Çocuk psikiyatrisinde acil durumlara iliþkin ortak bir yol

Transkript

1 Klinik Pediatri, 2004;3(1):5-11. Çocuk ve Ergen Psikiyatrisinde Acil Durumlar Dr. Dilþad FOTO ÖZDEMÝR*, Prof. Dr. Þahnur ÞENER* Çocuk psikiyatrisinde acil durumlara iliþkin ortak bir yol bulunamamýþtýr. Çocuk ve ergenlerde acil psikiyatrik durumlarý deðerlendirmek genellikle zordur ve özenli bir þekilde ele almayý gerektirmektedir. Çocuk psikiyatrisinin ölümle sonuçlanabilen acilleri oldukça az görülmektedir. Bu acil durumlara genellikle parçalanmýþ aile, ebeveynlerin baskýcý, tutarsýz olmasý veya yokluðu, çevresel etkenler neden olmaktadýr. Eðer ebeveynler anksiyöz, öfkeli veya çocuðun problemlerine yardým etmekte yetersiz ve beceriksiz ise çocuk ve ergen yardým almak için çocuk psikiyatrisine yönlendirilmelidir. Çocuklar sorunlarýný konuþarak, sözelleþtirerek deðil, davranýþlarý yoluyla dýþa vururlar. Yaþamlarýndaki bir krize karþý tepkisel, acil olarak ele alýnmasý gereken davranýþsal belirtiler gösterebilirler. Akut davranýþsal bozukluklarý nedeniyle acil olarak ele alýnan pek çok çocuðun da uzun süreli duygusal ve geliþimsel sorunlarý olabilir. Çocuðun kriz anýnda psikiyatrik incelenmesi ve tedavisinde ebeveynlerin katkýsý çok önemlidir. Bu yolla aile çocuðun duygusal ve davranýþsal geliþiminde yol gösterici rolü üstlenirken, aile içi iliþkileri anlamamýza da yardýmcý olurlar. * Gazi Üniversitesi Týp Fakültesi Çocuk Psikiyatrisi Anabilim Dalý, ANKARA Acil servise baþvuru þeklini çocuk ve ergenlerin sosyokültürel düzeyi ve çevresel koþullarý, ebeveyn-çocuk iliþkisi etkilemektedir. Düþük sosyokültürel düzeyden gelen çocuklar genellikle tahrip edici ve suça yönelik davranýþ sonrasý polis refakatinde acil servise baþvurusu olurken, yüksek sosyokültürel düzeyde olan çocuklar ebeveyn eþliðinde acil servis veya psikiyatristlerden yardým isteðiyle baþvururlar. Çocuk ve ergende acil psikiyatrik yaklaþýmda amaç hastayý ve 5

2 ÖZDEMÝR DF, ÞENER Þ. ailesini duygusal kriz durumundan kriz öncesi durumuna geri döndürmektir. Bunu yaparken öncelikle krizdeki çocuk veya ergenin erken tanýsal ve psikiyatrik deðerlendirimi, acil durumu ortaya çýkaran ve onun niteliðini belirleyen belli baþlý etkenlerin açýða çýkarýlmasý, çocuða kýsa sürede ve doðru müdahale edebilmek için ailenin bilgisinden yararlanabilmek ve tedavi planý içine alabilmek, gerekiyorsa yakýn takip ve gözlemde tutmak önemlidir. Acil psikiyatrik baþvurularýn %75-80'i 13 yaþ ve üzerindedir. Yayýnlara göre ergenlerde ayaktan poliklinik baþvurusu erkek çocuklarýnda daha fazla iken, acil servis baþvurusu kýz çocuklarýnda anlamlý derecede daha fazla olduðu görülmüþtür. Acil psikiyatrik baþvurularda kýz çocuklarýnda kendine zarar verici davranýþlar öncelikli olarak görülürken, erkek çocuklarýnda daha çok dýþa dönük veya suça yönelik davranýþlar görülmektedir. Ergenlerde de cinsiyet, hastanýn baþvuru tablosunu etkilemektedir. Yine 13 yaþ üstü erkeklerin 1/4'ü yýkýcý davranýþlar, saldýrganlýk ve þiddet nedeniyle acil servise baþvurmaktadýr. Çocuk ve ergenlerde psikiyatrik acil durumlarý öncelikle genel olarak gözden geçirmek istiyoruz. Psikiyatrik acil baþvurularýna bakarsak çocuklarýn yarýsýnýn intihar düþüncesi veya giriþimiyle baþvurduðunu görüyoruz. Çocuk ve ergenlerde ister intihar düþüncesi veya giriþimi, ister yýkýcý davranýþlar olsun genellikle her ikisi de depresyon ve davraným bozukluðu ile ilgili olarak karþýmýza çýkmaktadýr. Daha az sýklýkla karþýlaþýlan durumlar ise kontrol edilmesi zor anksiyete, fiziksel, cinsel, duygusal istismar ve ihmal, kiþilik bozukluklarýna baðlý yýkýcý ve saldýrgan davranýþlar, yangýn çýkarma, ebeveynin, öðretmenin ve diðer otorite simgelerinin kontrolünü aþan, baþkalarýna cinsel saldýrýyý içeren ciddi antisosyal davranýþ, okuldan kaçma ve davranýþ bozukluklarý, fobik ya da ileri derecede anksiyeteli davranýþ, ilaç istismarý ya da alkol kullanýmý, evden kaçma gibi davranýþsal-duygusal aciller, psikotik eksitasyon, organik psikoz, bipolar affektif bozukluk, disosiyatif bozukluk, konfüzyon, konversiyon, yeme bozukluklarý, uyku bozukluklarý, ruminasyon, kolik, soluk tutma hecmeleri, hiperventilasyon ve somatizasyon bozukluklarý þeklinde görülmektedir. Mattson ve arkadaþlarý 1967'de psikiyatrik acil durumlarda tetiði çeken etken ve olaylarý araþtýrmýþlar ve önem sýrasýna göre sýralamýþlardýr. Baþlýcalarý çocukla anne-baba arasýndaki akut çatýþmalar, kronik fiziksel bir hastalýðýn akut alevlenmesi, bedensel incinme ve yaralanmalar, okul sorunlarý (sýnýfta kalma, baþarýsýzlýk, akranlar arasý çekiþme ve çatýþmalar), mastürbasyon, menarþ, homoseksüel giriþimlere iliþkin cinsel çatýþmalar, karþý cinsten sevgi nesnesinin kaybý ya da onunla olan iliþkiye baðlý çatýþmalar, yas tepkisi, intoksikasyon, cinsel saldýrýya uðrama olarak bildirilmiþtir. Çocuk acil servislerine baþvuran hastalarda psikososyal deðerlendirme gerektiren baþlýca durumlar çocuk istismarý veya ihmali þüphesi, ilaç ya da alkol kullaným öyküsü, psikiyatrik hastalýk öyküsü, ev içinde þiddet uygulama, geliþimsel, mental gerilik, görsel- iþitsel kayýplarý içeren fiziksel özür varlýðý, intihar giriþimi ya da düþüncesi, sokakta yaþama, çocukluk dönemi suçlarý psikososyal deðerlendirme gerektirmektedir. Acil psikososyal yardým için hastanýn bakým önceliðine göre seçilmesi önemlidir. Çocuk veya ergenleri acil servise baþvuru sonrasý psikiyatrik deðerlendiriminde hastanýn görünümü, davranýþlarý, oryantasyonu, bellek muayenesi, konuþmasý, duygulanýmý, düþünce içeriði, gerçeði deðerlendirme, anlama ve yargýnýn muayenesi çok önemlidir. Acil servise getirilen hastanýn kritik vital iþaretlerden herhangi birinin varlýðýna ek olarak bilinç deðiþikliði, deliryum, oriyantasyon bozukluðu gösteren, söylenenleri izleyemeyen, ani davranýþ degiþikleri sergileyen, son 12 saat içinde konvülziyon geçiren, düþmanca saldýrgan davranýþlarý olan, polis gözetiminde bulunan, öyküde kafa travmasý olan, toksik madde alýmý olan hastalara mümkün olan en kýsa zamanda giriþim gerekir. Özellikle ani davranýþ deðiþikleri gösteren, saldýrgan davranýþlar sergileyen, intihar düþüncesi taþýyan hastalar yakýndan ve sürekli izlem gerektirir. Psikiyatrik acil olaylarý daha ayrýntýlý olarak ele almak gerekirse, öncelikle acil baþvurularýn yarýsýný oluþturan intihar giriþimini gözden geçirelim. Çocuklardaki intiharlarýn kaza olarak yorumlanmasý, intihar sonucu ölümlerin farklý nedenlerle açýklanmasý, intiharlarýn bildirilmemesi nedeniyle çocuklardaki intihar giriþimi oranlarýnýn gerçeði yansýtmadýðý düþünülmektedir. Son yayýnlarda çocuk ve ergenlerde intihar eyleminin arttýðý bildirilmektedir. Çocukluk döneminde ölüm düþüncesi yaþa göre farklýlýklar gösterir. Beþ yaþýn- 6

3 ÇOCUK VE ERGEN PSÝKÝYATRÝSÝNDE ACÝL DURUMLAR daki çocuklar ölümü geri dönüþümü mümkün olan bir olay olarak algýlarken, 5-9 yaþ arasý ölümün geriye dönüþümsüz olduðunu anlamakla birlikte ölümü genel bir olay olmaktan çok kiþisel bir olay gibi algýlarlar. Ölüm kavramýnýn eriþkindeki gibi algýlanmasý ancak 9 yaþýndan sonra baþlar. Ýntihara eðilimi olan kiþilerin belirgin veya tipik özellikleri yoktur, ancak bazý dikkat çekici, ciddi belirtilerin birlikte olmasý bu kiþilerin intihar etme olasýlýklarýnýn yüksek olduðunu göstermektedir. Çocuk veya ergende intihar giriþimi için yakýn çevre, aile ve arkadaþlardan uzaklaþma, geri çekilme, irritabilite, üzgün ve endiþeli görünüþ, geliþigüzel de olsa sýk sýk ölümden bahsetme, basit gibi görünen küçük intihar giriþimleri, olaðan olmayan davranýþ örnekleri (kendini eve kapama, yýkýcý-kýrýcý davranýþlar, alkol-ilaç alýmý gibi), okul baþarýsýnda azalma, þüpheli kaza ve yaralanmalar uyarýcý olmalýdýr. Yapýlan bir çalýþmada on yýllýk bir dönem içerisinde psikiyatrik acil servise 16 yaþýn altýnda 1436 çocuk ve ergen intihar düþüncesi, intihar giriþimi, karþý gelme bozukluðu veya saldýrganlýk nedeniyle baþvurmuþtur. Bu çalýþmada demografik risk faktörleri ve okul dönemi göstergeleri göz önüne alýnmýþtýr. Buna göre büyük yaþ ve kýz cinsiyet hem intihar düþüncesi, hem de eylem için risk faktörü olarak gözlenmiþtir. Yine büyük kentlerde ruhsal ve fiziksel olarak zedelenmiþ ve etnik azýnlýk gruba mensup çocuklarda riskin daha yüksek olduðu görülmüþtür. Mevcut çalýþmalarda da büyük yaþ ve kýz cinsiyetinin intihar düþüncesi veya giriþimi için yüksek risk faktörü olduðu doðrulanmýþtýr. Ayný çalýþmada intihar düþüncesinin yaþa göre daðýlýmý 11 yaþ ve üzerinde arttýðý görülmektedir. Ýntihar düþüncesinin erken yaþta tespit edilebilmesi bu yüksek risk altýndaki çocuklarýn ilerideki intihar giriþimlerini engelleyebilmek açýsýndan önemlidir. Amerikada ölüm nedenlerinden 3. sýrada yer alan intihar düþüncesi ve giriþimi yaþ daðýlýmýnýn %12'sinin 6-12, %53'ünün yaþ grubunda olduðu gözlenmiþtir ve her yýl 250 bin ergen intihar giriþiminde bulunmaktadýr. Amerika'da çocuk acil servise baþ vuran hastalarýn intihar giriþimi riskini saptamayla ilgili yapýlan bir çalýþmada yýllarý arasýnda 155 çocuk ve ergenin alýnan öyküsünden psikiyatrik hastalýðý olabileceði düþünülerek deðerlendirilmiþtir. Acil servisteki psikiyatri dýþý klinisyenler tarafýndan tanýmlanamamýþ intihar giriþimleri önemli bir problem olduðundan bu çalýþmada çocuk ve ergenlerdeki intihar riskini saptamada kullanýlabilecek bir tarama testi oluþturulmaya çalýþýlmýþtýr. Çünkü intihar riski olan birçok çocuk ve ergenin atlandýðý veya psikiyatriste yönlendirilmediði fark edilmiþtir. Okul çevresi veya aile içi sorunlarý da intihar düþüncesi veya giriþimi için risk faktörü olarak görülmektedir. Çünkü okul çevresi, akademik beklentiyi sergileyebildiði, kendini sosyal olarak gösterebildiði bir ortamdýr. Bununla baðlantýlý olarak veriler çocuk ve ergenlerde okul döneminde ve özellikle hafta içinde intihar giriþimlerinin daha sýk olduðunu göstermiþtir. Ýntiharda etkili olan diðer bir etken de çevredir. Evde ateþli silahlarýn bulunmasý kolaylaþtýrýcý etkenlerden birisidir. Ýntiharý tarif eden görsel programlarýn, intihar ile ilgili haberlerin intihar oranlarýnýn yükselmesine neden olabileceði belirtilmektedir. Bunun yanýnda özellikle ergenlerde çevresinde ya da sýnýf arkadaþlarýnýn intiharlarýndan sonra kendilerine zarar verme eðiliminde olduklarý görülmektedir. Uzun süreli aile içi uyumsuzluklarda, reddedilme veya ani kayýplarda intihar giriþiminin yakýndan ilgili olduðu görülmüþtür. Ýntihar düþünceleri olan çocuklarýn erken hastaneye yatýrýlmalarýnýn bu düþünceden uzaklaþtýrmak için olumlu etki yaptýðý gözlenmektedir. Ýntihar giriþiminde bulunan ergenlerde kendine zarar verici davranýþlarý açýsýndan deðerlendirildiðinde bunlarda karþý gelme bozukluðu, major depresyon ve distiminin sýklýkla görüldüðü, ümitsizlik, yalnýzlýk, öfke, kayýtsýz davranýþlar ve alkol kötüye kullanýmýn yaygýn olduðu bilinmektedir. Ýntihar giriþimi nedeniyle getirilen çocuk veya ergen öncelikle acil olarak deðerlendirilmeli ve hastanýn hayati bulgularýnýn stabilleþmesi saðlanmalýdýr. Zehirli maddelerin yalnýþlýkla yutulmasý çocuklarda 1-5 yaþ grubunda oluþur. Bu yaþta çocuðun doðal meraklýlýðý ve ebeveynin ihmali nedeniyle ilaç veya kimyasal maddeleri çocuðun yetiþebileceði yerlerde bulundurmasýna baðlýdýr. Çocuklarda zehirlenmelerin çoðu (%88) yalnýþlýkla ve evde (%92) olmasýna raðmen altý yaþýn üzerindeki çocuklarda ilaçlar ile olan zehirlenmeleri kaza olarak deðerlendirirken dikkatli olunmalýdýr. Çocuk istismarý olmadýðýna emin olunduktan sonra, çocuklarýn bu davranýþý intihar potansiyeli olarak kabul edilmeli ve ayrýntýlý olarak deðerlendirilmelidir. Ýntihar giriþimin- 7

4 ÖZDEMÝR DF, ÞENER Þ. den önceki saatte geçen olaylarýn çok ayrýntýlý olarak sorgulanmasý intiharý kolaylaþtýran faktörleri öðrenmek açýsýndan önemlidir. Depresyon derecesinin öðrenilmesi intihar giriþiminin tekrarlama riski açýsýndan önemlidir. Ýntihar giriþiminden sonraki ilk yýl intihar riski en yüksektir. Acil serviste çalýþan hekimler, intihar giriþiminde bulunan hastalarý en az saat hastanede yatýrmalý ve mümkün olan en kýsa sürede hasta ve ailesinin çocuk psikiyatrisi ile görüþmesini saðlamalýdýr. Psikiyatrik acil baþvurularýnda ikinci sýklýkla rastladýðýmýz saldýrganlýk ve karþý gelme davranýþlarýný ele alýrsak, her ikisi de genç yaþta ve erkeklerde daha sýk görülmektedir. Saldýrgan çocuklar yýkýcý ve saldýrgan davranýþlarýný intihar giriþiminden farklý olarak daha çok hafta sonlarý veya okul tatillerinde sergiliyorlar. Agresyon ve karþý gelme davranýþlarý erken yaþta daha çok yansýtma ve baþkalarýný suçlama þeklindeyken, daha ileri yaþta kendini suçlama ve cezalandýrma, kendine zarar verici davranýþlar olarak ortaya çýkmaktadýr. Karþý gelme davranýþlarý ve þiddetli saldýrganlýk ileride antisosyal kiþilik bozukluðu için güçlü bir öncüldür. Antisosyal davranýþlar için risk faktörlerini daha iyi anlayabilmek için yüksek riskli çocuklar daha dikkatli incelenmeli ve onlarýn sosyal þartlarý iyi deðerlendirilmelidir. Birçok yayýnda geniþ kaotik aile yapýsý, yetersiz ebeveyn ilgisi, cezalandýrma gerektiren durumlarda ebeveynin disiplin konusundaki beceriksizliði, yapýlandýrýlmamýþ baþý boþ vakitler neden olarak görülmektedir. Saldýrgan davranýþlarýn þekli ve sýklýðýný deðerlendirmek amacýyla major depresyon tanýsý konmuþ yaþlarý arasýnda olan 74 ergen incelenmiþtir. Bu çalýþmada saldýrgan davranýþlarýn depresif ergenlerde önde gelen bir bulgu olduðu görülmüþtür. Erkek ve kýzlarda klinik olarak farklýlýk görülmezken, özellikle kýz çocuklarýnda ev dýþýnda saldýrgan davranýþlarýn daha belirgin olmasý nedeniyle ailelerin genellikle bu tablodan habersiz olduðu görülmüþtür. Diðer çalýþmalarýn tersine saldýrgan davranýþlarýn tipi ve sýklýðýnda cinsiyet farký görülmezken, kýz çocuklarýnda sözel agresyonun daha fazla olmadýðý ve fiziksel agresyonda farklýlýk görülmediði belirtilmiþtir. Acil servise baþvuran saldýrgan, intihar düþüncesi veya giriþimi olan, kendini veya baþkalarýný tehdit eden ciddi fiziksel yaralama ve baþkalarýna zarar verici davranýþlar sergileyen çocuk ve ergenlerin hastaneye yatýrýlarak takibi gerekmektedir. Taný ne olursa olsun çocukluk dönemindeki ciddi problem göstergelerini kontrol edebilmek amacýyla hastaneye yatýrma görüþü yaygýndýr. Okul dönemindeki çocuklarýn bu tür yardýma gereksinimleri fazladýr. Çocuklarda ve ergenlerde bilerek kendine zarar verme davranýþlarýyla ilgili elimizde çok az bilgi vardýr. Bu davranýþýn yaþla birlikte arttýðý ve kýzlarda %85 iken erkeklerde %15 oranýnda olduðu saptanmýþtýr yýllarý arasýnda Oxford da yapýlan bir çalýþmada 16 yaþ altýndaki 755 vakada bilerek kendine zarar verme davranýþý nedeniyle ele alýnmýþtýr. Zarar verme davranýþý genellikle yüksek doz ilaç alma, özellikle parasetamol (%54.7) olduðu tespit edilmiþtir. Sýklýkla bu çocuk ve ergenlerde aile iliþkilerinde bozukluklar, sosyal izolasyon, arkadaþ iliþkileri ve okulda zorluklar görülmüþtür. Kendine zarar verme davranýþýnýn bir yýl içerisinde %9.4 oranýnda tekrarladýðý ve tekrarlayan vakalarýn çoðunun acil servisi psikiyatrik deðerlendirme yapýlmadan terk ettikleri görülmüþtür. Yine bazen acil baþvuru gerektirebilen davraným bozukluðu sýklýkla diðer önemli psikiyatrik bozukluklarla birlikte belirtilmiþtir. Çünkü, davraným bozukluðu ile baðlantýlý birçok belirti evden kaçma, fiziksel agresyon çocuk ve ergenlerde acil serviste sýk teþhis edilen davranýþlardýr. Acil servis baþvurularýnda davraným bozukluðuyla gelen çocuk ve ergenlerde psikiyatrik ve nörolojik hastalýklarý düþünmek, teþhiste dikkatli olmak oldukça önemlidir. Ergenlik döneminde þiddet ve yýkýcý davranýþlar için deðerlendirmek ve yüksek riskli hastalarý belirleyip önlem alabilmek önemlidir. Dürtü kontrol bozukluðu düþündüren davranýþ problemleri, ciddi depresyon, dikkat eksikliði, hiperaktivite bozukluðu, riskli davranýþlar, madde baðýmlýlýðý olan ergenlerde bu açýdan önlem alýnmasý gerekmektedir. Fiziksel ve cinsel istismar da her iki cinste hem akut hem de geciken acil semptomlar yapabilir. Ýstismar ciddi fiziksel yaralama ve tecavüz gibi aþikar olabilir ya da ebeveynler tarafýndan yapýlan hafif fiziksel yaralama ve ensest iliþki gibi gizlenebilir. Eðer istismar açýkça ortada deðilse cinsel ve/veya fiziksel istismar yapan anne-babanýn duruma direnç gösteren düþmanca davranýþlarý ve inkarý þüpheyi arttýran durumlardýr. Cinsel tacizin kronikleþmesinde aile içinde olayý bilen diðer kiþilerin susmasý rol oynamaktadýr. Baba-kýz ensestinde 8

5 ÇOCUK VE ERGEN PSÝKÝYATRÝSÝNDE ACÝL DURUMLAR anneler susmakla kalmaz eþ ve cinsel rollerini kýzlarýna verirler. Uzun süreli, tekrarlayan istismarlarda depresyon ve anksiyete gibi geniþ psikopatolojik tablo yol gösterici olabilir. Davranýþ deðiþikliði tacizin diðer bir ifade biçimidir. Çocuklar genellikle özgün stres uyaranlarýna özgün olmayan karþýlýk verirler. 0-3 yaþ arasý çocuklarda yeme ve uyku bozukluðu, yabancýlardan korkma ve yaþýna uygun olmayan cinsel oyun oynama þeklinde görülebilir. 3-6 yaþ arasý çocuklarda bebek gibi konuþma, içe çekilme, birine yapýþma, enürezis, enkoprezis, yeme ve uyku bozukluklarý, agresyon, boyun eðme davranýþý, sýk ve devamlý cinsel oyun ve mastürbasyon gözlenebilir. Eðer istismar belirginse çocuk için tedavide temel olan duyarlý ve destekleyici olmak, derhal tehlikeye karþý yol gösterici olmak gerekmektedir. Yaralanma sonrasýnda çocuk ve ergenlerin genellikle ilk iliþki kurduklarý yer hastanelerin acil servisleridir. Bu servislerde istismar kurbaný çocuklarýn veya risk altýndakilerin gözden kaçýrýlmasý yüksek olasýdýr. Bu nedenle acil servislerin istismar vakalarýný gözden kaçýrmamak için, net protokollere sahip olmasý önemlidir. Tekrarlayan acil servis baþvurularý, uygunsuz geçmiþ medikal hikayesi, klinik belirtilerin hikayeyle örtüþüp örtüþmediði, acil servise baþvuruda gecikme veya ihmal olup olmadýðý, 1 yaþ ve öncesinde görülen kafa travmasý veya kýrýklar, istismar olasýlýðý konusunda uyarýcý olmalýdýr. Ýstismar sonrasý dikkati çeken hastalýk profili ciddi intihar giriþimi, zayýf impuls kontrolü, kiþiler arasý iliþkide agresyon, madde kötüye kullanýmý, psikotik davranýþlar, anksiyete ve panik atak, histerik veya disosiyatif semptomlar þeklindedir. Çocukluk döneminde ihmal ve istismara maruz kalan çocuk ve ergenlerde yaþam boyu post travmatik stres bozukluðu (PTSD) geliþimi riskinin artmasýnýn yaný sýra sadece buna baðlamak yeterli deðildir. PTSD görülme riskinde istismar þeklinin belirleyici olmadýðý birçok yayýnda bildirilmektedir. Sonuç olarak çocukluk dönemi istismar ve ihmal sonrasý görülebilen PTSD'nin uzun dönem psikiyatrik görünümün sadece bir parçasý olduðu bildirilmektedir. Ýstismarla ilgili yapýlan bir baþka çalýþmada ise yaþ arasý fiziksel istismara maruz kalan 99 ergenle tanýsal görüþmeler ve psikopatoloji için risk faktörleri gözden geçirilmiþtir. Bu çalýþmada major depresyon, intihar düþüncesi veya giriþimi, davraným bozukluðu, madde kötüye kullanýmý, yýkýcý davranýþlar ve distimi için risk faktörü olduðu bildirilmiþtir. Ýstismara uðramýþ ergenlerde kendini yaralama davranýþlarý, baþkalarýna zarar verici davranýþlar ve ileride kurduklarý ailelerine karþý istismar davranýþlarý görülmektedir. Pediatrik yaralanmalar sonrasýnda hastaneye yatýrýlan çocuklarda görülen akut stres bozukluðu belirtileriyle ilgili yapýlan çalýþmalarda, çocuklarýn önceki travma hikayeleri, davranýþ problemleri, yaralanmanýn ciddiyeti ve kalýcýlýðý, kafa travmasý, aile veya arkadaþlarda yaralanma, ölüm öyküsünün klinik tabloda etkili olduðu gözlenmiþtir. Psikiyatrik acil yardýma savaþ ve iþkenceye tanýk olmuþ, büyük göçlere maruz kalmýþ ergen ve çocuklar yüksek oranda ihtiyaç göstermektedir. Bu çocuklarda geniþ psikopatolojik tabloya rastlanmaktadýr. Özellikle ailelerinin kaybýna, ölümüne ve þiddete tanýklýk eden çocuklarda daha yüksek risk mevcuttur. Bu çocuklarda post travmatik stres bozukluðu, depresyon, duygusal bozukluklar, anksiyete belirtilerinin eþlik ettiði ayrýlma kaygýsý sýklýkla görülmektedir. Bazen yeme bozukluklarý, sosyal uyum zorluklarý ve psikotik tabloyla karþýmýza çýkabilmektedir. Þiddete maruz kalma ve distres belirtileri arasýndaki baðlantýyý deðerlendirebilmek için, bakým evinde kalan 300 çocuk üzerinde yapýlan bir diðer çalýþmada þiddetin derecesi ve cinsiyete göre daðýlýmýn önemli olduðu gözlenmiþtir. Çocuklarýn %85'inin þiddete tanýklýk ettikleri, %51'inin ise þiddete maruz kaldýklarý ve þiddete maruz kalanlarýn çoðunlukla kýz çocuðu olduðu belirlenmiþtir. Þiddete tanýklýk edenlerde distres belirtileri ile ilgili belirgin bir baðlantý görülmezken, þiddete maruz kalan çocuklarda post travmatik stres bozukluðu þiddetle iliþkilendirilmiþtir. Þiddetin derecesi, tipi ve cinsiyetin görülen klinik tabloyu etkilediði belirlenmiþ ve kýz çocuklarýnda distres belirtileri nedeniyle klinisyenlere daha çok ihtiyaç duyduklarý belirlenmiþtir. Ergenlerde ve çocukluk döneminde disosiyatif semptomlar, depersonalizasyon, amnezi gibi durumlar sýk görülmemekle birlikte nadiren acil müdahale gerektirebilir. Amnezi ve disosiyatif semptomlarla acil servis baþvurularýnda, çocukluk dönemi fiziksel, cinsel ve duygusal istismar akýlda bulundurulmasý gereken etkenlerdir. Bu klinik tabloyla ilgili yapýlan bir çalýþmada 90 kýz çocuðu travma sonrasý takip edilmiþtir. Ýstismara maruz kalan çocuklarýn büyük bir kýsmýnda istismarý hatýr- 9

6 ÖZDEMÝR DF, ÞENER Þ. lamada kýsmi ya da tam amnezi bildirilmiþtir. Ýstismarýn erken yaþta görülmesine paralel olarak disosiyatif belirti ve amnezinin seviyesi aðýr olmaktadýr. Özellikle ciddi ve kronik istismarý olan hastalarda yüksek oranda amnezi bildirilmiþtir. Bu çalýþmada istismar sonrasý amnezi görülen hastalarýn %89'unda tekrar hatýrladýklarýnda istismarý doðruladýklarý görülmüþtür. Acil servise baþvuran çocuk ve ergenlerde görülen somatik yakýnmalara raðmen, yapýlan muayene ve tetkiklerde organik neden bazen tespit edilememektedir. Özellikle bu tablo tekrarlayan karýn aðrýsý þikayetleri nedeniyle sýk sýk acil servise baþvuran çocuk ve ergenlerde görülmektedir. Israrlý ve tekrarlayan karýn aðrýsý olan çocuklarýn ebeveynlerinin de anksiyöz olduðu veya ailede uzun süreli fiziksel hastalýk hikayesi olduðu görülmüþtür. Organik nedeni olmayan çocukluk dönemi tekrarlayan karýn aðrýsý þikayetinin bazen eriþkin dönemdeki psikiyatrik hastalýklarýn öncülü olabileceði bildirilmiþtir. Bu nedenle bu çocuklarýn daha ciddi ele alýnmasý ve psikososyal nedenlerin araþtýrýlmasý önemlidir. Eriþkin dönemde bu somatik yakýnmalar baþka bir fiziksel yakýnma þeklinde karþýmýza çýkabilir veya anksiyete bozukluðu, major depresyon gibi psikiyatrik bozukluklar þeklinde tablolarla baþvurular gerçekleþebilir. Bazen çocukluk dönemi depresif belirtiler de yetiþkinlerden farklý olarak baþ ve karýn aðrýsý gibi somatik yakýnmalarla ortaya çýkabilir. Bazen de annelerine çok baðýmlý olan çocuklar okul reddinde, çalýþkan, okuluna düþkün olarak bilinen çocuk, karýn aðrýsý, baþ aðrýsý, bulantý gibi yakýnmalarla evde kalmak ister. Okula gitmesi için zorlandýðýnda paniðe girer, tepinerek tepki gösterir. Evde kalmasýna izin verildiðinde tüm somatik yakýnmalarýnýn geçtiði görülür. Bu okul korkusu tablosunda da psikiyatrik acil yaklaþýma ihtiyaç vardýr ve çocuðun yoðun sýkýntýsý ve paniðini yatýþtýrmada ilaç tedavisinden yararlanýrken, bir yandan da aile içi iliþki ve iletiþimindeki bozuk yanlar ve bu korkuya yol açan nedenler ele alýnarak çözümlemeye çalýþmak gerekmektedir. Acil servise baþvuran psikoz vakalarýnda organik psikozu ayýrt etmek oldukça önemlidir. Organik psikoz akut ya da kronik geliþebilir. Nedeni travma ya da madde intoksikasyonuna baðlý olabilir. Çocuk veya ergende organik psikoz nedeniyle acil servise baþvuran hastalarda saldýrgan davranýþlar ve konfüzyon görülür. Çocuklarda sýklýkla yer ve zaman oriyantasyonunda bozulma görülür. Özellikle yakýn bellekte bozulma ve dikkat daðýnýklýðý tanýda önemlidir. Çocuklarda görülen organik psikozda düþünce içeriðinin deðiþik ve tuhaf olmasý, içeriði karmaþýk ve korkunç görsel halusinasyon varlýðý, taktil halusinasyonlar uyarýcý olmalýdýr. Akut ya da kronik travma sonrasýnda týbbi tedaviye baðlý yan etki veya yüksek dozda tedavi, toksik dozda ilaç veya alkol alýmý, intihar giriþimi nedeniyle ilaç intoksikasyonu ve bazý týbbi hastalýklar esnasýnda hastalar psikotik tablo ile acil servise baþvurabilirler. Bunlar serebral hemoraji, tümör, apse, menenjit veya ensefalit, temporal lob epilepsi gibi santral sinir sistemi lezyonlarý; karbon monoksit zehirlenmeleri, ciddi anemi varlýðý, kardiyak yetmezlik, pulmoner yetmezlik gibi serebral hipoksi nedenleri; elektrolit dengesizliði, hipoglisemi, hipokalsemi, hipo veya hipertiroidi, hepatik yetmezlik, üremi, Reye sendromu, Wilson hastalýðý gibi tibbi durumlarýn varlýðýnda da organik psikoz tablosuyla hasta acil servise baþvurabilir. Bunlarýn dýþýnda birçok medikal psikiyatrik acil durumlar mevcuttur. Ciddi anoreksiya nervoza, insülin kullanýmýnýn reddedildiði diyabetik vakalar, astým krizi gibi ruhsal sorunlarýn alevlendirdiði fiziksel bozukluklar, önemli ameliyatlar ve ölümcül hastalýklar bunlardan bazýlarýdýr. Astýmlý çocuk ve adölesanlarda anksiyete bozukluklarýný deðerlendirmeye yönelik yapýlan bir çalýþmada, astýmla baþvuran 92 hastanýn 30'unda anksiyete bozukluðu saptanmýþtýr. Yapýlan testlerde bu çocuklarda somatizasyon bozukluðu ve anksiyete bozukluðu, panik atak benzeri hiperkapni ve solunum sýkýntýsý tanýmlanmýþtýr. Astým ataklarýnýn sýklýkla uykuda olmasý nedeniyle uykusuzluk problemleri görülmüþtür. Kendini mutsuz hissettiklerini ifade eden bu çocuklarda anksiyete bozukluðu görülürken major depresyon saptanmamýþtýr. Anoreksiya nervoza tanýsý alan çocuk ve ergenlerde ise %50 den daha fazla kilo kaybý, yaþamla uyumu bozduðundan aile veya tedavi ekibi hastada ciddi ölümcül komplikasyonlarý fark etmektedir. Bunlar kusma ve karýn aðrýsý, kardiyak aritmi, belirgin reversibl serebral atrofi ile beraber lateral ventrikül geniþlemesi, anormal karaciðer fonksiyonlarý, hipoglisemi, enfeksiyona karþý direncin düþmesi, süperior mezenterik arter sendromu gibi ölümle sonuçlanabilen tablolardýr. 10

7 ÇOCUK VE ERGEN PSÝKÝYATRÝSÝNDE ACÝL DURUMLAR Görülen bir diðer acil baþvuru nedeni ise psikojenik nöbetlerdir. Acil servise epileptik nöbet ön tanýsýyla baþvuran çocuklarýn %5-20'sinin psikojenik nöbet geçirdiði belirlenmiþtir. Bu oran çocuklarda eriþkinlerdekinden daha yüksektir. Psikojenik nöbetler ataklarýn uzamasý ve atipik klinik görünümleriyle sýklýkla ayýrt edilebilirler. Psikojenik olaylar zaman zaman status epileptikusu taklit edebilir ve intravenöz medikasyon veya entubasyonla tedavi edilebilir. Psikojenik nöbetleri ayýrt edebilmek için Dodson'un belirlediði kriterler sürekli nöbet aktivitesinin 30 dakikanýn üzerinde sürmesi, bilinçte tam düzelme olmaksýzýn iki veya daha fazla ard arda nöbet görülmesidir. Acil servise baþvuran bu hastalarda ayrýntýlý hikayelerinde psikojenik nöbetler için risk faktörleri belirlenmiþtir. Aile içi veya hastanýn kendisinde epilepsi öyküsü olmasý, kafa travmasý, cinsel ve fiziksel istismar öyküsü, anne-baba ayrýlýðý, þehir veya okul deðiþikliði, ebeveyn ölümü gibi stres faktörleri sýklýkla görülmektedir. Birçok çalýþmada psikiyatrik konsültasyonlar sonrasýnda bipolar affektif bozukluk, anksiyete bozukluðu ve depresyon gibi hastalýklarýn da bu tabloya eþlik edebildiði görülmüþtür. 1. Baysal SU. Pediatristlerin sýk karþýlaþtýðý psikososyal aciller. Ben Hasta Deðilim: Çocuk Saðlýðý ve Hastalýklarýnýn Psikososyal Yönü, Ekþi A (ed), Ýstanbul, 1999, s Brennan P, Bannon MJ, Carter YH et al. Audit of child protection procedures in accident and emergency department. BMJ, 1998; 316: Chu J, Frey LM, Ganzel BL et al. Memories of childhood abuse: dissociation, amnesia and corroboration. Am J Psychiatry, 1999; 156: Çýtak A. Ýntihar. Ben Hasta Deðilim: Çocuk Saðlýðý ve Hastalýklarýnýn Psikososyal Yönü, Ekþi A (ed), Ýstanbul. 1999; s Daviss WB, Racusin R, Fleischer A et al. Acute Stress disorder symptomatology during hospitalization for pediatric injury. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 2000; 39: Draijer N, Langeland W. Childhood trauma and perceived parental dysfunction in the etiology of dissociative symptoms in psychiatric inpatients. Am J Psychiatry, 1999; 156: Fuhrman BP. Akut hasta çocuk. Nelson Essentials of Pediatrics. Behrman RE (ed), 2. Baský, Tuzcu M (Çev ed) 1996; s Gökler B. Çocuk ve adolesan psikiyatrisinde acil durumlar. Ben Hasta Deðilim: Çocuk Saðlýðý ve Hastalýklarýnýn Psikososyal Yönü, Ekþi A (ed), Ýstanbul, 1999; s Guertin T, Llyod-Richardson E, Spirito A et al. Self mutilative behavior in adolescents who attempt suicide by overdose. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 2001; 40: Hawton K, Fagg J, Simkin S. Delibarete self-poisoning and self-injury in children and adolescent under 16 years of age in Oxford, Br J Psychiatry, 1996; 169: Hodas GR, Sargent J. Psychiatric Emergencies. Textbook of Pediatric Emergency Medicine, Fleisher GR, Ludwig S (ed), 4th. ed., Lippincott, Williams&Wilkins Philadelphia, 2000; s Hodes M. Refugee Children. BMJ, 1998; 316: Hotopf M, Carr S, Mayou R et al. Why do children have chronic abdominal pain and what happens to them when KAYNAKLAR they grow up? Population based cohort study. BMJ, 1998; 316: Kaplan SJ, Pelcovitz D, Salzinger S et al. Adolescent physical abuse: risk of adolescent psychiatric disorders. Am J Psychiatry, 1998; 155: Knox M, King C, Hanna GL et al. Aggressive behavior in clinicaly depressed adolescents. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 2000; 39: Kreipe ER, McAnarney ER. Adolesan dönemi. Nelson Essentials of Pediatrics. Behrman RE (ed), 2. Baský, (Çev ed) Tuzcu M. 1996; s Mulder RT, Beautrais AL, Joyce PR et al. Relationship between dissociation, childhood sexuel abuse, childhood physical abuse, and mental iilness in a general population sample. Am J Psychiatry, 1998; 155: Pakalnis A, Paolicchi J, Gilles E. Psychogenic status epilepticus in children: psychiatric and other risk factors. Neurology, 2000; 54: Peterson BS, Zhang H, Lucia RS et al. Risk factors of presenting problems in child psychiatric emergencies. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 1996; 35: Stein BD, Zima BT, Elliott MN et al. Violence exposure among school-age children in foster care: relationship to distress symptoms. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 2001; 40: Taneli S, Albayrak EC, Sivrioðlu EY. Küçük çocuðun cinsel tacizi ve taný zorluklarý. Ben Hasta Deðilim: Çocuk Saðlýðý ve Hastalýklarýnýn Psikososyal Yönü, Ekþi A (ed), Ýstanbul, 1999; s Tomb DA. Child psychiatric emergencies. Child and Adolescent Psychiatry A Comprehensive Textbook. Lewis M (ed), 2nd. ed., 1996; s Vila G, Nollet-Clemencon C, Blic J et al. Assessment of anxiety disorders in asthmatic children. Psychosomatics, 1999; 40: Widom CS. Posttraumatic stres disorder in abused and neglected children grown Up. Am J Psychiatry, 1999; 156: