 ACCP ve ACOG un Jinekolojik Cerrahilerde Tromboprofilaksi Önerileri Risk Düzeyi Düflük Orta derecede risk Yüksek risk Çok yüksek risk Tan m 30 dakikadan daha k sa sürecek minör ve kompleks olmayan laparatomik veya laparoskopik cerrahi giriflimler ve hasta aç s ndan risk faktörü yok ise Ek risk faktörleri varl nda minör veya laparoskopik benign nedenler ile yap lan cerrahiler Major benign jinekolojik cerrahiler, ek risk faktörleri yok Ek risk faktörleri varl nda major cerrahi Kanser cerrahisi 60 yafl n üzerinde kanser cerrahisi ve/veya daha önce VTE öyküsü Önerilen Tromboprofilaksi Erken ve s k mobilizasyon DMAH veya UFH 5000 Ü günde 2 kez, veya APK veya BKÇ DMAH veya UFH 5000Ü günde 3 kez, veya APK; Farmakolojik ve mekanik yöntemlerin kombinasyonu (dual tedavi) DMAH veya UFH 5000Ü günde 3 kez ve APK veya BKÇ Hastaya taburculuk sonras nda da 1 ay süre ile DMAH önerilebilir.

6 34 GÜLEÇ ve Ark. gulanmas flartt r. Do ru uygulanmad takdirde turnike etkisi yarat p VTE ihtimalini artt rabilir. Aral kl Pnömatik Kompresyon: Bir pompa ve her hasta için ayr çorap fleklinde tasarlanm fllard r. Amaç, bald r venlerinin pulsatil olarak boflalmas n sa layarak venöz kan ak m n artt rmak ve endojen fibrinolizi aktive etmektir. Jinekolojik cerrahi ile ilgili iki randomize kontrollu çal flmada, APK kullan m araflt r lm flt r (26,27). lkinde cerrahi ile APK uygulanmaya bafllanm fl ve postoperatif birinci günde mobilizasyon ile APK ç kar lm flt r. Bu çal flman n sonucunda DVT aç s ndan gruplar aras nda anlaml fark saptanmam flt r. Ayn grup taraf ndan yap lan ikinci çal flmada ise APK, en az 5 gün süre ile veya hastaneden taburcu olana kadar kullan lm flt r ve DVT s kl n n n azald n, %37.6 dan - %12.7 e düfltü ünü belirtmifllerdir. APK n n, farmakolojik tedavi kadar etkin oldu unu gösteren çal flmalarda mevcuttur (28,29). Anfraksiyone Heparin: UFH, tromboprofilaksi için üzerinde en fazla çal fl lan farmakolojik metoddur. Moleküler a rl dalton aras nda de iflir ve faktör Xa ve trombin üzerinden etki ederler. Operasyondan 2 saat önce ve postoperatif 8-12 saat arl klar ile verilen UFH in DVT yi önledi i gösterilmifltir (22). Bir metaanalizde, genel cerrahi hastalar nda her sekiz saatte bir uygulanan UFH ile fatal PE riskinin üçte iki oran nda azald gösterilmifltir (30). Yüksek riskli jineko-onkolojik operasyonlarda, operasyondan sonra 12 saat aral klar ile yap lan UFH?in etkin olmad saptanm flt r (31). Ayn grubun baflka bir çal flmas nda günde iki ve üç kez verilen 5000 Ü heparinin, kontrol grubuna göre etkinlikleri ve yan etkileri karfl laflt r lm flt r. Klinik etkinlikleri her iki rejimde gösterilmifl ancak yan etkinin artt gösterilemedi i ve bir önceki çal flmada günde iki kez uygulaman n etkin olmad görüldü ü için günde 8 saat aralar ile 3 doz uygulaman n daha iyi oldu u belirtilmifltir (32). Bu çal flmada, jineko-onkolojik kanser cerrahisinde profilakside kullan lan UFH ile DVT riskinin %18.4 ten %8.7 ye indi i gösterilmifltir. UFH nin, ameliyattan 2 saat önce verilmesindeki en büyük endifle kanama riskidir. Peroperatif kan kayb n artt rd na dair kan t olmasa da postoparatif yara yerinden s z nt fleklinde kanama ve hematom oluflmas bilinen komplikasyonlard r. UFH kullan - lan hastalar n yaklafl k %6 da heparine ba l trombositopeni geliflebilmektedir. Bu nedenle olgular n preeoperatif trombosit say mlar yap lmal ve 24 saatte bir tekrarlanmal d r. Bu yan etkinin 100 gün içerisinde olabilece i bilinmelidir (13). Uzun süreli kullan mda osteopeni ve osteoporoz riskini artt rd klar da unutulmamal d r. Düflük Moleküler A rl kl Heparin: Yaklafl k 20 y ld r kullan lan ve önerilen bir farmakolojik metoddur. UFH fragmanlar ndan kimyasal ve enzimatik depolarizasyonla elde edilirler. Molekül a rl klar daltondur. Yar lanma ömürleri de iflmekle beraber genel olarak 4 saattir. Biyoyaralan m, günlük tek doz kullan m, öngörülebilir antikoagülan cevap avantajlar d r. DMAH, UFH?e göre daha fazla antifaktör Xa aktivitesi ve daha az antitrombin aktivitesine sahiptir ve kanama, hematom ihtimali daha düflüktür. Ancak pahal d r. Jineko-onkolojik hastalar konu alan derleme çal flmalarda, DVT yi önleme aç - s ndan UFH ile benzer etkinlikleri gösterilmifltir (33,34). Renal fonksiyonlar n bilinmesi DMAH kullan lan olgularda önemlidir. Renal klirensin bozulmas ilaç birikmesine yol açabilir ve kanama riskini artt rabilir. Böyle hastalarda UFH daha güvenli olabilir. Rahn ve arkadafllar n n yapt klar sistematik derlemede (benign jinekolojik cerrahide, 10 jineko-onkolojik cerrahide tromboprofilaksiyi konu alan); UFH ve APK uygulamalar n n, plasebo veya tromboprofilaksi yap lmayan gruba göre VTE yi önlemede üstün oldu u sonucuna var ld. Ancak UFH in, APK a üstün oldu u gösterilemedi (6). Bu derlemede; UFH, DMAH ve APK nun etkinlikleri benzer saptanm flt r. Major jinekolojik cerrahi yap lan hastalarda, DMAH ile peroperatif kankayb ve transfüzyon ihtiyac n n artmad n, hastanede kal fl süresi ve operasyon süresinin de iflmedi ini gösteren genifl bir retrospektif kohort çal flma yak n zamanda yay nlanm flt r (35). Tromboprofilaksinin Zamanlamas ve Süresi Tromboprofilaksiye preoperatif bafllanmal d r. Preoperatif bafllaman n en korkulan taraf kanama riskidir. Sistematik bir derlemede, cerrahiden 12 saatten daha önce ve postoperatif 12 saatten daha sonra DMAH ile yap lan tromboprofilaksi daha az etkin bulunmufltur. Ancak pre-operatif 2 saat önce bafllan - lan UFH ile de postoperatif kanama ihtimalinin artt - gösterilmektedir. Bu bilgiler temelinde genel öneri tromboprofilaksinin preoperatif 2, postoperatif 6 saat sonra uygulanmas d r (36). Jinekolojik cerrahi aç s ndan tromboprofilaksinin bafllama zaman n konu alan randomize bir çal flma bulunmamaktad r. 9949

7 J NEKOLOJ K VE J NEKO-ONKOLOJ K CERRAH DE VENÖZ TROMBOEMBOL ZM PROF LAKS S 35 benign nedenler ile yap lan histerektomi olgusunda tromboprofilaksinin preoperatif veya postoperatif bafllanmas k yaslayan retrospektif bir çal flmada, postoperatif bafllanan tromboprofilaksinin kanama riskini azaltmakla birlikte artm fl VTE gösterilememifltir (37). Retrospektif olarak jineko-onkolojik hastalarda preoperative ve postoperative bafllanan DMAH ve ABK ile yap lan profilaksinin etkinlik ve yan etkilerini karfl laflt ran bir çal flmada, preoperatif bafllanan tromboprofilaksinin DVT yi önleme aç s ndan anlaml yüksek etkinlik gösterdi i ve yan-etki görülme ihtimalini artt rmad klar gösterilmifltir (38). Tromboprofilaksinin ne kadar devam etmesi gerekti i ise cevap bekleyen bir sorudur. Epidemiyolojik veriler, VTE olaylar n ço unlukla taburcu olunduktan sonra geliflti ini ortaya koymaktad rlar. Kanser cerrahisi yap lan olgular n %40 kadar k sm n n postoperatif 21 günden sonra ortaya ç kt saptanm flt r (10). Jineko-onkolojik cerrahi sonras nda %76 olguda VTE, postoperatif 7. günden sonra ortaya ç km flt r (39). Günümüzde ACCP ve ASCO; 30 dakikadan daha uzun sürecek laparoskopik veya laparatomik kanser operasyonlar nda farmakolojik profilaksiyi postoperatif 7-10 gün kadar önermektedirler (14,22). Ek risk faktörlerinin varl nda uzam fl sürelerlede tromboprofilaksi önerilmektedir. Bu öneri 2 çal flmaya dayanmaktad r: lk çal flma; enoksaparinin, laparatomik onkolojik cerrahi sonras nda 4 hafta süre ile kullan m ile VTE relative riskinin %60, absolut riskinin %7 oran nda azald n göstermifltir (40). Di eri ise riskin, %16.3 ten %7.3 e düfltü ünü gösteren çal flmad r (41). Uzam fl tromboprofilaksinin maliyet-etkin oldu unu gösteren çal flmada bulunmaktad r (42). Bir sistematik derlemede de uzam fl tromboprofilaksi önerilmektedir (43). Bu derlemeye konu olan 4 çal flman n analizinde; DMAH ile yap lan uzam fl tromboprofilaksi ile semptomatik VTE s kl n n %1.7 den %0.2 ye düfltü ü gösterilmifltir. ACOG?da 60 yafl üzerinde, major abdominal cerrahiye giden, risk faktörleri olan hastalarda ( kanser, hiperkoagülabilite gibi) düflük doz UFH veya DMAH ve bas nç çoraplar n hasta taburcu olduktan sonrada 2-4 hafta süre ile kullan m n önermektedir (23). Over kanseri nedeni ile laparatomi uygulanan hastalarda kullan - lan tromboprofilaksi yöntemlerini maliyet-etkinlik aç s ndan de erlendiren bir çal flmada UFH inin uzam fl (4 hafta süre ile) kullan m n n en etkin ve ucuz yöntem oldu u bildirilmektedir (44). Anestezi Önerileri ACCP; kanama diatezi, antitrombotik ilaç kullan - m (UFH, DMAH, klopidogrel ve tiklopiridin gibi trombosit inhitiörlerinin kullan lmas, warfarin kullan lmas durumunda spinal- epidural anestezinin kullan lmamas n öneriyor (22). NSA ve aspirin kullan - m ise spinal hematom oluflumu ile iliflkili bulunmam flt r. Nöro-aksiyel anestezi öncesinde platelet inhibitörlerinin 5-14 gün öncesinde, UFH in 8-12 saat öncesinde ve DMAH in en az 18 saat öncesinde kullan lmamas önerilmektedir. Tromboprofilaksi, kateter ç - kart ld ktan en az 2 saat sonra bafllanmal d r (1). Kombine Tromboprofilaksi Kombine tromboprofilaksi, 2 profilaktik yöntemin beraber kullan lmas anlam nda kullan lmaktad r. Bu yaklafl m genel cerrahi ve ortopedi literatürüne dayanmaktad r. Sistematik derleme çal flmalarda, kombine tromboprofilaksi daha etkin bulunmaktad r (45,46). Kombine profilaksinin tek yönteme göre benzer VTE oran na neden oldu unu gösteren çal flmalarda bulunmaktad r (47). Jinekolojik cerrahide, kombine tromboprofilaksinin etkinli inin araflt r ld prospektif, randomize çal flma bulunmamaktad r. Jineko-onkolojik cerrahide yüksek riskli hastalarda iki yöntemin beraber kullan lmas maliyet-etkin bulunmufltur (48). nferior Vena Cava Filtresi nferior vena cava filtresinin endikasyonlar, etkinlik ve komplikasyonlar n belirleyen randomize çal flmalar bulunmamaktad r. Ancak bu konuda yap lan bir derleme çal flmada, cerrahi hastalarda inferior vena cava ya profilaktik amaçl konulan filtrenin en önemli endikasyonunun, farmakolojik tromboprofilaksi kullan m n kanama riski nedeni ile uygun olmad hastalar ile aktif DVT si olan hastalar oldu u belirtilmektedir (49). nferior vena cava filtresi ile ilgili en genifl çapl retrospektif çal flmada: tek merkez, 103 jinekolojik kanserli olgu de erlendirilmifltir. fllemine ba l komplikasyon oran %2 olarak belirlenmifltir. Olgular n %90 na kal c filtre, %95 ne infrarenal düzeye uygulanm flt r. Yaflam analizinde spesifik VTE ye ba l herhangi bir farkl l k izlenmemifl iken filtre ile birlikte farmakolojik tromboprofilaksi alabilen olgularda yaflam süresinin uzad n belirtmifller (54).

8 36 GÜLEÇ ve Ark. Tromboprofilakside Kalite Onkolojik hastalarda tromboprofilaksinin kalitesinin konu al nd hastay içeren genifl kohort çal flmada; olgular n %79 u profilaksi al rken, sadece %46 s farmakolojik tromboprofilaksi ald gösterilmifltir. Büyük hastanelerde oran %82.7 iken daha küçük merkezlerde bu oran %75.6 olarak verilmifltir. Cerrah n tecrübesi ve performans da bu oranlar etkileyen faktörler olarak belirlenmifltir (51). Baflka bir analizde ise, major jinekolojik cerrahi hastas - n n %46.6 s na mekanik tromboprofilaksi uyguland -, %5.5 inin farmakolojik tromboprofilaksi ald, %8.4 ünün ise kombine (mekanik ve farmakolojik) tromboprofilaksi ald saptand. %39.6 olgunun ise tromboprofilaksi almad belirlendi. Yafll ve komorbid durumlar n varl nda profilaksi verilme ihtimalinin artt, 10 y ll k süreçte tromboprofilaksi oran n n artt belirtildi (52). Bu çal flmada, kesin ve aç k önerilere ra men jinekolojik cerrahide tromboprofilaksinin yeterince uygulanmad na dair sonuç bildirilmifltir. VTE önemli bir sa l k sorunu olarak bilinmesine ra men medial ve cerrahi servislerinde VTE riski ve profilaksiye ait gözleme dair global bir çal flma olan ENDORSE çal flmas nda bu konuyla ilgili önemli bulgular elde edilmifltir. Türkiye nin de kat ld 358 hastane ve hasta üzerinde yap lan bu çal flmada, yatan hastalar n %52 sinin VTE riski alt nda oldu- u ve %50 sinde ACCP tarafindan önerilen tromboprofilaksi yöntemlerinin uyguland görülmüfltür (53). Bu çal flman n Türkiye verileri incelendi inde ise yatan hastalar n, %36 s n n VTE riski alt nda oldu- u ve %39 unda tromboprofilaksi uyguland saptanm flt r (54). Türkiye de yap lan RAISE çal flmas nda ise yüksek riskli hastalarda yeterince tromboprofilaksi yap lmad saptanm flt r (55). Sonuç olarak ihtiyac oldu u halde hastalar n yaklafl k 1/3 ü profilaktik tedavi almamaktad r. Her hasta VTE riski aç s ndan mutlaka de erlendirilmelidir. Düflük riske sahip hastalarda erken mobilizasyon önerilmeli, orta ve yüksek riske sahip hastalarda UFH, DMAH, bas nçl çoraplar ve erken mobilizasyon ile profilaksi yap lmal d r. Farmakolojik profilaksinin kontrendike olmad tüm olgularda kanama riskilerine ra men fayda zarar oranlar nedeni ile UFH veya DMAH kullan lmal d r. Tüm rejimler maliyet-etkin bulunmufltur. Riski yüksek hastalarda mutlaka 5000 Ü, UFH sekiz saatte bir veya DMAH kiloya uygun profilaktik dozda hasta taburcu olana kadar kullan lmal d r. Riski çok yüksek hastalarda profilaksiyi 1 aya kadar uzatmak faydal olabilir. Tromboprofilaksinin ne zaman bafllanmas gerekti i, ne kadar süre devam edece i, kombinasyon profilaksisinin hangi hastalarda uygulanmas gerekti i konusundaki sorulara yan t verecek çal flmalara ihtiyaç vard r. KAYNAKLAR 1. Geerts WH, Pineo GF, Heit JA, Bergqvist D, Lassen MR, Colwell CW, et al. Prevention of venous thromboembolism: the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest 2004;126:338S 400S. 2. Clarke-Pearson DL, Synan IS, Coleman RE, Hinshaw W, Creasman WT. The natural history of postoperative venous thromboemboli in gynecologic oncology: a prospective study of 382 patients. Am J Obstet Gynecol 1984;148: Salman MC, Durukan B, Deren Ö, Durukan T. Jinekolojide tromboz profilaksisi. Turk Jinekol Obstet Der 2005;2(5): Davis JD. Prevention, diagnosis, and treatment of venous thromboembolic complications of gynecologic surgery. Am J Obstet Gynecol 2001;184: Prevention of fatal postoperative pulmonary embolism by low doses of heparin. An international multicentre trial. Lancet 1975;2: Rahn DD, Mamik MM, Sanses TV, Matteson KA, Aschkenazi SO, Washington BB, Steinberg AC, Harvie HS, Lukban JC, Uhlig K, Balk EM, Sung VW; Society of Gynecologic Surgeons Systematic Review Group Venous thromboembolism prophylaxis in gynecologic surgery: a systematic review. Obstet Gynecol. 2011;118(5): Nick AM, Schmeler KM, Frumovitz MM, Soliman PT, Spannuth WA, Burzawa JK, Coleman RL, Wei C, dos Reis R, Ramirez PT. Risk of thromboembolic disease in patients undergoing laparoscopic gynecologic surgery. Obstet Gynecol. 2010;116(4): Ageno W, Manfredi E, Denatli F, Silingardi M, Ghezzi F, Camporese G, et al. The incidence of venous thromboembolism following gynecologic laparoscopy: a multicenter, prospective cohort study. J Thromb Haemost 2007;5: Backes FJ, Brudie LA, Farrell MR, Ahmad S, Finkler NJ, Bigsby GE, O Malley D, Cohn DE, Holloway RW, Fowler JM. Short- and long-term morbidity and outcomes after robotic surgery for comprehensive endometrial cancer staging.gynecol Oncol ;125(3):

9 J NEKOLOJ K VE J NEKO-ONKOLOJ K CERRAH DE VENÖZ TROMBOEMBOL ZM PROF LAKS S Agnelli G, Bolis G, Capussotti L, Scarpa RM, Tonelli F, Bonizzoni E, et al. A clinical outcome-based prospective study on venous thromboembolism after cancer surgery: project. Ann Surg 2006;243: Martino MA, Borges E, Williamson E, Siegfried S, Cantor AB, Lancaster J, et al. Pulmonary embolism after major abdominal surgery in gynecologic oncology. Obstet Gynecol 2006;107: Walker JL, Piedmonte MR, Spirtos NM, Eisenkop SM, Schlaerth JB, Mannel RS, et al. Laparoscopy compared with laparotomy for comprehensive surgical staging of uterine cancer: Gynecologic Oncology Group Study LAP2. J Clin Oncol 2009;27: Ulusal Tromboembolizm Profilaksi ve Tedavi Klavuzu Lyman GH, Khorana AA, Falanga A, Clarke-Pearson D, Flowers C, Jahanzeb M, et al. American Society of Clinical Oncology guideline: recommendations for venous thromboembolism prophylaxis and treatment in patients with cancer. J Clin Oncol 2007;25: Ritch JMB, Kim JH, Lewin SN, Burke WM, Sun X, Herzog TJ, et al. Venous thromboembolism and use of prophylaxis among women undergoing laparoscopic hysterectomy. Obstet Gynecol 2011;117: Piccioli A, Prandoni P, Ewenstein BM, Goldhaber SZ. Cancer and venous thromboembolism. Am Heart J 1996;132: Clarke-Pearson DL, Abaid LN. Prevention of venous thromboembolic events after gynecologic surgery. Obstet Gynecol. 2012;119(1): Clarke-Pearson DL, DeLong ER, Synan IS, Coleman RE, Creasman WT. Variables associated with postoperative deep venous thrombosis: a prospective study of 411 gynecology patients and creation of a prognostic model. Obstet Gynecol 1987;69: Duggan C, Marriott K, Edwards R, Cuzick J. Inherited and acquired risk factors for venous thromboembolic disease among women taking tamoxifen to prevent breast cancer. J Clin Oncol 2003;21: Robinson GE, Burren T, Mackie IJ, Bounds W, Walshe K, Faint R, et al. Changes in haemostasis after stopping the combined contraceptive pill: implications for major surgery. BMJ 1991;302: Raymond EG, Burke AE, Espey E. Combined hormonal contraceptives and venous thromboembolism: putting the risks into perspective. Obstet Gynecol. 2012;119(5): Geerts WH, Bergqvist D, Pineo GR, Heit JA, Samama CM, Lassen MR, et al. Prevention of venous thromboembolism. American College of Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines (8th Edition). Chest 2008;133(suppl):381S 453S 23. Prevention of deep vein thrombosis and pulmonary embolism. ACOG Practice Bulletin No. 84. American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 2007;110: Amaragiri SV, Lees TA. Elastic compression stockings for prevention of deep vein thrombosis. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2000, Issue 3. Art. No.: CD DOI: / CD Turner GM, Cole SE, Brooks JH. The efficacy of graduated compression stockings in the prevention of deep vein thrombosis after major gynaecological surgery. Br J Obstet Gynaecol 1984;91: Clarke-Pearson DL, Synan IS, Hinshaw WM, Coleman RE, Creasman WT. Prevention of postoperative venous thromboembolism by external pneumatic calf compression in patients with gynecologic malignancy. Obstet Gynecol 1984;63: Clarke-Pearson DL, Creasman WT, Coleman RE, Synan IS, Hinshaw WM. Perioperative external pneumatic calf compression as thromboembolism prophylaxis in gynecology: report of a randomized controlled trial. Gynecol Oncol 1984;18: Maxwell GL, Synan I, Dodge R, Carroll B, Clarke-Pearson DL. Pneumatic compression versus low molecular weight heparin in gynecologic oncology surgery: a randomized trial. Obstet Gynecol 2001;98: Clarke-Pearson DL, Synan IS, Dodge R, Soper JT, Berchuck A, Coleman RE. A randomized trial of low-dose heparin and intermittent pneumatic calf compression for the prevention of deep venous thrombosis after gynecologic oncology surgery. Am J Obstet Gynecol 1993;168: Collins R, Scrimgeour A, Yusuf S, Peto R. Reduction in fatal pulmonary embolism and venous thrombosis by perioperative administration of subcutaneous heparin. Overview of results of randomized trials in general, orthopedic, and urologic surgery. N Engl J Med 1988;318: Clarke-Pearson DL, Coleman RE, Synan IS, Hinshaw W, Creasman WT. Venous thromboembolism prophylaxis in gynecologic oncology: a prospective, controlled trial of low dose heparin. Am J Obstet Gynecol 1983;145: Clark-Pearson DL, DeLong E, Synan IS, Soper JT, Creasman WT, Coleman RE. A controlled trial of two lowdose heparin regimens for the prevention of postoperative deep vein thrombosis. Obstet Gynecol 1990;75: Oates-Whitehead RM, D Angelo A, Mol B. Anticoagulant and aspirin prophylaxis for preventing thromboembolism after major gynaecological surgery. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2003, Issue 4. Art. No.: CD DOI: / CD pub2.

10 38 GÜLEÇ ve Ark. 34. Einstein MH, Pritts EA, Hartenbach EM. Venous thromboembolism prevention in gynecologic cancer surgery: a systematic review. Gynecol Oncol 2007;105: Martino MA, George JG, Chen CC, Galic V, Kapoor R, Murray KC, Shubella J Bs, Riker E, Lancaster JM, Hoffman MS. Preoperative Enoxaparin Is Safe to Use in Major Gynecologic Surgery for Prophylaxis of Venous Thromboembolism: A Retrospective Cohort Study. Int J Gynecol Cancer May;22(4): Hull RD, Pineo GF, Stein PD, Mah AF, MacIsaac SM, et al. Timing of initial administration of low-molecularweight heparin prophylaxis against deep vein thrombosis in patients following elective hip arthroplasty: a systematic review. Arch Intern Med 2001;161: Hansen CT, Kehlet H, Moller C, Morch L, Utzon J, Ottesen B. Timing of heparin prophylaxis and bleeding complications in hysterectomy a nationwide prospective cohort study of 9,949 Danish women. Acta Obstet Gynecol Scand 2008;87: Whitworth JM, Schneider KE, Frederick PJ, Finan MA, Reed E, Fauci JM, Straughn JM Jr, Rocconi RP. Double prophylaxis for deep venous thrombosis in patients with gynecologic oncology who are undergoing laparotomy: does preoperative anticoagulation matter? Int J Gynecol Cancer. 2011;21(6): Peedicayil A, Weaver A, Li X, Carey E, Cliby W, Mariani A. Incidence and timing of venous thromboembolism after surgery for gynecological cancer. Gynecol Oncol 2011;121: Bergqvist D, Agnelli G, Cohen AT, Eldor A, Nilsson PE, Le Moigne-Amrani A, et al. Duration of prophylaxis against venous thromboembolism with enoxaparin after surgery for cancer. N Engl J Med 2002;346: Rasmussen MS, Jorgensen LN, Wille-Jørgensen P, Nielsen JD, Horn A, Mohn AC, et al. Prolonged prophylaxis with dalteparin to prevent late thromboembolic complications in patients undergoing major abdominal surgery: a multicenter randomized open-label study. J Thromb Haemost 2006;4: Huo MH, Muntz J. Extended thromboprophylaxis with low molecular- weight heparins after hospital discharge in high-risk surgical and medical patients: a review. Clin Ther 2009;31: Rasmussen MS, Jorgensen LN, Wille-Jorgensen P. Prolonged thromboprophylaxis with low molecular weight heparin for abdominal or pelvic surgery. Cochrane Database Syst Rev 2009:CD Teoh D, Berchuck A, Alvarez Secord A, Lee PS, Lowery WJ, Sfakianos GP, Valea FA, Myers ER, Havrilesky LJ. Cost comparison of strategies for the management of venous thromboembolic event risk following laparotomy for ovarian cancer. Gynecol Oncol. 2011;122(3): Wille-Jorgensen P, Rasmussen MS, Andersen BR, Borly L. Heparins and mechanical methods for thromboprophylaxis in colorectal surgery. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2003, Issue 4. Art. No.: CD DOI: / CD Kakkos SK, Caprini JA, Geroulakos G, Nicolaides AN, Stansby GP, Reddy DJ. Combined intermittent pneumatic leg compression and pharmacological prophylaxis for prevention of venous thromboembolism in high-risk patients. The Cochrane Database of Systematic Review 2008, Issue 4. Art. No.: CD DOI: / CD Pub Schulz SL, Stechemesser B, Seeberger U, Meyer D, KesselringMC. Graduated compression stockings for the prevention of venous thromboembolism in surgical patients in the age of low molecular weight heparin. J Thromb Haemost 2005;3: Dainty L, Maxwell GL, Clarke-Pearson DL, Myers ER. Cost-effectiveness of combination thromboembolism prophylaxis in gynecologic oncology surgery. Gynecol Oncol 2004;93: Krivak TC, Zorn KK. Venous thromboembolism in obstetrics and gynecology. Obstet Gynecol Mar;109(3): Dewdney SB, Benn T, Rimel BJ, Gao F, Saad N, Vedantham S, Mutch DG, Zighelboim I. Inferior vena cava filter placement in the gynecologic oncology patient: A 15-year institutional experience. Gynecol Oncol. 2011;121(2): Wright JD. Lewin SN, Shah M, Burke WM, Lee SM, Sun X, Herzog TJ. Quality of Venous Thromboembolism Prophylaxis in Patients Undergoing Oncologic Surgery. Ann Surg 2011;253: Wright JD, Hershman DL, Shah M, Burke W, Sun X, Neugut AI, et al. Quality of perioperative venous thromboembolism prophylaxis in gynecologic surgery. Obstet Gynecol 2011;118: Cohen AT, Tapson DF, Bergmann J-F, Goldhaber SZ, Kakkar AK, Deslandes B, et al. Venous thromboembolism risk and prophylaxis in the acute hospital care setting (ENDORSE study): a multinational cross-sectional study. Lancet 2008;371: Ongen G, Yilmaz A, Cirak AK, Ersoy CY, Erden F, Altintas F, et al. Venous thromboembolism risk and thromboprophylaxis among hospitalized patients: data from the Turkish arm of the ENDORSE study. Clin Appl Thromb/Hemost 2011;17(5): Kurtoglu M. An observational study for VTE risk assessment among hospitalized patients in general surgery clinics across Turkey. Phylebotology. 2011;26(8): Clarke-Pearson DL, Abaid LN. Prevention of venous thromboembolic events after gynecologic surgery. Obstet Gynecol. 2012;119(1):