ANAFİLAKSİ. İnt. Dr. Hande Engin Kasım 2011

Transkript

1 ANAFİLAKSİ İnt. Dr. Hande Engin Kasım 2011

2 Ani Hızlı Sistemik Fatal

3 ANAFILAKSI ; Duyarlı kişilerde yabancı antijenle karşılaşma sonucunda oluşan, IgE aracılığı ile mast ve bazofil hücrelerinden kimyasal mediyatörlerin salınımı ile gelişen ve yaşamı tehdit eden ani ve aşırı duyarlılığın neden olduğu klinik tablolara denir.

4 ANAFLAKTOID REAKSIYON ; Anaflaktoid reaksiyon klinik olarak anaflaksi ile aynı, ancak IgE aracılığının dışında mast ve bazofil hücrelerden kimyasal mediyatörlerin salınması sonucu gelişen klinik tablolara denir.

5 Anafilaksi kelimesi, eski Yunanca da Ana= Uzaklaştırma, ortadan kaldırma Flaxis = Korunma kelimelerinden meydana gelen, korunmanın kaldırılması anlamında kullanılan bir terimdir. Fatal anafilaksi 4000 yıldan beri bilinmektedir. Fakat fizyopatolojisi ancak geçen yüzyılda anlaşılmaya başlanmıştır.

6 TARİHÇE Tarihte bilinen ilk anaflaksi vakası MÖ.2640 yılında Eski Mısır ın efsanevi Firavunu Menes in bir arı sokması sonucu ölmesidir.

7 İlk kez, 1919 senesinde Tıp Nobel ödülünü kazanan Charles Richet tarafından ortaya konmuştur. Monaco Prensi Albert zehirli bir deniz anası tarafından sokulan Portekizli bir harp esirinin hastalığı için Fransız araştırmacı Charles Richet ve Paul Portiler i çağırmıştır.

8 Richet Paris e dönerken bu deniz anası zehrini de beraberinde götürmüş ve bunu köpeklere gittikçe artan miktarda vererek onları bu zehire karşı rezistans yapmayı denemiş, fakat 21 gün sonra 2. doz zehri verdiğinde 25 dk sonra köpeğin öldüğünü görmüştü. Tabi bu neticeyi beklemiyordu. O zaman bu olaya beklenen Prophlaxis aksine Anaphylaxis ismini verdi.

9 İNSIDANS Tanı konulamayan ya da rapor edilemeyen olgular nedeniyle, anafilaksinin gerçek insidansını belirlemek zordur. Bununla birlikte; ABD de yılda yaklaşık 500 hasta anafilaksi nedeniyle kaybedilmektedir. Geniş bir popülasyonda yapılan araştırmada anaflaksi insidansı de 9.79 bulunmuştur. Fatal anafilaksinin insidansı milyonda 0.4 olarak bildirilmiştir. Arı sokmasına bağlı fatal anafilaksi insidansının ise %0.8 olduğu tahmin edilmektedir.

10 Anestezi sırasında anafilaksi 1/6000-1/20000 Parenteral penisilin uygulanmasında anaflaksi 5/10.000, mortalite 2/ Lateks duyarlılığı sağlıkçılarda % 3-17 oranındadır. Acile başvurularda 1/2500-1/3000 anaflaksi

11

12 ETYOLOJI Anafilaksi ; antijenik uyarı sonucunda oluşan, Ig E nin aracılık ettiği bir reaksiyondur. Mast hücresi ve bazofillerden salınan mediatörlerin organları etkilemesi sonucu ortaya çıkmaktadır. Fakat aşağıda görüldüğü gibi, anafilaksi çeşitli etyolojik ajanların neden olduğu değişik patogeneze sahip klinik bir sendromdur.

13 1. IG E ARACıLıĞı ILE ANAFILAKSI YAPANLAR Antibiyotikler ( penisilinler, sefalosporinler, tetrasiklinler, nitrofurantoin, streptomisin, vankomisin, kloramfenikol, basitrasin, neomisin, kanamisin ). Yabancı protein içerenler ( heterolog serumlar, ACTH, insülin, paratiroid hormon, asparaginaz, böcek sokması, karınca venomları ). Terapötik ajanlar ( allerjen ekstreleri, kas gevşeticiler, etilen dioksit, tiopental, aşılar ). Besinler ( süt, yumurta, deniz ürünleri, baklagiller, fındık, ceviz, turunçgiller, muz, ayçiçeği, çikolata, mısır, pancar, metabisülfitler ).

14 2. İMMÜNKOMPLEKS VEYA KOMPLEMAN ARACıLıĞıYLA OLANLAR : Tam kan Kriyopresipitat İmmünglobulinler Plazma

15 3. DIREKT HISTAMIN SALıNıMıNA YOL AÇANLAR : Opiatlar Kürar, d-tubokürarin Radyokontrast madde Dextran, Mannitol Pentamidin Polimiksin B Fluorescein

16 4. MEKANIZMASı TAM AÇıKLANAMAYANLAR: Egzersiz Asetil salisilik asit Benzoat Tartrazin

17

18

19

20 PATOGENEZ Mast hücreleri degranüle olduğu zaman ortaya çıkan mediyatörler, semptomların ortaya çıkmasından sorumludur. Bu mediatörlerin bir çoğu belirgin lokal etkilere sahip olmakla birlikte histamin dışında pek azı aktif olarak dolaşıma girerler. Bu nedenle semptomların çoğu, mast hücresindeki birçok mediyatörün lokal etkileriyle histaminin dolaşımdaki etkisine bağlıdır.

21 Anafilakside ortaya çıkan değişiklikler, temel olarak, histamin, prostaglandinler, lökotrienler ve PAF e bağlıdır. Histamin bazofillerin ve mast hücrelerinin major sekretuar ürünü olup venüler ve arteriyel vazodilatasyona neden olur. Vasküler permeabiliteyi arttırır. Belli bir kan düzeyinin üstünde diastolik basıncı azaltır. PGD2 mast hücrelerinde sentezlendiği halde bazofillerde yapılamaz. Periferal vazodilatasyona neden olur.

22 Anafilaktik reaksiyondan sorumlu LTC4 ve LTD4 hem mast hücrelerinde hem de bazofillerde üretilir. Şiddetli vazokonstriksiyon yapar. Koroner damarlarda da vazospazma yol açar. Bronkokonstriksiyona ve akciğer kompliansında azalmaya neden olur. Venüler dilatasyon ve damar geçirgenliğinde artışa neden olur. PAF, tıpkı PGD2 gibi mast hücrelerinde sentezlenir ancak bazofillerde sentezlenemez. Venüler dilatasyon yapma yeteneği ve damar geçirgenliğini artırmada histaminden daha güçlüdür. Ayrıca eozinofiller için güçlü kemotaktik bir faktördür ve kronik bir allerjik reaksiyonda eozinofilin çoğundan sorumludur.

23 Bradikinin anafilaksi semptomlarına katkıda bulunur. Kallikreinler olarak bilinen enzimler tarafından kininojenin parçalanması sonucu oluşur. Kininler vazodilatasyona, hipotansiyona neden olur ve koroner damarları daraltır. Gerek mast hücreleri, gerekse bazofiller kallikrein benzeri enzimler içerirler ve kinin oluşumunda rol alırlar. Plazma kinini Hageman faktörün aktivasyonuna neden olur. Anafilaksi, FV, FVII ve fibrinojenin azalması, komplemanın aktivasyonu ve HMWK azalması sonucu ortaya çıkan akut intravasküler koagülasyonla birliktedir. Parsiyel tromboplastin zamanının uzaması gibi pıhtılaşma defektleri sıklıkla görülür.

24 PATOGENEZ Anaflaksi IgE bağımlı Duyarlanma IgE yapımı Yeniden karş İlaçlar Besinler Venom IgE bağımsız (anaflaktoid reaksiyon) Komplaman Direkt Mast Araşidonik asit aktivasyonu hücresinden meta. bozukluğu (anafilatoksinler) mediatör salınımı Aspirin ilaçlar NSAİ ilaçlar Mannitol Boya ve Dekstran katkı mad. Radyoopaklar MAST HÜCRE AKTİVASYONU Mediatör salınımı (histamin, triptaz, kimaz, lökotrien, PAF) Klinik anaflaksi

25

26 RISK FAKTÖRLERI Yaş : Bazı ajanlara bağlı anafilaksi (radyokontrast madde, anestetikler) adultlarda çocuklara göre daha fazladır. Bu muhtemelen daha fazla maruziyete bağlıdır. Cinsiyet: Lateks, aspirin ve kas gevşeticilerle anafilaksi kadınlarda, hymenoptera anafilaksisi erkeklerde daha sık olarak bildirilmektedir. Muhtemelen maruziyetin türü ve sıklığına bağlı olarak cinsler arasındaki fark oluşmaktadır.

27 Atopi : Atopiklerde anaflaksi görülme sıklığı normal popülasyonla aynı. Ancak Besinlere, radyokontrast maddelere, venom, lateks, egsersize bağlı ve idiyopatik anaflaksi atopiklerde daha sık. Antijenle karşılaşma yolu : Parenteral antijen alımında reaksiyon daha şiddetlidir. Önceki maruziyet öyküsü : Anafilaksi gelişme riski, spesifik antijenle karşılaşma sıklığı ve süresi ile orantılı olarak artmaktadır. Tekrarlayan tedavi kürlerinin riski artırdığı kabul edilmektedir. Meslek : Sağlık personelinde lateks, açık havada çalışanlarda venom allerjisi sıktır. Mevsim: Yaz aylarında venom allerjisi sıktır.

28 KLINIK BULGULAR Anafilakside deri, GIS, üst ve alt solunum sistemi ve kardiovasküler sistem tek ya da kombine olarak olaya iştirak edebilir. Anafilaktik reaksiyondan ölümlerin %70 inin solunum sistemi komplikasyonundan, %24 ünün kardiovasküler sistemin disfonksiyonundan kaynaklandığı belirtilmiştir. Semptomlar antijenin alımından sonra değişik sürelerde, değişik kombinasyonlarda, değişik şiddette başlayabilir. Genel olarak semptomlar ne kadar erken başlarsa atak o kadar şiddetli olur. Olay genellikle saniyeler ve dakikalar içinde gelişebilir. Bazen 1 saate kadar uzayabilir. Sistemik anafilaktik reaksiyonları klinik belirtilerin şiddetine göre hafif, orta ve ağır reaksiyonlar olarak 3 e ayırabiliriz.

29 A) HAFIF ANAFILAKTIK REAKSIYONLAR : Başlangıç belirtileri vücutta karıncalanma, sıcaklık basma ile birlikte boğazda dolgunluk hissidir. Nazal konjesyon, periorbital ödem, gözlerde sulanma, deride eritem ve kaşıntı ilk belirtilere eşlik edebilir. Belirtiler antijenle karşılaşmayı takiben ilk 2 saat içinde meydana gelebilir. Devam süresi tedaviye bağlı olarak değişir. Bazen 1-2 gün sürebilir.

30 B) ORTA ŞIDDETLE ANAFILAKTIK REAKSIYONLAR : Hafif şiddetteki belirtilere ilave olarak bronkospazm ve üst solunum yolu ödemine bağlı belirtiler ortaya çıkar. Larinks ödemi nedeniyle ses kısıklığı, disfoni ve boğazda tıkanma hissi gelişir. Bronkospazma bağlı olarak öksürük, dispne, wheezing ve göğüste sıkışma hissi meydana gelir. Yaygın flushing ile birlikte generalize ürtiker ve anjioödem çok sıktır. Hastalar çoğunlukla anksiyete halindedir.

31 C) AĞıR ANAFILAKTIK REAKSIYONLAR : Genellikle ani olarak başlar. Hafif ve orta şiddetteki belirtiler dakikalar içerisinde hızla ilerleyerek şiddetli bronkospazm, laringeal ödem, siyanoz ve nadiren de respiratuar arrest gelişebilir. Kardiovasküler kollapsa bağlı hipotansiyon ve şok oluşabilir. Kardiyak aritmiler sıklıkla görülür. Gastrointestinal ödem ve hipermotiliteye bağlı olarak abdominal kramp ve diare meydana gelir. Respiratuar yetmezlik ve kardiyovasküler kollapsa yol açan vakalarda klinik tablo çok hızlı gelişir. Bunlar da respiratuar yetmezlik ve kardiovasküler kollaps anafilaksisinin ilk belirtisi olabilir.

32 ANAFILAKSININ KLINIK BULGULARı : Burun- Orofarinks Hapşırık Burun akıntısı Nazal konjesyon Metalik tat Üst solunum yolları Ses kısıklığı Stridor Boğulma hissi Larinks ödemi Alt solunum yolları Dispne Taşipne Wheezing Sekresyon artışı Cilt Pruritus (döküntüsüz) Flashing Ürtiker/Anjioödem(en sık) Terleme

33 Gözler Konjonktival pruritus Lakrimasyon Periorbital ödem Kardiovasküler Taşikardi Aritmiler Hipotansiyon Kardiyak arrest Gastrointestinal Bulantı/ Kusma Abdominal kramplar Diare Nörolojik Baş dönmesi Senkop Ölüm hissi Nöbet

34 KLINIK BELIRTILERIN SıKLıĞı % Ürtiker ve anjiödem...88 Dispne ve hışıltı...47 Baş ağrısı,dönmesi, hipotansiyon...33 Kızarma (flushing)...30 Üst solunum yolu ödemi...46 Rinit...56 Substernal ağrı...16 Kaşıntı (döküntüsüz) Konvulsion...1.5

35 Bazı vakalarda iyileşmeden birkaç saat sonra (1-8 saat içinde) semptomlar tekrarlayabilir. Buna bifazik reaksiyon denir. Bazı vakalarda ise klinik tablo birkaç gün sürebilir. Buna uzamış anafilaksi denir.

36 LABORATUVAR BULGULARı Akciğer grafisinde havalanma fazlalığı ve atelektaziler Hb ve Htc de yükselme Hemostaz bozuklukları EKG de ST segmentinde yükselme ve T dalgasında basıklaşma ve tersine dönme Transaminazlarda ve kreatin fosfokinazda yükselme Kan histamin, triptaz düzeyinde yükselme

37 AYıRıCı TANı Tablonun dramatik seyretmesi ve ani olarak başlaması nedeniyle sistemik anafilakside tanı genellikle kolaydır. Ürtiker ve anjioödemin eşlik etmediği ani kollaps durumlarında vazovagal senkop, MI, aritmiler, pulmoner emboli gibi birçok hastalık akla getirilmelidir. Anafilaksi ile en çok karışan tablo vazovagal senkoptur. Vazovagal senkop genellikle enfeksiyondan sonra meydana gelir. Hasta soluk, nabız yavaş, kan basıncı düşük veya normal olabilir. Respiratuar sistem ve deri bulguları yoktur. Hasta başı aşağı gelecek şekilde yatırılırsa belirtiler çabucak düzelir.

38 Ürtiker ve hipotansiyon bulunmadan larinks ödemi mevcudiyetinde herediter anjioödem düşünülmelidir. Ailede benzer reaksiyon hikayesi ve C1 esteraz inhibitör eksikliği vardır. Adrenaline cevap vermemesi ile anafilaksiden ayrılır. Serum hastalığı, soğuk ürtikeri ve akut astım atağı anafilaksiyi taklit edebilir.

39 Sistemik mastositoz, feokromositoma, karsinoid sendrom, hipoglisemi gibi endokrin faktörler, besin katkı maddeleri ve ilaçlara karşı idiosenkratik reaksiyonlar anafilaksinin ayırıcı tanısında düşünülmelidir. Sistemik mastositozda kaşıntı, taşikardi, ishal ve senkop gözlenebilir. Hipoglisemide terleme, solukluk, bilinçte bozulma, kan basıncında hafif düşme olabilir, ancak solunum yolu obstrüksiyonu gözlenmez.

40 ANAFILAKSI AYıRıCı TANıSıNDA GÖZ ÖNÜNDE BULUNDURULMASı GEREKEN DURUMLAR : Vazovagal senkop Restaurant sendromu Monosodyum glutamat Sülfitler Scromboidosis 3. Aşırı endojen histamin yapımı Sistemik mastositozis Urticaria pigmentoza Bazofilik lösemi Akut promyelositik lösemi Kist hidatik

41 4. Diğer şok formları Hemorajik Hipovolemik Kardiyojenik Düşük afterload (örn: septik şok) 5. Akut solunum yetmezliği sendromları Status astmatikus Yabancı cisim aspirasyonu Pulmoner embolizm Epiglottitis 6. Organik olmayan hastalıklar Panik ataklar Vokal kord disfonksiyonu Globus historikus 7. Diğer durumlar Herediter anjioödem Serum hastalığı Psödoanafilaksi Ürtikeriyal vaskülit Hiperimmunglobulin E send. Red man sendromu Aşırı doz ilaç alımı Nörolojik (stroke, nöbet)

42 TEDAVI Anafilaksi acil tanı ve tedavi gerektiren klinik bir tablodur. Dakikalar içinde ölümle sonuçlanabilir. Kardiyak ve respiratuar durum ivedi olarak değerlendirilerek, derhal tedaviye ve gerekiyorsa resüsitasyona başlanır. Anafilaksinin tedavi ilkeleri şunlardır : I. II. Genel önlemler Ilaç tedavisi

43 I. GENEL ÖNLEMLER Ciddi bir durum söz konusu ise Temel Yaşam Desteği uygulaması gereksinimi dikkatle değerlendirilir. 1- Şüpheli antijenin uygulaması durdurulur. 2- Airway 3- Breathing 4- Circulation (Hipotansiyon varsa trendelenburg pozisyonu verilir).

44 ILAÇ TEDAVISI 1) Adrenalin => İLK uygulanması gereken! DERHAL uygulanması gereken! Kas içi (IM) Erişkin : mg Çocuk : 0.01 mg/kg. (maks. 0.3 mg) Klinik cevap yetersiz: Kan basıncı ve nabız kontrolü dk aralıklarla 2-3 kez tekrar

45 Ciddi hipotansiyon ve şok varsa Intravenöz Reaksiyonun şiddetine göre doz Öncelikle dilüsyon! 0.1 mg adrenalini 10cc sf içinde sulandır Çok yavaş İV (5-10dk )

46 İV bolus uygulama yetersizse İV sürekli infüzyon Kardiyak moniterizasyon 1 ml 1:1000 lik adrenalin ml %5 dekstroz ml/dk

47 Enjeksiyonla alınmış antijen ise Absorbsiyonun yavaşlatılması Enjeksiyon bölgesine 1:1000 lik adrenalinden 0.3 mg Çocuklarda mg + TURNİKE (5-10 dk bir gevşet)

48 Damar yolu açılamıyor ise Sublingual (SL) SC ya da İM uygulamaya göre daha hızlı İM dozda adrenalin, SL alanın 1/3 arka bölümüne Endotrakeal tüp içine İV doz Yeterli uzunlukta bir kateter Karina bölgesinin hemen üzeri

49 2) solunum güçlüğü ve siyanoz varsa oksijen (8-10 lt/dk) veriniz. 3) antihistaminikler, İV veya İM---(İV tercih edilir) Klorfeniramin maleat (H1) Erişkin hasta : 10 mg (0.25 mg/kg) Çocuk hasta : 0.1 mg/kg (?) Ranitidin (H2) > 14 yaş 1mg/kg, İV veya İM İV : 20 ml SF, en az 5 dk içinde

50

51 4) Volüm kaybı çok önemlidir. 10 dakika içinde intravasküler volümün %50 si kadar kayıp olabilir. İntravenöz sıvılar veya kolloid replasmanı ile hipotansiyonla mücadele edilmeli, gerektiğinde dopamin gibi bir vazopressör ajan kullanılmalıdır. Sistolik kan basıncı: Erişkin hasta : >100 mmhg Çocuk hasta : >50 mmhg Kısa sürede yüksek volümde Kolloid ya da kristaloid? Önemli olan infüzyonun uygulanma hızı!

52 İV =>%0.9 NaCl veya ringer laktat : 30ml/kg/saat İV =>Dopamin (Gludop amp. 200 mg/10 ml) : 5-20 mcg/kg/dak.

53 5) Bronkospazm varsa beta-2 agonistler Salbutamol nebül 2.5 mg Devamlı ya da 4 saatte bir Ayrıca bu amaçla aminofilin de kullanılabilir. Yükleme dozu : 5-6 mg/kg, 20 dakikada İV

54 6) Kortikosteroidler : Anafilaksi tedavisinde yeri çok sonra, akut dönemde tedaviye katkısı yok! KS tedavisi alan hastalarda Geç faz reaksiyonlar Bifazik ya da multifazik anafilaktik ataklar Metilprednizolon: Erişkin hasta : mg/kg İV Çocuk hasta : 1mg/kg dır. Veya Hidrokortizon : 5mg/kg (ort. Doz 250 mg) İV Hafif olgularda oral prednizolon (20mg) Dozlar gerekirse 6 saatte bir tekrar

55 7) Beta blokör kullanan hastalarda Standart tedavi uygulamalarına direnç; refrakter hipotansiyon, bradikardi, semptomların sık nüksetmesi Atropin : 10 dakikada bir mg İM ya da SC (toplam doz 2mg)

56 Glukagon : Pozitif inotropik ve kronotropik etki İnotropik etkisi katekolaminlerden bağımsız 1-5 mg İV bolus 5-15 mikrogr/dk infüzyon (klinik cevaba göre) Kardiyotonik etki 1-5 dk içinde, 5-15 dk da maksimum

57 8) Tüm tedavilere rağmen reaksiyon hala devam ediyorsa Kardiyopulmoner resüssitasyon Yoğun bakım şartlarında tedavi ve takip

58 9) Akut tedavi sonrasında, Hafif reaksiyonlarda => 2 saat gözlem Ağır anafilaksilerde=> -hospitalizasyon -bifazik anafilaksi, geç reaksiyonlar -en az 24 saat Hasta taburcu edilirken => 5-7 gün süreyle oral antihistaminik Gerekiyorsa oral kortikosteroid

59 ANAFILAKSI TEDAVISI ALGORITMASı Anaflaksi kuşkusu olan hasta Bulgular anaflaksi ile ile uyumlu HAYIR Klinik bulguları değerlendir Yaşamı tehdit ediyor mu? EVET Acilen adrenalin, Gerekirse resüssitasyon, oksijen, IV sıvı. Vazopresörler, inhale bronkodilatatörler, entübasyon Anafilaksi değil HAYIR Adrenalin Antihistaminik, steroid Tekrar adrenalin antihistaminik HAYIR Steroid İyi klinik yanıt Glukagon EVET H2 blokör Geç reaksiyon için hasta izlenir

60 KORUNMA- GENEL ÖNLEMLER Daha önceden bilinen duyarlılığı olan hastalar mümkün olduğu sürece anafilaksiye yol açan ajanla temastan kaçınmalı Hastalar, yakınları acil tedavi hakkında bilgilendirilmeli Dikkatli öykü alınmalı Parenteral ilaç uygulamasından kaçınılmalı Çapraz reaksiyon verecek ilaçlara karşı dikkatli olunmalı

61 İlaç uygulamalarından sonra hasta bekletilmeli Daha önce anaflaksi gelişen hastaların durumlarının dosyalarında belirtilmesi, tanıtım kartları veya bileziklerin takılması, hastalara adrenalin otoenjektörlerinin taşıtılması İlaç mutlaka uygulanacaksa desensitizasyon ve premedikasyon yapılmalıdır.

62

63

64

65