İNFERTİL OLGULARDA LAPAROSKOPİ VE HİSTEROSALPİNGOGRAFİNİN TANISAL DEĞERLERİNİN KARŞILAŞTIRILMASI i

Transkript

1 Tepecik Eğit Hast Derg 0; (): KİNİK AAŞTIMA İNFETİ OGUADA APAOSKOPİ VE HİSTEOSAPİNGOGAFİNİN TANISA DEĞEEİNİN KAŞIAŞTIIMASI i IN INFETIE PATİENTS COMPAISON OF DIAGNOSTIC VAUES OF APAOSCOPY AND HYSTEOSAPINGOGAPHY Hakan YETİMAA Meltem SEĞMEN Burcu KASAP Ferit SOYU Külal ÇUKUOVA Aşkın YIDIZ Adnan KEKİK Aykut ÖZCAN ÖZET Amaç: İnfertil olgulardaki laparoskopik bulguları geriyedönük incelemek ve saptanan pelvik patolojileri sınıflandırmak, yapışıklıklar adezyonları ve endometriyozisi Amerikan Fertilite Derneği Sınıflaması'na göre skorlamak, infertil olgularda laparoskopi ile histerosalpingografinin tanısal değerlerini karşılaştırmaktır. Gereç ve Yöntem: Bu çalışmada Ocak 00-Haziran 00 tarihleri arasında İzmir Atatürk Eğtitim ve Araştırma Hastanesi. ve 3. Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniklerinde laparoskopi uygulanan 5 infertil olgunun sonuçları geriye dönük incelendi. Pelvik yapışıklıklar ve endometriyozis olguları Amerikan Fertilite Derneği sınıflamasına göre puanlandı ve primer ile sekonder infertil olgulardaki dağılım oranları saptandı. Hastalar histerosalpingografi ile tubalardan radyokontrast madde geçişine ve aparoskopi deki metilen mavisi geçişlerine göre gruplandırıldı. Ayrıca hastalar histerosalpingografi ve aparoskopi deki morfolojik patolojilerine göre gruplandırılarak sonuçları karşılaştırıldı Bulgular: Olguların % 3,30'unda normal genital bulgu, % 9,3'ünde tubal patoloji, % 3,07'sinde ovarian patoloji, %,5'inde uterin patoloji, % 0,7'sında endometriyozis saptandı. Eşzamanlı tubal ve ovaryan patoloji saptanan ve endometriyozis bulunan hastalarda da toplam % 7, oranında pelvik adezyon saptandı. Toplam adneksiyel adezyon sayısı Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi 3.Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği, İzmir (Op. Dr. H. Yetimalar, Op. Dr. B. Kasap, Op. Dr. K.Çukurova, Op. Dr. A.Yıldız, Op. Dr. A. Keklik, Op. Dr. A.Özcan). Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği (Op. Dr. F. Soylu) Aliağa Devlet Hastanesi, İzmir (Op. Dr. M. Seğmen) Yazışma: Op. Dr. Burcu Kasap

2 7 Tepecik Eğit Hast Derg 0; () 7 idi.kırkyedi primer infertil olgunun 3 ünde (% 7,5), sekonder infertil olgunun ünde (%,) adneksiyel yapışıklık saptandı. Minimal ve hafif yapışıklık oranı %,7, orta ve ciddi yapışıklık oranı % 5, olup bu yapışıklık ağırlıklı olarak primer infertil olgularda saptandı. 7 endometriyozis olgusunun 5'inde minimal, birinde orta, birinde ciddi düzeyde endometriyozis saptandı. Primer infertil olguların beşinde, sekonder infertil olguların ise ikisinde endometriyozis saptandı. HSG nin tubalardaki morfolojik patolojiyi saptamadaki pozitif belirleme değeri % 3, (7,-9,) iken, negatif belirleme değer % 9,3 (0,-95,3) olarak tesbit edildi. Ayrıca histerosalpingografi nin tubalardan geçişi saptamadaki pozitif belirleme değeri % 99 (9,3-0) ve negatif belirleme değeri ise%, (3,3-7,) olarak tesbit edildi. histerosalpingografi ve aparoskopi tubal morfolojideki patolojiyi saptamada ve tubal geçişi göstermede birbirleri ile uyumlu olduğu tesbit edilmiştir (p=00 ve p=00). Sonuç: Kadın infertilitesinde diagnostik alanda, histerosalpingografi ile aparoskopi tubal morfoloji ve tubal geçiş saptanmasında sonuç olarak birbirleri ile uyumlu iki tanı aracıdır. Anahtar Sözcükler: Endometriyoz, histerosalpingografi, kadın infertilitesi, laparoskopi, tubal yapışıklık. SUMMAY Aim: To analyze the laparoscopic findings in infertile cases retrospectively and to classify the detected pelvic pathologies, to according to classification of American Fertility Society, to compare the diagnostic values of laparoscopy and hysterosalpingography in infertile cases. Material and Method: In this study, results of 5 infertile females who underwent laparascopy in our department between January 00 to June 00 were analyzed retrospectively. Pelvic adhesions and endometriosis cases were classified according to American Fertility Association classification and distribution ratios in primary and secondary infertile cases were detected. Patients were grouped according to radiocontrast medium passage from fallopian tubes in hysterosalpingography and methylene blue passage in laparoscopy and additionally according to morphologic pathologhies in laparascopy and results were compared. Findings: Of the cases, normal genital findings were detected in 3.30%, tubal pathology was detected in 9,3%, ovarian pathology was detected in 3,07%, uterin pathology was detected in,5%, endometriosis was detected in 0,7%. Pelvic adhesions were detected in 7,% of patients having tubal, ovarian pathologies and endometriosis concurrently.. Total adnexial adhesion number was 7. Adnexial adhesions were detected in 3 of 7 primary infertility cases (7,5%) and in of secondary infertility cases (,%). atio of minimal and mild adhesions was,7%, ratio of moderate and severe adhesions was 5,% and vast majority of these adhesions were detected in primary infertility cases. Minimal endometriosis was detected in five of seven endometriosis cases, moderate endometriosis was detected in one and severe endometriosis was detected in one of the cases. Endometriosis was detected in five of primary endometriosis cases and in two of secondary endometriosis cases. While positive predictive value of hysterosalpingography in detection of morphologic pathology in tubes was 3,% (7,-9,), negative predictive value was detected as 9,3% (0,-95,3). Additionally, positive predictive valueof hysterosalpingography for detection of tubal passage was detected as 99% (9,3-00) and negative predictive value was detected as,% (3,3-7,). hysterosalpingography and aparoscopy was found to be consistent with each other in detection of pathology in tubal morphology and tubal passage (p=00 ve p=00). Conclusion: In diagnostic area of female infertility, hysterosalpingography and aparoscopy have similar suces rate in detection of tubal morphology and tubal patency. Key words: Endometriosis, Female Infertility, Hysterosalpingography, aparoscopy, Tubal Adhesions GİİŞ İnfertilite, bir yıl süre ile korunmasız, düzenli cinsel ilişkiye rağmen gebelik oluşmaması olarak tanımlanır (). Primer infertilite bireyin yaşamı boyunca hiç gebe kalamaması olarak tanımlanırken sekonder infertilite daha önce gebelik geçirmiş bireyin daha sonra gebe kalamaması olarak tanımlanır. Üreme çağındaki çiftlerin % 0-5 ini etkiler (,3). Günümüz koşullarında % 0 a yakın bir infertil hasta grubunda herhangi bir patoloji saptanamamaktadır. Bu durum da açıklanamayan infertilite olarak anılır. İnfertilite nedenlerinin araştırılmasında basit ve ucuz yöntemlerden başlanmalı, gerektiğinde daha ileri yöntemler kullanılmalıdır. Tanısal laparoskopi, dünyanın birçok infertilite merkezinde ileri tetkik olarak kullanılmaktadır. aparoskopik muayene yapılmadan infertilite araştırması tamamlanmış olduğu düşünülemez. Tanısal aparoskopi pelvik yapışıklıkları, endometriyozis varlığı ve yaygınlığını, uterin anomalileri, bilateral tuba ve overlerin yapılarını ve işlevsel bütünlüklerini ortaya koyar. Amerikan Fertilite Derneği sınıflamasına adneksiyal yapışıklıkları, distal tubal tıkanmaları değerlendirmede ve endometriyozisin puanlama sistemlerini geliştirmiştir.

3 Tepecik Eğit Hast Derg 0; () 75 ADNEKSİYE YAPIŞIKIKAIN AMEİKAN FETİİTE DENEĞİ SINIFAMASI O V E T U B A Yapışıklıklar </3 Kapalı /3-/3 Kapalı >/3 Kapalı İnce İnce İnce İnce DİSTA TUBA TIKANMAAIN AMEİKAN FETİİTE DENEĞİ SINIFAMASI Distal Ampuller çap Tuba Duvar Kalınlığı Neostomi kenarındaki Mukoza Yapışıklıkların Kapsamı Yapışıklıkların Tipi < 3 cm Normal/İnce Normal>%75 Korunmuş Yok/Çokaz/Hafif Yok/İnce 3-5 Orta Kalınlıkta/Ödemli 35%-75% Korunmuş Orta 3 3 Orta (veya Vasküler) >5 cm Kalın ve rijit <35% Korunmuş AMEİKAN FETİİTE DENEĞİ NİN DÜZETİMİŞ ENDOMETİYOZİS SINIFAMASI PEİTON ENDOMETİYOZİS Yüzeyel Derin OVE Yüzeyel Derin Yüzeyel Derin Posterior Douglas KISMİ TAM tıkanması(kapalı) 0 OVE YAPIŞIKIKA İnce İnce TUBA İnce İnce < cm </3 Kapalı -3 cm /3-/3 Kapalı >3 cm 0 0 >/3 Kapalı Bu çalışmanın amacı infertil olgulardaki laparoskopik bulguları inceleyip saptanan pelvik patolojileri sınıflandırmak ve laparoskopi ile histerosalpingografinin tanısal değerlerini karşılaştırmaktır. GEÇ VE YÖNTEM Çalışmamıza İzmir Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi 3. Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği ne Ocak 00-Haziran 00 tarihleri arasında başvuran infertil çiftlerden, diagnostik aparoskopi yapılan 5 hasta alındı. 5 hastanın her iki tubası ayrı ayrı değerlendirilip istatistiksel çalışmalar 5 hastanın 30 tubası üzerinden değerlendirildi. Daha önce infertilite tedavisi uygulanmış ve erkek kaynaklı infertilitesi olan çiftler çalışma dışı bırakıldı. Hastalar primer ve sekonder infertil oluşlarına göre gruplandırıldı. Çalışmaya alınan her hastaya operasyon öncesinde siklusun -. günleri arasında radyopak madde

4 7 Tepecik Eğit Hast Derg 0; () verilerek histerosalpingografi yapıldı. Tanısal aparoskopi yapılan hastalarda ise tubaların işlevsel açıklığı uterin manipülatör aracılığı ile verilen %5 lik metilen mavisinin geçici gözlenerek anlaşıldı. aparoskopik inceleme sırasında organik patoloji saptanan hastalara uygun operatif girişimlerde bulunuldu. Tubalar histerosalpingografi de (rm) ve aparoskopi deki metilen mavisi geçişlerine göre gruplandırıldı. Ayrıca tubalar morfolojik patolojilerine göre histerosalpingografi de normal ve patolojik (distal hidrosalpinks, distal keseleşme, distal tıkanma, proksimal tıkanma, hipoplazik tuba), aparoskopi de ise normal ve patolojik (distal hidrosalpinks, distal keselenme, hipoplazik tuba, fibrozis) olarak gruplandırıldı. Histerosalpingografi nin duyarlık ve özgünlük değerleri hesaplanırken ki-kare (χ) testi uygulandı. Histerosalpingografi ve aparoskopi uygulamaları arasındaki uyum hesaplanırken Kappa uyum katsayısı kullanıldı. İstatistiksel analizler için SPSS.0 programı kullanıldı. BUGUA Olguların %7.3 u primer, % 7.9 u sekonder infertil idi. Hastaların yaş ortalaması 3.5 olarak saptandı (0-3 yaş). Olguların ortalama infertilite süreleri,5 yıl olarak hesaplandı ( 9 yıl). Çalışmaya alınan 5 hastanın 3 sının (% 55.3) HSG si normal olarak bulunurken geri kalan 9 hastanın histerosalpingografi sinde patoloji saptandı. Bu patolojilerin 9 u (% 9.3) tubal kaynaklı idi. inde bilateral, inde unilateral tubal tıkanma vardı. Uterin patoloji saptanan 0 hastanın (% 5.3) birinde uterus bikornis bikollis, ikisinde uterus unikornis unikollis, dördünde uterin septum ve üçünde endometriyal polip tespit edildi. Çalışmaya alınan hastaların 3 inin (% 5.) laparoskopi bulguları normal olarak değerlendirildi. 5 hastada (% 3,07) tubal patoloji, bir hastada (%,53) ovarian kist-kitle, beş hastada (% 7,9) uterin patoloji, altı hastada ise (% 9,3) endometriyozis vardı. aparoskopik olarak tespit edilen 5 saf tubal patoloji ile tubaları ilgilendiren iki mikst patolojiyle birlikte toplam 7 olgunun tümünde adneksial yapışıklık vardı. Adneksiyal yapışıklıklar 3 ü peritubal, ikisi periovarian, ikisi perituboovarian yapışıklık şeklinde idi. Toplam olan bilateral tubal tıkanmanın yedisine adneksial yapışıklık, toplam dört olan unilateral tubal tıkanmanın tümüne de adneksiyal yapışıklık eşlik etmekteydi. Toplam adneksiyal yapışıklık sayısı 7 idi. 7 primer infertil olgunun 3 ünde (% 33.9), sekonder infertil olgunun dördünde (%.) adneksiyal yapışıklık saptandı. Amerikan Fertilite Derneği sınıflaması sistemine göre adneksiyal yapışıklıkların dördü (% 3.5) minimal, üçü (% 7.) hafif, yedisi (%.7) orta, üçü (% 7.) ciddi lezyonlardı. Orta derecedeki yapışıklıkların oran olarak yüksek olmakla birlikte ağırlıklı olarak primer infertil olgularımızda görüldüğü saptandı. aparoskopi yapılan olguların birinde x3 cm çapında endometriyoma saptandı. Saptanan beş uterin patolojinin birinde rudimenter tuba, ikisinde uterus unikornis unikollis, ikisinde uterus bikornis bikollis tespit edildi. Yedi endometriyozis olgusunda yerleşim dağılımı şöyle idi: iki olguda ovarian bölgede, iki olguda sakrouterin bölgede, üç olguda tuba-over-sakrouterin bölgede endometriyozis vardı. Primer infertil olguların beşinde (% 0.3), sekonder infertil olguların ikisinde (%.) endometriyozis tespit edildi. Olguların beşinde (% 7.) minimal, birinde (%.) orta, birinde de (%.) ciddi düzeyde endometriyozis saptandı. Tablo. Olguların histerosalpingografi ve aparoskopi patoloji bulguları dağılımı HSG aparoskopi Patolojik* Normal Toplam Patolojik** 9 55 Normal 7 75 Toplam * distal hidrosalpinks, distal keseleşme, hipoplazik tuba, fibrozis ** distal hidrosalpenks, distal keseleşme, distal tıkanma, proksimal tıkanma, hipoplazik tuba 5 hastanın 30 tubası HSG deki ve aparoskopi deki morfolojilerine göre değerlendirildiğinde, aparoskopi de patoloji bulunan 5 olgunun histerosalpingografi de sı patolojik ve sekizi normal, aparoskopi de normal olarak yorumlanan 7 olgunun histerosalpingografi de 7 si normal ve sekizi patolojik olarak gözlendi (Tablo ). Patolojik ve normal bulunan değerlerin hesaplanan Kappa katsayısı 0,73 (p=00) olarak bulunmuş ve aparoskopi ile histerosalpingografi sonuçları arasında önemli derecede uyuşma olduğu gözlenmiştir (Tablo ). Çalışmada OC eğrisi altında kalan alan 0,7 (% 95 CI: 0,797-0,93) olarak hesaplanmış ve tanıda istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (AUC: 0,5; p=00) (Tablo 3, Grafik ). Tablo in sonuçları ki-kare (χ) testi kullanılarak hesaplandığında histerosalpingografi nin tubal morfolojik patolojiyi saptamadaki sensitivitesi % 5, (7,9-93,), spesifitesi %, (7,7-9,) olarak bulunurken, pozitif olasılık oranı 7,9 (,3-,3), negatif olasılık oranı 0,7 (7-0,) olarak saptandı.

5 Tepecik Eğit Hast Derg 0; () 77 Doğru pozitif oranı,0 0, 0, 0, 0, (p=00) olarak bulunmuş ve aparoskopi ile HSG sonuçları arasında önemli derecede uyuşma olduğu sonucuna varılmıştır (Tablo ). Çalışmada OC eğrisi altında kalan alan 0,97 (% 95 CI: 0,5-0,90) olarak hesaplanmış ve tanıda istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (AUC: 0,5; p=00) (Tablo 3, Grafik ) Tablo nin sonuçları ki-kara (χ) testi kullanılarak hesaplandığında HSG nin tubal geçişi saptamadaki sensitivitesi %,0 (0,3-93,) ve duyarlığı % 95,5 (77,-99,9) olarak bulunurken, pozitif olasılık su 9,35 (7,3-,7) ve negatif olasılık 0,3 (-0,9) olarak saptandı. 0, 0, 0, Yanlış negatif oranı 0,,0 Grafik. Olguların histerosalpingografi de bulunan patoloji sonuçlarına göre çizilen OC eğrisi Tablo. Olguların histerosalpingografi ve aparoskopi bulguları dağılımı HSG aparoskopide Metilen Mavisi Kontrat Geçici VA YOK Toplam HSG Doğru pozitif oranı,0 0, 0, 0, 0, VA 95 9 YOK 3 3 Toplam , 0, 0, 0, Yanlış negatif oranı,0 Grafik. Olguların HSG de ki kontrast geçişlerine göre çizilen OC eğrisi aparoskopide metilen mavisi geçişi bulunan 0 olgunun 95 inde kontras madde geçişi varken ve 3 ünde yoktu. aparoskopide metilen mavisi geçişi olmayan olgunun ise inde kontrat geçişide yoktur. (Tablo ). Metilen mavisi geçişi olan ve olmayan değerlerin hesaplanan Kappa katsayısı 0,5 TATIŞMA Kadın infertilitesinin önemli bir yüzdesi (% 30) tubal nedenli olup fallop tüplerinin tıkanıklığı ile ilgili olduğundan tubal geçişin gösterilmesi infertilite araştırmasında çok önemli bir yer tutmaktadır (,5,,7). Tubaların açıklığının değerlendirilmesi esas olarak HSG ve aparoskopi ile yapılmaktadır. Bu amaçla kullanılan testlerin yararlılığı konusunda farklı görüşler öne sürülmektedir (,9). İnfertilite sebeplerinin araştırılmasında HSG nin hiçbir yararının olmadığına, laparoskopinin yeterli olduğu bildirilmektedir. (0). Ancak buna karşın, HSG bulguları normal olan ve daha önce tubal hastalık öyküsü olmayan hastalarda tanısal aparoskopi nin gerekli olmadığı bildirilmiştir. HSG si normal olan ve daha önce tubal hastalık öyküsü olmayan kadınlarda aparoskopi ile tubal hastalık veya endometriyozis gösterilme olasılığı çok düşük olduğu için ve aparoskopi yönteminin pahalılığından dolayı aparoskopiye gerek olmadığı sonucuna varılmıştır. aparoskopi ve HSG sonuçları karşılaştırıldığında normal HSG ve şüpheli tek taraflı tubal patolojilerninde aparoskopi gerekli olmadığı, %95 hastada tedavi planını değiştirmediği, yalnızca bilateral kuşkulu tubal patolojilerde katkı sağladığı bildirilmiştir. (). Swolin (), Mathius (3) gibi araştırıcılar ise infertilite tanısında HSG nin değerli bilgiler verdiğini savunmuşlardır. Bu araştırmacılar aparoskopi nin, HSG de tek veya çift taraflı tıkanıklık olan ya da HSG nin şüpheli olduğu vakalarda ve nedeni açıklanmayan vakalarda mutlaka yapılması gerektiğini ileri sürmüşlerdir. İnfertil olgularda yapılan bir çalışmada hastaların HSG si yapıldıktan sonra aparoskopi leri yapılmış ve HSG'nin tubal açıklık saptanmasında duyarlığı %. iken özgüllüğü % 7.7 olarak hesaplanmıştır (). Pelvik adezyon ve endometriozis tanısında aparoskopi standart yöntemdir. Çünkü diğer görüntüleme tekniklerinin hiçbiri aparoskopi ile aynı duyarlığı ve özgüllüğüde değildir (5). Ancak aparoskopi nin HSG ye olan bu üstünlükleri hiçbir zaman

6 Tel: (505) 9 33 e-posta: emelorge@yahoo.com 7 Tepecik Eğit Hast Derg 0; () HSG yi değersiz kılmamalıdır. HSG, aparoskopi ye göre daha kolay uygulanabilen ve daha ekonomik bir tetkiktir. Ayrıca uterin kaviteyi görmek ve tubaların iç yüzü hakkında bilgi verme konusunda HSG, laparoskopiden daha üstündür. Bizim de katıldığımız gibi, HSG nin infertilite araştırılmasında ilk yöntem olması gerektiği görüşüne karşılık karşılık, aparoskopinin tubal olmayan ve proksimal tubal tıkanıklık tanısında anlamlı derecede üstün olduğu dolayısıyla tubal infertilite araştırılmasında ilk yöntem olmasını önerenlerde vardır. (). Bazı araştırmalarda ise bu iki yöntemin birbirinin alternatifi değil, tamamlayıcısı olduğu sonucuna varılmış ve bu nedenle de tetkiklere HSG ile başlanıp tetkiklerin aparoskopi ile tamamlanması önerilmiştir (7). Çalışmamızda, laparoskopik gözlemde distal tubal tıkanmalar ve peritubal lezyonlar, tubal faktörler içinde değerlendirildi. Endometriyal ve intratubal olayları değerlendirmede HSG nin, aynı zamanda potansiyel tedavi edici etkisi de göz önüne alınarak, aparoskopi den önce yapılması gerektiği sonucuna varıldı. Ayrıca HSG nin daha basit ve ucuz bir yöntem olduğu da göz ardı edilmemelidir. Bu açıdan bakıldığında HSG nin tamamen uygulamadan kalkmasını öne sürenlere katılmamaktayız. Fakat infertilite nedenlerinin araştırılmasında aparoskopi nin vazgeçilmez bir yöntem olduğunu düşünüyoruz. Çalışmamızda infertil olgulara yaptığımız HSG ve aparoskopi sonuçları arasındaki uyum oranı %59 olarak saptanmış olup bu sonuç literatür verilerine uymaktadır. Sonuç olarak HSG ve laparoskopi infertilite tanı ve tedavisinde vazgeçilemeyecek iki yöntemdir. Bu iki tetkikin birbirine göre farklı üstünlükleri vardır. Yapılan çalışmalara göre patolojik olgularda bu iki yöntemin uygulanması ile ortaya çıkan sonuçlar % arasında uyum göstermektedir. Dolayısıyla, kadın infertilitesinde tubo-peritoneal faktör değerlendirilirken, HSG nin öncelikle yapılması ve ardından aparoskopi yapılarak bulguların birlikte değerlendirilmesi gerekektedir. KAYNAKA. Görkemli H. [Approach to Infertile Patient]. In Çiçek MN, Akyürek C, Çelik Ç, eds. Kadın Hastalıkları ve Doğum Bilgisi. Ankara: Güneş Kitabevi; 00: 0.. Yao MWM, Schust DJ. Infertility. In: Berek JS eds. Berek & Novak's Gynecology. 3th ed. Philadelphia: ippincott Williams & Wilkins (WW); 00: Mosher WD, Pratt WF:Fecundity and Infertility in the United States :Incidence and Trends.Fertil Steril. 99; 5(): Hudson B, Pepperell J, Wood C. The Problem of İnfertility. In: Pepperell J, Hudson B, Wood C, eds. The İnfertile Couple. nd ed. Edinburgh: Churchill-ivingstone; 97: p Peterson P,Petrucco O. Tubal factors and infertility. In:Pepperell J, Hudson B, Wood C, eds. The İnfertile couple. nd ed. Edinburgh: Churchill-ivingstone; 97. p Snowden EU, Jarrett JC nd, Dawood MY: Comparison of diagnostic accuracy of laparoscopy, hysteroscopy, and hysterosalpingography in evaluation of female infertility. Fertil Steril 9; (5): Sørensen SS. Infertility factors : Their relative importance and share in an unselected material of infertility patiens. Acta Obstet Gynecol Scand. 90; 59(): Jeffcoate N. Sterility and Subfertility. In: E. Diczfalusy, eds. Principles of Gynecology. th ed. ondon, Boston: Butterworths; Pontifex G, Trichopoulos D, Karpathios S. Hysterosalpingography the diagnosis of infertility: (statistical analysis of 337 cases) Fertil Steril 97;3 (): Corson S.Use of laparoscope in the infertil patient. Fertil Steril 979; 3(): avy Y, ev-sagie A, Holtzer H, evel A, Hurwitz A. Should laparoscopy be a mandatory component of the infertility evaluation in infertile women with normal hysterosalpingogram or suspected unilateral distal tubal pathology?. Eur J Obstet Gynecol eprod Biol 00 0; (): -.. Swolin K, osencrantz M. aparoscopy vs. hysterosalpingography in sterility investigations. A comparative study. Fertil Steril 97; 3(): Maathuis JB, Horbach JG, van Hall EV. A Comparison of the results of hysterosalpingography and laparoscopy in the diagnosis of fallopian tube dysfunction Fertil Steril 97; 3(): -3.. Öndeş BO, Dilbaz B, Koçak M, Demir B, Haberal A. The use of chlamydial serology to improve the diagnostıc value of hysterosalpingography in the evaluation of tubal patency Turkiye Klinikleri J Gynecol Obst 999;9(3):93-5. Munro MG, Brill Al. Gynecologic endoscopy. In: Berek JS eds. Berek & Novak's Gynecology. 3th ed. Philadelphia: ippincott Williams & Wilkins (WW); Okonofua FE, Essen UI, Nimalaraj T. Hysterosalpingography versus laparoscopy in tubal infertility: Comparison based on findings at laparotomy. Int J Gynaecol Obstet 99; (): Yıldırım M. Hysterosalpıngography and infertility Turkiye Klinikleri J Gynecol Obst 99; (): -3. İETİŞİM Op. Dr. Burcu Kasap Atatürk Eğit. ve Araş. Hast. 3.Kadın Hast. ve Doğum Klin., İzmir Tel: Cep Tel: E-Posta: burcuharmandar@gmail.com Başvuru : Kabul : 7..00