KALP YETMEZLİĞİ TEDAVİSİNDE SON GELİŞMELER VE PROGNOSTİK FAKTÖRLER ACİL SERVİS YÖNETİMİ

Transkript

1 KALP YETMEZLİĞİ TEDAVİSİNDE SON GELİŞMELER VE PROGNOSTİK FAKTÖRLER Dr.Ali KARAKUŞ Mustafa Kemal Üniversitesi Acil Tıp AD. HATAY KALP YETMEZLİĞİNİN ETYOLOJİSİ % 65 i Koroner Arter Hastalığına Bağlıdır Non-iskemik Kardiyomyopati: İdiopatik Hipertansiyon Kalp Kapak Hastalıkları Tiroid Hastalıkları Toksinler ve İlaclar KALP YETMEZLİĞİ TANISI Semptomlar Klinik (periferik odem, pulmoner raller,taşikardi) Objektif bulgular(ekokardiyografik bulgular ve natriuretik peptidlerin yükselmesi)dayanmalıdır. ACİL SERVİS YÖNETİMİ UYGUN TRİAJ... ABC... MONİTÖRLÜ GÖZLEM... PULSE O2 Uygun bir damaryolu.. ÖYKÜ... ŞİKAYET... NEFES DARLIĞI ve GÖĞÜS AĞRISI ayırıcı tanısı EKG,PA AKCİĞER GRAFİSİ,EKO ve diğer tetkikler. ACİL SERVİS YÖNETİMİ Temel ilke yeterli oksijenlenmenin sağlanmasıdır Kardiyak iskeminin araştırılması ve yönetimi Bronkospazmın çözülmesi Akciğerdeki ödemin azaltılması Varsa eşlik eden hastalıkların tedavisi TEDAVİNİN İLK BASAMAĞI Semptomatik iyileşme Yeterli oksijenlenme, hipoksiyi azaltmak(maske ile %100 O2,AKG izlenmeli inatçı hipoksi ve hiperkapni varsa PEEP) Organ perfüzyonu ve hemodinamik düzelme Kardiyak ve renal hasarın sınırlanması, Hastanın yoğun bakımda yatış suresini en aza indirmektir.* *Mehdi Zoghi, Yüksel Çavuşoğlu, Mehmet Birhan Yılmaz, Sanem Nalbantgil, Mehmet Eren, Alexandre Mebazaa Akut kalp yetersizliğine algoritmalarla pratik yaklaşım Anadolu Kardiyol Derg 2009; 9:

2 ESC (EUROPEAN SOCİETY OF CARDİOLOGY) 2008 KALP YETMEZLİĞİ TEDAVİ KILAVUZU OKSİJENASYON VE VENTİLASYON: Entübasyon ve pozitif basınçlı O2 uygulama endikasyonları: ph 7.10,PaO2 <60mmHg,PaCO2 >70 mmhg Hipoksemisi olan hastalara, arteriyel oksijen saturasyonu %95 olacak şekilde oksijen verilmesi tüm kılavuzlarda önerilmektedir. European Heart Journal (2008) 29, PAC pulmonary artery catheter PDEI phosphodiesterase inhibitor Akciğer odemi ya da solunum sıkıntısının varlığında en kısa surede noninvazif ventilasyon duşunulmelidir. AKUT KALP YETMEZLİĞİ (AKY) İÇİN TEDAVİLER 1. Standart tedavi 2. Yeni ilaçlar Milrinone BNP (Nesiritide) Levosimendan Endotelin Antagonistleri 3. Cerrahi ve cerrahi dışı girişimler Pacing Perkütan koroner girişimler Hemodiyaliz, hemofiltrasyon, periton diyalizi Ventriküler yardımcı cihazlar Transplantasyon AKY DE STANDART TEDAVİ Hastaya uygun pozisyon verilmesi Oksijen inhalasyonu(maske ile) İV morfin İV Diüretik(Furosemid) Vazodilatör(İV nitrogliserin/nitroprussid) Digitalis ACE inhibitörleri İV pozitif inotropikler(dopamin/dobutamin) FİRST-LİNE MEDİCATİONS FOR ACUTE HEART FAİLURE SYNDROMES Vasodilator Dose Titration End Point Complications Sublingual NTG 0.4 milligram Blood pressure Hypotension every 1 5 min IV NTG microgram/kg/min Symptoms Headache, hypotension (starting dose) Nitroprusside 0.3 microgram/kg/min Blood pressure Hypotension, (starting dose), 10 Symptoms cyanide/thiocyanate micrograms/kg/min toxicity,?coronary steal (maximum) ACE-I KY li tüm hastaların tedavisinde endikedir. Kalp Yetmezliği Semptomlarını azalttığı ve mortaliteyi önemli oranda düşürdüğü gösterilmiştir. Diuretic Dose (IV) Effect Complications Furosemide No prior use: 40 milligrams Diuresis starts within K +, Mg 2+, hyperuricemia, IVP min hypovolemia If prior use: give usual PO Duration of action is 4 6 h dose as IV bolus Ototoxicity, prerenal If no effect by min, azotemia, sulfa allergy increase subsequent dose Bumetanide 1 3 milligrams IV Diuresis starts within 10 min Same as above Peak action at 60 min Torsemide milligrams IV Diuresis starts within 10 min Same as above Bu etkiyi Remodelingi önleyerek yapmaktadır. ACE İnhibitörleri ile birlikte,diüretik ve Beta blokerlerin kullanılması en iyi sonucu vermektedir. * Tintinalli's Emergency Medicine > Section 7. Cardiovascular Disease >Chapter 57. Congestive Heart Failure and Acute Pulmonary Edema 2010 *Atlas Study Group. Circulation 1999;100:2312-8

3 ACE-I YAN ETKİLERİ Hipotansiyon, %5-10 öksürük, Başağrısı, vertigo, gastrointestinal yakınmalar, Hiperkalemi Döküntüler, lökopeni, agranülositoz, Anjiyonörotik ödem, kolestaz, vaskülit, ACE-I KONTRENDİKASYONLARI Kreatinin 3 üzerinde ise Bilateral Renal Arter Stenozu Gebe Anjioödem Hipotansiyon(SKB<80 mmhg) Hiperpotasemi(5.5 ) Etken madde Captopril (Capril mg) Perindopril (Coversyl tb 2-4 mg) Fosinopril (Monopril tb 10 mg) Cilazapril (İnhibace tb 1-2,5-55 mg) Enalapril (Enapril tb mg) Quinapril (Acuitel tb 5-20 mg) Lizinopril (Rilace tb mg, Acerilin tb mg, Ramipril (Delix tb 2,5 ve 5 mg) Trandolapril (Gopten kaps. 0,5-2-4 mg) Etki süresi(oral) Ortalama doz 12 saate kadar 3 x 6.25 mg ile başlanarak 2-3 x 12,5-50 mg 24 saate kadar 1 x 2-8 mg 24 saate kadar 1 x mg 18 saate kadar 1 x 1-10 mg 18 saate kadar 1 x 2,5-20 mg veya 2 x 10mg 24 saate kadar 1x 20 mg veya 2x 20 mg 24 saate kadar 1 x 5-20 mg 48 saate kadar 1 x 2,5-5 mg 24 saate kadar 1 x 1-2 mg ANJİOTENSİN 2 RESEPTÖR ANTAGONİSTLERİ Sınıf II-III hastalarda ACE inh.leri kadar etkilidir. Öksürük yan etkisi yoktur. ACE inh. denenmeden doğrudan AT- 2 antagonistine başlanmamalı. ACE inh.lerini tolere edemeyenlerde iyi bir alternatiftir Elite Çalışması, Losartan ile yapılmış. Mortalite ve hastaneye kalp yetmezliği ile yatış toplamında daha düşük oranlar saptanmıştır. Captoprile karşın daha az yan etkisinin olduğu gösterilmiştir. Evaluation of Losartan in the Elderly study,elite. Lancet 1997;349: Etken madde Ortalama günlg nlük k doz BETA BLOKERLER İrbesartan (Karvea tb mg tb) 1x mg Beta blokerlerden carvedilol, metoprolol ve bisoprolol ün KY e yararlı etkileri kanıtlanmıştır. Valsartan (Diovan tb mg) 1x mg Sınıf II-III-IV ve infarktüs öyküsü varsa sınıf I hastalarda endikedir. Akut MI yı takiben ACE inhibitörüne ilave edilmesi mortaliteyi azaltır. Losartan (Cozaar tb 50 mg) 1x mg Standart tedavide kontrendikasyon olmadıkça tavsiye edilmekte

4 BETA BLOKERLERİN KONTRENDİKASYONLARI Etken madde Başlang langıç dozu(mg/gün) Hedef doz (mg/gün) Astım bronşiale KOAH alevlenmesi Semptomatik bradikardi(<60) Hipotansiyon(90 mmhg) AV Bloklar Metoprolol (Beloc durules tb 200 mg,beloc zok tb mg tb, Lopresor tb 100 mg) Carvedilol (Dilatrend tb 6,25-12,5 12, mg) 5-12,5 mg mg 3,125 mg 50 mg Bisoprolol (Concor lak tb mg) 1,25 mg 10 mg SPİRANOLAKTON KKY + PULMONER ÖDEM Aldosteron reseptör antagonistidir. Sınıf III-IV kalp yetmezliğinde tedaviye eklenebilir. En ciddi yan etkisi hiperkalemidir. Serum potasyum ve kreatinin seviyeleri takip edilmelidir. Aldactone 100 mg tb, Aldactone-A 25 mg tb. Doz mg/gün dür. MORFİN 2-4 mg iv FUROSEMİD mg iv OKSİJEN 8-10 L/dk nasal kanül NİTROGLİSERİN mcg/dk iv İskemi şüphesi varsa: ASA 300 mg. eklenir MORFİN Anksiyeteli, huzursuz dispneik ve goğus ağrısı olan hastalarda solunuma dikkat edilerek morfin hidroklorur mg lık intravenoz (i.v.) bolus uygulaması şeklinde verilebilir. ADHERE kayıt calışmasının verilerinde; morfin kullanımının entubasyon riskini arttırdığı,yoğun bakımda kalış suresini uzattığı ve mortaliteyi arttırdığı bildirilmektedir* Morfin kullanımında dikkatli olunmalı, risk-fayda oranına gore davranılmaldır. *Peacock WF, Hollander JE, Diercks DB, Lopatin M, Fonarow G, Emerman CL. Morphine and outcomes in acute decompensated heart failure: an ADHERE analysis. Emerg Med J 2008; 25: KIVRIM (LOOP) DİÜRETİKLERİ Semptomatik iyileşme sağlamakta ve başlangıc tedavisi olarak önerilmektedir. Başlangıc dozu mg i.v. bolus Gerekirse doz artırımı veya devamlı infuzyon uygulaması yapılabilmektedir.* Yuksek doz diuretik kullanımından hipovolemi, hiponatremi, renin anjiyotensin-aldosteron sistemini uyarılması ve mortalite riskinde artıştan dolayı kacınılmalıdır. İlk 6 saatte furosemid dozu <100 mg ve ilk günde < 240 mg olmalıdır. **Dickstein K, Cohen-Solal A, Filippatos G, McMurray JJ, Ponikowski P,Poole-Wilson PA, et al. ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008: the Task Force for the diagnosis andtreatment of acute and chronic heart failure 2008 of the European Societyof Cardiology. Developed in collaboration with the Heart Failure Association of the ESC (HFA) and endorsed by the European Society of Intensive CareMedicine (ESICM). Eur J Heart Fail 2008; 10: Hunt SA, Abraham WT, Chin MH, Feldman AM, Francis GS, Ganiats TG, et al focused update incorporated into the ACC/AHA 2005 Guidelines for the Diagnosis and Management of Heart Failure in Adults: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines: developed in collaboration with the International Society for Heart and Lung Transplantation. Circulation ; 119: e *

5 POZİTİF İNOTROPİK AJANLAR İNOTROPİK AJANLAR: O2, nitratlar ve diüretiklere yanıtsız hastalarda myokard kontraksiyonunu arttırarak sistolik disfonksiyonu olan hastalarda yarar sağlar. Hastaneye yatırılan olguların yaklaşık %50 sinde sistolik disfonksiyon soz konusu olup, tum olguların yaklaşık %5-10 nunda hemodinamik durumun kontrolu amacıyla inotropik tedavi ihtiyacı ortaya cıkmaktadır. POZİTİF İNOTROPİK AJANLAR POZİTİF İNOTROPİK AJANLAR Miyokard kontraktilitesini arttırarak kardiyak debiyi arttırdıkları, Ventrikul dolum basıncı, pulmoner kapiller kama basıncı ve sistemik vaskuler direnci azalttıkları Semptomatik düzelme sağladıkları gösterilmiştir. Ülkemizde kullanımı yaygın olan inotropik ajanlar; adrenerjik reseptor agonistleri dopamin ve dobutamindir. Son yıllarda kullanımı artan kalsiyum duyarlılaştırıcı ajan levosimendandır. Dopamin ve dobutamin tek başına daha cok inotropik etkili iken, levosimendan ın inotropik etkinliği yanında vazodilator etkinliği de bulunmaktadır. DOPAMİN <2 μgr/kg/dk sadece dopaminerjik reseptorlere etki ederek renal, koroner ve serebral vaskuler yatakta vazodilatasyona neden olurken, >2 μgr/kg/dk β1 reseptor stimulasyonu sonucu miyokard kontraktilitesini arttırır. >5 μgr/kg/dk alfa adrenerjik reseptorlere etki ile sistemik vaskuler direnci, dolayısıyla kan basıncını arttırır. Ciddi hipotansiyonda (SKB <90 mmhg) ve kardiyojenik şokta,periferk perfuzyonu korur, kardiyak debiyi arttırır. Normotansif olgularda kullanımı önerilmez. DOBUTAMİN: (2-5 MCG/KG:MAKS 20 MCG/KG) Selektif beta 1 agonist Dopamin ile karşılaştırıldığında kardiyak debi artışı daha fazladır. Myokard O2 ihtiyacını azaltır Hipotansif olmayan akciğer ödemli hastalarda tercih edilir. En onemli dezavantajı, saatlik kullanımı sonrası tolerans gelişmesidir..koroner arter hastalığı bulunan olgularda iskemiyi indukleyebileceği, var olan iskemiyi arttırabileceği ve infarkt alanını genişletebileceğine ilişkin veriler bulunmaktadır.

6 DOBUTAMİN FIRST(Flolan International Randomized Survival Trial) calışması dobutamin infuzyonu uygulananlarda 6 aylık mortalitenin dobutamin uygulanmayan gruba gore daha yuksek olduğunu belirtir.* Retrospektif veri değerlendirmesine dayanan ADHERE (Acute Decompensated Heart Failure National Registry) calışması, dobutamin ve milrinon uygulamasının, nitrogliserin ve nesiritid uygulaması ile karşılaştırıldığında daha yuksek mortalite ile ilişkili olduğunu gostermiştir.** LEVOSİMENDAN: Pozitif inotropik etki: Troponin C ye bağlanarak miyoflamanların Ca a duyarlılığını artırır. Vazodilatör Etki:Vasküler düz kaslardaki ATP duyarlı K kanallarını açarak vazodilatasyon yapar mcg/kg/10 dakika infüzyon İdame:0.1 mcg/kg/dk 24 saat *O Connor CM, Gattis WA, Uretsky BF, Adams KF Jr, McNulty SE, Grossman SH, et al. Continuous intravenous dobutamine is associated with an increased risk of death in patients with advanced heart failure: insight from the Flolan International Randomized Survival Trial (FIRST). Am Heart J 1999; 138: **Abraham WT, Adams KF, Fonarow GC, Costanzo MR, Berkowitz RL, LeJemtel TH, et al. In-hospital mortality in patients with acute decompensated heart failure requiring intravenous vasoactive medication: an analysis from the Acute Decompensated Heart Failure National Registry(ADHERE). J Am Coll Cardiol 2005; 46: LEVOSİMENDAN Miyokardiyal kontraktil proteinlerin kalsiyum duyarlılığını arttırır. Hucre ici kalsiyum duzeyini arttırmadan kardiyak kontraktiliteyi arttırır. Kardiyak debi ve atım hacmini arttırır PCWP, ventrikul dolum basıncı, pulmoner arteriyel basıncı azaltır. LEVOSİMENDAN TERCİH NEDENLERİ 1. Beta bloker tedavi almakta olan olgular 2. İskemisi devam eden akut koroner sendromlu olgular 3. Miyokard infarktusu sonrası donemde kalp yetersizliği gelişen olgular 4. Sağ ventrikul disfonksiyonu ile beraber olan LV disfonksiyonu KOMBİNE İNOTROPİK AJAN UYGULAMASI KARDİYAK GLİKOZİTLER Tek başına dobutamine refrakter ileri evre KY olgularında, klinik ve hemodinamik sonucların duzeltilmesi amacıyla dobutamin infuzyonuna levosimendan eklenebilir. Başlangıcta hipotansiyon nedeniyle dopamin verilen ciddi sistolik disfonksiyonu olan ileri KY olgularında, levosimendan dopamin infuzyonuna eklenebilir. Akut kalp yetersizliği kliniği ile başvuran olgularda dijital preparatlar ilk tercih edilecek ajanlar olmamalıdır. Atriyal fibrilasyon mevcutsa ve hız kontrolu gerekiyorsa bu preparatlara başvurulabilir mg IV yavaş puşe ilk 24 saatte total doz 1-1,5 mg Levosimendan ile dopamin kombinasyonu, Mİ sonrasında oluşan kardiyojenik şokta sistolik kan basıncı > 90 mmhg sağlandıktan sonra duşunulebilir.

7 NİTROGLİSERİN Etkisi nitroprusside e benzemekle birlikte,venöz dilatasyon etkisi, arteriyoller üzerine olan etkisinden daha belirgindir. NİTROPRUSSİD Arteriyoler-venöz dilatör Koroner vazodilatasyon yaptığından, özellikle sendromlu hastalarda seçkindir. akut koroner Başlama dozu mg/kg/dakika, en yüksek dozu 8-10 mg/kg/dakikadır. Başlangıç dozu 5-10, en yüksek dozu 120 mcg/dakikadır. Etkisi 2-5 dakika içinde başlar, kesildikten sonra 5-10 dakika içerisinde sonlanır. Etkisi saniyeler içerisinde başlar, kesildikten sonra dakikalar içerisinde sonlanır. Hipertansif akut sol kalp yetmezliğinde kullanılır. NESİRİTİDE(BNP) Hemodinamide ve KKY semptomlarında kısa sürede iyileşme sağlamakta Diüretik gereksinimini azaltmakta ve idrar çıkışını arttırmakta İV NTG den daha etkili Taşikardik ve proaritmik etkisi bulunmamakta FOSFODİESTERAZ İNHİBİTÖRLERİ MİLRİNON Selektif fosfodiesteraz -3 inhibitör aktiviteye sahip c- AMP yıkımını azaltır,kalpte pozitif inotropi ve periferik arterlerde vazodilatasyon yapar 10 dakikada 50 mikrogram/kg dozunda yükleme yapılarak, 0,5 mcg/kg/dk dozunda uygulanarak devam edilir. Betablokerlerle beraber kullanılabilmekte Hipotansiyon en sık görülen yan etkisi(ntg ile aynı, daha uzun sürüyor) 2 mcg/kg bolus ardından 0.01 mcg/kg/dk(24-48 saat) VAZOPRESSÖR İLAÇLAR Norepinefrin,Epinefrin gibi ilaçlar inotropik veya vazopresor ilac olarak tercih edilmemeli,kullanımı kardiyak canlandırma sırasındaki uygulamalarla sınırlandırılmalıdır (oneri duzeyi IIb, kanıt duzeyi C). Amerika nın (ACC/AHA American College of Cardiology/American Heart Association) 2009 kalp yetersizliği kılavuzunda sistemik perfuzyon bozukluğu ile seyreden hipotansiyon durumunda bu ilacların kullanımına yer verilmesi onerilmektedir(oneri duzeyi I, kanıt duzeyi C). EPLERENONE Aldosteron antagonistidir. Eplerenone, as compared with placebo, reduced both the risk of death and the risk of hospitalization among patients with systolic heart failure and mild symptoms.* *Faiez Zannad, M.D., Ph.D., John J.V. McMurray, M.D., Henry Krum, M.B., Ph.D., Dirk J. van Veldhuisen, M.D., Ph.D.,Karl Swedberg, M.D., Ph.D., Harry Shi, M.S., John Vincent, M.B., Ph.D., Stuart J. Pocock, Ph.D.,and Bertram Pitt, M.D., for the EMPHASIS-HF Study Group* Eplerenone in Patients with Systolic Heart Failureand Mild Symptoms n engl j med 364;1 nejm.org january 6, 2011 Hunt SA, Abraham WT, Chin MH, Feldman AM, Francis GS, Ganiats TG, et al focused update incorporated into the ACC/AHA 2005 Guidelines for the Diagnosis and Management of Heart Failure in Adults: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines: developed in collaboration with the International Society for Heart and Lung Transplantation. Circulation ; 119: e

8 IVABRADİN İvabradin izole olarak kalp atım hızını azaltan bir ilaçtır. Kardiyak pacemaker olarak sinüs düğümünde spontan diyastolik depolarizasyonu kontrol eden ve kalp atım hızını düzenleyen If akımının (içe yönelik sodyum akımı) selektif ve spesifik inhibisyonu yoluyla etki eder. Normal sinüs ritmi olan ve beta blokörler için kontrendikasyonu veya intoleransı olan hastalarda kronik stabil angina pektorisin semptomatik tedavisinde endikedir. BAĞIŞIKLIK YANITININ BASKILANMASI İmmunsupresan, TNF alfa inhibitörüdür. Etanercept, TNF ye bağlanıp dolaşım sistemindeki olumsuz etkilerini engellediği ortaya konmuştur. Ölüm ve hastaneye yatışda azalma. Genel olarak, ivabradin ile tedavinin güvenli ve iyi tolere edildiği rapor edilmiştir. İMMUNGLOBULİN TEDAVİSİ İmmünglobulin kullanılan hastalarda antiinflamatuvar sitokinlerin düzeyinde ve ejeksiyon fraksiyonlarında artış saptanmıştır. ULTRAFİLTRASYON VE DİYALİZ Yüksek doz furasemid infüzyonu, dobutamin, etkin vazodilatatör tedavi verilmesine rağmen oligüri/anürisi devam eden ve genel durumu bozulan hastalara ultrafiltrasyon ile sıvı uzaklaştırılması denenmelidir. SON DÖNEM KALP YETMEZLİĞİNDE KALP PİLİ TEDAVİSİ Ağır kalp yetmezliğinde ortaya çıktığı bilinen iletim bozukluklarının düzeltilmesine yönelik kalp pili ile resenkronizasyon tedavisi Tedavinin temeli senkronizasyonun yeniden sağlanması sonucu kardiyak performansın artırılması mantığına dayanmaktadır. KALP TRANSPLANTASYONU KİMLERE YAPILMALI? Agresif medikal tedaviye yanıt vermeyen KY (NYHA Class IV) Biyolojik yaşı ın altında olması İrreversible pulmoner hipertansiyon olmaması Başka sistemik hastalığı olmaması Uygun psikososyal durum,hasta uyumunun iyi olması

9 AKY'DE HASTANEYE YATIŞ ENDİKASYONLARI 1.Sistolik kan basıncı < 100 mmhgbelirgin kardiyopulmoner yetmezlik bulguları+ entübasyon gereksinimi olmuşsa,tedaviye yanıtsızsa ve kardiyojenik şok mevcutsa primer PTCA, CABG, İntraaortik balon pompası amaçlı 2. Akut koroner sendrom 3. Dispnenin devam etmesi 4. Klinik durumda iyileşme sağlanamaması 5. Organ hipoperfuzyonu, bobrek fonksiyonlarının bozulması 6. Sağ ventrikul yetersizliği 7. Oksijen tedavisine rağmen SaO2 <%90 8. Ekokardiyografi gereksinimi 9. Hemodinamik monitorizasyon gereksinimi Hastanın ilk başvurusundan intravenoz tedaviye başlayana kadarki sure 2 saati gecmemelidir. İlk 2 saatte başlayan tedaviyle hastanede yatış suresi ve hastane ici mortalite belirgin olarak azalmaktadır* *Mebazaa A, Gheorghiade M, Pina IL, Harjola VP, Hollenberg SM, Follath F, et al. Practical recommendations for prehospital and early in-hospital management of patients presenting with acute heart failure syndromes. Crit Care Med. 2008; 36(1 Suppl): S ACİL GÖZLEMDEN TABURCULUK KRİTERLERİ Hastanın iyileştiğini söylemesi İstirahat halinde kalp hızı <100 /dk, Sistolik KB >80 mmhg Net idrar çıkışı >1000 ml ve idrarda azalma olmaması <30 ml/saat Oda havasında Sao 2 >90% CK-MB <8.8 ng/ml, ve troponin T <0.1 μg/l İskemik tipte göğüs ağrısı olmaması Klinik olarak belirgin yeni aritmi olmaması Elektrolit bozukluğu olmaması İlaç uyumunun sağlanması,sigaranın bırakılması ve sodyum kısıtlı diyet önerilerek KALP YETMEZLİĞİNDE PROGNOZ Ölümün nedeni genellikle malign ventriküler aritmilerdir. Prognoz altta yatan kalp hastalığı ve presipite edici faktörlerle ilişkilidir. Genel önlemler,düşük doz diüretik ve vazodilatör tedaviye cevap verenlerde prognoz, yüksek doz tedavi verilenlere göre daha iyidir. Tintinalli's Emergency Medicine > Sec tion 7. Cardiovascular Disease >Chapter 57. Congestive Heart Failure and Acute Pulmonary Edema 2010 Bu şartlardan bir veya daha fazlası olursa yatarak takip edilmeli KALP YETMEZLİĞİNDE KÖTÜ PROGNOZ ileri yaş resüsitasyon ve hastaneye yatış öyküsü EKGde taşikardi,q dalgaları, geniş QRS,kompleks ventriküler aritmiler iskemik neden hipotansiyon oksijen alımında azalma KALP YETMEZLİĞİNDE KÖTÜ PROGNOZ ejeksiyon fraksiyonu %25 in altında olanlar düz yolda 3 dk.dan az yürüyebilme plazma ANF düzeyinde artma BNP / pro BNP artışı hiponatremi(133meq/l altı) hipopotasemi(3meq/l altı)

10 1.HİPERTANSİF KALP YETMEZLİĞİ Olgularla tedavi algoritmleri* *Mehdi Zoghi, Yüksel Çavuşoğlu, Mehmet Birhan Yılmaz, Sanem Nalbantgil, Mehmet Eren, Alexandre Mebazaa Akut kalp yetersizliğine algoritmalarla pratik yaklaşım Anadolu Kardiyol Derg 2009; 9: NORMOTANSİF KY 3.DÜŞÜK SKB (<100 MMHG), DİSPNE VE DİĞER KONJESYON SEMPTOMLARI İLE SEYREDEN AKY 3.DİSPNE VE/VEYA DİĞER KONJESYON BULGULARI + DÜŞÜK SKB(<100 MMHG) 4.AKUT KORONER SENDROMA BAĞLI OLARAK GELİŞEN NEFES DARLIĞI VE/VEYA KONJESYONLA SEYREDEN AKY

11 5.SAĞ VENTRİKÜL YETERSİZLİĞİNİN TEDAVİSİ