Sağlık Harcamaları. KARŞILAŞTIRMALI SAĞLIK KURUMLARI YÖNETİMİ ve POLİTİKALARI-3 Sağlık Harcamaları Sağlık Hizmetlerinin Finansmanı. Sağlık Harcamaları

Transkript

1 KARŞILAŞTIRMALI SAĞLIK KURUMLARI YÖNETİMİ ve POLİTİKALARI-3 Sağlık Hizmetlerinin Finansmanı Yrd. Doç. Dr. Volkan Öngel nın Genel Yapısı Sağlık harcamalarının Dünya Bankası, Dünya Sağlık Örgütü, Uluslararası Para Fonu, OECD gibi organizasyonlar tarafından farklı sınıflandırmalara tabi tutuldukları görülmektedir. Sağlık harcamaları, Dünya Sağlık Örgütü verilerine göre 2007 yılında 5,3 trilyon $ olarak gerçekleşmiştir. Sağlık harcamaları ile ilgili finansal göstergeler olarak, toplam sağlık harcamaları, yerel sağlık harcamaları, sağlık kaynaklarının dağılımı, sağlık için dış destekler Dünya Sağlık Örgütü tarafından kabul edilmektedir. Bu kapsamda OECD nin raporlarında sağlık harcamalarını şu şekilde sınıflandırdığı görülmektedir; Sağlık hizmetleri ile ilgili temel harcamalar, Sosyal koruma harcamaları, Sağlık hizmetlerinin fonları ile ilgili harcamalar, Sosyal koruma harcamaları, Hastane hizmetleri ile ilgili harcamalar, Hastane çıktı harcamaları, Mobil sağlık hizmetleri ile ilgili yapılan harcamalar, Sağlık profesyonelleri ve istihdam harcamaları, Tıbbi mallar üzerinde yapılan harcamalar, Sağlık profesyonelleri ve kazançları ile ilgili harcamalar. 1

2 nı Etkileyen Faktörler Gelişmiş ülkeler başta olmak üzere son yıllarda tüm dünyada sağlık harcamalarının GSMH içindeki payının giderek arttığı görülmektedir. İster gelişmiş ister gelişmekte olan ülkeler ele alınsın, sağlık harcamalarının artış nedenlerinin genellikle benzer olduğu söylenebilir. Özellikle gelişmiş ülkeler için sağlık hizmetlerinin maliyetinin ulusal gelirden daha hızlı artması söz konusudur. Artışın sebepleri incelendiğinde; sağlık hizmeti kullanımının artması, sosyal güvenlik kuruluşlarının yaygınlaşması, halkın beklentilerinin yükselmesi ve teknolojik gelişmeler gibi nedenler ön plana çıkmaktadır. Refah düzeyi yükselen toplumlarda tüm normal mallarda yaşandığı gibi sağlık hizmetlerine olan talebinde arttığı görülmektedir. Kişi başına düşen gelirin artması, sosyal değer yargılarının değişmesi, kentleşme, eğitim düzeyinin yükselmesi, yaşam süresinin uzaması, teknolojik gelişmeler, demokratik düzenin yaygınlaşması ve yeni kazanımlar sağlık harcamalarının artışına sebep olan etmenler olarak sınıflandırılabilmektedir. Kişi Başına Düşen Gelirin Artması Artan üretim düzeylerine bağlı olarak ülkelerin gelirlerinin artması, bireylerin normal ve lüks malları yaşam kalitelerini arttırmak amacıyla daha fazla tüketmek istemelerine sebep olmaktadır. 2

3 Bunun yanında az gelişmiş ve gelişmekte olan ülkelerde yeterli beslenme ve barınma sorunlarının gerisinde kalan sağlık hizmetleri, söz konusu ihtiyaçlar giderildikçe daha fazla önem kazanmaya başlamıştır. Artan eğitim düzeyinin de etkisi ile kişilerin daha iyi yaşam koşulları için sağlık hizmetleri taleplerini arttırmaları beklenen bir gelişmedir Gelir esneklikleri açısından değerlendirildiğinde kamu hizmetlerinin gelir esnekliğinin genellikle birden büyük olması (gelirde meydana gelen bir birimlik artışın talepte bir birimden fazla artışa sebep olması) ve sağlık harcamalarının ağırlıklı olarak kamu kesimince yerine getirilmesi, talep edilen hizmet miktarının artmasına sebep olmaktadır. Bu sebeple kamu tarafından finanse edilen sağlık hizmetleri talebinde gelir artışına bağlı olarak artış yaşanmaktadır. Diğer yandan kişisel gelir artışı zorunlu ve isteğe bağlı sağlık sigortalarından yararlanma oranlarını da arttırmaktadır. Ayrıca genellikle sigorta kapsamları içerisinde yer almayan estetik operasyonla gibi işlemler de artan gelire bağlı olarak artmaktadır. Milli gelirin artması, hükümetlerin sağlık hizmetlerinin finansmanında kullanacakları fonları arttırmakta bu da yapılacak harcamaların miktarının arttırılmasını kolaylaştırmaktadır Sosyal Değer Yargılarının Değişmesi Küreselleşme ve artan refah düzeyi ile birlikte ülkelerde kabul gören sosyal değer yargılarının son dönemlerde hızla değişmekte olduğu söylenebilir. 50 yıl önce lüks olarak kabul edilen ürünler bugün zorunlu tüketim malları arasında sayılabilir duruma gelmiştir. Ortalama yaşam beklentisinin artması, modernleşmenin yeni problemler ve hastalıklar ortaya çıkarmasına bağlı olarak kişiler sosyal güvenlik hizmetlerini daha çok talep eder duruma gelmişlerdir 3

4 . Önceki dönemlerde gelecek ile ilgili kaygıları bulunmayan ya da bu bilince sahip olmayan insanlar, artık çeşitli korku ve beklentilerle sağlık hizmetlerini daha fazla tüketir hale gelmişlerdir. Kişilerin sosyal değer yargılarının değişmesine bağlı olarak; örneğin kendi isteklerine bağlı olarak yalnız yaşama ve evlilik dışı ilişkiler sonucu ortaya çıkan gebelikleri önleme ya da uyuşturucu ile mücadele sebebiyle ortaya çıkan maliyetler sağlık harcamalarını yükseltmektedir Yaşlıların uzun tedaviyi gerektiren ciddi hastalıkları ile birlikte aile yanında yaşamak yerine huzurevleri gibi kuruluşlarda bakım ve tedavi altına alınmaları sağlık harcamalarını yükselten ve sosyal yapı ile ilgili olan bir diğer unsur olarak belirtilebilir. Kentleşme Kentleşme kişilerin yaşam tarzlarını ve şekillerini temelden değiştiren unsurların en önemlileri arasında yer almaktadır. Sağlık kurumlarının ve personelinin sayısı, ilaç ve teknoloji gibi unsurlar karşılaştırıldığında kentlerdeki durumun kırsal kesimlere göre daha iyi olduğu görülmektedir. Mevcut koşullar şehirlerde sağlık hizmetleri talebinin daha fazla olmasını sağlamaktadır. Şehirleşmenin günümüzdeki en büyük etkilerinden birinin de göç olgusu olduğu bilinmektedir. Göç ile birlikte kentlerin nüfusları artmakta, özellikle gelişmekte olan ülkelerde, sınırlı kapasitedeki sağlık hizmetlerinin büyük oranlardaki göçü kaldırabilecek altyapı, uzman personel, teknoloji, alet-ekipmanlarının olmaması bu alanlarda ek kapasite ihtiyaçlarına yol açmakta ve sağlık harcamalarının artmasına neden olmaktadır. 4

5 Eğitim Düzeyinin Yükselmesi Bireylerde ve toplumlarda sağlık talebinin artmasını sağlayan unsurlardan biri de sağlık bilincinin yükselmesi ve buna bağlı olarak insan sağlığına verilen önemin artmasıdır. Eğitim düzeyinin yükselmesi ile birlikte kişilerin rutin sağlık kontrollerine daha büyük özen göstermesi, hastalıklara karşı daha duyarlı hale gelmesi beklenebilir. Yaşam Süresinin Uzaması Dünyanın gelişmiş bölgelerinde nüfusun yapısı göz önüne alındığında, 60 yaş ve üzerindeki kişilerin dağılımı 1950 yılında %11,4, 1970 yılında %16,1, 1990 yılında %17,1, 2000 yılında 18,7 olarak belirlenmiş ve bu oranın 2025 yılında %25,3 olacağı tahmin edilmiştir. Bu veriler ışığında gelişmiş ülkelerde nüfusun yaşlanmasının devam edeceği söylenebilir. Daha yaşlı nüfusun beraberinde daha çok sağlık ihtiyacı olan, uzun süre sağlık kuruluşlarında kalmaları gereken bir toplum yapısı ortaya çıkaracağı bunun da sağlık harcamalarını arttıracağı beklenebilir. Teknolojik Gelişmeler Sağlık alanında kullanılan altyapı ve ekipmanların uzun süren çalışmalar yanında yüksek araştırma geliştirme maliyetleri gerektirdikleri söylenebilir. Teknolojik gelişmeler sonucunda elde edilen yeni ürünlerin kullanılabilmesi de, ancak konusunda uzman personelin yetiştirilmesi ile mümkün olabilmektedir. 5

6 Ayrıca ileri teknoloji ürünleri yüksek bakım maliyetlerini de beraberinde getirmektedir. Söz konusu etkiler göz önüne alındığında teknolojik gelişmelerin sağlık harcamalarını arttırıcı etkisi olduğu savunulabilir. TÜRKİYE DE SAĞLIK HARCAMALARI Sağlık harcamaları açısından incelendiğinde Türkiye de hem zorunlu sigorta ve kamu yardımı modeli uygulanmakta olduğu hem de özel sağlık kurumlarından da hizmet temin edilebileceği görülmektedir. Bu yapı hem sağlık hizmetlerinin arzı hem de talebi açısından da önemli çeşitlilikler ortaya çıkmasına sebep olmaktadır. TÜRKİYE DE SAĞLIK HARCAMALARI Mevcut durum göz önüne alındığında Türkiye deki sağlık harcamalarını kamu sektörü harcamaları ve özel sektör harcamaları olarak ikiye ayırmak mümkündür. Bütün olarak değerlendirildiğinde gözden kaçırılmaması gerekenin, Türkiye nin sağlık harcamalarının yıllara göre incelenmesinde görülen artış trendidir. Bu artış trendi yıları arasında hem sağlık harcamalarında hem de sağlık harcamalarının gayrisafi yurt içi hasıla içerisindeki payda görülmektedir. TÜRKİYE DE SAĞLIK HARCAMALARI Kamu Sektörü Türkiye de sağlık harcaması yapan kamu kuruluşlarına bakıldığında Sağlık Bakanlığı, Sosyal Güvenlik Kurumu (SGK), Kamu İktisadi Teşebbüsleri (KİT), üniversiteler, belediyeler ve çeşitli fonlar karşımıza çıkmaktadır. Türkiye de sağlık harcamaları içerisinde kamunun payı 1990 lı yıllardaki yüzde 61 oranından 2000 yılı ortalarında yüzde 72 oranına yükseldiği görülmektedir yılları göz önüne alındığında kamu kesimi payının toplam sağlık harcamalarının üçte ikisi olduğu görülmektedir. 6

7 TÜRKİYE DE SAĞLIK HARCAMALARI Özellikle 18 yaş altı nüfusun sosyal güvenlik kapsamına alınması, yeniden düzenlenen yeşil kart uygulaması gibi uygulamalarla 2005 yılında yüzde 87 civarında olan nüfusun sağlık hizmetleri bakımından sosyal güvenlik kapsamında olma oranın daha da yükseldiği söylenebilmektedir. Bu uygulamaların beraberinde sağlık harcamaları içerisinde ki kamu payını arttırması ve bununla beraber toplumun sağlık göstergeleri üzerinde olumlu etkiler yaratması beklenebilmektedir. TÜRKİYE DE SAĞLIK HARCAMALARI OECD ülkeleri genelinde 1990 yılından 2005 yılına kadar sağlık harcamaları içerisindeki kamu payı incelendiğinde ortaya iki bölümlü bir tablo çıkmaktadır dan 97 e kadar sağlık harcamaları ekonomik büyüme oranlarına yakın ya da daha düşük olarak gerçekleşmiştir. Fakat 1997 den 2005 e gelindiğinde tüm ülkelerde sağlık harcamaları ekonomik büyüme rakamlarının üzerinde artış göstermiştir. TÜRKİYE DE SAĞLIK HARCAMALARI TÜRKİYE DE SAĞLIK HARCAMALARI Sağlık harcamalarını arttıran en büyük kalemin ise ilaç harcamalarında meydana gelen artış olduğu söylenebilmektedir. ABD ve Avusturalya da ilaç harcamalarındaki artış toplam sağlık harcamaları içerisinde yılları arasında gerçekleşen artışın iki katından fazla olmuştur. Aşağıda yer alan Tablo 3 de OECD ülkelerinin yılları arasında yapılan sağlık harcamaları içerisindeki kamu payı görülmektedir. 7

8 TÜRKİYE DE SAĞLIK HARCAMALARI Tablo rakamları incelendiğinde özellikle Türkiye de döneminde ortaya çıkan müthiş artışın tüm OECD ülkelerinden önemli oranda fazla olduğu görülmektedir yılında Türkiye de yüzde 72,1 olarak gerçekleşen kamu payının OECD ortalamalarına yakın olduğu görülmektedir. Bu durum özellikle 1980 sonrası dönemde Türkiye de sağlık harcamalarında kamunun ağırlığının ön plana çıkması şeklinde yorumlanabilir. TÜRKİYE DE SAĞLIK HARCAMALARI Özel Sektör Özellikle ayakta teşhis ve tedavi hizmetleri bakımından önemli paya sahip olan özel sektör sağlık harcamaları özel hastane harcamaları, hekim harcamaları, diş hekimi harcamaları, özel ilaç harcamaları ve kamuya yapılan cepten ödemelerden oluşmaktadır. Türkiye de SGK kapsamındaki kişilerin özel sektör sağlık hizmetlerinden yararlanabilmelerinin başlamasından sonra toplam sağlık harcamaları içerisindeki özel sektör payının artmaya başladığı görülmektedir. TÜRKİYE DE SAĞLIK HARCAMALARI Özel sektör payındaki artış toplamda meydana gelen artıştan çok daha fazla olarak gerçekleşmektedir. Buna göre ilerleyen dönemde özel sektörün payının giderek daha fazla olacağı düşünülebilir yılı rakamları göz önüne alındığında özel sektör sağlık harcamalarının toplam içerisindeki payının yüzde 28 olduğu görülmektedir. TÜRKİYE DE SAĞLIK GÖSTERGELERİNİN DURUMU Türkiye deki sağlığın beşeri sermaye üzerindeki etkilerini yorumlayabilmek için kullanılabilecek yöntemlerden biri ülkenin dünyadaki diğer ülkelerle sağlık durumunun karşılaştırılması olabilir. Sadece Türkiye özelinde incelendiğinde yılları arasındaki 65 yıllık dönemde beklenen yaşam süresi kadınlarda 21,3 yıl erkeklerde 15,5 yıl artarken kaba doğum ve ölüm hızları düzenli olarak sırayla yüzde 22,4 ve 24,7 oranında azalmıştır 8

9 TÜRKİYE DE SAĞLIK HARCAMALARI En son tahminler kadınlarda yaşam beklentisinin 71, erkeklerde ise 66 yıl olduğunu göstermektedir. Ancak bu rakamlar 2001 yılında diğer OECD ülkelerindeki yaşam beklentisinin çok aşağısındadır. Anne ölüm hızı 1970 yılında canlı doğumda 207 iken bu rakam 1980 li ve 1990 lı yıllarda canlı doğumda 130 anne ölümüne düşmüştür. TÜRKİYE DE SAĞLIK HARCAMALARI Diğer yandan Türkiye son birkaç yıllık dönemde bebek ölüm hızlarını (BÖH) azaltma konusunda önemli başarılara ulaşmış olup, BÖH 1970 li yıllarda 1000 canlı doğumda 150 den, 1998 yılında 1000 canlı doğumda 40 a ve 2003 yılında 1000 canlı doğumda 29 a düşmüştür. BÖH deki azalma 1990 lı yıllarda daha aşamalı hale gelmiştir. Buna rağmen Türkiye deki bebek ölüm hızı Avrupa Birliği ortalaması (1000 canlı doğumda 8) ile karşılaştırıldığında önemli ölçüde yüksektir. SAĞLIK HİZMETLERİNİN FİNANSMANI Sağlık, birey ve toplum için taşıdığı önem nedeniyle öncelikli olarak sunulması gereken bir hizmet türüdür. Ancak bu hizmetlere olan ihtiyaç sonsuz olmasına karşın bu hizmetlere ayrılan kaynaklar kısıtlıdır. Bu durum, ülkeleri sağlık hizmetleri finansmanında daha akılcı davranmaya zorlamaktadır. SAĞLIK HİZMETLERİNİN FİNANSMANI Sağlık hizmetlerinin finansmanı, hizmetlerin kalitesini, miktarını, sunumunu ve dolayısıyla bireyin sağlığını etkilemektedir. Sağlık sektörünün sürekli bir biçimde büyümesi, sektörün kaynak ihtiyacını arttırdığı için yeni finansman kaynakları yaratmak gerekmektedir. 9

10 SAĞLIK HİZMETLERİNİN FİNANSMANI Ülkelerin sağlık hizmetlerini finanse etmesi, o ülkenin tarihi, kültürü, sosyo-ekonomik yapısı, politik rejimi gibi faktörler tarafından belirlenmektedir. Bu nedenle ülkeler için tek ve en iyi modellerden bahsedilemez. Ülkelerde farklı modeller bir arada bulunmaktadır. SAĞLIK HİZMETLERİNİN FİNANSMANI Temel olarak sağlık hizmetlerinin finansmanı üç şekilde gerçekleşmektedir: Özel Hizmet Sunumu-Özel Finansman ABD Kamu Hizmet Sunumu-Kamu Finansmanı İngiltere Özel Hizmet Sunumu-Kamu Finansmanı Hollanda SAĞLIK HİZMETLERİNİN FİNANSMANI SAĞLIK HİZMETLERİNİN FİNANSMANI Sağlık hizmetlerinin finansmanının temel amacı, tüm bireylerin sağlık hizmetlerine ulaşabilmelerini, yeterli ve kaliteli sağlık hizmetlerini almalarını sağlayabilmek için yeterli ve sürdürülebilir kaynak yaratmaktır. Sağlık hizmetlerinin finansmanının üç temel işlevi bulunmaktadır. Bunlar ; Gelir toplamak Fon havuzlamak Hizmet sunucularına ödeme yapmaktır 10

11 SAĞLIK HİZMETLERİNİN FİNANSMANI Sağlık hizmetlerinin finansmanı için gelirler hizmetin kullanımı öncesinde toplanır, bu gelirler ihtiyacın finansal riskine göre havuzlanarak sigortalar oluşturulur, üyelerin hizmetleri kullanımları karşılığında hizmet sunucularına aktarılır. Fon havuzlamada olduğu gibi, ödemede de kime ödeme yapılacağı bellidir. Fon havuzlama ve ödeme yapma genelde birlikte olmaktadır. SAĞLIK HİZMETLERİ FİNANSMAN KAYNAKLARI Sağlık hizmetlerinin finansmanı en genel anlamıyla kamu ve özel finans kaynakları olmak üzere iki şekilde olmaktadır. SAĞLIK HİZMETLERİ FİNANSMAN KAYNAKLARI 1- Kamu ve Yarı Kamu Finansman Kaynakları Bu kaynaklar üç başlık altında toplanabilir. Vergiler Primler Özel amaçlı vergiler SAĞLIK HİZMETLERİ FİNANSMAN KAYNAKLARI Vergi gelirleri, sağlık hizmetlerinin finansmanında kullanılan en temel kaynaklardandır. Buna örnek olarak İngiltere nin tercih ettiği Beveridge sistemi gösterilebilir. Bu sistem, koruyucu ve tedavi edici sağlık hizmetlerini genel vergi gelirlerinden finanse ederek tüm vatandaşlara eşit bir şekilde sunar. Ancak politik baskılardan etkilenmesi, hizmetin sunumunda eşitliği ve verimliliği olumsuz yönde etkilemektedir. 11

12 SAĞLIK HİZMETLERİ FİNANSMAN KAYNAKLARI Primler, zorunlu veya isteğe bağlı sosyal sigortalar aracılığıyla toplanan ve ortaya çıkabilecek sağlık risklerini karşılamak amacıyla birey gruplarından toplanan paralardır. Prim sistemine örnek olarak sosyal sigortalardan oluşan ve Almanya nın tercih ettiği Bismarc modeli gösterilebilir. Bu modelde; bireylerin yaşlılığa, hastalıklara, kazalara, malüllüğe karşı korunması amaçlanmıştır. SAĞLIK HİZMETLERİ FİNANSMAN KAYNAKLARI Özel amaçlı vergiler, belirli amaçlar çerçevesinde ulusal havuzlarda toplanır ve daha sonra devlet tarafından değişik alanlarda harcanır. Bu vergilerin toplanmasında ve dağıtımında sorunlar oluşabilmektedir. SAĞLIK HİZMETLERİ FİNANSMAN KAYNAKLARI 2- Özel Finansman Kaynakları Bu kaynaklar dört başlık altında toplanabilir. Bunlar ; Özel sağlık sigortaları Toplumsal finansman İşveren finansmanı Doğrudan ödemeler SAĞLIK HİZMETLERİ FİNANSMAN KAYNAKLARI Özel sağlık sigortacılığı, sosyal sigortaların ve ulusal sağlık sisteminin bulunmadığı ülkelerde yaygın olarak kullanılan bir finansman kaynağıdır. Sosyal sigortaların ve ulusal sağlık sisteminin bulunduğu ülkelerde de ilave sigorta sistemi olarak kullanılabilmektedir. Farklı beklenti ve ihtiyaçlara cevap verebilmesi bakımından bu uygulamanın faydaları bulunmaktadır. 12

13 SAĞLIK HİZMETLERİ FİNANSMAN KAYNAKLARI Toplumsal finansman, insanların malzeme ve işgücü gibi yönlerden katkıda bulunmasını içerir. Toplum grupları tarafından sağlık hizmetlerinin maliyetlerinin bir kısmına nakit, işgücü veya malzeme olarak yapılan katkılar toplum finansmanı olarak ele alınmaktadır. SAĞLIK HİZMETLERİ FİNANSMAN KAYNAKLARI Çalışanların sağlıkları ile ilgili yapılan harcamalar işveren harcamalarını oluşturur. İşverenler çeşitli yollarla çalışanlarının sağlık hizmeti ihtiyaçlarının tamamını veya bir bölümünü doğrudan finanse ederler. SAĞLIK HİZMETLERİ FİNANSMAN KAYNAKLARI Doğrudan ödemeler, kişilerin kullandıkları sağlık hizmeti için kendi ceplerinden yaptıkları bütün ödemeleri kapsar. Sağlık hizmetlerine ait harcamaların tümü sosyal sigorta kapsamında olsa bile aslında bir çeşit doğrudan ödemedir.(örn. İlaç bedelinin bir kısmı için yapılan katkı payı olarak adlandırılan ödemeler) Sağlık Hizmetleri Finansmanının İlkeleri Sağlık hizmetlerinin finansmanında benimsenen model ne olursa olsun bazı ilkeler uymak gerekmektedir. Bu ilkeler ; Hakkaniyetli olmak, Kaynakların toplanması ve yönetiminde düşük maaliyetin sağlanması, Halk tarafından benimsenmesi, Hizmet sunucuları arasında rekabeti teşvik etmesi, Kaliteli hizmet sunumunu teşvik etmesidir. 13

14 Finansman Yöntemleri Sağlık hizmetleri finansmanında iki yöntem söz konusu olup bunlar ; Doğrudan Finansman Yöntemi Dolaylı Finansman Yöntemidir. Finansman Yöntemleri Temel kaynakların vergilerden oluştuğu ve İngiltere'nin öncülük ettiği Beveridge Sigorta Modelinde Doğrudan Finansman Yöntemi kullanılırken, Temel kaynağın sosyal sigortalar olduğu ve öncülüğünü Almanya'nın yaptığı Bismarc Modelinde Dolaylı Finansman Yöntemi kullanılmaktadır. Doğrudan Finansman Yöntemi Hizmeti alanların almış oldukları hizmetin bedelini arada herhangi bir üçüncü kişi olmadan doğrudan kendisinin ödemesi ile gerçekleşen ödeme türüdür. Hizmeti talep eden kişi,ödemeyi arzı gerçekleştiren kamu veya özel kişilere kendisi yapar. Sosyal yönden haksız ve adaletsiz bir ödeme yöntemidir. Doğrudan Finansman Yöntemi-2 Bu tür ödeme yöntemi ancak iyi yapılandırılmış sağlık sistemlerinde şeklinde olabilse bile, katkı payı ödemeleri de kişisel ödemelere terk edilmeyip tamamlayıcı sigortalar ile güvence altına alınabilmektedirler. Dolayısıyla, bu yöntem, başta ABD gibi ülkelerde uygulama alanı bulmuş Piyasa Tipi Sağlık Sistemleri ile sağlık sistemine ilişkin yetersizliği olan ülkelerde görülen bir durumdur. 14

15 Doğrudan Finansman Yöntemi-3 Piyasa Tipi Sağlık Sistemleri sağlığa ilişkin her türlü alanı piyasa koşullarına terk ettiği için piyasanın yetersizlikleri ve başarısızlıkları oranında bu tür finansman yöntemlerine başvurmaktadır. Diğer taraftan gelişmemiş ülkelerde sağlık sistemlerinin herkesi kapsamaması bakımından hizmet alanların başvurmak zorunda kaldıkları bir ödeme yöntemidir. Dolaylı Finansman Yöntemi Hizmeti arz eden ile talep eden arasında üçüncü bir unsur olarak bir finans kuruluşunun olduğu ve ödemelerin bu kuruluş aracılığı ile yapıldığı ödeme türüdür. Aracı olan bu kuruluşlar sayesinde hizmeti alan ile sunan arasında para ilişkisi ortadan kalkmış olur. Sağlık hizmetlerinin finansmanında rol üstlenen bu kuruluşlar kamu ve özel sağlık sigortalarından oluşmaktadır. Dolaylı Finansman Yöntemi -2 Kapsayıcı Tip Sağlık Sistemlerinde sağlık sigortaları büyük çoğunlukla kamuya aitken, Refah Yönelimli Sağlık Sistemlerinde kamu ve özel sigortalar birbirlerine yakın oranda yer almakta ; Piyasa Tipi Sağlık Sistemlerinde ise para ilişkisini çoğunlukla özel sağlık sigortaları düzenlemektedir. Dolaylı Finansman Yöntemi -3 Bu finansman yönteminde, sigorta kuruluşları sistemlere ve ülkelere göre değişen oranlarda da olsa çalışanlardan, işverenlerden ve devletten aldıkları paralarla kaynak oluştururlar. 15

16 Dolaylı Finansman Yöntemi-4 Çalışanlar ve işverenler primler yolu ile finansmana katılırken, devlet bizzat sigorta kuruluşu kurmanın ve yönetmenin yanında, bütçeden bu konu için pay ayırabileceği gibi bu kuruluşların açıklarını kapatmayı da üstlenebilirler. Bu kuruluşlara sağlanan vergi kolaylıkları da bir tür finansman sağlama biçimidir. Dolaylı Finansman Yöntemi-5 Devletin sağlık hizmetlerini finanse etmesindeki en önemli kaynak genel bütçeden ayırdığı paradır. Sağlık Finansman Modelleri Dünyada sağlık hizmetlerinin finansmanında kullanılan temel iki model bulunmaktadır. Tüm uygulamalar bu iki modelin değişik uygulamaları biçimindedir. Bu modeller : Beveridge Modeli (İngiliz modeli olarak da anılan ) ile Bismarc Modeli (Alman modeli olarak da anılan) dir. Beveridge Modeli Sağlık hizmetlerinin sunumundan finansmanına kadar kamunun belirleyici olduğu modeldir. Finansmanın temel kaynağını oluşturmaktadır. Bu modelde devlet hizmetin üretilmesi, eşit bir şekilde topluma ulaştırılması ve finanse edilmesini büyük oranda üstlenir. 16

17 Beveridge Modeli-2 Beveridge Modeli Özellikleri Kapsayıcı Tip Sağlık Sistemlerinde uygulanan finansman modelidir. Bütün toplumun eşit bir biçimde hizmetten yararlanmasını güvence altına almak temel ilkedir. Başta İngiltere olmak üzere, İsveç, Finlandiya, Avustralya, İspanya, Norveç bu modele örnek olarak gösterilebilecek ülkelerdir. Finansman kaynakları ağırlıklı olarak vergiye dayalıdır. Finans kaynakları çeşitli toplum kesimleri arasında eşit olarak dağıtılır. Hizmetin ve dolayısıyla finansmanın kapsamı geniştir. Sağlık hizmetlerine ulaşmak ve yararlanmak kolaydır. Bismarc Modeli Sosyal sigortaların oluşturduğu modeldir. Sosyal sigortalar, olası sağlık risklerine karşılık olarak topladıkları primlerle üyelerinin sağlık hizmet ihtiyaçlarını karşılayan örgütlerdir. Bu modelde sosyal sigorta kuruluşlarına üyelik yasal bir zorunluluktur. Bismarc Modeli-2 Sistemin finansmanı ağırlıklı olarak devlet tarafından düzenlenmekte ve desteklenmektedir. Üyeler primlerini, sağlık hizmet sunucuları ile sözleşme yapmış olan sağlık sigorta fonlarına prim şeklinde öderler. 17

18 Bismarc Modeli-3 Çoğunlukla Refah Tipi Sağlık Sistemine dahil ülkelerde geçerli olan finansman modelidir. Başta Almanya olmak üzere, Avusturya, Belçika, Fransa, İsviçre gibi ülkelerde uygulanan modeldir. SAĞLIK HİZMETLERİNİN ÖRGÜTLENMESİ Sağlık örgütlenmesinin üç ana amacının olması gerekir. Bunlar sağlık hizmetlerinin ; Toplumda yaşayan bireylerin tümüne, Gereksindikleri yerde ve ölçüde Sağlanabilen en üst düzeyde ve en nitelikli hizmetin götürülmesidir. SAĞLIK HİZMETLERİNİN ÖRGÜTLENMESİ Bu özelliklerden 1 ve 2. si her durumda zorunlu olmakla birlikte, 3. özellik bir miktar ülkenin refah düzeyi ile ilişkilidir. Bu amaçların gerçekleştirilmesi için sağlık örgütlenme modelinin genel örgütlenme ve tabakalanma ile aynı paralellikte kurulması ve toplumun genel yasalarının bir parçası halinde yürütülmesi gerekir. SAĞLIK HİZMETLERİNİN ÖRGÜTLENMESİ Genel örgütlenme ve toplumun dinamiği ile bulunan bu uyum ve iç içelik sağlık örgütlenmesinin başarı şansını rastlantılardan uzaklaştırabilmekte, toplumsal yapı ve işleyişin olasılıkları ile özdeşleşebilmektedir 18

19 Oluşturulan sağlık sisteminin en önemli özelliklerinden birisi, toplumun her kesimine sağlık hizmetinin ulaştırılmasıdır. Bireylerden her birinin hizmetten eşit ölçüde yararlanması amaçlanmalı, Kentsel yörelerden kırsal yörelerdeki çok küçük halk topluluklarına kadar hizmet ulaştırılabilecek ilk basamak sağlık birimleri oluşturulmalı, Ancak bireylerin her birine hizmet götürülmesi soyut bir eşitlik anlayışına neden olmamalıdır. Toplum içinde ayrıcalığı olan kesimler mutlaka belirlenmeli, çocuk sağlığı, işçi sağlığı gibi kavramlar özel önem taşımalıdır. Hizmetler bütünleştirilmiş bir şekilde sunulmalıdır, yani sistem içindeki her basamakta, koruyucu ve iyileştirici hizmetler, tıbbi ve sosyal hizmetler eş güdüm halinde sürdürülmelidir. Ne tür örgütlenme olursa olsun, Dünya Sağlık Örgütü'nün (DSÖ) önerisi örgütlenmenin birincil sağlık hizmeti üzerine inşa edilmesi yönündedir. 19

20 Birincil Sağlık Hizmeti : toplumdaki birey ve ailelere, onların katılımı ve ülke ile toplumun kabullenebileceği değerler ve karşılayabileceği maliyetle evrensel olarak ulaşılabilirliği sağlanan temel sağlık hizmetidir. Bu tanım hizmetin herkese, onların onay ve katılımı ile, ülke koşullarına uygun ve temel hizmet olarak verilmesi gereğini ortaya koymaktadır. Sağlık Örgütlenmesinde Göz Önüne Alınabilecek Temel İlkeler Sağlık hizmetlerinin örgütlenmesinde göz önüne alınacak ilkeler, bir ülkenin öncelikle sosyal güvenlik politikasına bağlıdır. Şayet sosyal politika herkese tedavi edici sağlık hizmeti sunmanın bir kamu hizmeti olmadığını kabul ediyorsa, böyle bir ülkede sağlık personeli, tesis, hizmet dağılımı, serbest piyasa ekonomisi koşullarına göre kendiliğinden oluşur. Sağlık Örgütlenmesinde Göz Önüne Alınabilecek Temel İlkeler Ancak sağlık hizmetleri arasında koruyucu sağlık hizmetleri zorunlu ve satın alınmayan bir hizmet olduğu için, bu hizmetler her ülkede hükümetler tarafından örgütlenen ve finanse edilen hizmetlerdendir. Sağlık örgütlenmesinde göz önüne alınması gereken temel ilkeler, tüm bu bilgiler ışığında ve Alma-Ata bildirgesine göre, sağlığın korunmasının ve geliştirilmesinin bir devlet görevi olduğu göz önüne alınarak saptanmıştır. 20

21 Sağlık Örgütlenmesinde Göz Önüne Alınabilecek Temel İlkeler 1. Sosyal Eşitlik 2. Birinci Basamak Sağlık Hizmetleri 3. Sürekli Hizmet 4. Bütünleştirilmiş Sağlık Hizmetleri 5. Kademeli Sevk Sistemi 6. Ekip Hizmeti 7. Ana ve Çocuk Sağlığına Öncelik 8. Koruyucu Hizmetlere Öncelik 9. Toplum Katılımı 10. Denetim ve Hizmet İçi Eğitim 11. Esnek Bir Planlama 12. Sektörler Arası İşbirliği 1- Sağlık Örgütlenmesinde Sosyal Eşitlik İlkesi İnsan Hakları Evrensel Beyannamesi'nde doğuştan kazanılmış bir insan hakkı olan sağlık hizmetlerinden faydalanmanın sosyal adalete uygun bir şekilde yerine getirilmesini sağlamak amacıyla sağlık ve sağlıkla ilgili hizmetlerbir kanun çerçevesinde hazırlanacak bir program dahilinde sosyalleştirilmelidir. 1- Sağlık Örgütlenmesinde Sosyal Eşitlik İlkesi Bu hizmetler yalnızca onu satın alabilecek sosyal sınıflara ve kentlerde oturanlara değil, toplumdaki herkese ve en uzak yerleşim biriminde oturan kişilere de sosyal adalet içinde, eşit olarak sunulmalıdır. 2- Sağlık Örgütlenmesinde Birinci Basamak Sağlık Hizmetleri İlkesi Bu ilkenin gerçekleştirilmesi sağlık hizmetlerinin halkın yaşadığı en uç noktalara kadar gitmesini sağlar. Böylelikle sağlık hizmetleri köylere, mezralara kadar uzanan bir örgüt içinde sunulacaktır. Bunun gereği olarak hizmetler öncelikle nüfus yoğunluğu temel alınarak örgütlenmelidir. 21

22 2- Sağlık Örgütlenmesinde Birinci Basamak Sağlık Hizmetleri İlkesi Birinci basamak sağlık hizmetlerinin sağlam temeller üzerine kurulması hizmet sunumunda filtre görevi görür. Dolayısıyla sağlık örgütlenmesi yapılırken sistem birinci basamak sağlık hizmetleri temelinde yapılmalıdır. 2- Sağlık Örgütlenmesinde Birinci Basamak Sağlık Hizmetleri İlkesi Birinci basamak sağlık hizmetleri, gezici sağlık hizmetlerinin de örgütlenmesini gerektirir. Gerek koruyucu gerekse iyileştirici hizmetler yalnızca sağlık ocağı benzeri kuruluşlarda sunulmamalı, aynı zamanda bina dışında, evlerde ya da toplu yaşanan diğer yerlerde de sunulmalıdır. 3- Sağlık Örgütlenmesinde Sürekli Hizmet İlkesi Sağlık hizmetlerinin önemli ilkelerinden biri de herkese, heryerde ve her zaman hizmet sunulmasıdır. Bu ilke yerleşik planlı ve programlı hizmet sunumunu gerektirir. Sağlık ocaklarından başlayıp il ve ilçe hastanelerine ve özel dal hastanelerine kadar uzanan bu hizmet ağı, bu ilkeye göre örgütlenmiştir. 4- Sağlık Örgütlenmesinde Bütünleştirilmiş Sağlık Hizmetleri İlkesi İkinci Dünya Savaşı ' ndan önceki dönemde, "geniş bölgelerde tek amaçlı hizmet" şeklinde örgütlenmek genel bir anlayıştı. Sıtma,trahom,verem,frengi ve lepra savaş merkezleri,ana-çocuk sağlığı merkezleri gibi Zamanımızda ise "dar bölgede çok yönlü hizmet" görüşü yaygındır. 22

23 4- Sağlık Örgütlenmesinde Bütünleştirilmiş Sağlık Hizmetleri İlkesi Bu iki görüş arasındaki fark birisi bir uç noktada tek hastalığa ya da amaca hizmet verirken diğerinde bir merkezde her türlü sağlık hizmetinin bir arada sunulmasıdır. 4- Sağlık Örgütlenmesinde Bütünleştirilmiş Sağlık Hizmetleri İlkesi Dikey örgütlenme de birey alacağı hizmetin türüne göre değişik kuruluşlara başvurmak zorunda kalırken ; Yatay örgütlenme de her türlü sağlık hizmeti bir arada aynı ekip tarafından verilir, hasta her türlü sağlık hizmetini almak için aynı kuruluşa başvurmaktadır. 5- Sağlık Örgütlenmesinde Kademeli Sevk Sistemi İlkesi Bu ilke sağlık ocağı, aile sağlığı merkezi benzeri birimlerden bölge hastanelerine gerekirse il ve özel dal hastanelerine hasta sevkini öngörmektedir. Böylelikle ilk basamak birimleri hastaneler önünde filtre görevi görmüş olacaktır. Örn. aile sağlığı merkezine başvuran her yüz hastadan 10 u hastaneler sevk ediliyorsa, sağlık ocakları hastanelerin yükünü %90 azaltıyor denebilir. Ancak bu birimlerin olmaması durumunda bu hastalar hastaneler başvuracak, uzman hekimler pratisyen hekim gibi çalışıyor olacaklardı. (ki bu ülkemizde genelde böyle) 5- Sağlık Örgütlenmesinde Kademeli Sevk Sistemi İlkesi Bu nedenle gerek hastanelerde meydana gelen yığılmaları önlemek, gerekse personelin daha verimli çalışmasını sağlamak için kademeli sevk sistemi uygulanmalıdır. 23

24 6- Sağlık Örgütlenmesinde Ekip Hizmeti İlkesi 6- Sağlık Örgütlenmesinde Ekip Hizmeti İlkesi Zamanımızda sağlık hizmetleri o kadar gelişmiş ve genişlemiştir ki bu alanla ilişkili meslek türlerinin sayısı yüzü aşmıştır Artık sağlık hizmetlerinin yalnızca hekimler ya da başka bir meslek üyesi tarafından yürütülemeyeceği tartışma götürmeyen bir gerçektir. Bu nedenle sağlık hizmetleri değişik alanlarda eğitim görmüş değişik bilgi ve beceriler edinmiş kişilerden oluşan ve "bilgi, beceri, yetki ve sorumlulukları yönünden birbirlerini tamamlayarak, aynı amaç için birlikte çalışan benzer ya da farklı meslek üyelerinin oluşturduğu çalışma grubu olarak tanımlanabilecek bir ekip" tarafından verilebilir. 6- Sağlık Örgütlenmesinde Ekip Hizmeti İlkesi Böylelikle bu ekip üyelerinin sunduğu hizmetler bir araya geldiğinde sağlık hizmetleri bütünü ortaya çıkacaktır. 7- Sağlık Örgütlenmesinde Ana ve Çocuk Sağlığına Öncelik İlkesi Bu ilke risk altındaki gruplara öncelik verilmesi gerektiğini belirtir. Risk gruplarının başında ise ana ve çocuklar gelirler. Ana : yaşlar arasındaki doğurgan kadınları Çocuk : 0-6 yaşları arasındaki nüfusu anlatır. 24

25 7- Sağlık Örgütlenmesinde Ana ve Çocuk Sağlığına Öncelik İlkesi Bu hizmetler içinde doğum öncesi bakım, doğum hizmetleri, doğum sonu bakımı ve çocukların izlenmesi gelir. Bağışıklama, çocukların gelişmelerinin izlenmesi ve sağlık eğitimi hizmetleri ağırlıklıdır. 8- Sağlık Örgütlenmesinde Koruyucu Hizmetlere Öncelik İlkesi Sağlık hizmetleri yalnız hastalara sunulan bir hizmet türü olmayıp, hasta ya da sağlam toplumdaki her bireye götürülmesi gereken bir hizmettir. Özellikle sağlık ocağında çalışan ekibe verilen görevlerin pek çoğu koruyucu sağlık hizmetlerinden oluşmaktadır. Bağışıklama, çevre sağlığı hizmetleri, aile planlaması, erken tanı, ilaçla koruma, sağlık eğitimi, beslenmenin düzenlenmesi gibi hizmetler de bu ekibin hizmetlerindendir. 9- Sağlık Örgütlenmesinde Toplum Katılımı İlkesi Sağlık hizmetleri sosyal bir hizmettir. Sosyal hizmetlerde halkın hizmete sahip çıkması ve kabullenmesi hizmetin başarısını olumlu yönde etkiler. Sağlık hizmetleri halk tarafından benimsendiği, başka bir deyişle bu hizmetler halka mal edildiği ölçüde başarı da artacaktır. Bu nedenle sağlık hizmetlerinin planlanması ve uygulanması aşamalarında halkın görüşüne başvurmak, halkla birlikte çalışmak bir ilke olmalıdır. 10- Sağlık Örgütlenmesinde Denetim ve Hizmet İçi Eğitim İlkesi Sağlık hizmetlerinin vazgeçilmez öğelerinden birisi de denetim ve eğitimdir. Denetim, geleneksel teftiş anlayışından farklı olarak; aksaklıkların belirlenmesi, bu aksaklığın nedeninin bulunması, ve bu nedenin ortadan kaldırılması için gerekli önlemlerin alınmasıdır. Bu önlemler destek eğitim ya da ödüllendirme-cezalandırma biçiminde olabilir. 25

26 11- Sağlık Örgütlenmesinde Esnek Bir Planlama İlkesi Planlama bir süreçtir. Hiçbir plan başlangıçtaki gibi kalmaz, uygulanır, değerlendirilir, ve yeniden plan yapılır. Bu nedenle planların esnek olması bir kuraldır. Sağlık hizmetleri ile ilgili planlar da zaman içinde günün koşullarına uygun olarak değiştirilebilirler. Örn. Beş on bin kişi için kurulan sağlık ocakları ülkenin nüfusundaki insan gücündeki ve kaynaklarındaki gelişmeler sonucu yeniden düzenlenebilir 12- Sağlık Örgütlenmesinde Sektörler Arası İşbirliği İlkesi Özellikle koruyucu sağlık hizmetlerinin sunumu diğer sektörlerin işbirliği ile mümkündür. Örn. Güvenilir içme suyunun sağlanması sağlığa zararlı etkenlerin ortadan kaldırılması belediyeler ile sağlık eğitimi için okullarla işbirliği yapmak gerekir. Alma-Ata Bildirgesi nde de sektörler arası işbirliğinin önemine vurgu yapılarak, bu konudaki düzenlemeleri ülkelere bırakmıştır Ülkeler Göre Sağlık Hizmetlerinde Örgütlenme Modelinin Geliştirilmesi Ülkeler sağlık hizmetlerini örgütlerken kendi koşullarını dikkate almak zorundadırlar. Özellikle, gelişmiş ve gelişmekte olan ülkelerin sağlık örgütlerinin birbirinden farklı olması gerekmektedir. Ülkelere Göre Sağlık Hizmetlerinde Örgütlenme Modelinin Geliştirilmesi Ülkeler arasındaki bu farklılığı zorunlu kılan üç önemli neden vardır. 1. Elde edilecek insan gücü, para, malzeme ve diğer kaynaklar eşit değildir. 2. Toplumların yapısı ve yerleşme özellikleri gelişmiş ve gelişmekte olan ülkelerde tamamen değişiktir. 3. Gelişmiş ve gelişmekte olan ülkelerin sağlık sorunları da birbirinden farklıdır. 26

27 Örneklerle açıklayacak olursak. 1. Elde edilecek insan gücü, para, malzeme ve diğer kaynaklar eşit değildir. Toplam sağlık bütçesi açısından bakıldığında ABD de gayri safi ulusal gelirin % 16 sı Meksika da % 5,9 u Türkiye de ise % 5,7 sidir. Hekim sayısı olarak bakıldığında ise İngiltere de 1000 kişiye 2,5 hekim düşerken Kore de 1,7 Türkiye de 1,5 hekim düşmektedir. Kişi başına düşen sağlık harcaması ABD de 7290 dolar iken Meksika da 635 solar Türkiye de 613 dolardır. 2. Toplumların yapısı ve yerleşme özellikleri gelişmiş ve gelişmekte olan ülkelerde tamamen değişiktir. Gelişmekte olan ülkelerde toplam nüfusun yaklaşık %30 kadarı 10 yaştan küçüklerden oluşmaktayken gelişmiş ülkelerde bu oran %10-15 arasında değişmektedir. Gelişmekte olan ülkelerdeki bu yüksek oranın nedeni bu ülkelerde nüfus artış hızının çok yüksek olmasıdır. Gelişmemiş ve gelişmekte olan ülkelerde toplam nüfusun %60-90 ı kırsal kesimde yaşarken, bu oran İngiltere de %5, ABD de %10 dur. Yine gelişmekte olan ülkelerde görülen köyden kente göç de ayrı bir sorun oluşturmaktadır. Dolayısıyla gelişmekte olan ülkelerde kırsal yaşam fazla olduğundan sağlık ocakları ve koruyucu sağlık hizmetleri ayrı önem teşkil etmektedir. 3. Gelişmiş ve gelişmekte olan ülkelerin sağlık sorunları da birbirinden farklıdır. Gelişmiş ülkelerin temel sağlık sorunlarını kronik hastalıklar, motorlu taşıt kazaları, kanser gibi gelişmişliğe ve yaşlı nüfus yüzdesinin yüksek oluşuna bağlı sağlık sorunları oluştururken Gelişmekte olan ülkelerde bulaşıcı hastalıklar, bebek-çocuk ve ana ölümlerine neden olan hastalıklar ilk sıraları almaktadır. 27