Journal of Neurological Sciences [Turkish] 28:(3)# 28; , 2011

Transkript

1 Journal of Neurological Sciences [Turkish] 28:(3)# 28; , Olgu Sunumu Torakal Vertebra Yerleşimli Kondrosarkom Olgu Sunumu Nusret AKPOLAT 1, Özlem ÜÇER 2, Metin KAPLAN 3 1 Fırat Üniversitesi Hastanesi, Patoloji Ad., Elazığ, Türkiye 2 Fırat Üniversitesi Hastanesi, Patoloji Ad., Elazığ, Türkiye 3 Fırat Üniversitesi Hastanesi, Beyin Cerrahisi Ad., Elazığ, Türkiye Özet Kondrosarkomlar neoplastik kıkırdak yapımı ile karakterize kemiğin 3. sıklıkta görülen primer malign tümörüdür. Sıklıkla 40 yaş üzeri erkeklerde görülür. Primer olarak pelvis, proksimal femur, proksimal humerus, omuz kuşağı ve kostaları etkilemekle birlikte omurgada nadiren yerleşim gösterir. Olgumuz 53 yaşında kadın hasta son 2 aydan beri varolan ve giderek artan bel ve her iki bacakta ağrı, uyuşma şikayetiyle kliniğe başvurdu. Yapılan tetkiklerinde T1 vertebra korpusunda 65x58 mm boyutunda korda bası yapan, mediastene uzanan ve spinal stenoza neden olan kitle tespit edildi. Kitleden alınan biyopsiye histopatolojik olarak kondrosarkom tanısı konuldu ve hastaya korpektomi uygulandı. Kondrosarkom omurgada nadir olarak yerleşim göstermesi nedeniyle olgumuzu klinik, radyolojik ve histopatolojik bulgularıyla literatür bilgileri ışığında tartışmayı amaçladık. Anahtar Kelimeler: Torakal vertebra, kondrosarkom Abstract Case Report: Chondrosarcoma Located in the Thoracic Vertebra Chondrosarcomas are the primary malignant tumor of the bone; they are characterized by neoplastic cartilage production and are the third most common type of bone tumors. They are seen in males over 40 years. Chondrosarcomas, which primarily involve the pelvis, proximal femur, proximal humerus, shoulder belt and costae, are rarely located in the vertebrae. Our case, a 53-year-old female patient presented in the clinic complaining from increasingly intense lumbar pain, as well as pain and numbness in both legs for 2 months. Her examinations revealed a mass of 65x58 mm on the T1 vertebra corpus, pressing upon the cord, extending towards the mediastinum and causing spinal stenosis. The biopsy taken from the mass was diagnosed as chondrosarcoma by histopathology, and corpectomy was performed. As chondrosarcoma is rarely located on the vertebrae, we aimed to discuss the clinical, radiological and histopathologic results of our case in the light of literature data. Keywords: Thoracic vertebra, chondrosarcoma 386

2 GİRİŞ Kondrosarkom, hiyalin kıkırdak matriks ve kondrositlerden gelişen malign kemik tümörüdür (1).Primer malign kemik tümörlerinin %7-22'sini oluşturur (5). Myelom ve osteosarkomdan sonra kemiğin 3. en sık görülen primer malign tümörüdür (1,6). Hastaların çoğu 40 yaş üzeri erkekler olup 5-7. dekatlar arasında pik yapar. Vakaların 2/3'ünden fazlasında pelvis kemikleri, omuz kuşağı, proksimal femur, proksimal humerus ve kosta gibi iskeletin santral bölgelerini tutar (6). Omurgada nadir görülmekle birlikte en sık torakal vertebra tutulumu izlenir (7). Kondrosarkom omurgada nadir olarak yerleşim göstermesi nedeniyle olgumuzu klinik, radyolojik ve histopatolojik bulgularıyla literatür bilgileri ışığında tartışmayı amaçladık. OLGU SUNUMU Olgumuz 53 yaşında kadın hasta yaklaşık 6 aydan beri varolan ve giderek artan bel, her iki bacakta ağrı,uyuşma ve alt ekstremitelerde güçsüzlük şikayetiyle hastanemiz Beyin Cerrahi polikliniğine başvurdu. Yapılan biyokimyasal tetkiklerinde herhangi bir anormallik saptanmadı. Çekilen Toraks BT ve MR tetkikinde T1 vertebra korpusunda 65x58 mm boyutunda T2A'da heterojen hiperintens, T1A'da heterojen hipointens, postkontrast heterojen kontrast tutan, arka paraspinal alana ve fasete uzanan anterior subaraknoid mesafeye belirgin uzanan korda bası yapan önde posterior mediastene uzanan, spinal stenoza neden olan, sağ nöral forameni daraltan, sol nöral foramene uzanan ekspanse, prevertebral fasyayı öne doğru deplase eden kitle izlendi (Resim 1,2). Hasta bu bulgularla operasyona alındı ve kitle totale yakın eksize edilerek hastaya T1 korpektomi uygulandı. Yapılan operasyon sonrası yaklaşık 15 cc hacminde kirli beyaz renkli kürete nitelikte kıkırdak ve yer yer sert kemik dokusu içeren materyal bölümümüze gönderildi. Bu materyalin histopatolojik incelemesinde yer yer ince fibröz bantlar ve arada hapsolmuş kemik trabekülleriyle birbirinden ayrılmış farklı büyüklük ve şekillerde kıkırdak lobüllerinden oluşan tümöral doku izlendi (Resim 3). Tümöral dokunun hiperkromatik nükleuslu, küçük nükleollü, yer yer binükleasyon gösteren atipik kondrositlerden oluştuğu dikkati çekti (Resim 4). Yapılan immünohistokimyasal boyamada p53 ekspresyonu yüksek bulundu (Resim 5). Bu morfolojik bulgularla olguya grade 2 kondrosarkom tanısı verildi. Hastaya radyoterapi ve kemoterapi verilmedi. 7 aydır takip edilen hasta sağ olup herhangi bir lokal nüks ve metastaza ait bulgu izlenmedi. 387

3 Resim 1: MR (aksiyel): Vertebrada yerleşen, T2 vertebra ve çevre yumuşak dokulara invaze (a) kontrast tutulumu gösteren tümöral kitle (b) görülmektedir. Resim 2: MR (transvers): Tümör (Tm, oklar)'ün vertebral korpus'tan gelişerek vertebral (v) yapıyı ortadan kaldırdığı, medulla spinalis (ms) ve sinir köklerine bası yaptığı, çevre yumuşak dokuya invaze olduğu (a) ve belirgin kontrastlanma gösterdiği (b) görülmektedir. 388

4 Resim 3: Düzgün fibröz bantlarla ayrılan malign kondroid lobül (a) ve kondroid hücrelerde belirgin atipi görülmektedir (b) (HE, x200). Resim 4: Kondrositlerde belirgin sayısal artış, yer yer sırtsırta verecek kadar yoğunlaşma (a) ve kondroid hücrelerde makronükleol, tek lakün içerisinde birden fazla nükleus içeren atipik kondroid hücreler (b) görülmektedir (HE, a: x200, b: x400). 389

5 Resim 5: p53 immün boyamada belirgin nükleer ekspresyon görülmektedir (immünperoksidaz, x200). TARTIŞMA Kondrosarkomlar neoplastik kıkırdak yapımı ile karakterize olup klinik ve patolojik olarak geniş bir yelpazeyi kapsayan tümör grubunu oluştururlar (4). Osteosarkoma göre yarı sıklıkta görülmekle birlikte kemiğin matriks üreten tümörleri içerisinde 2. sıklıkta görülürler (4,8). Omurgada kondrosarkom sıklığı tüm kondrosarkomların %4-10'u olarak rapor edilmiştir. Omurganın tüm malign tümörlerinin %12'sini oluştururlar (6). Primer kondrosarkomlar sıklıkla erişkinlerde ve ileri yaşlarda görülür (1,2,8). Hastaların çoğu 40 yaş üzerinde olup yaş aralığı 3-85 arasında değişir. Erkeklerde kadınlara göre 2 kat daha sık rastlanır (2,4). Olgumuz ise 53 yaşındaki kadın hastadır. Kondrosarkom en sık pelvis, omuz kuşağı, proksimal femur, proksimal humerus, distal femur ve kostalar gibi iskeletin santral bölgelerini tutar (4). Tümörlerin 3/4 ü femur ve humerusun proksimal ucu ve gövdede yerleşir. El ve ayakların küçük kemikleri, kraniofasial kemikler ve olgumuzdaki gibi omurga tutulumu çok nadirdir (8). Omurgada ise en sık torakal vertebra tutulumu izlenir (7). Klinik semptom olarak lokal şişme ve ağrı tek başına ya da birlikte bulunur. Bu bulgular birkaç ay ya da yıl sürer (2). Ağrı tümörün büyüdüğünün güçlü bir kanıtıdır (8). Olgumuz yaklaşık 6 aydan beri var olan ve giderek artan bel, her iki bacakta ağrı, uyuşma ve alt ekstremitede güçsüzlük şikayetiyle kliniğe başvurmuştur. Kondrosarkom köken aldığı bölgeye göre intramedüller ve jukstakortikal olarak ikiye ayrılır. Histolojik olarak ise klasik- konvansiyonel, berrak hücreli, dediferansiye ve mezenkimal tipleri bulunur (4). Klasik kondrosarkom hiyalinize, miksoid ya da mikst olabilir. Hyalin kondrosarkom lakünler içerisinde atipik kondrositler içeren hiperselüler hiyalin kıkırdak ile 390

6 karakterizedir. Miksoid kondrosarkomda ise lakünlerde atipik kondrositler görülmez. Miksoid bir matrix içerisinde geniş neoplastik hücre grupları izlenir (1). Mikroskobik olarak küçük büyütmede değişik boyut ve şekillerde yoğun mavi-gri renkli kıkırdak lobülleri görülür.bu lobüller fibröz bantlar ya da kemik trabekülleriyle birbirinden ayrılabilir. Kıkırdak lobülleri değişik büyüklük ve şekillerde atipik görünümlü kondrositler içerir. Kondrositler büyük hiperkromatik nükleuslara sahiptir ve binükleasyon sık görülür. Miksoid değişiklikler ya da kondroid matriks likefaksiyonu kondrosarkomlarda sık görülen bir özelliktir. Yüksek gradeli kondrosarkomda nekroz ve mitozlar görülebilir (2). Kondrosarkomlar nükleer boyut, nükleer hiperkromazi ve hücreselliğine göre 3 derece (grade)'ye ayrılır (6). Yapılan birçok çalışma tümörün histolojik davranışını ve prognozu belirlemede derecelemenin önemli olduğunu göstermiştir (4). Histolojik derece lokal rekürrens ve metastazın belirlenmesinde tek başına en önemli belirleyicidir. Grade1: Hafifçe hücreden zengin olup kondrositler küçük nükleollü, şişkin veziküler nükleuslara sahiptir. Nadiren binükleer hücreler görülür. Sitolojik olarak enkondroma çok benzer. Grade 2: Daha hücresel olup belirgin nükleer atipi, hiperkromazi ve nükleer boyut farklılıkları içerir. Grade 3: Belirgin artmış hücresellik ve bol mitoz içeren aşırı pleomorfizm ile karakterizedir. Bu nedenle osteosarkoma çok benzer (2,4). Grade1 tümörler metastaz yapmazken grade 3 tümörlerin %70'inde metastaz bildirilmektedir (10). Primer kondrosarkomların büyük kısmı grade 1-2 olup, grade 3 kondrosarkom nadirdir (2). Olgumuz nispeten daha hücresel olması ve belirgin atipi gösteren kondrositlerden oluşması nedeniyle grade 2 kondrosarkom olarak derecelendirildi. Kıkırdak tümörlerinin tanısında radyografik bulgular çok önemlidir. Kemik korteksinde kalınlaşmaya yol açan, fusiform genişleyen kitle olarak ortaya çıkarlar. Radyografide noktasal kalsifikasyonlar içeren radyolusen alanlar olarak görülürler (2). Tümör ne kadar radyolusen ise yüksek dereceli olma olasılığı da o kadar artar (4). Kortikal erozyon ya da destrüksiyon genellikle vardır. Korteks sıklıkla kalınlaşmış ancak periosteal reaksiyon çok hafif ya da yoktur. Kondrosarkomda neoplastik hücreler immünohistokimyasal olarak S100 ve vimentinle pozitif boyanırken keratin ve EMA gibi epitelyal belirleyicilerle negatif boyanır (1). Sitogenetik çalışmalar kondrosarkomda histolojik derece ve kromozomal anormallikler arasında güçlü bir ilişki olduğunu kanıtlamıştır.yapılan birkaç çalışma p53 ekspresyonunda değişikliklerin olduğunu yüksek dereceli tümörlerde TP53 mutasyonlarının varlığını ileri sürmüştür. Değişen p53 seviyesi grade 1 ve grade 2 kondrosarkomlarda dereceden bağımsız olarak lokal rekürrens ve uzak metastaza yüksek eğilimle ilişkili bulunmuştur. Bu nedenle son zamanlarda yapılan çalışmalar yüksek dereceli kondrosarkomlarda p53 ve Ki67 ekspresyonundaki artışın kötü prognoz ile korele olduğunu göstermiştir. Kondrosarkomlarda p53 ve Ki67 yanısıra TGFB, PDGF ve VEGF gibi büyüme faktörlerinin ekspresyonu da daha agresif davranışla ilişkilendirilmiştir (10). Olgumuzda p53, tümöral hücrelerin %60'ında pozitif bulundu. Bu durum tümörün lokal nüks ve uzak metastaz riskinin yüksek olduğunu göstermektedir. Kondrosarkom patologlar için kemiğin malign tümörleri içerisinde tanısı en zor olanlardan biridir. Kondromdan düşük dereceli kondrosarkomu ayırmak her zaman kolay değildir. El ve ayakların küçük kemiklerindeki kondromlar, periosteal kondromlar, Ollier hastalığı ve Maffuci sendromundaki kondromlar, sinovyal kondromatozis, el ve ayakların yumuşak dokularındaki kondromlar gibi bazı lezyonlar klasik kriterlere göre malign görünebilirler ancak benigndirler. Düşük 391

7 dereceli kondrosarkomu enkondromdan sadece histolojik görünümüne dayanarak ayırmak zordur. Bu ayırımı yaparken bazı histolojik ve radyolojik tanı kriterleri göz önünde bulundurulmalıdır. Enkondromlar kemik trabekülleriyle çevrili olabilen iyi sınırlı nodüllerden oluşur. Kondrosarkomlar ise ilik kavitesini dolduran, kemik trabeküllerini hapseden infiltratif bir görünüme sahiptir. Bu infiltratif görünüm kondrosarkomu enkondromdan ayırmada en önemli bir histopatolojik bulgudur. Uzun kemiklerdeki enkondromlar nispeten daha hiposelüler olmaya eğilimliyken küçük kemiklerin enkondromları ise oldukça selülerdir. Hatta küçük kemiklerdeki enkondromlar infiltratif olmaktan ziyade çevre dokuyu iterek büyüme eğilimi gösterirler. Kondromlar küçük büyütmede her alanda aynı görünen mavi boyanan solid kondroid bir matrikse sahiptir. Kondrosarkomlarda matrikste miksoid değişiklikler izlenir. Histopatolog lezyonun büyük boyutta olması, ağrılı oluşu, invaziv özellikler taşıması, ekstraosseöz yayılımın varlığı, miksoid nitelik, agresif röntgen bulgularının varlığı ve hızlı büyüme gibi tüm verileri kullanarak tanıya gitmelidir (8). Kondrosarkomun kondroblastik osteosarkomla da klinik ve radyolojik bulgular kullanılarak ayırıcı tanısının yapılması gerekir. Bu ayırımda en önemli klinik bulgu hastanın yaşı ve lezyonun lokalizasyonudur. Kondrosarkom daha çok erişkinlerde görülürken kondroblastik osteosarkom adelösanlarda ve erken çocukluk döneminde görülür. Kondrosarkomda daha çok pelvis, omuz kuşağı gibi iskeletin santral bölgeleri tutulurken kondroblastik osteosarkomda femur ve tibia tutulumu daha sık gözlenir. Radyolojik olarak kondrosarkomda kortikal erozyon veya kalınlaşma, noktasal kalsifikasyonlar izlenirken kondroblastik osteosarkomda metafiziyel radyolusent kitle,yumuşak dokuya yayılım ve Codman üçgeni görülür (1). Unni (9) 'ye göre adelösan ya da erken çocukluk dönemindeki bir hastada tümör morfolojik olarak osteoid yapımı olmadan neoplastik kıkırdaktan oluşuyorsa aksi ispat edilene kadar kondroblastik osteosarkom olarak düşünülüp tedavi edilmelidir. Kondrosarkomlarda en iyi tedavi şekli geniş cerrahi rezeksiyondur (4,7). Ancak spinal kondrosarkomda tümörün tamamen çıkarılması vital yapıların yaralanma riski nedeniyle daima mümkün değildir (4). Ameliyat sonrası radyoterapi uygulanması ise hala tartışmalıdır. Kondrosarkomlar radyosensitif olan tümörler grubundan değildir (10). Harwood ve ark. (3) 'nın yaptığı 12 hastayı kapsayan çalışmalarında radyoterapinin hastalığın lokal kontrolünde katkı sağladığını rapor etmişlerdir. Radyoterapi, cerrahi rezeksiyonun mümkün olmadığı ya da cerrahi sınırların pozitif olduğu durumlarda yarar sağlar. Kemoterapötik ajanların tedavide faydasının olmadığı kanıtlanmıştır (10). Olgumuzda kitle totale yakın eksize edilerek T1 korpektomi uygulanmış ve sonrasında radyoterapi ya da kemoterapi verilmemiştir. Sonuç olarak kondrosarkom tanısı koyarken kemiğin diğer primer tümörleri de ayırıcı tanı da düşünülmeli ve klinik, radyolojik ve histopatolojik verilerin tümü göz önünde bulundurulmalıdır. İletişim: Özlem Üçer Gönderilme Tarihi: 10 Nisan 2010 Revizyon Tarihi: 26 Ağustos 2010 Kabul Tarihi: 30 Kasım

8 The Online Journal of Neurological Sciences (Turkish) This e-journal is run by Ege University Faculty of Medicine, Dept. of Neurological Surgery, Bornova, Izmir-35100TR as part of the Ege Neurological Surgery World Wide Web service. Comments and feedback: URL: Journal of Neurological Sciences (Turkish) Abbr: J. Neurol. Sci.[Turk] ISSNe KAYNAKLAR 1. Akpolat N, Yıldırım H, Poyraz K. Sacral chondroblastic osteosarcoma misdiagnosed as chondrosarcoma and chordoma: case report. Turk J Med Sci 2007; 37 (4): Bertoni F, Bacchini P, Hogendoorn P.C.V. Chondrosarcoma. Fletcher CDM, Unni KK, Mertens F (editors). World Health Organization Classification of Tumors: Tumors of Soft Tissue and Bone. IARC Press: Lyon 2002: Harwood AR, Krajbich JI, Fornasier VL. Radiotherapy of chondrosarcoma of bone. Cancer 1980, 45: Kumar R, Abbas AK, Fausto N. Hastalığın patolojik temeli. Sav A, Özdamar ŞO (çeviren) s , Ankara, Güneş Tıp Kitabevleri, Ohue S, Sakaki S, Kohno K, Nakagawa K, Kusunoki K, Todo H, Sadamoto K. Primary spinal chondrosarcoma localized in the cervical spinal canal and intervertebral foramen: case report. Neurol Med Chir (Tokyo) 1995; 35: Panelos J, Voulgaris S, Michos E, Doukas M, Charalabopoulos K, Batistatou A. Chondrosarcoma of the spine: a rare case with unusual presentation. Diagnostic Pathology 2006; 39: doi: / Prevedello DMS, Cordeiro JG, Koerbel A, Silva Ditzel LF, Araujo JC. Management of primary spinal chondrosarcoma. Arq Neuropsiquiatr 2004; 62(3-B): Unni KK (editor). Chondrosarcoma. Dahlin's bone tumors: general aspects and data on 11,087 cases. Fifth edition, New York: Philadelphia, 1996: Unni KK. Osteosarcoma of bone. J Orthop Sci 1998; 3: Vertzyas N, Cummine J, Biankin S, Bilows M. Chondrosarcoma of the thoracic spine in an 8-yearold child with 12 years follow-up: a case report. Journal of Orthopaedic Surgery 2000; 8(1):