Dr. Mustafa Hasbahçeci

Transkript

1 Dr. Mustafa Hasbahçeci

2 Kaynaklar Brunicardi FC, et al Schwartz s Principles of Surgery, 9th Ed. USA, The McGraw Hill. Townsend CM, et al Sabiston Textbook of Surgery, 18. Baskı. Philadelphia, Saunders Elsevier. Guyatt GH, et al. Executive Summary: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th Ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2012: 141:7S-47S. Geerts WH, et al. Prevention of Venous Thromboembolism. American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Chest 2008; 133:381S-401S. Agnelli GA, et al. Acute Pulmonary Embolism. N Engl J Med 2010;363: Gandara E, et al. Diagnosis: Use of Clinical Probability Algorithms. Clin Chest Med 2010;31: Elliott CG, et al. Diagnosis: Imaging Techniques. Clin Chest Med 2010;31: Morris TA. New synthetic Antithrombotic agents for Venous Thromboembolism: Pentasaccharides, Direct Thrombin Inhibitors, Direct Xa Inhibitors. Clin Chest Med 2010;31:

3 Venöz Tromboembolizm Genetik risk faktörleri faktörleri Kazanılmış risk AT, PC, PS eks. Yaş, önceki VTE, kanser, FV Leiden, FIIG20210A İntrinsik thromboz obezite riski Tetikleyici faktörler travma Profilaksi cerrahi, immobilizasyon, gebelik, estrojenler, Tromboz eşiği

4 Epidemiyoloji USA verileri Her kişide bir yılda yaklaşık VTE Beyaz ırk ve Afrika kökenli Amerikalılar Yaş insidans Rekürrens altı ayda %7, mortalite birinci ayda DVT için %6 PE için %12 Yılda yeni PE vakası Türkiye verileri?

5 Risk Faktörleri Rudolf Virchow-1862 Kan akımının stazı Sekonder (immobilizasyon, cerrahi, travma) Endotel hasarı Sekonder (immobilizasyon, cerrahi, travma) Hiperkoagülabilite Spontan

6 Spesifik Risk Faktörleri Kazanılmış İleri yaş HRT ve OK Gebelik ve postpartum dönem Önceki VTE Malignensi Majör cerrahi Obezite Nefrotik sendrom Travma ya da spinal kord hasarı Uzun süreli yolculuk (>6 saat) Varikoz venler Antifosfolipid antikor sendromu Myeloproliferatif hastalıklar Polisitemi

7 Spesifik Risk Faktörleri Kalıtımsal & Mikst Faktör V Leiden Protrombin 20210A Antitrombin III eksikliği Protein C eksikliği Protein S eksikliği Faktör XI eksikliği Disfibrinojenemi Homosistinemi Faktör VII, VIII, IX, XI artışı Hiperfibrinojenemi Faktör V Leiden olmaksızın aktive protein C rezistansı

8 Tanı Klinik Erken dönem Ağrı ve şişlik ᴓ, ± Hikaye ve fizik muayene tanıya yardımcı değil Geç dönem Phlegmasia alba dolens Ağrı, ödem, beyazlaşma Sadece ana trunkus Phlegmasia cerulea dolens Ağrı, ödem, siyanoz Arteryel yetmezlik

9

10

11 Phlegmasia alba dolens

12 Phlegmasia cerulea dolens

13 Doppler US En yaygın Sensitivite >%91 Spesifisite >%97 Venografi «Altın standart» Tanı Görüntüleme

14 Tedavi Amaçlar PE ile ilişkili morbidite ve mortalitenin önlenmesi Post-flebitik sendromun önlenmesi Tedavi seçenekleri Antitrombotik tedavi Vena kava filtresi Kateter yardımlı ya da sistemik trombolitik tedavi Cerrahi trombektomi

15 Antitrombotik Tedavi Unfraksiyone heparin Düşük molekül ağırlıklı heparin (DMAH) Sentetik pentasakkarit-fondaparinux (Arixtra) Antitrombin III ile selektif faktör Xa inhibisyonu Direkt trombin inhibitörleri Dabigatran (Pradaxa) Faktör IIa inhibitörü Rivaroxaban (Xarelto) Faktör Xa inhibitörü K vitamini antagonistleri Warfarin (vitamin K epoksit redüktaz inhibitörü)

16 Unfraksiyone heparin Mekanizma Heparin antitrombin III kompleks (-) trombin (faktör IIa), faktörler Xa, XIa, XIIa Heparin (-) Xa (-) IXa Trombin inhibisyonu

17 Tedavi İlkeleri IV Bolus 80 ünite/kg ya da 5000 ünite Kilo bazlı yaklaşım IV İdame 18 ünite/kg/saat ya da 1300 ünite/saat Takip Yarılanma ömrü doza bağımlı ve dakika 6 saatte bir aptt monitorizasyonu X

18 Heparin komplikasyonları Kanama Majör kanama (>2 ünite kan tx) Ortalama %5 Protamin sülfat 1 mg= ünite Trombositopeni %1-5 Heparin ile ilişkili antiplatelet antikorlar günden sonra ya da son 30 günden sonraki ikinci dozda, tedavinin ilk günlerinde Açıklanamayan trombositopeni (< / > %30-50 Arteryal ya da venöz tromboz Kanama nadir Osteopeni

19 Düşük Molekül Ağırlıklı Heparin Faktör Xa inaktivasyonu Daha az potent Yüksek biyoyararlanım SC >%90 Uzun ve tahmin edilebilir yarılanma ömrü (4-6 saat) Monitorizasyon ᴓ Kilo bazlı günde tek ya da iki doz

20 Komplikasyon Trombositopeni <%2 Heparin ile ilişkili antiplatelet antikor Heparin ile çapraz reaksiyon

21 Profilaksi Her bir hastaneye ait formal ve aktif bir strateji Hastane geneline yönelik yazılı bir lokal tromboprofilaksi stratejisi Uygun yöntemlerle stratejiye uygunluk denetimi Aktif Bilgisayar destekli karar sistemleri Önceden basılı istemler Peryodik bilgilendirme ve geri bildirim Pasif Eğitim ile ilgili materyal dağıtımı Eğitime yönelik toplantılar yapılması

22 Genel Prensipler Mekanik yöntemler Kanama açısından yüksek riskli Genellikle farmakolojik TP ye ek Aspirin Ø Üreticinin önerdiği doza uyum Renal fonksiyonlara göre ayarlama DMAH Fondaparinux

23 Belirlenen Riske Göre Profilaksi Düşük Risk faktörü Ø Minör cerrahi Sadece erken ve sık ambulasyon Orta Benign hastalık için majör cerrahi DMAH, heparin ya da fondaparinux Yüksek Kanser için majör cerrahi DMAH, heparin 3X/gün ya da fondaparinux Çok yüksek Yüksek risk ve çoklu risk faktörleri DMAH, heparin 3X/gün ya da fondaparinux + uygun mekanik TP

24 Alternatif stratejiler Kalp yetmezliği Ciddi solunum yetmezliği Felç Yatağa bağımlı ya da immobilizasyondan en az bir tane pozitif olan bir hastada, aşağıdakilerden en az biri de olduğu taktirde Aktif kanser Enfeksiyon ya da sepsis Önceki VTE Trombofili Enflamatuar hastalık Hastane kalış süresi 1-2 gün Terapötik dozda antikoagülan kullanımı Antikoagülan kullanımına kontrendikasyon hariç her hasta

25 Süre Taburcu olana kadar Yüksek riskli hastalarda 28 güne kadar

26 Risk Katmanlarının Belirlenmesi Her bir hastada risk faktörleri ve yapılacak tedavi/cerrahiye göre hasta bazlı yaklaşım Risk değerlendirme modelleri Caprini >2 TP Yaş, cerrahi ve risk faktörü Bir majör gruptaki her bir hasta dikkate alınarak grup bazlı yaklaşım

27 Caprini Risk faktörü-1 puan Yaş yıl Minör cerrahi (<1 saat) Geçirilmiş majör cerrahi (>1 saat, <1 ay) Enflamatuar barsak hastalığı hikayesi Obezite (VKİ 30-39) Variköz ven varlığı Akut myokard infarktüsü (<1 ay) Risk faktörü-2 puan Yaş yıl Majör cerrahi (1-2 saat) Geçirilmiş kanser Obezite (VKİ 40-49) Konjestif kalp yetmezliği (<1 ay) Sepsis (<1 ay) Pnömoni (<1 ay) KOAH (<1 ay) Kronik sigara kullanımı (>40p/yıl) Kan transfüzyonu (<1 ay) Gebelik ve postpartum dönem Santral venöz kateter Oral kontraseptif kullanımı İmmobilizasyon (> 3 gün)

28 Caprini Risk faktörü-3 puan Yaş 75 yıl Risk faktörü-5 puan İnme (<1 ay) Majör cerrahi (2-3 saat) Majör cerrahi (>3 saat) Geçirilmiş DVT ve PE Geçirilmiş SVO Çoklu travma (<1 ay) Obezite (VKİ 50) Kalça, pelvis ve alt ekstremite fraktürü (<1 ay) DVT ve PE aile hikayesi Aktif kanser tedavisi Trombofili Trombofili aile hikayesi

29

30

31 Risk Katmanlarının Belirlenmesi Her bir hastada risk faktörleri ve yapılacak tedavi/cerrahiye göre hasta bazlı yaklaşım Risk değerlendirme modelleri Caprini >2 TP Yaş, cerrahi ve risk faktörü Bir majör gruptaki her bir hasta dikkate alınarak grup bazlı yaklaşım

32 Levels of Thromboembolism Risk and Recommended Thromboprophylaxis in Hospital Patients Levels of Risk Approximate DVT Risk Suggested Thromboprophylaxis Options WithoutThromboprophylaxis Low risk Minor surgery in mobile patients 10% No specific thromboprophylaxis Medical patients who are fully Early and aggressive ambulation mobile Moderate risk High risk Most general, open gynecologic or urologic surgery patients 10 40% LMWH (at recommended doses), LDUH bid or tid, fondaparinux Medical patients, bed rest or sick Moderate VTE risk plus high bleeding risk Mechanical thromboprophylaxis Hip or knee arthroplasty LMWH (at recommended doses), fondaparinux, vitamin antagonist (INR 2 3) Major trauma, SCI oral High VTE risk plus high bleeding risk Mechanical thromboprophylaxis

33 2012 ACCP Önerileri Caprini skoru 0; çok düşük risk %0.5 Erken ambulasyon Caprini skoru 1-2; düşük risk %1.5 Mekanik TP, tercihen İPK Caprini skoru 3-4; orta risk %3.0 DMAH/heparin/mekanik TP, tercihen İPK Caprini skoru 3-4 ve yüksek kanama riski; orta risk %3 Mekanik TP, tercihen İPK

34 2012 ACCP Önerileri Caprini skoru 5; yüksek risk %6 DMAH/heparin, ilaveten mekanik TP Caprini skoru 5 ve yüksek kanama riski; yüksek risk %6 Mekanik TP, tercihen İPK Majör travma İPK ile birlikte DMAH/heparin Farmakolojik TP nin kontrendike olduğu majör travma Mekanik TP, tercihen İPK

35 Pulmoner Embolizm Üçüncü en sık kardiyovasküler hastalık Kaynak En sık iliofemoral venöz sistem Değişen klinik tablolar Asemptomatik hafif dispne dirençli hipotansiyon şok Mortalite %1 %60; başvuru öncesi ölüm oranı %25 Kesin tanı %20 Klinik şüphe Yeni gelişen ya da kötüleşen dispne Göğüs ağrısı Sebepsiz dirençli hipotansiyon

36

37 PE olasılık belirleme yöntemleri Geneva skoru Modifiye/basitleştirilmiş Geneva skoru PERC (PE rule-out-criteria) Geleneksel/basitleştirilmiş Wells skoru

38 Modifiye Geneva Skoru Yaş >65 1 puan Önceki DVT ya da PE 3 puan Son bir ay içerisinde 2 puan Cerrahi Kırık Aktif kanser 2 puan Tek taraflı alt ekstremite ağrısı 3 puan Hemoptizi 2 puan Alt ekstremitede derin palpasyonda ağrı ve tek taraflı ödem 4 puan Kalp hızı >94 5 puan puan Olasılık 0-3 puan düşük 4-10 orta 11 yüksek ya da 0-2 PE muhtemelen yok 3 muhtemel PE

39 Tanı Algoritması Klinik olasılık değerlendirmesi D-dimer BT-pulmoner anjiyografi «Altın standart» Sensitivite %83 Spesifisite %96 Ventilasyon-perfüzyon sintigrafisi Ekokardiyografi Hemodinamik instabil hasta RV yüklenmesi, McConnell bulgusu, 60/60 bulgusu

40

41