Malign Plevral Mezotelyomada Pozitron Emisyon Tomografi (PET) Görüntüleme

Transkript

1 Malign Plevral Mezotelyomada Pozitron Emisyon Tomografi (PET) Görüntüleme Derleme Prof. Dr. Kerim SÖNMEZO LU stanbul Üniversitesi Cerrahpafla T p Fakültesi, Nükleer T p anabilim Dal, STANBUL Malign mezotelyoma (MPM), serozal membranlar n mezotel hücrelerinden kaynaklanan nadir görülen, agresif seyirli malign bir tümör olup en s k plevradan (%90), daha az s kl kla periton (%6-10) ve perikarddan ve çok nadiren de testisde tunika vaginalisten geliflebilmektedir. Histolojik olarak epitelyal, sarkomatöz ve mikst olmak üzere üç tipte s n flan r (1). Tümör hem paryetal hem de viseral plevray tutar ve komfluluk yoluyla gö üs duvar, diyafram ve mediastene yay lmaya e ilim gösterir. Lenfatik yay l m da nadir de ildir. Otopsi çal flmalar nda hiler ve mediastinal lenf nodlar nda %40-45 oran nda metastaz tariflenmifltir (2). Hematojen yay l mla uzak organlara da metastazlar oluflabilmektedir. Erken evrelerde ekstraplevral pnömonektomi ile sa kal m k s tl olarak uzat labilse de hastalar n büyük ço unlu u genellikle tan - dan sonraki ilk bir y l içinde kaybedilir. Sadece küçük bir az nl k 5 y ll k sa kal m gösterebilmektedir (3). ntratorasik lenfatik yay l m olmas, uzak metastaz bulunmas ve yayg n plevra tutulumu sa kal m azaltan önemli faktörlerdir (4). Mezotelyoma asbest maruziyeti ile çok yak n bir iliflki göstermekte ve co rafik insidans da buna ba l olarak de iflkenlikler göstermektedir. Yo un asbest maruziyeti olanlarda hayat boyu MPM geliflme riski %10 olarak verilmektedir. Türkiye'de ise Orta ve Güneydo u Anadolu'da MPM önemli bir halk sa l problemi oluflturur (5). Ayr ca Kapadokya bölgesinde 3 köyde (Tuzköy, Karain ve Sar h d r) asbest olmayan di er bir mineralin (erionit) MPM epidemisine yol açt bulunmufltur (6). Kompleks morfolojik yap s nedeniyle görüntüleme yöntemleri için zor bir hastal k olmas na ra men, MPM da gerek tan ve evrelemede, gerekse takipte hem radyolojik (direkt röntgen, BT ve MRG), hem de sintigrafik (PET, PET/BT ve SPECT/BT) yöntemlere s kl kla gereksinim duyulur. Tüm plevral ve diyafragmatik yüzeylerin morfolojisi detayl olarak ortaya koyan multiplanar görüntü veren çok kesitli BT, MPM da genellikle ilk tercih edilen görüntüleme yöntemidir. Tek tarafl plevral efüzyon, mediastinal plevrada kal nlaflma, 1 cm den büyük plevral nodülasyonlar ve interlober fissürlerin kal nlafl- 11

2 Malign Plevral Mezotelyomada Pozitron Emisyon Tomografi (PET) Görüntüleme mas en s k rastlanan BT bulgular d r (7). Kalsifiye plevral plaklar da izlenebilir. Ancak tüm bu görünümler plevran n di er malignitelerinde ve benign plevral hastal klarda da (asbestoz, enfeksiyon, tüberküloz vb. gibi) gözükebilir (8). Bu nedenle BT özellikle hastal n tedavi edilebilir oldu u erken safhalarda malign-benign ay r m nda yetersizdir. Daha önceden plörödez veya cerrahi giriflim uygulanm fl olan hastalarda da oluflan enflamatuvar ve fibrotik de ifliklikler nedeniyle BT nin tan sal etkinli i belirgin olarak azalmaktad r. Morfolojik yap dan çok hastal n metabolik aktivitesini ortaya koyan F-18-fluoro-2-deoxy-D-glucose (FDG) ile PET/BT görüntüleme malin plevral tutulumun tan s nda BT den daha baflar d r. MPM lar n ço unlukla artm fl glukoz metabolizmalar ndan dolay yüksek FDG afinitesine sahip olmalar FDG-PET in tan daki etkinli ini artt r r. Genellikle hastal n tuttu u kal nlaflm fl plevral yüzeyler orta-yüksek derecede FDG birikimi ile PET görüntülerinde kendini gösterir (Resim 1). Sarkomatöz tip MPM, di er tiplerden genellikle daha yüksek yo unlukta FDG tutar (9). Tüm plevray çevreleyen veya fokal nodüler ya da fokal lineer tarzda FDG tutulum alanlar görülebilir (10). Üçüncü saat geç görüntülemede FDG tutulumu birinci saat standart görüntülemeye göre daha belirginleflir (10). FDG tutulum yo unlu una veya flekline göre MPM alt tiplerinin ay r c tan s, MPM ile adenokarsinom ya da sarkom ay r c tan s mümkün de ildir. Malign-benign plevral lezyon ay r mda FDG-PET in duyarl l %90-95, özgüllü- ü %75-80 olarak verilmektedir (11). Ancak aktif granülomatöz ve enflamatuvar süreçler de yüksek metabolik aktivite göstererek tümörü taklit edebilir. Talk plörödez uygulanmas, enflamatuar plörit, benign asbest plaklar ve tüberküloz plörit en s k rapor edilen yalanc pozitiflik nedenleridir (bir önceki). Özellikle talk plörödez uygulanmas y llar süren yalanc FDG-PET pozitifli ine yol açmaktad r (12). Ayr ca, PET teknolojisinin k s tl uzaysal rezolüsyona sahip olmas nedeniyle bu yöntemde küçük hacimli tümörler atlanabilmektedir. Bunun haricinde epitelyal tip MPM nin FDG afinitesinin di er ait tiplerden daha düflük oldu u ve nadiren de olsa yanl fl negatif PET sonucuna neden olabilece i bilinmektedir (13). MPM de kesin tan görüntüleme rehberli inde yap lan perkütan biyopsi materyalinin histolojik incelenmesi ile konur. Yeterli örneklemeye ve immunohistokimyasal incelemeye ra men tan koymak zor olabilmektedir. FDG-PET görüntülemede metabolik olarak en aktif olan bölgelerden biyopsi yap lmas örnekleme do rulu unu önemli ölçüde artt r r. Do ru tedavi seçimi için do ru evreleme yap lmas elzemdir. Enternasyonal Mezotelyoma lgi Grubu (IMIG) taraf ndan gelifltirilen TNM evreleme sistemi potansiyel olarak rezektabl hastal bulunan hastalarda kullan l r, ancak bu sistem a rl kl olarak cerrahi bulgulara göre tasarlanm fl olup, görüntüleme yöntemlerine tam uyarlanabilir durumda de ildir (4). Evre IV hastal k (T4 veya N3 veya M1 olmas ) hastal n rezeke edilebilir olmad n belirtir. T evrelemede genellikle çok detektörlü BT ilk tercih edilen yöntemdir (14). Gö üs duvar, mediasten, diyafram, abdomen ve retroperitoneal alan invazyonlar BT ile genellikle kolayca belirlenir. Ya planlar n silinmesi, interkostal kaslar n invazyonu ve kostalar n infiltrasyonu veya kemik destrüksiyonu izlenmesi ile gö üs duvar invazyonunu düflündürür. Mediasten invazyonu da aradaki ya planlar n silinmesi veya mediastinal yap larda direkt invazyon görülmesi ile ortaya konur. MRG BT nin flüphede kald durumlarda gö üs duvar, diyafram ve perikard invazyonunu ay rmada önemli katk sa layabilmektedir (14). T evrelemede görüntüleme yöntemlerinin esas rolü inoperabl olan T4 hastal potansiyel olarak operabl olan T1-3 grubundan ay rmakt r. Gö üs duvar na diffüz yay l m veya multifokal tümör odaklar (kosta destrüksiyonu var veya yok) olmas, periton yay l - m, karfl taraf plevraya direkt yay l m, mediastinal yap lara direkt yay l m, vertebral kolona direkt ya- 12 TTD Plevra Bülteni

3 Sönmezo lu K Resim 1. Elldört yafl nda malin mezotelyoma tan s alm fl bayan hastan n üç plandaki kesit ve en solda MIP görüntüleri (üst s ra=fdg-pet) ve (alt s ra=pet-bt füzyon) gösterilmifltir. Sa hemitoraks kostal, mediastinal ve diyafragmatik plevral yüzeylerde bariz artm fl metabolik aktivite gösteren yayg n kal nlaflma ve nodülasyonlar izlenmektedir. Ayr ca transdiyafragmatik yay l m flüphesi (okla iflaretli) mevcuttur. y l m ve perikard n iç yüzeyine yay l m veya myokard tutulumu T4 tümörü gösterir. N evrelemede N3 hastal k (karfl taraf mediastinal, internal mammarian; ayn veya karfl taraf supraklavikular lenf bezlerine metastaz) olmas inoperabilite kriteridir. BT ve MRG de 1 cm den büyük lenf nodu görülmesi metastaz düflündürür. Ancak boyut yaklafl m n n yan lt c oldu u pekçok araflt r- 13

4 Malign Plevral Mezotelyomada Pozitron Emisyon Tomografi (PET) Görüntüleme mada ortaya konmufltur. FDG-PET ile 1 cm den küçük oldu u metastatik olan yada mediastinoskopi ile ulafl lamayan istasyonlardaki lenf nodu metastazlar ortaya konabilir. Ancak N evrelemede FDG-PET/BT ile de hayal k r kl yaratan sonuçlar elde edilmifltir (15,16). Yine de atipik lenfatik metastazlar n (internal mamarian, kardiyofrenik, retrokrural vb.) nispeten s k görülmesi nedeniyle PET/BT invaziv evrelemeye yol gösterme aç s ndan çok yararl d r (17). M evrelemede uzak metastaz olmas inoperabilite kriteridir. MPM de akci er, karaci er, böbrek, surrenal ve beyin metastazlar görülebilmektedir. Bir tüm vücut görüntüleme modalitesi olan FDG- PET/BT, M evrelemede di er yöntemlere bariz üstünlük göstermektedir (15). FDG-PET ile önemli oranda hastada bilinmeyen uzak metastazlar ortaya konarak gereksiz cerrahi giriflimlere engel olunabilmektedir (16). Evrelemede PET ve PET/BT Sonuçlar Lokal tümör invazyonu saptanmas nda (T evreleme) konvansiyonel FDG-PET in duyarl l %19 olarak verilirken (16); entegre PET/BT ile yap lan çal flmalarda ise duyarl l k %67 ve %78 bulunmufltur (15,18). K s tl fokal nodüler veya fokal lineer tutulum alanlar erken evre hastal, tüm plevray çevreleyen diffüz tutulum ise ileri evre hastal düflündürür. T evrelemede PET/BT nin yapabilece- i en önemli katk hastal n metabolik olarak en aktif yerini tespit ederek biyopsi yerinin seçilmesidir (Resim 2). Yüksek rezolusyonlu multiplanar rekonstrüksiyona ra men gerek çok kesitli BT lerde gerekse çok kesitli BT entegre edilmifl PET/BT lerde MPM nin transdiyafragmatik yay l m n belirlemede do ruluk suboptimaldir. Rice ve grubunun çal flmas nda görüntülemelerle 109 hastan n sadece 3 ünde (%3) transdiyafragmatik invazyon bulunurken, preoperatif laporoskopide 10/109 (%9) hastada transdiyafragmatik metastaz ortaya konmufltur (19). Mediastinal lenfatiklerde metastaz varl kötü prognoz iflareti olup birçok merkezde ekstraplevral pnömonektomi için kontraendikasyon kabul edilmektedir. N evrelemede PET duyarl l yetersiz olup, konvansiyonel PET için %11, entegre PET/BT için ise %38 ve %50 bulunmufltur (15,18). Bu nedenle ekstraplevral pnömektomi planlanan hastalarda invaziv N evreleme gereklidir. MPM da PET ve PET/BT nin esas rolü ekstratorasik metastazlar n tespit edilmesidir (20). Son dönem yap lan bir araflt rmada preoperatif de erlendirmede hastalar n %25 inde PET/BT ile uzak metastazlar tespit edilmifl ve bu hastalar n yar s ndan fazlas nda bu metastazlar di er yöntemlerle bulunamam flt r (15). Di er bir çal flmada 12/49 (%29) hastada uzak metastazlar ve T4 nedeniyle PET/CT sonuçlar gereksiz cerrahi giriflimi önlemifltir (18). PET ile evrelemenin yaflam süresini tahmin etmede de bir rolü olmad ; ancak metabolik olarak aktif tümör volümünün kötü prognozu belirlemede istatiksel olarak anlaml sonuca ulaflt bildirilmifltir (21). Kemoterapiye Yan t n Öngörülmesinde FDG-PET Birçok tümörde kemoterapi ve radyoterapiye yan - t n belirlenmesinde FDG-PET gittikçe artan s kl kta kullan lmaktad r. Baz tümörlerde veriler kemoterapinin erken döneminde elde edilen PET bulgular ile sonuçtaki tedavi yan t n n önceden tahmin edilebilece ini ortaya koymufltur. Mezotelyoma da bu konuda bir prospektif çal flma yap lm flt r (22). Ço- unlu u (%91) epitelyal tip olan 20 mezotelyomal hastada ikinci kür kemoterapi sonras FDG- PET de izlenen metabolik yan t ile tedavi bitimindeki (genellikle 6 kür sonras ) BT ile elde edilen nihai morfolojik yan t karfl laflt r lm flt r. Yan t belirlemede PET için EORTC kriterleri (tümör FDG tutulumunda tedavi öncesi çal flmaya göre >%25 azalma), BT için ise RECIST kriterleri kullan lm flt r. BT kriterlerine göre 3 (%14) hastada parsiyel yan t, 13 (%59) hastada stabil hastal k ve 6 (%27) hastada progresyon tespit edilirken, PET de 8 (%40) hasta erken metabolik yan tl, 12 (%60) hasta ise metabolik olarak yan ts z bulunmufltur. Radyolojik 14 TTD Plevra Bülteni

5 Sönmezo lu K Resim 2. Mezotelyoma flüphesi olan orta yafll bayan hastada toraks BT de sa hemitoraks plevral yüzeylerde yayg n kal nlaflma ve düzensizlikler olmas na ra men, FDG-PET görüntülerinde alt zon dorsal plevrada ve diyafragmatik plevral yüzeylerdeki lezyonlar n metabolik olarak en aktif olduklar izlenmektedir. Histolojik örneklemenin buralardan yap lmas ifllemin tan sal do rulu u aç s ndan önemlidir. olarak tedaviye yan t veren tüm hastalar metabolik yan t veren grupta iken, radyolojik yan ts z olanlar n tümü metabolik olarak da yan ts z grup içinde yer alm flt r. Radyolojik olarak stabil hastal k olan grupta ise PET ile de iflken SUV de erleri elde edilmifltir. ( %53 ile +%148). Erken metabolik yan t ile progresyon zaman aras nda iyi korelasyon (yan tl larda ortalama 14 ay a karfl n yan ts zlarda 7 ay) 15

6 Malign Plevral Mezotelyomada Pozitron Emisyon Tomografi (PET) Görüntüleme gösterilirken, BT ye dayal yan t ile progresyon zaman aras nda bir korelasyon gösterilememifltir. Ayr ca metabolik yan t gösteren hastalarda genel sa kal m (ortalama 15.1 ay) di er gruptan anlaml olarak yüksek bulunmufltur (p= 0.07). Sonuç MPM lar n ço unlukla yüksek FDG afinitesi göstermesi nedeniyle bu tümörlerin PET ile kolayca ve yüksek do rulukla görüntülenmesi mümkün olmaktad r. Dolay s yla morfolojik yap dan çok hastal n metabolik aktivitesini ortaya koyan FDG- PET görüntüleme, hem malign-benign plevral lezyonlar n ay r m nda hem de evrelemede (özellikle uzak evreleme), tedaviye yan t n de erlendirilmesinde ve nüks belirlemede yüksek klinik etkinlik göstererek MPM l hastaya yaklafl mda giderek önemi artan bir modalite olmufltur. Özellikle çok kesitli BT nin entegre edildi i yeni nesil PET (PET/BT) taray c lar n devreye girmesi ile birlikte hastal n metabolik aktivitesi ile birlikte ayn anda morfolojik detaylar n da daha etkin bir flekilde de- erlendirilebilmesi sonucunda yöntemin klinik do rulu unda (özellikle özgüllük aç s ndan) iyileflmeler sa lanm flt r. KAYNAKLAR 1. Adams VI, Unni KK, Muhm JR, Jett JR, Ilstrup DM, Bernatz PE. Diffuse malignant mesothelioma of pleura: Diagnosis and survival in 92 cases. Cancer 1986; 58: Huncharek M, Smith K. Extrathoracic lymph node metastases in malignant pleural mesothelioma. Chest 1988; 93: Aisner J. Current approach to malignant mesothelioma of the pleura. Chest 1995; 107: Rusch VW. A proposed new international TNM staging system for malignant pleural mesothelioma: from the International Mesothelioma Interest Group. Chest 1995; 108: Bar fl Y. Asbestos and Erionite Related Chest Diseases. Ankara: Semih Ofset Matbaac l k, 1987: Bar fl YI, Bilir N, Artvinli M, et al. An epidemiological study on an Anatolian village environmentally exposed to tremolite asbestos. Br J Ind Med 1988; 45: Kawashima A, Libshitz HI. Malignant pleural mesothelioma: CT manifestations in 50 cases. AJR Am J Roentgenol 1990; 155: Leung AN, Muller NL, Miller RR. CT in differential diagnosis of diffuse pleural disease. AJR Am J Roentgenol 1990; 154: S. Krüger S. Pauls, F.M. Mottaghy,A.K.Buck,H.Schelzig,V.Hombach S.N.Reske. Integrated FDG PET-CT imaging improves staging in malignantpleural mesothelioma. Nuklearmedizin 2007; 46: Gerbaudo VH, Britz-Cunningham S, Sugarbaker DJ, Treves ST.Metabolic signi? Cance of the pattern, intensity and kinetics of 18F-FDG uptake in malignant pleural mesothelioma. Thorax 2003; 58: Masaki Yamamuro, Victor H. Gerbaudo, Ritu R. Gill, Francine L. Jacobson, David J. Sugarbaker, Hiroto Hatabu. Review Morphologic and functional imaging of malignant pleural mesothelioma Eur J Radiol 2007; 64: Kwek BH, Aquino SL, Fischman AJ. Fluorodeoxyglucose positron emission tomography and CT after talc pleurodesis. Chest 2004; 125: Benard F, Sterman D, Smith RJ, Kaiser LR, Albelda SM, Alavi A. Metabolic imaging of malignant pleural mesothelioma with fu-orodeoxyglucose positron emission tomography. Chest 1998; 114: Wang ZJ, Reddy GP, GotwayMB, et al. Malignant pleural mesothelioma: evaluation with CT, MR imaging, and PET. RadioGraphics 2004; 24: Erasmus JJ, Truong MT, SmytheWR, et al. Integrated computed tomography-positron emission tomography in patients with potentially resectable malignant pleural mesothelioma: Staging implications. J Thorac Cardiovasc Surg 2005; 129: Flores RM, Akhurst T, Gonen M, Larson SM, Rusch VW. Positron emission tomography de?nes metastatic disease but not locoregional disease in patients with malignant pleural mesothelioma. J Thorac Cardiovasc Surg 2003; 126: Seely JM, Nguyen ET, Churg AM, Muller LM. Malignant pleural mesothelioma: Computed tomography and correlation with histology. European Journal of Radiology 2008 (Bask da). 18. Sorensen JB. Preoperative staging of mesothelioma by 18F-?uoro-2-deoxy-D-glu positron emission tomography/computed tomography fused imaand mediastinoscopy compared to pathological?ndings after extrapleural pneumonectomy European Journal of Cardio-thoracic Surgery 2008; 34: TTD Plevra Bülteni

7 Sönmezo lu K 19. Rice DC, Erasmus JJ, Stevens CW, et al. Extended surgical staging for potentially resectable malignant pleural mesothelioma. Ann Thorac Surg 2005; 80: Schneider DB, Clary-Macy C, Challa S, et al. Positron emission tomography with f18-?uorodeoxyglucose in the staging and preoperative evaluation of malignant pleural mesothelioma. J Thorac Cardiovasc Surg 2000; 120: Nowak AK, Francis RJ, Byrne MJ, et al. Use of 18F-FDG PET imaging in staging and prediction of survival for malignant pleural mesothelioma (MPM). Lung Cancer 2006; 54 (Suppl. 1): Ceresoli GL, Chiti A, Zucali PA, et al. Early response evaluation in malignant pleural mesothelioma by positron emission tomography with 18F-?uorodeoxyglucose. J Clin Oncol 2006; 24: