( * ) Ege Ü, Tıp Fak. Kadın Hut. ve Doğum Ana Bilimı Dalı Asistam

Transkript

1 3762 NFERTL Çl FTTE ETYOLOJlıK FAKTÖRLER ve TEDAVi SONUÇLAR Dr. Hils~n YLMAZ (*) Dr. Refik ÇAPANOCLU (**) Dr. Esat ÜLKU ( 0 ) ÖZ! T 1979~1984 yıllan arasında 3762 infertil çift Ege Un. Tıp Fak. Kadın Hast. ve Doğum Ana Bilim Dalında infertilite problemleri nedeniyle incelendi. Tanısı konulan hastaıann % 78inde infertilitenin üç ana selbebi olarak: ovulasyon defektleri, erkekle ilgili problemler ve tubal hastalıklar bulundu. Hasta.lann öz geçmişi, fizik bulguları, teşhis yöntemleri ve diğer faktörler gözden geçirilerek tartışıldı. SUMMARY From 1979 through 1984, 3762 infertile couples were evaluated for their infertility problem, in the obstetrics and Gynecology Clinic of Medical Faculty of Ege Universıty. The three major causes of infertility were ovulation defects, male factor problems ancı tubal diseases which made % 78 of the diagnosed problems. The medical history, physical findings and the diagnostlc methods and the other factors that might cause infertility have been discussed. Günümüzde bir yandan doğum kontrol metodları geliştirilerek Dünya nüfusu kontrol edilmeye çalışılırken diğer taraftan da çocuksuz (*) Ege Ü. Tıp Fak. Kadın Hast. ve Doğum Ana Bilim Dralı Uzmanı ( 0 ) E ge Ü. Tıp Fak, Kadm Hast. ve Doğum AD& Bilim Dalı Başkan.ı ( * ) Ege Ü, Tıp Fak. Kadın Hut. ve Doğum Ana Bilimı Dalı Asistam 157

2 1 1 ZEYNEP - KAMiL TP BÜLTENi evli çiftleri mutlu kılaıbilmek için infertllite alanında çalışmalar devam etmektedir. Genel olarak inferthite teriminden tetkikleri tamamlanmamış olan tüm çiftleri, sterilite terimindende tetkikleri tamamlandıktan sonra tedavisi imkansız anatomik, fonksiyonel ve patolojik bozuklukları olan hastaları anlıyoruz. Bugün ortalama her 100 evli çiftten çocuk sahibi olabilmektedir. Arzu ettikleri halde çocuk sahibi olamayan hastalar ise doktor doktor dolaşmaktadır. Ülkemizde bu alanda ciddi bir istatistiğe dayanan çalışma mevcut olmama.ıkla beraber hastane polikliniklerine bu amaçla başvuran hastaların sayısı oldukça yüksektir. Bölgemizdeki durumu ortaya koymak amacıyla bu istatistiki çalışmayı yapmaya karar verdik. MATERYAL V.E METOD yıllan arasında 3762 infertil çift Eıge üni. Tıp Fak. Kadın Hast. ve Doğum Ana Bilim Dalı İnfertilite servisinde muayene ve tedavi edilmiştir. İlk muayenede detaylı anamnez ve tam fizik muayene yapılmış ve semen analizi de dahil lüzumlu laboratuar incelenmeleri istenmiştir. Hastalarda tuba! iruıuflasyon,, tubal geçirgenliği tarayıcı test olarak kullanılmış, tubal insuflasyonun sonucu kapalı veya şüpheli olduğu durumlarda Histerosalpingografi (HSG), sıhhatlı geçiş olduğu saptananlarda beklenen menstruationa 2-3 gün kala endometrial biyopsi yapılması planlanmıştır. Gerekli görülen hastalarda Sims~Huhner, Kurzok Miller, Fem testleri yanında hormon ve diğer tetkikler yaptınlmıştır. Hastalann obstetrik hikayeleri kadar menarş yaşı, menstrüel sikıus bozukluğu (25 günden erken 35 günden geç), geçirilmiş genital veya pelvik operasyon, yaş ve çocuk arzu etme süreleri dikkate alınarak incelenmiştir. BULGULAR Yukarıda metodu anlatılan araştırmaya bağlı olarak infe~tilitenin nedenleri tablo lde gösterilmiştir. 158

3 YLMAZ CAPANOGLU ÜLKÜ EıRKEKTE Hafif Oligospermi İleri derecede Oligospermi As permi Toplam KADNDA Anovulasyon Tu - bal.... oı-. J>:)... truks-- ı --o-- -. y n Kong. Anomali Servikal Yetmezlik Toxoplazmosis Toplam Hasta Sayısı % ~~=-----~ ~~~~ o=o-=~~~~ Tablo 1 İnfertilite ana nedenleri İnfertil çiftlerden 2766 tanesine tuba! insuflasyorı yapılmış, bunlardan 2083 ( % 75.3) nında tulbaların açık olduğu (normal grafik, omuz ağrısı), 564 ( % 20.3)ının tubalan kapalı, 119 ( % 4.3)ının sağlıksız geçiş olduğu saptanmıştır. Tubal insuflasyonun olumsuz veya şüpheli olduğu 932 hastaya. HSG yapılmış, bunlardan 596 (% 63.9) ı bilateral sıhhatlı geçiş, 113 (% 12.1) ı tubalann birinde geçiş olduğu, 223 (% 23.9) unde tubaların bilateral kapalı olduğu tesbit edilmiştir. HSGde tek taraflı tıkanıklık veya peritubal adezyon bulgulan saptanan 133 hastaya laparoskopi önerildi (Laparoskopi bulguları bir başka yazıda ele alınacaktır}. HSG incelemesi yapılan hastaların 67sinde uterin anomali olduğu saptan mıştır. Ovulasyon olup olmadığını araştırmak için beklenen adet gününden 2-3 gün önce 1380 (hastaların % 36.6sı) hastadan endometrial bi~ yopsi alınmıştır. Bunlann 618 (% 44.8) inde sekresyon fazında endo- metrium, 350 (25.3) inde luteal faz yetmezliği, 412 (% 29.8) inde ise ovulasyon olmadığı saptanmıştır. Müracaat eden 1848 erkekte semen muayenesi yapılmıştır. Tekrarlanan tetkiklerde sperm sayısı 40 milyon/mlden az hafif oligospermi; 20 milyon/mlden az ise ileri derecede oligospermi, hiç canlı yada cansız sperm görülmemesi halinde aspermi olarak kabul edilmiştir hastanın 376 (% 20.3) sinde hafif oligospermi, 312 (% 16.8) inde ileri derecede ougospermi, 177 (% 9.5)inde aspermi olduğu tesbit edilmiştir. 15~.

4 ZEYNEP - KAMiL TP BÜLTENi Hastaların obstetrik anamnezleri incelendiğinde 974 ( % 25.8) inde menstrüel siklus düzensizliği, 727 (% 19.3) inde geçirilmiş batın operasyonu (266sı genitaı sistemle ilgili) mevcut olması dikkat çekici olarak bulunmuştur. Vakalanmızın menarş yaşı ortalama 18.6, yaş dağılımı şekil lde, çocuk: arzu etme süreleri şekil 2de gösterilmiştir. Hastalanmızın 2707 ( % 75) ı primer, 351 ( % 22) ı sekonder infertil hastalar idi. Sekonder infertiliteli hastaların prognozu primerlere göre daha iyi olduğu, aynı şekilde 30 yaşın altındaki hastaların 30 yaşdan büyük olanlara oranla daha şanslı olduğu gözlenmi.ştir. İnceleme grubumuzda 360 ( % 9.5) hastada gebelik olduğu saptanmıştır. HASTA SAYLS 1200 OOO ;-----~. J, J " Jlı L 35 YAŞ(YL) ŞEXtl:r: Yaş Dağılımı - TARTSMA İnfertilite hastalarının etyolojisi tarandığında ana nedenlerin ilk üç sırasını ovulasyon defektleri, tubal faktörler ve erkeğe ait faktörler oluşturmaktadır. 160

5 YLMAZ ÇAPANOGLU ÜLKÜ Hasta SAYf~b ı4oo ho J ~ ~ , "- 2-5 ŞEKİL l: ÇocLtlc Arzusu 5-10 Lıo YL(Çocuk Arzusu) Ovulasyon defekti bulunan hastalarda, özellikle anovulatuar bozuklukların tedavisindeki gelişmeler sonucu prognoz eskiye nazaran daha iyidir. Bu hastalar ovulasyonu stimüle edici ilaçlarla tedavi edilmişlerdir. Kliniğimizde tubal insuflasyon tubal geçirgenliği tarayıcı test olarak kullanılmıştır. Ancak tuba! insuflasyonun negatif veya şüpheli olduğu 227 vakada HSG bulguları normal bulunması dikkat çekicidir. Bu bulgulann ışığı altında, yapılan bir C02 insuflasyon testinin sonucunun negartif bulunmasının tubal patolojik değişikliğin varolduğunun kesin delili olmayacağı sonucuna varılabilir. Grand Mackey (2) CO:ı insuflasyon testinin negatif ve HSGnın pozitif bulunduğu serilerde % oranında gebelik oluştuğunu bildirmiştir. HSG tubal plastik operasyon kontrolunda ve uterin anomalilerin ortaya konmasında önemli bir tanı yöntemi olarak önemini korumaktadır. Bazı yazarlar, 161 ~---

6 1,ıl il,,1,il "! 1 1 ZEYNEP KAMiL TP, BÜLTENi pelvik enfeksiyonlu kadınlarda, intrauterin araç olanlarda, 3 yıldan uzun infertllite problemi olan ve yaşı 30u geçmiş hastalarda HSG nor.. mal olsa bile doğrudan doğruya laparoskopi yapılması önerme~tedirler (3,5). Normal HSG bulguları hiçbir zaman pelvik patolojik bir proçesan olmadığını göstermez. Çoğu merkezlerde laparoskopi veya laparatomi ile pelvik organlar görülür hale getirilmeden bütün tanısal araştırmalar yapılmış sayılmamaktadır (5). HSG peritubal adezyonlann ve pelvik endometriozisin olup olmadığı hakkında kesin bulgu vermez. Tubal obstruksiyonlann tedavisinde mikrocerrahi tekniklerin kullanılması ameliyatta arzulanan iyi sonuçlan arttırmıştır ( 6). İnfertilttenin ana etyolojik: faktörlerinden erkeğe ait nedenler sa.. mldığmdan daha fazladır. Kliniğimize müracaat eden 3762 infertil çiftin 1848 erkeğinde semen muayenesi yapılmış, bunların 865 (% 46) sının infertil olduğu tesbit edilmiştir. Bu bulgu diğer büyük serilerdeki oranlara benzerdir (1, 7). Nedenleri bilinmeyen infertilite vakalannı Raymond ve ark. (2) % 12.5, Jones ve Poumand (2) ise % 16.5 olarak saptamışlardır. Bizim serimizde infertilite nedenini saptayamadığımız vakaların,% 50ye ulaş.. masını hastalann kontrole gelmemesi ve tetkiklerinin yarım kalmasından kaynaklandığı kanısındayız. 1955te Turner ve ark. (5) tüpleri tipik olarak tıkalı, anormal Huhner testi, adet gününe uymayan endometrial biyopsi bulgusu ve sperm analizinin 20 milyon/mlden az olan hastaları kötü prognozlu olarak tanımlamışlardır. Biz buna yaşın artmasıyla prognoz daha da kötü yönde etkilendiğini ilave edebiliriz. Vakalanmızda endometriozis diğer yazarlar tarafından bildirildiği (4) kadar yaygın bulmadık. İnfertilite bölümüne başvuran hastaların % 25inde siklus bozukluğu bulunması ve % 0.7sinde kongenital anomali bulunması dikkat çekicidir. Tedavi sonucu gebe kalan hasta sayısı 360 olarak bulunmuştur. Bu rakam zahiri bir rakamdır. Aslında hamile kalanların bir kısmı takip için kliniğe gelmediği bir gerçektir. Bu nedenle gebe kalanların sayısı hakikatın altında görünmektedir. Sonuç olarak infertil çiftlerin tedavisindeki güçlükler jinekologlar tarafından iyi bilinmektedir. Bu hastalann tedavisinde tam organize merkezlerin kurulması ve bunların jinekologlarla sıkı bir işbirliğine girmeleri başarılı sonuçları arttıracaktır. 162

7 YLMAZ CAPANOGLU ÜLKÜ SONUÇLAR ı - 5 yıl içersinde 3762 infertil çiftin tetkikleri sonucunda : a) anovulasyon, b) tubal obstrüksiyon c) aspermi üç ana sebep olarak bulunmuştur. 2 - İnfertilite tanısını tam olarak koymak için kadın ve erkeğin infertilite tetkiklerinin tam olarak yapılması şarttır. 3 - C02 tubal insuflasyon sonucu tuba! obstruksiyon tesbit edilen vakalarda HSG yapılması uygundur Batın veya pelvik operasyon geçiren vakalarda infertiliteye rastlanma sıklığı azınsanmayacak durumdadır. vardır. 5 - İnfertil kadınların çoğunda menstruel siklus düzensizliği LİTERATÜR l. Collins JA; Gorner J,B, Wilson EH, Wrixon RNW, Casper RF:A proportional lıavırds analysis of the clinical oharacteristics of infertile couples. Am. J. Ohstet. Gynecol., 148 : , Dor J. Homhurg R. Hahau E :An evaluation of etiologic factors an.d therapy in 665 infertile coupleıs. Fertil Steril, 28 : , ~ El~Minavi MF. Ahdel-Hadi M. İbrahim AA. Vv.ahby O : Comparıative evaluation of laparoscopy ancl hysterosalpingography in infertile patients. Ohstet. Gynecol., 51 : 29-32, ,. Katayama KP, Ju K~S, Manuel M, Jones GS, Jones HWJr: Computer analysis of etiology and pregnancy r<ıte iıı 636 cases of primary in infertility. Am. J. Obstet. Gynecol., 135 : , Klinger BE: Evaluation therapy and outcome in 49S infortile couples. Fertil Steril, 41 : 40-46, Siegler AM, Kontopoulos V : An analysis of macrosurgical and microsvrgical techniques in tho management of the tuboperitoneal factor in infertility. Fertil Steril, 32 : , Smith KD, Rodrig;ıez-Rigau LJ, Steinberger E : Rclation bchveen indices of seımen analysis <md pregııancy rate in infertile couples. Fertil Steril, 28 : ,