I- Kanıta Dayalı Diş hekimliği/ Kanıta Dayalı Bakım: Tanımı. Prof. Dr. Jorma I. Virtanen, Helsinki Üniversitesi, Oulu Üniversitesi,

Transkript

1 BÖLÜM 2 I- Kanıta Dayalı Diş hekimliği/ Kanıta Dayalı Bakım: Tanımı Prof. Dr. Jorma I. Virtanen, Helsinki Üniversitesi, Oulu Üniversitesi, Finlandiya Kanıta dayalı tıp (EBM), hızla büyüyen kanıtlar bütününü izleyerek bulma, kritik değerlendirmesini yapma ve klinik uygulamayla bütünleştirme kabiliyeti olarak tanımlanabilir (1). Ayrıca, basit anlamada araştırmalardan elde edilen mevcut en iyi delillerin klinik tecrübe ve hasta değerleriyle bütünleştirilmesi şeklinde de tanımlanabilir. (2). Bu tanımlamalar doğrultusunda, kanıta dayalı diş hekimliği, örneğin Amerika Diş Hekimleri Birliği tarafından hastanın ağız sağlığı ve tıbbi durumu ve geçmişi ile alakalı klinik olarak geçerli bilimsel kanıtın sistematik değerlendirmelerinin diş hekiminin klinik uzmanlığı ve hastanın tedavi ihtiyaçları ve tercihleriyle makul bir şekilde bütünleşmesini gerekli kılan ağız sağlığına dair bir yaklaşım olarak nitelendirilmiştir (3). KDD neyle ilgilidir? Kanıta dayalı diş hekimliği, klinik sorunlara dair düşünme biçimimizin yeniden yapılandırılması ve mevcut en iyi bilimsel kanıta dayanarak kararlar alınmasıyla ilgilidir. Geçtiğimiz yirmi yılda sağlık hizmetlerinin yeniden şekillendirilmesi hususunda kanıta dayalı bir yaklaşım önemli bir etmen olmuştur. Bu değişim ağız sağlığı dahil sağlık uzmanlık alanlarının geniş yelpazesine uzanmıştır (4). Kanıta Dayalı Diş Hekimliği 5 adımlı bir süreci barındırmaktadır ve klinik sorunla alakalı en iyi bilgiyi belirleme ve kullanmaya dair yapılandırılmış bir yaklaşımdır (5).

2 Bu beş adım aşağıda açıklanacağı üzere şunlardır: sorma, bulma, takdir etme, harekete geçme ve değerlendirme: 1) Sorma - hastanın klinik sorununa dair net bir soru ortaya konması. 2) Bulma - yapılan en son araştırmaya dair kapsamlı bir arama gerçekleştirilmesi. 3) Takdir etme - kanıtın kritik olarak değerlendirilmesi. 4) Harekete geçme - Hasta tedavisinde en geçerli ve uygun kanıtın kullanılması. 5) Değerlendirme - Önceki adımların ne kadar iyi işlediğinin değerlendirilmesi. Net klinik bir soru aşağıdaki alanları kapsamaktadır ve PICO kısaltmasıyla ifade edilmektedir. 1) Hasta veya popülasyon veya sorun 2) Müdahale veya maruziyet veya prognostik etmen 3) Karşılaştırma (her zaman dahil edilmez) 4) Sonuç Makalenin kritik olarak değerlendirilmesi EBM ve KDD nin temel unsurunu teşkil etmektedir. Bu değerlendirme, kanıta anlam verme (6) ve bunun geçerliliğini, sonuçlarını ve diş hekimliğine ilgisini sistematik olarak değerlendirirken bir sorunu araştırmak için kullanılan yöntemin kalitesini ölçmekle alakalıdır (7). Kaynaklar: 1. Sackett D & Rosenberg W. Guest editorial: on the need for evidence-based medicine. Health Economics 1995; 4: Sackett D, Straus S, Richardson W. Evidence-Based Medicine: How to Practice & and Teach EBM. 2 nd ed. London, England: Churchill Livingstone, 2000.

3 3. American Dental Association Winning T, Needleman I, Rohlin M, et al. Evidence-based care and the curriculum. Eur J Dent Educ 2008; 12(Suppl 1): University of Southern California. Health Sciences Libraries. Wilson Dental Library Greenhalg T. How to read a paper: getting your bearings (deciding what the paper is about). Br Med J 1997; 315: Richards D, Lawrence A. Evidence based dentistry. Br Dent J 1995; 179:

4 II- Karar vermede rehberlik sağlamak için mevcut kanıtın kullanılması kavramı: Buna neden ihtiyaç duyulur ve faydaları nelerdir? Prof. Dr. Nermin Yamalık, Türk Diş Hekimleri Birliği, Ankara, Türkiye Diş hekimliği, tedavi planlaması ve iyileşme durumlarında giderek kanıta dayalı karar verme şekline dayalı hale gelmektedir. Bu yüzden KDD, diş hekimliği eğitimi, klinik araştırma ve hastalara bakım sağlanması hususlarında açık çıkarımlar bulundurmaktadır (1). İyi ve sağlıklı diş hekimliği uygulaması kolayca seçilmiş kanıt kırıntılarına (kanıta dayandırılan diş hekimliği) değil de mevcut en iyi araştırma kanıtına (kanıta dayalı diş hekimliği) dayanmaktadır(2). Diş hekimliği uygulamasında bilimsel bileşen daha da önem kazandığı ve KDD, araştırma ve diş hekimliği uygulaması arasındaki boşluğu doldurmayı ve ağız sağlığında yaşanan en son gelişmelere dair mevcut en iyi kanıtı diş hekimlerine sunduğu için kanıta dayalı yöntem özgün ve gelişmiş tedaviler ortaya koymayı hedeflemektedir (2). Bu yöntemin hem hasta hem de diş hekimi açısından açık faydaları olduğu konusunda şüphe bulunmamaktadır. Hastaların sıhhati, mevcut en iyi kanıtın özgün ve gelişmiş tedavi yöntemleriyle bütünleştirilmesine dayanmaktadır (2). KDD, araştırmalardan elde edilen kaynaklar ve kanıtların etkin kullanımını geliştirmektedir. Klinik karar verme sürecinde, bu yöntem yetkiden çok kanıta dayanmakta ve hekimlerine kendi klinik performanslarını geliştirmelerine ve değerlendirmelerine olanak sağlamaktadır (4). Yine, KDD, ürünler de dahil bakımın ve uygulamanın kalite ve standartları ve bu ürünlere dair daha isabetli ve maliyet açısından verimli kararlar alınmasıyla alakalıdır. Hastalar, kanıta, kişisel deneyime ve sağlık hizmeti sunan kişinin beceri ve birikimine dayalı kendilerine uygun en iyi ilgiyi beklemekte ve böyle bir ilgiyi hak etmektedirler (2).

5 KDD, diş hekimlerine ve hastalarına paylaşılan bir karar verme yaklaşımı içerisinde en iyi ve açıkça temellendirilmiş kanıtı sunmaktadır (5). KDD nin amacı, yüksek kalitedeki bilimsel kanıtlara başvurulması yoluyla güvence sunulmasıdır, bu durum tedavi seçeneklerinin sunulması ve bilgiye dayalı olarak hastanın rızasının temini ve hastaya en uygun tedavinin sağlanmasını ifade etmektedir (6). KDD süreci, hasta tercihlerini göz önünde bulundurarak hekimlerine en iyi kararlara varmasına katkı sağlamaktadır. Kanıta dayalı yaklaşım diğer klinik değerlendirmelerle kıyaslandığında daha nesnel, bilimsel olarak sağlam, hasta odaklı ve kapsamlıdır ve bu yaklaşım daha şeffaf yöntemler kullanmakta ve bunu klinik tecrübeyle bütünleştirmektedir. KDD yaklaşımı klinik araştırma ve uygulama gerçekleri arasındaki boşluğu diş hekimlerine, araştırma bulgularını bulma, verimli bir şekilde eleme, yorumlama ve uygulama becerileri kazandırarak doldurmaktadır, böylece bilgi birikimi tedaviyi ve yararlılığı geliştirmektedir (7). KDD gereksiz veya verimsiz tedavinin önüne geçmektedir (4). Hekimler açısından bakıldığında, klinisyenler faydalı bilimi klinik karar ve hasta tercihleriyle bütünleştirerek başarılı hasta tedavisi sonucuna ulaşma potansiyelini en üst düzeye çıkarmakta ve karar verme yeteneklerini geliştirmektedir. Kanıt, yapılacak müdahalenin hastaya katkı sağlamasının olası olup olmadığı ya da müdahale olmazsa hastanın muhtemelen ne kadar zarar göreceğine dair net bir bilgi sunmaktadır. Hasta, olası kontraindikasyonlar, yan etkiler, müdahalenin yararları yanı sıra en iyi kanıtın yetersiz olması durumunda bilgilendirilmektedir. Hasta açısından bakıldığında tedavi seçenekleri, tam olarak bilgilendirilen hastanın rızasına olanak sağlayacak biçimde sunulmaktadır ve hasta için tedavi en uygun biçimde sağlanmaktadır. Kliniksen, hastanın görüşleri ve isteklerine etki edecek bir karar seçenekleri yelpazesi sunmaktadır. Yani, hasta, mevcut sorunu, farklı klinik

6 yaklaşımlar ve her bir tedavi planına dair olası komplikasyon(lar) hakkında bilgi sahibi olacaktır. Bu durum çoğunlukla daha iyi tedavi sonuçları ve artan hasta memnuniyetiyle sonuçlanmaktadır. Diş hekimliğindeki klinik sorun çözme yaklaşımı yeni ve daha iyi tedavilerin erkenden alımını uygun görmekte veya verimsiz tedavilerin erkenden reddedilmesiyle sonuçlanmaktadır. Ayrıca, kaynaklardan tasarruf sağlayan tedavi değiştirme düzeyinde azalışa yol açacak en etkin tedavilerin daha erkenden kabul edilmesine götürebilmektedir (4). Sistematik derlemelerin eleştirel özetleriyle birlikte kanıta dayalı tedavi önerileri, araştırma bulgularıyla güncel kalınması açısından hayli yoğun ve kolayca ulaşılabilir araçlar olarak ortaya çıkmıştır. Ayrıca, araştırma bulgularının uygulamada kullanılması adına etkin stratejilerin yanı sıra klinisyenlerin hastalarına sundukları tedavilerin mevcut en iyi bilimsel bilgiye dayandığından emin olmaları için birlikte hareket edecekleri kuruluşlara dair ortaya çıkmakta olan deliller bulunmaktadır (8). Günümüzde, diş hekimleri kanıta dayalı diş hekimliği uygulamaları geliştirilmesi konusunda dönüştürme araştırmacıları rolü üstlenmeleri için yönlendirilmektedirler (5). Akademik diş hekimliği kuruluşları, kanıta dayalı uygulama için öğrencilerin temel beceri bütünü geliştirmeleri adına müfredatla ilgili içerik ve öğrenme fırsatları sağlamayı hedeflemektedirler (9). Birçok diş hekimleri birliği uzun süre boyunca politika belirlemek ve diş hekimleri ve halkla iletişim kurmak için güvenilir bilimsel kanıta güvenmiştir ancak KDD ağız sağlığı tedavisinde belli bir klinik soruna cevap bulmak için sistematik olarak bilimsel kanıtın toplanması ve incelenmesine sürecini izlemektedir. Diş hekimleri birlikleri KDD ye ve bunun klinik uygulamaya geçirilmesine özel bir önem atfetmektedir (1). Örneğin, Amerika Diş Hekimleri Birliği (ADA), Kanıta Dayalı Diş Hekimliğine dair bir politika geliştirerek kanıta dayalı örneği diş hekimliğinde hayata geçirmiştir. Bu politikaya dair açıklamasında ADA kanıta dayalı

7 diş hekimliğini hastanın ağız sağlığı ve tıbbi durumu ve geçmişi ile alakalı klinik olarak geçerli bilimsel kanıtın sistematik değerlendirmelerinin diş hekiminin klinik uzmanlığı ve hastanın tedavi ihtiyaçları ve tercihleriyle makul bir şekilde bütünleşmesini gerekli kılan ağız sağlığına dair bir yaklaşım olarak tanımlamıştır (10). KDD nin tanımı diş hekimlerinin çekirdek becerileri arasında dahil edilmiştir. Uygun tedavi planları geliştirirken, hekimler kendi klinik tecrübeleri ile bağlantılı olarak hastaların tedavi ihtiyaçları ve tercihlerini mevcut en iyi bilimsel kanıtla birleştirmeli ve yaşam boyu öğrenen kimseler olmalıdırlar (1). Mevcut uygulamayı araştıran çalışmalar farkındalık, anlayış ve diş hekimliğinin icrasında kanıta dayalı yaklaşımın hekimler tarafından belli düzeyde uygulandığını ortaya koymaktadır (9). Ancak, özellikle de mevcut diş hekimliği uygulamasını nitelendiren emek yoğun hizmetlerin hükümleri söz konusu olduğunda mevcut şekliyle uygulamada kanıta dayalı diş hekimliğinin dünya çapında geniş kullanımı olmadığı görülmektedir (5). Sağlık uzmanlarının değişen sistemlere uyum sağlaması ve yeni teknikleri benimsemesi gerekmektedir (1). Kanıta dayalı sağlam bir temel oluşturma konusunda diğer sağlık uzmanlarına ayak uydurmak için diş hekimliğinin, bu alandaki günümüzde mevcut olan en iyi kanıtı değerlendirmek ve diş hekiminin hastalara en uygun tedaviyi sağlamasına katkı sunacak yeni bilgileri tespit etmek üzere klinik araştırma ve eğitime önemli yatırımlar yapması gerekecektir (1). Diş hastalarına sunulacak etkin ağız sağlığı hizmetlerini en iyi şekle getirmek için elektronik çizelge, merkezi veri tabanı, bilgi yönetim yazılımı ve personeli içine alan kanıta dayalı bir yaklaşım vasıtasıyla KDD nin, diş hekimliği uygulamasını değiştirmesi muhtemeldir (5). Çoğu ülkede kanıta dayalı sağlık hizmetlerine yönelik

8 mevcut çabaların başarısı, araştırma bulgularının sağlık hekimlerine verimli olarak aktarılmasına dayanmaktadır. Ancak, yapılan araştırmada gecikme yaşanmaktadır. Bu durum, kısmen araştırma bulgularının yorumlanması veya genelleştirilmesinde yaşanan güçlükten ve kısmen de atalet, örgütsel yapılar ve bilgiden kaynaklanmaktadır (11). Araştırmaları anlamak ve araştırma bulgularını benimseme için beceriler geliştirmek üzere klinisyenlerin bir dizi zorluğun üstesinden gelmeleri gerekmektedir (örneğin, kanıta dayalı diş hekimliğinin icrasında birincil engel olarak zamanın yetersiz olması) (9). Kanıta dayalı tedaviyi tam olarak neyin oluşturduğunu anlamak oldukça önem arz etmektedir. En iyi kanıta ulaşmanın kendine has zorlukları bulunmakta ve en iyi kanıtın gerçek hayatta uygulamaya geçirilmesi güçlükler oluşturmaktadır (8). Diş hekimliği birincil tedavi alanında yapılacak yüksek kalitedeki araştırma, diş hekimliği hizmetleri sunan kişiler ve akademisyenlerin hem klinisyenler hem de politika üretenleri ilgilendiren konularda ortak çalışma yürütmelerini gerekli kılmaktadır. İyi bir proje yönetimi, eğitim ve yetiştirme esastır (11). Diş hekimliğinin geleceği mevcut en iyi araştırma kanıtının teşhis yöntemleri, tedavi müdahaleleri ve hastalarımızın ihtiyaçlarıyla birleştirilmesine dayanmaktadır (2). KDD nin sıradan bir diş hekimine pratik ve yararlı bir yardım sağlamak için çaba göstermesi ve dolayısıyla çok sayıda ve bilimsel belgelerin üretilmesinden kaçınılması gerektiği açıktır. Gerekli olan şey mevcut diş hekimleri tarafından devam eden eğitimin bir parçası olarak basit ve kolayca öğretilebilecek ve diş hekimliği öğrencileri tarafından resmi müfredat içerisinde kazanılabilecek pratik araçlar bütününün geliştirilmesidir (2). KDD yaklaşımlarının klinik uygulamalarda geniş kullanımına geçişin bir sonucu olarak, çok sayıda diş sağlığı kurumu, kanıta dayalı diş hekimliğinin günlük

9 uygulamada hayata geçirildiğinde nasıl hasta sonuçlarını geliştirebileceği konusunda oluşacak daha iyi bir anlayıştan daha çok istifade edecektir (6). Kaynaklar: 1. Ismail AI, Bader JD; Evidence-based dentistry in clinical practice. J Am Dent Assoc Jan; 135(1): Chiappelli F, Prolo P, Newman M, Cruz M, Sunga E. Concepcion and M. Edgerton. Evidence-based Practice in Dentistry: Benefit or Hindrance. J Dent Res 2003; 82: 6 DOI: / Crawford J, Briggs CL, Engeland CG. Publication bias and ıts implications for evidence-based clinical decision making. J Dent Educ. 2010; 74: Richards D, Lawrence A. Evidence- based dentistry. Br Dent J Oct; 179(7): Bauer J, Spackman S, Chiappelli F, Prolo P, Stevenson R. Evidence-based dentistry: a clinician's perspective. J Calif Dent Assoc Jul; 34(7): Gillette J, Matthews JD, Frantsve-Hawley J, Weyant RJ. The benefits of evidence-based dentistry for the private dental office. Dent Clin North Am Jan; 53(1):33-45, viii. doi: /j.cden Newman M, Caton J, Gunsolly J. The use of evidence-based approach in a periodontal therapy contemporary science workshop. Ann Periodontol 2003; 8:1. 8. Abt E, Bader JD, Bonetti D. A practitioner's guide to developing critical appraisal skills: translating research into clinical practice. J Am Dent Assoc Apr; 143(4):

10 9. Straub-Morarend CL, Marshall TA, Holmes DC, Finkelstein MW. Toward defining dentists' evidence-based practice: influence of decade of dental school graduation and scope of practice on implementation and perceived obstacles. J Dent Educ Feb; 77(2): ADA Policy Statement on Evidence-based Dentistry Clarkson JE. Getting research into clinical practice - barriers and solutions. Caries Res May-Jun; 38(3):321-4.

11 III- Kanıt düzeyleri ve kanıt piramidi Prof. Dr. Cansu Alpaslan, Gazi Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi, Ankara, Türkiye Günümüzde çok fazla bilimsel bilgiye erişebilmekteyiz ancak zamanımız çok kısıtlı ve yüksek kalitede bilgi elde edilmesi her zaman kolay olmamaktadır (1). Dahası, elde ettiğimiz bilgiler klinik olarak karar vermemizde bize kolaylık sağlamamakta, aksine bazen bilimsel çalışmalardaki çelişen bulgular yüzünden kafa karışıklığına neden olmaktadır. Yüksek kalitedeki bilimsel çalışmalara ulaşılması karar verme sürecinde güvenilir bir temel teşkil etmektedir. Yöntembilimsel kalitesine, istatistiksel verilerin tam olması (iç geçerlilik) ve diğer hususlara göre bazı çalışmalar daha yüksek düzeyde kanıt ortaya koyarken diğerleri daha düşük düzeyde kanıt ortaya koymaktadır. Çalışmalar sağladıkları kanıta düzeyine göre hiyerarşik bir derecelendirme sisteminde puanlanmaktadır. Kanıt piramidi klinik karar verme durumunda rehberlik sağlamaktadır. Kanıta dayalı kararlar verirken kullanılmak üzere kanıt hiyerarşisi mevcuttur (Şekil 1 Tablo I). Klinisyenler bu piramide başvurabilir ancak klinik bir karar verirken sadece kanıtın yeterli olmadığı akılda tutulmalıdır (2).

12 Şekil 1. Değiştirilen Kanıt Piramidi*, çalışma türleri ve klinik kanıtın düzeyleri. *SUNY Downstate Medical Center, Medical Research Library at Brooklyn, Düzey Açıklaması I II Randomize Kontrollü çalışmaların sistematik derlemesi (RCT) RCT ye dair makale III Randomizasyon olmadan yapılan deneysel çalışmaya dair makale; kohort çalışma; vaka kontrollü çalışma IV Deney içermeyen çalışmaya dair makale (enine kesit çalışması; vaka serileri; vaka raporu) V Açık klinik değerlendirme olmaksızın anlatımsal derleme veya uzman görüşü (klinik deneyime dayanan) Tablo I. Tedavisel kararlar için kanıt gücü hiyerarşisi** ** Stapelmann ve Türp (3)

13 En İyi Kanıt Belli bir klinik sorun için mevcut en iyi kanıt, en iyi kanıt düzeyini ifade etmektedir. Mevcut en iyi kanıtı anlamak ve bulmak için, diş sağlığı uzmanları kanıt piramidine bakmalılar ve karar verirken hastanın özel klinik durumuna dair en yüksek düzeydeki çalışmaları seçmelidirler. En yüksek düzeydeki kanıt, piramidin zirvesinde yer alan randomize kontrollü çalışmaların sistematik derlemelerden elde edilmektedir. Ancak, kanıtın klinik becerileri ve deneyimin yerini almadığı ve yalnız başına klinik kararlara varmada yeterli olmadığı akılda bulundurulmalıdır. En iyi kanıtın bulunması, mevcut geniş bilimsel bilgi arasında uygun yöntembilimsel tasarımla ilgili ve güvenilir çalışmalara ulaşılmasını sağlamaktadır. Eğer en iyi kanıt bulunmazsa, o halde en iyi ilgili kanıt bulunana dek piramitten aşağı doğru düzey düzey inilmelidir. Kanıt piramidinin kullanılması Belli klinik bir soruna dair en yüksek düzeydeki kanıtı bulmak için araştırma yöntemi açısından en az yanlı olan en iyi kanıt bulunmaya çalışılmalıdır. Bunun ifade ettiği anlam, konuyla ilgili meta analiz ve/veya sistematik derlemelerin araştırılması gerekliliğidir. Eğer bunlar mevcut değilse, o halde ikinci adım piramitte bir adım aşağıya inerek ilgili bilgiyi bulmak için randomize kontrollü çalışmalarını (RCT) araştırmak olacaktır. Kanıtın gücü piramitten aşağı doğru inildikçe azalmaktadır. Piramidin en altında bulunan uzman görüşleri, fikirler veya başyazıların sağlık bilimlerinde güçlü kanıt teşkil ettiği kabul edilmez. Çalışma Türlerinin Tanımı Meta analiz, küçük ve ilgili çalışmaların tespit etmeye yarayan ve sistematik derleme vasıtasıyla bunların tek bir ve daha geniş popülasyon analizi için ortak bir veri havuzunda toplanmasını sağlayan araçtır (1, 4) Sistematik Derlemeler Sistematik derlemeler, sistematik olarak klinik araştırmadan elde edilen kanıtı araştırmak, eleştirel olarak değerlendirmek ve sentezlemek için açık yöntemleri kullanan belli bir konuya dair dünya makalesinin özetleridir. Sistematik derlemeler ilgili çalışmaları toplama ve değerlendirme yolları açısından geleneksel derlemelerden ayrışmaktadır (1, 5). Derleme süreci yansız ve kapsamlı olmaktadır.

14 Sistematik derleme hem formel meta analiz içerebilir hem de içermeyebilir. Sistematik derlemelere verilecek en güzel örnek Cochrance derlemeleri dir. Randomize Kontrollü Çalışma (RCT) Randomize kontrollü çalışmalar veya randomize klinik çalışmalar, bir müdahalenin etkisinin müdahalenin öncesinde ve sonrasında verilerin toplanmasıyla ölçüldüğü deneysel çalışmalardır. RCT bir müdahalenin diğer bir müdahale veya müdahalelerle ya da müdahale bulunmayışıyla kıyaslanmasında kullanılır (6). RCT ler tüm klinik sorulara cevap verememektedir. Bunların gerekli, uygun, etik veya yapılabilir olmadığı veya henüz o durum için tasarlanmadığı durumlarla karşılaşılabilir. Genel olarak, tedaviyle ilgili sorulara cevap bulmada RCT ler veya meta analizler en iyisidir. Teşhis, prognoz ve nedensellik sorularına ise en iyi cevapları gözlemsel çalışmalar (bazen epidemiyolojik olarak da adlandırılır) vermektedir. Kohort Çalışma Bu çalışmada, ilgili popülasyonu temsilen seçilen bir grup şahsın zaman içinde incelenmesi söz konusudur (7). Vaka-Kontrollü Çalışma Kohort çalışmalar gibi vaka-kontrollü çalışmalarının amacı da risk etmenlerine maruziyet ve hastalıklar arasında bir ilişki kurmaktır. Ancak kohort çalışmalarının aksine hastalıklı popülasyon üyeleri çalışmaya en başta seçilerek dahil edilir ve risk etmeni bilgileri geriye dönük olarak toplanır (8). Özellikle de sonucun tedavi politikasını değiştirmesi söz konusu olduğu durumlarda önemli klinik kararların tek denemelere dayandırılması tehlike arz etmektedir. Klinik olarak önemli sonuç ölçümleri için küçükten başlayıp orta dereceye varan farklılıkları tespit etmek için gereken hasta sayısından dolayı, tekli çalışmalardan iyi tasarlanmış geniş basit çalışmalar olmadığı sürece kesin sonuçlar elde edilmeyebilir. Genellikle binlerce hastanın dahil edildiği bu mega çalışmalar diş hekimliği alanında nadiren gerçekleştirilmiştir. Belli bir klinik soruna en iyi şekilde cevap veren araştırma türü aşağıda verilen en yüksek düzeydeki kanıta arayışın odaklanmasına katkı sağlamaktadır (2, 9, 10, 11)

15 Etiyoloji/Hasar: Meta analiz, RCT lerin Sistematik Derlemesi, Tekli Randomize Kontrollü Çalışma, Kohort Çalışmalarının Sistematik derlemesi, Tekli Kohort Çalışması (formel kontrol grubuyla ileriye dönük veri toplanması) Teşhis/Tarama: Meta analiz, Kontrollü Çalışmaların Sistematik derlemesi (İleriye dönük Kohort Çalışması), Tekli Kontrollü Çalışma (Referans veya altın standardı testiyle ileriye dönük kıyaslama testleri) Testlerin doğruluğunu ölçmek için: Tüm deneklerin hem çalışma testine hem de altın standart referans testine tabi tutulduğu kohort çalışması Testin sağlık sonuçları üzerindeki etkisini ölçmek için: Randomize Kontrollü Çalışma Tedavi/Müdahale/Önleme: Meta analiz, RCT lerin Sistematik Derlemesi, Tekli Randomize Kontrollü Çalışma, Kohort Çalışmalarının Sistematik derlemesi, bir sonraki en iyi düzey ileriye dönük kontrollü çalışmadır. Prognoz: Kohort, vaka kontrolü, vaka serileri Kaynaklar: 1. Alderson P, Green S. Cochrane Collaboration open learning material for reviewers. Version 1.1, November 2002; 2. Forrest JL. Introduction to the basics of evidence-based dentistry: concepts and skills. J Evid Based Dent Pract Sep; 9(3): doi: /j.jebdp PubMed PMID: Stapelmann H, Türp JC. The NTI-tss device for the therapy of bruxism, temporomandibular disorders, and headache Where do we stand? A qualitative systematic review of the literature. BMC Oral Health. 2008; 8:22 doi: / Egger M. Meta-analysis: Potentials and promise. BMJ 1997; 315: Sutherland SE, Matthews DC. A guide to systematic reviews. Journal of the American Dental Association 2004; 135(6):

16 6. Levin KA. Study design VII: Randomized controlled trials. Evidence-based dentistry. 2007; 8(1): Levin KA. Study design IV: Cohort studies. Evidence-based dentistry. 2006; 7(2): Levin KA. Study design V: Case-control studies. Evidence-based dentistry. 2006; 7(3): Sutherland SE. Evidence-based dentistry: Part IV. Research design and levels of evidence. J Can Dent Assoc Jul-Aug; 67(7): Evidence-Based Answers to Clinical Questions for Busy Clinicians. (2009) The Centre for Clinical Effectiveness, Southern Health, Melbourne, Australia Buckingham J, Scott JW, Fisher B, Saunders D. Evidence-Based Medicine: mini manual