Avrupa Kardiyoloji Derne i nin 2007 kalıcı kalp pili ve kardiyak resenkronizasyon tedavisi kılavuzu ne yenilikler getirdi?

Transkript

1 Türk Kardiyol Dern Ar - Arch Turk Soc Cardiol 2008;36(1):1-6 1 Editöryal Yorum Avrupa Kardiyoloji Derne i nin 2007 kalıcı kalp pili ve kardiyak resenkronizasyon tedavisi kılavuzu ne yenilikler getirdi? What is new in the 2007 guidelines of the European Society of Cardiology on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy Dr. Ça atay Ertan, Dr. Bülent Özin Ba kent Üniversitesi Tıp Fakültesi Kardiyoloji Anabilim Dalı, Ankara Geçti imiz yılın Eylül ayı içinde, Avrupa Kardiyoloji Derne i nin (ESC) kalıcı kalp pili ve kardiyak resenkronizasyon tedavisi (KRT) kılavuzu yayımlandı. [1] Bu makalede, söz konusu kılavuzun, Amerika Kardiyoloji Birli i/amerika Kalp Cemiyeti/ Kuzey Amerika Pacing ve Aritmi Birli i (ACC/AHA/ NASPE) tarafından 2002 yılında yayımlanmı olan bu konudaki son kılavuzla [2] arasındaki farklar gözden geçirilecektir. Makalenin bundan sonrasında ESC 2007 kılavuzundan yeni, 2002 ACC/AHA/NASPE kılavuzundan ise eski kılavuz diye söz edilecektir. Öncelikle belirtilmesi gereken nokta, genel de erlendirmede ve endikasyon sınıflamasında kullanılan ölçütlerin her iki kılavuzda da aynı oldu udur. Bu da iki kılavuzun birbiriyle kar ıla tırılmasına olanak sa lamaktadır. ki kılavuz arasındaki ilk temel fark, kılavuzların yazım düzenindedir. Eski kılavuzda, her klinik durum için uyarım modu önerileri, kılavuzun sonunda ayrı bir ba lık altında verilmi tir. Yeni kılavuzda bu önerilerin her konunun sonunda ayrı ayrı ele alındı ını görmekteyiz. kinci temel fark ise, yeni kılavuzda KRT ayrıntılı bir biçimde ele alınmı ve tartı ılmı ken, eski kılavuzda KRT den sadece idiyopatik dilate kardiyomiyopati ba lı ı altında kısaca bahsedilmi olmasıdır. Yeni kılavuz içinde belirtildi i gibi, KRT, Avrupa kökenli olan bir tedavi yöntemidir. Bu nedenle, bu tedavi yönteminin ESC tarafından hazırlanan bir kılavuzda daha fazla vurgu alması da a ırtıcı de ildir. Sinüs dü üm disfonksiyonunda kalıcı kalp pili uygulamaları Sinüs dü ümü disfonksiyonu ile ilgili bilgiler genellikle eski yayınlara dayanmaktadır. Bu nedenle, yeni kılavuzla eskisi arasında çok belirgin bir yakla- ım farkı bulunmamaktadır. Yeni kılavuzun kalp pili endikasyonlarında, semptomların ritimle ili kilendirilmesi konusuna daha çok vurgu yapılmı tır. Sinüs dü üm hastalı ında, kendili inden ya da elektrofizyolojik çalı ma ile indüklenen senkop varlı ı, önceki kılavuzda sınıf IIa endikasyon iken, yeni kılavuzda bu klinik durum sınıf I e yükseltilmi tir. Ayrıca, yeni kılavuza, nedeni bilinmeyen senkop varlı ında, düzeltilmi sinüs dü üm toparlanma zamanının 800 milisaniyenin üzerinde olması durumu da sınıf IIa endikasyon olarak eklenmi tir. Eski kılavuzda sinüs dü üm disfonksiyonunda uyarım modu önerileri çok basit bir ablonla özetlenmi tir. Yeni kılavuzda ise, her farklı klinik durumda uyarım modu seçimi ayrıntılı olarak tartı ılmı tır. Her iki kılavuzda da ventriküler uyarım ile atriyal veya iki bo luktan uyarımı kar ıla tıran çalı malardan MOST [3] ve CTOPP [4] sonuçları özetlenmi ; yeni kılavuzda bu çalı malara DANPACE [5] ve Cochrane veritabanının [6] verileri de eklenmi tir. Özet olarak, tek ba ına ventriküler uyarım ile kar ıla tırıldı ında, atriyal veya iki bo luktan uyarımın tüm çalı malarda atriyal fibrilasyon (AF) ve pacemaker sendromu geli- imi sıklı ını azalttı ı, ya am kalitesini de artırdı ı belirtilmektedir. Bu nedenle, her iki kılavuzda da Yazı ma adresi: Dr. Bülent Özin. Ba kent Üniversitesi Hastanesi, Kardiyoloji Anabilim Dalı, 10. Sok., No: 45, Bahçelievler, Ankara. Tel: Faks: e-posta: bozin@tr.net

2 2 Türk Kardiyol Dern Ar sinüs dü üm fonksiyon bozuklu unda, atriyal veya iki bo luktan uyarım önerilmektedir. Bunun yanı sıra, ventrikülden uyarım ile atriyal veya iki bo luktan uyarım kar ıla tırıldı ında, inme, kalp yetersizli i ve mortalite açısından fark olmadı ı vurgulanmı tır. AAI veya DDD modları arasında bir tercih yapılması gerekti inde ise, AAI modunun daha ucuz oldu u belirtilmi ; ancak, bu hastalarda dü ük de olsa atriyoventriküler (AV) blok geli me riski oldu u belirtilerek (yakla ık yılda %1) DDD modunun seçiminin de uygun olaca ı ifade edilmi tir. Atriyoventriküler blokta kalıcı kalp pili uygulamaları Eski kılavuz, AV blokta kalıcı kalp pili endikasyonlarını, belirli klinik durumları ayrıntılı tanımlayarak vermi tir. Yeni kılavuzda ise bu endikasyonlar daha basit ve genel ifadeler ile verilmektedir. Yeni kılavuzda sınıf I kalıcı kalp pili endikasyonları, 2. ve 3. derece AV blokla birlikte semptom ya da nöromusküler hastalık varlı ı, blokun geri dönmesinin beklenmedi i cerrahi sonrası durum ile kateter ablasyonu sonrasına sınırlandırılmı tır. Eski kılavuzda kalıcı kalp pilinin sınıf I endikasyon olarak önerildi i 2-3. derece blok varlı ında semptomatik bradikardiye yol açacak ilaç kullanım zorunlulu u ve 2-3. derece blok varlı ında semptomsuz hastalarda 3 saniyenin üzerinde duraklamalar veya istirahatte 40 atım/dakika altında kaçı ritmi endikasyonlarından yeni kılavuzda söz edilmemi tir. Atriyoventriküler blok varlı ında kalıcı kalp pili endikasyonlarında iki kılavuz arasındaki temel fark ise sınıf IIa endikasyonlarda ortaya çıkmaktadır. Eski kılavuz, asemptomatik hastalarda 3. derece blok ve kalp hızının dakikada 40 ın altında olması veya sol ventrikül disfonksiyonu varlı ını sınıf IIa endikasyon olarak de erlendirmektedir. Ayrıca, 2. derece blokta tip II 2. derece blok ve dar QRS olan hastalara kalıcı kalp pili uygulamasını da sınıf IIa endikasyonla önermektedir. Yeni kılavuzda ise, uzman görü ü ile bu ayrıntılar kaldırılarak, asemptomatik tüm 2. ve 3. derece bloklar aynı kategoride de erlendirilmi ve bu hastalar için sınıf IIa endikasyonla kalıcı kalp pili önerisinde bulunulmu tur. Yeni kılavuzdaki bu sınıf IIa endikasyon, yanlı anla ılma olasılı ı olan bir ifade içermektedir. Asemptomatik 2-3. derece blok, oldukça geni bir hasta grubunu kapsamaktadır. Uyku saatlerinde tip I 2. derece blokun fizyolojik oldu u sa lıklı atletle, sol ventrikül disfonksiyonu olan ve istirahat kalp hızı 40 atım/dakika altında olan hasta bu tanıma göre aynı kategoridedir. Yeni kılavuz, semptomu olmayan 2-3. derece bloklu hastalarda kalp pili varlı ında sa kalımın daha iyi oldu unu belirtmi tir; ancak, bu önerinin dayandırıldı ı çalı ma kronik, devamlı AV bloku olan hastalar üzerinde yapılmı tır. Bu nedenle, yeni kılavuzdaki sınıf IIa endikasyonla kalıcı kalp pili implantasyonunun önerildi i asemptomatik 2-3. derece bloklu hastalar, kronik, devamlı 2-3. derece bloku olan asemptomatik hastalar olarak de erlendirilmelidir. Bunun yanı sıra eski kılavuzda asemptomatik 1. derece blokta infrahis blok varlı ı ve tip II 2. derece AV blokta QRS kompleksinin geni olması kalıcı kalp pili için sınıf IIa endikasyon olarak verilmi tir. Yeni kılavuzda ise bu ölçütler dikkate alınmamı tır. Yava ventrikül yanıtlı atriyal fibrilasyonu olan hastalar, kalıcı kalp pili takılan hastalar içinde önemli bir oranı temsil etmektedir. Buna ra men, her iki kılavuzda da bu hasta grubu ile ilgili öneri bulunmamaktadır. Bu nokta da her iki kılavuzun eksikli i olarak nitelendirilebilir. Kronik bifasiküler ve trifasiküler blokta kalıcı kalp pili uygulamaları Kronik bi-trifasiküler blok varlı ında kalıcı kalp pili endikasyonları her iki kılavuzda benzerdir. Eski kılavuzda, HV mesafesinin uzun olmasının nadir olmadı ı; ancak, bu durumda 3. derece bloka ilerleme riskinin dü ük oldu u belirtilmektedir. Aynı kılavuzda hızlı atriyal uyarım ile AV dü üm distalinde blok geli imi, nadir ve negatif tanısal de eri dü ük olan bir yöntem olarak yer almaktadır. Bu iki klinik durum, yeni kılavuzda, e lik eden bifasiküler veya trifasiküler blok varlı ında uzman görü ü ile sınıf I endikasyon olarak önerilmektedir. Atriyoventriküler bloklu hastalarda kalp pili mod önerileri açısından iki kılavuz arasında çarpıcı bir fark yoktur. Önerilen modlar VVI, VDD ve DDD dir. Eski kılavuzun önerileri temel olarak CTOPP çalı masının sonuçlarına dayanmaktadır. Bu çalı mada, iki bo luktan uyarım ile kardiyovasküler mortalite ve inmenin VVI modunda uyarıma göre daha az olma e iliminde oldu u, atriyal fibrilasyonun ise anlamlı olarak daha az oldu u belirtilmi tir. Yeni kılavuzda, CTOPP çalı masının 2004 yılında yayımlanan bir analizinde [7] pil ba ımlı hastalarda DDD modu ile VVI moduna göre kardiyovasküler ölüm veya inme, kardiyovasküler ölüm ve total mortalite birle ik sonlanım noktasında anlamlı azalma oldu u, buna kar ın UKPACE çalı masında [8] her iki mod arasında anlamlı fark saptanmadı ı ifade edilmi tir. Buna ra men, VVI modundaki yüksek pacemaker sendromu olasılı ı nedeniyle, DDD veya sinüs dü üm fonksiyonları normalse VDD modları bu hastalarda önerilen kalp pili modları olmu tur.

3 Avrupa Kardiyoloji Derne i nin 2007 kalıcı kalp pili ve kardiyak resenkronizasyon tedavisi kılavuzu ne yenilikler getirdi? 3 Yeni kılavuzda, KRT a ırlı ının bir uzantısı olarak, AV blok nedeniyle kalıcı pacemaker endikasyonu konan ve sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu %35 in altında olan hastalardan ayrıca söz edilmi tir. Özellikle DAVID çalı masının [9] sonuçlarına göre sadece sa ventriküler apeksinden uyarmanın uzun dönemde olası kötü sonuçları ortaya konarak, bu hastalarda biventriküler sistemlerin sol ventrikül sistolik fonksiyonlarına daha olumlu katkıda bulunabilece i; ancak, bu konuda öneride bulunabilmek için eldeki verinin henüz yeterli olmadı ına de inilmektedir. Miyokard infarktüsü sonrası kalıcı kalp pilleri Her iki kılavuzda da akut miyokard infarktüsü (M ) sonrası kronik dönemde kalp pili endikasyonları ile ilgili bir bölüm yer almakla birlikte, akut M seyri sırasında kalp pili endikasyonlarına de inilmemi tir. Bu konudaki öneriler M kılavuzlarında ayrıntıları ile tartı ılmaktadır. Yeni kılavuzda bu konudaki en temel farklılık, M sonrası kronik dönemin 14. gün ve sonrası olarak net bir ekilde tanımlanmasıdır. Önerilere bakıldı ında, eski kılavuzda blok yerine özellikle vurgu yapıldı ı, blok yerinin infranodal oldu u ve semptomatik olan 2-3. derece blok olgularında sınıf I endikasyonla kalıcı kalp pilinin önerildi i görülmektedir. Yeni kılavuzda ise, sınıf I endikasyon önerilerinde blok yerinden bahsedilmemektedir. Ancak, aynı kılavuzun yukarıda bahsedilen edinsel AV blok kısmında 2. derece blokların hepsi birlikte de erlendirilirken, M sonrası AV blok kısmında kalıcı kalp pilinin yalnızca Mobitz tipi bloklar için önerildi i dikkat çekmektedir. Refleks senkopta kalıcı kalp pilleri Refleks senkop konusunda iki kılavuz arasında en dikkat çekici fark, eski kılavuzda tek ba lık altında toplanan bu konunun, yeni kılavuzda karotis sinüs senkopu ve nörokardiyojenik senkop olarak iki ba lı a ayrılmı olmasıdır. Her iki kılavuzda da hipersensitif karotis refleksin tanımı yapılarak, karotis stimülasyonu ile ili kili senkop ve hipersensitif karotis refleksi varlı ında sınıf I endikasyonla kalıcı kalp pili uygulaması önerilmi tir. Hipersensitif karotis refleksinin gösterildi i, ancak senkopların do rudan karotis stimülasyonuyla ili kilendirilemedi i senkoplar her iki kılavuzda da kalıcı kalp pili için sınıf II endikasyon olarak verilmi tir; ancak, yeni kılavuz sınıf II endikasyonlar içinde ilk senkopla tekrarlayan senkopu birbirinden ayırarak, tekrarlayan senkop varlı ını sınıf IIa, ilk senkop sonrası kalıcı kalp pili endikasyonunu ise sınıf IIb olarak de erlendirmi tir. Kalp hızındaki ani dü ü leri monitörize ederek böyle bir durumda hipotansiyonu engellemek için uyarım hızını artıran komplike algoritmalar içeren bazı çift odacıklı kalp pillerinin olumlu sonuçlar verebilece ini gösteren veriler oldu una dikkat çekilmi tir. Yeni kılavuzda, nörokardiyojenik senkopta kalp pili uygulaması ile ilgili çalı maların çeli kili sonuçlarına dikkat çekilmi tir. Üç kör olmayan randomize çalı mada (VPS, VASIS, SYDIT) [10-12] kalp pili uygulaması ile ilgili olumlu sonuçlar elde edilmi ken; tüm hastalara kalıcı kalp pilinin takıldı ı, ancak hastalarda tek kör olarak pillerin yarısının devre dı ı bırakıldı ı VPS II [13] ve SYNPACE [14] çalı malarında kalp pilinin aktif olarak çalı masının bir yararı oldu u gösterilememi tir. Eski kılavuzun, kör olmayan ilk üç çalı ma (VPS, VASIS, SYDIT) üzerinde yorum yaptı ı, di er iki çalı mayı ise kılavuzdan sonra yayınlandıkları için de erlendiremedi i dikkat çekmektedir. Buna ra men, her iki kılavuzun önerileri arasında çok belirgin farklılık bulunmamaktadır. Önerilerde en temel fark, yeni kılavuzda 40 ya sınırı konmu olmasıdır. Semptomatik, tekrarlayan ve bradikardi ile ili kisi e ik masa testi ya da spontan olarak gösterilmi nörokardiyojenik senkoplu hastalara eski kılavuz sınıf IIa endikasyonla kalıcı kalp pilini önermektedir. Yeni kılavuzda ise, kalıcı kalp pili uygulaması 40 ya ın üstündeki hastalara sınıf IIa, 40 ya ın altındakilere ise sınıf IIb endikasyonla önerilmektedir. Bunun dı ındaki öneriler her iki kılavuzda da benzerdir. Çocuklarda ve do u tan kalp hastalıklarında kalp pili uygulamaları Bu hasta grubuna baktı ımızda, iki kılavuz arasında önemli farklılıklar oldu u görülmektedir. Yeni kılavuzda, eskisinde olmayan bazı endikasyonlar eklenmi, bazı endikasyonların da öneri sınıfı de i tirilmi tir. Sınıf I endikasyonlara bakıldı ında, önceki kılavuzda bulunmayan, do u tan 3. derece AV blokta maternal antikor ili kili blok varlı ı, yeni kılavuzda sınıf I kalıcı kalp pili endikasyonu olarak yer almı ; uzamı QT mesafesi ve bazal siklus uzunlu unun 2-3 katı uzunlu unda ani ventriküler duraklamalar kalıcı kalp pilleri için eski kılavuzda sınıf IIa endikasyon iken, yeni kılavuzda sınıf I endikasyon olarak yer almı tır. Bunların dı ındaki sınıf I kalıcı kalp pili endikasyonları her iki kılavuzda da benzerdir. Sınıf IIa endikasyonlar içinde en önemli farklılık, uzun QT sendromlu hastalarda beta-bloker tedavisine ba lı veya spontan semptomatik bradikardi varlı ının kalp pili endikasyonu olarak eklenmi olmasıdır.

4 4 Türk Kardiyol Dern Ar Yeni kılavuzda, özellikle küçük çocuklarda, subklavyen vende iki elektrod varlı ının tıkanıklık veya tromboz açısından risk olu turabilece i; bu nedenle, hız yanıtı olan tek odacıklı pillerin (VVIR) bu hastalarda ba langıç için yeterli olaca ı, gerekirse ileri ya larda bu sistemin iki odacıklı sistemlere yükseltilebilece i belirtilmektedir. Özellikle kalp yetersizli i, ventriküler disfonksiyon, pacemaker sendromu ve atriyum ile ventriküler kasılmanın uyumsuzlu undan kaynaklanan di er semptomlar varlı ında iki odacıklı sistemlerin takılması gerekti i bildirilmektedir. Ayrıca, tam bloklu küçük çocuklarda tek elektrodlu VDD kalp pilleri de uygun bir seçenek olarak önerilmektedir. Kalp nakli yapılan hastalarda kalıcı kalp pili uygulamaları Her iki kılavuzun kalp nakli sonrası kalıcı kalp pili endikasyonlarına bakıldı ında, belirgin farklılıklar dikkat çekmektedir. En temel fark, yeni kılavuzda transplantasyon sonrasındaki sürenin birinci hafta, 1-3. haftalar arası ve 3. haftadan sonra olarak ayrılmasıdır. Eski kılavuz ameliyat sonrası için belirli bir süre vermezken, yeni kılavuzda, ameliyat sonrası 3. haftadan sonra devam eden sinüs dü üm disfonksiyonu veya AV bloka ba lı semptomatik bradiaritmiler kalıcı kalp pilleri için sınıf I endikasyonu olu turmu lardır. Kalp nakli sonrası ya am kalitesini bozan kronotropik yetmezlik eski kılavuzda sınıf I endikasyon iken, yeni kılavuzda sınıf IIa olarak yer almı tır. Sınıf III endikasyonlara yeni kılavuzda, ameliyat sonrası ilk hafta içinde geli en bradiaritmiler ve sadece rejeksiyon takibi için kalp pili uygulaması eklenmi tir. Hipertrofik obstrüktif kardiyomiyopatide kalıcı kalp pili uygulamaları Her iki kılavuzda da, kısa AV aralıklı uyarım ile hipertrofik obstrüktif kardiyomiyopatide çıkım yolu gradiyentlerinde azalma ve semptomatik düzelme gözlenebilece i benzer ekilde vurgulanmı tır. Bu tip uyarımdan özellikle belirgin çıkım yolu gradiyentine sahip hastaların yarar görece i; ancak, bu hastalarda öncelikle septal miyektomi ve perkütan alkol ablasyonu gibi tedavi yöntemlerinin denenmesi gerekti i belirtilmi tir. Kalıcı kalp pili endikasyon önerileri açısından iki kılavuz arasında çok önemli fark olmadı ı, sadece yeni kılavuza, alternatif tedavilerin mümkün olmadı ı hastalarda beta-blokere ba lı geli en bradikardinin sınıf IIa endikasyon olarak eklendi i görülmektedir. Bunlardan ba ka, eski kılavuzda ayrı bir ba lık olarak i lenen dilate kardiyomiyopatide kalıcı kalp pili uygulamaları konusunun yeni kılavuzda KRT ba lı ı altında toplandı ını görmekteyiz. Uyku apnesi ile ilgili yeni kılavuzda ayrı bir ba lık eklenmi ; ancak, mevcut çalı maların çeli kili sonuçları nedeniyle bu konuda henüz bir öneride bulunulmamı tır. Eski kılavuzdaki anti-ta ikardik uyarım ba lı ı yeni kılavuzdan çıkarılmı tır. Kardiyak resenkronizasyon tedavisi Makalenin ba langıç kısmında belirtildi i gibi, yeni kılavuzun en önemli farklılı ı, eski kılavuzda olmayan kardiyak resenkronizasyon tedavisinin eklenmi olmasıdır. Kardiyak resenkronizasyon ba lı ı altında, öncelikle KRT nin mantı ından kısaca bahsedilmekte ve ardından bugün için eldeki veriler ı ı ında KRT nin semptomlara, morbiditeye ve mortaliteye etkileri tartı- ılmaktadır. Özellikle KRT ve mortalite ba lı ı altında COMPANION [15] ve CARE-HF [16] çalı maları ayrıntılı olarak irdelenmektedir. Kılavuz, hasta seçimi konusunu ayrıntılı olarak incelemektedir. Daha önceki kalp yetersizli i kılavuzlarında mekanik senkronizasyon bozuklu unun göstergesi olarak kabul edilen desenkronizasyon indeksinin geçerlili i bu kılavuzda sorgulanmakta ve bu indeksin geçerlili inin randomize çalı malarla ortaya net olarak konulması gerekti i belirtilmektedir. Ayrıca, kalp yetersizlikli ve AF li hastalarda izlenecek yolun daha iyi belirlenmesi amacıyla daha geni çalı malara gerek oldu u sonucuna varılmı tır. Hafif kalp yetersizli i ya da asemptomatik sol ventrikül sistolik disfonksiyonlu hastalarda KRT nin yararlı olup olmayaca ı ise bir di er tartı ma konusu olarak ele alınmı tır. Biventriküler kalıcı kalp pili endikasyonu konan tüm hastalara KRT ile beraber defibrilatör (KRT-D) takılmasının gerekip gerekmedi i konusunda kılavuz, hastanın beklenen sa kalım süresi, halk sa lı ı politikalarının öncelikleri ve maliyet kaygılarına göre karar verilmesini önermektedir. Yeni kılavuz, KRT için biventriküler kalp pili/defibrilatör takıldıktan sonra, tüm hastalarda programlama konusunda a a ıdaki önerilerde bulunmaktadır: 1. AV aralı ın optimizasyonu (ekokardiyografik veya invaziv hemodinamik olarak); 2. Sa -sol ventrikül (VV) aktivasyon zamanlamasının optimizasyonu; 3. Üst hız limitinin belirlenmesi (en hızlı sinüs hızından daha yüksek olmalı); 4. Otomatik mod de i iminin açılması; 5. Kısır döngü ta ikardilere kar ı korumanın aktive edilmesi;

5 Avrupa Kardiyoloji Derne i nin 2007 kalıcı kalp pili ve kardiyak resenkronizasyon tedavisi kılavuzu ne yenilikler getirdi? 5 6. Kronotropik yetmezlik varlı ında hız yanıtının ayarlanması; 7. Ventriküler ve atriyal aritmilerin kaydına yardımcı olacak tanısal ayarların yapılması. Kılavuz, uygun medikal tedaviye ra men semptomatik kalp yetersizli i olan, sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu %35 ya da altında olan, QRS süresi 120 milisaniyenin üzerinde olan ve sol ventrikül dilatasyonu olan hastalarda sınıf I endikasyonla KRT yi önermektedir. Hastanın beklenen sa kalım süresi bir yılın üzerindeyse, CRT-D uygulamasının da mantıklı oldu u ve yine sınıf I endikasyon oldu- u belirtilmektedir. Bunun yanında, defibrilatör (ICD) takılması endikasyonu olan, uygun medikal tedavi altında NYHA sınıf III-IV semptomları olan, sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu %35 in altında olan, sol ventrikülü dilate ve QRS süresi 120 milisaniye üzerindeki hastalar için de sınıf I endikasyonla KRT-D önerilmektedir. Kılavuzda ayrıca, uygun medikal tedaviye ra men NYHA sınıf III-IV semptomları olan, sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu %35 in altında ve sol ventrikül dilatasyonu olan hastalara da, QRS süresine bakılmaksızın sınıf IIa endikasyonla KRT önerilmektedir. Son olarak, uygun medikal tedaviye ra men NYHA sınıf III-IV semptomları olan, sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu %35 in altında olan, sol ventrikülü dilate ve kalıcı AF si olan hastalara da KRT ve beraberinde AV dü üm ablasyonu yapılması sınıf IIa endikasyon olarak önerilmektedir. Kalıcı kalp pili izlemi Yeni kılavuzun son bölümünde, kalıcı kalp pili uygulamasında i lemin kendisi kadar i lem sonrası hasta takibinin de önemli oldu u vurgulanmakta ve kalıcı kalp pili kliniklerinin amaçları, sahip olması gereken asgari donanımı ve eleman özellikleri özetlenmektedir. Buna göre, personel iyi e itimli bir hem ire, bir kalp pili teknisyeni ve kalp pili izlemi konusunda uzman bir kardiyologdan olu malıdır. Pile ba ımlı olmayan ve komplikasyonsuz seyir geçiren hastaların i lem sonrası 24 saat hastanede gözlenmelerinin yeterli oldu u belirtilmektedir. Taburculuk öncesi rutin kontrolde unların yapılması önerilmektedir: Pil cebinin ve yara yerinin de erlendirilmesi; 12 derivasyonlu EKG nin de erlendirilmesi; Ön-arka ve lateral akci er grafilerinin çekilmesi; Pil parametrelerinin uygun programlanması; Mevcut tüm ayarların uygun hemodinamik yarar sa layacak ekilde ve maliyet-yarar sonucu göz önünde bulundurularak yapılması. Uzun dönem takipte, kılavuz, kontrollerin hem tek odacıklı hem de çift odacıklı pillerde ba langıçta altı ay aralıklarla, daha sonra ise tek odacıklı pillerde bir yıl aralıklarla yapılmasını önermektedir. Pil bataryasının tükenmesine ili kin veriler ortaya çıktı ında, takipler sıkla tırılıp üç ayda bire dü ürülmelidir. Bunun ardından kılavuz, KRT nin deneyimli merkezlerde uygulanması gerekti ini vurgulayarak, uygulanacak merkezlerin, i lemin yapılaca ı odanın ve bu merkezlerde çalı an personelin sahip olması gereken özellikleri ayrıntılı olarak sıralamaktadır. lemden sonra mümkün olan en yakın zamanda daha önce sözü edilen programlama önerilerinin yerine getirilmesi, taburculuk sonrası ilk ay içinde hastanın kontrole ça rılması, sonrasında da bu kontrollerin her 3-6 ayda bir tekrarlanması takipte önemli noktalar olarak sıralanmı tır. Eski kılavuzun son kısmında, ICD endikasyonları ayrıntılı olarak tartı ılmı tır; ancak, yeni kılavuz ICD takılması ve endikasyonlarını içermemektedir. Kalıcı kalp pili, ICD ve KRT nin giderek yaygınla tı ı bir dönemde bu cihazlarla ilgili yeni bir kılavuzun yayımlanması çok yararlı olmu tur. Bununla birlikte, ba ta KRT olmak üzere birçok alandaki bilgi açı ımızın yeni çalı malarla kapatılması, endikasyonları daha do ru belirlememize yardımcı olacaktır. KAYNAKLAR 1. Vardas PE, Auricchio A, Blanc JJ, Daubert JC, Drexler H, Ector H, et al. Guidelines for cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy: The Task Force for Cardiac Pacing and Cardiac Resynchronization Therapy of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the European Heart Rhythm Association. Eur Heart J 2007;28: Gregoratos G, Abrams J, Epstein AE, Freedman RA, Hayes DL, Hlatky MA, et al. ACC/AHA/NASPE 2002 Guideline Update for Implantation of Cardiac Pacemakers and Antiarrhythmia Devices - summary article: a report of the American College of Cardiology/ American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (ACC/AHA/NASPE Committee to Update the 1998 Pacemaker Guidelines). J Am Coll Cardiol 2002;40: Lamas GA, Lee KL, Sweeney MO, Silverman R, Leon A, Yee R, et al. Ventricular pacing or dual-chamber pacing for sinus-node dysfunction. N Engl J Med 2002; 346: Connolly SJ, Kerr CR, Gent M, Roberts RS, Yusuf S,

6 6 Türk Kardiyol Dern Ar Gillis AM, et al. Effects of physiologic pacing versus ventricular pacing on the risk of stroke and death due to cardiovascular causes. Canadian Trial of Physiologic Pacing Investigators. N Engl J Med 2000;342: Nielsen JC, Kristensen L, Andersen HR, Mortensen PT, Pedersen OL, Pedersen AK. A randomized comparison of atrial and dual-chamber pacing in 177 consecutive patients with sick sinus syndrome: echocardiographic and clinical outcome. J Am Coll Cardiol 2003;42: Dretzke J, Toff WD, Lip GY, Raftery J, Fry-Smith A, Taylor R. Dual chamber versus single chamber ventricular pacemakers for sick sinus syndrome and atrioventricular block. Cochrane Database Syst Rev 2004;(2):CD Kerr CR, Connolly SJ, Abdollah H, Roberts RS, Gent M, Yusuf S, et al. Canadian Trial of Physiological Pacing: Effects of physiological pacing during longterm follow-up. Circulation 2004;109: Toff WD, Camm AJ, Skehan JD; United Kingdom Pacing and Cardiovascular Events Trial Investigators. Singlechamber versus dual-chamber pacing for high-grade atrioventricular block. N Engl J Med 2005;353: Wilkoff BL, Cook JR, Epstein AE, Greene HL, Hallstrom AP, Hsia H, et al. Dual-chamber pacing or ventricular backup pacing in patients with an implantable defibrillator: the Dual Chamber and VVI Implantable Defibrillator (DAVID) Trial. JAMA 2002;288: Connolly SJ, Sheldon R, Roberts RS, Gent M. The North American Vasovagal Pacemaker Study (VPS). A randomized trial of permanent cardiac pacing for the prevention of vasovagal syncope. J Am Coll Cardiol 1999;33: Sutton R, Brignole M, Menozzi C, Raviele A, Alboni P, Giani P, et al. Dual-chamber pacing in the treatment of neurally mediated tilt-positive cardioinhibitory syncope: pacemaker versus no therapy: a multicenter randomized study. The Vasovagal Syncope International Study (VASIS) Investigators. Circulation 2000;102: Ammirati F, Colivicchi F, Santini M; Syncope Diagnosis and Treatment Study Investigators. Permanent cardiac pacing versus medical treatment for the prevention of recurrent vasovagal syncope: a multicenter, randomized, controlled trial. Circulation 2001;104: Connolly SJ, Sheldon R, Thorpe KE, Roberts RS, Ellenbogen KA, Wilkoff BL, et al. Pacemaker therapy for prevention of syncope in patients with recurrent severe vasovagal syncope: Second Vasovagal Pacemaker Study (VPS II): a randomized trial. JAMA 2003;289: Raviele A, Giada F, Menozzi C, Speca G, Orazi S, Gasparini G, et al. A randomized, double-blind, placebocontrolled study of permanent cardiac pacing for the treatment of recurrent tilt-induced vasovagal syncope. The vasovagal syncope and pacing trial (SYNPACE). Eur Heart J 2004;25: Bristow MR, Saxon LA, Boehmer J, Krueger S, Kass DA, De Marco T, et al. Cardiac-resynchronization therapy with or without an implantable defibrillator in advanced chronic heart failure. N Engl J Med 2004; 350: Cleland JG, Daubert JC, Erdmann E, Freemantle N, Gras D, Kappenberger L, et al. The effect of cardiac resynchronization on morbidity and mortality in heart failure. N Engl J Med 2005;352: