HASTANEMİZDE OCAK 1997-ARALIK 2004 SÜRESİNDE TEDAVİ EDİLEN EKTOPİK GEBELİKLERİN

Transkript

1 1 T.C. Sağlık Bakanlığı Zeynep Kamil Kadın Hastalıkları ve Doğum Eğitim ve Araştırma Hastanesi HASTANEMİZDE OCAK 1997-ARALIK 2004 SÜRESİNDE TEDAVİ EDİLEN EKTOPİK GEBELİKLERİN YÖNETİMİ VE İSTATİSTİKLERİ ( Uzmanlık Tezi) Dr. DİLEK AKSU Tez Danışmanı Op. Dr. SADİYE EREN İstanbul 2006

2 2 ÖNSÖZ Asistanlık eğitimim süresince bana desteğini esirgemeyen değerli hocam klinik şefimiz Op.Dr. Sadiye Eren başta olmak üzere tüm hocalarıma, Asistanlığım süresince birlikte çalışmaktan mutluluk duyduğum uzman ve asistan arkadaşlarım, hemşire hanımlar ve tüm hastane personeline, Tüm hayatım boyunca bana emek veren, bütün sıkıntılarımda benim yanımda olan, eğitim sürecinde her zaman bana destek olan ve mutluluklarımı benimle paylaşan, tüm hayatımda yanımda olan ve olacak olan canım, canım, canım aileme, SONSUZ TEŞEKKÜRLER. ii

3 3 İÇİNDEKİLER ÖNSÖZ...ii İÇİNDEKİLER...iii KISALTMALAR LİSTESİ...iv GENEL BİLGİLER...1 GİRİŞ...24 MATERYAL METOD...26 BULGULAR...27 TARTIŞMA...49 SONUÇ...55 SUMMARY...56 LİTERATÜR...59 iii

4 4 KISALTMALAR HCG D&C MS PID RIA DES IVF IUI OKS USG KCL HSG TAH MTX : Human Korionik Gonadotropin : Dilatasyon Küretaj : Milattan sonra : Pelvic inflamatuar Hastalık : Rahim içi araç : Dietilstilbesterol : İn vitro fertilizasyon : İntra uterin inseminasyon : Oral kontraseptif : Ultrasonografi : Potasyum klorür : Histerosalpingografi : Total abdominal histerektomi : Methotreksat iv

5 5 GENEL BİLGİLER EKTOPİK GEBELİK Normalde fertilize ovum, uterus endometriumunda oluşan desiduaya yerleşir. Fertilize ovumun normal yerinden başka bir yere yerleşmesine, ektopik gebelik denir(9). Anormal lokalizasyon %90 fallop tüpünde olmakla birlikte daha nadir olarak abdominal, servikal, ovarian, intertisyel, intraligamentoz, heterotopik, multipl ektopik gebelikler gözlenebilir(9) Ektopik gebelik deyimi Yunanca da EC- TOPUS kelimesinden gelmekte olup yerini değiştirmiş, başka yerde bulunmak anlamına gelmektedir(10,11). TARİHÇE Gebeliğin patolojik şekli olan ektopik gebelik, insanın varolması ile birlikte başlar.fakat kaydedilen ilk vaka MS 963 yılında yaşayan Arap alimi Albucasis (Eb ul Kasım el Zehravi) in vakasıdır. Ektopik gebelik ilk kez 1693 yılında Paris te ölen bir kadının otopsisinde Busiere tarafından gösterilmiştir(10,11) yılında Gifford İngiltere de ayrıntılı olarak dış gebelik kavramını açıklamıştır (10). Ektopik gebeliğin başarılı ilk operasyonu, Amerika da 1759 yılında yapılmıştır lü yıllara kadar ektopik gebelik tedavisi nonoperatif olup,mortalite yaklaşık %60 larda idi(11). Parry ve Lea 1876 yılında ektopik gebelikteki yüksek mortalite oranına dikkat çekmişlerdir. Lavson Tait in 1883 yılında rüptüre tubal gebelikte salpenjektomi tedavisinin, hayat kurtarıcı bir tedavi olduğunu ortaya koymuştur. Schauta 1891 yılında cerrahi tedavi ile mortalitenin %66 dan, %5,7 ye düşeceğini açıklamıştır.schuman ın 1921 yılında yaptığı

6 6 çalışmada salpenjektomi ile tedavi edilen kadınların %47,8 inde gebelik oluşmuş, ancak bunların %12,5 inde tekrar ektopik gebelik gözlenmiştir(10) 1941 yılında Caffer 10 hastaya konservatif tuboplasti uygulamış, bunların 4 ünde inntrauterin, birinde tekrar ektopik gebelik oluşmuştur yılında Stronone unrüptüre tubal gebelikte konservatif yaklaşım olarak lineer salpingostomiyi tarif etmiştir(11). Son yıllarda ektopik gebeliğin erken tanı imkanlarının ve endoskopik cerrahinin gelişmesi ile konservatif cerrahi tedavi yöntemleri gündeme gelmiştir. EPİDEMİYOLOJİ Son yıllarda, toplam gebelik sayısında azalma olmasına rağmen ektopik gebelik sayısında artış saptanmıştır. Çeşitli yayınlara göre insidans 1/150 ile 1/1000 arasında değişmektedir(9). ABD de oran 1/80 olarak belirtilmiştir(12). ABD de 1987 de ektopik gebelik maternal ölüm sebebleri arasında 2.sırada,anne ölümlerinin %12 sini oluşturmaktadır. Ektopik gebelikten ölüm oranı 7 kez azalmış, olgu sayısı 4 kez artmıştır(14). İngiltere de son 10 yılda görülme sıklığı 1,4 kat, mortalite sıklığı 0,7-1,7 kat artmıştır. Buna göre maternal ölümlerin %10 undan sorumludur(14). Pelvik infeksiyonların sık olarak görüldüğü bazı az gelişmiş ülkelerde insidans 1/28 e kadar yükselmiştir(9). Ektopik gebeliğin görülme sıklığının artmasında tanı olanaklarının artmasının yanı sıra, risk faktörlerinin artmasıda önemli rol oynamıştır.

7 7 ETYOLOJİ VE RİSK FAKTÖRLERİ 1. Tubal hasar a) Enflamasyon b) Enfeksiyon c) Cerrahi: İnkomplet tubal ligasyon,tubal infertilite cerrahisi,parsiyel salpenjektomi 2. Konjenital tuba anomalileri a) Aşırı kıvrımlı tuba b) Hipoplazik tuba c) Divertikül d) Aksesuar ostium 3. Geçirilmiş pelvik operasyon ve girişimler 4. Endometriosis 5. Maternal yaş(35-44) 6. Maternal ırk 7. Önceden geçirilmiş ektopik gebelik operasyonu 8. Hormonal faktörler 9. Geçirilmiş PID 10.Kontraseptif yöntemler a) RİA b) Progesteron içeren intrauterin araçlar c) Sadece progesteron içeren haplar 11.Sigara kullanımı 12.Zigot anomalileri

8 8 a) Zona pellusida anomalisi b) Sperm anomalileri 13.Endokrin bozuklular a) Luteal faz defekti b) Geç ovülasyon 14.İnfertilite 15.Geçirilmiş abortuslar 16.İntrauterin DES e maruz kalma(9) TUBAL FAKTÖRLER Anamnez veya cerrahi olarak elde edilmiş,histolojik bulgulara göre en sık görülen hazırlayıcı faktörün, geçirilmiş pelvik iltihabi hastalık olduğu söylenebilir(15). Yapılan çalışmalarda, salpenjit anamnezi olan kadınlarda ektopik gebelik riskinin 4 kat arttığı bildirilmiştir(15). Enfeksiyon sonrası mukoza devamlılığının kaybolmasıyla, fertilize ovumun ilerleyişi bozulur. Geçirilmiş her enfeksiyon atağı riski daha da artırır. Tubal tıkanıklık oranı bir atak sonrası % 13, iki atak sonrası %35, üç atak sonrası %75 tir(16). Elektif tubal sterilizasyondan sonra oluşan gebeliklerin %16 sı ektopik gebelik olarak saptanmıştır. Elektrokoterizasyon kullanıldığı tekniklerde risk en fazladır. Oluşan gebeliklerin %50 sinin ektopik gebelik olduğu düşünülmektedir. Halka ve klips kullanıldığında ise bu oran %10 a düşmektedir(10). Pelvik tüberküloz tedavisini izleyen gebeliklerin %66 sını ektopik gebelik oluşturmaktadır (11). Tubal ligasyon ve obstrüksiyonu düzeltmek için gerçekleştirilen rekonstriktif cerrahi sonrasıda ektopik gebelik izlenebilmektedir(17). Salpingostomi sonrası %7-27, reanostomoz sonrası %3-17 oranında ektopik gebelik bildirilmiştir(18).

9 9 KONTRASEPTİF KULLANIMI İnert ve bakır içeren RİA lar intrauterin ve extra uterin gebelikleri önler(19,20). RİA takılı iken gebe kalan kadınlarda kontraseptif kullanmayanlara oranla 0,4-0,8 kat fazla, tubal gebelik gelişme şansı vardır. Ancak RİA lar implantasyonu uterus içinde tüpe oranla daha efektif olarak önlediklerinden, RİA kullanırken gebe kalan bir kadındaki tubal gebelik şansı kontrasepsiyon kullanmadan gebe kalma şansından 6-10 kat daha fazladır(19,20). Tüm RİA lar intrauterin implantasyonu önlemelerine rağmen bakırlı RİA lar sperm ve oositler üzerine fagositik ve sitotoksik etkileri ile fertilizasyonu önlerler. Progesteronlu RİA kullanan kadınlardaki ektopik gebelik oranı, kontraseptif kullanmayan kadınlardan daha fazladır(21). Kombinasyon tipi oral kontraseptif kullananımında ektopik gebelik riski %0,5-4 olarak hesaplanmıştır. Geçmişte oral kontraseptif kullanmış olmak, ilerideki ektopik gebelik riskini artırmaz(23). Sadece progesteron içeren kontraseptifler, oral kontraseptif dahil (minipill) ve subdermal implantlar (norplant) kontrasepsiyon kullanılmaması ile kıyaslandığında intrauterin ve ektopik gebeliklerin her ikisine karşı koruma sağlar(24,25). Kondom ve diafram kullanımı ektopik gebelik insidansında artışa yol açmaz(26,27). STERİLİZASYON Ektopik gebelik dahil gebelik oluşma riski, sterilizasyondan sonraki ilk 2 yıl içinde en fazladır (28). Herhangi bir sterilizasyon prosedüründen sonra tubal gebelik riski %5-16 dır(28,29). Sterilizasyonun geri çevrilmesi de ektopik gebelik riskini arttırır. Koterize edilmiş tüpün reanostomozunda risk %15, fallop halka ve pomeroy yöntemlerinin geri çevrilmesinde ise % 3 den azdır(31,32).

10 10 GEÇİRİLMİŞ ABDOMİNAL CERRAHİ Ektopik gebeliği olan hastaların çoğunun anamnezinde, geçirilmiş abdominal cerrahi öyküsü vardır(6,23). Abdominal cerrahinin ektopik gebelikteki rolü kesin değildir. Bir çalışmada sezaryen doğum, ovarian cerrahi, rüptüre olmamış apendiksin çıkarılmasımdan sonra risk artışı saptanmamıştır. Diğer çalışmalar ovarian kistektomi veya wedge rezeksiyonun muhtemelen peritubal skarlaşma sonucunda ektopik gebelik riskini arttırdığını göstermiştir (34,35). Rüptüre appendiksin ektopik gebelik riskini artırdığına dair genel bir uzlaşı varsada (6,36) bir çalışma bunu doğrulamamıştır(37). İNFERTİLİTE VAKALARI Dış gebelik oranı, infertilite olgularında 2 kat artmıştır. Klomifen sitrat ve human menapozal gonadotropinleri ile ovülasyon indüksiyonunda ektopik gebelik oranı %2.7, başka bir çalışma göre de 4 kat artmış bulunmuştur(15,38). Ovulasyon indüksiyonu İVF için uygulanırsa bu risk daha da artmaktadır. GEÇİRİLMİŞ ABORTUSLAR Abortuslardan sonra, dış gebeliğin 4 kez arttığı gösterilmiştir(39). Başka bir çalışmada, komplikasyonsuz kürtaj sonrası riskin artmadığı, komplikasyonlu kürtaj sonrası tubal enfeksiyona bağlı dış gebelik riskinin arttığı bildirilmiştir(40). PATOLOJİ Lümende bulunan koryonik villuslar, tubal gebeliğin patognomonik bulgusudur. Vakaların 2/ 3 ünde embriyo gross veya mikroskopik olarak görülür(41). Rüptüre olmamış tubal gebelik, tüpün düzensiz dilatasyonu ve hematosalpenksin neden olduğu mavimsi renk ile karakterizedir. Ektopik gebelik, her zaman belirgin olmayabilir. Tubal gebeliğin doğal seyri, 8. gestasyon haftası civarında fimbrial uçtan abortus, konsepsiyonun involüsyonu veya rüptüre olmasıdır. Bazı tubal gebelikler involüsyon ile birlikte kronik inflamatuar bir kitle

11 11 oluştururlar. Menses geriye döner ve böylece tanı koymak zorlaşır. Birkaç villusu görmek için bir çok histolojik örnekleme gerekir. Tubal gebeliğin patognomonik özelliği, kanla dolu lümende bazen duvara nüfüz eden korionik villusların bulunuşudur(11). Tubada görülen desidual cevap masif ve tek örnek bir cevap olmayıp daima, yama şeklinde ve tam olmayan özelliktedir. Ektopik gebelikte, endometriumda mikroskopik olarak %25-30 oranında arias-stella reaksiyonu görülür. Bu reaksiyonda, epitel hücrelerinde büyüme, nükleuslarda hipertrofi, hiperkromazi, irregüler görünüm, hücrelerde kümeleşme, aşırı sekretuar aktivite, sitoplazmik vakuolizasyon gibi atipik değişimler görülür. Bu reaksiyondaki değişikler, ektopik gebeliğe özgün değildir. OKS kullananlarda, klomifen sitrat ile tedavi edilenlerde de görülebilir. Genellikle endometriumda oluşan desidua, günler ve haftalar içinde giderek parçalanıp kesik kesik, bazende şiddetli kanamaya yol açabilir. Bazende birden yassı, üçgen biçiminde kırmızı kahveringi, tüylü görünümlü, uterus kavitesinin kalıbı halinde(caduque) dışarı atılabilir(42). GEBELİĞİN AKİBETİ Ektopik gebeliğin sonlanması, lokalizasyonuna göre değişiklik gösterir. 1.Tubal gebelik a) 3 aya kadar olan tubal gebelikler rezorbe olabilir b) Komplikasyonlu seyreden klinik formlar görülebilir. Tubal abortus: Tuba duvarına yerleşmiş olan embriyo tuba lümeninden mukoza ve bazı kas lifleri aracılığıyla ayrılır.embriyoyu tuba lümeninden ayıran bu tabakanın rüptürü ile tuba lümenine oluşan kanama, ostium abdominalis yolu ile periton boşluğuna atılır.bu atılma komplet veya inkomplet olabilir(9).tubal abortus, daha çok ampullar dış gebelikte görülmektedir(43,44).trofoblastların damar invazyonu sonucu oluşan kanamalarda, hematosalpenks oluşabilir(17). Tubal rüptür: Genellikle 8-10 uncu haftalarda görülür.rüptür sonrası senkop, karın ağrısı, servikal hassasiyet, hematokritte düşme ve şok gelişebilir. İsthmik bölge gebeliklerinde kanama daha hızlı ve boldur. Tubal rüptür, genellikle peritona

12 12 olmakla birlikte nadiren ligamentum latum yaprakları arasına olur, sonucunda intraligamenter gebelik ortaya çıkar(43). Sekonder abdominal gebelik Mol veya koriokarsinoma dönüşüm 2. İntertisyel gebelik Uterin kaviteye rüptür olabilir. 3. Servikal gebelik Servikal kanal içine rüptür olabilir, vajinaya atılabilir, broad ligamanın tabanı içine rüptür olabilir, boşaltılması sırasında masif kanama görülebilir. 4. Abdominal gebelik Peritoneal kavite içine, retroperitoneal boşluğa, vital organ içine rüptür olabilir. Fetal parçalar enfekte olarak apse oluşabilir veya lithopedion ile sonuçlanabilir. 5. Ovarian gebelik Genellikle peritoneal kaviteye rüptür olur. SEMPTOMLAR Ektopik gebelikte semptomlar, lokalizasyon ve gelişim dönemine göre farklılık göstermektedir. Klinik olarak ektopik gebelikleri 2 gruba ayırabiliriz. 1. İntakt 2. Bozulmuş Klasik semptom üçlüsü olguların ancak %25 inde görülür. Bunlar: Adet rötarı Vajinal kanama

13 13 Ağrı Adet rötarı: Vakaların %68 inde 7-14 günlük adet rötarı mevcut olup, çoğunlukla başka bir semptom oluşmadan önce görülmektedir(45).%15-25 inde erken gebelikle ilgili bulantı, göğüslerde hassasiyet, iştah değişiklikleri olabilir. Ağrı: Vakaların %99 unda hastaneye geliş sebebidir(42). Ağrının nedeni, tüpün distansiyonu ve kanama nedeni ile kas tabakasının ayrılması ve periton boşluğunda kan bulunmasıdır (9). Ağrı, ektopik gebeliğin haftassına,rüptüre olup olmamasına, kanama miktarına bağlı olarak değişir(42). Kanamanın miktarına göre peritoneal iritasyon bulguları oluşur. Bulantı, kusma, omuz ağrısı, senkop, rüptüre olursa bıçak saplanır tarzda ağrı görülebilir. Vajinal kanama: Vakaların %75 inde görülür(45). Endometriumun endokrin desteği yetersiz olduğu için kanama görülmektedir. Kanama komplet bir intrauterin abortusu düşündürecek kadar çok olabilir. Bazen embriyo ölümünden sonra, yüzeyel endometrium ya uterus kavitesi şeklinde ya da parça parça dışarı atılır. Vakaların hastaneye başvuruş semptom ve bulguları şöyle sıralanabilir: Abdominal ağrı %99,3 Anormal uterin kanama %74,3 Amenore (<2 hafta)%68,3 Senkop%37 Adnexiel hassasiyet%96,3 Adnexiel kitle%53,7 Uterus normal büyüklük%70,7 6-8 haftalık büyüklük %25, haftalık büyüklük %3,3 Endometriumun kadük tarzında atılması Ateş >37 derece %2,3

14 14 EKTOPİK GEBELİĞİN TANI YÖNTEMLERİ Ektopik gebeliğin tanısı güçtür. Bu nedenle, prevalansın yüksek olduğu yerlerde ektopik gebelik açısından şüpheci olmakta yarar vardır. Anamnez ve fizik muayene, risk altındaki hastaları belirler ve rüptüre olmamış ektopik gebeliklerin saptanma olasılığı artırır. 1. Anamnez: Anamnezde adet rötarı, önceki gebelikler, infertilite hikayesi, kullanılan kontrasepsiyon yöntemi, risk faktörleri ve mevcut semptomlar belirlenmelidir. 2. Fizik Muayene: Fizik muayene, hastanın genel durumu değerlendirilir. Tansiyon arteryel, dakikadaki nabız sayısı, genel görünüm, solukluk, terleme, baş dönmesi, karın ağrısı gibi bulgular kaydedilmelidir. Karın ağrısı hastaların %80-95 inde mevcuttur. %10 hastada da 38 dereceyi aşan ateş bulunur. 3. Jinekolojik Muayene: Jinekolojik muayenede, serviks yumuşaktır, haraketleri ağrılııdır, uterus korpus yumuşamış ve uterus büyümüştür. Tanıda en önemli bulgu, adnexiel bölgede ele gelen hassas kitledir. Douglasda, hamur kıvamı verecek şekilde pelvik hematom meydana gelebilir. Rüptür ve intraabdominal kanamada karın distandüdür. Batında hassasiyet ve rebaund hassasiyeti mevcut olabilir. Çoğunlukla rüptüre olgularda, istemli defans nedeni ile pelvik muayene tam olarak yapılamaz. 4. βhcg Değeri: Gestasyonel yaş ile korelasyon gösterir. İlk 6 haftalık amenore boyunca seviyesi eksponansiyel olarak artar. Böylece bu dönem zarfında başlangıçtaki seviyeden bağımsız olarak, ikiye katlanma zamanı kısmen sabittir(47). İkiye katlanma zamanı ektopik gebeliği intrauterin gebelikten ayırabilir. 48 saatte β HCG deki %66 lık bir artış viable intrauterin gebelikler için normal değerlerin alt sınırıdır. Canlı intrauterin gebeliği olan hastaların yaklaşık %15 inde 48 saat içinde %66 dan az bir βhcg seviye artışı olacaktır ve ektopik gebeliği olan hastalarda da benzer bir yüzdede %66 dan fazla bir artış olacaktır. Ektopik gebeliği en iyi belirleyen HCG paterni platoya ulaşandır. (ikiye katlanma sürresi 7 günden fazladır) Düşen seviyelerde 1,4 günden az bir yarılanma ömrü nadiren ektopik gebelikle birlikte görülür, fakat 7 günden fazla yarılanma ömrü ektopik gebelik için en belirleyicidir. Kan βhcg değerleri konsepsiyonun 13. gününde 60mİU/ml, 19. gününde 600 miu/ml,25. gününde 6000 miu/ml olacaktır. Birçok klinisyen, tubal gebelik için yüksek riskli hastaların

15 15 erken tanısında βhcg nin ikiye katlanmasından faydalanır. Ancak anormal ikiye katlanma zamanı abortusla sonuçlanacak intrauterin gebelikten ekstrauterin gebeliği ayırt ettirmez. 5. Ultrasonografi: Abdominal USG ile gestasyonel kese ancak βhcg 6000 miu/ ml üzerine çıktığt zaman görülebilir.. Transvajinal USG ile βhcg düzeyleri miu/ml üzerine çıkınca gestasyonel kese görülebilir. Bu düzey ise beklenen adetten bir hafta sonra elde edilebilir(42). USG de saptanabilmesi için βhcg alt sınırının abdominal USG için 6500mİU/ml, transvajinal USG için 3600 miu/ml hatta 1000 miu /ml olarak bildiren çalışmalar vardır(49). Canlı intrauterin gebeliğin gösterilmesi, pratikte ektopik gebelikten uzaklaştırır. Çünkü intrauterin ve ekstrauterin gebeliklerin bir arada bulunma şansı 1/3000 dir(42). Bununla birlikte ektopik gebelik olasılığını ekarte ettirmez. Kombine intrauterin ve ekstrauterin gebelikler,özellikle yardımla üreme tekniklerinden birinin kullanıldığı gebeliklerde düşünülmelidir(15). Vajinal USG de önemli bulgular: İntrauterin kesenin görülmesi : miu /ml üzerinde βhcg değerinde intrauterin kese görülmüyorsa ektopik gebelik vardır. Adneksiyal kitle: USG ile gözlenmesi tanı için anlamlıdır. Adnekste kardiak aktivite: kardiak aktivitenin tesbiti βhcg değeri miu /ml ulaştığı zaman mümkündür(15). Doppler USG vajinal USG nin duyarlılığını artırır. Ektopik kitleler etrafında oluşan anormal renk haritası ile ayırt edilebilirler. Karakteristik peritrofoblastik arteryel akım, gestasyonel kese boyutu ve standart USG arasındaki fark özellikle erken gebeliklerde büyüktür(15). 6. Dilatasyon&Küretaj: USG ile gebeliğin viable olmadığı saptanıp, gebelik yeri belirlenemez ise küretaj yapılır. Canlı intrauterin bir gebeliği gereksiz yere bozmaktan kaçınmak için gebelik testinin pozitif olduğu durumda, uterusu

16 16 boşaltma kararı dikkatli verilmelidir. Ekstrauterin gebeliği olan bir hastanın, tedavisine başlanabilmesi için trofoblastik dokunun varlığı mümkün olduğunca çabuk doğrulamak gerekir. Küretaj ile elde edilen doku saline eklenir ve yüzmesi sağlanır. Desidüal doku yüzmez.koryonik villuslar karakteristik dantelsi eğrelti otu görünümleri ile tanınırlar. Bu yöntem %100 doğru sonuç vermediğinden histolojik doğrulama veya seri βhcg seviyesi ölçümleri gereklidir. Koryonik villusların varlığının hızlı tespiti, frozen section ile yapılabilir ve kalıcı histolojik değerlendirmenin en az 48 saatlik bekleme süresinden kaçınılır. Anormal intrauterin bir gebeliğin boşaltılmasından sonra saat içinde βhcg seviyesi %15 ten fazla azalır. Sınırda bir azalma ölçüm farklılığını gösterebilir saat içinde azalmayı doğrulamak için ölçüm tekrarlanmalıdır.uterus boşaltılmış ve gebelik ekstrauterin ise trofoblastik doku varlığının bir göstergesi olarak βhcg seviyesi plato çizecek veya artmaya devam edecektir(50). 7. Kuldosentez: Amaç rüptüre ektopik gebelik olasılığını arttıran, pıhtılaşmayan kan varlığı tespit etmektir. Pıhtılaşmayan kan alınmışsa sonuç pozitiftir. Seröz sıvı varlığında sonuç negatiftir. Sıvı gelmemesi veya pıhtılaşmış kan tanısal değildir. Pıhtılaşmayan kanın hematokrit değeri %10 un üzerinde ise anlamlıdır(9). 8. Progesteron Ölçümü: Ektopik gebeliklerde serum progesteronu genellikle daha düşük düzeydedir. 25ng/ml ve daha yüksek düzeylerde %98 oranında normal intrauterin gebelik mevcuttur. Bunun yanı sıra 5ng/ml ise, lokalizasyonu ne olursa olsun gebeliğin canlı olmadığını gösterir. Hastaların büyük çoğunluğu, başvurduğunda progesteron düzeyleri ng /ml arasında değiştiğinden progesteron ölçümlerinin klinik kullanımı sınırlıdır(15). 9. Laparoskopi: Ektopik gebelik tanısı için laparoskopi altın standarttır.çok küçük ektopik gebeliği olan hastaların %3-4 ünde ektopik gebelik atlanmasına rağmen genelde fallop tüpleri kolayca görülüp değerlendirilir. Genellikle normal tubal yapı bozulmuştur. Daha erken tanıda küçük ektopik gebelik gebeliğin görülmeme olasılığı artar. Pelvik adhezyonlar veya gecikmiş tubal hasar, tüpün değerlendirilmesini engelleyebilir. Ektopik gebeliklerin çoğu, histolojik olarak normal tüplerde oluştuğundan cerrahisiz rezolüsyon tüpü ek travmadan

17 17 korur ve gelecekteki fertiliteyi iyileştirir. Bu nedenle laparoskopi kullanmadan ektopik gebelik tanısı diğer tanı kriterleri ile konabilmelidir(51). 10. MR Görüntülenme 11. Histeroskopi 12. Diğer laboratuar tetkikleri: Sedimentasyonda hafif artış, hafif bir lökositoz, hematokrit düşüşü saptanabilir. Serum CA125 düzeylerinde artış saptanabilir. AYRICI TANI Birçok patolojik durum ektopik gebelik ile karışabilir. Bunlardan en sık rastlanılanlar: 1. Salpenjit: Rüptüre tubal gebelikle en sık karıştırılan durumlardan biridir. Genellikle ağrı iki taraflı olup, servikal hareketlerle bilateral ağrı hissedilir Piyosalpenks veya hidrosalpenks mevcutsa ele gelen kitle tespit edilebilir. Ayrıcı tanıda βhcg nin negatif olması önemlidir(45). 2. Corpus Luteum Kisti: Ektopik gebelikle en sık karışan patolojidir. Klinik olarak gecikmiş bir menstruasyon sonrası vajinal kanama ve ağrı vardır. Erken gebelik semptomları yoktur, uterus büyümemiş ve serttir. βhcg normal düzeydedir. Kanama kendiliğinden durmadığı taktirde acil cerrahi girişim gerektirmektedir(42,45). 3. Akut Apandisit: Bulantı ve kusma daha fazladır. Ağrı önceleri periumbilikal bölgeden başlar ve mensesle ilişkili göstermez. Subfebril ateş ve lökositoz olur. β HCG negatiftir(42,45). 4. Abortus: Uterus yumuşak ve gebelik haftasına uyumlu olarak büyümüştür. Korpus luteum dışında palpe edilen bir adneksial kitle bulunmaz. Adneksial hassasiyet yoktur. βhcg nin yüksek olması tanıyı güçleştirmektedir(42). 5. Normal intrauterin gebelikle birlikte abdominal veya pelvik problem: Normal bir gebelikle birlikte tuba ve ovaryum torsiyonu, over kist torsiyonu, pediküllü myom olabileceği unutulmamalıdır. Nadirde olsa,intrauterin ve ekstrauterin gebelik bir arada bulunabilir(42). 6. Dismenore 7. Erken gebelik ve pelvik tümör

18 18 8. Gebelik ve retroversio uteri 9. Renal kolik 10. Perfore peptik ülser 11. Divertikülit 12. Bağırsak perforasyonu 13. İntraperitoneal kanama EKTOPİK GEBELİK TİPLERİ Spontan Rezolüsyon: Ektopik gebeliklerin bir kısmı tıbbi veya cerrahi tedaviye gerek kalmadan, rezorpsiyon veya tubal abortus ile erirler(52,53).spontan rezolüsyonda düşen βhcg seviyesi en sık kullanılan endikatördür, fakat düşen βhcg seviyelerine rağmen ektopik gebelik rüptürü olabilir. Persiste Ektopik Gebelik: Hasta konservatif cerrahi(salpingostomi,milking) geçirmişse ve viable trofoblastik doku kalmışsa, persiste ektopik gebelik oluşur(54,55). Tüpleri koruyan cerrahi girişimlerin artarak kullanılması ile,persiste ektopik gebelik insidansı artmıştır. Konservatif cerrahiden sonra βη CG seviyeleri plato çizerse,persistans tanısı konur. Persiste ektopik gebelik tanısı en iyi postoperatif 6. günde ve daha sonra üçer günlük aralarla serum βhcg veya progesteron ölçülmesi ile tanı konur(56). Persiste ektopik gebelik için risk faktörleri cerrahi girişimin tipine, başlangıç βhcg seviyesine, amenore süresine ve ektopik gebeliğin ebadına bağlıdır (57,58). Persiste ektopik gebeliğin tedavisi, cerrahi veya medikal olabilir. Cerrahi tedavi sıklıkla salpenjektomidir. Tanı konulduğunda, hemodinamik olarak stabil olan hastalarda MTX bir seçenektir(58,59). Kronik Ektopik Gebelik: Ekspektan tedavi sırasında gebeliğin tam olarak rezorbe olmaması durumuna,kronik ektopik gebelik denir. Koryonik villusların persistansıyla birlikte tüp duvarı içine kanama, yavaş gelişen distansiyon vardır, ancak rüptüre olmaz. Fallop tüpünün fimbrial ucundan olan kronik kanama, daha sonra tamponad geliştirebilir. Hastaların çoğunda, genellikle semptomatik olan

19 19 pelvik kitle mevcuttur. βhcg seviyesi genellikle düşüktür fakat negatifte olabilir. Bu durum cerrahi olarak etkilenen tüpün çıkarılması ile tedavi edilir. Çoğunlukla overinde çıkarılması gerekir. Çünkü adhezyon gelişimi ile birlikte enflamasyonda vardır. Kronik kanamaya sekonder olarak hematomda olabilir(60,61). NONTUBAL EKTOPİK GEBELİK ŞEKİLLERİ 1.Abdominal Gebelik: 8000 canlı doğumda bir rastlanır(45). Rüptüre olan tubadan embrionun ve amniyotik kesenin bozulmadan abdominal boşluğa atılması ve genellikle ligamentum latuma veya omentuma tutunmasıyla oluşur(9).çok nadir olarak primer abdominal gebelik görülebilir. Primer abdominal gebelik kriterleri şunlardır. Uteroplasental fistülün yokluğu Yalnızca peritoneal yüzeye yapışan gebelik ürünü Tuba ve overlerin travma belirtisi olmadan varlığı Nadiren gebelik miada kadar devam eder. Maternal mortalite %5-10, fetal mortalite %90 dır. Tedavide amaç, fetüsu çıkartıp plasentayı çıkartmadan kordonu plasentaya en yakın yerden kesmektir.böylece plasentanın absorbsiyonuna izin verilir. Plasenta ancak tubanın arkasına, ovaryuma, ligamentum latuma ve uterusa yapışık olduğu hallerde çıkarılır(42). 2.Servikal Gebelik: Anne için prognozu ağır olan ektopik gebelik şeklidir. İnsidansı 1/ dir(9). Tüm ektopik gebeliklerin 15/1000 i servikal yerleşimlidir. IVF yöntemiyle gebe kalan infertilite olgularında nadirde olsa intrauterin ve servikal gebelik beraber görülmüştür. Servikal gebelikte: Amenore sonrası ağrısız uterin kanama Gebelik ürünün endoservikste olması İnternal os un kapalı olması Eksternal os un kısmen açık olması Tüm bu kriterlere rağmen servikal gebeliğin preoperatif tanısı %10 dan azdır.tedavisi cerrahidir. Bazen konservatif yöntemlerde kullanılabilir.bunlar:

20 20 MTX, aktinomisin D, siklofosfamid, prostaglandin F2α Küretaj sonrası foley sondasının balonu ile tampon yapılması Arteria uterinanın dessenden dalının bağlanması Bilateral hipogastrik arter ligasyonu Vakaların %70 inde durdurulamayan kanama nedeni ile histerektomiye başvurulmaktadır(63). Gebelik haftası ve üzeri olduğu zaman tedavi histerektomi olmalıdır. 3. Ovarian Gebelik: İnsidansı 1/40000 ile1/70000 arasında değişmektedir(64). Ovaryal gebeligin tanısı için Spiegelberg kriterleri mevcuttur.bunlar: Gebelik olan over tarafında tuba intakt olmalı Gestasyonel kese over içinde olmalı Tubalar normal olmalı Gestasyonel kese duvarında over dokusu bulunmalı Tedavisi cerrahi olarak çıkarılmasıdır. Salpingooferektomi nadiren gerekmektedir(45). 4. İnterstisyel Gebelik: Ektopik gebeliklerin yaklaşık %1 ini oluşturur. Bu hastalar, tubal gebeliğe nazaran gestasyonun daha geç bir dönemde gelirler. İnterstisyel gebelikler çoğunlukla uterin rüptür ile birliktedir, bu yüzden ektopik gebeliklere bağlı ölümlerin geniş bir yüzdesini oluştururlar. Laporoskopik yöntem tanımlanmasına rağmen tedavi laparatomi ile kornual rezeksiyondur(65). 5. İntraligamentöz Gebelik: Her 300 ektopik gebelikle bir görülür. Tubal gebeliği olan hastanın tubal seroza ve mezosalpinks içine trofoblastik penetrasyon ve broad ligament yaprakları arasında sekonder implantasyon sonucunda gelişir. Endometrial kavite ve retroperitoneal boşluk arasında fistül olursa da oluşabilir. Nadir de olsa abdominal gebelikte olduğu gibi canlı doğum vakaları bildirilmiştir(66). 6. Multipl Ektopik Gebelikler: Heterotropik gestasyonlara oranla değişik lokalizasyon ve kombinasyonlarda ikiz veya multiple ektopik gestasyonlar daha az oluşur. Parsiyel

21 21 salpenjektomi ve İVF sonrası ikiz ve üçüz gestasyonlar bildirilmiştir. Tedavi diğer ektopik gebelik tiplerine benzer ve gebeliğin lokalizasyonuna bağlıdır(67,68). 7. Heterotropik Gebelik: İntrauterin ve eksrauterin gebeliklerin birlikte bulunması halidir. Spontan konsepsiyonu olanlara kıyaslara ovulasyon indüksiyonu yapılan hastalarda insidans daha yüksedir. USG incelemesi sırasında intrauterin gebelik görülür ve ekstrauterin gebelik kolayca atlanabilir. Ektopik gebeliğin tedavisi operatiftir. Ektopik gebelik çıkarıldıktan sonra hastaların çoğunda intrauterin gebelik devam etmektedir. Transvajinal veya laparoskopik KCL enjeksiyonu gibi non kemoterapotik tıbbi tedavi kullanılmasıda mümkündür(69). 8. Histerektomiden Sonra Gebelik: Bu tip gebelik supraservikal histerektomiden sonra oluşabilir. Çünkü hastada intraperitoneal geçişi sağlayacak servikal kanal vardır. Fertilize ovumun, perioperatif dönemde fallop tüpüne implante olması ile gebelik oluşabilir. Total histerektomiden sonra oluşan gebelik, muhtemelen spermin karın boşluğuna geçmesine yol açan mukozal vajinal defekte bağlı olarak gelişir(70,71). TEDAVİ Ektopik gebelikte tedavi şekilleri: 1. İzleme Tedavisi 2. Medikal Tedavisi 3. Cerrahi Tedavi İZLEME TEDAVİSİ Erken tanı konmuş bir ektopik gebelikte, yapılan izlemle bunların hiçbir bulgu vermeden olayın gerilediği saptanmıştır. Ektopik gebelik tanısı konan vakaların ¼ ünde izlem uygun görülmüş ve bunların %70 inde başarılı sonuç alınmıştır(15). İzlenme tedavisi için aşadaki kriterlere uyulmalıdır. βhcg titrelerin düşmesi Ektopik gebeliğin kesinlikle tubada olması Ciddi kanama olmaması

22 22 Rüptür olduğuna dair belirti olmaması Ektopik kitlenin en büyük çapının 4cm den büyük olmaması(72) MEDİKAL TEDAVİ Ektopik gebelik olguları erken tanınmaya başlayınca, tubaya zarar vermeden hastalığı medikal olarak tedavi etmeye yönelik, kemoterapi seçenekleri geliştirilmeye çalışılmıştır. Bu amaçla en çok ve başarılı olarak kullanılan ajan MTX olmuştur(9). Methotrexat: Folik asit antagonistidir. Folik asitin tetrahidrofolat a dönüşümünde rol oynayan dehidrofolat redüktaz enzimini inhibe ederek DNA, RNA ve ATP sentezi için gerekli olan tetrahidrofolat oluşumunu inhibe eder. Ayrıca protein sentezinin bozulmasına neden olur. MTX S dönemindeki hücreler üzerinde sitotoksik etki yapar. Kemik iliği depresyonu, ağız ve bağırsak mukozasında ülserasyon gibi yan etkiler mevcuttur. Hepatotoksik ve nefrotoksik etkileri vardır. Bunun yanında ilacın etkileri dışardan verilen folinik asit tarafından antagonize edilir(73). Ektopik gebelikte MTX kullanılabilmesi için bazı kriterler belirlenmiştir. Bunlar: Hasta hemodinamik olarak stabil, uyumlu olmalı USG de intrauterin gebelik olmamalı D&C sonucunda villus bulunmamalı Ektopik gebelik kitlesinin çapı 4cm den büyük olmamalı Rüptüre ait bulgu olmamalı βhcg titrelerinin miu /ml den fazla ve fetal kardiak aktivitenin varlığı rölatif kontrendikasyondur. Bazı yayınlarda fetal kardiak aktiviteli olgularda da tedavinin başarıyla uygulandığı bildirilmiştir. Aktif hepatit ve renal hastalık olmamalıdır. MTX tedavisi öncesi, her hastaya eğer kan grubu Rh(-) ise ve gebelik haftası 8 haftanın üzerinde ise anti D immünglobulin yapılmalıdır. Ayrıca tam kan sayımı, karaciğer ve renal fonksiyon testleri, D&C yapılmalıdır. Methotreksat Kullanımı:

23 23 1) Tekrarlayan doz metodu 1. gün Temel tetkikler Methotrexat 1 mg/kg im 2. gün Folinik asit 0,1 mg/kg im 3. gün Methotrekxat 1 mg/kg im 4. gün Folinik asit 0,1 mg/kg im 5. gün Methotraxat 1 mg/kg im HCG titresi 6. gün Folinik asit 0,1 mg/kg im βhcg titresi 7. gün Methotrexat 1 mg/kg im 8. gün Folinik asit 0,1 mg/kg im βhcg titresi Tam kan, trombosit sayımı, böbrek, karaciğer fonksiyon testleri Haftalık βhcg titresi: Negatif olana kadar MTX tedavisinin başlamasından 3-4 gün sonra abdominal kramplar görülebilir.1-2 günde spontan olarak geçer(15). Fertilite sonuçları, konservatif laparoskopik cerrahi sonuçları ile eşdeğerdir. Gebelik isteyen hasta grubunda %62, gebelik sağlanmıştır ve ektopik gebeliğin tekrarlanması %10,8 oranındadır(74). Adetlerin başlaması ortalama 26 günde olmaktadır. 2) Tek doz metodu

24 24 1.gün Temel tetkikler Methotrexat 50 mg/m² im 4. gün βhcg 7. gün βhcg Tam kan, trombosit sayımı, karaciğer, böbrek fonksiyon testleri Haftalık βhcg titresi: Negatif olana kadar Tek doz MTX protokolü, yan etkileri önemli ölçüde azaltmıştır. Folinik asite bile gereksinim olmamaktadır. βhcg sonuçları tedavinin ilk 3 gününde yükselmeye devam eder, fakat 7. günden itibaren düşmeye başlar. Tamamen iyileşme 3-6 hafta sürer. 7. günde %15 in altında bir düşüş varsa, tedavi protokolü tekrarlanır. Yapılan bir çalışmada, intrauterin gebelik oranı %87,2 eksrauterin gebelik oranı %12,8 olarak saptanmıştır(74). 3) Oral methotrexat metodu 1.gün Temel tetkikler Methotrexat 0,3 mg/kg/gün oral 2.gün Methotrexat 0,3 mg/kg/gün oral 3.gün Methotrexat 0,3mg/kg/gün oral 4.gün Methotrexat 0,3mg/kg/gün oral 7.gün βhcg Tam kan, trombosit sayımı, karaciğer, renal fonksiyon testleri(oral MTX kullanımı halen çok sınırlıdır) Tedavi esnasında βhcg nin negatif olma süresinin ortalama 4 hafta olduğu, βhcg azalırken bile rüptür riskinin olduğu unutulmamalıdır(15). Konservatif cerrahiden sonra oluşan persiste ektopik gebelikler içinde, MTX kullanabilir. Tek doz im MTX tedavisi ile başarılı sonuçlar elde edilmiştir(75). βhcg değeri 2000 miu/ml nin

25 25 altında ve kaparoskipide saptanan tubal kitle 2 cm nin altında ise laparoskopik intratubal MTX enjeksiyonu %61,4 başarılı bulunmuştur. 4) Salpingosentez metodu: Laparoskopi yoluyla veya USG yardımıyla direkt olarak (transabdominal veya transvajinal) gestasyonel kese içine madde enjeksiyonudur. MTX, KCL, prostaglandinler ve hiperozmotik glikoz gibi maddeler denenmiştir. İm MTX enjeksiyonu ile gestasyonel keseye direkt enjeksiyon karşılaştırıldığında dolaşımdaki MTX düzeyleri arasında anlamlı fark bulunamamıştır(76). CERRAHİ TEDAVİ Ciddi kanaması olan hastada, hızlı bir şekilde yapılan laparatomi ile tedavi hayat kurtarıcı olabilir. Salpenjektomi ektopik gebelikteki standart tedavidir, iyi hemostaz sağlar, fakat bu durum ektopik gebeliğin ileri safhasında sıklıkla rüptüre olmuşken tanı konulduğunda söz konusudur. Son zamanlarda ektopik gebeliğin erken tanı kapasitesinin artması, laparoskopik tekniklerin ilerlemesi ile fallop tüplerini koruyacak şekilde konservatif cerrahi yaklaşımlara eğilim artmıştır. Cerrahi tedavinin sınıflandırılması: 1. Konsevatif yaklaşım (laparoskopik, laparatomi ile) Sağma yöntemi(milking) Lineer salpingostomi Salpingotomi Segmenter rezeksiyon 2. Radikal yaklaşım (laparoskopi, laparatomi ile) Salpenjektomi

26 26 Histerektomi 1.Konservatif yaklaşım: Sağma yöntemi: Tubaya baskı uygulayarak, içindeki fekonde ovuma ait kısımların çıkarılmasıdır. Bu yöntem tubanın trofoblastik doku ile invazyonu nedeni ile persiste ve tekrarlayan ektopik gebeliklere neden olabilir. Yapılan bir çalışmada, milking yöntemi ile tedavi edilen hastaların, tekrar ektopik gebelik olma oranı 2 kat fazla bildirilmiştir. Lineer salpingostomi: Ampullar ektopik gebelik genellikle lineer salpingostomi ile tedavi edilir. İsthmik gebeliklerde kullanımı ise tartışmalıdır. Ampullar lineer salpingostomi ile postoperatif dönemde nadiren fistül veya tubal obstrüksiyon oluşur, fakat isthmik bölgedeki ektopik gebeliklere uygulanırsa bu komplikasyonlar sık olarak gelişir. Eğer fistül veya obstrüksiyon oluştu ise tekrar rezeksiyon ve anostomoz yapılmalıdır. Bazı laparoskopistler dilüe vazopressin solüsyonu (bir ampuldaki 20 ünite vazopressini 100ml serum fizyolojik içine koyarak) kanamayı azaltmak için tüpün antimezenterik kısmına enjekte etmektedirler. Salpingostomi sonrası insizyon yeri sütüre edilmemekte, sekonder iyileşmeye bırakılmaktadır. βhcg takipleri negatif olana kadar kontrol edilmelidir. Bazen 2-3 ayı bulabilir. βhcg nin düşmemesi, plato çizmesi yada hasta şikayetlerinin devam etmesi durumunda hastanın yeniden USG ile değerlendirilmesi gerekir. Persiste ektopik gebelik olabilir. Lineer salpingostomiyi takiben gebelik oranı %40 olarak bildirilmektedir. Bu oran salpenjektomi ile aynıdır(77). Salpingotomi: Salpingostomiden farkı, ektopik gebelik ürünü çıkartıldıktan sonra insizyon yerinin sütürlerle kapatılmasıdır. 2.Radikal yaklaşım: Salpenjektomi: Tubanın çıkarılmasıdır. Günümüzde çoçuk isteği olmayan, tamir olanağı olmayan, tuba rüptürü olan olgularda, aşırı ve kontrol edilemeyen kanamalarda, aynı tubada tekrarlanmış dış gebelik olgularında, salpenjektomi yeğlenmektedir(78). Salpenjektomi endikasyonları: Çoçuk istemiyorsa

27 27 İki defa aynı tüpte ektopik gebelik geçirmişse Tuba çok fazla zarar görmüşse Kontrol edilemeyen kanama varsa Salpenjektomi, laparatomi veya laparoskopi ile yapılabilir. Laparoskopi kontrendikasyonu: Kesin kontrendikasyon: Hemodinamik parametrelerin stabil olmaması Relatif kontrendikasyonlar: Geniş pelvik yapışıklıklar, peritonda kan birikmesi, 4 cm den büyük ektopik gebelik olması Laparoskopi yapılan hastalarda tahmini kan kaybı az, hastanede kalma süresi kısa, tubal gebelik oranları denk, gebelik ve persiste trofoblast oranları benzer bulunmuştur(79). Laparotomi ile tedavi edilen hastalarda, laparoskopi ile tedavi edilenlere oranla operasyon yerinde anlamlı olarak daha fazla adhezyon oluşmuş, ancak tubal açıklık oranları benzer bulunmuştur. Kısaca; salpingostomi, salpenjektomi, salpingotomi ve segmenter rezeksiyon laparotomi veya laparoskopi yoluyla uygulanabilir. Yaklaşım hastanın hemodinamik durumuna, ektopik gebelik kitlesinin ebadına, lokazisyonuna ve cerrahın tekniğine bağlıdır. Hemodinamik olarak stabil olan hastalarda laparoskopi yapılırken, anstable hastalarda laparotomi endikedir. Ektopik gebeliğin rüptüre olması mutlaka laparatomi gerektirmez. Ancak büyük kan kayıpları varsa veya karın içindeki kan hemen boşaltılamıyorsa, laparotomi düşünülmelidir. Laparoskopik tedavi tanımlanmış olsada, kornual veya interstisyel gebeliklerde çoğunlukla laparatomi gerekir. Ovarian ve abdominal gebeliklerin çoğunun tedavisinde laparotomi seçilir (80). FERTİLİTE ÜZERİNE ETKİSİ Ektopik gebelikten sonraki reprodüktif sonuç, genellikle HSG ile tubal açıklığın saptanması, ileriki gebelik ve ektopik gebeliğin nüks oranı ile değerlendirilir. Laparatomi veya laparoskopi ile tedavi edilen hastalardaki gebelik oranları benzerdir. Konservatif laparoskopik tedaviden sonra aynı taraftaki tubal açıklık yaklaşık %84 tür. Hastada tubal hasar bulgusu var ise

28 28 gebelik oranı %42, tubal hasarı olmayan kadınlara göre (%79) anlamlı olarak daha azdır. Yapılan pek çok çalışma göstermiştirki, cerrahi tedavi tıbbi tedavi ile kıyaslandığında reprodüktif akibet eşittir.

29 29 GİRİŞ Son yıllarda, ektopik gebelik görülme sıklığında artış izlenmektedir. Geçirilmiş pelvik enfeksiyon sıklığında artış, rahim içi araç kullanımının artması, infertilite tedavisinde cerrahi yöntemlerin yaygınlaşması bu artışın ana sebepleri olarak kabul edilmektedir(1). Bunun dışında, yapışıklığa yol açan tek etken enfeksiyonlar değildir. Geçirilmiş operasyonlar da dokularda yapışıklıklara neden olur. En sık over kisti nedeni ile yapılan cerrahi girişimler, apandisit ameliyatları sonrası bu tür yapışıklara rastlanır(2). Bir diğer etken, tüplerde var olan doğumsal şekil bozukluklarıdır. Yine aynı mekanizma ile döllenmiş yumurtanın rahim içine ulaşması engellenir ve neticede ektopik gebelik ortaya çıkar. Sadece progesteron içeren minipil türü doğum kontrol hapları, tubal hareketleri azaltarak dış gebelik olasılığını arttırırlar. Benzer şekilde progesteron içeren RİA larda risk biraz daha yüksektir(2). Ektopik gebelik, en sık yaş arasındaki kadılarda görülür. (27,2/1000 bildirilen gebelik) Bu bilgiler ırka göre analiz edildiğinde, zencilerde ve diğer azınlıklardaki ektopik gebelik riski (20,8/1000), beyazlara göre(13,4/1000) 1,6kat daha fazladır. Ölüm riski zenciler ve diğer azınlıklarda beyazlara oranla daha fazladır(5). Bir ektopik gebelikten sonra, takip eden gebelikteki ektopik gebelik riski 7-13 kat artar. Bir sonraki gebeliğin intrauterin olma şansı % 50-80, tubal gebelik olma şansı %10-25 tir, kalan hastalarda infertil olacaktır(6). Ektopik gebeliğin tanısında; anamnez, fizik ve jinekolojik muayene, ultrasonografi, serum β HCG değerleri, kuldosentez, D&C ve Laparoskopi kullanılmaktadır(7). Ektopik gebelik, medikal veya cerrahi olarak tedavi edilebilir. Her iki yöntemde etkilidir. Tercih ; klinik duruma, ektopik gebelik lokalizasyonuna ve mevcut olanaklara bağlıdır(8). Ektopik gebeliğin tedavisinde, operatif yaklaşım en yaygın kullanılan yöntemdir. Hangi cerrahi prosedürün en iyi olduğu konusunda tartışma vardır. Operatif yaklaşımda laparatomi ve laparoskopi kullanılmaktadır. Her iki yaklaşımda da kullanılan yöntem salpingostomi,

30 30 salpenjektomi, segmental rezeksiyon yada tüpün sağılması(milking)dır. Ektopik gebelğin medikal tedavisinde ise potasyum klorid, hiperosmolar glikoz, prostaglandinler ve RU-486 gibi ajanlar denenmesine rağmen en sık olarak MTX kullanılır(8). Bu çalışmada Ocak1997- Aralık 2004 arasında hastanemizde tedavi edilen ektopik gebeliklerin istatistiksel analizini yaptık ve ektopik gebeliğe yaklaşımı, tedavi yönetimini değerlendirdik.

31 31 MATERYAL VE METOD Zeynep Kamil Kadın Hastalıkları ve Doğum Eğitim ve Araştırma Hastanesinde Ocak Aralık 2004 yılları arasında, ektopik gebelik ön tanısıyla yatırılan, laparatomi, laparoskopi ve tıbbi tedavi(mtx) ve izlem tedavisi uygulanan 465 hasta çalışma kapsamına alındı. Hastalara anamnez, jinekolojik muayene, fizik muayene, gebelik testi, USG, douglas ponksiyonu ve D&C uygulanarak ektopik gebelik tanısı konuldu. Ektopik tanısı konularak laparotomi, laparoskopi veya tıbbi tedavi uygulanan bütün hastalar istatiksel olarak değerlendirildi. Hastalara uygulanan laparotomi,laparoskopi ve MTX tedavisinin yıllara göre dağılımı, ovarian ve tubal gebelik oranları, son adet tarihini bilen hastalar arasında ektopik gebeliğin hangi haftalar arasında teşhis edildiği, ektopik gebeliğin nullipar,primipar,multipar hastalar arasında dağılımı, kaçının primer infertil olduğu, laparotomi ve laparoskopi uygulanan hastalarda salpenjektomi, salpingostomi, milking, ooferektomi, ovarian rezeksiyon, TAH oranları, ektopik gebelik izlenen hastalardaki abort ve D&C oranları, hastalar arasında daha önce geçirilmiş batın ve pelvik cerrahi oranları, hastaların yaş dağılımları, kan grupları, hastaneye başvurdukları aylara göre dağılımı, polikliniğe başvuru şikayetleri, operasyon sırasında sterilizasyon amaçlı uygulanan tüp ligasyon oranları, hastalara telefonla ulaşılarak spontan gebe kalan,tekrar ektopik gebelik gelişen, kontrasepsiyon uygulayan, sekonder infertilite gelişen ve İVF e yönlendirilen hastalar retrospektif olarak, arşiv kayıtlarından hasta dosyalarına ulaşılarak, dosyadaki veriler Weibull yöntemi ile istatiksel olarak hesaplanmış, Microsoft Excel programının ortalama değer fonksiyonu kullanılarak grafikler halinde gösterilmiştir.

32 32 BULGULAR Ocak Aralık 2004 yılları arasında hastanemizde 465 ektopik gebelik vakası tedavi edilmiştir. Hastanemizin ektopik gebelik prevalansı 9,3/1000 olarak hesaplanmıştır. Bu oran litaratürle uyumlu bulunmuştur(9). Bu hastalardan 227 si laparotomi, 135 i laparoskopi ile tedavi edilmiştir. Toplam 20 hastaya MTX tedavisi uygulanmış, bunlardan 2 si laparoskopi yi takiben persiste eden ektopik gebelikte, 3 ü laparotomiyi takiben persiste eden ektopik gebelikte uygulanmıştır. YIL LAPAROTOMİ LAPAROSKOPİ MTX (Hasta sayısı) (Hasta sayısı) (Hasta sayısı) Tablo 1: Ocak Aralık ektopik gebelik vakasının tedavi şekilleri 8 YIL İÇERİSİNDEKİ HASTALARIN TEDAVİ ŞEKLİ 35% 5% 60% LAPAROTOMİ LAPAROSKOPİ MTX Grafik 1: Ocak 1997-Aralık ektopik gebelik vakasının tedavi şekilleri TEDAVİNİN YILLARA GÖRE DAĞILIMI:

33 Toplam 98 hasta tedavi edildi. Bunlardan 40 tanesi L/T, 24 tanesi L/S, 11 tanesi MTX ile tedavi edilmiştir.23 hastaya izleme tedavisi yapıldı. 2 hastaya L/S yi takiben, 2 hastayada L/T yi takiben persiste ektopik gebelik gelişmesi üzerine MTX uygulandı. YIL LAPAROTOMİ LAPAROSKOPİ MTX (Hasta sayısı) (Hasta sayısı) Tablo 2: 2004 yılında tedavi şekilleri 2004 YILINDAKİ HASTALARIN TEDAVİ ŞEKLİ 32% 15% 53% LAPAROTOMİ LAPAROSKOPİ MTX Grafik 2: 2004 yılında tedavi şekilleri 2003 Toplam 51 hasta tedavi edildi. Bunlardan 19 u L/T, 11 i L/S, 3 ü MTX ile tedavi edildi. 18 hastaya izleme tedavisi yapıldı. 1 hastaya L/T yi takiben persiste ektopik gelişmesi üzerine MTX uygulandı. 2 hastada L/S esnasında kontrol edikemeyen kanama olması üzerine L/T ye geçildi. YIL LAPAROTOMİ LAPAROSKOPİ MTX

34 34 (Hasta sayısı) (Hasta sayısı) Tablo 3: 2003 yılında tedavi şekilleri 2003 YILINDAKİ HASTALARIN TEDAVİ ŞEKLİ 33% 9% 58% LAPAROTOMİ LAPAROSKOPİ MTX Grafik3: 2003 yılında tedavi şekilleri 2002 Toplam 68 hasta tedavi edildi. Bunlardan 37 si L/T, 17 si L/S, 2 si MTX ile tedavi edildi. 12 hastaya izleme tedavisi yapıldı. 2 hastada kontrol edilemeyen kanama olması sebebiyle L/T ye geçildi. YIL LAPAROTOMİ LAPAROSKOPİ MTX (Hasta sayısı) (Hasta sayısı) YILINDAKİ HASTALARIN TEDAVİ Tablo 4: 2002 yılında tedavi şekilleri ŞEKLİ 22% 4% 74% LAPAROTOMİ LAPAROSKOPİ MTX

35 35 Grafik 4: 2002 yılında tedavi şekilleri 2001 Toplam 44 hasta tedavi edildi. Bunlardan 20 si L/T, 16 sı L/S ile tedavi edildi. 8 hastaya izleme tedavisi yapıldı. YIL LAPAROTOMİ LAPAROSKOPİ MTX (Hasta sayısı) (Hasta sayısı) _ Tablo 5: 2001 yılında tedavi şekilleri 2001 YILINDAKİ TEDAVİ ŞEKLİ 44% LAPAROTOMİ 56% LAPAROSKOPİ

36 36 Grafik 5: 2001 yılında tedavi şekilleri 2000 Toplam 55 hasta tedavi edildi. Bunlardan 36 sı L/T, 10 u L/S, 1 i MTX ile tedavi edildi. 8 hastaya izleme tedavisi yapıldı. 1 hastada kontrol edilemeyen kanama, 1 hastadada batında yaygın yapışıklıklar olması nedeniyle L/S den L/T ye geçildi. YIL LAPAROTOMİ LAPAROSKOPİ MTX (Hasta sayısı) (Hasta sayısı) Tablo 6: 2000 yılında tedavi şekilleri 2000 YILINDAKİ HASTALARIN TEDAVİ ŞEKLİ 21% 2% 77% LAPAROTOMİ LAPAROSKOPİ MTX

37 37 Grafik 6: 2000 yılında tedavi şekilleri 1999 Toplam 81 hasta tedavi edildi. Bunlardan 38 i L/T, 35 i L/S, 3 ü MTX ile tedavi edildi. 5 hastaya izleme tedavisi yapıldı. 3 hastada kontrol edilemeyen kanama nedeniyle L/S den L/T ye geçildi. YIL LAPAROTOMİ LAPAROSKOPİ MTX (Hasta sayısı) (Hasta sayısı) Tablo 7: 1999 yılında tedavi şekilleri 1999 YILI İÇERİSİNDEKİ HASTALARIN TEDAVİ ŞEKLİ 46% 4% 50% LAPAROTOMİ LAPAROSKOPİ MTX Grafik 7: 1999 yılında tedavi şekilleri 1998

38 38 Toplam 33 hasta tedavi edildi. Bunlardan 18 i L/T, 9 u L/S ile tedavi edildi.5 hastaya izleme tedavisi yapıldı. YIL LAPAROTOMİ LAPAROSKOPİ MTX (Hasta sayısı) (Hasta sayısı) _ Tablo 8: 1998 yılında tedavi şekilleri 1998 YILI İÇERİSİNDEKİ HASTALARIN TEDAVİ ŞEKLİ 33% 67% LAPAROTOMİ LAPAROSKOPİ Grafik 8: 1998 yılında tedavi şekilleri 1997 Toplam35 hasta tedavi edildi. Bunlardan 19 u L/T, 13 ü L/S ile tedavi edildi.2 hastada kontrol edilemeyen kanama olması sebebiyle L/S den L/T ye geçildi. YIL LAPAROTOMİ (Hasta sayısı) LAPAROSKOPİ (Hasta sayısı) MTX

39 _ Tablo 9: 1997 yılında tedavi şekilleri 1997 YILI İÇERİSİNDEKİ HASTALARIN TEDAVİ ŞEKLİ 41% 59% LAPAROTOMİ LAPAROSKOPİ Grafik 9: 1997 yılında tedavi şekilleri LAPAROSKOPİ VE LAPAROTOMİ UYGULANAN HASTALARDA SALPENJEKTOMİ, SALPİNGOSTOMİ, MİLKİNG, OOFEREKTOMİ, OVARİAN REZEKSİYON VE TAH ORANLARI 8 yılda 180 hastaya salpenjektomi, 41 hastaya parsiyel salpenjektomi, 93 hastaya salpingostomi, 10 hastaya fimbriektomi, 9 hastaya ovarian rezeksiyon, 4 hastaya milking, 4 hastaya salpingooferektomi, 3 hastaya cornual rezeksiyon, 1 hastaya TAH uygulandı. OPERASYON TİPİ ORANLARI 3% 3% 2% s alpenjektom i s alpingostom i 27% fim briektom i 65% ovarian rezeksiyon diğerleri

40 40 Grafik 10: 8 yıl içinde opere olan hastalardaki operasyon tipi oranları 2004 Laparotomi ve laparoskopi uygulanan 64 hastadan 34 üne salpenjektomi, 3 üne parsiyel salpenjektomi, 23 üne salpingostomi, 1 ine salpingooferektomi, 1 ine milking, 2 sine overian rezeksiyon, 1 ine TAH uygulandı YILI OPERASYON TİPİ ORANLARI 2% 3% 2% s alpenjektom i s alpingostom i 36% 57% ovarian rezeksiyon m ilking TAH Grafik 11: 2004 yılında opere edilen hastalarda operasyon tipi ve oranları YILI OPERASYON TİPİ ORANLARI Laparotomi ve laparoskopi uygulanan 29 hastadan 20 sine salpenjektomi, 7 sine salpingostomi, 2 sine ovarian rezeksiyon uygulandı. salpenjektomi 7% 24% salpingostomi 69% ovarian rezeksiyon

41 41 Grafik 12: 2003 yılında opere edilen hastalarda operasyon tipi ve oranları 2002 Laparotomi ve laparoskopi uygulanan 52 hastadan 28 ine salpenjektomi, 9 una parsiyel salpenjektomi,13 üne salpingostomi, 1 ine milking, 1 ine fimbriektomi uygulandı YILI OPERASYON TİPİ ORANLARI 2% 25% 2% 71% salpenjektomi salpingostomi milking fimbriektomi Grafik 13: 2002 yılında opere edilen hastalarda operasyon tipi ve oranları YILI OPERASYON TİPİ Laparotomi ve laparoskopi uygulanan 32 hastadan 13 üne salpenjektomi, 8 ine parsiyel ORANLARI salpenjektomi, 9 una salpingostomi, 1 ine ovarian rezeksiyon, 1 ine cornual rezeksiyon uygulandı. 3% salpenjektomi 28% 3% salpingostomi 66% ovarian rezeksiyon cornual rezeksiyon

42 42 Grafik 14: 2001 yılında opere edilen hastalarda operasyon tipi ve oranları 2000 Laparatomi ve laparoskopi uygulanan 45 hastadan 21 ine salpenjektomi, 2 isine parsiyel salpenjktomi, 19 una salpingostomi, 2 sine overian rezeksiyon, 1 ine cornual rezeksiyon uygulandı YILI OPERASYON TİPİ ORANLARI 4% 2% s alpenjektom i s alpingostom i 42% 52% ovarian rezeksiyon cornual rezeksiyon Grafik 15: 2000 yılında opere edilen hastalarda operasyon tipi ve oranları 1999 Laparotomi ve laparoskopi uygulanan 68 hastadan 35 ine salpenjektomi, 10 una parsiyel 1999 YILI OPERASYON TİPİ salpenjektomi, 12 sine salpingostomi, 2 sine salpengooferektomi, 2 sine milking, 6 sına ORANLARI fimbriektomi, 1 ine cornual rezeksiyon uygulandı. 1% s alpenjektom i 18% 9% 3% s alpingostom i fim briektom i 69% m ilking cornual rezeksiyon

43 43 Grafik 16: 1999 yılında opere edilen hastalarda operasyon tipi ve oranları 1998 Laparatomi ve laparaskopi yapılan 25 hastadan 13 üne salpenjektomi 4 üne parsiyel salpenjektomi, 4 üne salpingostomi, 1 ine salpengooferektomi, 1 ine ovarian rezeksiyon, 2 sine fimbriektomi uygulandı YILI OPERASYON TİPİ ORANLARI salpenjektomi 16% 8% 4% salpingostomi 72% fimbriektomi ovarian rezeksiyon Grafik 17: 1998 yılında opere edilen hastalarda operasyon tipi ve oranları YILI OPERASYON TİPİ Laparotomi ve laparoskopi uygulanan ORANLARI 29 hastadan 16 sına salpenjektomi 5 ine parsiyel salpenjektomi, 6 sına salpingostomi, 1 ine ovarian rezeksiyon, 1 ine fimbriektomi uygulandı. 3% salpenjektomi 3% 21% salpingostomi 73% fimbriektomi ovarian rezeksiyon