YEDİTEPE ÜNİVERSİTESİ HASTANESİ

Transkript

1 YEDİTEPE ÜNİVERSİTESİ HASTANESİ TIBBİ MİKROBİYOLOJİ LABORATUVARI / BÜLTEN

2 Değerli Meslektaşlarımız... Değerli meslektaşlarımız, Laboratuvarımızda, hastane infeksiyonları açısından çok önemli üç etkeni, Metisilin-dirençli Staphylococcus aureus(mrsa) u, Vankomisin-dirençli Enterococcus(VRE) u ve Clostridium difficile yi real-time PCR yöntemi ile en hızlı ve duyarlı bir şekilde saptayabilmekteyiz. Bu nedenle bu bülteni bu üç önemli etkene ve bu üç etken açısından taranması önerilen hasta gruplarına ayırdık. Saygılarımızla... Prof.Dr.Gülden Çelik Tıbbi Mikrobiyoloji Anabilim Dalı Başkanı 1

3 HASTANE ENFEKSİYONLARI TANISINDA HIZLI MİKROBİYOLOJİK YÖNTEMLER Yrd. Doç. Dr. İ. Çağatay Acuner, Yrd. Doç. Dr. Yeşim Gürol, Doç. Dr. Meral Sönmezoğlu Metisilin-dirençli Staphylococcus aureus (MRSA): Staphylococcus aureus, stafilokoklar arasında en önemli insan patojenidir. Gerek toplum gerekse hastane kökenli infeksiyonların en sık karşılaşılan (insidans; 30/100000) etkenlerindendir. Normal floranın bir üyesi olsa da, uygun koşullarda fırsatçı infeksiyonlara neden olabilir. Toksin üretimi ya da direkt invazyon ve doku hasarı ile hastalığa yol açar. S. aureus, deri ve yumuşak doku infeksiyonları, cerrahi alan infeksiyonları, pnömoni ve ampiyem, kan dolaşımı infeksiyonları, osteomiyelit, septik artrit gibi çok sayıda ciddi infeksiyonlara neden olabilmektedir. Toplumdan-edinilmiş infeksiyonların en sık nedenleri arasındadır; örn. doğal kapak ve prostetik kapak endokarditleri (en sık etken; %31 ve %23), osteomiyelit (en sık etken; %50-70), bakteremi (ikinci sıklıkta etken; %15-23) tan bu yana, tüm S. aureus izolatlarının yaklaşık %80 i penisiline dirençli hale gelmiştir lı yıllarda penisilin-dirençli S. aureus infeksiyonlarının tedavisi için oksasilin ve metisilin gibi semisentetik, penisilinaz-dirençli penisilinler kullanıma girmiştir. İlk MRSA olguları 1961 yılında İngiltere de bildirilmiştir. O zamandan günümüze MRSA klonları tüm dünyada yayılmıştır. S. aureus un metisiline direnç kazanmasını sağladığı bilinen üç mekanizma vardır: β-laktamazların aşırı üretimi, normal penisilinbağlayan proteinlerin (PBP lerin) modifikasyonu ve klinik izolatların en sık kullandığı mekanizma olan meca olarak adlandırılan kromozomal bir genin eksprese ettiği yeni bir penisilin-bağlayan protein (PBP2a ya da PBP2 ) sentezi. S. aureus da ve diğer stafilokoklarda PBP2a, meca adı verilen bir gen tarafından kodlanır. Bu determinantı eksprese eden S. aureus kökenleri, MRSA (metisilin-dirençli Staphylococcus aureus) olarak adlandırılır. Bu gen, SCCmec (staphylococcal cassette chromosome mec) adı verilen kb uzunluğundaki mobil DNA parçalarında bulunmakta ve bunların aracılığıyla taşınmaktadır. Bu gen metisiline duyarlı stafilokok suşlarında bulunmaz. MRSA, dünyadaki nozokomiyal infeksiyonların majör etkenlerinden biridir. MRSA nın dünya çapındaki yayılımı genetik özellikleri spesifik olan birkaç klonun yayılımı üzerinden ilerlemektedir. Bugüne kadar beş büyük pandemik MRSA klonu bildirilmiştir: İber (ST247-IA), Brezilya (ST239-IIIA), Macar (ST239- III), New York/Japonya (ST 5-II), pediatrik (ST 5-IV) klonları. MRSA, hastane kaynaklı (HK-MRSA) infeksiyonlara neden olurken, 1990 lı yıllardan sonra toplum kaynaklı (TK-MRSA) infeksiyonlardan da izole edilmeye başlamıştır. Toplumda intravenöz ilaç kullananlar, altta yatan ciddi hastalık tablosu olan bireyler, antimikrobiyal tedavi alanlar ve yakın zamanda hastaneden taburcu olanların yer aldığı yüksek risk grupları MRSA infeksiyonu için ilk rapor edilen olgular içinde yer alır. Sistemik MRSA infeksiyonlarının mortalitesinin yüksek olmasından dolayı metisiline ve diğer antibakteriyel ajanlara karşı direnç gelişimi önemli bir problemdir. MRSA nın tiplendirilmesi; infeksiyon kontrol önlemlerinin alınmasında kullanılır. Hastanelerde epidemik MRSA kökenlerinin ortaya çıkması ve yayılması infeksiyon kontrol önlemlerinin önemini ortaya koymuştur. Hedeflenen infeksiyon önlemleri için moleküler tiplendirme yapmak zorunludur. Gerek dünyada gerekse ülkemizde, hastane kökenli S. aureus izolatlarının %40-60 ı metisiline dirençlidir. Bu oranlar özellikle yoğun bakım ünitelerinde daha da yüksektir. Moleküler epidemiyolojik çalışmalar direnç artışının, direnç genlerinin toplumda sık olarak bulunan epidemik klonlarca alınmasına bağlı olduğunu göstermektedir. Bu klonlar hastane ortamına girdiğinde de özellikle sağlık çalışanlarının elleriyle ortama ve hastadan hastaya yayılmaktadır. 2

4 MRSA nın neden olduğu nozokomiyal infeksiyonlar oldukça sık görülür, ciddi ekonomik yük ve mortalite riski oluşturur. Özellikle cerrahi alan infeksiyonları (%19-30), kateterle-ilişkili bakteremi ve ventilatorle-ilişkili pnönomi (%21-28). MRSA infeksiyonlarında hastenede yatış süresi 3 kat artar (ort. 4.5 günden 14.3 güne), üç kat fazla maliyete neden olur ve hastanede ölüm riski beş kat artar. İnvaziv S. aureus inefeksiyonlarında, %19-34 arasında değişen oranlarda mortalite bildirilmiştir. Hastanelerde yüksek riskli hastaların MRSA kolonizasyonu açısından taranmasının faydalı olduğu bildirilmiştir. MRSA taşıyıcılığı ya da kolonizasyonu infeksiyon açısından önemli bir risk faktörüdür. Hastanelerde MRSA yayılımını kontrol altına almak için taşıyıcı potansiyeli olan kişilerin taranması, otomatik kompüterize uyarı, riskli hastalar için izolasyon gibi spesifik önlemler ve el hijyeni uyumunun geliştirilmesini içeren infeksiyon kontrol yönergelerine ihtiyaç vardır. Çeşitli uluslararası yönergeler, hastaneye yatış sırasında potansiyel MRSA-pozitif hastaların taranmasını önermektedir, buna rağmen MRSA yayılımını kontrol altına almak zordur. MRSA LABORATUVAR TANISI The Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI), sefoksitin disk tarama testi, PBP2a latex aglütinasyon testini ya da 6 μg/ml oksasilin içeren Mueller-Hinton agar kullanımını önermektedir. Ayrıca chromagar besiyerleriyle kültür sonuçları 48 saatten 24 saate indirilebilmektedir. Bu metodların yanısıra saatler içinde sonuç verebilen realtime PCR metodunun kullanımına başlanmıştır. Real time PCR metodu ile yapılan tarama testlerinin kültürlerle yapılan kıyaslama çalışmalarında duyarlılıkları %84.3, özgüllükleri %99.2 olarak verilmektedir. Vankomisin-dirençli Enterococcus (VRE): Enterokoklar, insan gastrointestinal florasına adapte olmuşlardır. Safra ile atılan veya güçlü anti-anaerobik aktivitesi olan antibiyotikler (örn. bazı sefalosporinler), enterokokların (özellikle, vankomisine dirençli enterokokların, VRE) gastrointestinal sistemde seçilerek baskın durumda kolonize olmasına neden olur. Ardından, tam bilenmeyen mekanizmalarla, lenfatik sistem ve kan dolaşımına erişirler. Enterokoklarda, glikopeptidlere karşı 6 tip direnç bildirilmiştir; VanA, VanB, VanC, VanD, VanE, VanG. VanA tipi dirençte; hem vankomisin hem de teikoplanine direnç varken, VanB, VanC ve VanD tipi dirençte; teikoplanine direnç yoktur. En sık etken olan enterokok türleri, E. faecalis ve E. faecium dur. Enterokoklar, nozokomiyal infeksiyonların en sık nedenlerindendir. VRE ise, tüm enterokokal infeksiyonların %30 unun oluşturmaktadır. VRE izolatlarının %90 nı E. faecium dur. Enterokoklar, nozokomiyal kaynaklı idrar yolları infeksiyonlarının (İYE), yara infeksiyonlarının ve bakteremilerin, ikinci veya üçüncü sıklıktaki etkenlerindendir. Tüm İYE lerin %10 nu ve nozokomiyal İYE lerin %16 sını oluştururlar. Polimikrobiyal infeksiyonlar olan intraabdominal ve pelvik infeksiyonlarda da etken olabilirler. Endokarditlerin de en sık etkenleri arasındadırlar (doğal kapak bakteriyel endokarditinde olguların %20 si, protez kapak bakteriyel endokarditinde olguların %7 si) Alt solunum yolu, santral sinir sistemi, otit, sinüzit, septik artrit, endoftalmit infeskiyonarına da neden olabilirler. Bazı dental infeksiyonlarda da rolü vardır. 3

5 İnfeksiyonda ilk aşama, hastane kökenlerinin gastrointestinal sistemde, aylar veya yıllar boyunca persiste olacak biçimde, kolonize olmasıdır. Bazı durumlarda, her türden kateterler, termometre vb. tıbbı araçlar yoluyla doğrudan bulaş da oluşabilir. Hastane ortamına bir kez girdikten sonra, VRE nin çvre ortamlarında (örn. yatak takımları, çeşitli tıbbi araçların yüzeyleri, vd.) yoğun olarak kolonize olabildiği gösterilmiştir. Artmış VRE kolonizasyonu riski şu durumlarla ilişkili bulunmuştur: İmmunosupresyon, ciddi komorbidite nedenleri (örn. diyabet, renal yetmezlik, yüksek APACHE skoru, vd.), artmış yatış süresi, uzun-dönemli bakım evlerinde kalmış olmak, kolonize veya infekte hastaya yakın konumda bulunmak, önceki kolonize hastanın odasında hospitalizasyon, invaziv girişimler, geniş-spektrumlu antibiyotik veya vankomisin kullanımı (örn. sefalosporinler). Sağlık çalışanlarının elleri de, VRE bulaşı için en sık kaynaklardandır ve önlem alınmazsa, kolonizasyon uzun süreler boyunca kalıcı olabilir. Kolonize hastanın kateteri, direni, göğüs bölgesi veya alt ekstremitesi ile temas, önlük veya eldiven bulaşı için bağımsız risk faktörüdür. VRE ile kolonize hastalarda, bakteremi oranları %0-34 arasında değişebilmektedir; daha sık olarak, kanser hastaları ve solid organ veya kemik iliği transplantı alıcısı hastalarda oluşmaktadır. Lösemili hastalarda, eş zamanlı Clostridium difficile infeksiyonu, VRE bakteremisi için artan risk ile ilişkilidir. VRE bakteremisi, VSE bakteremisine kıyasla 2.5 kat artmış mortalite ile ilişkilidir. VRE LABORATUVAR TANISI CLSI önerisine göre 6 µg/ml vankomisin içeren brain heart infusion agar (BHIA) besiyerinin kullanılmasıdır. Sonuç ekimi takiben 24 saattir. Ayrıca chromagar besiyerleri de kullanılmaktadır. Bu metodların yanısıra saatler içinde sonuç verebilen realtime PCR metodunun duyarlılığı ve özgüllüğü kültür ile karşılaştırıldığında sırasıyla %98.2, %99.6 olarak bildirilmiştir. Clostridium difficile: Clostridium difficile ile ilişkili hastalıklar (CDAD), kullanılmakta olan antibiyotikler kesildiği zaman kendiliğinden iyileşen diyareden, kalın barsakta karakteristik psödomembranların oluşumu ile fulminan seyreden ve sıklıkla fatal komplikasyonlarla toksik megakolona progresyon gösterebilen ciddi klinik tabloya dek farklılıklar gösterebilir. Ancak, psödomembranların oluşumu CDAD için patognomik değildir ve C. difficile ye bağlı olmayan diğer antibiyotikle-ilişkili diyarelerde de gözlenebilir. C. difficile nin dışkı kültürü ile izole edilerek intestinal florada varlığının gösterilmesi, CDAD varlığının kesin göstergesi olmaz, zira, belirgin olarak sağlıklı yetişkinlerin %4 ünde normal intestinal florada bulunabilir. Semptomlar, hastalar antibiyotik alırken oluşabileceği gibi, sıklıkla terapinin beşinci veya onuncu gününde veya antibiyotik tedavisi tamamlandıktan 2 ile 10 hafta sonra oluşabilir. Tüm antibiyotik kimyasal sınıfları CDAD ile ilişkili bulunmuştur; örn. penisilinler, sefalosporinler, makrolidler, linkozamidler ve aminoglikozidler. Diyareye eşlik eden ateş, hastaların çoğunda oluşur ve diğer intestinal patojenlerinkine benzer semptomlara neden olur. Şiddetli olgularda, kanlı diyare olabilir. Diyare sıklıkla, şişkinlik ve kramplar ile birlikte olur. Lökositoz da görülebilir. 4

6 CDAD, yaşlılarda ve geniş spektrumlu antibiyotik tedavisi alan hospitalize hastalarda daha sıktır. Şiddetli hastalık nedeniyle cerrahi intervensiyon gerekli olduğunda, kolostomi, hastanın yaşından bağımsız olarak, mortalite için önemli bir risk oluşturur. CDAD nin oluşumunu başlatan olay, antibiyotik ile tedavi sırasında intestinal mikrobiyotanın bozulmasıdır. Geniş-spektrumlu antibiyotik kullanımında, intestinal floranın bozulmasına bağlı ılımlı diyarenin oluşması nadir olmamakla birlikte, C. difficile nin barsaktaki varlığı daha şiddetli hastalığa yol açabilir. C. difficile sporları, yüksek antibiyotik konsantrasyonlarında bile varlığını sürdürebileceğinden, lümendeki antibiyotik konsantrasyonu C. difficile için inhibitör olan düzeyin altına indiğinde, normal flora tekrar üremeye başlamadan önce, C. difficile hızla çoğalmaya ve baskın olmaya başlar. C. difficile nin virulansı, iki büyük molekül ağrlıklı toksinin üretimine bağlıdır; TcdA and TcdB; sırasıyla, enterotoksin ve sitotoksin. Bu iki toksine ek olarak, bir çok diğer klostridiyum türünün de ürettiği A-B toksini yapısındaki CDT nin de üretilmesi, daha şiddetli hastalığa yol açar. C. difficile nin, her kökeni, her üç toksini de üretmez. İzlem çalışmaları göstermektedir ki, TcdA and TcdB toksinlerinin ikisini de üreten kökenler daha sıktır (kökenlerin %65 i), TcdB ise kökenlerin %97 si tarafından üretilir. C.DIFFICILE LABORATUVAR TANISI Tablo 1. C.difficile laboratuvar tanısında kullanılan testler Metod Duyarlılık(%) Özgüllük(%) Metod Duyarlılık(%) Özgüllük(%) Enzim immunassay Hücre kültürü nötralizasyon Glutamate dehydrogenase ile toksin test edilmesi Ananaerobik toksijenik kültür > Nükleik asit amplifikasyonu Ülkemizde, MRSA prevalansı (kan izolatlarında) %35, VRE (klinik kaynaklı tüm enterokok izolatlarında) prevalansı ise %1-2 olarak bildirilmiştir. 5

7 Aktif surveyans (izlem) amacıyla, salgın dönemi dışında, iki tür tarama yaklaşımı önerilmektedir; universal (hastaneye kabul edilen tüm hastaların taranması; maliyeti yüksektir; genel olarak kromojenik besiyeri ve yalnızca yüksek-riskli birim/servis hastalarında ve kritik derecede hastalığı olanlarda moleküler testlerle) veya hedefli (yalnızca risk altındaki belirli grup hastaların taranması; yalnızca MRSA prevalansı %5 in altında olan hastanelerde uygulanabilir veya universal taramanın maliyeti nedeniyle tercih edilir). MRSA taraması (nazal sürüntü, ek olarak gerekirse perirektal sürüntü ve yara sürüntüsü) yapılması önerilen hasta grupları ve tarama sıklıkları 1. Prevalansın bilinmediği hastanelerde, öncelikle salgın dönemi dışı için aşağıda belirtilen gruplarda bir başlangıç taraması yapılması, eğer prevalans yüksek bulunursa, tüm hastane çapında yaygın taramalar yapılarak tüm kolonize hastaların saptanması ve buna göre intervensiyon önlemlerinin alınması önerilmektedir. 2. Tarama sıklıkları, patojenin hastanedeki sıklığına göre belirlenmelidir; örn. %50 MRSA prevalansı olan hastanede tarama sıklığı, %1 MRSA prevalansı olan hastaneye göre daha sık olmalıdır. 3. Aktif surveyans amacıyla yapılan taramaların hedefi, kolonize olan her bir hastayı saptamak ve böylece bu hastaları temas izolasyonu kohortuna alarak diğer hastalara yayılımı minimalize etmektir. MRSA TARANMASI ÖNERİLEN HASTALAR 1. Artmış infeksiyon riski olan hastalar: a. Belirli cerrahi girişimler öncesindeki hastalar (girişim öncesi tarama); protez veya implant içeren cerrahi prosedürlerin uygulanacağı hastalar b. Yüksek riskli servislerdeki hastalar yatış dönemi boyunca (haftada bir tarama); yoğun bakım üniteleri, yanık ünitesi, transplantasyon ünitesi, göğüs cerrahisi servisi, kardiovasküler cerrahi servisi, ortopedi ve travmatoloji servisi, üroloji servisi gibi bölümlerde yatan hastalar c. Intravasküler katater takılan hastalar (haftada bir tarama) d. Yumuşak doku enfeksiyonu olan hastalar (haftada bir tarama) e. MRSA ile önceden kolonizasyonu olan hastalar (haftada bir tarama) 2. Taşıyıcılık riski olan hastalar (hastaneye kabulden önce; kabul sırasında tarama); hastaneler-arası transfer olan hastalar, son bir yılda MRSA saptanmış hastalar, kronik diyaliz hastaları, uzun-dönemli bakım evlerinde kalan hastalar, son 30 gün içinde 2 antibiyotiğe maruz kalan hastalar, son bir yılda içinde hastaneye yatış öyküsü olan hastalar, yaşı 60 dan büyük olan hastalar. 3. Artmış kolonizasyon riski olan hastalar (haftada bir tarama): önceden antibiyotik kullanımı olan hastalar, uzun süreli yatışı olan hastalar, yoğun bakım birimine kabul edilmiş olan hastalar, hemodializ hastaları, invaziv girişim prosedür geçiren hastalar, bilinen bir MRSA taşıyıcısı ile temas etmiş olan hastalar, salgın sırasında hastaneye kabul edilmiş olan hastalar. 6

8 VRE Taranacak Hastalar Salgın dönemi dışında, VRE taraması (dışkı, rektal ve perirektal sürüntü) yapılması önerilen hasta grupları ve tarama sıklıkları: 1. Artmış kolonizasyon ve infeksiyon riski olan hastalar: a. Yüksek riskli servislerdeki hastalar yatış dönemi boyunca (haftada bir tarama); VRE üreyen hastaların yattığı servisler, yoğun bakım üniteleri, yanık ünitesi, transplantasyon ünitesi, göğüs cerrahisi servisi, kardiovasküler cerrahi servisi, ortopedi ve travmatoloji servisi, üroloji servisi gibi bölümlerde yatan hastalar. 2. Taşıyıcılık riski olan hastalar (hastaneye kabulden önce; kabul sırasında tarama); hastaneler arası transfer olan hastalar, son bir yılda MRSA saptanmış hastalar, kronik diyaliz hastaları, uzun dönemli bakım evlerinde kalan hastalar, son 30 gün içinde 2 antibiyotiğe maruz kalan hastalar, son bir yılda içinde hastaneye yatış öyküsü olan hastalar, yaşı 60 dan büyük olan hastalar. Hastane salgını döneminde, hem MRSA ve hem de VRE için, nozokomiyal infeksiyon için, belirtilen tüm risk gruplarında ve salgının oluştuğu ilgili servis veya birimde bulaş döngüsünde yer alma olasılığı olanlarda (örn. sağlık çalışanları, refakatçi, diğer hastalar gibi) ve cansız çevre ortamında olası rezervuar veya kaynak alanlarında (örn. hasta bakımı ve girişiminde kullanılan ekipmanlar, sarf malzemeleri, zemin ve yüzeyler), öncelikle salgın araştırmasına ve alınan intervensiyon önlemleri sonrasında ise eradikasyonun sağlandığının gösterilmesine yönelik taramalar yapılmadır (haftalık sıklıkta düzenli taramalar, MRSA için tarama sonlandırma kararı İnfeksiyon Kontrol Komitesi nce verilen salgının sonlandığına ilişkin karara göre; VRE için tarama sonlandırma kararı, yapılan taramalarda üç kez üst üste alınan negatif sonuçlar sonrasında). MİKROBİYOLOJİ LABORATUVARIMIZDA HASTANE ENFEKSİYONLARI ETKENLERİNİN TANISINDA REAL TIME PCR METODU KULLANILMAKTADIR. Bu metod ile etkenler örneğin laboratuvara getirildiği gün içerisinde saptanabilmekte; gerekli izolasyon ve tedavi gecikmeden yapılabilmektedir. 7

9 Kaynaklar: 1. Bartlett JG and Gerding DN Clinical recognition and diagnosis of Clostridium difficile infection. Clin Infect Dis46(Suppl 1): S12-S Centers for Disease Control and Prevention Severe Clostridium difficile-associated disease in populations previously at low risk-four states, MMWR Morb Mortal Wkly Rep 54: Akerlund T, Persson I, Unemo M, et al Increased sporulation rate of epidemic Clostridium type 027/NAP1. J Clin Microbiol 46: Lyras D, O Connor JR, Howarth PM et al Toxin B is essential for virulence of Clostridium difficile. Nature 458: Ticehurst, JR, Atird DZ, Dam LM, et al Effective detection of toxigenic Clostridium difficile by a two-step algorithm including tests for antigen and cytotoxin. J Clin Microbiol 44: Stamper PD, Alcabasa R, Aird D, et al Comparison of a commercial real-time PCR assay for tcdb detection to a cell culture cytotoxicity assay and toxigenic culture for direct detection of toxin-producing Clostridium difficile in clinical samples. J Clin Microbiol 47: Kvach EJ, Ferguson D, Riska PF and Landry ML Comparison of BD GeneOhm Cdiff real-time PCR assay with a two-step algorithm and a toxin A/B ELISA for diagnosisi of toxigenic Clostridium difficile infection. J Clin Microbiol Oct 2009; Epub ahead of print 8. Eastwood K, Else P, Charlett A, Wilcox M Comparison of nine commercially available Clostridium difficile toxin detection assays, a real-time PCR assay for C difficile tcdb, and a glutamate dehydrogenase detection assay to cytotoxin testing and cytotoxigenic culture methods. J Clin Microbiol 47: Terhes G, Urban E, Soki J et al Comparison of a rapid molecular method, the BD Gene-Ohm Cdiff assay, to the most frequently used laboratory tests for detection of toxin-producing Clostridium difficile in diarrheal feces. J Clin Microbiol 47: Peterson LR and Robicsek A Does my patient have Clostridium difficile infection? Ann Intern Med 151: Lucke K, Hombach M, Hug M, and Pfyffer GE. 2010, Rapid Detection of Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus(mrsa) in Diverse Clinical Specimens by the BD GeneOhmMRSA Assay and Comparison with Culture J Clin Microbiol, Mar CLSI Approved Standard M100-S20, January Seo JY, Kim PW, and et al Evaluation of PCR-based Screening for Vancomycin-Resistant Enterococci Compared with Chromogenic Agar-based Culture Method. J Med Microbiol doi: /jmm Borg MA., Kraker M and et al.2007 Prevalence of methicillin-resistant Staphylococcus aureus(mrsa) in invasive isolates from southern and easternmediterranean countries JAC 60, Schouten M.A., Hoogkamp-Korstanje J.A.A., and et al Prevalence of Vancomycin-Resistant Enterococci in Europe Eur J Clin Microbiol Infect Dis 19 : Muto CA, Jernigan JA,and et al SHEA Guideline for Preventing Nosocomial Transmission of Multidrug-Resistant Strains of Staphylococcus aureus and Enterococcus. ICHE 24(5) HPA.Meticillin Resstant Staphylococcus aureus (MRSA)Screening and SuppressionQuick Reference Guide for Primary Care - for consultation and local adaptation Mayhall C.G. (Editor) Hospital Epidemiology and Infection Control. 3rd ed. Lippincott Williams & Wilkins. 19. Dancer S.J. Considering the introduction of universal MRSA screening. Journal of Hospital Infection (2008) 69, Tacconelli E., Cataldo M.A. Vancomycin-resistant enterococci (VRE): transmission and control. International Journal of Antimicrobial Agents 31 (2008) Muto C.A. et al. SHEA Guideline for Preventing Nosocomial Transmission of Multidrug-Resistant Strains of Staphylococcus aureus and Enterococcus. Infect Control Hosp Epidemiol (2003) 24: Siegel J.D. et al. HICPAC Advisory Committee. Management of multi-drug resistant organisms in healthcare settings, CDC. 23. Garcia L.S. (Ed.) Clinical Microbiology Procedures Handbook. 3rd. ed. ASM Press, Borg M.A. et al. Journal of Antimicrobial Chemotherapy (2007) 60, Durmaz B. et al. J Hosp Infect (1997) 37(4): Schouten M.A. Eur J Clin Microbiol Infect Dis (2000)19(11): Huang SS, Platt R. Clin Infect Dis. (2003) 1;36(3): van Belkum A, et al. Infect Genet Evol. (2009) 9(1):

10