T.C. SOSYAL GUVENLIK KURUMU BA KANLIGI Rehberlik ve Teftis. Baskanhgi GENELGE 2012/M

Transkript

1 T.C. SOSYAL GUVENLIK KURUMU BA KANLIGI Rehberlik ve Teftis. Baskanhgi Sayi : Konu : Saghk hizmet sunuculan inceleme ve kontrol standartlari GENELGE 2012/M sayih saglik hizmet sunuculan denetim usul ve esaslan konulu genelge tarihli ve 2012/34 sayih genelge ile yuriirliikten kaldmlmis. olup, ge is surecinde saglik hizmet sunuculannm denetim, inceleme ve kontrol i lemleri risk analizi ve siirekli denetim yonergesinde belirtilen usul ve esaslar cersevesinde yurutiilmekteydi. Saglik hizmet sunucularma yonelik inceleme ve kontrol islemlerinin standardize edilerek, yiiriirliikteki mevzuata uyarll hale getirilmesi ve uygulamada birlikteligin saglanmasi amaciyla "Sagllk Hizmet Sunuculan Inceleme ve Kontrol Standartlari" hazirlanmistir. Bu itibarla saglik hizmet sunucularmm inceleme ve kontrol islemleri ekte yer alan "Sagllk Hizmet Sunuculari Inceleme ve Kontrol Standartlari" cer^evesinde yurutiilecektir. Bilgi edinilmesini ve geregini rica ederim. Fatih ACAR Kurum Ba kani EK: Saghk Hizmet Sunuculari inceleme ve Kontrol Standartlari ve ekleri (87 sayfa) Dagitim: Merkez ve Tasra Teskilati Geregi: Merkez ve Ta ra Teskilati Adres : Simon Bolivar Caddesi No: 23 Cankaya/ ANKARA Tel : Fax : Ayrmtih Bilgi l^in; Grup Ba.: S. AKDENIZ e-posta: riskanalizi@sgk.gov.tr

2 SOSYAL GUVENLIK KURUMU BASKANLIGI SOSVAL GirVENLJK KURUMU SAGLIK HIZMET SUNUCULARININ INCELEME VE KONTROL STANDARTLARI Ankara, 2012

3 KSK1 GENELGE Denetim Birinii ve Denelim Ekibi Yelki Sorunu, Denctim ckibinden kimin, SHS'dan beige isleyccegi kesin ifade edilmemistir. Denetim konulan ile ilgili ne yapacaklan >n/ih dcgildir. Yandaki hususlar, gcnelgcnin cski halinde bulumnaxan hususlardir. Yonerge ile uyumlu hale gelmistir. Ciencl Saglik Sigortasi Uenel Miidiirlugu, gl'ivkceli denetim yaptlmasi gereken saglik hi/met sunucularma ait bilgileri, her ay ya/i!i ve/veya eleklronik ortamda sosyal gihenlik il mudurlugu'ne gonderecektir. Saglik hi/meti sunuculanmn dcnetime alinnia usullcri eski genelgede (acil, bran$ dtsi islemler. hasla sayisi ve ortalama maliyetteki arti gibi bir takim detay maddeler halinde hulunuyor. IX-neiim tutanaklannin nasil dii/enleneceginc iliskin detay bulunmamaktadir. inceleme Ve Konlrollerdc Yararlamlabilccck Mevzuat bulunmamakladir. YENI GENEXGE Izleme ve Degerlendirme Servisi, Izleme ve Degerlendirme Birimi ve inceleme ve Kontrol Ekibi Denetimler sirasmda denetim ekibinde yer alan personele, saglik hizmet sunuculan tarafindan yoneltilen en biiyuk sikmti, yetki konusudur. Ozellikle nitelikli birtakim belgeleri fatura vb. incelenmesi noktasinda yetkisizlikten bahisle ce itli sorunlar 9ikartabilmcktc!er. Kurum Ba^kanliginca yaymlanan gorev tanimlan ile ilgili kitap9ikta, saglik hizmetleri smifmin, inceleme ve kontrollcr sirasmda bilgi ve beige talep edecegi net olarak belirtildiginden, genelge de de bu husus ile ilgili olarak, SHS'den beige talep etme is.i, saglik hizmetferi simfmdaki personele birakilmis.tir. Belirli konular uzerinden inceleme ve kontrol ekiplerinin ncyi nasil yapmasi gerektigi, hangi asamalan takip etmesi gerektigi yazildi. Boylece il mudiirltiklerinde caiman gorcvli personelin diizenledikleri rapor ve tutanaklarmda bir standart olmasi hedeflendi. Ikinci ve iicimcu basamak resmi saglik kurumlan haricindeki saglik hizmet sunuculan hakkindaki her turlii ihbar ife ilgili olarak gerekli inceleme ve arastirmanm yapilarak sonu^landinlmasini saglamak, ikinci ve Uciincu basamak resmi saglik kurumlan hakkmda ihbar ve sikayet olmasi durumunda gerekli inceleme ve arastirmanm yapilarak Rehberlik ve Tefti Baskanhgma iletmek. TSK'ne baghk saglik tesisleri ile ilgili ihbar ve sikayet olmasi durumunda dogrudan Rehberlik ve Teftisc gondermek Yeni genelgede bu gorev, Risk Analiz ve Surekli Denetim Grup Baskanhgma aittir. (siire belirtilmeksizin) Eski genelgede yer alan detay maddeler yerine genel ve daha kapsamh ifadelere yer verilmistir. Qiinkii eski genelgede yer alan hususlar gibi siralanmaya kalksa sadece SlTPtaki maddeler bile sayfalar dolusu gerckce /apar. inceleme vc kontrol tutanaklannin diizenlenme esaslan ayrmtili sekildc yer almaktadir. inceleme Ve Kontrollerde Yararlanllabilecek Mevzual table halinde eklenmistir.

4 i. GiRis -i 1.1. AM AC KAPSAM TANIMI AK 4 2. JINCELEME VE KONTROL ILKELERl GFNFI.II.KU.FR CAI ismaji KE;I,FRI GFNU.^AI I$MA USMI.LFR! INCELEME VE KONTROLLERDE YARARLAN1LABILECEK MEVZUAT IZLEME VE DEGERLEND1RME SERVISl, GOREVLERI, SORUMLULIJKLARI I/I FMF VFDFO,FRI,FNDlRM!-;Si;RVls! Izleme re Degerlemlirme Birimi / / inccleme ve Kontrol Ekihi / / /l.FMF VI: DEGl-:Rl.l-;NPlRMEBiRlMlNtNGOREV, YFTKl Vli SORUMLI U.UKE.ARI I JNCF1.FMF VE- KONTROE. IiKiEllNIN GORFV, YlTKJ VI. SORUM1.ULUKE.ARI i/leme- VI' DtOE-:RLENl>lRME BiRJMl ILll inchlemt- VE K.ONTROI F-KlRtNIN HfllTIMI J/U-Ml- VI- DEOl-RI.rNDIRMI- BlRIMI \\.\\1 VI-' KONTROI. EKEI11NIN SlSTliMI- KAYDE-DIE.MKSI INCELEME VE KONTROLE TABI TUTULMA USULLERI SAt'iLlK HiZMIiUSUNUt-ULARININiNCI-I.FMHVFKONTROLI- TAHITI 1TD1.MA i^i.e-iml FRI Ihbar vc $ik<h!ett> Bagli Im'deme vc Kontrol Pianh Inceleme vc Kontrol J.3. CiL'rek^li Incelemc ve Kontrol iklncl vi- I'X'iiNcu BASAMAK RFSMJ SAOLIK KUKUMLARI HAKKINDA INCFLEMF vi- ARA^TIRMA SAGl.lK Hi/MFTlSUNUCUI.ARININ INCH I-M1: VI KONTROI.[ TAHI TUTD1.MA GFKFK(,'H liri SAGLIK HIZMET SUNUCULARI INCELEME VE KONTROL STANDARTLARI YONTFM ON HAZIRI.IK VH INC^FFMI-: vi: KONTROI, STRATMSINLN Bi-'i IRLI-NMI'SI GFNi:i.tTiiini vi;ii)ari BiRiMi.i-R HAKKINDA Bii.tiii.FRiNTtMiNi SAO UK KURUMLARI I(,lN IllHAR VF SlKAYf-TI- BAGl.l VI-: GFRFKCFU NfFl.i:MI VE- KONTROI. STANDARTl.ARI SAOI,IK Hi/Mi-T SUNUCULARI PLANE i (NCFI.I:MF vn KONTROI. STANDARTI.ARE Adrex Degiyikligi SHSOrtaklanndaDegisiklik Hekimierin (,'ali^ma Duntmlannin BiUirimi Acil Scn'istL'ki Hekim Saydan ilk Mnayfnt' Sonni.fi I 'critcn RnnJc\'ii Tarihlct'i Fa-la Oranda Have Ucrel A linmasi Katitim Pay i Alinnnimasi /lave Ucrel Almmayacnk Kiyik'f'Sa^lik Hizmctk-ri Have Ocre/Belgexi It). Kuyitli Olmaycin Hekim LJierinden Yapilan Bildirimlcr Per.\onelin Aynlnjlunnm Kiirwna Rildirilmesi Kurum Personelinin SHS 'de (^ali$musi>'ortukligi SI IS Hekiminin Res mi SHS'de Ba^hekim Ba$hekim YurJitnciM Olanik (^alismusi 21

5 Ycni Ekk'ncn Branca (\itiyactik Hckimin lliidiriimt'si Iplal Edik'n Brtimfin Kurunni Bildirimi Hiznu'i A tun S6zk'$mek>rinin Kuntnui Bildirimi / 7. FL'shcdilmi!} Saglik Hizmcl Sunucusiindun Hizinct Alimi M'. Ri-kkim. Tauttitn ve Yonlcndirmc Kampanyu. Turuma re C 'hcck-np f^lemlcrinin Kunima Biidirilmesi MuayciH' Kotaxnun Aftlmast FTR Scans Snyilannda Kola A$imi Hemodiyaiiz (_ 'ihuzlan vc Diger ('ihazkiru fli$kin Bildirimk-r Divuliz Paketi Kapaanundaki Tclkik vc Tahlillci'in Avncu Faiurakindinhnasi Diyaliz Seanxlurtnin Siircsi Kardiyolojik (Urifiw Suyi\t Yasakh va da Miadi (ict,imiy llu^'mahcnw KuUammi ~. Sunuimayan Suglik Hizmetinin Fatwulandinlmusi Saglik Yardnnindan Yararlanmayan Kiyilerin I^lcmk'rinin Faturulundinlmasi (ict\-t'^c. Ayktn Belgu Dtizenlctne Tetnini Zorunln iltn;>mtilzeme'k.an Komponentinin Hastalara Tcmin Enirilmcsi SL'T'ta Yer Alma\-an vc'vcya I'vrileccgi Taahhiit Edihneyen Suglik Hiztnetinin Futurttlandinhnasi Tck Kuilunnnkk Mulzemelerin Birdcn Fazla Kidlanimi Acil Halin Bit inn Sonrasi Siinulan Saglik Hizmelleri I-f/ANf'l I R K'lN IHBAR VE-; lkayi-rl BA('iU VH Gl-Rl:K^I-:i.l JNfFl.i-'MI-: Vli KONTROI S! ANDAR I I.ARI ECZANELHR KlN PLAN! I JNCtlJ-'MI- VF KONTROI. SlANDAR I I.AR ~.1. Sahte Ri'fL'teier Su/ilc Suglik Kuniiti Raporlan Eczaci ve Diger Eczani' (,'uli$anlanntn Dtinimu 2~ Hasta Se^imi Yapilmusi 2" Ri'c,etedeki llacm, Bcdeli Kar$iligmtJa Safihnasi ".6. Rc^eteJi'ki lla<;kinn Haslaya Teslim Edihnemesi/fcksik Teslim Edilmesi 2" ~. Eczant'dt.' Niifits Ciizdani vcya TC Kimlik Numarakin Bulunmasi 2f\"'..V. Fe 6. ~.9. Hat,- Kalki Payi vcya E$deger llat,' Fiyat Furkinin Almmumasi Yonlendirme llatfann ITS kontrolleri Re$ete Arkasma Alinan Imzalar Reyetc ve Eki Bel&lerJe Tahrifat ".14. Muvazaa Mqjislral Hay RL'vetelL'ri OPTISYENLIK MOESsr:si-:[.r-Rl KIN inn:.i.i-:mi; VI-KONTROLSTANIJARTLARI TUTANAK VE RAPORLARIN DUZF.NLEME USULLERJ Tl'IANAk Dll/[-:N!.l-:NMHSiNI)[-:GO/ONUNI>i; BlIUINDlIRUI.AfAK HdSllS] AR il-al)l-:tmanaklar[nindu/i-nl.hnm]-slni)l': DlKKAT EDil.l-.fKK HlISUSI.AR RAPORLARIN DU/I-NI.L-NMKSINMDIKKATEDILECEK HUSUSI.AR KK Bri(ii;i I-R ino-:i.i-:mi; VI;K(>NIROI.THTANAKI,ARININ DUZENI.I;NMI: USUI.LKRI Sugtik Kwutnkinnu Iliykin Inccleme vc Kontrol Tulanaklannin Diizenh'nme Usiilu Eczunelerc fliykin Incclcmc. vc Kontrol Tutanaklannin Diizenlt'nme Usulii 3-f ".5.3. Optisvcnlik Mues.weleri lc,in Incelctne ve Control Tuumaklannm Duzcnlcnmc llsuhi h'adrtl'tanak] ARIN1N DO/.l-N] l;nmii USULU FATURA inceli-:mh BIRIMI rrincr: DU/I;NI.[:NI;C[-:K TUTANAKLARIN DIIZI-:NI.I:NML Usui.O niirumtf-'spltraporlarinlndi'l/hnll-nmhusl ll.u incelfmi-; VK ARASTIRMATl'TANAOlDlVl-NI.I-iNMI-'USUl.ri 35

6 8. DIJZENLENEN RAPORLAR JLE ilgiu YAPILACAK i LEMLER SAGLIK HiZMETiSUNUCDLARININ YiJKiJMILCLOKLERi 37 II). EKLER 39

7 sayili Sosyal Sigortalar ve Cienel Saglik Sigortasi Kanununun 73. maddcsine gore. Kurumumu/.la sozlesmeli/protokollii saglik hizmeti sunuculan tarai'mdan genel saghk sigortalisi vc hakmakla yukumlii oldugu kisilere sunulan saglik hizmetlerinin Kurum taratindan yayimlanan mevzuat ilc sozlesme ve protokol hiikiimlerine uygun olarak vcrilip verilmediginin aym Kanunun 78. maddcsine gore saglik sosyal giivcnlik merke/jerinin bulundugu illerdcki sosyal giivenlik il mudurluklerinde gorevli pcrsoncl tarai'mdan incelcme, arastirma ve kontrollerinin yapilmasi. inccleme, arastirma ve kontrol yapan personclin gorev. yetki ve sorumluluklarl. cahsma ilke ve standarllan, diizenlenen tutanak ve raporlar hakkmda yapilmasi gereken islemler ile ba^lica inccleme ve kontrol konularma iliskin genel esaslar bclirtilmistir Kapsam Sosyal Giivenlik Kurumu ile sozlesme/protokol yapan saglik hizmet sunueulannda ve genel saglik sigortalisi ve hakmakla yiikumlii oldugu kisilerin saglik hizmeti aldigi sozle^mesi/ hastanelcrde yapilacak saglik hizmet alimi incelemclerini kapsar Tanimlar Kurum: Sosyal Giivenlik Kurumudur. In celt-mo: Literaturde "Ele alinan bir konu ya da olaym ozelliklerini ve ayrmtilarim incedcn inceye anlamaya Cahsma, ilgili yasa ve kurallan ortaya cikarma ve hirtakim sonuclar elde etmek icin yapilan yontemli cahsma" olarak tammlanan inceleme kelimesi "sosyal giivenlik mevzuatinm verdigi yetkiye dayamlarak Kurumla sozlesme yapmis gcrcek ve tiizel kisilcr hakkmda yapilan tetkik islemleri" anlammda kullamlmi lir. Kontrol: Kurumla sozlesme yapmis ger^ek ve tiizel kisiler, Genel Saglik Sigortalisi ve bakmakla yukumlii oldugu kisiler vc ilgililcrin i ve islcmlcrin ilgili me\/uat ve sozlesme hiikiimlerine uygun olup olmadigmin arastinlmasu gozden gecirilmesidir. Inceleme ve Kontrol: inceleme ve kontrol laaliyellerinin birlikte yuriitiilmesidir. Ara tirma: Bir sonuca ula mak. bir ger^egi ortaya cikannak icin yapilan i ve i$lemlerdir. Yerinde Inceleme vc Kontrol: Saghk hizmet sunucusunun hizmeti sundugu yerde inceleme, arastirma vc kontrol faaliyetlerini yiiruttilmesidir.

8 Saglik hi/null Genel saglik sigortalisi ve bakmakla yukumlu oldugu kisiler icin 5510 sayili Kanunun 63. maddesi geregi finansmam saglanacak tibbi iirtin ve hizmetlerdir. Saglik Hizmeti Sunucusu: Birinci, ikinci ve u^uncu basamak resmi ve ozel saglik kurum ve kuruluslan ile basamaklandinlamayan saglik kuruluslarmm yanmda; optisyenlik muesseseleri, tibbi cihaz ve malzeme tedarikcileri ve kaplicalarm da dahil oldugu, 5510 sayili Yasa kapsammda Kurumumuzla hizmet sunumu, faturalama ve odeme iliskisine giren turn gercek ve tiizel kisilerdir. (Bkz. Saglik Uygulama Tebligi) Saglik Kurumu ve Kuruluslan: Resmi ya da ozel ttizel kisiliklere ya da gercek kisjlere ait olup ayakta veya yatarak teshis, tetkik ve tedavi hizmeti sunan yatakh ve yataksiz saglik tesisleri ve laboratuarlan, muayenehaneleri, kaplicalan, aile hekimlerini, kurum hekimliklerini, Kurumca yetkilendirilen isyeri hekimlerini ve serbest eczaneleri ifade eder, Saglik Kurum ve Kuruluslan, bulunduklan hizmet basamagma gore; birinci, ikinci ve ucuncii basamak saglik kurum ve kuruluslan seklinde aynlabilir. Birinci Basamak Saglik Kuruluslan: Kamu idareleri biinyesindeki kurum hekimlikleri, saglik ocagi, verem savas. dispanseri, ana-cocuk sagligi ve aile planlamasi merkezi, saglik merkezi ve toplum sagligi merkezi ile Saglik Bakanhgi ile aile hekimligi sozlesmesi yapmis aile hekimleri, 112 acil saglik hizmeti birimi, iiniversitelerin medikososyal birimleri, Tiirk Silahll Kuvvetlerinin birinci basamak saglik tiniteleri, "Ayakta Teshis ve Tedavi Yapilan Ozel Saglik Kuruluslan Hakkmda Yonetmelik" kapsammda acilan ozel poliklinikler, "Agiz ve Dis Saghgi Hizmeti Sunulan Ozel Sagllk Kuruluslan Hakkmda Yonetmelik" kapsammda acilan agiz ve dis sagligi hizmeti veren saglik kuruluslan bu kapsamdadir. Ikinci Basamak Sagiik Kurumlan: Egitim ve arastirma hastanesi olmayan devlet hastaneleri ve dal hastaneleri ile bu hastanelere bagli semt poliklinikleri, entegre ilce hastaneleri, Saglik Bakanhgf na bagli agiz ve dis sagligi merkezleri, tip fakiiltelerinin bulundugu ilin dismda yer alan uygulama ve arastirma merkezleri (universite hastaneleri) ile Tiirk Silahll Kuvvetleri'nin egitim ve arastirma hastanesi olmayan hastaneleri, belediyelere ait hastaneler ile kamu kurumlarma ait tip merkezi ve dal merkezleri, Ozel Hastaneler Yonetmeligrne gore ruhsat almis hastaneler, Ayakta Teshis ve Tedavi Yapilan Ozel Saglik Kuruluslan Hakkmda Yonetmelik kapsammda a9ilan tip merkezleri, Ayakta Te his ve Tedavi Yapilan Ozel Saglik Kuruluslan Hakkmda Yonetmeligin gecici ikinci maddesine gore faaliyetlerine devam eden tip merkezleri ve dal merkezleri bu kapsamdadir.

9 Uyuncu Basamak Saglik Kurumlan: Hgitim ve arastirma hastanelcri. oz.el dal cgitim ve arastirma hastaneleri, universite tip fakiiltelerinin bulundugu ildc kurulu saghk uygulama ve arastirma merkezleri (univcrsite hastaneleri) ile bu hastanelere bagh semt poliklinikleri ve universitelerin di? hekimligi fakiiltcleri, Tiirk Silahh Kuvvetleri'ne bagli tip iakiiltesi hastanesi ile cgitim ve arastirma hastaneleri, vakiflara ait cgitim ve ara.slirma hastaneleri gibi resmi saglik kurumlan bu kapsamdadir (Bakiniz Sagllk Uygulama Tebligi). Mesul Miidiir: O/.el Hastaneler Yonetmeligi'nin 16. maddesine gore, ozel hastanclerin tibbi, idari ve tcknik hizmetlerinin sorumlulugunu tasiyan ve bu hi/metlerin yiirutulmesini saglayan kisidir. Sagllk Uygulama Tebligi (SUT): Kapsami 5510 sayih Kanun'un 60. maddesinde belirtilen genel saghk sigortalilan ve bakmakla yukiimlu olduklan kisilerin. Kurumumuzca finansmam saglanan saglik hizmetleri. vol. gundelik ve reiakatci giderlerinden vararlanma esas ve usulleri ile bu hizmetlere iliskin olarak Saghk Hizmetleri Kiyatlandirma Komisyonunca belirlenen bedellerin bildirilmesi amaciyla cikanlan tebligdir. Sozle$mc: Kurumumuz ile ozel saghk hizmeti sunuculan arasmda saghk ile ilgili eesitli alanlarda hizmet ahmina iliskin olarak imzalanan ve taraflan baglayici niteligi bulunan, "sozle me uygulamasi ile ilgili usul ve esaslan, odeme sartlan ve zamani. cczai sartlar. fcsih ve uyusmazliklarda basvurulacak mahkeme" gibi hususlan belirleyen yasal belgedir. Protokol: Kurumumuz ile iiniversiteler ve Saglik Bakanhgi arasmda imzalanan, kapsammdaki kisilerin Sosyal Giivenlik Kurumu taratmdan karsilanan "ayakta/yatarak muayene, tetkik, tahlil ve tedavisinin tcminine iliskin usul ve esaslar ile karsihkh hak ve yiikumliilukleri" belirleyen yasal belgedir. Hasta Dosyasi: Yatakli tedavi hizmeti veren resmi ve ozel turn saglik tesislerinde tedavi goren her hasta i^in acilan ve icinde hastamn tedavisi ile ilgili olarak yapilan islemler ile ilgili belgelerin bulundugu dosyadir. Ozel Hastaneler Yonetmeligi'nin 48. maddesine gore; ozel hastanelere basvuran her hasta icin hasta dosyasi diizenlenir. Hasta dosyasma hastamn tedavisiyle ilgili bulun mtiyahedeler ve yapilan muayene, tahlil ve tetkik sonuclan ile tedavi ve giinliik degisiklikler yazihr. Hasla dosyasi ieerisinde, asgari olarak a agidaki belgelerin bulunmasi sarttir; a) Hasta kabul kagidi, b) Tibbi musahede \ muayene kagidi.

10 c) Hasta tabelasi, d) Derece kagidi, e) Rontgen istek kagidi ve tetkik raporlan, f) Laboratuar istek kagidi ve tetkik raporlan, g) Ameliyat kagidi, h) Hastanm muayene istek formu, i) ikis ozeti, i) 01/08/1998 tarihli ve sayih Resmi Gazete'de yayimlanan Hasta Haklan Yonetmeligi'nin 24. maddesi uyarmca almmis ve uygulanacak tedavinin kabul edildigine dair nzayi gosteren muvafakat formu. Hasta Tabelasi: Hasta dosyasmda bulunan ve hastalara verilen ilaclar, alman tedbirler, iase (yemek) vb. bilgilerin yer aldigi belgedir. Epikriz: Kelime olarak "hasta cikis ozeti" anlamma gelmekle birlikte, ilgili doktoru tarafindan hastamn taburcu olmasmdan sonra tanzim edilen bir beige olarak "hastaligm tanisi, yapilan operasyon ve sonuclan, taburcu muayene bulgulan, oneriler ve benzeri bilgiler yer alan, hastamn bir baska hekim tarafindan kontrolii esnasinda kolaylik saglayan" bir rapordur. Islem Grubu: Saghk Uygulama Tebligi ile Tedavi Yardimma Iliskin Uygulama Tebligi eklerinde yer alan Paket Fiyat Uygulama Listelerinde yer alan islemlerin ait oldugu gruplan gosteren ve A'dan E'ye kadar olmak iizere 5 kademeden olusan dereceleme sistemidir. Ameliyat Raporu: Ameliyat edilen hastalarla ilgili olarak, ameliyat esnasinda yapilan islemlerin, kullamlan malzemelerin ve ameliyatla ilgili onemli goriilen diger hususlann kaydedildigi rapordur. Tedavi: Ilaif kullammi, girisimsel radyoloji ve cerrahi uygulama, oneride bulunma ve benzeri yontemler ile hastahgi iyilestirmek, tehlikesini azaltmak ya da yarattigi izdirabi hafifletmek icin yapilan tibbi uygulamalann tiimudur (Tani ve Tedavi Protokolleri Etik Kurulu Hk. Y6netmelik/Md.4) yih Saghk Uygulama Tebligrne gore tedavi kategorileri sunlardir: a) Yatarak tedaviler: Saghk kurumlannda yatis tarihinden itibaren taburcu islemi yapilmcaya kadar uygulanan tedavilerdir. b) Giinubirlik tedavi: Saglik kurumlannda yatis ve taburcu islemi yapilmadan, 24 saatlik zaman dilimi i9inde yapilan tedavilerdir. 7

11 c) Ayaktan tedavi: Saghk kurum ve kuruluslarmda veya bulundugu yerdc yatinlmaksizin saghk hizmetlerinin saglanmasi, ayaktan tedavi olarak kahul edilir. ila<;: Hastaliklardan korunma, teshis. tedavi veya viicudun herhangi hir fonksiyonunu degistirmek ii/ere kullamlan senletik. hitkisel veya biyolojik kaynakh etken madde, terkip ve/veya eczaeilik iiriinleridir (Mat; Arastirmalan Ilk. Yonetmelik). Takip No: Medula tarafindan her hasta basvurusu iein bir adet olmak (i/ere iireiilen ve her basvuruda yapilan islemlerin toplu takibini saglayan numerik ve alfabetik karakterlerin kansimmdan olusan hir numaradir. Medula: "Medikal" ve "ulak" kelimelerinden tiiretilerek isimlendirilen ve iilke genelindeki Kurum saghk harcamalannin takibi ve saghk finansman politikalannm geli tirilebilmesi amaci ile turn saglik hizmet sunuculanndan saglik hizmeti kullanim verisini toplamak ve gerekli geri odemeleri yapabilmek amaci ile olusturulan bir bilgi islem sisteminin genel adidir. Eczaci: 6197 sayili Fczacilar ve I-'e/aneler Hakkinda Kanunun 1 inci maddesinde tarif edilen eezane sahibi ve/veya mesul mudurunii iiade eder. A grubu re^ete: Saglik Uygulama Tebliginin (25.2.2) numarah maddesinin (d) bendinde sayiian recetelerdir. B grubu re^ete: Saghk Uygulama Tebliginin (25.2.2} numarah maddesinin (g) bendinde sayilan rccetelerdir. C grubu re^ete: Saglik Uygulama Tebliginin (25.2.2) numarah maddesinin (a), (b), (c). (e) ve (0 bentlerinde sayilan recetelerdir. Fatura donemi: Ozel diizenlemeler sakh kalmak kaydiyla. eezane tarafindan her aym birinci giinii ile sonuncu giinii arasinda verilen hizmetleri kapsayan donemdir. lla^ takip sistemi: Ilac dis ambalajlannda yer alan karekodlar iizerindcn, ilaclarm kayitlarmm tutuldugu ve takibinin yapildigi sistemdir. Aynca; jl Miidiirii: Sosyal Guvenlik II Miidiirunu, Merkez Miidurii; Saghk Sosyal Guvenlik Merkez Mudiiriinu. Ifade eder.

12 2. 1NCELEME VE KONTROL ILKELERI 2.1. Genel Ilkeler inceleme ve kontrol islcmlcri, ozii itibariyle denetim ihtiyacmi doguran bir riskin varligma yani onceden tammlanmis birtakim normlara aykinlik olasiligma dayamr. inceleme ve kontrollerin basansi, gercekle^tirilen isin acikca ilan edilmis olcutlere uygun yurutiilmesi ile ilgilidir. inceleme ve kontrol ckipleri, Kurumumuzla sozlesmeli/protokollii saghk hizmeti sunucularma yonelik incelemeleri etkin bir sckilde yerine getirebilmek icin asagtda belirtilen temcl ilkelcri goz oniinde bulundunnahdir. Bu ilkeler sunlardir; a) Duriistluk: Hkipler incelemelerini yerine getirirken acik ve diiriist olmalidir. Gorevi ile bagdasmayacak hareketlerden kacmmahdir. b) Tarafsizhk: Ekipler. biitiin gorevleri boyunca onyargilardan, kayirmadan, dissal etkilenmelerden veya cikar eati^malanndan armmis bir mesleki davranis icerisinde bulunmalidir. c) Mesleki Yeterlik ve Cerekli Ozen: Ekipler gorcvlerini yiirtiturken gerekli ozeni gostermeli. ozenlc cahsmali ve mesleki anlamda ycterli olmalidir. inceleme ve kontrol ekiplcri salt bir gorcvi yerine getirmenin otesinde o gorevin gerektirdigi cahayi. titizligi gostermelidir. c) Sir Saklama: Ekipler, inceleme ve kontrol islemlerini yiiruturkcn edindikleri bilgileri vasal veya mesleki bir gorev olmaksizm kullanmamah veya aciklamamahdir. d) Mesleki Davranis: Inceleme ve kontrol ekipleri yaptiklan isin saygmliginm gerektirdigi sekilde tutarh davranmall ve bu saygmllga golge diisiirecek herhangi bir davramstan ka^inmahdir. e) Bagimsizhk: inceleme ve kontrol ekipleri bagimsiz olmalidir. Kurum mevzuati dogrultusunda yapilan tespitleri raporlanna aktarmada hicbir etki altinda kalmamahdir (/a I is ma Ilkeleri a) inceleme vc kontroller, egitici ve rehberlik yaklasimini one cikaran bir anlayi la yerine getirilir. b} inceleme ve kontrol ekipleri. inceleme ve kontrollerin yardim edici, yapici ve caydinci Ibnksiyonlanni go/ oniinde bulundururlar. e) Kolektif gahsma ve dayamsma icerisinde inceleme ve kontrolun, basanh ve vcrimli yiirutiilniesi hedeflenir.

13 2.3. Genel Cah ma Usulleri a) Oncelikle incelcmcsi veya kontrolii yapilacak is vc islemtere iliskin mevzuat aynntili olarak tetkik edilerek bir on hazirlik yapilmahdir. b) incelemelere baslamadan once hangi is ve islemlerin yapilacagi. hangi usul ve yontcmlerin belirlenecegi, teme! hedeflerin nelcr olacagi gibi hususlar degerlendirilmelidir. c) Tespit cdilen ve hatali, eksik veya mevzuata aykm oldugu diisuniilen islemlerin baslangicindan sonucuna kadar ayrmtili incelemesi yapilmahdir. d) Halali, eksik veya aykin islemi yapan taraflarla gorusmeden. ilgililerin izahatlanni dinlemeden konu hakkmda karar verilmcmeli. tenkit yapilmamalidir. e) inceleme ekiplerinin iyi niyeti asil olmakla birliktc, hata ile usulsiizliik nokta.smda dogru bir karara ancak detayli inceleme ve arastirma ile beige ve bilgiler cercevesinde ulasilabileeegi hatirdan cikanlmamahdir. 0 Inceleme ve kontroller sirasinda tespit edilen ve gencl uygulama degi ikligi oncrilmesi du^uniilen hususlarda, aynntili degcrlendirme yapilmah, biiyiik veya kii^iik turn birimlerdc uygulanabilirligi ve getirileri iyi ara?tinlmahdir. g) inceleme ve kontrol i levinin yaninda, egitim ve rehberlik i levini de dikkate almali, uygulamaya miidahale etmeden (emir ve talimat vermeden) o husustaki mevzuat. ilgililere dogru bir sekilde aktanlmahdir. h) Raporlar cok uzatilmamah. gereksi/ ayrmtilara ve tckrarlara girilmemeli, suclayici veya tahkir edici ifadeler kullamlmamahdir. Raporlar taralsiz bir dille. kisa. somut. net anlasilir, hissiyattan uzak ifadeler ile yazilmahdir i) Daha once yapilan inceleme ve kontroller neticesinde diizenlencn raporlar ve bunlar iizerine yapilan i$lemler tetkik edilmelidir. j) Inceleme ve kontrol ekipleri gorevleri sirasinda ilgililere nezaket kurallanna ve memuriyet gereklerine uygun bir lisan ile muamele etmeli, tarti maya sebebiyet verecek tarz. ifade ve hitaplardan kacmmalidirlar. k) inceleme ve kontrol ekiplerinin giyimleri ile karsilamp bilgileri ile ugurlandigi, bilgi kadar temsilin de onemli oldugu unutulmamalidir. 3. JNCELEME VE KONTROLLERDE YARARLAN1LABILECEK MEVZUAT Saghk hizmet sunucularma yonelik inceleme ve kontrollerde Kurum tarafmdan cikartilmis konuyla ilgili her tiirlii mevzuat ile Kurumun saghk hizmet sunuculanyla yapmi oldugu sozlesme vc protokoller disinda basvurulabilecek ba/i mevzuat kaynaklan 14 numarah ekte yer almaktadir.

14 4. IZLEME VE DEGERLENDIRME SERViSJ, GORKVLERI, SORUMLULUKLARI 4.1. izleme ve Degerlendirme Sen isi Saghk sosyal giivenlik merkezleri bunyesinde olusturulacak olan bu servis. izleme ve degerlendirme birimi, inccleme ve kontrol ekibi ile diger personelden olusur Izleme ve Degerlendirme Birimi Merkez mudurlugundeki saglik hizmetleri smifindaki personel veya is ve islemlerin yogunluguna gore diger gorevli personel arasmdan merke/. mudiiruniin teklifl ve il mudtiruniin onayi ile en az iic kisiden olusan bir izleme ve degerlendirme birimi kurulur. izleme \e degerlendirme birimi, saglik kurum ve kuruluslan ile ec/.ane ve optisyenlik miiesseselcri icin olmak iizere birden iazla ayn ayn kurulabilir. Izleme ve degerlendirme birimi. merkez miidiiriine bagh olarak gorev yapar Inceleme ve Kontrol Ekibi Merkez mudurlugundeki saglik hizmetleri smifindaki personel veya is ve islemlerin yogunluguna gore diger gorevli personel arasmdan merkcz miidiiriiniin tcklifi ve il miiduruniin onayi ile en az iki kisiden olusan bir inceleme ve kontrol ekibi kurulur. Inceleme ve kontrol ekipleri, saglik kurum ve kuruluslan ile eczane ve optisyenlik mtiesseseleri icin olmak iizere birden fazla ayn ayn kurulabilir. Inceleme ve kontrol ekipleri, merkez mudtiriine bagh olarak gorev yapar Izleme ve Degerlendirme Biriminin Gorev, Vetki ve Sorumluluklan 1. inceleme ve kontrole tabi tutulacak olan saghk hizmeti sunucularmi belirleyerek merkez miidiiriinun uygun gorusii ile il miidiiriiniin onayma sunmak, 2. Inceleme ve kontrole tabi tutulacak olan saglik hizmeti sunuculan ile ilgili olarak inceleme ve kontrol ekibinin gorev emrini hazirlayip merkez mtidiiruniin onayma sunmak, 3. Onaylanan gorev emirlerini, inceleme ve kontrol ckibine zimmet karsiligi vermck, 4. inceleme ve kontrol ekibi tarat'mdan diizenlenen tutanaklan ve durum tespit raporlarmi mevzuat vt'ri;evesinde incclemek ve dcgerlendirmek. 5. Raporlarda tespit edilen eksikliklerin giderilmesi icin raporlan, inceleme ve kontrol ekibine gerekeesini de belirterek yazih olarak iade etmek. 6. Degerlendirilen raporlan merkez mudtiriinun uygun giiriisu ile il mudiiruniin onayma sunmak.

15 7. Ikinci ve uciincu basamak resmi saghk kurumlan haricindeki saghk hi/met sunuculan hakkinda. kamu kurum ve kuruluslan ile genel saglik sigortalismm kendisi. bakmakla yiikumlii oldugu kisiler ya da ucuncii killer tarafmdan il miidurluklerine yazih. ALO 170 vcya elcktronik ortamda gonderilen ihbar ve sikayctlerle ilgili inceleme ve kontrol islemlerinin gerceklestirilmesi vc sonuclandinlmasini saglamak, 8. Ikinci ve Uciincu basamak resmi saglik kurumlan hakkinda kamu kurum ve kuruluslan ile genel saglik sigortalismm kendisi. bakmakla yukumlii oldugu kisilcr ya da iiciincii kisiler taralmdan il miidiirltiklcrine yazih, ALO 170 veya elektronik ortamda gonderilen ihbar vc ikayetlerle ilgili inceleme vc arastirmamn yapilarak, Rehberlik ve Teftis Baskanligma gonderilmesini saglamak, Tiirk Silahh Kuvvctlerine bagh saglik hizmet sunuculan ile ilgili ihbar ve sikayet hallerinde, konuyu dogrudan Rehberlik ve Teftis Baskanligma ilctmek, 9. Il mudurlugunce fatura inceleme esnasmda Kurum tarafmdan yayimlanan mevzuat ile sozlesme ve protokol hiikiimlerine aykinhklarm tespit edilmesi hallerinde, diizenlenen iatura tespit tutanagmda yer alan hususlari degerlendirerek ineeleme ve kontrol islemlerinin gerceklestirilmesini saglamak, 10. iki yilda en az bir defa gerceklestirilmek iizere saglik hizmet sunuculan ile optisyenlik muesscseleri hakkinda Kurumca yayimlanan mevzuat ve sozlesme/protokol hukiimlerine gore ineeleme ve kontrole almacak saglik hizmet sunuculanm belirleyerek. merkez mudurunun uygun goriisu ile il mudurunun onayma sunmak. 11. Inceleme ve kontrol sonuclan ile ilgili aylik istatistik raporlan du/enlemek ve sonuclari hakkinda merkez mudiiru vc il mtidurune bilgi vermek. 12. Verilen benzer nitelikteki diger gorevleri yiirutmek, 4.3. inceleme ve Kontrol Ekibinin Corev, Yetki ve Sorumluluklari 1. II Mudiiru tarafmdan incelenmesi ve kontrolii uygun bulunan saglik hizmet sunucularimn Kurumca yayimlanan mevzuat ve sozlesme/protokol hukumlerine uygunlugu yoniinden inceleme ve kontrol islemlerini yapmak, 2. Saglik hizmet sunucusu ile yapilan sozlesme/protokol hiikiimleri go/, oniinde bulundurularak gorevlerinin yiiriitulmcsi sirasinda saglik hizmcli sunucusuna scrbestce girmck ve kontrol amach gezmek, 3. Gorcvleriyle ilgili turn resmi ve ozel gercek ve tiizcl kisiler ile turn kurum ve kuruluslara ait her tiirlii kayit, bilgi ve belgelerin ibrazim istcmck. bunlari incclemek, gerektiginde tasdikli ornek veya fotokopilerini almak, bunlara iliskin tulanak duzcnlemek. saglik hizmet sunuculanna

16 iliskin kayit. bilgi ve belgcnin talcp edilmesine yonelik her tiirlii islemi, incelcme vc kontrol ckibindc yer alan saglik hizmetleri smifmdaki personel marifeliyle yiiriitmek, 4. Saglik hizmcti sunucusunun yetkilisi. cahsanlan ya da saglik hi/meli alan sigorlahlann hilgisine basvurmak. gerekirse iladelerini almak. 5. Gorevlerinin iiasi esnasinda gerckli cahsma ortammin saglanmasmi istcmck. 6. Saglik hi/meti sunuculannm vcrmis olduklan saglik hizmetlerini ve bu hizmetlerc iliskin odcme bclgcsi vc eklerinin ilgili mcvzuat vc sozlc^me/protokol hukiimleri eereevesinde duzenlenip diizcnlcnmedigini kontrol etmek. 7. inccleme ve kontrol isleminin lamamlanmasmm ardmdan, incelcme \'e kontrol tutanaklan diizenlemek, tespit edilen hususlar ile ilgili durum tespit raporu hazirlayarak i/lemc vc dcgerlendirme birimine sunmak, 8. Incelenen evrak ve kayitlar ii/.erindc evrakin ineelendigini gosteren tarih ve imza haricinde herhangi bir ilave veya duzeltme yapmamak. bilgi islem ortammdaki bilgi ve kayitlan degi^tirmemek, 9. inceleme ve kontroliin yapilacagi saglik hizmet sunucusunun ismini aviklamamak, yaptiklan gorev ile ilgili isjemler hakkinda il miidurii veya mcrkcz mudtirii haricindeki kisilere bilgi vermemek. 10. Ihbar ya da sikayette bulunan kisilerin kimliklerini aciklamamak. 11. Gorcvleri sirasinda ve cahsmalan esnasinda nezaket kurallanna uygun hareket etmek. 12. Verilen benzer nitelikteki diger gorevleri yurutmek, 4.4. Izleme ve Degerlendirme Birimi ile Inceleme ve Kontrol Ekibinin Egitimi Izleme ve degerlendirme birimi ile inceleme ve kontrol ekiplerinin is ve islemlerinin ifasi kapsammdaki egitimler, il miidiirlugu tarafindan verilir izleme ve Degerlendirme Birimi ile Inceleme ve Kontrol Ekibinin Sisteme Kaydedilnicsi II miidiirlugii tarafindan. inceleme vc kontrol ekibinde gorevlendirilen personclin bilgileri "sgkintranet" adresinde yer alan "inceleme ve kontrol uygulamalan" bolumiine kaydcdilecektir.

17 5. INCELEME VE KONTROLE TABJ TUTULMA USULLERI 5.1. Saglik Hizmeti Sunucularmin Inceleme ve Kontrole Tabi Tutulma isk-nilcii Saghk hizmeti sunuculan hakkinda, ihbar ve sikayete bagh incelemc vc kontrol. planli incelemc ve kontrol ve gerekceli ineeleme ve kontrol olmak ii/cre tic sekilde incelemc ve kontrol yapilacaktir. Ikinci vc ucuncii basamak resmi saglik kurum ve kuruluslan icin ise inceleme ve araslirma islemleri yiirutulecektir Ihbar ve $ikayete Bagh Inceleme ve Kontrol Ihbar ve sikayete bagh inceleme ve kontrol, saghk hi/met sunuculan hakkinda. genel saghk sigortalisi ile bunlann bakmakla yukumlu olduklan kisiler. uctincu kisiler ya da kamu kurumlan tarafindan Kurum urn u/a yazih, ALO 170 veya elektronik ortamda gonderilen ihbar ve sikayetlerde belirtilen hususlarm incelenmesi vc arastinlmasi ile ilgili olarak yapihr. Saghk hizmel sunucusunun inceleme vc kontrol isjcmi dcvam ctmekteyken ilgili saghk hizmet sunucusu hakkinda Kurumumuza yeni bir ihbar ve sikayette bulunulmasi halinde, bu hususlarm arastinlmasi vc incelenmesi de aym incelemc ve kontrol ekibi tarafindan gerceklestirilir. ihbar ve sikayete konu hususlarm arastinlmasi ve incelenmesi. ihbar ve sikayetin Kurum kayitlarma girdigi tarihten ilibaren iki ay ii^erisinde tamamlamr Planli Inceleme ve Kontrol Saghk hi/met sunuculan hakkinda Kurumca yayimlanan mev/uat ve sozlesme/protokol huktimlerine gore iki yilda en az bir defa yapihr Gerekceli inceleme ve Kontrol Gcrekccli inceleme ve kontrol, Saghk hizmet sunueularmm inceleme vc kontrole tabi tutulma gerekccleri basligi altmda belirtilen hususlar cercevesinde saghk hizmet sunuculan hakkinda yapilmasi gereken incelemc ve kontroldur. Risk Analizi ve Surekli Denetim Grup Ba^kanhgi, gerek^eli inceleme ve kontrol yapilmasi gereken saghk hizmet sunueularma ait bilgileri. yazih ve/veya eleklronik ortamda koordinator il miidiirluklerinc gonderecektir Ikinci ve Uciincii Basamak Kesmi Saghk Kurumlan Hakkinda inceleme ve Ikinci ve uciincii basamak resmi saghk kurumlan hakkinda kamu kurum ve kuruluslari ile gcncl saghk sigortahsmin kendisi, bakmakla yukumlu oldugu kisiler ya da iicuncti kisiler tarafindan il mudurluklcrine yazih. ALO 170 veya elektronik ortamda gonderilen ihbar ve 14

18 sikayetlerle ilgili inceleme ve arastirmamn yapilarak. Rehberlik ve Tefti Baskanhgina gonderilmesini saglamak. Turk Silahli Kuvvetlcrine bagli saglik hi/met sunuculan ile ilgili ihhar ve sikayet hallerinde. konuyu dogrudan Rehberlik ve Tcftis Baskanhgma iletmek. Bu hususlarla ilgili inceleme ve ara tirmalarda EK.-13 te bulunan inceleme ve arastirma tutanagi usuliine gore dtizcnlencrek Rehberlik ve Teftis Baskanhgma gonderilir Saglik Hizmeti Sunucularmin Inceleme ve Kontrole Tabi Tutulma Gerekceleri 1. Kurum Mufettislerincc yiirihiilmekte olan inceleme ve sorusturmalar kapsammda inceleme, kontrol \e arastirma talcbinde bulunulmasi, 2. Risk Analizi ve Siirekli Dcnctim Cirup Bas_kanhgi tarafmdan hazirlanan veri analiz raporlannda yer alan hususlarla ilgili inceleme. kontrol ve arastirma talep edilmcsi, 3. Saglik hizmeti alan genel saghk sigortahsi ve bakmakla yukiimlu oldugu kisilerin, iiciincu sahislarm ya da diger kamu kurumlannin Kurumumuza yazih, ALO 170 veya elektronik ortamda gcinderilen ihbar ve ikayetlerinin bulunmasi, 4. il Mudurlugunce, Kurum tarafmdan yayimlanan mevzuat ile sozlesme ve protokol hukiimlcrine aykinhklarin tespit edilmesi veya herhangi bir aykinlik olup olmadigmm kontrolii amaciyla inceleme ve kontrol talebinde bulunulmasi. Hallerinde saghk hizmet sunueusu hakkinda gorev emri hazirlamr. 6. SAGLIK HIZMET SUNUCULARI JNCELEME VE KONTROL STANDARTLARI 6.1. Yontem Daha once izah edilen genel amacjar dogrultusunda yuriitiilecek olan saglik hi/met sunuculan inceleme ve kontrollerinin nasil bir yontem ile yurtitulecegi; gorevin kapsami, incelenen fatura sayisi, inceleme ve kontrole konu tibbi bransin mahiyetinden kaynaklanan farklihklar gibi pek gok faktcire gore degi^kenlik gosterebilir. Bu nedenle tek bir ideal yontem belirlenmesi soz konusu olmayip kullamlacak ineeleme ve kontrol yonteminin, gorevli inceleme ve kontrol ekiplerince ve icinde bulunulan ^artlara gore belirlenmesi gerekmektedir On Hazirlik ve Inceleme ve Kontrol Stratejisinin Belirlenmesi Saghk hizmet sunuculanmn inceleme ve kontrollerinc yonclik on hazirhk siireci, inceleme/kontrol i^lemlcrinin onemli bir asamasidir. Inceleme. arastirma ve kontrolun sonraki suthalarmda yapllacak islemlcrin ve vanlacak kanaatlerin sihhati. inceleme vc kontrol gerektiren riskli noktalarm takdirinde isabet saglanmasi ve etkili sonuctara ulasilmasi, gorevlcndirme

19 siiresine sadik kahnmasi gihi hususlar buyiik olclide on hazirlik saihasinda yuriitulen ealismalarm kalitesine haghdir. Bu nedcnle on hazirlik saihasi zaman kaybi gihi goriilmemeli. tarn tersinc ileride yasanabilccck zaman kayiplannin engellcnmesi, incclcme ve kontroliin amacina ulasmasinm garanti altma almmasi icin ozel bir onem atfedilmelidir. On ha/irlik saihasinda yapilmasi gcrcken islemler ve dikkate almmasi gereken hususlar kronolojik bir sira izlenerek su sekilde ozetlenebilir: Saghk hizmct sunucularma yonelik inceleme ve kontrollerde, onceliklc konu ile ilgili mcvzuat degisiklikleri Resmi Gazcte. Kurumumuzun internet ve intranet say talari ya da elcktronik ortamda olusturulan e-posta gruplan aracihgi ile takip edilmeli, kagit ortaminda temin edildi ise duzgiin sekilde dosyalanmali, miimkun ise Excel ya da Word programlan ile olusturulacak bir fihrist cizelgesinde izlenmelidir. Bu izleme yapihrken, bilhassa degisiklik getiren diizenlemelerin yiirurliige girdigi tarihler ve degisiklik getirdikleri eski diizenlemeler hususunda fihristlere ya da elektronik dosya isimlerine tarih bilgisi girilmelidir. Bu sekilde, bir yandan incelenen doneme ait islcmlerin o donemin cari mevzuati acismdan degerlendirilmesi saglamrken bir yandan da inceleme ve kontrol isteminin icerigi ne olursa olsun, konu ile ilgili mevzuatm her selerinde yeniden arastinlmasi ve guncelliginin saglanmasi i^in zaman harcamaya gerek kalmayacaklir. On hazirligm ikinci u^umasi inceleme ve kontrol gcrekcesinde yer alan bilgi ve belgelerin dikkatli ve dctayh bir ckilde anali/ edilmesidir. Bu asamada; - inceleme ve kontrol isteminin belli bir konuyu mu isaret ettigi (belli bir tibbi islem. brans, doktor vb.) yoksa genel bir mahiycti mi oldugu (A Hastanesi'nin is ve islemleri. B Hastanesi'nin faturalan vb.). - Inceleme ve kontrol gorevi icin bir sure smiri konulup konulmadigi, konulmus ise siirenin bitimine ne kadar /.aman kaldigi, kalan siirenin resmi tatil, hizmet ici egitim vb. nedenlerle boluniip bolunmeyecegi, eldeki is. durumuna gore inceleme ve kontrol faaliyetine ne zaman baslanabilecegi, olusabilccek aksakhklar icin durumdan izleme vc degcrlendirme birimini hemen habcrdar etmeye gerek olup olmadigi, - Jncelcmesi veya kontrolu yapilacak saglik hizmct sunucusunun neredc oldugu, yerindc yapilacak bir inceleme ve kontrole mi yoksa Kurum birimlerinde ve masa basmda yapilacak bir inceleme ve kontrole mi ihtiya? duyulacagi, yerinde inceleme ve kontrol yapilacaksa Saglik hizmet sunucusunun bulundugu yerc ulasim sorunu olup olmadigi.

20 - Inceleme ve kontrol gerekcesinde yer alan belgelerin nelerdcn ibaret oldugu vc hangi bilgileri icerdigi. eksik evrak olup olmadigi, islenmesi gercken ilave bilgi ve belgelerin neler oldugu ve hangi birimlerden istenilmesi gerektigi. - Diizenlenecek raporda kesin olarak hangi hususlarm belirtilmesi gerektigi, Sorulannin yunitlanmasi gerekir. Ucuncii asamada. inceleme ve kontrole baslamadan once elde bulunmasi gerckli bclgeler (eksik evrak, hastane sozlesmesi, reeete, odeme belgeleri vb.) tcmin edilir. konu ile ilgili mevzuat derlenip okunur. gerekirse kisa ozetler cikanhr ya da onemli noktalar alti ei/ilerek belirtilir. inceleme vc kuntrolii yapilacak konunun mahiyctine gore internet iizerinden ya da konunun uzmanlan ile gorusiilerek teknik bilgi cdinilir (tibbi islemlerin mahiyeti, uygulama endikasyonlan, tibbi malzeme hakkmda bilgiler. malzemenin ithalatci/bayi/fiyat bilgileri vb.). Son asamada ise, elde edilen bilgilere gore inceleme vc kontrolde nasil bir yontcm izlenecegi. konunun hangi acilardan clc almarak irdelenecegi ve kapsammm nasil simrlandinlacagi, inceleme ve kontrol esnasmda yapilacak islerin hangi sirada yapilacagi, hangi faaliyetin ne kadar siirede yapilacagi. miimkun ise inceleme ve kontrol ekibinde kimin hangi konularm incelemesinden sorumlu olacagi. raporlamamn nasil yapilacagi gibi hususlarda karar verilerck bir inceleme ve kontrol plam ve stratejisi olusturulur. inceleme ve kontrol plam ve stratejisi, inceleme ve kontrolii yapilacak saghk hizmet sunucusunun calisma tarzina, elde edilebilecek bilgilerin mahiyetinc. ^alisma ortamma ve benzeri faktorlere gore degisebileccginden, planlama ve stratejiyi belirleme a amasmm yerinde yapllacak incelemeler sonrasma birakilmasi da mumkundur Gcnel, Tibbi ve Idari Birimler Hakkmda Bilgilerin Temini Saghk hizmet sunuculanna yonelik inceleme ve kontrollere ba^lamldiginda temininde fay da oldugu du untilen bilgiler u sekilde siralanabilir: - SHS nin kurulus ve Kurumumuzla sozlesme imzalama tarihi, adres ve telefonlan, - Kururnumu/la imzaladigi sozle menin kapsami, - Kacmei basamakta yer aldigi, tiirii (resmi, ozel, gcnel dal, ozel dal, egitim ve arastirma. univcrsite) ve ruhsatinda belirtilen yatak sayisi, - Bulundugu eevredeki durumu (aym kategoride baska hastane/eczane/tip merkezi v.s. bulunup bulunmadigi. cevreye ulasimi, hasta profili vb.), 17

21 - Hastanenin scvk ettigi ve sevkli olarak kabul ettigi hasta sayisi. - Hastanede kullanilan bilgi islem programinin o/ellikleri, hangi verilcrin istenmcsine miisait oldugu. - Incelcme ve kontrol konusuna bagh olarak Kurumumuzun bilgi islem sislcminden hangi verilcrin nasil temin edilebilecegi. bilgilerin temininde herhangi bir sikinti olup olmayacagi. - Turn tibbi ve idari birim/scrvislcrin sorumlulan ve erisim bilgileri (telefon. iaks, vs.). - C/alisan personelin unvanlan itiban ilc sayilan (doktor, eczaei, hemsire. diger personel vb.). -Ozellikle tibbi birimlerdc tutulan kayitlarm tiirleri ve kayit dii/eni. kayit diizeninde aksakhk olup olmadigi, - Bilgi islem sisteminden ya da birimlerden hangi bilgilerin nasil temin edilecegi. istenen bilgilerin bulunmasi yoniinden bir sikmti dogup dogmayacagi. - inceleme ve kontrol siiresi ve mahiyeti goz oniinde bulundurularak, inceleme ve kontrol ekipleri tarafmdan temininde fayda oldugu diisuniilen diger bilgiler Sagllk Kurumlan Icin Ihbar ve $ikayete Bagh ve Gerekceli inceleme ve Kontrol Standartlan "2012 Yili Sosyal Giivcnlik Kurumu O/.el Saghk Hizmeti Sunucularmdan Sagllk Hizmeti Satin Alim Sozlesmesi" kapsammda ok sayida inceleme ve kontrol konusu bulunmakia birlikte siklikla karsilasilanlar basta olmak uzere cesitli kontrol konulanna iliskin temel esaslara asagida yer verilmistir. Her bir inceleme ve kontrol ayn bir siirec gerektirmekte ise de SHS ile ilgili bir sikayet ya da inceleme ve kontrol gerekcesi ile karsilasildigmda oncelikli yapilmasi gereken, sikayet dilekcesi ve varsa eklerinin tetkikidir. Konu ilc ilgili mevzuatm derlenmesi, gerektiginde konu hakkmda teknik bilgi edinilmesi oldukqa oncmlidir. Diger bir oncelikli husus ise sikayetcinin veya ihbarcimn beyanlarma basvurulmasi hususudur. Eger sikayetcinin dilekcesi miistear bir isimle kaleme almmissa veya isimsiz ve imzasiz bir yazi mevcutsa sikayetin oziindeki unsurlara bakmak gerekir. Inceleme vc kontrol konusunun icerigine gore hasta dosyasi icerigi belgelerin (tes,hise esas clan bulgular, hasta yakmmasi, hekimin ilzik muayene bulgulan, tetkik, tahlil sonuclan. protokol kayit dettcri. hasta yatis kayitlan. hemsire gozlem kagidi. hasta tabclasi. laboratuvar kayitlan, amelivathane kayitlan, epikrix raporu vd.) tetkiki. gerektiginde, tcdaviyi yapan saghk personelinin

22 (hckim, hemsire, teknisyen) bilgisinc basvurulmasi gerckcbilir. Aynca uygulanan tedavi konusunda hastadan hilgi ahnmasi. yapilan tedavi ile ilgili bilirkisi tetkik ve goriislerine basvurulmasi taydah olahilir. Konu lie ilgili turn delillerin toplanmasmin ardmdan SHS yetkililerinin bilgilerine miiracaat edilir. Varsa kurum /aran ve sorumlulan tespit cdilir Saglik Hi/met Sunuculan Planli Incelemc vc Kontrol Standartlari Adres l>ej>isikli«i Ticaret sicil gazetesinde ilgili isyeri icin yapilan hildirim ile Kuruma yapilan bildirimler karsilastinhr. Gerektiginde, Saglik Bakanhginca adrcs degi^ikligi icin dii/enlenen ruhsat ve eski adres icin tahliye beyanlan incelenir. SI IS yetkilileri vcya cahsanlannin beyanlarma basvurularak adres degisikliginin tarn tarihi tespit edilmeye 9ah ihr. Adres degisikligi bildirimlerinin diger kurum ve kuruluslara da {Maliye Bakanligi, Giimriik ve Ticaret Bakanhgi, ilgili odalar vd.) yapilacagi hususlan dikkate almarak ilgili kurum veya kuruluslarla yazismalar yapilarak adres degi^iklik tarihinin tespitinc (;alisilir SHS Ortaklannda Degi iklik Ticaret sicil gazetesi incelenerek, degisikligin suresi ir^i.iade Kuruma bildirilip bildirilmedigi tespit edilir. Ortakhk yapismdaki degisikliklerin diger kurum ve kuruluslara da (Saglik Bakanhgi, Maliye Bakanligi, Gumriik ve Ticaret Bakanhgi, ilgili odalar vd.) yapilacagi hususlan dikkate almarak ilgili kurum veya kuruluslarla yazismalar yapilarak ortaklardaki degi iklik tarihinin tespitine cahsihr Hekimlerin (, ahsma Durumlarmin Bildirimi Yerinde kontroller ile tarn zamanh veya kismi zamanh cahs_an hekimlerin fiili cah^malan belirlenir. SHS'nin Kurumumuza yonelik faturalan incelenerek ilgili hekim/hekimlerce yapilan is ve islemlerin tarihleri ile ilgili hekimlerin Kurumumuza bildirimleri karsilastinhr. Saglik Bakanhgi ile gerekli yazismalar yapilarak capraz kontrol saglamr. Gerektiginde ilgili hekim/hekimler ve SHS yetkililerinin beyanlarma ba$vurulur. Kurum kayitlanndan sigortahhk bildirimlerine bakmak da taydah olabilir Acil Servisteki Hekim Sayilari Saglik Bakanhgimn ilgili mevzuati ve SHS'nin ruhsati incelenir. Yerinde kontroller sirasinda durum tespit tutanagi ile acilde calisan yeterli sayida uzman/pratisyen hekim bulunup bulunmadigi tespit edilir. Acil servis protokol dettcri ineelenerek yeterli hekimin bulunup

23 bulunmadigi. defterde ismi gorulen doktorlann aktif olarak gorevi basmda bulunup bulunmadigi hususu tetkik edilir. Acil servis ayhk doktor nobet cizelgesi incelenerek. ilgili protokol defterleri ile karsilaslinlir. Cierek duyulursa, ilgili hekim/hekimlcr. SHS yetkilileri ve hasta/hasta yakinlannm beyanlarma basvurulur Ilk Muayene Sonrasi Verilen Randevu Tarihleri Ornekleme yontemi ile belirlenen hastalarm ilk muayene tarihleri. SHS kayitlanndan belirlenerek randevu veya tani/tedavi icin vcrilen randevu tarihi ilc karsilastmhr. Cierektiginde hasta/hasta yakini veya SUS vetkililerinin beyanlarma basvurulur Fazla Oranda ilave Ucret Almnuisi Ornekleme usuliiyle secilen hastalarm ya da ihbar vcya sikayete konu hastalarm gcrekli Medula incelemeleri yapilarak hangi saghk hizmetlerini aldigi belirlenir. Hasta, hasta yakini veya SI IS yetkililerinin beyanlarma basvurulur. Hastalarda bulunmasi gereken odemeye iliskin (makbu/, fis, fatura. kredi karti slibi vb.) belgeler kontrol edilerek Kurumca belirlenen orandan daha fazla ilave ucret alimp almmadigmin tespitine ^a Katilmi Payi Almmamasi Ornekleme usuliiyle secilen hastalarm ya da ihbar veya sikayete konu hastalarm gerekli Medula incelemeleri yapilarak hangi saghk hizmetlerini aldigi belirlenir. Hasta. hasta yakini veya SHS yetkililerinin beyanlarma basvurulur. Hastalarda bulunmasi gereken odemeye iliskin (makbuz, fis. fatura. kredi karti slipleri vb.) belgeler kontro! edilerek katilim payi almip almmadigmm tespitine 9ahsihr ilave Ucret Almmayacak Ki^iler/Saglik Hizmetleri Kurum mevzuatina gore ilave ucret almmayacak saghk hizmetleri ve kisiler belirlenerek SHS kayitlan bu noktadan hareketle incelenir. Gerektiginde hasta/hasta yakini veya SHS yetkililerinin beyanlarma basvurulur. Odemeye iliskin (makbuz, fis. fatura. kredi karti slipleri vb.) belgeler kontrol edilerek ilave ucret almip almmadigmin tespitine cahsjlir ilave Ucret Belgesi Hasta veya hasta yakinlannm beyanlarma basvurularak ilgili belgenin kendilerine verilip verilmedigi tespit edilmeve cahsihr. SHS'nin konu ile ilgili kayjtlan tetkik edilir. (lerektiginde SHS yetkililerinin beyanlarma ba^vurulur. 20

24 Kayith Olmayan Hekim Uzerinden Yapilan Bildirimlcr Hasta vcya hasta yakinmin beyanlanna basvurulur. SHS yetkililerindcn konu ilgili bilgi almir. SHS'nin konu ile ilgili kayitlan tctkik edilir. Mcdula sistcmindeki veriler ile ilgili hastane kayitlan, hasta veya yakinlannin bcyanlan isigmda karsilastmhr. SHS'de yapilan yerinde kontrollcr sirasinda, Medula sisteminde kayitli olmayan hckim cahsip cahsmadigi hususu da aynca incclcnir Personelin Ayrilislarinin Kuruma Bildirilnicsi Hckim veya hckim harici uygulayici saghk pcrsonelinin aynhs tarihleri. SHS kayitlarmdan ve Medula sistemindcn tetkik edilir. Soz konusu hekim veya hekim harici uygulayici saghk pcrsonelinin ayrihslarma iliskin Kuruma verilen bildirimler karsilastmhr Kurum Pcrsonelinin SHS'de (, alisinasi/ortakli<»i SHS kayitlarmdan. cah$anlarm. mesul miidiirlerinin, sahibinin, anonim sirketlcrde yonetim kurulu uyesinin ve/veya kurucu ortaklannm, diger sirkct turlerinde ise ortaklannm listesi almir. Alman veriler ilgili SHS'nin ticaret sicil gazetesinde belirtilen ortaklik yapisiyla karsilastinhr. Konuyla ilgili herhangi bir sikayet halinde ya da inceleme ve kontrol ckiplerince siipheye diisiilen bir durumda ilgili kis.i icin Kurumumuzun insan Kaynaklan Daire Baskanhgi ile yazismalar yapilir SHS Hekiminin Resmi SHS'de Bashekiin/Bashekim Yardimcisi Olarak (, ;ihsmasi SHS kayitlarmdan, cahsanlarm, mesul mudiirlcrinin, sahibinin, anonim sirketlerde yonetim kurulu iiycsinin ve/veya kurucu ortaklannm, digcr sirket turlerinde ise ortaklannm listesi almir. Alman veriler ilgili SHS'nin ticaret sicil gazetesinde belirtilen ortaklik yapisiyla karsilastinhr. Konuyla ilgili herhangi bir sikayet halinde ya da inceleme ve kontrol ekiplerince supheye dus.iilen bir durumda ilgili kisj icin Saghk Bakanhgi ile yazismalar yapilir Yeni Eklenen Hransta (, alisacak Hekimin Bildirilmesi SHS'nin Kurumumuza bildirimini yaptigi brans bilgilcri ile inceleme ve kontrol ekiplerinin flili tespitleri karsilasiinhr. Konuyla ilgili SHS yetkililerin veya ilgililerin beyanlanna ba vurulur. Gcrckli hallerde Saghk Bakanhgi ile yazismalar yapilabilir Iptal Edilcn Bransin Kuruma Bildirimi SHS'nin. ruhsatmda/faaliyet izin belgesinde yer alan branslardan iptal edilenlerin vcya ll Saghk Miidurliigii tarafindan siireli olarak faaliyeli durdurulanlarm, iptal ve iaaliyctin durdurulma