AMBLİYOPİ (GÖZ TEMBELLİĞİ) AMBLYOPIA (LAZY EYE)

Transkript

1 Gönül Ş, Okudan S. Ambliyopi Göz Tembelliği) 2013;1(4): AMBLİYOPİ (GÖZ TEMBELLİĞİ) AMBLYOPIA (LAZY EYE) Şaban Gönül, Süleyman Okudan SelçukÜniversitesi, Tıp Fakültesi, Göz Hastalıkları Anabilim Dalı, Konya Yazışma Adresi Dr. Şaban Gönül Selçuk Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Göz Hastalıkları Anabilim Dalı, 42075, Konya, Turkey E-posta: Anahtar Kelimeler Ambliyopi, kırma kusurları, anizometropi, şaşılık, ptozis Key words: Amblyopia, refractive errors, anisometropia, strabismus, ptosis Özet Ambliyopi görünür bir organik patoloji tespit edilmeden, görme azlığının saptanması şeklinde tarif edilebilir. En sık rastlanan ambliyopi sebepleri arasında anizometropi (iki göz arasında belli bir değerin üzerinde refraksiyon kusuru farklılığının bulunması), strabismus (şaşılık), oküler ortam opasiteleri, ptozis (kapak düşüklüğü) ve düzeltilmemiş yüksek refraktif kusurlar sayılabilir. Ambliyopi gelişimi için kritik dönem görsel matürasyonun devam ettiği yaşamın ilk yıllarıdır. Bu yüzden ambliyopi tanı ve tedavisi için erken çocukluk döneminde rutin göz muayenelerinin yapılması büyük önem arz etmektedir. Ülkemizde böyle bir tarama yönteminin rutinde uygulanmıyor olması, olası ambliyojenik bozukluklara sahip çocukların tanınması ve tedavilerinin zamanında yapılmasını engellemektedir. Bu derlemenin amacı çocuklarda ambliyopiye neden olabilecek patolojik durumları gözden geçirmek ve bunların zamanında tespit edilebilmesi için doğumdan itibaren yapılacak düzenli göz muayenelerinin önemini vurgulamaktır. ABSTRACT GİRİŞ Antik çağlardan beri varlığı bilinen ambliyopi (göz tembelliği) için birçok farklı tanım yapılmıştır. Von Noorden 1 ambliyopiyi görsel gelişim esnasında gözlerden birinin veya her ikisinin belirgin görsel deprivasyon (yoksunluk) ya da anormal binoküler etkileşimi sonucu görme keskinliğinin belirgin olarak azaldığı ve uygun tedavilerle geri dönüşü olabilen bir durum olarak tanımlamıştır. Von Graefe ise ambliyopiyi hastanın az gördüğü fakat hekimin hiçbir şey görmediği bir durum olarak tanımlamış- Amblyopia may be described as the detection of the visual loss without apparent organic pathology. The most common causes of amblyopia include anisometropia (refractive errors between the both eyes over the certain value), strabismus, ocular media opacities, ptosis, and uncorrected high refractive error. The critical period for amblyopia is the first years of the life with developing the visual maturation. Therefore, routine eye examination in early childhood is of great importance for the diagnosis and treatment of amblyopia. The fact that the screening method for ambliopia is not performed in our country has impeded the recognation and treatmant of the children with possible amblyogenic disorders on time. Therefore, this article aims to review the pathological conditions causing amblyopia in children and to emphasize the importance of regular eye examinations in order to determine them on time, which should be initially carried out in the neonatal period. tır. Yani ambliyopi fizik muayenede görünür bir organik patoloji tespit edilmeden, görme azlığının saptanması şeklinde tarif edilebilir. Ambliyopiye neden olan patolojik durumlar çeşitli çalışmalarda farklı oranlarda bildirilmesine rağmen, en sık rastlanan ambliyopi sebepleri arasında anizometropi (iki göz arasında belli bir değerin üzerinde refraksiyon kusurunun bulunması), strabismus (şaşılık), oküler ortam opasiteleri, ptozis (kapak düşüklüğü) ve düzeltilmemiş yüksek refraktif kusurlar sayılabilir. 1 Ambliyopi gelişimi için kritik dönem ise görsel matürasyonun devam ettiği yaşamın ilk yıllarıdır. 2 Bu yüzden Ambliyopi (Göz Tembelliği) - Gönül Ş. ve Okudan S. Selçuk Pediatri 2013;1(4):

2 ambliyopinin tanı ve tedavisi için erken çocukluk döneminde rutin göz muayenelerinin yapılması büyük önem arz etmektedir. Ülkemizde böyle bir tarama yönteminin rutinde uygulanmıyor olması, olası ambliyojenik bozukluklara sahip çocukların tanınması ve tedavilerinin zamanında yapılmasını engellemektedir. Bu nedenle geç saptanan olgularda görme kaybı kalıcı hale gelmekte 3,4 ve çocuklarda psikososyal bozukluklar, motor beceri gelişiminde gerilik ve okul başarısının etkilenmesi gibi birçok probleme yol açmaktadır. GÖRÜLME SIKLIĞI Önemli halk sağlığı problemlerinden biri olan ambliyopi, çocuklarda tek gözde görme azlığının en sık nedenidir. 2 Yetişkinlerde yapılan çalışmalarda ambliyopi prevalansı %1-5 arasında değişmektedir. 6,7 Bu çalışmalar arasında hasta seçimi kriterlerinin farklı olması değişik prevalans değerlerine yol açmaktadır. Okul öncesi tarama yapılan olgularda ambliyopi prevalansının tarama yapılmayan olgulara göre belirgin olarak düşük bulunması, okul öncesi dönemde ambliyopinin saptanması ve erken tedavinin önemini ortaya koymaktadır. 8,9 ETYOPATOGENEZ Ambliyopi nedenlerinin araştırıldığı pek çok çalışmada olguların yaklaşık 1/3 ünün anizometriye, 1/3 ünün şaşılığa, 1/3 ünün ise kombine vakalara bağlı olduğu belirtilmektedir. 2 Attebo ve ark. 6 çalışmalarında ise olguların yarısının anizometropiye, %19 unun ise şaşılığa bağlı olduğu bildirilmiştir. Bu çalışmada ayrıca olguların %27 sinin hem anizometropi hem de şaşılığa sahip olduğu, yoksunluğa bağlı ambliyopinin sadece %4 olguda gözlendiği belirtilmiştir. Ambliyopi çocuklarda özellikle görsel gelişimin devam ettiği, kritik dönem olarak adlandırılan dönemde, yukarıda da belirtilen çeşitli ambliyojenik nedenlere bağlı anormal görsel uyarılar sonucu ortaya çıkmaktadır. Bu uyarıların ambliyopi ile birlikte beyinde özellikle lateral korpus genikülatum ve görsel kortekste bazı yapısal ve fonksiyonel değişikliklere yol açtığı gösterilmiştir. 10,11 Fonksiyonel magnetik rezonans görüntüleme ile yapılan çalışmalarda da ambliyop gözden uyarı alan üst merkezlerde bazı değişikliklerin olduğu bildirilmiştir. 1 AMBLİYOJENİK RİSK FAKTÖRLERİ 1. En yüksek risk erken yaşta yoksunluk gelişen çocuklarda bulunmaktadır. 3 aydan önce yoksunluk gelişen olgularda duyusal nistagmus ve şaşılığın görülme oranı oldukça yüksektir Şaşılığı olan çocuklarda ilk zamanlarda gözün kaymasıyla ortaya çıkan diplopi (çift görme), kayan gözde supresyona neden olarak ambliyopi gelişimine zemin hazırlar. 6 aydan önce gelişen infantil ezotropya görsel gelişim esnasında ambliyopi açısından yüksek risk oluşturduğu için erken cerrahi gerekir. 5 Bu şekilde her iki gözde de iyi bir görme keskinliği elde edilebilir. Fakat çoğu olguda iyi bir üç boyutlu algılama yeteneğinin elde edilmesi cerrahi olarak düzeltilmiş olgularda bile çok mümkün olmamaktadır. 3. Refraktif kusurlar (özellikle hipermetropi, astigmatizma ve yüksek miyopi) anizometropi ya da şaşılığa neden olarak ambliyopiye zemin hazırlayabilir. Okul öncesi yapılan taramalarda 3.5 Dioptri üzerinde hipermetropi bulunan olgularda normal popülasyona göre 13 kat daha yüksek şaşılık ve 6 kat daha yüksek ambliyopi riski bulunmaktadır. Bu refraktif kusurun gözlük ile erken dönemde düzeltilmesi bu riskleri belirgin olarak azaltmaktadır. Bu tedavinin 9 ay ile 4 yaş arasında gerçekleşen ve emetropizasyon olarak adlandırılan refraksiyon kusurlarının kendiliğinden nötralizasyonu sürecine olumsuz bir etkisi bulunmamaktadır Ambliyopi prematür ya da düşük gestasyonel yaşa sahip çocuklarda daha sık görülmektedir Nörolojik gelişimi gecikmiş çocuklarda ambliyopi gelişimi normal çocuklara göre 6 kat daha fazla görülmektedir. 13,14 Bu nedenle yukarıda belirtilen risk faktörlerine sahip çocuklarda göz muayenesinin daha erken dönemde yapılması, olası ambliyopinin tespit edilmesi ve tedavisiyle daha iyi görsel sonuçların elde edilmesini sağlayacaktır. KLİNİK ÖZELLİKLER VE TANI YÖNTEMLERİ Ambliyopi tanısı herhangi bir organik patoloji ile açıklanamayan ve refraktif düzeltme ile arttırılamayan görme Selçuk Pediatri 2013;1(4): Ambliyopi (Göz Tembelliği) - Gönül Ş. ve Okudan S.

3 azlığının tespit edilmesiyle konulur. Bu yüzden tanı için en önemli test görme keskinliği muayenesidir. Çeşitli çalışmalarda farklı kriterler bulunmakla birlikte genellikle iki göz arasında 2 ya da daha fazla sıra fark olması ambliyopiyi destekler. 2 Bunula birlikte çocuklarda hasta ile hekim arası iletişimde yaşanan güçlükler, çocukların dikkatlerinin kısa sürede dağılması, muayeneye uyumsuzluk ve kısıtlanmaktan hoşlanmamaları gibi nedenlerle zaman zaman görme keskinliği muayenesinde zorluklar yaşanabilir. Kullanılacak görsel keskinlik testleri çocuğun yaşına ve mental durumuna göre değişiklikler gösterir. İlk 3 yaş, 3-6 yaş arası ve 6 yaşından büyük çocuklar için kullanılan görme keskinliği testleri birbirinden farklılık gösterir. Kooperasyonu zayıf her yaş çocuk için görme keskinliğinin değerlendirilmesinde VER (Visually Evoked Response) testi kullanılabilir. Bu testte görsel uyarıyla kortekste meydana gelen elektriksel değişimler oksipital bölgede kaydedilerek kantitatif bir ölçüm elde edilebilir. Crowding fenomeni, görme keskinliği ölçümü sırasında görme eşellerindeki harf, sayı veya şekillerin (optotip) tek başına gösterilmesiyle elde edilen görme keskinliğinin grup halinde gösterilmesiyle elde edilen düzeyden daha yüksek olmasıdır. Bu durum sadece ambliyopiye özgü olmayıp görme keskinliğini azaltan birçok durumda da görülebilmektedir. Bununla birlikte ambliyopi tedavisi sırasında izole harf keskinliğinin sıra keskinliğinden daha hızlı düzeldiği görülmektedir. Tedavi sonunda harf keskinliği ile sıra keskinliği arasındaki fark azalırsa, ambliyop gözün ulaşmış olduğu görme keskinliğini koruyabileceği ileri sürülmektedir. Bu nedenle ambliyopinin tanı ve takibinde görme keskinliği muayenesi sırasında tek optotip içeren eşeller değil çoklu optotip içeren eşeller kullanılmalıdır. 1 Ambliyopide ayrıca binoküler görme ve derinlik duyusu da (stereopsis) etkilenir. Şaşılık varsa binoküler görme fonksiyonu görme keskinliğine göre daha çok etkilenir. Anizometropide ise 2 göz arasındaki refraksiyon farkının büyüklüğüne bağlı olarak stereopsis etkilenebilir. 2 KRİTİK DÖNEM Görme yollarının gelişimi süresince gelen görsel uyarılara bağlı olarak retinokortikal bağlantılar etkilenmektedir. Bu dönem kritik dönem olarak adlandırılmakta ve çocukların ambliyopi gelişimine en duyarlı olduğu zaman dilimini içermektedir. İnsanda bu dönemin hayatın ilk 6. haftasında başladığı düşünülmektedir. Bununla birlikte her bir ayrı görme fonksiyonu için farklı dönemlerin olduğu belirtilmektedir yaş dolaylarında çocukların ambliyopiye eğilimi en fazladır ve bu yatkınlık 6-7 yaşına kadar görsel gelişimin tamamlanması, retinokortikal ve görsel merkezlerin anormal görsel uyaranlara dirençli hale gelmesiyle giderek azalır. 11 Kritik dönemin ne zaman sona erdiği de kesin olarak belirlenebilmiş değildir. Bunun 6-12 yaş arasında olabileceği ileri sürülmiştür. 2 Bu nedenle kritik dönem olarak adlandırılan bu dönemde çocukların ambliyopiye sebep olabilen patolojiler açısından değerlendirilmesi erken teşhis ve tedavi açısından son derece önemlidir. Kritik dönemin başlamasından önce maruz kalınan ambliyojenik faktörler ambliyopi gelişimine neden olmadığı için ambliyojenik problemlerin çözümü için iyi bir zaman dilimi olarak görülmektedir. 2 Bu dönemden sonra tek taraflı kataraktı olan çocuklarda kolaylıkla yoksunluk ambliyopisi gelişeceği için erken tedavileri çok önemlidir. Bu olgularda erken ameliyat, kontakt lens ile yapılan iyi bir optik düzeltme, titizlikle yapılan takiplerle iyi bir görme keskinliği sağlanabilmektedir. 15 TARAMA Ambliyopi erken tanı ve tedaviyle engellenebilir ya da geri kazanılabilir görme kayıplarının başında gelmektedir. Geç saptanan olgularda ise hem görme kaybı kalıcı hale gelmekte 3,4 hem de buna bağlı psikososyal bozukluklar, motor beceri gelişiminde gerilikler ve okul başarısının etkilenmesi gibi sekonder yetersizlikler 5 gelişebilmektedir. Çocuklarda yapılacak göz muayeneleriyle ambliyopi prevalansı ve ağırlığı etkili bir şekilde azaltılabilir. 9 ABD de 3-4 yaşındaki çocuklarda, İngiltere de 4-5 yaşındaki çocuklarda göz taramaları yapılmaktadır. 2 Ülkemizde ambliyopi için ulusal bir tarama programı bulunmamaktadır. 2 Okul çağında rutin olmayan taramalarla çocukluk çağı görme bozuklukları saptanmaya çalışılmaktadır ki, bu dönemde saptanan olgularda tedavi başarısı oldukça kısıtlıdır. Bu yüzden ülkemizde de ambliyojenik faktörlerin erken tanısı ve etkili tedavisi için yenidoğan döneminden başlamak üzere rutin göz muayenelerinin yapılması gerekmektedir. Yenidoğan döneminde özellikle konjenital katarakt olmak üzere optik aksı kapatan diğer patolojiler, basit bir göz dibi muayenesinde fundus reflesinin görünümü ile ayırt edile- Ambliyopi (Göz Tembelliği) - Gönül Ş. ve Okudan S. Selçuk Pediatri 2013;1(4):

4 bilir. Bu dönemden sonra refraksiyon kusurları ve şaşılık gibi diğer ambliyojenik faktörlerin erken tespiti için okul öncesi dönemde (5 yaşından önce) rutin göz muayenesi yapılmalıdır. Schmidt ve ark. 16 çalışmalarında 3-5 yaş arası çocuklarda ambliyopi tespitinde otorefraktometre kullanımının diğer testlere göre daha duyarlı olduğunu belirtmişlerdir. Ülkemiz şartları göz önüne alındığında bu yaş grubunda ambliyopi açısından otorefraktometre ile tarama düşünülebilir. TEDAVİ Ambliyopi tedavisinde temel prensip ambliyop gözde kaliteli bir retina görüntüsü oluşturmak ve ambliyop olmayan gözün oküler baskınlığını ortadan kaldırmaktır. Bunlar altta yatan ambliyojenik risk faktörlerinin ortadan kaldırılması, refraksiyon kusurlarının ve anizometropinin düzeltilmesi, ambliyop gözün uyarılması ve iyi gören gözün kapatılması ve penalizasyonunu (cezalandırılması) içerir. 2 Tedaviye kritik dönem tamamlanmadan önce başlanması başarı şansını artırır. Fakat stereopsis gibi bazı görsel fonksiyonlar için kritik dönem tam olarak ortaya konamamıştır. Bu yüzden ideal tedavinin hangi zamana kadar yapılmış olması gerektiği tam olarak belirlenememiştir. 17 Yapılan bir çalışmada 10 yaşından sonra tedavi uygulanan bazı olgularda görsel iyileşmeler görüldüğü bildirilmiştir. 18 Tedavi başarısı aşağıdaki faktörlere bağlıdır 5 : 1. Ambliyopi belirlendiği zaman (Hastanın tanı yaşı) 2. Ambliyopinin nedeni ve şiddeti 3. İlave faktörlerin olup olmaması 4. Ambliyopi başlangıcı ile tedaviye başlama zamanı ara sında geçen süre 5. Tedaviye uyum 6. Anormal görsel uyarılara maruz kalma süresi REFRAKTİF DÜZELTME Altta yatan refraksiyon kusurlarının düzeltilmesi ambliyopi tedavisinde kritik öneme sahiptir. Ambliyopik olgularda sadece refraksiyon kusurlarının düzeltilmesi dahi ambliyopik gözde görme keskinliğinde bir artış sağlayabilmektedir. 19 Bu yüzden refraktif düzeltme, ambliyopi tedavisinde ayrı ve önemli bir yer tutar. Bu bakımdan kapama ve penalizasyon tedavilerinden önce refraktif düzeltme ve adaptasyonun sağlanması büyük önem taşımaktadır. 20 Bu adaptasyon süresi 6-18 hafta arasında değişmektedir. GÖRME AKSINI KAPATAN OPASİTE VE EŞLİK EDEN ŞAŞILIĞIN DÜZELTİLMESİ Membreno ve ark.nın 21 çalışmasında ambliyopisi olan olguların %17 sinde şaşılık cerrahisi, %1.5 inde katarakt ve %1.5 inde ptozis cerrahisi yapıldığı bildirilmiştir. Ambliyop olgularda yapılan şaşılık cerrahisinin büyük bölümünü akomodatif ezotropya oluşturmaktadır. 21 Ambliyopi bulunan şaşılık olgularında cerrahi yapılma oranı %48-62 arasındadır. 5 KAPAMA VE PENALİZASYON Daha iyi gören gözün kapatılması son 15 yıldır ambliyopi tedavisinin temelini oluşturmaktadır. Ancak bu tedavide kapama süresi açısından bir standardizasyona ulaşılamamıştır. Ağır ambliyopisi bulunan çocuklarda gün içinde daha uzun süreli kapama gerekmektedir. 22 Hafif ambliyopik çocuklarda günde 2 saat kapama yeterli iken, derin ambliyopide günde 6 saat kapama yeterlidir. 23 Penalizasyon tedavisinde daha iyi gören gözün kapatılması yerine o gözde görmeyi bulandırmak için sikloplejik ilaçlar kullanılmaktadır. 3-7 yaş arasındaki çocuklarda sadece hafta sonu 2 gün uygulanan atropin penalizasyonunun günlük uygulanan penalizasyon ile eşit etkiye sahip olduğu bildirilmiştir yaşından küçük olgularda kapama veya penalizasyon ile ambliyopi tedavisi başarılıdır. Ancak daha büyük çocuklarda bu tedavilerin etkinliği kesin olarak bilinmemektedir. 5 Yaşları yıl arasında değişen çocuklarda yapılan bir çalışmada ambliyopi tedavisinin etkili olabileceği gösterilmiştir. 25 Fakat hangi yaşa kadar tedavi etkinliğinin olabileceği konusunda günümüzde yeterli veri bulunmamaktadır. 25 Kapama tedavisinin etkinliğini artırmak için kapama esnasında yakına uyum gerektiren okuma, bilgisayar kullanımı ve el işi gibi işlerin yapılması önerilmektedir. 5 Hastaların tedaviye uyumunu artırmak için ebeveynlerin eğitimi son derece önemlidir. 26 Yapılan bir çalışmada ambliyopi tedavisi bırakıldıktan sonra %25 olguda tekrar görme keskinliğinde azalma olduğu bildirilmiştir. 27 Bu durum hem kapama hem de atropin penalizasyonu sonrası görülmüş ve en sık tedavi bitiminden sonraki 13 hafta içinde ortaya çıktığı bildirilmiştir. 27 Anizometropi bulunan olgularda görme keskinliğinde gerileme daha sık görülmüştür. 28 Bu yüzden tedaviden sonra ilk 12 ay olgular kontrol altında tutulmalıdır. Bunun dışında ambliyopi tedavisinden sonra görme keskinliği dışında Selçuk Pediatri 2013;1(4): Ambliyopi (Göz Tembelliği) - Gönül Ş. ve Okudan S.

5 düşük steropsis, anormal akomodasyon ve anormal oküler-motor fonksiyonlar gibi binoküler görsel problemlerle de karşılaşılabilinir. MEDİKAL TEDAVİ Kritik dönemde Levadopa gibi bazı nöromodülatuar ajanların kullanımının görmede geçici artış sağladığı bildirilmiştir. 29 Ancak bunların etkisinin de uzun dönemde ortadan kaybolduğu görülmüştür. SONUÇ 1. Çocuklarda ambliyojenik faktörler ne kadar erken saptanır ve tedavi edilirse, bu olgularda başarı o kadar yüksek olacaktır. Bu yüzden yeni doğan döneminden itibaren rutin göz muayeneleri mutlaka yapılmalı ve çocuklar okul öncesi ambliyojenik faktörler açısından tekrar gözden geçirilmelidir. 2. Çocuklarda ülkemiz şartlarına uygun düzenli göz tarama programları uygulanmalıdır. 3. Kapama ve penalizasyon tedavilerinden önce kırma kusuru gözlükle tedavi edilmelidir. Belirli bir süre sadece gözlük kullanımı hem hastanın tedaviye uyumunu hem de tedavi başarısını artıracaktır. 4. Hastanın tedaviye uyumunu artırmak için ebeveynlerin bilgilendirilmesi son derece önemlidir. KAYNAKLAR 1. von Noorden GK. Amblyopia. In: Lampert R.(Eds). Binocular vision and ocular motility.6 th ed. St Louis: CV Mosby Company; 2002: Ambliyopi. Optik Refraksiyon Rehabilitasyon Temel Bilgiler. Bölüm 13. Türk Oftalmoloji Derneği Eğitim Yayınları No:12. Galenos Yayınevi Tic. Ltd. Şti. İstanbul; 2010: Epelbaum M, Millevet C, Buisseret P, Pupier JL. The sensitive period for strabismic ambliyopia in humans. Ophthalmol 1993; 100: Kurt E, Gündüz A, Akçam N, Pekel H. Ambliyopi tedavisinde CAM Vision stimulatörün rolü. T Klinik Oftalmoloji 1997; 6: Webber AL, Wood J. Amblyopia: prevalence, natural history, functional effects and reatment. Clin Exp Optom 2005; 88: Attebo K, Mitchell P, Cumming R, Smith W, Jolly N, Sparkes R. Prevalence and causes of amblyopia in an adult population. Ophthalmology 1998; 105: Thompson JR, Woodruff G, Hiscox F, Strong N, Minshull C. The incidence and prevalence of amblyopia detected in childhood. Public Health 1991; 105: Williams C, Northstone K, Harrad RA, Sparrow JM, Harvey I. Amblyopia treatment outcomes after preschool screening v school entry screening: observational data from a prospective cohort study. (Extended Report). Br J Ophthalmol 2003; 87: Eibschitz-Tsimhoni M, Friedman T, NaorJ, Eibschita N, Friedman Z. Early screening for amblyogenic risk factors lowers the prevalence and severity of amblyopia. J AAPOS 2000; 4: von Noorden GK, Crawford ML. The lateral geniculate nueleus in human strabismic amblyopia. Invest Ophthalmol Vis Sci 1992; 33: von Noorden GK. New clinical aspects of stimulus deprivation amblyopia. Am J Ophthalmol 1981; 92: Atkinson J, Braddick 0, Anker S, Ehrlich D, King J, Watson P, Moore A. Two infant vision screening programmes: prediction and prevention of strabismus and amblyopia from photo- and video-refractive screening. Eye 1996; 10: van Hof-Van Duin J, Evenhuis-van Leunen A, Mohn G, Baerts W, Fetter WP. Effects of very low birth weight (VLBW) on visual development during the first year after term. Early Hum Deu 1989; 20: Ambliyopi (Göz Tembelliği) - Gönül Ş. ve Okudan S. Selçuk Pediatri 2013;1(4):

6 14. Pike MG, Holmstrom G, de Vries LS, ve ark. Patterns of visual impairment associated with lesions of the preterm infant brain. Deu Med Child Neurol 994; 36: Sanaç AŞ. Ambliyopi ve tedavisi. Şaşılık ve tedavisi. Ankara: Pelin ofset ve tipo matbacılık Ltd, 2001; s Schmidt P, Maguire M, Dobson V, ve ark. Comparison of preschool vision screening tests as administered by licensed eye care professionals in the Vision In Preschoolers Study. Vision in Preschoolers Study Group. Ophthalmology. 2004; 111: Daw NW. Critical periods and amblyopia. Arch Ophthalmol 1998;116: Maeger-Manranell C, Hoyt CS, Good WV. Two step recovery of vision in the amblyopic eye after visual loss and enucledtion of the fixing eye. Br J Ophthalmol 1994; 78: Moseley MJ, Neufeld M, McCarry B, Charnock A, Mc- Namara R, Rice T, Fielder A. Remediation of refractive amblyopia by optical correction alone. Ophthalmic Physiol Opt 2002; 22: Repka MX, Cotter SA, Beck RW, ve ark. The Pediatric Eye Disease Investigator Group. A randomized trial of atropine regimens for treatment of moderate amblyopia in children. Ophthalmology 2004; 111: The Pediatric Eye Disease Investigator Group. A prospective, pilot study of treatment of amblyopia in children 10 to <18 years old. Am J Ophthalmol 2004;137: Newsham D. A randomised controlled trial ofwritten information: the effect on parental non-concordance with occlusion therapy. Br J Ophthalmol 2002; 86: Holmes JM, Beck RW, Kraker RT ve ark, Pediatric Eye Disease Investigator Croup. Risk of amblyopia recurrence after cessation of treatment JAAPOS. 2004; 8: Levartovsky S, Oliver M, Gottesman N, Shimshoni M. Long-term effect of hypermetropic anisometropia on the visual acuity of treated amblyopic eyes. Br J Ophthalmol.1998; 82: Leguire LE, Komaromy KL, Nairus TM, Rogers GL. Long-term follow-up of Ldopa treatment in children with amblyopia. J Pediatr Opthalmol Strabismus 2002; 39: Stewart CE, Moseley MJ, Stephens DA, Fielder AR. Treatment dose-response in amblyopia therapy: The Monitored Occlusion Treatment of Amblyopia Study (MO- TAS). Invest Ophthalmol Vis Sci 2004; 45: Membreno JH, Brown MM, Brown GC, Sharma S, Beauchamp GR. A cost-utility analysis of therapy for amblyopia. Ophthalmology 2002; 109: The Pediatric Eye Disease Investigator Group. The clinical profile of moderate amblyopia in children younger than 7 years. Arch Ophthalmol 2002; 120: The Pediatric Eye Disease Investigator Group. A randomized trial of prescribed patching regimens for treatment of severe amblyopia in children. Ophthalmology 2003; 110: Selçuk Pediatri 2013;1(4): Ambliyopi (Göz Tembelliği) - Gönül Ş. ve Okudan S.