Hastane İnfeksiyonları

Transkript

1 ISSN Turkish Journal of Hospital Infections Hastane İnfeksiyonları Dergisi Y l : 2008 Cilt : 12 Ek : 2 TÜRK HASTANE ÝNFEKSÝYONLARI ve KONTROLÜ DERNEÐÝ 2000 TÜRK HASTANE İNFEKSİYONLARI ve KONTROLÜ DERNEĞİ 2008 SAĞLIK HİZMETİ İLE İLİŞKİLİ PNÖMONİNİN ÖNLENMESİ KILAVUZU

2 Hastane İnfeksiyonları Dergisi Dr. Murat AKOVA Dr. Metin ÇAKMAKÇI Dr. Semra ÇALANGU Dr. Mehmet DOĞANAY Dr. Volkan DÜNDAR Dr. Güler KANRA Dr. Halis AKALIN Dr. Ayhan AKBULUT Dr. Firdevs AKTAŞ Dr. Yıldırım AKTUĞLU Dr. Hüsnü ALTUNAY Dr. Dilek ARMAN Dr. Eralp ARIKAN Dr. Hande ASLAN Dr. Celal AYAZ Dr. Kemalettin AYDIN Dr. Mehmet BAKIR Dr. Semih BASKAN Dr. Mustafa BERKTAŞ Dr. Kadir BİBEROĞLU Dr. Mehmet BİTİRGEN Dr. Nahit ÇAKAR Dr. Mete ÇEK Dr. Elvin DİNÇ Dr. Başak DOKUZOĞUZ Dr. Bengül DURMAZ Dr. Atilla ENGİN Dr. İsmail H. DÜNDAR Dr. Suna GEDİKOĞLU Dr. Oya GÖKMEN Dr. Feridun GÖKIRMAK Dr. Paşa GÖKTAŞ Dr. Deniz GÜR Dr. Volkan ÖZGÜVEN Dr. Mehmet Ali ÖZİNEL Genel Yay n Koordinatörü Dr. Serhat ÜNAL Dr. Yeşim ÇETİNKAYA ŞARDAN Dr. Mustafa Aydın ÇEVİK Dr. F. Şebnem ERDİNÇ Editörler Kurulu Dan flma Kurulu Yay n Yürütme Kurulu Dr. Volkan KORTEN Dr. Hakan LEBLEBİCİOĞLU Dr. Latife MAMIKOĞLU Dr. Emin TEKELİ Dr. Kurtuluş TÖRECİ Dr. Haluk VAHABOĞLU Dr. Murat HAYRAN Dr. Selma KARABEY Dr. Mehmet KARAHAN Dr. Sadık KILIÇTURGAY Dr. İftihar KÖKSAL Dr. Levent KUTLUAY Dr. Lütfiye MÜLAZIMOĞLU Dr. Özcan NAZLICAN Dr. Beril ÖZBAKKALOĞLU Dr. Oktay ÖZDEMİR Dr. Onur ÖZGENÇ Dr. Halit ÖZSÜT Dr. Recep ÖZTÜRK Dr. Mehmet PARLAK Dr. İskender SAYEK Dr. Engin SEBER Dr. Fatma SIRMATEL Dr. Mehmet TAŞYARAN Dr. Murat TUĞRUL Dr. Necla TÜLEK Dr. Rüçhan TÜRKYILMAZ Dr. Eyüp Sabri UÇAN Dr. Onur URAL Dr. Gaye USLUER Dr. Sercan ULUSOY Dr. Ömrüm UZUN Dr. Ayşe WILLKE Dr. A. Nevzat YALÇIN Dr. Güler YAYLI Dr. Ayşe YÜCE Dr. Şükran YAVUZDEMİR Dr. Gül Ruhsar YILMAZ Dr. M. Arzu YETKİN Hastane İnfeksiyonları Dergisi Hastane İnfeksiyonları ve Kontrolü Derneği Tarafından Bilimsel Olarak Desteklenmektedir. Bu Ekte Sağlık Hizmeti İle İlişkili Pnömoninin Önlenmesi Kılavuzu KANIT DÜZEYLERİ SAĞLIK PERSONELİNİN EĞİTİMİ KLİNİK VE MİKROBİYOLOJİK SÜRVEYANS MİKROORGANİZMA BULAŞININ ÖNLENMESİ A. Sterilizasyon, Dezenfeksiyon ve İzlemi Genel konular Mekanik ventilatörler: Solunum devreleri, nemlendiriciler ve ısı-nem tutucular Oksijen tedavisi nemlendiricileri Nebülizörler Buhar makinaları Ambular Solunum fonksiyon testlerinde kullanılan aletler..5 Musluk filtresi B. Hastalar Arasında Bulaşın Önlenmesi Standart önlemler Trakeostomi zamanlaması ve trakeostomili hasta bakımı Solunum sekresyonlarının aspirasyonu KONAĞA AİT İNFEKSİYON RİSK FAKTÖRLERİNİN DÜZELTİLMESİ A. İnfeksiyona Karşı Konak Savunmasının Güçlendirilmesi B. Aspirasyonun Önlenmesi C. Postoperatif Pnömoninin Önlenmesi D. Pnömoninin Önlenmesine Yönelik Diğer Uygulamalar ÖZEL DURUMLAR Aspergilloz Lejyonelloz KAYNAKLAR Hastane nfeksiyonlar Dergisi Y l : 2008, Cilt : 12, Ek : 2 Yay mlayan: Bilimsel T p Yay nevi Bükrefl Sokak No: 3/20 Kavakl dere - ANKARA Tel : Faks : bilimsel@tr.net Yaz flma Adresi: Hastane nfeksiyonlar Dergisi P. K. 130 Kavakl dere - ANKARA Hastane İnfeksiyonları Dergisi nde yayınlanan yazılar, resim, şekil ve tablolar yayıncının izni olmadan kısmen veya tamamen çoğaltılamaz, reklam ya da tanıtım amaçlı materyallerde kullanılamaz. Bilimsel makalelerde kaynak gösterilmek şartı ile alıntı yapılabilir.

3 Hastane İnfeksiyonları Dergisi YAZIM KURALLARI 1. Hastane nfeksiyonlar Dergisi Bilimsel T p Yay nevi nin süreli yay n olarak üç ayda bir yay mlanmaktad r. 2. Derginin amac Hastane nfeksiyonlar n ilgilendiren konularda yap lan deneysel çal flmalar, klinik çal flmalar, epidemiyolojik çal flmalar, derlemeler, olgu sunumlar, k sa raporlar ve editöre mektup türünden yaz lar ile okuyucular aras bilgi al flveriflini sa lamak ve böylece ülkemizin bilimsel geliflimine katk sa lamakt r. 3. Derginin dili Türkçe dir ve Türkçe yaz lm fl makaleler kabul edilmektedir. Ancak deneysel çal flmalar, klinik ve epidemiyolojik çal flmalar, olgu sunumlar için ngilizce bafll k, ngilizce özet, ngilizce anahtar kelimelerin bulunmas zorunludur. Derleme türü makaleler için Türkçe ve ngilizce özete gerek yoktur. K saltmalar uluslararas kabul edilen flekilde olmal ve ilk kullan ld klar yerde aç k olarak yaz lmal ve parantez içinde k salt lm fl flekli gösterilmelidir. 4. Yaz da mikroorganizmalar n latince isimleri ilk geçtikleri yerde tam ve aç k olarak yaz lmal, daha sonraki kullan mlarda cins isminin ilk harfi büyük harfle yaz larak, nokta konulmal ve tür ismi küçük harflerle yaz larak k salt lm fl olarak kullan lmal d r. Örne in: Streptococcus pneumoniae... S. pneumoniae gibi. Mikroorganizmalar n orjinal Latince isimleri ya italik olarak yaz lmal veya italik yaz lmalar n sa lamak için altlar çizilmelidir. Yaz da mikroorganizmalar n sadece cins ad belirtiliyorsa türkçeye kazand r lm fl flekli ile yaz labilir. Örne in: stafilokok, streptokok gibi. Bu durumda italik yaz l ma gerek yoktur. 5. Antibiyotik isimleri dil bütünlü ünü sa lamak aç s ndan okundu u gibi yaz lmal ve cümle bafl nda de ilse ilk harfi küçük olarak yaz lmal d r. Örne in: sefotaksim, streptomisin, penisilin gibi. 6. Gönderilen yaz lar, isimleri gizli tutulan konuyla ilgili üç dan flma kurulu üyesinden en az iki olumlu görüfl karfl l nda yay mlanmaya hak kazan r. 7. Yaz lar n hemen iflleme konulabilmesi için belirtilen yaz m esaslar na tam olarak uygun olmas gereklidir. 8. Yaz lar yaz c ile A4 ka da, ka d n sadece bir yüzüne ve çift aral kl olarak yaz lmal ve 3.5 disket ile birlikte gönderilmelidir. 9. Araflt rma fleklindeki makaleler mutlaka afla da belirtilen düzene uygun olmal d r; 1. sayfa: Bafll k (Türkçe), Yazarlar, Kurum, Yaz flma Adresi. 2. sayfa: Özet (Türkçe), Anahtar Kelimeler, ngilizce Bafll k, ngilizce Özet, ngilizce Anahtar Kelimeler. 3. sayfa ve sonraki sayfalar s ras yla Girifl, Materyal ve Metod, Sonuçlar, Tart flma ve Kaynaklar. 10. Olgu sunumu fleklindeki makalelerde de yukar daki ilk 2 sayfa için geçerli düzene uyulmal, üçüncü sayfadan itibaren yaz n n türüne uygun flekilde kaleme al nmal d r. 11 Derlemelerde kaynak say s mümkünse 40' n üzerinde olmamal d r. Dergide yay nlanacak derleme türündeki yaz lar editörler kurulu taraf ndan önceden planland için, planlanan n d fl ndaki derleme türü makaleler ile ilgili olarak yaz gönderilmeden önce editörler kurulunun onay al nmal d r. 12. Tablo, fiekil ve Resimler (Numaralar ve/veya alt yaz lar ile birlikte) gönderilecek olan üç örnekten yaln zca birinde yaz içinde yer almas istenilen flekilde haz rlanmal (eklenmeli, yap flt r lmal vs.), di er iki örnekte numara, bafll k veya alt yaz lar ile birlikte herbiri bir A4 ka da (çizilmifl, yaz lm fl veya yap flt r lm fl olarak) haz rlanarak yaz ya eklenmelidir. Yine bu son iki örnekte yaz dan flma kurulu üyelerine isim sakl olarak gönderilece i için, yazar isimleri ve çal flman n yap ld yer ile ilgili bilgiler bulunmamal d r (bofl b rak lmal veya okunamayacak flekilde silinmelidir). 13. Kaynak numaralar metinde parantez içinde ve cümle sonunda belirtilmeli, metin sonunda eser içindeki geçifl s ras - na göre numaraland r lmal d r. Kaynaklar n yaz l m afla daki örneklere uygun olmal d r. Kaynak bir dergi ise; Yazar(lar) n Soyad Ad n n baflharf(ler)i, (6 ve daha az say da yazar için yazarlar n tümü, 6 n n üzerinde yazar bulunan makaleler için ilk 3 yazar belirtilmeli Türkçe kaynaklar için "ve ark.", yabanc kaynaklar için "et al." ibaresi kullan lmal d r). Makalenin bafll. Derginin Index Medicus a uygun k salt lm fl ismi Y l; Cilt: lk ve son sayfa numaras. Örnek: Fagon JY, Novara A, Stephan F, Girou E, Safar M. Mortality attributable to nosocomial infections in the ICU. Inf Contr Hosp Epidemiol 1994;15: Kaynak bir kitap ise; Yazar(lar) n Soyad Ad n n baflharf(ler)i. Kitab n Ad, Kaç nc Bask oldu u, Bas m Yeri, Bas mevi, Bas m Y l. Örnek: Sherlock S. Diseases of the Liver and Biliary System. Eighth edition, Oxford: Blackwell Scientific Publications, Kaynak kitaptan bir bölüm ise; Bölüm yazar(lar) n n Soyad Ad n n baflharf(ler)i, Bölüm bafll, In: Editör(ler)in soyad ad n n baflharf(ler)i (ed) veya (eds). Kitab n ad, Kaç nc bask oldu u, Bas m yeri: Yay nevi, Bask y l : Bölümün ilk ve son sayfa numaras. Örnek: George DL. Nosocomial pneumonia. In: Mayhall CG. (ed). Hospital Epidemiology and Infection Control. Baltimore: Williams & Wilkins, 1996: Olgu sunumlar n n girifl ve tart flma k s mlar k sa-öz olmal, kaynak say s k s tl olmal d r. 15. K sa raporlar özet içermemeli, k sa-öz olmal, kaynaklar s - n rl olmal, sonuna s ras yla yazar isimleri, ünvanlar ve yaz flma adresleri eklenmelidir. 16. Editöre mektup bölümü, dergide daha önce yay mlanm fl yaz lara elefltiri getirmek, katk sa lamak ya da orjinal bir çal flma olarak haz rlanmam fl ve haz rlanamayacak bilgilerin iletilmesi amac yla oluflturuldu undan k sa-öz olmal, özet içermemeli, kaynaklar s n rl olmal d r. 17. Yaz lar, yaz n n daha önce bir dergide yay mlanmam fl veya yay mlanmak üzere gönderilmemifl oldu unu bildiren, makaledeki isim s ras na uygun biçimde yazarlarca imzalanm fl bir üst yaz ile gönderilmelidir. 18. Daha önce sunulmufl bildiriler yer ve tarih belirtmek kofluluyla yay mlanabilir. 19. Yay mlanan yaz lar n bilimsel ve hukuki sorumlulu u yazarlar na aittir. 20. Dergimizde yay mlanan yaz lar n yay n hakk B L MSEL TIP YAYINEV ne aittir. Yazarlara telif ücreti ödenmemektedir. 21. Yaz lar afla daki adrese yukar daki kurallara uygun flekilde 3.5 disket ile birlikte ve mutlaka üç nüsha olarak gönderilmelidir. HASTANE NFEKS YONLARI DERG S P.K. 130 Kavakl dere - ANKARA Sahibi : Bilimsel T p Yay nevi ad na Osman ÇEV K Yaz flleri Müdürü : Gül Ruhsar YILMAZ

4 TÜRK HASTANE NFEKS YONLARI ve KONTROLÜ DERNE 2008 SA LIK H ZMET LE L fik L PNÖMON N N ÖNLENMES KILAVUZU

5 SA LIK H ZMET LE L fik L PNÖMON N N ÖNLENMES KILAVUZU Türk Hastane nfeksiyonlar ve Kontrolü Derne i Sa l k Hizmeti le liflkili Pnömoninin Önlenmesi K lavuzu Çal flma Grubu Prof. Dr. Dilek ARMAN, Koordinatör Gazi Üniversitesi T p Fakültesi Doç. Dr. Bilgin ARDA, Sekreter, Türk Hastane nfeksiyonlar ve Kontrolü Derne i Temsilcisi Ege Üniversitesi T p Fakültesi Prof. Dr. Yeflim Çetinkaya fiardan, Türk Hastane nfeksiyonlar ve Kontrolü Derne i Temsilcisi Hacettepe Üniversitesi T p Fakültesi Prof. Dr. Çi dem BAL KAYACAN, Türk Mikrobiyoloji Cemiyeti Temsilcisi stanbul Üniversitesi stanbul T p Fakültesi Prof. Dr. Figen ESEN, Türk Yo un Bak m Derne i Temsilcisi stanbul Üniversitesi stanbul T p Fakültesi Doç. Dr. Arzu TOPEL SK T, Dahili ve Cerrahi Bilimler Yo un Bak m Derne i Temsilcisi Hacettepe Üniversitesi T p Fakültesi Prof. Dr. Abdullah SAYINER, Türk Toraks Derne i Temsilcisi Ege Üniversitesi T p Fakültesi Doç. Dr. O uz KILINÇ, Türk Toraks Derne i Temsilcisi Dokuz Eylül Üniversitesi T p Fakültesi

6 Hastane nfeksiyonlar Dergisi 2008; 12: Ek 2 Sa l k Hizmeti le liflkili Pnömoninin Önlenmesi K lavuzu KANIT DÜZEYLER Düzey I Bu öneriyi destekleyen randomize kontrollü (bilimsel niteli i yüksek) çal flmalar vard r. Bu nedenle kuvvetle önerilmektedir. Düzey II Bu öneriyi destekleyen hastalar n randomize edilmedi i, ancak iyi tan mlanm fl kontrollü klinik çal flmalar ya da epidemiyolojik çal flmalar (hasta serileri, olgu-kontrol çal flmalar ) vard r. Düzey III Bu öneriyi destekleyen olgu gözlemleri, uzman görüflleri ya da yaln zca teorik gerekçeler ya da in vitro antibiyotik duyarl l k/direnç verileri vard r, ancak somut, bilimsel klinik kan tlar bulunmamaktad r. SA LIK H ZMET ile L fik L PNÖMON N N ÖNLENMES 1. SA LIK PERSONEL N N E T M (1-6). Sa l k çal flan ile iliflkili bakteriyel pnömonilerden korunmak için epidemiyoloji ve infeksiyon kontrol yöntemleri konusunda e itim gereklidir. Sa l k çal flanlar n n sorumluluk düzeylerine göre, performans gelifltirici davran fl ve teknikler konusunda e itimler yap lmal d r (I). 2. KL N K ve M KROB YOLOJ K SÜRVEYANS (7-13). A. Yo un bak m ünitesi (YBÜ) nde sa l k hizmeti ile iliflkili bakteriyel pnömoni aç s ndan yüksek riskli gruplarda (mekanik solunum deste- i uygulanan veya seçilmifl postoperatif hastalar) infeksiyon e ilimlerini saptamak, salg nlar belirlemek ve di er olas infeksiyon kontrol problemlerini ortaya koymak için sürveyans yap lmal d r. Sürveyans verileri etken mikroorganizmalar ve antibiyotik duyarl l k paternlerini içermelidir. E ilimleri belirlemek ve hastane içi karfl laflt rma yapabilmek için sürveyans verileri infekte hasta say s, 100 YBÜ günü bafl na düflen infeksiyon oran, 1000 ventilatör günü bafl na düflen infeksiyon oranlar n kapsayacak flekilde planlanmal - d r. Sa l k çal flanlar na sürveyans verileri, önlem çal flmalar ve geri bildirim uygun flekilde yap lmal d r (II). B. Klinik, epidemiyolojik ve infeksiyon kontrol önlemleri aç s ndan özel durumlar d fl nda hastalardan, ekipmanlardan, solunum tedavi gereçlerinden, solunum fonksiyon testi (SFT) veya anestezide kullan lan solunum gereçlerinden rutin sürveyans kültürlerinin yap lmas önerilmemektedir (III). 3. M KROORGAN ZMA BULAfiININ ÖNLENMES A. Sterilizasyon, Dezenfeksiyon ve zlemi (13-34) Genel konular: Sterilize veya dezenfekte edilecek tüm alet ve ekipman y kanarak temizlenir (I). Tekrar kullan lacak s ve neme dayan kl yar kritik alet ve gereçler için (örne in; cihaz n alt solunum yolu 3

7 Arman D, Arda B, Çetinkaya fiardan Y, Bal Kayacan Ç, Sa l k Hizmeti le liflkili Pnömoninin Önlenmesi K lavuzu Tablo 1. Solunum Yolunda Kullan lan Yar Kritik* Aletler veya Alet Parçalar. Anestezi alet ve ekipman Yüz maskesi veya endotrakeal tüp nspiratuar ve ekspiratuar devre Y-parças Rezervuar balonu Nemlendirici Mekanik ventilatörlerin solunum devreleri Bronkoskoplar ve ekleri (kritik** kategorisindeki biyopsi forsepsi ve örnek f rças d fl nda) Endotrakeal ve endobronfliyal tüpler Laringoskop palalar Solunum fonksiyon testi cihaz n n a z parçalar ve devreleri Nebülizörler ve hazneleri Oral ve nazal hava yollar CO 2 analizörlerinin ve solunum yolu bas nç monitörlerinin problar Ambular Endotrakeal tüp mandrenleri (stile) Rijid bronkoskopi s ras nda kullan lan aspirasyon (suction) kateterleri Is sensörleri * Yar -kritik: Solunum yolu mukozas na direkt veya indirekt olarak temas eden gereç ve parçalard r. Tekrar kullan lmadan önce sterilizasyon veya yüksek düzey dezenfeksiyon gerekir. ** Kritik: Steril vücut bölgelerine temas eden gereçlerdir. Tekrar kullan lmadan önce sterilizasyon gerekir. Bronkoskoplarda izopropil alkol kullan lmamal d r. mukozas yla direkt veya indirekt temas eden parçalar ), buharla sterilizasyon (otoklav) veya yüksek-düzey dezenfeksiyon (nemli s ile > 70 C de 30 dakika) uygulan r (Tablo 1). Is ya veya neme dayan ks z alet ve ekipman için ise Food and Drug Administration (FDA) onay na uygun olarak, düflük s yla sterilizasyon yöntemi kullan l r. Dezenfeksiyon uygulamas sonras nda, üzerinde dezenfektan kalmamas için alet ve gereçler durulan r, kurutulur ve paketlenir; bu ifllemler s ras nda yeniden kontamine etmemeye özen gösterilmelidir (I). Kimyasal yöntemle dezenfekte edilmifl yar kritik solunum gereçleri durulan rken steril su kullan m tercih edilir. Steril su kullan m mümkün de ilse, 0.2 µm lik filtreden süzülmüfl su veya musluk suyu kullan labilir, fakat bu durumda tüm parçalar son olarak izopropil alkol ile durulamak ve güçlü hava ak m yla veya kurutma kabininde h zla kurutmak gerekir (II). Tek kullan ml k aletlerin tekrar kullan m ndan kaç n lmal d r. Zorunluluk halinde sadece çok kolay temizlenebilir özellikte olan malzemeler için tekrar kullan m gündeme gelebilir (III). Mekanik ventilatörler: Mekanik ventilatörlerin iç donan m rutin olarak sterilize veya dezenfekte edilmemelidir (III). Solunum devreleri, nemlendiriciler ve s -nem tutucular: Gözle görülebilir kirlenme veya mekanik fonksiyon bozuklu u olmad sürece, solunum devreleri (hortum, ekshalasyon valf ve bunlara ba l nemlendirici) belirli aral klarla rutin olarak de ifltirilmemelidir (I). Solunum devrelerinde biriken s v periyodik olarak boflalt lmal, bu ifllem s ras nda temiz eldiven giyilmeli ve uygulamaya hasta taraf ndan bafllanarak devredeki s v n n hastaya geri kaçmamas na dikkat edilmelidir (II). Yukar da tan mlanan ifllem öncesinde ve sonras nda el hijyeni sa lanmal d r (I). Nemlendirici kaplarda mutlaka steril su kullan lmal d r (III). Bu amaçla steril olmayan distile su, serum fizyolojik ve steril olmayan su kullan - m uygun de ildir. Nemlendirici kaplar (humidifier) içinde bulunan su azald kça üzerine ekleme yap lmamal - d r. Temizlenip dezenfekte edilen nemlendirici kaplar, kuruduktan sonra yerine tak larak tekrar steril su ile doldurulmal d r (III). Tek kullan ml k solunum devreleri/nemlendirici kaplar tercih edilmelidir. Tekrar kullan labilir özellikte ise yeni bir hasta için bir önceki hastadan kalan nemlendirici kab kesinlikle kullan lmamal, her yeni hasta için temizlenip dezenfekte edilmifl ve kurutulmufl yeni bir nemlendirici kab kullan lmal d r (III). Nemlendirici filtreler mekanik fonksiyon bozuklu u geliflmedi i veya gözle görülebilir kirlenme olmad sürece rutin olarak de ifltirilmemelidir. Solunum devresi de ifltirildi inde nemlendirici filtreler de de ifltirilmelidir (III). Is t c l nemlendiricilerin yerine, kontrendikasyon yoksa s -nem tutucular n n kullan m (HME) önerilir (II). 4 Hastane nfeksiyonlar Dergisi 2008; 12: Ek 2

8 Sa l k Hizmeti le liflkili Pnömoninin Önlenmesi K lavuzu Arman D, Arda B, Çetinkaya fiardan Y, Bal Kayacan Ç, Tekrar kullan labilen devreler, ancak otomatik makinelerde dezenfeksiyonu sa lanabiliyorsa kullan lmal d r. Elle temizlik ve dezenfeksiyon kesinlikle yap lmamal d r (III). Oksijen tedavisi nemlendiricileri: Oksijen tedavisi nemlendiricileri için steril su kullan lmal d r. Bu amaçla serum fizyolojik, steril olmayan distile su ve steril olmayan su kullan lmaz (III). Tek kullan ml k steril s t c l oksijen tedavisi nemlendiricilerinin kullan lmas önerilir (III). Oksijen tedavisi nemlendiricilerinin s t c - lar ile kullan lmas önerilir (III). Oksijen tedavisi nemlendiricisinin içindeki su miktar azald nda üstüne ekleme yap lmamal, temizlenip dezenfekte edilen kaplar kuruduktan sonra yerine tak larak tekrar steril su ile doldurulmal d r (III). Kullan lmayan oksijen tedavisi nemlendiricileri bofl, temiz ve kuru tutulmal d r (III). Yeni yatan bir hasta için bir önceki hastadan kalan oksijen tedavisi nemlendiricileri kesinlikle kullan lmamal, her yeni hasta için temizlenip dezenfekte edilmifl ve kurutulmufl yeni bir oksijen tedavisi nemlendiricisi kullan lmal d r (III). Gezici oksijen tüpü ile transfer edilen hastalar için oksijen tedavisi nemlendiricisine su konulmas na gerek yoktur. Hastan n mutlaka nemlendirilmifl hava alma ihtiyac var ise kendi oksijen flowmetresi ile transfer edilmelidir (III). Nazal oksijen kanülleri ve maskeleri fonksiyon bozuklu u veya gözle görülebilir kirlenme olmas durumunda de ifltirilmelidir (II). Nazal oksijen kanülleri ve maskeler hastadan hastaya kullan lmamal d r (III). Nebülizörler (devre içi ve tafl nabilir nebülizörler için geçerlidir): Mekanik ventilasyon s ras nda mümkün oldu unca ventilatör devresine yerlefltirilmifl adaptörler ile ölçülü doz inhaler kullan lmal d r. Nebülizasyon tedavisinde tek kullan ml k nebülizör maskelerin kullan m önerilmektedir. Devre içi nebülizör her kullan m (tedavi) sonras nda (daha sonra ayn hasta için kullan lacak olsa dahi) temizlenmeli, dezenfekte edilmeli ve kurutulmal d r (II). Nebülizör haznesine steril su veya steril distile su aseptik tekni e uygun olarak konulmal d r (III). Nebülizör arac l ile verilecek ilaçlar mümkün oldu unca tek kullan ml k olmal d r (II). Buhar makinalar : Yüksek infeksiyon riski nedeniyle buhar makinalar n n kullan m ndan kaç n lmal d r. Kullan - m zorunlu ise mutlaka steril su veya steril distile su ile doldurulmal, su azald kça üstüne ekleme yap lmamal, temizlenip dezenfekte edildikten ve kurutulduktan sonra yeniden steril su konularak çal flt r lmal d r. çindeki s v azalmam fl olsa bile, her gün en az bir kez mutlaka boflalt l p temizlenerek dezenfekte edilmelidir (III). Ambular: Ambular her kullan m sonras nda temizlenip dezenfekte edilmelidir (II). Ayr labilen her parças ayr larak temizlenmelidir. Tek kullan ml k ambular hastaya ait olmal ve baflka bir hastaya kullan lmamal d r (III). Ambular hasta yata na ve masas na b rak lmamal, hasta bafl nda s t c ve nemden uzak bir flekilde saklanmal d r (III). Solunum fonksiyon testlerinde kullan lan aletler: Solunum fonksiyon testi cihazlar n n iç donan m n n rutin olarak dezenfekte veya sterilize edilmesi gerekli de ildir (III). Kullan lan a z parças ve spirometrenin filtresi her hasta sonras nda de ifltirilmeli ve tek kullan ml k olmal d r (III). Musluk filtresi: Legionella infeksiyonu riski yüksek olan immünsüpresif hasta odalar nda ç kar lmalar gereklidir (II). B. Hastalar Aras nda Bulafl n Önlenmesi (13,35-39) Standart önlemler: El hijyeni: Ellerde gözle görünür kir veya proteinli bir madde ile ya da kan ve vücut s v lar ile kontaminasyon söz konusu ise antimikrobiyal sabun ve su ile eller y kanmal d r. Mukoza, solunum sekresyonlar veya solunum sekresyonlar ile kontamine olmufl gereçlerle temas sonras ellerde gözle görünür bir kirlenme söz konusu de- ilse, susuz alkol bazl el antiseptikleri ile el hijyeni sa lanabilir. El hijyeni eldiven kullan lsa da kullan lmasa da uygulanmal d r. Eldivenli eller Hastane nfeksiyonlar Dergisi 2008; 12: Ek 2 5

9 Arman D, Arda B, Çetinkaya fiardan Y, Bal Kayacan Ç, Sa l k Hizmeti le liflkili Pnömoninin Önlenmesi K lavuzu üzerine alkol bazl el dezenfektan kullan lmamal d r. Endotrakeal veya trakeostomi tüpü olan hastayla temas öncesi ve sonras nda, solunum devreleriyle temas öncesi ve sonras nda el hijyeni sa lanmal d r (I). Eldiven kullan m : Solunum sekresyonlar veya solunum sekresyonlar ile kontamine olmufl aletlerle temas öncesinde eldiven giyilmelidir (II). Hastadan hastaya geçerken, ayn hastada kontamine bir bölgeden solunum yolu veya solunum devreleri gibi temiz bir bölgeye geçerken, solunum sekresyonlar veya solunum sekresyonlar ile kontamine olmufl aletlerle temas sonras nda baflka bir hasta, yüzey veya aletle temastan önce eldiven de iflimi ve el hijyeni sa lanmal d r (II). Eldiven kullan ld ktan sonra hiçbir yere dokunmadan eldiven dikkatlice ç kar lmal ve eller y kanmal d r (II). Koruyucu önlük: Solunum sekresyonlar ile kontaminasyon riski olan durumlarda önlük giyilmeli, kirlenme durumunda ve bir baflka hastaya geçmeden önce de ifltirilmelidir (II). fllem biter bitmez önlük ç kar lmal ve el hijyeni sa lanmal d r. Maske ve gözlük: Aç k aspirasyon, trakeostomi aç lmas gibi solunum sekresyonlar n n yüze-göze s çrama olas l olan durumlarda maske ve gözlük kullan lmal d r (II). Ziyaretçi k s tlamas : Bulafl c infeksiyon hastal geçiren ziyaretçiler d fl nda ziyaret k s tlanmas na gerek yoktur (III). zolasyon: Tan mlanm fl veya flüphe edilen bulafl c hastal olan veya epidemiyolojik olarak önemli bir patojenle infeksiyon s ras nda, standart önlemlere ek olarak bulaflma yolunu engellemeye yönelik izolasyon önlemleri al nmal d r. Çoklu antibiyotik direnci olan patojenlerin yay l m n n önlenmesi için temas izolasyonu uygulanmal d r (II). zolasyon konusunda ayr nt l bilgi Türk Hastane nfeksiyonlar ve Kontrolü Derne i zolasyon K lavuzu ndan sa lanabilir. Temas önlemleri ( zolasyon K lavuzu ndan): Epidemiyolojik olarak önemli ve temas yoluyla bulaflan bir mikroorganizmayla infekte ya da kolonize hastalara uygulan r. Hastan n yerlefltirilmesi: Hasta özel odaya al nmal d r. Özel oda yoksa, ayn mikroorganizmayla aktif infeksiyonu olan bir baflka hastayla oda paylafl labilir. Her ikisi de uygun olmad nda servisin di er hasta popülasyonu gözden geçirilmeli ve infeksiyon hastal klar konsültasyonu istenmelidir (II). Eldiven ve el y kama: Odaya giriflte temiz, steril olmayan eldivenler giyilmelidir. nfektif materyalle (d flk ya da yara drenaj ) temas sonras nda eldiven de ifltirilmelidir. Odadan ç kmadan önce eldiven ç kar lmal, eller antimikrobiyal içeren sabunla y kanmal ya da susuz el dezenfektanlar kullan lmal d r. Eldiven ç kar ld ktan ve el hijyeni sa land ktan sonra odada hiçbir yere dokunulmamal d r (II). Önlük: shali olan, ileostomi ya da kolostomisi olan veya yara drenaj olan hastan n odas - na girmeden önce önlük giyilmelidir. Önlük temiz olmal d r, steril olmas gerekmez. Odadan ç kmadan önlük ç kar lmal d r (II). Hasta nakli: En az düzeyde olmal d r. Mutlak gerekti inde, çevrenin kontamine olmamas - na özen gösterilmelidir (II). Hasta araç-gereçleri: Mümkünse hastaya özel olmal d r. Baflka hastalara kullan lacaksa dezenfekte edilmeli ya da steril edilmelidir (II). Galofl: Hastane infeksiyonlar n n önlenmesi aç s ndan galofl kullan m gereksizdir. Galofl giyilmesi s ras nda ellerin kontaminasyonu infeksiyon riskini art rmaktad r (III). Trakeostomi zamanlamas ve trakeostomili hasta bak m (13-15,35,40): Trakeostomi aç l rken asepsi kurallar na uyulmal d r. Trakeostomi kanülü, sadece gerekli oldu unda de ifltirilmeli ve de ifltirilirken temiz önlük giyilmeli, aseptik teknik kullan lmal d r. Tak lan trakeostomi kanülü steril olmal veya dezenfekte edilmifl olmal d r (II). Trakeotomi kanül çevresine antimikrobiyal topikal pomat kullan lmamal d r (III). Trakeostromi stroma bak m : El hijyeni uygulan r, steril olmayan eldiven giyilir. Eski pansuman ç kar ld ktan sonra stroma bölgesi steril serum fizyolojik ile silinir, steril gazl bez ile kurulan r. Stroma bölgesi infekte olmad sürece epitelizasyonu geciktirebilece i için iyotlu bileflikler kullan lmamal d r. Trakeostomi tüpünün kumafl ba lar kirlendikçe de ifltirilir. fllem bitti- inde el hijyeni sa lan r. 6 Hastane nfeksiyonlar Dergisi 2008; 12: Ek 2

10 Sa l k Hizmeti le liflkili Pnömoninin Önlenmesi K lavuzu Arman D, Arda B, Çetinkaya fiardan Y, Bal Kayacan Ç, ç kanül temizli i: El hijyeni uygulan r, steril olmayan eldiven giyilir. ç kanül ç kar l r, ön temizlik uyguland ktan sonra yar kritik alet dezenfeksiyonu için uygun bir dezenfektan seçilerek dezenfekte edilir. ç kanül steril su ile y kan r, kurutulur ve hastaya yerlefltirilir. El hijyeni sa lan r. Trakeostomi bak m bittikten sonra stroma alan ndaki kanama, k zar kl k, ödem, koku, hassasiyet ve s cakl k de ifliklikleri hemflire bak m plan na kaydedilir. Solunum sekresyonlar n n aspirasyonu (13,41-43): Her seferinde tek kullan ml k kateterler kullan larak yap lan aç k aspirasyon ile, birden fazla kez kullan labilen kapal sistem aspirasyonlar aras nda ventilatör iliflkili pnömoni (V P) geliflim riski aç s ndan fark gösterilememifltir (I). Aç k aspirasyon uygulanan hastalarda her aspirasyon için yeni ve steril bir kateter kullan lmal d r. Ayn kateter kesinlikle tekrar kullan lmamal d r. Solunum sekresyonlar n n aspirasyonu s ras nda steril eldiven giyilmesi tercih edilse de, V P geliflimini önlemesine dair kan t olmad ndan kesin kullan m konusunda görüfl birli i yoktur. Solunum sekresyonlar aspire edilirken endotrakeal tüp içine s v verilmemesi tercih edilmelidir. Fazla kurutu olan veya solunum sekresyonlar çok kuruyan hastalarda aspirasyon için 5-15 ml steril s v içeren plastik ampuller kullan lmal, ihtiyaç duyulan miktar endotrakeal tüp içine verildikten sonra, steril kateter ile endotrakeal tüp içine girilerek aspirasyon ifllemi yap lmal d r. Aspirasyon ifllemine devam edilmesi gerekiyor ise kullan lan ilk kateter y kama solüsyonu ile y kanmal ve at lmal d r. Yeni bir steril kateter ile ayn ifllem tekrarlanmal d r. Akci er sekresyonlar yeterince temizlendikten sonra y kama solüsyonunda y kanan kateter ile a z sekresyonlar aspire edilmeli, kateter at lmal d r. Tek sefer aspirasyon yeterli olmufl ise ayn kateter y - kama solüsyonunda y kand ktan sonra a z sekresyonlar n n aspirasyonu için kullan lmal ve y - kanarak at lmal d r. Aspirasyon ifllemi tamamland ktan sonra kullan lan 5-15 ml lik plastik ampul içinde s v kalm fl ise bekletilmeden at lmal d r (III). Y kama solüsyonu olarak 500 ml lik plastik veya cam flifleler içindeki steril s v lar (serum fizyolojik veya steril su) kullan lmal d r. Bu s v lar sekiz saatten uzun süre kullan lmamal, y kama solüsyonu çok kirlenmifl ise sekiz saat beklenmeden de ifltirilmelidir. Solüsyon kab n n üzerine kullan lmaya baflland tarih ve saat yaz lmal d r (III). Kapal aspirasyon uygulanan hastalarda steril aspirasyon s v s kateter haznesine verilir ve uygun teknikle aspirasyon tamamlan r. Kapal aspirasyon kateterleri fonksiyon bozuklu u geliflmesi, kateterin t kanmas, kateter k l f n n delinmesi durumlar nda de ifltirilmeli, aksi takdirde rutin olarak de ifltirilmemelidir (I). Kapal aspirasyon uygulanan hastalarda a z içi sekresyonlar n aspirasyonu yukar da tan mlanan flekilde ayr, steril bir kateterle yap l r. Yeterli temizlik sa lanamaz ise ayn kateterle ikinci kez aspirasyon yap labilir. Her aspirasyon seans sonras nda kateter y kanarak at lmal d r. A z içi sekresyonlar n aspirasyonu için kullan lan kateterler hasta bafl nda bekletilmemeli ve tekrar kullan lmamal d r (III). Hastane vakum sistemine ba l sabit aspiratörler arac l ile aç k veya kapal aspirasyon uygulanan her hastada aspiratörün içindeki tek kullan ml k torba iflaretli seviyeye kadar dolunca yenisi ile de ifltirilmeli, ayr ca her hasta için mutlaka torba, hortum ve varsa cam ucu de iflimi de yap lmal d r (III). Tafl nabilir aspiratör kullan lmas ndan kaç - n lmas, ancak baflka bir olanak yok ise aspiratör kavanozu doldukça veya 24 saatte bir boflalt l p, uygun olarak iflleme tabi tutulacak flekilde kullan lmas önerilmektedir (III). 4. KONA A A T NFEKS YON R SK FAKTÖRLER N N DÜZELT LMES A. nfeksiyona Karfl Konak Savunmas n n Güçlendirilmesi (44-52) Ba fl klama: Endikasyon grubu hastalarda pnömokok ve influenza afl lar yap lmal d r (I). Bu hastalara bak m veren sa l k personelinin influenza afl s yap lm fl olmal d r (I). Granülosit koloni stimüle edici faktör (G-CSF): Yo un bak mda yatan nötropenik ya da beyin travmal ya da serebral hemorajili hastalarda G-CSF kullan m önerilmemektedir (III). ntravenöz immünglobulin (IVIG): Uygulanmas önerilmemektedir (III). B. Aspirasyonun Önlenmesi (13,53-69) Pozisyon: Aspirasyonun önlenmesi için hastan n bafl n n mümkün oldu unca 45 derece, en Hastane nfeksiyonlar Dergisi 2008; 12: Ek 2 7

11 Arman D, Arda B, Çetinkaya fiardan Y, Bal Kayacan Ç, Sa l k Hizmeti le liflkili Pnömoninin Önlenmesi K lavuzu az ndan 30 derece yukar da tutulmas gerekmektedir (I). Bu, özellikle enteral beslenme uygulamas s ras nda daha da önem kazanmaktad r. Subglottik aspirasyon: Endotrakeal tüpün kaf n n üzerinde biriken sekresyonlar n aspire edilmesinin önlenmesi için subglottik bölgenin aspirasyonunu sa layan özel endotrakeal tüplerin kullan m n n özellikle erken pnömoni geliflimini azaltt gösterilmifltir (I). Subglottik bölge aspirasyonunun aral kl de il, mümkün oldu unca sürekli olarak yap lmas önerilmektedir (I). Kaf bas nc n n izlenmesi: Aspirasyonun önlenmesi için kaf dinlendirilmesi veya kaf n söndürülmesi gibi ifllemler yap lmamal, kaf bas nc monitörizasyonu yap larak kaf bas nc cmh 2 O aras nda tutulmal d r (II). Herhangi bir nedenle kaf n söndürülmesi gereken durumlarda (tüpün seviyesinin de ifltirilmesi, tüpün de- ifltirilmesi gereklili i vb.) öncelikle a z içi ve mümkünse subglottik bölge iyice aspire edilmelidir (III). Beslenme: Enteral beslenmenin V P geliflimini artt rd - gösterilmiflse de, alternatifi olan parenteral beslenmenin komplikasyonlar n n daha fazla olmas nedeni ile yo un bak m hastalar n n mümkün oldu unca erken enteral yoldan beslenmeleri önerilmektedir (I). Yukar da da bahsedildi i gibi, özellikle beslenme s ras nda hastan n bafl yukar da tutulmal (I) ve mümkün oldu unca orogastrik beslenme uygulanmal d r (II). Beslenme tüpünün mümkün oldu unca postpilorik bölgede yer almas ve tüp tak ld ktan sonra yerinin grafi ile gösterilmesi önerilmektedir (II). Sürekli infüzyon fleklinde beslenme, aral kl bolus tarz nda beslenmeye tercih edilmelidir (III). Tüpün hedeflenen yerde olup olmad aral kl olarak kontrol edilmelidir (III). Entübasyon ve mekanik ventilasyon uygulamas, süresi: Mümkün olan ve t bbi kontrendikasyon bulunmayan durumlarda, entübasyon yerine noninvaziv mekanik ventilasyon (N MV) uygulanmal d r. N MV uygulanmas ile pnömoni riski azalmaktad r (I). Reentübasyon pnömoni riskini artt rmaktad r. Mümkün oldu unca önlenmelidir (I). Mekanik ventilasyon süresi uzad kça pnömoni riski artt ndan, mekanik ventilasyon süresi k sa tutulmaya çal fl lmal d r. Bu amaçla protokollü weaning denemeleri yap lmal, weaning denemeleri T-parça denemesi veya bas nç destekli mod ile yap lmal d r (I). Öksürük ve di er koruyucu refleksleri bask layan kas gevfletici ilaç kullan m ve derin sedasyon uygulamalar ndan kaç n lmal d r. Sedasyon uygulamalar skalalar kullan larak yap lmal - d r (II). Sedasyon uygulamas na günlük ara vermenin mekanik ventilasyon ve yo un bak mda yat fl süresini azaltt gösterilmifltir. Bu nedenle, her gün hastan n uyanmas n sa layacak flekilde sedasyona ara verilmesi gerekmektedir (II). YBÜ lerde yeterli say da personel bulundurulmas n n yat fl süresi ve mekanik ventilasyon süresini azaltt gösterilmifltir (II). Kolonizasyonun önlenmesi: Pnömoni gelifliminde en önemli risk faktörü orofarengeal kolonizasyon oldu undan, a z içinin klorheksidin ile temizlenmesinin kardiyak cerrahi geçirmifl hasta grubunda pnömoni geliflimini azaltt gösterilmifltir (I). Ancak, tüm yo un bak m hastalar için kullan m n n önerilebilmesi için daha fazla çal flmaya gerek vard r. Yo un bak m hastalar nda iyi bir a z hijyeni sa lanmal d r (I). A z hijyeni her mesai döneminde en az bir kez difl, yanak ve dili kapsayacak flekilde mekanik temizlik yap larak sa lanmal d r. Selektif gastrointestinal sistem (G S) dekontaminasyonunun baz çal flmalarda pnömoni riskini azaltt gösterilse de, antibiyotik direncini artt rabilece inden antibiyotik direnci yüksek olan ülkemizde kullan m n önermemekteyiz (III). G S kanamas profilaksisi için sükralfat kullan m ile H 2 reseptör bloker kullan m n n V P geliflimini önleme aç s ndan birbirlerine üstünlükleri gösterilememifltir. H 2 reseptör blokerleri G S kanamas n sükralfata oranla daha fazla önlemektedirler. G S kanama riski yüksek hastalarda (mekanik ventilasyon, flok) H 2 reseptör blokerleri tercih edilmelidir (I). Sükralfat kullan lmas düflünüldü ünde direkt mideye uygulanmas gerekti i ak lda tutulmal d r. C. Postoperatif Pnömoninin Önlenmesi (70,77) Tüm hastalar n operasyondan en az alt -sekiz hafta önce sigara ve alkolü b rakmalar gerekmektedir (I). 8 Hastane nfeksiyonlar Dergisi 2008; 12: Ek 2

12 Sa l k Hizmeti le liflkili Pnömoninin Önlenmesi K lavuzu Arman D, Arda B, Çetinkaya fiardan Y, Bal Kayacan Ç, Tüm postoperatif hastalara derin nefes alma egzersizi yapt r lmas ve medikal kontrendikasyon yoksa yataktan en k sa sürede ç kmas n n ve hareket etmesinin sa lanmas önerilmektedir (II). Pnömoni riski yüksek hastalarda zorlu spirometre kullan m önerilmektedir (II). Rutin gö üs fizyoterapisi bu grup hastada önerilmemektedir (II). Postoperatif pnömoni önlenmesinde di er profilaktik ifllemler: Selektif gastrointestinal dekontaminasyon d - fl nda antimikrobiyal uygulanmas : Sistemik antimikrobiyal profilaksi: Mekanik ventilasyon uygulanan ya da ciddi hastal olan hastalarda pnömoniyi önlemek için sistemik antimikrobiyal ajanlar n rutin kullan m önerilmemektedir (III). Ampirik tedavide kullan lan antimikrobiyallerde periyodik de ifliklik yap lmas : Tart flmal bir konu olmakla birlikte, ampirik tedavide kullan lan antimikrobiyallerin planlanm fl flekilde periyodik olarak de ifltirilmesi önerilmemektedir (III). Kinetik yatak tedavisi: Pnömoni önlenmesinde kinetik yatak kullan m rutin önerilmemektedir (III). D. Pnömoninin Önlenmesine Yönelik Di er Uygulamalar (58,78,79) Her ne kadar sinüzit ve pnömoni neden-sonuç iliflkisi kesinli e kavuflmasa da, entübasyon, beslenme tüpü tak lmas ve benzeri uygulamalarda sinüzit riski nedeniyle nazal de il, oral yol tercih edilmelidir (III). Transfüzyon ile V P geliflimi aras nda iliflki gösterilmifltir. Hemoglobin eflik de eri 7 g/dl nin üzerinde tutularak transfüzyon endikasyonlar n n (koroner arter hastal vb. d fl nda) de erlendirilmesi önerilmektedir (I). Lökositten ar nd r lm fl eritrosit süspansiyonu kullan m n n pnömoni geliflimi üzerine etkisi kesin de ildir. 5. ÖZEL DURUMLAR Aspergilloz (13,80-98) 1. Hastane kaynakl pulmoner aspergilloz olgular n azaltmak için infeksiyon kontrolü konusunda sa l k personelinin e itilmesi gerekir (II). 2. Ciddi immünyetersizli i olan ve özellikle kemik ili i veya solid organ nakilli veya kemoterapi alan hematolojik maligniteli hastalardaki ciddi nötropeni s ras nda (ciddi seyirli ve uzam fl nötropeni: < 500/mm 3 iki hafta veya < 100/ mm 3 bir hafta) ve uzun süreli yüksek doz steroid uygulanan hastalarda hastane kaynakl pulmoner aspergilloz olas l atlanmamal d r (I). Hastan n solunum yolu örne i kültüründen Aspergillus spp. izole edilmiflse, infeksiyon kontrol komitesine gecikmeden bildirilmelidir (III). 3. Asemptomatik kiflilerin rutin periyodik nazofarenks örne i kültürleri ile; solunum tedavisi veya SFT için kullan lan alet ve ekipman n, kemik ili i nakilli hastalar n anestezi inhalasyonunda kullan lan alet ve ekipman n ve kemik ili i nakilli hastalar n odalar ndaki tozun rutin periyodik kültürler ile taranmas önerilmemektedir (I). 4. Allojen kemik ili i transplant al c s hastalar n izolasyon odalar nda ventilasyonun etkinli- i sürekli veya periyodik olarak kontrol edilmelidir (I). Yüksek risk grubu ve ciddi ba fl k yetmezlikli hastalar n odalar nda HEPA filtreli havaland rma sistemi ile hava temizlenmeli, hal bulunmamal d r (I). Bu grup hastalar n odalar n n içindeki ve yak n ndaki kumafl kapl mobilyalar kald r lmal ; taze veya kuru çiçek bulunmas engellenmelidir (II). Tüm kemik ili i nakilli hasta odalar nda damlayan musluklar dahil olmak üzere, nem üretecek koflullar ortadan kald r lmal ve mantar üremesi engellenmeli; oda temizli i için mümkünse HEPA filtreli elektrik süpürgeleri kullan lmal ve hasta odadayken süpürge kullan lmamal d r. Yüzey temizli inde uygun dezenfektanla nemlendirilmifl bez kullan lmal, tozun havaya kar flmas önlenmelidir (I). Binada yap m, y k m ve yenileme gibi toz üreten ifllemler yürütülüyorsa, izolasyon odas ndan ç kt süreler için hastada solunum yolu bulafl na karfl önlem al nmal (örne in; koruyuculu- u yüksek olan N95 maskesi) (II); inflaat alan ile hasta odalar aras na geçirgen olmayan tavandan tabana bariyer konmal d r (I). flçilerin onar m alan ndan hasta alan na geçifli k s tlanmal d r. 5. Aspergilloz olgusu saptanm flsa, infeksiyon kayna n n hastane olup olmad araflt r lmal, bir yandan hasta izolasyon odalar ndaki olas ventilasyon bozukluklar incelenmeli ve giderilmelidir. Olgunun hastane kaynakl oldu u saptan rsa, Aspergillus un tam kayna n bulmak ve ortadan kald rmak üzere epidemiyolojik araflt rma ve çevre taramas yap lmal d r (II). Yüzey dekontaminasyonu için bir antifungal biyosid kullan lmal d r (II). Hastane nfeksiyonlar Dergisi 2008; 12: Ek 2 9

13 Arman D, Arda B, Çetinkaya fiardan Y, Bal Kayacan Ç, Sa l k Hizmeti le liflkili Pnömoninin Önlenmesi K lavuzu Lejyonelloz (13,31,84,86,99-119) 1. Hastane kaynakl Lejyoner hastal aç s ndan doktorlar n tan yöntemleri konusunda; sa l k personeli, infeksiyon kontrol ekibi ve mühendislerin önlem ve kontrol yöntemleri konular nda bilgilendirilmeleri gerekir (II). 2. Özellikle immün bask l, kemik ili i veya solid organ nakilli, sistemik steroid tedavisi alt ndaki; 65 yafl ve üzerindeki; veya diyabet, konjestif kalp yetersizli i, KOAH gibi altta yatan kronik hastal olan hastalarda Lejyoner hastal n n atlanmamas için, laboratuvar tan testleri (uygun solunum örne inin kültürü ve idrar antijen testi) gerekir (I). Klinisyenlerin testlere iliflkin istek yapmalar, laboratuvar n da bu testleri yapabiliyor olmas sa lanmal ve denetlenmelidir (II). 3. Nebülizasyon için kullan lan aletlerin haznelerine mutlaka steril su konmal d r (distile olmas yeterli olmaz, steril su olmal d r) (I). 4. Kemik ili i veya solid organ nakli yap lan hastanelerde, su sistemlerinin kültür yöntemiyle rutin sürveyans tercih edilir (II). Su sistemlerinde Legionella saptanm flsa, transplantasyon hastalar n n odalar nda aerosol oluflumuna yol açabilecek her olas l k için önlem al nmal d r (suyu püskürten musluk a zlar kald r lmal d r, Legionella n n tam eradikasyonuna kadar hasta odalar ndaki musluklardan su kullan lmamal d r vb.) (II). Yo un immünsüpresyondaki hastalar n dufl almas önlenmelidir (II). Kemik ili i nakilli hastalar sabunlu suyla silinerek temizlenirken, dekontamine su; içme suyu, difl f rçalama suyu ve nazogastrik kateterden içeri sevkedilen su için ise steril su kullan lmal d r (II). 5. Kemik ili i veya solid organ nakil ünitesi olan hastanelerde, yatan nakilli hastalardan birinde laboratuvar taraf ndan do rulanm fl kesin ( 10 gündür yatan hastada) veya olas (iki-dokuz gündür yatan hastada) hastane kökenli lejyonelloz olgusu saptanm flsa; veya alt ay içinde laboratuvar taraf ndan do rulanm fl ard fl k iki lejyonelloz olgusu geliflmiflse: Dufllar, musluklar, so utma kuleleri, s cak su tanklar baflta olmak üzere, tüm olas kaynaklarda Legionella n n kayna araflt r l r ve saptand - nda dekontaminasyon ya da kayna n ortadan kald r lmas yoluna gidilir (III). Legionella n n kayna s cak su sisteminde ise, s cak su tank n n ve su s t c lar n n içinde birikmifl sediment mekanik olarak temizlendikten sonra dekontaminasyon için iki yoldan biri denenir (II). Termal flok: Sistemdeki su C ye kadar s t l r ve 5 dakika tüm musluk ve terminaller aç k tutularak bu s daki suyun tüm sistemi dolaflmas sa lan r. Hastalar n yüksek s daki sudan zarar görmemesi için bu ifllem öncesinde uyar lmalar gerekir. fiok klorlama: Termal flok uygulanamayan durumlarda, suda kalan serbest klor düzeyi 2 mg/l ( 2 ppm) olacak flekilde klorlama yap l r. Bunun için su tank na veya su s tma sistemine mg/l (20-50 ppm) klor ilavesi ve suyun ph s n n aras nda tutulmas gerekir. çme suyunda Legionella n n ço almas n önlemek için so uk su deposunda < 20 C, s cak su deposunda > 60 C s sa lanmal d r (II). So utma kuleleri de ayn flekilde dekontamine edilir (II). Dekontaminasyon sonras nda su sisteminden iki hafta aral klarla al nan örneklerin kültür sonuçlar üç ay süreyle takip edilir (II). Kültürler negatif ise, ayl k kültürler ile üç ay daha takip sürdürülür (II). Kültürlerde tek pozitif sonuç bile, ya ayn dekontaminasyon iflleminin tekrar n ya da termal flok ve flok klorlama yöntemlerinin birlikte kullan ld yeni bir dekontaminasyon ifllemini gerektirir (II). KAYNAKLAR 1. Brooks K, Whitten S, Quigley D. Reducing the incidence of ventilator-related pneumonia. J Health Qual 1998;20: Halm EA, Atlas SJ, Borowsky LH, et al. Understanding physician adherence with a pneumonia practice guideline: Effects of patient, system, and physician factors. Arch Intern Med 2000;160: Kaye J, Ashline V, Erickson D, et al. Critical care bug team: A multidisciplinary team approach to reducing ventilator-associated pneumonia. Am J Infect Control 2000;28: Kelleghan SI, Salemi C, Padilla S, et al. An effective continuous quality improvement approach to the prevention of ventilator-associated pneumonia. Am J Infect Control 1993;21: Joiner GA, Salisbury D, Bollin GE. Utilizing quality assurance as a tool for reducing the risk of nosocomial ventilator-associated pneumonia. Am J Med Qual 1996;11: Zack JE, Garrison T, Trovillion E, et al. Effect of an education program aimed at reducing the occurrence of ventilator-associated pneumonia. Crit Care Med 2002;30: Hastane nfeksiyonlar Dergisi 2008; 12: Ek 2

14 Sa l k Hizmeti le liflkili Pnömoninin Önlenmesi K lavuzu Arman D, Arda B, Çetinkaya fiardan Y, Bal Kayacan Ç, 7. Haley RW, Culver DH, White JW, et al. The efficacy of infection surveillance and control programs in preventing nosocomial infections in U.S. hospitals. Am J Epidemiol 1985;121: CDC. NNIS criteria for determining nosocomial pneumonia. Atlanta, GA: U.S. Department of Health and Human Services, CDC, Gaynes R, Richards C, Edwards J, et al. Feeding back surveillance data to prevent hospital-acquired infections. Emerging Infect Dis 2001;7: American Hospital Association Committee on Infection within Hospitals. Statement on microbiologic sampling in the hospital. Hospitals 1974; 48: Eickhoff TC. Microbiologic sampling. Hospitals 1970;44: Glupczynski Y. Usefuness of bacteriologic surveillance cultures for monitoring infection in hospitalized patients. Acta Clin Belg 2001;56: Tablan OC, Anderson LJ, Besser R, et al. Guidelines for preventing health-care-associated pneumonia, 2003: Recommendations of CDC and the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee. MMWR 2004;53(RR-03). 14. Favero MS, Bond WW. Clinical disinfection of medical and surgical materials. In: Block S (ed). Disinfection, Sterilization, and Preservation. Philadelphia, PA: Lea and Febiger, Rutala WA, Weber DJ, Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee: Guideline for disinfection and sterilization in healthcare facilities. MMWR 2003:52; Spaulding EH. Studies on the chemical sterilization of surgical instruments. Surg Gynecol Obstet 1939;69: Food and Drug Administration. Enforcement priorities for single-use devices reprocessed by third parties and hospitals. Rockville, MD: US DHHS, FDA, Dreyfuss D, Djedaini K, Weber P, et al. Prospective study of nosocomial pneumonia and of patient and circuit colonization during mechanical ventilation with circuit changes every 48 hours versus no change. Am Rev Respir Dis 1991;143: Fink JB, Krause SA, Barrett L, Schaaff D, Alex CG. Extending ventilator circuit change interval beyond 2 days reduces the likelihood of ventilatorassociated pneumonia. Chest 1998;113: Kollef MH, Shapiro D, Fraser VJ, et al. Mechanical ventilation with or without 7-day circuit changes: A randomized controlled trial. Ann Intern Med 1995;123: Long MN, Wickstrom G, Grimes A, Benton CF, Belcher B, Stamm AM. Prospective, randomised study of ventilator-associated pneumonia in patients with one versus three ventilator circuit changes per week. Infect Control Hosp Epidemiol 1996;17: Craven DE, Goularte TA, Make BJ. Contaminated condensate in mechanical ventilator circuits: A risk factor for nosocomial pneumonia? Am Rev Respir Dis 1984;129: Gorman LJ, Sanai L, Notman AW, Grant IS, Masterton RG. Cross infection in an intensive care unit by Klebsiella pneumoniae from ventilator condensate. J Hosp Infect 1993;23: CDC. Guideline for hand hygiene in health-care settings. MMWR 2002;51(No. RR-16). 25. Carson LA, Favero MS, Bond WW, Petersen NJ. Morphological, biochemical and growth characteristics of Pseudomonas cepacia from distilled water. Appl Microbiol 1973;25: Favero MS, Carson LA, Bond WW. Pseudomonas aeruginosa: Growth in distilled water from hospitals. Science 1971;173: Rhame FS, Streifel A, McComb C, Boyle M. Bubbling humidifiers produce microaerosols which can carry bacteria. Infect Control 1986;7: Salemi C, Padilla S, Canola T, Reynolds D. Heatand-moisture exchangers used with biweekly circuit tubing changes: Effect on costs and pneumonia rates. Infect Control Hosp Epidemiol 2000;21: Dodek P, Keenan S, Cook D, et al. Evidence-based clinical practice guideline for the prevention of ventilator-associated pneumonia. Ann Intern Med 2004;141: Kola A, Eckmanns T, Gastmeier P. Efficacy of heat and moisture exchangers in preventing ventilator-associated pneumonia: Meta-analysis of randomized controlled trials. Intensive Care Med 2005;31: Arnow PM, Chou T, Weil D, Shapiro EN, Kretzschmar C. Nosocomial Legionnaires' disease caused by aerosolized tap water from respiratory devices. J Infect Dis 1982;146: Moffet HL, Williams T. Bacteria recovered from distilled water and inhalation therapy equipment. Am J Dis Child 1967;114: Davis K Jr, Evans SL, Campbell RS, et al. Prolonged use of heat and moisture exchangers does not affect device efficiency or frequency rate of nosocomial pneumonia. Crit Care Med 2000;28: Thomachot L, Leone M, Razzouk K, Antonini F, Vialet R, Martin C. Randomized clinical trial of extended use of a hydrophobic condenser humidifier: 1 vs. 7 days. Crit Care Med 2002;30: Garner JS. Guideline for isolation precautions in hospitals: The Hospital Infection Control Practices Advisory Committee. Infect Control Hosp Epidemiol 1996;17: Doebbeling BN, Pfaller MA, Houston AK, Wenzel RP. Removal of nosocomial pathogens from the contaminated glove: Implications for glove reuse and handwashing. Ann Intern Med 1988;109: LeClair JM, Freeman J, Sullivan BF, Crowley CM, Goldmann DA. Prevention of nosocomial respiratory syncytial virus infections through compliance with glove and gown isolation precautions. N Engl J Med 1987;317: Patterson JE, Vecchio J, Pantelick EL, et al. Association of contaminated gloves with transmission of Hastane nfeksiyonlar Dergisi 2008; 12: Ek 2 11

15 Arman D, Arda B, Çetinkaya fiardan Y, Bal Kayacan Ç, Sa l k Hizmeti le liflkili Pnömoninin Önlenmesi K lavuzu Acinetobacter calcoaceticus var. anitratus in an intensive care unit. Am J Med 1991;91: Usluer G, Esen fi, Dokuzo uz B ve ark. zolasyon Önlemleri K lavuzu. Hastane nfeksiyonlar Dergisi 2006:10(Ek.2): Morar P, Makura Z, Jones A, et al. Topical antibiotics on tracheostoma prevents exogenous colonization and infection of lower airways in children. Chest 2000;117: Topeli A, Harmanci A, Cetinkaya Y, Akdeniz S, Unal S. Comparison of the effect of closed versus open endotracheal suction systems on the development of ventilator-associated pneumonia. J Hosp Infect 2004;58: Jongerden IP, Rovers MM, Grypdonck MH, Bonten MJ. Open and closed endotracheal suction systems in mechanically ventilated intensive care patients: A meta-analysis. Crit Care Med 2007;35: Kollef MH, Prentice D, Shapiro SD, et al. Mechanical ventilation with or without daily changes of in-line suction catheters. Am J Resp Crit Care Med 1997;156: CDC. Preventing pneumococcal disease among infants and young children. MMWR 2000;49(No. RR-9). 45. CDC. Prevention of pneumococcal disease: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR 1997;46(No. RR-8). 46. CDC. Outbreak of pneumococcal pneumonia among unvaccinated residents of a nursing home- -New Jersey, April MMWR 2001;50: Williams WW, Hickson MA, Kane MA, Kendal AP, Spika JS, Hinman AR. Immunization policies and vaccine coverage among adults: The risk for missed opportunities. Ann Intern Med 1988;108: CDC. Use of standing orders programs to increase adult vaccination rates: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR 2000;49(No. RR-1). 49. Gruson D, Hilbert G, Vargas F, et al. Impact of colony-stimulating factor therapy on clinical outcome and frequency rate of nosocomial infections in intensive care unit neutropenic patients. Crit Care Med 2000;28: Heard SO, Fink MP, Gamelli RL, et al. Effect of prophylactic administration of recombinant human granulocyte colony-stimulating factor (filgrastim) on the frequency of nosocomial infections in patients with acute traumatic brain injury or cerebral hemorrhage. Crit Care Med 1998;26: Mitchell PL, Morland B, Stevens MC, et al. Granulocyte colony-stimulating factor in established febrile neutropenia: A randomized study of pediatric patients. J Clin Oncol 1997;15: The Intravenous Immunoglobulin Collaborative Study Group. Prophylactic intravenous administration of standard immunoglobulin as compared with core-lipopolysaccharide immune globulin in patients at high risk of postsurgical infection. N Engl J Med 1992;327: Drakulovic MB, Torres A, Bauer TT, Nicolas JM, Nogue S, Ferrer M. Supine body position as a risk factor for nosocomial pneumonia in mechanically ventilated patients: A randomised trial. Lancet 1999;354: Valles J, Artigas A, Rello J, et al. Continuous aspiration of subglottic secretions in preventing ventilator-associated pneumonia. Ann Intern Med 1995;122: Smulders K, van der Hoeven H, Weers-Pothoff I, Vanderbroucke-Grauls C. A randomized clinical trial of intermittent subglottic secretion drainage in patients receiving mechnical ventilation. Chest 2002;121: Rello J, Sonora R, Jubert P, Artigas A, Rue M, Valles J. Pneumonia in intubated patients: Role of respiratory airway care. Am J Resp Crit Care Med 1996;154: Heyland DK, Dhaliwal R, Drover JW, Gramlich L, Dodek P. Canadian Clinical Practice Guidelines for nutrition support in mechanically ventilated, critically ill adult patients. J Parenter Enteral Nutr 2003;27: Rouby JJ, Laurent P, Gosnach M, et al. Risk factors and clinical relevance of nosocomial maxillary sinusitis in the critically ill. Am J Resp Crit Care Med 1994;150: Heyland DK, Drover GW, MacDonald S, Novak F, Lam M. Effect of postpyloric feeding on gastroesophageal regurgitation and pulmonary microaspiration: Results of a randomized controlled trial. Crit Care Med 2001;29: McClave SA, DeMeo MT, DeLegge MH, et al. North American summit on aspiration in the critically ill patient: Consensus statement. J Parenter Enter Nutr 2002;26: Girou E, Schortgen F, Delcaux C, et al. Association of noninvasive ventilation with nosocomial infections and survival in critically ill patients. JAMA 2000;284: Carlucci A, Richard JC, Wysock M, Lopage E, Brochard L. Noninvasive versus conventional mechanical ventilation: An epidemiologic survey. Am J Respir Crit Care Med 2001;163: Torres A, Gatell JM, Aznar E, et al. Re-intubation increases the risk of nosocomial pneumonia in patients needing mechanical ventilation. Am J Respir Crit Care Med 1995;152: Ely EW, Baker AM, Dunagan DP, et al. Effect on the duration of mechanical ventilation of identifying patients capable of breathing spontaneously. N Engl J Med 1996;335: Esteban A, Frutos F, Tobin MJ, et al. A comparison of four methods of weaning patients from mechanical ventilation. Spanish Lung Failure Collaborative Group. N Engl J Med 1995;332: Brochard L, Rauss A, Benito S, et al. Comparison of three methods of gradual withdrawal from ventilatory support during weaning from mechanical ventilation. Am J Respir Crit Care Med 1994;150: Hastane nfeksiyonlar Dergisi 2008; 12: Ek 2

16 Sa l k Hizmeti le liflkili Pnömoninin Önlenmesi K lavuzu Arman D, Arda B, Çetinkaya fiardan Y, Bal Kayacan Ç, 67. Kress JP, Pohlman AS, O Connor MF, Hall JB. Daily interruption of sedative infusions in critically ill patients undergoing mechanical ventilation. N Engl J Med 2000;342: Segers P, Speekenbrink RG, Ubbink DT, van Ogtrop ML, de Mol BA. Prevention of nosocomial infection in cardiac surgery by decontamination of the nasopharynx and oropharynx with chlorhexidine gluconate: A randomized controlled trial. JA- MA 2006;296: Cook D, Guyatt G, Marshall J, et al. A comparison of sucralfate and ranitidine for the prevention of upper gastrointestinal bleeding in patients requiring mechanical ventilation. N Engl J Med 1998;338: Møller AM, Villebro N, Pedersen T, Tønnesen H. Effect of preoperative smoking intervention on postoperative complications: A randomised clinical trial. Lancet 2002;359: Chumillas S, Ponce JL, Delgado F, Viciano V, Mateu M. Prevention of postoperatif pulmonary complications through respiratory rehabilitation: A controlled clinical study. Arch Phys Med Rehab 1998;79: Thomas JA, Mc Intosh JM. Are incentive spirometry, intermittent positive pressure breathing, and deep breathing exercises effective in the prevention of postoperative pulmonary complications after upper abdominal surgery? A systematic overview and metaanalysis. Physical Therapy 1994;74: Hall JC, Tarala RA, Tapper J, Hall JL. Prevention of respiratory complications after abdominal surgery: A randomised clinical trial. Br Med J 1996;312: Krueger WA, Lenhart FP, Neeser G, et al. Influence of combined intravenous and topical antibiotic prophylaxis on the incidences of infections, organ dysfunction, and mortality in critically ill surgical patients: A prospective, stratified, randomised, double blind, placebo controlled clinical trial. Am J Respir Crit Care Med 2002;166: Sirvent JM, Torres A, El- ebiary M, Castro P, de Batlle J, Bonet A. Protective effect of intravenously administered cefuroxime aganist nosocomial pneumonia in patients with structural coma. Am J Respir Crit Care Med 1997;155: Gruson D, Hilbert G, Vargas F, et al. Rotation and restricted use of antibiotics in a medical intensive care unit: Impact on the incidence of ventilator-associated pneumonia caused by antibioticresistant gram- negative bacteria. Am J Respir Crit Care Med 2000;162: Kollef MH, Vlasnik J, Sharpless L, Pasque C, Murphy D, Fraser V. Scheduled change of antibiotic classes: A strategy to decrease the incidence of ventilator associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 1997;156: Hebert PC, Wells G, Blajchman MA, et al. A multicenter, randomized, controlled clinical trial of transfusion requirements in critical care. Transfusion Requirements in Critical Care Investigators, Canadian Critical Care Trials Group. N Engl J Med 1999;340: Holzapfel L, Chevret S, Madinier G, et al. Influence of long-term oro-or nasotracheal intubation on nosocomial maxillary sinusitis and pneumonia: Results of a prospective, randomized clinical trial. Crit Care Med 1993;21: Gerson SL, Talbot GH, Hurwitz S, Strom BL, Lusk EJ, Cassileth PA. Prolonged granulocytopenia: The major risk factor for invasive pulmonary aspergillosis in patients with acute leukemia. Ann Intern Med 1984;100: Gustafson TL, Schaffner W, Lavely GB, Stratton CW, Johnson HK, Hutcheson RH, Jr. Invasive aspergillosis in renal transplant recipients: Correlation with corticosteroid therapy. J Infect Dis 1983;148: Riley DK, Pavia AT, Beatty PG, Denton D, Carroll KC. Surveillance cultures in bone marrow transplant recipients: Worthwhile or wasteful? Bone Marrow Transplant 1995;15: Walsh TJ. Role of surveillance cultures in prevention and treatment of fungal infections. NCI Monogr 1990;9: CDC. Guidelines for environmental control in health-care facilities. MMWR 2003;52(No. RR-10). 85. Streifel AJ. Design and maintenance of hospital ventilation systems and the prevention of airborne nosocomial infections. In: Mayhall CG (ed). Hospital Epidemiology and Infection Control. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins, CDC. Guidelines for the prevention of opportunistic infections (OIs) in hematopoietic stem cell transplant (HSCT) recipients. MMWR 2000;49:(No. RR-10). 87. Anderson K, Morris G, Kennedy H, et al. Aspergillosis in immunocompromised paediatric patients: Associations with building hygiene, design, and indoor air. Thorax 1996;51: Rhame FS, Streifel A, Kersey JH, Jr., McGlave PB. Extrinsic risk factors for pneumonia in the patient at high risk of infection. Am J Med 1984;76: Gerson SL, Parker P, Jacobs MR, Creger R, Lazarus HM. Aspergillosis due to carpet contamination. Infect Control Hosp Epidemiol 1994;15: Lass-Flörl C, Rath P, Niederwieser D, et al. Aspergillus terreus infections in haematological malignancies: Molecular epidemiology suggests association with in-hospital plants. J Hosp Infect 2000;46: Vesley D, Streifel AJ. Environmental Services. In: Mayhall CG (ed). Hospital Epidemiology and Infection Control. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins, Sherertz RJ, Belani A, Kramer BS, et al. Impact of air filtration on nosocomial Aspergillus infections: Unique risk of bone marrow transplant recipients. Am J Med 1987;83: Raad I, Hanna H, Osting C, et al. Masking of neutropenic patients on transport from hospital rooms is associated with a decrease in nosocomial as- Hastane nfeksiyonlar Dergisi 2008; 12: Ek 2 13

17 Arman D, Arda B, Çetinkaya fiardan Y, Bal Kayacan Ç, Sa l k Hizmeti le liflkili Pnömoninin Önlenmesi K lavuzu pergillosis during construction. Infect Control Hosp Epidemiol 2002;23: Arnow PM, Anderson RL, Mainous PD, Smith EJ. Pulmonary aspergillosis during hospital renovation. Am Rev Respir Dis 1978;118: Loo VG, Bertrand C, Dixon C, et al. Control of construction-associated nosocomial aspergillosis in an antiquated hematology unit. Infect Control Hosp Epidemiol 1996;17: Aisner J, Schimpff SC, Bennett JE, Young VM, Wiernik PH. Aspergillus infections in cancer patients. Association with fireproofing materials in a new hospital. JAMA 1976;235: Opal SM, Asp AA, Cannady PB, Jr., Morse PL, Burton LJ, Hammer PG. Efficacy of infection control measures during a nosocomial outbreak of disseminated aspergillosis associated with hospital construction. J Infect Dis 1986;153: Streifel AJ, Vesley D, Rhame FS, Murray B. Control of airborne fungal spores in a university hospital. Environment International 1989;12: Le Saux NM, Sekla L, McLeod J, et al. Epidemic of nosocomial Legionnaires' disease in renal transplant recipients: A case-control and environmental study. Can Med Assoc J 1989;140: Marston BJ, Lipman HB, Breiman RF. Surveillance for Legionnaires' disease: Risk factors for morbidity and mortality. Arch Intern Med 1994;154: Kirby BD, Snyder KM, Meyer RD, Finegold SM. Legionnaires' disease: Report of sixty-five nosocomially acquired cases and review of the literature. Medicine 1980;59: Haley CE, Cohen ML, Halter J, Meyer RD. Nosocomial Legionnaires' disease: A continuing common-source epidemic at Wadsworth Medical Center. Ann Int Med 1979;90: Bock BV, Kirby BD, Edelstein PH, et al. Legionnaires' disease in renal transplant recipients. Lancet 1978;1: Brady MT. Nosocomial Legionnaires' disease in a children's hospital. J Pediatr 1989;115: Jimenez ML, Aspa J, Padilla B, et al. Fiberoptic bronchoscopic diagnosis of pulmonary disease in 151 HIV-infected patients with pneumonitis. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1991;10: Chow JW, Yu VL. Legionella: A major opportunistic pathogen in transplant recipients. Seminars Respir Infect 1998;13: Brennen C, Vickers RM, Yu VL, Puntereri A, Yee YC. Discovery of occult Legionella pneumonia in a long-stay hospital: Results of prospective serologic survey. Br Med J 1987;295: Lepine LA, Jernigan DB, Butler JC, et al. A recurrent outbreak of nosocomial Legionnaires' disease detected by urinary antigen testing: Evidence for long-term colonization of a hospital plumbing system. Infect Control Hosp Epidemiol 1998;19: Fiore AE, Butler JC, Emori TG, Gaynes RP. A survey of methods used to detect nosocomial legionellosis among participants in the National Nosocomial Infections Surveillance System. Infect Control Hosp Epidemiol 1999;20: Kool JL, Fiore AE, Kioski CM, et al. More than 10 years of unrecognized nosocomial transmission of Legionnaires' disease among transplant patients. Infect Control Hosp Epidemiol 1998;19: Mastro TD, Fields BS, Breiman RF, Campbell J, Plikaytis BD, Spika JS. Nosocomial Legionnaires' disease and use of medication nebulizers. J Infect Dis 1991;163: Alary MA, Joly JR. Factors contributing to the contamination of hospital water distribution systems by Legionellae. J Infect Dis 1992;165: Woo AH, Yu VL, Goetz A. Potential in-hospital modes of transmission of Legionella pneumophila. Demonstration experiments for dissemination by showers, humidifiers, and rinsing of ventilation bag apparatus. Am J Med 1986;80: Zuravleff JJ, Yu VL, Shonnard JW, Rihs JD, Best M. Legionella pneumophila contamination of a hospital humidifier: Demonstration of aerosol transmission and subsequent subclinical infection in exposed guinea pigs. Am Rev Respir Dis 1983;128: Pannuti CS. Hospital environment for high-risk patients. In: Wenzel RP (ed). Prevention of Nosocomial Infections. Baltimore, Maryland: Williams & Wilkins, Patterson WJ, Hay J, Seal DV, McLuckie JC. Colonization of transplant unit water supplies with Legionella and protozoa: Precautions required to reduce the risk of legionellosis. J Hosp Infect 1997;37: Bollin GE, Plouffe JF, Para MF, Hackman B. Aerosols containing Legionella pneumophila generated by shower heads and hot-water faucets. Appl Environ Microbiol 1985;50: Breiman RF, VanLoock FL, Sion JP, et al. Association of "sink bathing" and Legionnaires' disease. Abstracts of the 91 st Meeting of the American Society for Microbiology Marrie TJ, Haldane D, MacDonald S, et al. Control of endemic nosocomial Legionnaires' disease by using sterile potable water for high risk patients. Epidemiol Infect 1991;107: YAZIfiMA ADRES TÜRK HASTANE NFEKS YONLARI ve KONTROLÜ DERNE Tunal Hilmi Cad. No: 74/1 Kavakl dere-ankara Tel: Faks: Hastane nfeksiyonlar Dergisi 2008; 12: Ek 2