PREiNVAZİV LEZYONLARI. Prof. Dr. Sa.kıp PEKİN ( *) ÖZET SUMMARY

Transkript

1 VULVANIN EPİTELYAL DiSTROFILERI VE PREiNVAZİV LEZYONLARI Prof. Dr. Sa.kıp PEKİN ( *) ÖZET Vulva preinvaziv le zyonlanrun genç kadınlarda meydana geldiği ve uzun bir süre semptom vermediği unutulmamalıdır. Erken tanı en basit bir şekilde, periyodik olarak yapılan pelvik muayene sırasında vulvanın dikkatlice gözden geçirilmesi ile yapılır. Şüpheli görülen yer~ ierden biyopsi yapılmalı ve histolojik araştırma intraepitelyal neoplazi gösterirse, lezyonun multisentrik olup olmadığı araştırılmalıdır. Tedavi hastalığın yaygınlığına, lezyonun yerine ve hastanın arzusuna göre planlanmalıdır. SUMMARY In summary it is important to remember that quite often vulvar preinvasive lesions develop in young women who remain asymptomatic. Early diagnosis depends on careful vulvar examination under bright light at regular intervals. Biopsy must be done on any suspicious lesions, and if the histologic report confirms intraepithellal neoplasia, an examination for multicentric foci should follow. The therapy se.. lected depends on the extent of disease, the location of the lesions, and, not least of all, the personal desires of the patient. Vulva lezyonlarını araştıran yetkililer, bu lezyonlarla ilgili ter.. nıinolojinin karışık ve yetersiz olduğunu tespit etmişler ve uzmanların (jinekolog, patolog ve dermatolog) üzerinde fikirbirliği yapabilecekleri bir terminolojinin bulunmasını istemişlerdir. (*) Haoottepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, Kadın Hastalıkları ve Doğum Anaıbilim Dalı Başkam. 277

2 ZEYNEP KAMiL TIP BOL TENİ 1961 yılında Jeffcoate ve Woodcock'un bu 'konuda dönüm noktası oluşturan yayınlarından sonra leukoplakia, kraurosis gibi terimler bırakılarak, vulvada meydana gelen ve sebebi tam bilinmeyen cilt de.. ğişikliklerini içeren bozukluklara ccvulvar Epithelial Dystrophy)) terimi uygun görülmüş ve 1970 tarihinde FIGO tarafından da kabul edilmiştir. Vuıvar Epitelyal Distromerln Sımfıa.ndmlması : l - Hyperplastic dystrophy. - A - B - Atipi bulunmayan Atipi bulunan 2 - Lichen sclerosus 3 - Mixed dystrophy {epitelyal hiperplazi odağı bulunan lichen sclerosus) A - B - Atipi içeren Atipi içermeyen HYPERP LASTIC DISTROPHY Etiyoloji : Vulva vücudun axilla bölgesi hariç en çok terleyen bölümünü oluşturur. Terleme birtakım psikojenik faktörlerle daha artabilen fizyolojik bir olaydır ve bu bölgede irritasyon, proliferasyon ve eritem teşekkülüne sebep olabilir. Spor ve egzersiz yönünden aktif olan kadınlarda bu durum daha bariz ortaya çıkar. Birçok kadın oıu.. şan ter ve nemi saniter ped ve benzeri materyaller kullanarak bölgeyi kuru tutmaya çalışırlar. Bu hijyenik pedler, iyi tolere edilmesine rağ.. men deodoran maddeleri ve parfümleri içerdikleri için, vulva irritas~ yonunu daha da artırırlar. Aynı şekilde çamaşır yıkamada kullamlan kimyevi bileşikler irritasyona ve hassasiyete sebep olabilirler. Chlorin gibi pek çok deterjan arsenik bileşikleri içerir ve bunlar iyi yıkanmayan iç çamaşırlarında kalarak dermatoslara sebep olurlar. Naylon, polyes.. ter gibi sentetik iç çamaşırlan teri emmezler ve uzun süre citle te.. masını temin ederler. Naylon bizzat kendisi autodegradasyona gider ve formaldehid buharı çıkartır. Bu tip olu~uz yönde etki yapan örnekleri çoğaltmak mümkündür. Böylece bir kısmı açık, bir kısmı gizli, bazıları fizyolojik, diğerleri suni pek çok etken vulva cildinin kaşıntılı proliferatif reaksiyonuna sebep olurlar. 278

3 PEKiN Makroskopfk Görünüm : Hiperplastik distrofi vulva üzerinde değişik kalınlıkta, gri-beyaz keratin örtülü, pembe veya kırmızı görünümde bir lezyondur. Kaşıntının şiddetine bağlı olarak intradermal ödem, sıyrık ve fissurlar sık bulunur. Mlkroskopik Görünüm : Cildin squamoz şebeke kısımlarının (acanthoais) derinleşmesi ve genişlemesi ile sonuçlanan ve genellikle kalınlaşmış 'keratin tabakası (hiperkeratosis) ve derin inflamatuvar infiltrasyon ile birlikte olan epitelyal proliferasyonla karakterize bir lezyondur. Bu değişiklikler int.. rinsik veya ekstrinsik orijinli irritasyona karşı gelişen doku reaksiyonunu temsil ederler. Tedavi: Etkili mücadele için ilk gırışm, tüm muhtemel rritanların vulva bölgesinden uzaklaştırılması olmalıdır. Beyaz pamuklu iç çamaşın kullanılmalı ve normal sabunla yıkayıp iyice çalkalanmalıdır. Tüm topikal sprey, parfüm, deodoran, sentetik kumaşlar ve külotlu çoraplar bıra~ kılmalı, vulvanın kuru kalması sağlanmalıdır. Bu tedbirlerin dışında kaşıntının bir an önce önlenmesi çok önemlidir. Vulvanın hiperplastik distrofileri corticosteroid kremlerin lokal aplikasyonuna çok iyi cevap verirler. Bu amaç için 3/7 esasına göre hidrokortizonlu bileşiklerle sulandırılmış Crotamiton içeren kremlerin topikal aplikasyonlan ba.. şarı ile kullanılabilir. Günde iki defa uygulanan bu tedavi ile kaşıntı hafifler, erttem ve ödem 6 hafta içinde çözülür, hiperkeratosis kaybolur. Kortikosteroidin uzun süre kullanılması cilt atrofisine sebep olabilir. Alternatif olarak lokalize saha laser ile buharlaştınlabilir veya bıçakla eksize edilebilir. LICHEN SCLEROSUS Etiyoloji: Vulvar distrofinin diğer bir şeklidir. Cilt hastalığı oıa.. rak gövde ve ekstremitelerde bulunur, fakat en çok genital bölgede rastlanır. Her ya ta görülebilir. Immun olan bir yaş grubu yoktur. Postmenopozaı kadınlarda daha sıktır. Lichen sclerosus'un başlamasında elbise sürtünmesinden oluşan travma rol oynayabilir. Vulva üzerinde kazıma, ovuşturma veya mas.. 279

4 Zl!VN!P ~ KAMiL TIP BÜLTENi turbasyonun sebep olduğu friksiyon etken olabilir. Son on yıl içinde artmış araştırmalara rağmen bu hastalığın etiyolojisi henüz bilinmemektedir. Makroskopik Görünüm : Lichen sclerosus ile etkilenmiş vulvada labia minoraların incelmesi ve erimesi, prepuce ve frenulum'un skarlaşması ve agglutinasyonu (birleşmesi) ile glans klitorisin kapanmış olduğu görülür. Doku sık olarak ince ve parşömen biçimde ve parlak görünüştedir. Fissurlar, yarıklar ve ekimozlar sık bulunur. Vulva şiddetli derecede etkilendiği zaman gross görünüm kansere benzer. Mi.kroskopik Görünüm: Histolojik olarak epitelyum katlarının kaybı ve altında lemfositik infiltrasyon bandları bulunan subepitelyal homojen bölgelerin varlığı ile dikkati çeker. Lichen sclerosus premalign antite değildir. Prospektif ve retrospektif araştırmalar bu gerçeği ortaya koymuştur. Mitotik fi~ gürler fevkalade nadirdir ve atipi işareti yoktur. Yeni nomenklatürde ccet atrophicus» eki de kaldırılmıştır. Çünkü doku tam olarak atrofik değildir. Temelde yatan olay, uzun bir süre estrojen noksanlığına bağlı endokrin bozukluk olarak düşünülmüştür. Fakat sistemik veya topikal estrojenle yapılan tedaviler hastalığı düzeltmemiştir. Lichen sclerosus'lu hastalarda, yaşlanna göre dihydrotestosteron seviyeleri normalden düşük bulunmuştur. Bu durum hem reproduktif çağda ve hem de postmenopoz yaştakilerde doğrudur. Aym zamanda serbest testosteron seviyeleri yüksek bulunmuştur. Araştırmalar bu hastalarda, serbest testosteronu dihydrotestosterona çeviren enzimatik işlemde blokaj olduğunu göstermiştir. Vulva cildi normalde, testosteronu dihydrotestosterona daha fazla çevirebilmektedir. Topikal testosteron ile 6 ay tedaviden sonra dihydrotestosteron seviyeleri yüksel~ mekte ve serbest testosteron normale dönmektedir. Tes.tosteron aplikas.. yonu ile çevirici enzim 5- redüktas meydana gelmekte ve dihydrotes.. tosteron yapımı artmaktadır. 280 Tedavi: Tradisyonel tedavi eskiden vulvektomiydi. Böylece maugnleşme ih

5 PEKiN timali de ortadan kalkar düşüncesi hakimdi. Son yapılan araştırmalar böyle bir riskin çok düşük olduğunu (% 2,6-4,1) ve meydana gelse bile isole bir sahada uzun bir süre, ortalama 30 sene hücre içi safhada kaldığını göstermiştir. Bundan dolayı topikal ajanlarla tedavi ilk plana çıkmıştır. Vulva dokusu Mullerian kanaldan oluşmadığı için etrojene çok az cevap verir. Bunun aksine vulva, ektodermal olarak geliştiğinden androjenlere iyi cevap verir. Petrol jeli içinde veya vazelinde hazırlanmış % 2'lik testosteron krem aplikasyonlan ile tedavi edilmiş pek çok vaka vardır. Günde iki defa krem vulvaya tatbik edilerek 3-9 ay devam edilir ve % 93 iyi sonuç alınır. Çocuklarda ve premenopozal kadınlarda testosteron krem kulla nılması istenmeyen bazı yan etkilere Sebep olabilir (klitoris büyümesi. Ubido artması, hirsutism ve ses kalınlaşması). Bunlarda progesteron kremler yararlı olmaktadır. Cevap genellikle testosterondan daha ya.. vaştır. Çocuklarda çok yararlıdır ve iyi tolere edilir, pruritus düzelir, eksternal vulva normal görünümünü alır. Topikal aplikasyonlarla tedavi edilen vakaların iyi takip edilmesi şarttır. 6 ayda bir toluidin mavisi ile boyayıp, boyanın kaldığı yerlerden biopsi yapılmalıdır. Bu vakalarda atipism riski artmış olabilir. Steroidlere inatçı vakalarda veya 12 ayı geçen tedavi vakalannda Iaserden istifade edilmiştir. Laserin 3 mm. derinliğe ayarlanması yeterlidir. Bunun gibi laser vestibüler adenitis vakalarında, herpes genitalis lez~ yonlannın tedavisinde de kullanılmaktadır. Ancak Iasere bağlı ülserlerin ortaya çıkabileceği unutulmamalıdır. Lokal tedavilerin hiçbirisi nüksleri önlemezler. Hastaların yakından ve iyi takipleri tedavinin esasını oluşturur. Vulvar atipiler : VULVA PREINVAZIV LEZYONLARI Vulva atipik lezyonları, vulvanın squamoz epitelini bozan geniş bir grup hastalıkla birlikte bulunabilir. Herpes enfeksiyonu, condyloma acurninata, pseudoepitheliomatous hyperplasia, hyperplastic dystrophy ve mixed dystrophnfn hiperplastik alanları değişik derecelerde squamoz atipiyi içerirler ,,_ '

6 . ZEYNEP KAMiL TIP B0LTENI VULVAR ATIPILERIN SINIFLAN.DIRILMASI 1. Dysplasia, atypical hyperplasia (mid, Moclerate, Severe) A. Distrophy içeren B. Dystrophy içermeyen 2. Squamous cell carcinoma in situ 3. Paget disease of the vulva Vulva intraepitelyal neoplaziler (VIN) basit displazik değişiklik..!erden, intraepitelyal carcinomaya kadar değişik derecelerde bulunabilir. Atipik hücreler sayıca az ve bazal tabakadan itibaren epitel tabakasının 1/3'ünü kapsamı Sa, hafif displazi, yarısını kaplamışsa orta şiddette, üst yarısını kaplamışsa şiddetli displazi adını alır. Vulvada hücrelerin yüzeyel tabakası ya keratinli veya parakeratotiktir. Bundan dolayı tüm tabaka kalınlığında nadiren değişiklik meydana gelir. Keratin bölgesinin hemen altındaki granüler tabaka epitelin üst kısmını temsil eder. Atipik hücreler bu seviyeye ulaşmış-. larsa, in-situ carcinoma tanısı alır. Şiddetli atipi tanısı bazı vakalarda güçlük yaratabilir. Bu sebepten dolayı şiddetli displaziler carcinoma in-situ olarak ele alınır ve tedavi edilirler. Hafif ve orta derecedeki displaziler özel tedavi yöntemleri ile sık olarak normale döner ve kaybolurlar. CARSIN0 1 MA l N-SITU Vulva in-situ kanseri puberteden sonraki herhangi bir yaşta meydana gelebilir. Ortalama yaş 40 civarındadır. Bu yaş vulva invaziv kanser yaşından çok uzakta bulunur. Kontrol altında tutulan ve vulvaıun dikkatli bir şekilde temizliği yapılan in-situ vakalannın, invaziv kansere geçtiği gösterilmemiştir. TERMİNOLOJi Vulvahın preinvaziv lezyonları için eskiden kullanılan Bowen hastalığı, Queyrat eritroplazisi ve carcinoma simplex gibi terimler, «Vulva Hastalıklarını Araştıran Uluslararası TeşkilAt» tarafından kaldırılmış ve iki çeşit preinvaziv lezyon kabul edilmiştir. Eski isimlerle anılan le.zyonların histoloji\: farklılıkları biyolojik olarak geçersiz bulunmuş tur. Yeni terminolojide bu lezyonlar squamous cell in-situ carcinoma adı altında toplanmıştır. Diğer preinvaziv lezyon ise Paget hastalığıdır. 282 ~ _,._ ~,, ~

7 PEKİN ETIYOLOJİ Etiyolojide Human Papilloma Virus ve Herpes Simplex Virus üzerinde çok durulmaktadır. Kronik irritasyon ve kötü hijyen, vulva in~ vaziv kanser gelişmesinde önemli bir etken olmaktadır. MAKRASKOPİK BULGULAR Gross görünüm hastadan hastaya ve odaktan odağa değişir. Bu sahalar kırmızımtırak-beyaz zeminde benekli epitelle örtülüdür. Yaşlı hastalarda eritroplastik lezyonlar daha çoktur. Gençlerde pigmentli in-situ kanser daha fazla görülür ve yaygın ola'bilir. Pigmentasyon aeğişiklikleri vulva in-situ kanserlerin l/3'ünde bulunur. MiKROSKOPiK BULGULAR Mikroskopik görünümde bazal tabakadan granüler bölgeye kadar uzanan epitelyal yapının disoriyantasyonu vardır. Çok çekirdekli hüc.. reler, dev hücreleri, hücrıe keratinizasyonu, diskeratoz, abnormal morfoloji ve lokasyonlu mitotik figürler değişik miktarlarda bulunabilir. SEMPTOMLAR Vulva in-situ kanseri He birlikte en çok pruritus bulunur, yanma ve ağrı da olabilir. Lezyon bir yumru veya siğil tarzında olabilir, kır~ mızı veya beyaz renklidir. Travma ile kanayabilir. Gonore, trikomonas gibi enfeksiyon da varsa akıntı bulunabilir. TAN 1 Vulvanın dikkatli tetkiki He yapılır. Kolposkopi büyük yardımcı bir yôntemdir. Kırmızı beyaz değişiklikler ekseriya vasküler değişikliklerle birliktedir. Kesin tanı için bu yerlerden özel biyopsi aleti ile biyopsi yapılır. Pap smear faydalı olabilir. Toluidin mavisi abnormal matu.. rasyon gösteren sahaları tespitte çok kullanılır. Toluidin mavisi nükleer boya,olduğundan, nükleus boya ile karşılaşınca boyayı alır ve maviye boyanır. % l'lik toluidin mavisi ile vulva boyandıktan sonra, % 1-2'lik asetik asitle suinir. A:bnormal maturasyon gösteren odaklar boyayı bırakmazlar.,.ancak hiperkeratozlu veya pigmentli odaklar boya aimazlar. Nükleusu açığa çıkmış ülserli sahalar da pozitif sonuç ve~ rirler. Böylece yanlış - - pozitif ve yanlış negatif sonuçlar ortaya çıkar. 283

8 ZEYNEP KAMiL TIP BÜLTENi TEDAVi Tedavi şahsa göre yapılmalıdır. 40 yaşın altında çok nadiren vuı.. vektomi gerekir. Bu yaş grubunda hastalığın multifokal olmasına rağmen invazyon riski hemen hemen yoktur ve konserva~if tedavi önerilir. Geniş lokal eksizyon primer yaklaşım olmalıdır. Topikal 5-FU bu vakalarcia kullanılmaktadır. Başlangıçta etkili olan ilaç, müteakip tat b1klerinde travmatik reaksiyondan dolayı etkisiz olmaktadır. Laser ile tedavi yaygınlaşmaktadır. Lokal anestezi altında uygulanmaktadır. İrradiasyon, cryosurgery ve radikal cerrahi eksizyonun yeri yoktur. Skinning vulvektomi ve skin graft uygulaması vulva in - situ kanser tedavisinde başarılı bir yöntemdir. Vulva subkutan dokusunun muhafazası, uygun kozmetik sonucun elde edilmesi ve fonksi yonların bozulmaması gibi önemli avantajlan sağlar. PAGET HASTALIGI Vulvanın Paget hastalığı epidermisin ve epidermal uzantıların (kıl folikülleri, yağ ve ter bezleri) derin tabakalarını tutar. Paget hastalığı nadiren altta bulunan bir adeno kanser ile birlikte bulunabilir (% 7). Paget hastalığı genellikle postmenopozal yaş grubundaki kadınlan tutar. Ortalama yaş tanı sırasında 65'tir. Kural olarak hastalık vulva, genital kıvrımlar veya perianal böl.. genin kıl doğuran kısımlanndan başlar ve labia minora ve introital yapılan tutarak yayılır ve hiperkeratotik beyaz epitelyal parçalar ile karışmış, kırmızı pembe sahalar olarak ortaya çıkar. Bu görünüm baz.an ağır cilt candidiasise ve ekzemaya benzeyebilir ve benign hastahklarla karışabilir. Bu sebepten biyopsi yapmada gecikme olabilir. Paget hücreleri epitelyumun primitif stem hücrelerinden yeni baştan doğarlar. Mikroskopik olarak tutulmuş cilt, yuvarlak ve oval geniş soluk hücrelerden oluşan yapıları içerir. Paget hücreleri asit mukopo Iısakkaritlerden zengin olan bol sitoplazmaya sahiptir. Bu sebepten karakteristik boyanma reaksiyonları göst~rirler ve sitoplazmalar PAS pozitiftir. Bu reaksiyonlar Paget hücrelerini diğer geniş soluk hücrelerden (in-situ ca., süperfisyel amelanoik melanoma) ayırt ettirirler. Literatürdeki vulvar vakalann % 14'ü meme kanseri ile birlikte ijulunmuştur. Vulvar Paget hastalığı bazal membran ile sınırlı ve bariz rekürrens yapan kronik ağrı~ız bir hastalıktır. 284

9 Pl!KIN Tedavide primer yaklaşım tutulmuş c1ldin mümkün olduğu kadar geniş tümörden serbest kenarlı (3-4 cm. normal görünümlü cilt) kal.. dırılması ile yapılır. İlave olarak vulvanm apokrin gland doğuran alanlarının cerraeksizyonu yapılmalıdır. Rekürrensler cerrahi defekti kapatan cilt greftinde, sütür çizgisi boyunca ve normal cildin bitişik kısımlarında görülmüştür. Topikal tedavi faydalı olabilir. % 5'lik 5-FU günde 3 defa 6 hafta süre ile rekürrenslerin tedavisinde iyi sonuç verir. LiTERATÜR ı. Jeffcoate, T. N. A., Woodcock, A. S. : Preımıalignant Conditions of the Vulva, witlı Particular Reference to Chronic Epithelial Dystrophies, Br. Med. J. 1961, 2: Friedrich, E. G. : Vulvar Dystrophy, Clin. O~tst. Gynec. 28 : 178, S. Friedrich, E. G., Wilkinson, E. J.: The Histopııthology of Vulva Neoplasia ~necology and Obstetrics, Ed. John Sciarra, Vol. 4, Chapter 40, p. 1-7, Disaia, P. J., Creasrr:ıan, W. T. : Intraepithelial Neoplasia of the Vulva Clinical Gyneoologic Oncology Sec. Edition, p. 83, Friedrich, E. G.: Inıtraepithelial Neoplasia, of Vulva, Gynecologic Oncology, Ed. Ma]~ oojm Coppleson, Vol. 1, p. 803, ~ ' '