ÖZET SUMMARV: bir komplikasyonu olarak do~ Nadir görülen bu malign tümör gebeliğin

Transkript

1 KORVONEPİTEL VOMALARIN MORFOLOJİK ÖZELLİKLERİ As. Dr. Dilek YILMAZBAYHAN (") Uzm. Dr. Rıdvan İLHAN(") Doç. Dr. Altan İPLİKÇİ ("') ÖZET Koryonepitelyoma nadir bir tümör olup yaklaşık gebelikten birinde ortaya çıkmaktadır. Bu tümörler molar gebeliği, abortusu, normal gebe.. likleri ve ektopik gebelikleri izler yılları arasında Patoloji Ana Bilim Dalı biopsi materyeli içerisinde uterusta 64 koryonepitelyoma vakası saptadık. Bu vakalarda ortalama yaş 31 idi. Bu çalışmada koryonepitelyoma vakalarının morfolojik özellikleri kaynak bilgileri ile kıyaslanarak trtışılmıştır. SUMMARV: Morphological features of chorionepitheliomas. Chorionepithelioma is a rare tumor and it occurs in approximately 1 in pregnancies. These tumors follow molar pregnancies, abortions, normal pregnancies and ectopic pregnancies. From 1934 to 1982 in material of Pathology Department we found 64 chorionepithelioma cases in uterus. in these cases the mean age was 31. tn this study, morphological features of chorionepithelioma cases have been discussed and compared with those of the literature. GiRİŞ Nadir görülen bu malign tümör gebeliğin bir komplikasyonu olarak do~ ğum çağındaki kadınlarda görülür. Koryonepitelyomaların çoğu gestasyoneı tiptedir. Daha az olarak her iki sekste gonadların germ hücreli tümörlerinc ) lstanbul Tıp Fakültesi Patoloji Anabilmi Dalı Çapa/Topkapı, ISTANBUL 167

2 de bir komponent olarak ve çok nadir olarak da saf şekilde görülür. Koryonepitelyoma germ hücreli tümörlerin bir komponenti olduğunda, prognozu daha kötü olmaktadır (4). Yaklaşık olark gebelikten 1 'inde görolen koryonepitelyoma %50 molar gebeliği (1/40), %25 abortusu (1/15.386), %22.5 normal gebeliği (1/ ) ve %2,5 ektopik gebeliği (1/5.333) takiben gelişmektedir (1, 3, 6). Makroskopik olarak bu tümörler polipöz yapıdadırlar. Düzensiz koyu kır mızı renkte olup, yumuşak ve nekrotiktirler (6). Mikroskoplk olarak geniş kanama alanları ve nekrotik kısımlar içersinde trofoblastik hücre kitleleri görülür, villuslar yoktur (6). Tanı için hem slto hem de sinslsyotrofoblastların görülmesi şarttır. Bu hücrelerden sadece birinin görülmesi diagnostik olmamaktadır (4). Bu tümörler kan yolu ile, başta akciğerler olmak üzere, birçok organa metastaz yapmaktadır 1, 4, 6, 11 ). Bu çalışmamızda bugüne değin yeterli şekilde değerlendirilmemiş olan koryonepttelyoma vakalarımızı incelemeyi amaçladık. Bu nedenle gerek ges tasyonl tipte olan ve gerekse gonadlardan kökenini alan koryonepitelyoma vakalarını istatiksel olarak araştırdık. Ancak bu vakalardan sadece gestasyonel olanları morfolojik yönden ayrıntılı olarak inceledik. MATERVEL VE METOD lstanbul Tıp Fakültesi Patoloji Anabilim Dalı biopsi materyali içersinde yıllarını kapsayan dönemde uterusta 64, testiste kombine germ hücreli tümörlerin bir komponenti olarak 27, saf şekilde 8, vaginada 8 ve akciğerde 2 koryonepitelyoma vakasına rastladık. Bunlardan uterusta yer alan 64 vakanın parafin bloklarından elde ettiğimiz kesitleri H + E boya yöntemi uygulayarak yeniden değerlendirdik. BULGULAR Yaşı bildirilen 62 vakamızı bu yönde incelediğimizde,,en küçük yaşı 17'., en büyük yaşı 50 ve ortalama yaşı 31 olarak saptadık. Vakaların en sık olarak 3. yaş dekadında yer aldığını gözledik (Tablo 1 ). TABLO: 1 82 KORYONEPITELVOMA VAKASININ YAŞ DEKADLARINA GÖRE DAÖILIMI

3 ' Makroskopik olarak küretaj materyelleri dışındaki histerektomi piyeslerinde genellikle kaviteyi dolduran yumuşak kıvamda, sarı renkte nekroz alanları ile kırmızı renkte kanama alanları içeren düzensiz kitlelerden ibaret tümöral yapı görüldü. Mikroskopik olarak tüm vakalarda geniş kanama ve nekroz alanları arasında sito ve sinsisyotrofoblastlardan oluşan bifazik infiltrasyon görüldü (Resim 1, 2, 3). Sinsisyotrofoblastlar sitotrofoblastik hücre kümelerini kuşatma eğilimi göstermekteydi. Bazı vakalarda ise damar invazyonları saptandı (Resim 4). TARTIŞMA Doğum çağı içersinde görüldüğü bildirilen [4, 8), bu malign tümöre biz de materyelimizde en sık doğum çağı içersindeki kadınlarda rastladık. Yaşı bi.ldirilen 62 vakanın çoğunluğu yaşları arasında yer almaktaydı (Tablo 1 ). Makroskopik olarak koryonepitelyoma düzensiz biçimde, koyu kırmızı renkte ve polipoid yapıda görülmektedir. Bu tümörler 1-2 mm, - 10 cm. arasında bir büyüklükte ya da seyrek olarak daha büyük olmaktadır. Yumuşak ve kısmen nekrotiktir. Çoğu kez endometrium ülsere ve kanamalı görünümdedir. Bazı vakalarda lezyon miyometrium derinliklerinde yer alır ve uterus kavitesi düzgün görünümdedir (6). Vakalarımızı makroskopik olarak incelediğimizde genellikle uterus ka.. vitesi içersinde kanamalı ve nekrotik görünümde, düzensiz biçimde tümöral yapının varlığını gözledik. Mikroskopik olarak bu tümörlerde iki tip hücre bulunmaktadır. Tanı ancak bu iki tip hücrenin görülmesi ile kesinleşmektedir. Sadece sitqtrofoblastlarm görülmesi tanı koydurmaz. Çünkü. bazı indiferansiye epitelyal habis tümörler desiduayı taklit ederek bu hücrelere benzer bir görünüm verebilir. Ayrıca, sadece sinsisyotrofoblastların da görülmesi yeterli olma~ maktad!r. Bu hücreler de histiyositik dev hücreler ya da tümör dev hücre~ leri ile karışabilmektedir. Bu nedenle kesin tanı için her. iki tip hücrenin görülmesi gerekmektedir [4). Normalde trofoblastlarm pleomorfik görünümü, invaziv ve metastatlk karakteri tanıda güçlük yaratmaktadır. Bu nedenle küretaj materyalinde koryonepitelyoma tanısı koymak güçtür. Normal gebeliklerde ya da inkomplet abortuslarda mikroskoplk kesitlerde villus yapısı olmadan sadece trofob~!astlardan oluşan alanlar görülebilir. Bu biçimdeki trofoblastik proliferas~ 169

4 Resim 1 - Kan kitleleri arasında sito ve sinsisyotrofoblastlardan oluşan tümör kitleleri görülmekte (H + E x 125 kez büyütülmüştür). Resim 2 - isto ve sinsisyotrofoblastlardan oluşan tümör kitleleri çevresinde nekroz alanları görülmekte (H + x 125 kez büyütülmüştür). 170

5 Resim 3 - Belirgin pleomorfizm gösteren trofoblastik hücreler ve arada nekroz alanları görülmekte (H + E x 500 kez büyütülmüştür). Resim 4 - Trofoblastik hücrelerin oluşturduğu miyometrium içi damar invazyonları görülmekte (H + E x 125 kez büyütülmüştür). 171

6 yon, villus görülmemesi nedeni ile yanlış tanılara yol açabilir. Çok sayıda kesit yapılıp villus olup olmadığı araştırılmalıdır. Villus bulunması koryonepitelyomayı kolayca ekarte eder (4). Ayrıca Kurman ve arkadaşları (9) tarafından tarif edilen ve selim bir lezyon olan uterusun trofoblastik psödotümörleri koryonepitelyoma ile karışabilmektedir. Bu lezyonlar trofoblastlarda benzeyen pleomorfik hücreler ile karakterize olup miyometrium ve damar invazyonları gösterirler. Bu lezyonu koryonepitelyomadan ayıran sito ve sinsisyotrofoblastlardan oluşan bifazik hücre gruplarının olmayışıdır. Vakalarımızı mikroskopik yönden incelediğimizde geniş kanama alanları içersinde her iki tip hücrenin varlığını gözle~lik. Sito ve sinsisyotrofoblastlardan oluşan tümör hücre kitleleri 'çevresinde nekroz alanları belirigndi. Ver yer kanama alanlarının yanısıra, bazı vakalarda damar invazyonları saptadık. Koryonepitelyomaların davranışları değişik olmaktadır. Genellikle normal ya da molar gebeliği izleyenler 2 yıl içersinde belirgin hale gelmektedirler. Ancak bu süre.9-10 yıla kadar çıkabilmektedir. Hat~a uzu.n yıllar sonra ve menapozu takiben ortaya çıkan vakalar da vardır (6). Diğer bir şaşırtıcı özellik de uterusta ya da ektopik bir primer lezyon olmadan ya da overlerin nongestasyonel primer koryonepitelyoması olmadan, ekstragenital metastatik koryonepitelyoma vakalarının görülmesidir (4, 12, 13). Bu durumda primer tümör gerilemiş olabilir ya da primer tümör hiç olmaksızın yalnız trofoblastların dolaşıma katılarak yerleştikleri organlarda malign değişikliğe uğradıkları düşünülmektedir (6). Otopsiler üzer.inde yapılan titiz çalışmalarda uterusta primer bir odak ortaya konm.uş ise de, vakaların 1/3'de primer lezyon bulunmamıştır (4). Vakalarımız içersinde de biopsi olarak vaginada 8 ve akciğerde 2 koryonepltelyoma vakası bulunmaktadır. Akciğerde metastazı bulunan bir vakamızda histerektomi piyesinin ayrıntılı o.larak incel~nmesinde gerek uterusta, gerekse adnekslerde böyle bir tümöral oluşumun bulunmaması nedeniyle (12) bu vakamızda da primer tümörün gerilemiş olduğunu ya da primer bir tümör ofmadan trofoblastların kan dolaşımına katılar.ak akciğerde böyle bir lezyon oluşturduğunu düşünmekteyiz. Ancak diğer 9 vakada histerektomi materyalinin olmaması nedeni ile ve otopsi yapma imkanı olmadığından, bu vakalar için böyle bir yorum getirmek rnümkün olamamıştır. i!i ııı ::ı ııı i.'11 il :ı,, 'I' ıı ıl ıl1 i: ili ı : I;; Çoğunluğu gestasyonel olan şekilleri dışında koryonepitelyomaların her iki sekste gonadlarm germ hücreli tümörlerinin bir komponenti olarak ya d a daha nadiren saf şekilde ortaya çıkabilecekleri bildirilmektedir (4, 7). '!, ~ ~ - > Vakalarımız içerisinde de testisin germ hücreli tümörlerinin bir komponenti olarak 27 ve saf şekilde 8 vaka bulunmaktadır. 172

7 Norm~! gebeliklerde gonodotropin hormon düzeyi uterusun boşalmasım takiben 2 ay sonra yüksek kalırsa, uterusta trofoblastik artıklar kaldığı, over kistlerinin mevcudiyeti, başka bir gebelik ya da koryonepitelyoma ihtimalleri düşünülmelidir (6). Mal hidatiform geçiren hastalarda ise HCG (Human Chorionic Gonadotropinl titrelerinin tayini prolifere trofoblastların persistansını göstermek için en uygun metodtur. Böylece residüel mol, invaziv mol ve koryonepitelyoma ihtimalleri ortaya konabilir. Mol hidatiform geçirenlerde HCG titrelerinin yüksek kalması bir uyarı olmakla birlikte, vakaların önemli bir kısmında koryonepitelyoma normal gebelik, abortus ya da ektopik gebeliği izlemektedir (4). Ayrıca mol hidatiformdan soııra massif pulmoner tümör embolileri ile sonuçlanan ve latent koryonepitelyoma ola rak değerlendirilen vakalar da vardır (5). Bu tümörlerde kan yolu ile yayılma ve metastazlar erken dönemde ve süratle olmaktadır. Tümöı kan yolu ile her organa gidebilmekte ve metastazlar en sıklıkla akciğer, vagina, karaciğer, beyin ve böbrekte olmakta dır (1, 4, 5). Metastazlar diğer habis tümörlerde olduğu gibi primer tümör çıkarıldıktan senelerce sonra görülebilmektedir. Kemik ve lenf ganglionu metastazları bu tümörlerde nadir olmaktadır (6). Koryonepitelyomalarda prognoz kötüdür (6). Kemoterapinin uygulama alanına girmesinden önce, 5 yıllık sürvi metastazlı vakalarda %6, metastazsız vakalarda %15 iken, kemoterapiden sonra bu oran %80'e kadar çıkmış tır (2). Ancak Mazur ve arkadaşları (10) fetal sonuçlanan gestasyonei koryonepitelyoma vakalarında kemoterapi uygulanmasında değişik sorunların ortaya çıkabileceği görüşünü ortaya koyduklarından, her zaman bu sonuçlar elde edilmemektedir. KAYNAKLAR 1-Anderson, WAD., Kissane, J.: Pathology. Sevent ed. Vol. two p The C.V. Mosby Com. St. Louis (1977). 2-Anderson, WAD.: Pathology. Sixth ed. Vol. two p The C.V. Mosby Com. St Louls (1971). 3 -Ashley, D.J.B.: Evans' Histological appearances of tumours. Third et. p. 749 Churchill Livingstone Edinburgh Landon and New York (1978). 4- Bigelow, 8.: Gestational trofoblast disease. Ed. Blaustein. A.: Pathology of the fe- male genital tract. Second ed. p. 791 Springer Verlag New York Heidelberg Berfin (1982). 5- Dyke, P.C., Fink, L.M.: Latent choriocarcinonıa. Cancer 20:150 (1967). 6- Compel, C., Silwerberg, S.G.: Pathology and Obstetrics. J.B. Lippincott Comp. Phlladelphia and Toronto (1969). 173

8 7 - Göze, F.: Testisin kombine germ hücreli tümörleri. Uzmanlık tezi. lstanbul (1982). rt B ~ Hou, P.C., Pang, S.C.: Chorionepithelioma: An analytical study of 28 neeropsled oa ses, with special reference to the possibility of spontaneous retrogression. J. Pathol Bacteriol 72:95 (1956). \ Kurman, R.J., Scully, R.E., Norri, H.J.: Trophoblastic pseudo tumor of the uterus. Canoer 38:1'214 (1976). 10-Mazur, M.T., Lurain, J.R., Brewer, J.1.: Fatal gestational choriocarcinoma. Cancer 50:1833 (1982) Novak, E.R., Woodruff, J.0.: Novak's Gynecologic and Obstetric Pathology. Seventh ed. p. 599 W.B. Saunders Company Philadelphia Landon Toronto (1974). 12-ôztürk, M., iplikçi, A.: Bir sekonder ektoplk koryonepitelyoma vakası. Bülteni 5:165 (1972). Cerrahpaşa Tıp 13-Poulsen, H.E., Taylar, C.W.: Hlstological typing of female genital tract tumours. World Health Organlzation. Geneva (1975). j 11 :H, 1 'I' ''I,/ı :ıı' 11 jil lı li l 174