Tuberküloz Lenfadenit ve Atipik Lenfadenitler

Transkript

1 Tuberküloz Lenfadenit ve Atipik Lenfadenitler Hazırlayan: Dr. Selçuk SEVĠNÇ DanıĢman: Doç. Dr. Erdoğan OKUR Afyon Kocatepe Üniversitesi KBB AbD

2 M. Tuberculosis in Mikrobiyolojik özellikleri M. tuberculosis 1-4 μm uzunlukta, zorunlu aerob olmakla birlikte,ortamdaki çok az oksijen ile çoğalmadan varlığını sürdürebilen dayanıklı bir basildir. M.tuberculosis complex: M.tuberculosis, M. bovis, M.africanum, M microti

3 Aside dirençli boyanırlar. Hücre içi parazitidirler. Dokuda granülamatöz yanıta neden olurlar

4

5 Dünya (DSÖ 2008 raporu) 2006 yılında 9.2 milyon kişinin tüberküloza yakalandıgı, 1.7 milyon kişinin öldüğü tahmin edilmekte. Tahmini insidans 139/ Afrika'da insidans 363/

6

7 Hasta sayısı (2006) Tahmini yeni hasta Tahmini insidans: 29/ Yeni hasta: İnsidans: 25.4/ Vaka bulma oranı: %85 Eski Vaka: Toplam hasta sayısı: Insidans: 28.1/ Erkek: Kadın: 7 301

8 Verem savaşı dispanserlerine 2006 yılında kayıt edilen yeni olgularda illere göre olgu hızı

9 Tüberküloz hava yolu ile bulaşan hastalıkların klasik bir örneğidir. Tüberküloz hastası her öksürük ile 1-5 mikron çapında, 3-10 basil içeren, 3500 enfeksiyöz parçacığı etrafa saçar

10 Bulaşmayı etkileyen faktörler Hastaya ait Çevresel Temaslıya ait Basil yükü Semptom Tedavi Basil yoğunluğu Resirkülasyon ve filtrasyon UV ışını Temas derecesi ve süresi Önceki enfeksiyon İmmun sistem yeterliliği

11 Tüberküloz Basili Primer Enfeksiyon Tüberkülozda Doğal Seyir % 95 YaĢam Boyu Hastalık Yok %90 Enfeksiyonun Kontrolü %5 Direnç Zayıflaması Yıllarca Hastalık Yok Primer Enfeksiyonun Progresyonu %5 AKTİF TÜBERKÜLOZ

12 AC Dışı Tüberkülozun Patogenezi Akciğerdeki enfeksiyon odağından yayılım, 1. Lenfohematojen yolla olabilir (En sık) 2. Doğrudan enfeksiyon alanın genişlemesi AC parankiminden plevraya 3. Boşluk içinde yayılım AC salgılarının GİS e yayılımı

13 LENFATĠK VE HEMATOJEN YAYILIM ĠSKELET AKCĠĞER BÖBREK BASĠL LENF NODU MENĠNKS MĠLĠER

14 Verem Savaş Dispanseri 2007 raporu AC dışı Tbc Sayı % Plevra 2,274 % 37 Toraks dışı lenfadenit 1,622 % 26 Toraks içi lenfadenit 335 % 5,5 GİS, periton 274 % 4,5 Genitoüriner 273 % 4,5 Menenjit 140 %2,3 Menenjit dışı MSS 30 %0,5 Vertebra 158 %2,6 Miliyer 132 %2,2 Diğer 581 %9,6 Toplam 6,

15 Tüberküloz Lenfadenit AC dışı TBC olugularının %25-30 unu oluştururlar. En sık görülen AC dışı TBC dir Günümüzdeki insidansının %0.01 olduğu tahmin edilmektedir Etiyolojisinde sıklıkla aktif tuberküloz rol oynamaktadır ve hastaların öyküsünde genellikle akciğer tüberkülozu vardır. Servikal tüberküloz lenfadenit insidansı tüberküloz insidansına paralel olarak artmaktadır.

16

17 Gelişmekte olan ülkelerde en sık etken Mycobacterium tuberculosis iken gelişmiş ülkelerde tüberküloz dışı mikobakteriler de artan sıklıkla izole edilmektedir. Her yaşta görülebilmesine karşın, özellikle genç erişkinlerin ve ileri yaştakilerin hastalığıdır. Her iki cinsiyette eşit oranda görülür. AC dışı TBC olgularının %9.5 inde eş zamanlı aktif akciğer TBC si de saptanmıştır

18 KLİNİK Sıklıkla birden çok ve bilateral olarak supraklavikular veya posterior üçgende görülür. Lenf nodlarının büyüyerek kümelenmesi ile patates çuvalı gibi büyük bir kitle oluşur. Kronikleştiğinde fistülize olarak boyunda akıntı ile seyreder. Gece terlemesi, kilo kaybı, iştahsızlık ve öksürük gibi sistemik semptomlar da eşlik edebilir

19

20 TANI Tanı pozitif tüberkülin deri testi, aspirasyon sıvısında veya eksize edilen örnekte aside dirençli basilin gösterilmesi veya kültürde etkenin üretilmesi ile konur Tüberkülin deri testi pozitifliği % arasında verilmektedir Çoğu kez mikobakterileri üretmek mümkün olmamaktadır İİA örneğinde PCR pozitifliği oranı %88 olarak bulunmuştur* *(ERĠġKĠNLERDE YÜZEYEL TÜBERKÜLOZ LENFADENOPATĠ, 21.; Yüzyılda Tüberküloz Sempozyumu ve II. Tüberküloz Laboratuvar Tanı Yöntemleri Kursu, Samsun, Doç. Dr. Ali MERT,2003)

21 Spesmen kültürü, sıklıkla tüberküloz lenfadenitten diğer mikobakteri ve mantarlar tarafından oluşturulan formları ayırt etmek için çok önemlidir İİAB genellikle granulomatayı, ama nadiren aside alkaliye rezistan basilleri ortaya çıkarır immuno suprese hastalar hariç- Histolojik olarak tüberküloz lenfadenit olarak rapor edilen vakalarda %10-60 arasında üreme olduğu bildirilmiştir

22 RADYOLOJİ Tanıda ultrasonografi, MR ve BT den yararlıdır, ancak bunlar tanı koydurucu değildir. USG de kapsülle çevrili çoklu hipoekoik kistik kitleler şeklinde MR da ise nekrotik odaklar halinde görülür. T1 ağırlıklı görüntülerde merkezde düşük dansiteli, T2 ağırlıklı görüntülerde yüksekli dansiteli olarak belirir BT görüntüsünde erken evrede non spesifik homojen büyümüş, ileri evrede ise fibrokalsifiye nodlar şeklinde tarif edilir

23 AYIRICI TANI Atipik mikobakteriyel servikal lenfadenit Primer ve metastatik neoplazmlar Doğumsal boyun kitleleri Fungal enfeksiyonlar Kedi tırmığı hastalığı Sarkoidoz Toksoplazmoz Diğer non-spesifik bakteriyel enfeksiyonlar

24 a)medikal TEDAVİ Kültür sonuçları 4-6 haftada çıktığı için, bunu beklemeden tedaviye başlanmalıdır Tedavi antitüberküloz ilaçlar ile olur Spesifik kemoterapi yöntemi lokal hassasiyet ve kültür sonuçlarına bağlı olmasına rağmen 9 ay süre ile izoniazid ve rifampin veya 6 ay süre ile izoniazid, rifampin ve pyrazinamid hassas organizmalar için yeterlidir

25 b)cerrahi Cerrahi fistülize, fluktuasyon veren, büyük hacimdeki adenopatilerde uygulanmalı ve total eksizyon şeklinde olmadır

26 Özet Özellikle genç erişkinlerde ve ileri yaştakilerde supraklavikular bölgede veya posterior üçgende görülen Hikayesinde Tbc veya tbc li hastayla temas bulunan Rutin medikal tedaviye dirençli olgularda tuberküloz lenfadenitten kuşkulanılmalıdır

27 Atipik Mikobakteriyel Lenfadenit Özellikle çocukluk çağında görülür. Servikal kitlelerin %4 ünü oluşturular Genellikle etken M.avium, M.scrofulaceum, M.intracellulare dir Sıklıkla unilateral submental, submandibular veya karotis üçgeninde ağrısız lenf nodları şeklinde görülür Tüberkülin deri testi negatiftir Ateş ve ÜSYE belirtileri ve bulguları olabilir

28 Tanı konulması güçtür Cilde fistülize olabilirler, bu durumda akıntıda aside dirençli basil aranabilir. Atipik mikobakteriler klasik antituberküloz ilaçlara dirençlidir Tedavi, cerrahi eksizyon veya küçük bir mastoid küretle kitlenin küretasyonu şeklinde yapılabilir

29 Kedi Tırmığı Hastalığı Genellikle unilateral yumuşak preaurikular veya submandibular lenf nodu ile kendisini gösterir Sıklıkla çocuk ve genç erişikinlerde görülür %90 kediyle temas öyküsü vardır Etken Bartonella hanselae, Afipia felis, Afipia clevelandensis dir Kedi tırmalanmasına bağlı intrakütanöz bölgenin inokulasyonuna bağlı olarak gelişir

30 Başlangıçta lezyonlar enfeksiyonun olduğu deride papül ve püstül tarzındadır Yaklaşık 2 hafta sonra baş ve boyunda lokalize lenfadenopatiler gelişmeye başlar Teşhis kedi tırmığı antijeni ile yapılan deri testi ile konur Tedavisi semptomatiktir ve çoğunlukla kendiliğinden 2-3 ay sonra geriler

31 Aktinomikoz Genellikle Actinomyces israeli nin neden olduğu bir enfeksiyon hastalığıdır %55-60 servikofasiyal, %20-22 abdominal ve %15 torasik bölgede yerleşir Ağrısız fluktuasyon veren kitle şeklinde görülür Deride ilerleyerek kendiliğinden drene olabilir ve kalıcı sinus traktusu oluşturabilir Yüz kemiklerine doğru yayılarak salgıladığı proteolitik enzimlerle kemik destrüksiyonu yapabilir

32 Kesin tanı etkenin uygun ortamda üretilmesiyle, üretilemediği durumlarda sülfür granüllerinin gösterilmesiyle konur Tedavi antibiyotiklerin (penisilin) yanında cerrahi müdahale ile enfekte dokunun eksizyonu ve özellikle kemiğin kürete edilmesiyle olur Tam iyileşme ve rekürrensi önlemek için 6 haftalık parenteral tedaviyi takiben 6 aylık oral tedavi organizmayı eradike etmek için gereklidir

33 Sifiliz Boyunda giderek büyüyen, yumuşak, ağrılı lenfadenopati yapabilir (Winterbottom belirtisi) Lenfadenopati genellikle sifilisin 2. evresinde, enfeksiyondan 2-10 hafta sonra görülür Makülopapüler deri lezyonları, avuç içi ve ayak tabanında lokal yüzeyel ülserler görülebilir Serolojik testler pozitiftir Primer tedavi penisilindir Ancak teşhis için örneğe ihtiyaç varsa cerrahi eksizyon yapılabilir

34 Sarkoidoz Nadir olarak boyunda lenfadenopati yapar Tanı kweim deri tesiyle yapılır Tanı için kitle eksizyonu yapılırsa, histolojik olarak kazeifikasyonun olmadığı görülür ve kesin tanı konulur

35 Tularemi Servikal adenitlerin ayırıcı tanısında akla gelmelidir Kene ısırmasıyla ve hasta hayvanların kontamine ettiği suların içilmesi, kullanılması veya bu sularla temas edilmesi ile bulaşır Etken gram (-) kokobasil olan francisella tularensis tir Hastalarda büyüyen servikal lenf nodu, halsizlik, ateş ve genellikle tonsillit ile kendini gösterir Isırık alanında ülserler vardır

36 Teşhis hemaglutinasyon testi, ülser veya süpuratif noddan alınan materyalin kültüründe etkenin görülmesiyle konur Tedavide streptomisin, tetrasiklin veya kloramfenikol kullanılır

37

38

39

40

41 Brusella Servikal adenopatilerin bir diğer nedenidir Esas olarak çiftçilerin ve hayvanlarla uğraşanların hastalığıdır Enfekte dokuların konjunktiva veya yaralı deriye doğrudan temasıyla, kontamine etlerin veya mandıra ürünlerinin yenmesiyle bulaşır Çocuk hastalarda pastorize edilmeyen sütlerin içilmesiyle oluşabilir İnkübasyon süresi ortalama 2-3 haftadır

42 Hastalarda aşırı yorgunluk, üşüme, ateş görülebilir Hastaların %20 sinde servikal ve inguinal lenfadenopati vardır Tanı, kan kültürü ve serolojik testlerle konur Tedavisinde doksisiklin ve rifampisin kombinasyonu altı hafta süreyle kullanılır

43 Toksoplazmoz Toksoplasma gondii nin sebep olduğu bir protozoon hastalığıdır Kedi dışkısıyla kontamine olmuş etlerin yenmesiyle bulaşır Ateş, üşüme, titreme, boğaz ağrısı, miyalji, lenfadenopati, makulopapüler döküntü ve hepatosplenomegali vardır İnkübasyon süresi 5-7 gündür Periferik kanda lenfositoz ve atipik mononükleer hücreler görülür

44 Tanı ELISA ile antikor varlığının saptanması, lenf nodu biyopsisi veya BOS incelenmesiyle konur Tedavisinde sulfadimidin, primetamin ve folik asit kombinasyonu kullanılır

45 AIDS HIV in neden olduğu edinilmiş bağışıklık yetersizliği sendromudur IV ilaç kullananlar, homoseksüel erkekler, kan transfüzyonu yapılanlar risk altındadır Baş boyun bölgesinde HIV enfeksiyonlarına özel lezyonlar yoktur ancak HIV pozitif hastalarda lenf nodları büyüyebilir Bu sendromda birden çok servikal lenf nodu, multisentrik basit parotis kistleri, benign lenfoid hiperplazi, mantar enfeksiyonları görülebilir

46 Enfeksiyoz Mononükleoz Ateş, boğaz ağrısı ve lenfadenopati ile karakterizedir Hastaların %50 sinde palatal peteşiler ve splenomegali vardır Tanı, Sabin-Feldman boya testi, kompleman fiksasyon testi ve immunofluoresan antikor testi ile yapılır Lenfoma ile karışabilir, ancak lenfomada lenf nodları tipik olarak asemptomatik ve unilateraldir, enfeksiyoz mononükleozda ise genellikle bilateraldir Tedavisi semptomatik destek şeklindedir

47 Özet Çocuk hasta beraberinde ateş ve ÜSYE bulguları.atipik mikobakteriyel lenfadenit Kediyle temas öyküsünün olduğu başlangıçta lezyonların papül ve püstül tarzında.kedi tırmığı hastalığı Kemik destrüksyonu ile beraber.aktinomikoz Tonsillit ile başlayıp salgın şeklinde.tularemi

48 Çiftçiler ve hayvanlarla uğraşanlarda aşırı halsizlik ve ateş.brusella Makulopapuler döküntü ve hepatosplenomegali.toksoplazmosis IV ilaç kullananlar ve kan transfüzyonu yapılanlar.aids Palatal peteşiler ve splenomegali.enfeksiyoz mononükleoz

49