Türk Toraks Derneği. Bağışıklığı Baskılanmış Çocuklarda Gelişen Pnömoni Tanı ve Tedavi Uzlaşı Raporu Cep Kitabı. Cep Kitapları Serisi

Transkript

1 Türk Toraks Derneği Turkish Thoracic Society Türk Toraks Derneği Cep Kitapları Serisi Cep Kitapları Serisi Bağışıklığı Baskılanmış Çocuklarda Gelişen Pnömoni Tanı ve Tedavi Uzlaşı Raporu Cep Kitabı

2 Editörler HAZIRLAYANLAR Prof. Dr. Münevver Erdinç Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, İzmir, Türkiye Prof. Dr. İnci Gülmez Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Gö üs Hastalıkları Anabilim Dalı, Kayseri, Türkiye Uğur Özçelik, Refika Hamutcu Ersu, Mehmet Ceyhan, Tezer Kutluk, Faik Sarıalioğlu, Leman Yel, Duygu Uçkan, Yıldız Camcıoğlu, Figen Demirkazık, Mualla Çetin, Nurdan Taçyıldız, Nuran Salman, Barış Kuşkonmaz Raporun tam metni Türk Toraks Dergisi 2009; 10 (Ek 4): da yayınlanmıştır. Türk Toraks Derne i Turan Güneş Bulvarı, No: 175/19 Oran-Ankara Tel.: Faks: toraks@toraks.org.tr Web sitesi: Yayın Hizmetleri AVES Yayıncılık Adres: Kızılelma cad. 5/ Fındıkzade-İstanbul Tel.: Faks: info@avesyayincilik.com Baskı Yeri: Görsel Dizayn Ofset Matbaacılık Tic. Ltd. Şti Baskı Tarihi: Mayıs 2010 Türk Toraks Derneği Turkish Thoracic Society

3 Bağışıklığı baskılanmış çocuklarda sık görülen mikroorganizmalar ile gelişen pnömoniler genellikle ağır bir klinik seyir gösterirler. Sağlıklı konakçıda hastalık yapmayan fırsatçı mikroorganizmalar bu grupta ağır pnömonilere neden olabilmektedir. Bağışıklığı baskılanmış çocuklarda, hastalık ve bağışıklık sisteminin baskılanan kısmına göre; akciğer infeksiyonlarında sık görülen mikroorganizmalar ve akciğer infeksiyonlarının ayırıcı tanısında yer alan infeksiyon dışı nedenler Tablo 1 ve 2 de belirtilmiştir. Tanı ve tedavi yaklaşımı Öykü, fizik inceleme, mikrobiyolojik yöntemler ve radyolojik tetkikler tanıda kullanılmaktadır. Hemapoetik kök hücre transplantasyonu yapılan hastalarda transplantasyon sonrası geçen süreye göre görülebilecek sorunlar ve bunlara yaklaşım Şekil 1 ve 2 de gösterilmiştir. Nötropenik hastalarda akciğer grafisinde yama tarzında/fokal infiltrasyon olduğunda tanı ve tedavi yaklaşımı Şekil 3 de, diffüz/interstisyel infiltrasyon olduğunda tanı ve tedavi yaklaşımı da Şekil 4 de özetlenmiştir. Tablo 1. Bağışıklık sisteminin birincil yetmezliklerinde sık görülen pnömoni etkenleri Etkilenen bağışıklık sistemi Patojen T Hücresi Kompleman B Hücresi Granülosit TH1-makrofaj Sistemi Bakteriler Mikrobakteri Streptokok Streptokok Stafilokok Mikobakteri Listeria Stafilokok Stafilokok Psödomonas Salmonella H. influenzae H. influenzae Nocardia Virüsler CMV EBV VZV Respiratuvar Virüsler Mantarlar Candida Candida Aspergillus Aspergillus P. jirovecii Protozoonlar Toxoplasma Cryptosporidium CMV: Sitomegalovirüs; EBV: Epstein Barr Virüsü; VZV: Varisella-Zoster Virüsü Tablo 2. Bağışıklık yetmezliği olan çocukta akciğer infeksiyonunun ayırıcı tanısında infeksiyon dışı nedenler Pulmoner kanama Pulmoner ödem Solid tümörlerin metastazları Lenfoproliferatif tümörlerde parankim infiltrasyonu Antineoplastik ilaçların pulmoner toksisitesi Radyasyon pnömonisi Otoimmün / otoinflamatuvar hastalıkların akciğer tutulumu Akut akciğer hasarı, akut solunum yetmezliği sendromu (ARDS) Lenfoid interstisyel pnömoni Benign pulmoner nodüller Bronşiolitis obliterans Bronşiolitis obliterans organize pnömoni (BOOP) Löko-aglütinasyon reaksiyonu Pulmoner emboli Pulmoner infarkt 5

4 FAZ I ve FAZ II DÖNEMİ (0-100 GÜN) Akciğer Bulguları (ateş, öksürük, dispne, v.b.) Tam kan sayımı SaO 2, arter kan gazı, akciğer grafisi, kültürler, CMV, PCR, Galaktomannan testi Kateter trombozu öyküsü Pulmoner tromboemboli? Difüz infiltrasyon Empirik antibiyotik tedavisi başlanır Akciğer grafisine göre Fokal infiltrasyon, nodül AB tedavisi devam Spiral BT/V-P sintigrafisi Antitrombolitik tedavi Normal (AB tedavisi devam) Diüretik tedavisi Keskin sınırlı dens infiltratlar Hepatik VOD Antibiyotik ile izle Sıvı kısıtlanası EKO: Pulmoner Hipertansiyon saat sonra RT öyküsü var SFT: Restriktif bulgular Yanıt var Pulmoner VOD Yanıt var RADYASYON PNÖMONİSİ saat izle yanıt yoksa BT Mantar enf? saat izle Yanıt yok Yanıt var PULMONER ÖDEM Yakın izlenir ÇKBT / YÇBT YÇBT Yanıt yok Steroid Steroid Tedavisi Bronkoskopi, BAL Yanıt var Yanıt var Mikrobiyolojik tetkikler Yanıt yok Yanıt yok POZİTİF SONUÇ Bronkoskopi, BAL Bronkoskopi, BAL İnfeksiyon Uygun Tedavi Mikrobiyolojik tetkikler Mikrobiyolojik tetkikler NEGATİF SONUÇ POZİTİF SONUÇ POZİTİF SONUÇ -Hemorajik Diffüz alvoler hemoraji İnfeksiyon Uygun Tedavi İnfeksiyon Uygun Tedavi -İdiopatik interstisyel pnömoni - Steroid Antifungal ekle 48 saat izle Yanıt var Yanıt yok Bronkoskopi - BAL Mikrobiyolojik Tetkikler (+) (-) Uygun Tedavi Biyopsi Spesifik Tanı Uygun Tedavi BT NEGATİF SONUÇ NEGATİF SONUÇ Hemorajik Diffüz alvoler hemoraji -Engraftment sendromu PULMONER SİTOLİTİK TROMBİ Antifungal ve Antibiyotiklerin kesilmesini düşün Şekil 1. Hemapoetik kök hücre transplantasyonu yapılan hastada faz I ve II de (<100 gün) görülebilecek komplikasyonlar; tanı ve tedavi yaklaşımı Pulmoner VOD: pulmoner venookluzif hastalık; YÇBT: Yüksek çözünürlüklü bilgisayarlı tomografi; ÇKBT: çok kesitli bilgisayarlı tomografi; SFT: solunum fonksiyon testi, ESR: eritrosit sedimentasyon hızı, CRP: C reaktif protein; EKO: ekokardiyografi, GVHH: Graft versus host hastalığı 6 7

5 FAZ III DÖNEMİ (>100 GÜN) Akciğer Bulguları (dispne, öksürük, v.b.) - Daha önce gelişmiş komplikasyon? - CMV ya da fungal infeksiyon öyküsü? - Akut kronik GVHH öyküsü? - Tam kan sayımı ESR, CRP, kültürler - O 2 sat, arteriyal kan gazı, CMV PCR - SFT, akciğer grafisi, EKO Ateş var FM Bulguları uyumlu TOPLUMDA GELİŞEN PNÖMONİ AB Tedavisi Yanıt var; SFT, Obstrüktif bulgular ÇKBT / YÇBT BRONŞİYOLİTİS OBLİTERANS Steroid Tedavisi Yanıt var; Ac grafisi: Hava hapsi alanları SFT: Restriktif bulgular ÇKBT / YÇBT BOOP Steroid Tedavisi Yanıt var; Ateş yok Radyoterapi hikayesi SFT: Restriktif bulgular RADYASYON PNÖMONİSİ ÇKBT / YÇBT Steroid Tedavisi Yanıt var; Pulmoner nodül Ab tedavisi saat sonra yanıt yoksa ÇKBT / YÇBT Fungal infek.? Antifungal tedavi ekle 48 saat izle Yanıt var - tedaviye devam BRONKOSKOPİ - BAL Bronkoskopi BAL Biyopsi değil İnfeksiyon Metastaz Relaps Tedavi Biyopsi Uygun Tedavi Şekil 2. Hemapoetik kök hücre transplantasyonu yapılan hastada faz 3 de (>100 gün) görülebilecek komplikasyonlar; tanı ve tedavi yaklaşımı Pulmoner VOD: pulmoner venookluzif hastalık; YÇBT: Yüksek çözünürlüklü bilgisayarlı tomografi; ÇKBT: çok kesitli bilgisayarlı tomografi; SFT: solunum fonksiyon testi, ESR: eritrosit sedimentasyon hızı, CRP: C reaktif protein; EKO: ekokardiyografi, GVHH: Graft versus host hastalığı 8 9

6 Pulmoner İnfiltrasyon Yama tarzında veya fokal İnfiltrasyon Nötropeni yok Nötropeni var değerlendirme* Tanıya göre tedavi Antibiyotik almıyor Antibiyotik alıyor En az 48 saattir değerlendirme* Geniş spektrumlu antibiyotik başla** Hasta stabil Nötrofil sayısı artıyor Klinik kötüleşme var Nötropeni sürüyor saat sonra tekrar değerlendir Düzelme var Düzelmiyor Durumu kötüleşiyor güne tamamla YÇBT, tolere edebilirse BAL ± TBB Antibiyotikleri modifiye et** YÇBT, tolere edebilirse BAL ± TBB Antibiyotikleri modifiye et** Amfoterisin B ekle Bilgi verici sonuç Bilgi verici sonuç Var Yok Var Yok Sonuçlara göre tedavi et Düzelme var Düzelme yok Amfoterisin B ekle Düzelme yok saat sonra tekrar değerlendir Sonuçlara göre tedavi et Düzelme var Düzelme yok TTB, VATS, AAB TTB, VATS, AAB Şekil 3. Bağışıklığı baskılanmış hastada akciğer grafisinde yama tarzında/fokal infiltrasyon olduğunda tanı ve tedavi yaklaşımı 10 11

7 Pulmoner infiltrasyon Diffüz veya interstisyel infiltrasyon Nötropeni yok Nötropeni var değerlendirme Empirik tedavi başla (TMP-SMX + Makrolid) 4 gün sonra tekrar değerlendir Stabil veya Düzeliyor Empirik tedaviye devam et (TMP-SMX) 14 gün (Makrolid) 21 gün Düzelmiyor YÇBT, BAL ± TBB Bulgulara göre tedavi YÇBT, BAL±TBB Geniş spektrumlu antibiyotik başla değil TMP-SMX Makrolid ekle değerlendirme Antibiyotik almıyor Antibiyotik alıyor (en az 48 saattir) Uygun tedavi Düzelme var Düzelme yok Klinik kötüleşme var girişimi tolere edemez Geniş spektr. antibiyotik TMP-SMX Makrolid başla saat sonra tekrar değerlendir Amfo. B ekle YÇBT, BAL ± TBB Amfoterisin B başla değil TMP-SMX Makrolid ekle Uygun tedavi girişimi tolere edemez Amfoterisin B TMP-SMX Makrolid başla Antibiyotikleri modifiye et saat sonra tekrar değerlendir Düzelmiyor ve etken bulunamıyorsa TBB, VATS, AAB Amfo. B başla saat sonra tekrar değerlendir Düzelme yok TBB, VATS, AAB Düzelme var Tedaviye devam Düzelme yok TBB, VATS, AAB Düzelme var Tedaviye devam Antibiyotikleri modifiye et Düzelme yok Düzelme var TBB, VATS, AAB Şekil 4. Bağışıklığı baskılanmış hastada akciğer grafisinde difüz/interstisyel infiltrasyon olduğunda tanı ve tedavi yaklaşımı 12 13

8 Kısaltmalar: * değerlendirme: Akciğer grafisi, balgam yayması ve kültürü, yatan hastada kan kültürü, seroloji, antijen tayinleri, PCR **Geniş spekturumlu antibiyotik tedavisi; monoterapi veya kombine tedavi şeklinde yapılır. Monoterapide 1) İmipenem/silastatin 2) meropenem 3) sefepim kullanılabilir. Kombine tedavide 1) Geniş spekturumlu anti-pseudomonal penisilin (piperasilin/tazobaktam) + aminoglikozid (amikasin, tobramisin); 2) Anti-pseudomonal sefalosporin (seftazidim, sefoperazon, sefepim) + aminoglikozid; 3) Karbapenem (imipenem/silastatin, meropenem) + aminoglikozid kullanılabilir. Monoterapiye veya kombine tedaviye başlangıçta glikopeptidler (vankomisin, teikoplanin) aşağıdaki durumlarda eklenebilir: 1) Hastada katetere bağlı infeksiyondan şüpheleniliyorsa, 2) Hastada ağır mukozit bulguları varsa, 3) Hastanın daha önce alınmış kültürlerinde penisilinlere ve sefalosporinlere dirençli pnömokok veya MRSA üremesi olmuşsa, 4) Hastada hipotansiyon ve diğer şok bulguları varsa, 5) Hasta kinolon profilaksisi altında iken akciğer infeksiyonu gelişmişse. ***Antibiyotik modifikasyonu 1) Başlangıçta empirik olarak monoterapi başlanan hastada kombine tedaviye geçilmesi 2) MRSA nın yaygın olduğu kliniklerde empirik olarak tedaviye glikopeptid eklenmesi 3) Elde edilen kültür sonuçları ve antibiyotik duyarlılığına göre uygun antibiyotiğe geçilmesi şeklinde yapılabilir ****Akciğer grafilerinde difüz/interstisyel infiltrasyonu olan hastalarda, başta CMV olmak üzere viral etkenler, P.jirovecii, Legionella, Chlamydia, ycoplasma tanısına yönelik tanısal tetkikler özellikle yapılmalıdır. YÇBT: Yüksek çözünürlüklü bilgisayarlı tomografi. Nefesini tutamayan küçük çocuklarda yerine çok kesitli bilgisayarlı tomografi (ÇKBT) yapılabilir. TBB: Transbronşiyal biyopsi TTB: Transtorasik biyopsi VATS ( video-assisted thoracoscopy ): Video yardımlı torakoskopi AAB: Açık akciğer biyopsisi 14

9 Türk Toraks Derneği Turkish Thoracic Society