Dr. Aylin Babalık T H E 4 7 TH U N I O N W O R L D C O N F E R E N C E O N L U N G H E A L TH

Transkript

1 T H E 4 7 TH U N I O N W O R L D C O N F E R E N C E O N L U N G H E A L TH O C T O B E R L I V E R P O O L U N I T E D K I N G D O M Dr. Aylin Babalık

2

3

4

5

6

7

8 ÇİD-TB rejimini oluşturmak 1 PE ilaç (Grup 2) Kanamisin, Amikasin, Kapreomisin IDT sonucuna ve tedavi öyküsüne göre ilaç seç. 2 Yeni florokino (Grup 3) Levofloksasin, Moksifloksasin Yeni generasyon florokinolon kullan. 3 Grup 4 ilaçlar Sikloserin/Terizidone,Para-aminosalisilik asid (PAS) Etionamid /protionamid İki veye daha fazla grup 4 ilaçlar etkili olduğu bilinen en azından dört ikinci sıra anti_tb ilaçlar. Etionamid/protionadim en etkili grup 4 ilaç düşünülür. 4 Grup 1 ilaçlar Pirazinamid, Etambutol Çoğu rejime pirazinamid rutin eklenir 5 Grup 5 ilaçlar Bedaqulin, Delamanid, Linezolid, Klofazimin Amoksisilin/klavulonat, İmipenem/silastatin +klavulonat Meropenem+klavulonat, yüksek doz isoniasid, klaritromisin, thiacetonoze Grup 5 ilacı eklemeyi düşün eğer grup 2-4 ikinci sıra anti-tb ilaçların efektif olmadığı düşünülürse. Iki veya dört ilaç eklenmesini önerir. Bedaqulin ve Delamanid kombine kullanılmaz

9 ÇİD-TB Genel prensipler ÇİD-TB yi erken teşhis ve erken etkili tedavi Tedavi boyunca her bir doz DGT ile verilmelidir ÇİD-TB tedavisinde başlangıç tedavisi sekiz ay Uzman görüşü, yayma ve kültür konversiyon en az dört ay Toplam tedavi süresi 20 ay ART tedavisi, tüm HIV ve ÇİD-TB hastaları için, CD4 hücre sayısından bağımsız olarak, mümkün olduğunca (sekiz hafta içinde) anti-tb tedavisinin başlangıcını takiben başlanması tavsiye edilir.

10 >9000 den fazla ÇİD-TB hastanın dahil edildiği 32 çalışmayı içeren bir metaanalize dayanmaktadır.

11 2016 önerilerinde temel değişiklikler Spesifik durumlarda kısa süreli ÇİD-TB tdv rejimi önerilir. ÇİD-TB tdv kullanılan ilaçlar güncel kanıtlara göre yeniden gruplandırıldı. ÇİD-TB rejiminde, klofazimin ve linezolid temel ikinci sıra ilaçlarda, PAS ek ilaç olarak önerilir ÇİD-TB tdv, INH resistansından bağımsız tüm RR-TB hast önerilir RR-TB veya ÇİD-TB çocuk tdv spesifik tavsiyeler yapılır. Klaritromisin ve diğer makrolidler ÇİD/RR-TB tdv dahil edilmez Cerrahi önerilmektedir. Yeni ilaçların (bedaquiline ve delamanid) kullanımında değişiklik yok, alt gruplarda yer alıyor.

12 2011 ve 2016 rehberleri arasındaki farklılıklar Rifampisin direnci için hızlı teşhisin kullanılması Rifampisin dirençli hastaların tedavisi Mikroskopi ve kültürün tedavi takibinde kullanılması Konvansiyonel ÇİD-TB rejiminin içeriği Kisa ÇİD-TB rejiminin kullanımı Rifampisin dirençli hast tedavisi Konvansiyonel ÇİD TB rejiminin süresi ÇİD-TB hast antiretroviral tedavinin başlaması Cerrahi önerisi ÇİD-TB bakımı Güncellendi Güncellendi Aynı Güncellendi Güncellendi Güncellendi Aynı Aynı Güncellendi Aynı

13 Rifampisin resistansı için hızlı teşhisin kullanılması Hızlı rifampisin ve isoniasid direnci veya sadece rifampisin direnci, mevcut kaynaklara göre, TB teşhişindeki konvensiyonel testlere göre önerilir. (koşullu öneri) Güncellendi En azından hızlı rifampisin ilaç duyarlılık testi, yetişkinlerde ve çocuklarda, TB teşhisindeki konvansiyonel testlere göre önerilir. (kuvvetli öneri) Mikroskopi ve kültürün tedavi takibinde kullanılması ÇİD-TB hastaların tedavisinin takibi sırasında, balgam yayma ve kültür ile takibi, sadece balgam yayma takibine göre önerilir. (koşullu öneri) Aynı

14 Kısa ÇİD-TB rejimi öneri yok Kisa ÇİD-TB rejiminin kullanımı Güncellendi Daha önce ikinci sıra ilaçlar ile tedavi edilmemiş RR-TB ve ÇİD-TB, flurokinolon ve enjektabl ilaçlara direnç olmayan veya yüksek olasılıkla direnç olmayan hastalar, 9-12 aylık kısa süreli ÇİD TB rejimi, uzun süren rejime göre kullanılabilir. (koşullu öneri)

15 Uzun süreli ÇİD TB tedavisinin içeriği ÇİD TB tdv flourokinolonlar kullanılmalıdır (kuvvetli öneri) ÇİD TB tdv yeni jenerasyon flurokinolonlar.(koşullu öneri) ÇİD TB tdv ethionamid (protionamid) kullanılmalıdır (kuvvetli öneri) ÇİD TB tdv en azından pirazinamid, yeni jenerasyon flurokinolonlar, ethionamid (protionamid), sikloserin veya PAS (sikloserin kullanamıyorsa) dahil edilmelidir. ÇİD TB tdv dört ikinci sıra anti tb ilaç ve aynı zamanda pirazinamid içermelidir. (koşullu öneri) Güncellendi RR TB veya ÇİD TB hastalarında, pirazinamidin dahil olduğu beş effektif Bir ilaç grup A Bir ilaç grup B Iki ilaç grup C başlangıç fazında (koşullu öneri). Yeterli ilaç yoksa grup D2 ve grup D3 den tercih edildir. RR TB veya ÇİD TB tdv, güçlenmesi için yüksek doz INH ve/veya EMB kullanılması önerilir. (koşullu öneri)

16 RR-TB hastaların tedavisi Öneri bulunmamaktadır. Güncellendi Çocuk veya yetişkinlerdeki RR TB hastaları (INH direnci eşlik etmeyen veya bilinmeyen) ÇİD TB hastaları gibi tdv önerilir, kısa süreli ÇİD TB tedavisi veya uzun süreli ÇİD TB rejimine INH eklenmesi olarak değiştirlebilir.

17 Uzun süreli ÇİD TB tedavisinin süresi ÇİD TB tedavisi süresi, başlangıç fazında çoğu hastada sekiz aylık tedavi önerilir, tedaviye verdiği yanıta göre modifiye edilebilir (koşullu öneri) Aynı ÇİD TB tedavisi daha önce tedavi edilmeyen hastalarda toplam tedavi süresi 20 ay tedavi önerilir, tedaviye verdiği yanıta göre modifiye edilir. (koşullu öneri) ÇİD TB hastalarında antiretroviral tedavinin başlaması Antiretroviral tedavi, ÇİD TB ve HIV hastalarında, CD4 sayısından bağımsız olarak, mümkün olduğunca ÇİD TB tedavisini takiben çabuk başlanmalıdır Aynı

18 ÇİD-TB tedavisi için cerrahinin kullanımı Spesifik öneri yok Güncellendi RR TB ve ÇİD TB tedavisinde, kısmi elektif cerrahi akciğer rezeksiyonu (lobektomi, segmentektomi), ÇİD-TB tedavisi ile birlikte önerilmektedir. ÇİD-TB bakımının modelleri ÇİD TB tedavisi ayaktan tedavi, hastanede yatarak tdv göre önerilir. Aynı

19

20 ÇİD-TB olmayan RR-TB ÇİD-TB ek ilaç dirençler HIV (+) olan hastalar Kısa Tedavi Özel gruplar Uzun tedavi Daha fazla çalışmaya ihtiyaç var Kohort çalışmalarına dahil olan bazı hastalar HIV (+) Çocuklar Biyolojik farklılık saptanmamıştır Hamile kadınlar Ethionamid ve enjektabl kontrendikedir. Ekstrapulmoner TB Daha ileri çalışmalara ihtiyaç var

21 MTBDRsl ile saptanmış FQN resistansı, fenotipik ofloksasin ve levofloksasin resistansı iel koreledir. Moksifloksasin ve gatifloksasin resistansı iel daha az koreledir. ÇİD-TB rejimi, Moksifloksasin veya gatifloksasin eklenmesi, en iyi rehber fenotopik IDT sonucu.

22 Kısa süreli ÇİD-TB Başlangıç fazı 4 ay (balgam yayma konversiyon yokluğunda 6 ay) Gatifloksasin (veya moksifloksasin) Kanamisin Protionamid Kolofazimin Yüksek doz isoniasid Pirazinamid Ethambutol Devam fazı 5 ay Gatifloksasin (veya moksifloksasin) Klofazimin Pirazinamid Ethambutol

23

24 RR-TB ve ÇİD-TB hastaları için optimal ilaç kombinasyonu ve rejim yaklaşım Rejim en azından 5 etkili TB ilacı önerilir Bir ilaç grup A Bir ilaç grup B En azından iki ilaç grup C PZA Eğer mümkün değilse bir ilaç grup D2 ve grup D3 Yüksek doz INH ve/veya EMB ile rejimin kuvvetlenmesi önerilir.

25 İlaçların yararları ve potansiyel riskleri İlaçlar Tedavi Başarısı İlaç yan etkileri Yeni jenerasyon FQN 2.5( ) 0.5%( ) Ofloksasin 1.7( ) 1.2%( ) Ethionamid 1.7( ) 2.8%( ) PZA 1.2( ) 2.8%( ) Sikloserin 1.1( ) 4.5%( ) Kanamisin 1.0( ) 7.3%( ) Kapreomisin 1.0( ) 8.2%( ) PAS 0.9( ) 12.2%( ) Grup 5 0.5( ) 14.7%( )

26 Araştırmalar ÇİD-TB temaslılarında koruyucu tedavi ÇİD-TB tedavi süresinin kısaltılması RCT, yeni ilaçların ve rejimlerin ve aynı zamanda INH resistans TB hastalarında FQN içeren rejimler RCT, Çoçuklar ve HIV pozitif hastalar Optimal tedavi süresini saptayacak faktörlerin tanımlanması (önceki tedavi süresi, hasalığın derecesi, hastalığın yeri, çocuk ve yetişkinler) Minimum sayıda ilaç ve minumum sürede tdv Optimal ilaç dozları ve güvenliği ile ilgili farmakokinetik çalışmalar Teşhis ve Ilaç duyarlılık test metodlarının geliştirlmesi çok ileri dirençli hastalarda palyatif ve yaşam sonlandırılması Kısa süreli rejimlerde, subgrupların sistematik olarak dışlandığı çalışmalar RR-TB de cerrahi girişimin rolü (ne zaman opere?, ilaç resistans patern, cerrahi tipi?)

27 yılları, Bangledeş Daha önce 2.sıra ilaç kullanmamış 427 ÇİD-TB hastası, Kür sonrası 2 yıl takip 6 Standardize tedavi rejim oluşturulmuş Temel ilaçlar: florokinolon, kanamisin, protionamid Diğer potansiel aktif ilaçlar (birinci sıra ilaç, klofazamin)

28 Başlangıç fazı (4 ay) Kanamisin Klofazimin Gatifloksasin Ethambutol İzoniasid Pirazinamid Protionamid Devam fazı (5 ay) Gatifloksasin Ethambutol Pirazinamid Klofazimin

29 9 aylık Bangladesh rejiminin sonuçları Yayınlanmış cohort (206 hasta)* Cohort update (515 hasta)** Kür %82.5 %81.2 Tedavi Tamamlama %5.3 %3.3 Terk %5.8 %7.8 Ölüm %5.3 %5.6 Başarısızlık %0.5 %1.4 Nüks %0.5 %0.8 Tüm Başarı oranı %87.9(95%CI 82.7, 92.6) %84.5 (95%CI 0.81, 0.88) *Am J Repir Crit Care Med Vol , 2010 **Aung et all, IJTLD 18(10): , 2014

30 1.0 Adverse event-free MDR treatment outcome, adjusted for age and sex, Bangladesh, 2005 to June 2011 Adverse event-free probability Susceptible (n=439) Death Default Failure Relapse High level resistance (n=29) Low level resistance (n=33) S LR HR % 51.3% 87.7% Months since treatment start Aung et all, IJTLD 18(10): , 2014

31 STREAM Stage 1 Çalışması Regimen B: 9-months Çok merkezli, randomize kontrollü Etopya, Güney Afrika, Vietnam, Mongolia ÇİD-TB hastaları 2 gruba randomize (A) DSÖ nün önerdiği standart rejim (B) Bangledes regimine benzer 9 ay tdv Gatifloksasin yerine meoksifloksasin Months** Drug doses by weight group Drug < 33 kg kg > 50 kg Kanamycin* mg per kilogramme body weight Isoniazid (H) mg 400 mg 600 mg Prothionamide mg 500 mg 750 mg Clofazimine mg 100 mg 100 mg Moxifloxacin mg 600 mg 800 mg Ethambutol mg 800 mg 1200 mg Pyrazinamide mg 1500 mg 2000 mg * Kanamycin 3 times/week in month 4 ** The intensive phase can be extended to 6 months 2015 Haziran hasta çalışmaya alındı Tedavi başarısı ve yan etkiler karşılaştırılacak

32 STREAM Stage 1 9 aylık tedavi 9 aylık tedavi, oral ilaçlar C ve D Bedaquliline içeriyor 2021 de tamamlanması planlanıyor 6 aylık tedavi

33

34

35 Randomize kontrollü çalışma 47 yeni tanı konulan ÇİD-TB hastası, standart 5 ilaç içeren minör tedaviye ek TMC 207 (2 hafta 400mg/gün ve 6 hafta 200mg/haftada 3 gün) Plasebo Sonuçlar Balgam kültür konversiyon süresi kısaldı Kültür konversiyon oranı arttı Ciddi bir yan etki gelişmedi

36 Bedaquiline (TMC 207 ) Sirturo 100mg tb İlk 2 hafta günlük 400mg, daha sonra hafta 3 gün 200mg, toplam 6 ay Yarılanma ömrü 5,5 ay Yan Etkiler: bulantı (%38), artralji (%33), baş ağrısı (%28), hemoptizi, QT uzaması, KC fonksiyon bozukluğu, pankreatit, göğüs ağrısı 65 yaş üstü ve HIV/TB hastalarında dikkatli kullanılmalı, gebelerde ve çocuklarda kullanılmamalı ÇİD/YİD-TB hastalarında etkili bir rejim oluşturulamıyorsa tedaviye eklenebilir Rifampisinin keşfinden yaklaşık 50 yıl sonra FDA tarafından onaylanan ilk TB ilacı Etki mekanizması: ATP sentez inhibitörü

37 Mayıs 2008-Haziran 2010 Randomize, placebo kontrol klinik çalışma 481 ÇİD-TB, tamamına yakını HIV (-), standart tedaviye ilave olarak 2 ay süreyle 161 hasta: 100mg (günde 2 kez) delamanid 160 hasta: 200mg (günde 2 kez) delamanid 160 hasta: Plasebo 2.aydaki kültür negatifleşmesi Delamanid 2. ayda balgam kültür konversiyonunda artışla ilişkilidir.

38 Delamanid (OPC-67683) Detyba 50mg tb Günlük doz 2X100mg, 6 ay >18 yaş, ÇİD/YİD-TB hastalarında, HIV (+) de olabilir ÇİD/YİD-TB hastalarında etkili bir rejim oluşturulamıyorsa tedaviye eklenebilir Başarısız rejime tek ilaç olarak eklenmemeli >65 yaş,dm, KC veya böbrek hastalığı olanlarda, alkol veya madde bağımlılarında dikkatli kullanılmalı Gebelerde ve çocuklarda önerilmiyor Delamanid ve bedaquiline nin birlikte kullanımına veri yok Nitroimidazol grubundan yeni bir molekül Etki mekanizması: Hücre duvarı sentez inhibitörü

39

40 Managing children exposed to MDR-TB source cases HS Schaaf Desmond Tutu TB Centre, Department of Paediatrics and Child Health, Stellenbosch University

41 Örnek Vaka Yaş 1 yaşında, 4 yaşında, 6 yaşında Anne kaynak vaka yeni (3 hafta önce) ÇİD-TB teşhisi kondu ve ÇİD-TB tedavisi başlandı. Başka hangi bilgiyi bilmek istersiniz?

42 Daha ayrıntılı anamnez gerekli Enfeksiyon riskine ilişkin bir değerlendirmeye ihtiyacınız var - Annenin bulaşıcılığı: smear-microscopy sonucu? Bulaşıcılık Sm +> Sm- / Kült + Temas süresi: Annen ne zamandır hasta / öksürüyor? Çocuklar anne ile aynı evde mi kalıyor çocuklara bakan kişi mi? bakıcı mı? Temas yakınlığı: büyük olasılıkla 1 yaş yaşındakilerden 7 yaş daha yakın temas. Çocuklar nerede uyuyor (aynı ev / aynı odada / aynı yatakta)? Bilinen başka tüberküloz kaynak vakaları var mı? - sadece şimdi değil, geçen yıl mı? Evet ise, DST'lerini biliyor muyuz?

43 Daha ayrıntılı anamnez gerekli Hastalık riskini değerlendirmeye (enfekte olduğu takdirde) ihtiyaç duyarsınız Konakçı faktörler: Çocuğun yaşı İmmün supresyon (HIV, beslenme durumu, şeker hastalığı, immünosüpresif ilaçlar) BCG aşılanmış veya değil HIV ile enfekte olmuşsa - ART la veya değilse Organizma: Virulence? Hastalık gelişen diğer insanlar hakkında bilinen herhangi bir şey var mı?

44 Daha ayrıntılı anamnez gerekli Kaynak vakanın tam mevcut IDT sonuçları Kaynak vakanın daha önceki TB tedavisi TB yi destekleyen semptomlar Çocuk temaslılar herhangi bir koruyucu tedavi veya TB tedavisi almış mı?

45 Vaka Anne 3+ ARB balgam yayma positive TB INH ve RIF direnci Fluoroquinolones direnci yok Çocuklarla aynı evde kalıyor Bir önceki yılda bilinen başka kaynak vak yok Anne veya çocuğun daha önceki tedavi öyküsü yok Anne çocukların asemptomatik olduğunu söylüyor Aşılar güncellenmiş (doğumda BCG dahil)

46 1 yaşında çocuk Büyüme takip kartında büyümesi iyi, semptomsuz Klinik muayen iyi Mantoux TST = 5mm

47 4 yaşında çocuk Büyümesi iyi, asemptomatik, muayne normal Mantoux TST = 0mm

48 6 yaşında çocuk Büyümesi iyi, asemptomatik, hava girişi azaldı R? Mantoux TST = 12mm

49 Bu çocukları nasıl yönetelim? 1 yaş: yan grafide lenf nodüller? ÇİD-TB olarak tedavi et? 4 yaş: Normal CXR, TST negatif (veya pozitif?) Koruyucu tedavi - evet veya hayır? Evet ise, hangi rejim? Süre mi? TST'yi 3 ayda bir tekrar et? Koruyucu tedviden bağımsız olarak takip 6 yaş: TÜM çocuklar, yaşa bakılmaksızın tarama gerekir. Çocuklar asemptomatik olabilir veya şikayet süresi kısadır. Klinik muayene ve aynı zamanda CXR gereklidir. Bu çocuk da ÇİD-TB tespit edildi.

50 ÇİD/YİD-TB çocuk temaslıları DR-TB li ev içi üyelerin suş uyuşması yüksek Bazı prospektif gözlemsel çalışmalar (bazı yayınlanmamış), ÇİD-TB'ın önlenmesinde koruyucu tedavinin etkinliğini göstermiştir Buna rağmen, MDR-TB temaslarının yönetimi konusundaki tartışmalar sürüyor

51

52 Seddon JA, Fred D, Amanullah F, Schaaf HS, Starke JR, Keshavjee S, Burzynski J, Furin JJ, Swaminathan S, Becerra MC. (2015) Post-exposure management of multidrug-resistant tuberculosis contacts: evidence-based recommendations. Policy Brief No. 1. Dubai, United Arab Emirates: Harvard Medical School Center for Global Health Delivery Dubai.

53 Sonuç ÇİD-TB koruyucu tedavisi, çocuklarda ÇİD-TB nin önlenmesinde etkili olabilir. fluoroquinolone (e.g. levofloxacin) ile tek ilaçla koruyucu tedavi düşünülüyor (RCT planlandı) YİD-TB temaslılarında nasıl? Dikkatli takip ve mümkünse yüksek doz INH Eğer Tb gelişirse, YİD-TB olarak tedavi et. Hem ÇİD-TB hemde YİD-TB düzenli takibi gereklidir, fakat koruyucu tedaviye yönelim görülmektedir.

54 Management of MDR-TB contacts Meet the Experts session 28th October 2016 SYDNEY MEDICAL SCHOOL Dr Greg Fox University of Sydney, Australia

55 ÇİD-TB'de koruyucu terapi için mevcut rehberler Kurum (Yıl) WHO (2014) US CDC (2000) UK NICE Guidelines (2016) European Union Standards for TB care (2012) Canadian TB Standards (2013) Harvard UAE (2015) Çok ilaca dirençli olduğu düşünülen LTB için önerilen tedavi 2 yıldır sıkı klinik gözlem yapılması, koruyucu tedaviye tercih edilir. Koruyucu tedavinin yararları <5 yaşın altındaki çocuklar için fazla olabilir. Koruyucu tedavi verilirse, edinilen ilaç direncini kontrol edin. Yer almıyor Yer almıyor Klinik takip ve koruyucu tedavi yok ÇİD-TB: 9LFX veya 9MOX ile yakın takip En azından 6 ay LFX veya MOX, en azından 18 ay tüm temaslıların takibi 55

56 Seddon et al. Policy Brief No 1. Harvard Dubai

57 Harvard - Dubai policy brief Rehberlik ilkeleri: Evdeki tüm kişileri tanımla Tüberküloz hastalığına maruz kalan tüm bireyleri değerlendirin MDR LTBI için tedavi teklif edin Maruz kalmış kişileri en az 18 ay boyunca takip edin MDR LTBI'yi tedavi etmek için programlı bir strateji oluşturun İlaca duyarlı LTBI tedavi deneyimlerden öğrenin Seddon et al. Policy Brief No 1. Harvard Dubai

58 3 RÇT: ÇİD-TB hasta temasları için tdv Trial VQUIN MDR TB CHAMP ATG / PHOENIX* Setting Population Intervention Vietnam (10 Provinces) Adults 15 years (later children) 6 months daily levofloxacin South Africa South Africa, USA (20 sites) Children 0-5 years 6 months daily levofloxacin Control Placebo Placebo INH Study dates Funding NHMRC (Australia) DFID, Wellcome Trust, SA MRC, BMRC Adults and children Delamanid and INH daily NIAID Lead investigator G Fox A Hesseling G Churchyard *PHOENIx study comprises a feasibility study and main study.

59 Cost-effectiveness of treatment for DR-LTBI Item Cost (USD) Surveillance only $303 9FQN therapy $487 DS-TB treatment $18,500 MDR-TB treatment $129,000 QMDR-TB treatment $446,000

60

61

62 Decentralised Treatment and Care for Multi- Drug Resistant Tuberculosis Patients a Systematic Review and Meta-analysis SYDNEY MEDICAL SCHOOL Greg Fox, Jennifer Ho, Anthony Byrne University of Sydney, Australia

63 Araştırma sorusu MDR-TB hastalarına merkezde yapılmayan tedavi ve bakım, yalnızca uzmanlaşmış DR-TB merkezleri tarafından sağlanan tedavi ve bakıma göre daha az veya daha fazla aşağıdaki sonuçlara neden olabilir mi? Tedavi sonuçlarının iyileştirilmesi Tedaviye uyum Yan etkiler Kazanılmış ilaç direnci hasta ve sağlık hizmeti masraflarının azalması

64 Hastalar: MDR-TB için tedavi edilenler Merkez olmayan bakım Hastanın bulunduğu yerel toplulukta bulunur. İçerir: Toplum sağlık merkezleri, klinikler, dini ve diğer topluluk mekanları Hastanın evinde veya işyerinde +/- kısa bir süre hastaneye yatış süresi (ör. 1 ay) Temelde eğitimli gönüllüler, toplum hemşireleri veya uzman olmayan doktorlar tarafından sağlanır Merkezi bakım: Merkezi, uzman bir hastanede. Genellikle uzman doktorlar ve hemşireler tarafından verilir "Merkezi poliklinik hizmetleri" Merkezi hastanenin bulunduğu ya da yakınında bulunan ayakta tedavi olanakları Tedavi sonuçları - DSÖ tanımlarına göre 64

65 Search performed January studies without a control group identified

66 Pooled Proportions of Treatment success Treatment success (vs death, treatment failure and loss to follow-up) MDR-TB treatment model Studies (n) Events Total Proportion (%) Lower 95% CI Upper 95% CI I 2 Decentralized (no control) , % 62.7% 85.9% 97.0% Decentralized 5 1,035 1, % 53.8% 78.5% 97.4% Centralized , % 49.0% 71.7% 93.4%

67 Do you want to know secret?