Spontan Asit nfeksiyonu

Transkript

1 Klimik Dergisi Cilt 15, Say :1 2002, s:3-7 3 Spontan Asit nfeksiyonu A. Atahan Ça atay 1, Savafl Öztürk 2 Girifl Asit kelimesi Yunanca da çanta anlam na gelen askos kelimesinden türetilmifltir. Asit, periton çukurunda patolojik s v birikmesi olarak tan mlan r (1). Cerrahi olarak tedavi edilebilir bir kar n içi infeksiyon oda n n saptanamad asit infeksiyonuna spontan asit infeksiyonu (SA ) denir (2,3). Primer peritonit de denmektedir (2). Birçok yaz da asit infeksiyonlar n anlatmak için ilk olarak tan mlanan spontan bakteriyel peritonit (SBP) terimi kullan lm flt r. Son zamanlarda asit infeksiyonu patogenezindeki geliflmeler, SBP nin birbirine geçiflli farkl klinik tablolardan sadece biri oldu unu ortaya koymufltur. Ancak konuyu ele alan ço u yazar hâlâ ilk olarak tan mlanan ve asit infeksiyonunu anlatmak için kullan lan SBP terimini SA yerine kullanmay ye lemektedir. SA, genellikle ileri evre (Child skoru B ve C) karaci er sirozu olan hastalarda görülmekle birlikte, asit oluflumuna neden olabilen fülminan karaci er yetmezli i, kronik alkolik hepatit ve non-sirotik karaci er hastal klar nda nadiren de olsa rastlanabilmektedir. Sirozlu hastalarda asit infeksiyonu h zl bir flekilde ölümle sonuçlanabilir. lk atak sonras yaflarkal m oran, son zamanlarda erken tan konulmas, iyi tan mlanm fl tan sal ölçütler ve uygun empirik tedavi yaklafl mlar ile artm flt r. Asit infeksiyonlar, tekrarlay c d r. Bir y l içinde her üç SBP geçiren sirozlu hastan n ikisi tekrar infeksiyon geçirmektedir ve mortalitesi de artmaktad r (%20-40) (4,5). Uygun tedavi yap ld nda mortalite h z büyük oranda azalmaktad r (6,7). Hastaneye yat r lan asitli hastalarda SBP prevalans %10-30 aras ndad r (8). Siroz hastalar nda görülen tüm infeksiyonlar n %7-23 ünü SBP oluflturur (9). Etyoloji SBP nin %90 nda tek etken sorumludur. Bu etkenlerin %60-80 i Gram-negatif aerop çomaklard r. Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Streptococcus pneumoniae ve di er streptokoklar en baflta gelen etkenlerdir. Daha nadiren Listeria monocytogenes, Haemophilus influenzae ve Pseudomonas aeruginosa da etken olabilir. Anaerop bakteriler ve Candida albicans nadiren asit infeksiyonuna neden olmakla birlikte bu etkenlerin saptand olgular sekonder asit infeksiyonu aç s ndan incelenmelidir (9). (1) stanbul Üniversitesi, stanbul T p Fakültesi, nfeksiyon Hastal klar ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dal, Çapa- stanbul (2) stanbul Üniversitesi, stanbul T p Fakültesi, ç Hastal klar Anabilim Dal, Çapa- stanbul Patogenez nfeksiyon etkeninin kayna, genellikle kona n barsak floras d r. Sirozlu hastalarda, sindirim sisteminde afl r bakteri ço almas yayg nd r ve ço alan bakteriler, kolayca barsak duvar nda veya mezenterik lenf gangliyonlar nda kolonize olur. Sirozlu hastalarda, hücresel ve hümoral ba fl kl k sistemindeki yetersizlikten dolay, bakteriler sistemik dolafl ma girebilir ve bakteriyemi uzad nda asite yay labilir. ntestinal bakteriyel geçifl, retiküloendotelyal sistemin ifllev bozuklu u, periton s v s nda opsonin aktivitesi düflüklü ü, akut gastrointestinal sistem (G S) kanamalar, serum kompleman düzeyi düflüklü ü gibi çeflitli faktörler de SBP gelifliminde rol oynamaktad r (2,10,11) (Tablo 1). Sirozlu hastalarda geçici bakterasit (asitin bakteri kolonizasyonu) yayg n bir olayd r. Bakterasit, hümoral ve kompleman ba fl kl k sistemi yeterli ise kendili inden düzelebilir. Ancak sirozlu hastalarda opsonizasyon ve bakteriden ar nma ifllevi yeterli kompleman proteini olmad durumlarda asitin kolonize oldu u bakteri ile infekte olmaktad r. Asitinin total protein içeri i 1 gr/dl den az olan hastalar n hümoral savunma sistemi, infeksiyona karfl duyarl n artmas na da zemin haz rlamaktad r. Semptom ve Bulgular SBP de kar n a r s ve hassasiyet, rebound duyarl l k, atefl gibi önemli klinik bulgular olmakla beraber her zaman peritonit bulgular olmayabilir (10,11). Hastalar n bir k sm sadece hepatik ensefalopati ile veya hepatorenal sendrom gibi bir komplikasyonla da karfl m za gelebilir. SBP lerin %10 unun asemptomatik olabilece i de unutulmamal d r (8). SA tan s, klinik ve laboratuvar verilerine dayan larak konulmal d r. Bu nedenle hastaneye yat r lan ve asiti olan siroz hastalar ndan tan sal amaçl parasentez yap lmal d r. Asit Analizi: Siroz geliflmifl hastalar n %70 inde protrombin zaman uzam fl olsa da parasenteze ba l ciddi hemorajik komplikasyonlar binde birden daha az oranda görülmektedir (3,12). Deri floras n n kontaminasyonunu engellemek için parasentezde kullan lan i ne ucu yenisi ile de ifltirildikten sonra kültür tüpüne s v aktar lmal d r. Kültür yatak bafl nda al nmal ve ekim hemokültür fliflelerine yap lmal d r. Çal flmalarda, hemokültür fliflesinde etkeni izole etme oran n n konvansiyonel yöntemlere oranla %50-57 den %77-80 e ç kt gösterilmifltir (2,13). Asit s v s n n injektörle laboratuvara gönderilmesi durumunda etken mikroorganizman n üreme oran belirgin olarak düflmektedir (2,14). 10 ml lik hemokültür fliflesine 1 ml yerine ml asitin konulmas durumunda kültür pozitiflik oran %53 ten %93 e ç km flt r (6). Asit s v s ndan mutlaka Gram boyamas yap lmal d r. Asitin hücre say m n n ve formülünün manuel olarak yap lmas tercih edilmelidir; ancak bu durumda sonuca laboratuvar n titizli i ve sa l k teknisyeninin becerisi de etki edebilmektedir. Parasentez s ras nda kanama olmufl ise, asitteki polimorf nüveli lökosit (PNL) say s oldu- undan yüksek ç kar. Bu nedenle her 250/µl eritrosit için PNL say s bir azalt larak düzeltilmifl PNL say s hesaplanmal d r. Asit infeksiyonlar, spontan asit infeksiyonlar, sekonder bakteriyel peritonit ve polimikrobik bakterasit olmak üzere üç bafll kta s n fland r lm flt r (Tablo 2).

2 4 Klimik Dergisi Cilt 15, Say :1 Tablo 1. Asit nfeksiyonu çin Risk Faktörleri Ciddi karaci er hastal (Child-Pugh C) Asitin total protein düzeyinin <1.5 gr/dl, özellikle <1 gr/dl olmas Özofagus varis veya G S kanamas drar yolu infeksiyonu Barsakta bakteriyel afl r ço alma olmas Önceden spontan bakteriyel peritonit Yatrojenik nedenler (üriner sonda ve damar içi kateter tak lmas ) Asitte hücre say m, asit infeksiyonu tan s nda h zl ve güvenilir bir incelemedir. Asitin PNL say s n n 500/µl den fazla olmas n n asit infeksiyonu aç s ndan tan sal duyarl ve özgüllü ü oldukça yüksektir, fakat PNL say s n n de erlendirilmesinde alt s n r 250/µl dir. PNL say s 250/µl den az ise SBP tan s ndan uzaklafl lmal d r (2,3,15). Asitte, PNL 250/µl den fazla ve kültüründe üreme saptanamam fl, kar n içi infeksiyon oda veya akut pankreatit gibi bir klinik tablosu yoksa ve yak n zamanda antibiyoterapi almam flsa kültür-negatif nötrositik asit (KNNA) denmektedir. Bu klinik tablo ilk defa 1984 te tan mlanm flt r (16). KNNA n n görülme s kl %8-50 aras nda de iflmektedir (17,18). KNNA daki kültür örne inde üreme olmamas, örnek alma tekni inin uygun olmamas ndan ve/veya infeksiyonun erken döneminde asitteki bakteri say s n n az olmas ndan kaynaklanmaktad r. Burada alt çizilmesi gereken nokta tüberkülöz peritonit ve malignite ile iliflkili peritonitin de KNNA gibi bir klinik tablo oluflturabilece idir (19,20). Ancak bu durumlarda bask n hücre tipi PNL de ildir, asit infeksiyonunda ise hemen daima PNL hakimiyeti vard r. Bazen SBP kendili inden düzelirken asit incelemesi yap l rsa KNNA tan s konabilir. KNNA n n prognozunun kültür-pozitif olan asit infeksiyonuna oranla daha iyi oldu unu öne süren çal flmalar olsa da genel olarak prognozlar n n ayn oldu u kabul edilir. Daha önce KNNA infeksiyonu geçirmifl sirozlu hastalarda, zamanla kültür-pozitif asit infeksiyonu geliflebilece i gibi tersi durum da söz konusu olabilir, ancak tedavileri ayn d r (21). Ayr ca asit kültüründe üreme olmayan bu hastalarda etken kan kültüründen izole edilebilir. Asitte PNL say s /µl aras nda ise klinik veriler ve asit kültürü de erlendirilmelidir. Klinik bulgusu olmayan ancak PNL say s 250/µl den fazla olan olgulardan saat sonra tekrar parasentez yap lmal ve hasta yeniden de erlendirilmelidir. Asit kültürünün tan sal de eri yüksektir. Kültürlerin negatif kalmas n n nedenleri aras nda teknik yetersizlik ve uygunsuz koflullarda kültür örne i al nmas say labilir. Klasik kültür yöntemlerine göre, yatak bafl nda kültür al nmas n n, etken mikroorganizmay üretmekte daha duyarl oldu u Tablo 2. Asit nfeksiyonlar 1. Spontan asit infeksiyonu a) Spontan bakteriyel peritonit (SBP) b) Monomikrobik non-nötrositik bakterasit (MNNB) c) Kültür-negatif nötrositik asit (KNNA) 2. Sekonder bakteriyel peritonit 3. Polimikrobik bakterasit (PB) gösterilmifltir (2,13). Asitteki PNL say s n n 250/µl den fazla olmas, klinik semptomlar n varl ve asit s v s kültüründe bakterinin gösterilmesi ile SBP tan s kesinleflir. Monomikrobik non-nötrositik bakterasit (MNNB), SBP nin kolonizasyon evresi olarak de erlendirilebilir (22,23). Asit s v s kültüründe üreme saptanm fl 138 vakal k bir çal flmada MNNB s kl %32, SBP s kl ise %68 bulunmufl; MNNB hastalar n n yaklafl k üçte ikisinde tekrarlanan asit s v s kültürleri steril olarak bulunmufl, üçte birinde ise SBP geliflti i saptanm flt r (23). MNNB olan olgularda karaci er sirozunun ciddiyetinin SBP geliflenlere göre daha hafif oldu u belirtilmektedir (23,24). Baz çal flmalarda, spontan gerileme olas l n n yüksek olmas nedeniyle, tedavi amaçl parasentez yap lan sirozlu hastalarda e er asit infeksiyonunu düflündürecek klinik bulgular yoksa, rutin asit kültürü al nmamas önerilmektedir (24). Ay r c tan da spontan asit infeksiyonlar n n alt gruplar n n n saptanmas, tedavi seçimi ve hastan n prognozu aç s ndan önem tafl r. Tan sal amaçl parasentez indikasyonlar Tablo 3 te özetlenmifltir. Sekonder bakteriyel peritonit acil cerrahi giriflim gerektirdi i için mutlaka erken evrede tan konulmal d r. Klinik veriler ay r c tan da ço unlukla yeterli de ildir. Sekonder bakteriyel peritonit, asitteki PNL say s n n 250/µl den fazla olmas ve asit s v s kültüründe birden fazla mikroorganizma üremesi ile ay rt edilir. Asit proteininin 1 gr/dl den fazla olmas, glikozunun 50 mg/dl den az olmas ve LDH düzeyinin serum LDH de erinin üstünde olmas, asit amilaz - n n serum amilaz n n befl kat ndan fazla olmas, asit bilirübin düzeyinin kandakinden veya 6 mg/dl den daha yüksek olmas ve kanda lökositoz saptanmas (>10 000/µl) perforasyonu düflündürmelidir. SBP de asit albümin düzeyinin de iflmedi i gösterilmifltir (25). Polimikrobik bakterasit (PB), asitte PNL say s n n 250/µl den az olmas, Gram preparat nda çok say da bakteri görülmesi ve kültürde birden fazla mikroorganizma üretilmesi olarak tan mlanmaktad r. Ço unlukla parasentez yap l rken i nenin barsaklara girmesi durumunda olur ve bu hastal k, parasentez ifllemi s ras nda hava veya d flk aspire edilmiflse düflünülmelidir. Ço unlukla geçicidir; s kl 1000 parasentezde birden azd r, nadiren sekonder bakteriyel peritonite dönüflebilir. Bat n içi nedbe oldu u durumlarda veya ileus durumunda parasentez yap ld nda risk daha fazlad r (26). Tablo 3. Tan sal Amaçl Parasentez ndikasyonlar Yeni geliflen asit Siroz olan ve asiti geliflen hastada: Azotemi Hepatik ensefalopati G S kanamas Lökositoz geliflmesi Atefl yükselmesi Hipotansiyon Böbrek yetmezli i Asidoz

3 Klimik Dergisi Cilt 15, Say :1 5 Tablo 4. SBP de Tedaviye Yan ts zl a Neden Olan Faktörler nfeksiyonun hastanede ortaya ç kmas Tan an nda böbrek yetmezli inin varl leri yafl Bilirübin düzeyinin artmas leri derecede karaci er yetmezli i Asitte özellikle nötrofil çomak say s n n fazla olmas Kültürde üreme olmas Ay r c tan da alkolik hepatit önemle vurgulanmas gereken bir klinik tablodur. Bazen atefl, lökositoz, kar n a r s gibi asit infeksiyonuna benzer bir klinik tablo olabilir; ancak asitin PNL say s periferik kandaki lökosit say s n n yüksek olmas na ra men pek artmaz (27). Tedavi Üç ayr bafll k halinde ele al nmal d r: [1] aktif infeksiyonun tedavisi; [2] tekrar n önlenmesi; [3] birincil profilaksi. Aktif nfeksiyonun Tedavisi: SBP tan s n n h zl bir flekilde konulmas önemlidir. Gram yöntemi ile boyanan preparatta etkenin görülemedi i durumlarda kültür sonucu ç kana kadar asit infeksiyonu oldu u düflünülen hastalara olas etkenleri kapsayacak flekilde empirik antibiyoterapi verilmelidir (3). SBP nin tedavisinde, olas patojenlere etkili olan üçüncü kuflak sefalosporinler en s k tercih edilen antibiyotiklerdir. Bu yönde yap lan çal flmalarda etki spektrumu, güvenilirli i ve asite geçiflinin iyi olmas nedeniyle sefotaksimin uygun bir seçenek oldu u gösterilmifltir (2,28). Aminoglikozidler nefrotoksik etkilerinin daha belirgin olmas nedeni ile sirotik hastalarda kullan lmamal d r. Seftriakson ve seftizoksimin de SBP tedavisinde etkili oldu u gösterilmifltir (29,30). Özellikle seftriaksonun tek doz kullan m kolayl, böbrek ve karaci erden birbirini dengeleyen bir mekanizma ile sal nmas da avantajlar aras ndad r. Yap lan bir çal flmada amoksisilin-klavulanik asidin de üçüncü kuflak sefalosporinler ile k yaslanabilir etkinli i oldu u vurgulanm flt r (31,32). Sefotaksim, ilk çal flmalarda 2 gr/6 saat dozunda uygulanm fl, ancak daha sonra 2 gr/12 saat fleklindeki uygulaman n da ayn derecede etkili oldu u saptanm flt r (tedavi baflar s s ras yla %77 ve %79) (33,34). Son dönemde yap lan çal flmalar, oral uygulanan antibiyotiklerin de seçilmifl vakalarda spontan asit infeksiyonunun tedavisinde kullan labilece ini göstermifltir. Karfl laflt rmal bir çal flmada, infeksiyonun tedavisi ve prognoz üzerine etkisi, emilimi ve asitteki da l m oldukça iyi olan ofloksasin (400 mg/12 saat PO) ile sefotaksim ayn derecede etkili bulunmufltur (6). Sonuç olarak renal ve mental fonksiyonlar yerinde olan oral al m iyi olan hastalarda SBP nin oral ofloksasin ile tedavi edilebilece i söylenebilir ki, birçok merkezde klinik pratikte s k olarak kullan lmaktad r. Tedavi süresi en az befl gün olmal d r (35). SBP li hastalar n %75-90 nda üçüncü kuflak sefalosporine yan t al nmaktad r. Tedaviye yan t olumsuz yönde etkileyen faktörler aras nda infeksiyonun hastanede yat fl s - ras nda geliflmesi, böbrek yetmezli inin olmas, hastan n yafl n n ileri olmas say labilir (8) (Tablo 4). leri derecede karaci er ifllev bozuklu u olan (Child C) hastalarda asit infeksiyonunun mortalitesi tedaviye ra men hâlâ yüksektir (%20-40) (2,6). Mortaliteyi en çok art ran durum, tedavi alt nda iken böbrek yetersizli inin ortaya ç kmas d r ki, hastalar n %30-40 nda geliflir (36). Bir y ll k yaflarkal m oran, yaklafl k olarak %25-30 olarak belirtilmektedir (4,5). Tedavi alternatifleri aras nda, genifl spektrumlu penisilinler (mezlosilin, tikarsilin, piperasilin), karbapenemler (imipenem veya meropenem), ß-laktam/ß-laktamaz inhibitörü kombinasyonlar (piperasilin-tazobaktam, tikarsilinklavulanat, ampisilin-sulbaktam) say labilir. Asit infeksiyonunun etkeni S. pneumoniae veya A grubu streptokok ise en iyi seçenek yüksek doz penisilin, seftriakson veya sefotaksimdir. Etken metisiline dirençli Staphylococcus aureus ise vankomisin kullan lmal d r. Etken metisiline duyarl S.aureus ise penisilinaza dayan kl penisilinler (örne in nafsilin) veya birinci kuflak sefalosporin (örne in sefazolin) kullan lmal d r. E er penisilin allerjisi söz konusuysa vankomisin kullan l r. Etken olarak P. aeruginosa saptanm flsa tedavide anti-pseudomonas penisilin, seftazidim, sefepim veya aztreonam ile birlikte bir aminoglikozid veya karbapenem ya da anti-pseudomonas etkinli i yüksek bir kinolon (örne in siprofloksasin) ile birlikte baflka bir anti-pseudomonas antibiyotik kombinasyonu kullan lmal d r. Bacteroides fragilis ya da polimikrobik bir infeksiyon söz konusu ise B. fragilis ve di er anaeroplara etkili bir antibiyotik (örne in metronidazol, klindamisin) tedaviye eklenmelidir veya hem aerop hem de anaerop etkenlere yönelik bir antibiyotik (örne in ß-laktam/ß-laktamaz inhibitörü, karbapenem) kullan lmal d r. Tedaviye, semptom ve klinik bulgular n düzeldi i, asitin PNL say s n n 250/µl nin alt na indi i ve lökositozun düzeldi i döneme kadar devam edilmelidir; bu nedenle tedavinin saatinde asit hücre say m tekrarlanmal d r. Klinik düzelmenin olmad veya hücre say s n n gerilemedi i durumlarda direnç sorunu ya da baflka bir tan (örne in sekonder bakteriyel peritonit) düflünülmelidir. Yan t al nan vakalarda tedavi süresi gündür; ancak daha k sa süreli (befl günlük) tedavilerle de, tedavi baflar s (%93 e %91), rekürans s kl (%11.6 ya %12.8) ve infeksiyon ile iliflkili mortalite (% 0 a % 4.3) yönünden ayn sonuçlar n elde edildi i bildirilmektedir (7). Baz merkezlerde ise ilk befl gün tedavi verildikten sonra klinik bulgular tipik flekilde gerileyen hastalar n tedavisi kesilmekte, ancak kar n a r s veya atefl gibi bulgular tam düzelmeyen hastalara parasentez tekrar yap lmakta, PNL say s 250/µl nin alt nda ise tedavi kesilmekte, üstünde ve ilk düzeyinden düflük ise tedaviye iki gün daha devam edildikten sonra parasentez kontrolü yap larak yan t de erlendirilmektedir. Sort ve arkadafllar (37) intravenöz albüminin antibiyotik tedavisine ek olarak verilmesinin SBP li hastalar n yaflarkal m oran n art rabildi ini göstermifllerdir. Bu çal flmada, böbrek ifllevleri bozuk olan (BUN >30 mg/dl veya kreatinin >1 mg/dl) ve serum bilirübin düzeyi >4 mg/dl olan sirotik hastalar n albümin tedavisinden fayda gördü ü saptanm flt r. Albumin tedavisi, hastaneye yat fl n birinci günü 1.5 gr/kg ve üçüncü günü 1 gr/kg dozlarda verilmifltir. Bu yard mc tedaviyi kullanmas gereken hasta altgruplar n n s n rlar n belirleyecek çal flmalara gereksinim vard r. Ayr ca yüksek maliyeti dikkate al nmal d r. SBP li hastalarda etkin arteriyel kan hacmini düflürecek oranda para-

4 6 Klimik Dergisi Cilt 15, Say :1 Tablo 5. Sirozlu Hastalarda SBP Profilaksisinde Kullan lan Etkili Antibiyotik Rejimleri (8) Rejimler Birincil Profilaksi G S kanamal hastalar Asit proteini < gr/dl olan hastalar kincil Profilaksi lk asit infeksiyonu düzelmifl hastalar Norfloksasin 400 mg/12 saat (PO veya gastrik tüp ile) Neomisin 500 mg/6 saat (PO veya gastrik tüp ile) Kolistin 1 x 10 6 ünite/6 saat (PO veya gastrik tüp ile) Nistatin 1.5 x 10 6 ünite/6 saat (PO veya gastrik tüp ile) Ofloksasin 400 mg/gün, V Siprofloksasin 200 mg/gün + amoksisilin-klavulanik asid 1 gr-200 mg/8 saat, V Norfloksasin 400 mg/gün, PO Siprofloksasin 750 mg/hafta, PO Trimetoprim (160 mg)-sülfametoksazol (800 mg) PO Norfloksasin 400 mg/gün, PO sentez ile asit al nmas ndan ve diüretik tedaviden kaç n lmal d r (35). Asit infeksiyonu geçiren sirozlu hastalar n bir y ll k mortalite oranlar %25-40 d r, tekrar oran y ll k %60 dolaylar ndad r. Bu nedenle asit infeksiyonu geçiren hastada karaci er transplantasyonu için gerekli ifllemlere bafllanmal d r. Tekrar n Önlenmesi: Varis kanamas geçirmekte olan hastalarda oral uygulanan profilaktik antibiyoterapinin asit infeksiyonunu önlemede etkili oldu unun saptanmas ndan sonra tekrar n önlenmesi amac yla seçici barsak dekontaminasyonu yap lmas konusunda çok say da çal flma yap lm flt r (10,38,39). Amaç barsak floras ndaki Gram-negatif bakterileri seçici olarak ortadan kald rmakt r. Bu konuda, en çok, asite da l m mükemmel olan norfloksasin üzerinde çal fl lm flt r; norfloksasinin seçici barsak dekontaminasyonu yapt, varis kanamal hastalarda asit infeksiyonunu önledi- i gösterilmifl, ancak yaflarkal m oran üzerinde olumlu etki yapt gösterilememifltir (39-41). Bu nedenle profilaksinin mortalite üzerine olan etkisi konusunda henüz fikir birli i yoktur. Norfloksasin ve trimetoprim-sülfametoksazol ile yap lan maliyet etkinlik çal flmas nda her iki ilac n da haftada befl gün kullan m n n maliyet etkinlik yönünden oldukça iyi oldu u, en faydal oldu u grubun asit total proteini 1 gr/dl nin alt nda olan hasta grubu oldu u, ancak daha önce asit infeksiyonu geçirmemifl olan hastalara daha az faydal oldu u gösterilmifltir (42). Sonuç olarak s k asit infeksiyonu geçiren veya transplantasyona haz rlanan hastalarda mutlaka kullan lmas görüflü a rl k kazanmaktad r (Tablo 5). Birincil Profilaksi: Birincil profilaksideki amaç, henüz asit infeksiyonu geçirmemifl, ancak asit infeksiyonu için yüksek risk alt nda olan hastalarda (G S kanamas geçiren veya asit protein konsantrasyonu <1-1.5 gr/dl olan hastalar) asit infeksiyonunu önlemektir (Tablo 5). Etkinli i birçok çal flmada gösterilmifltir (39,43,44). Ayr ca skleroterapi yap - lan hastalarla karfl laflt r ld nda, band ligasyonunun daha az infeksiyon riski tafl d, skleroterapide kullan lan suyun steril olmas durumunda dahi infeksiyon riskinin belirgin olarak azald gösterilmifltir; skleroterapi yap lan hastalarda imipenemin kullan ld bir profilaksi çal flmas nda infeksiyon s kl azalmam flt r (45). Asit total proteininin 1 gr/dl nin alt nda olmas, G S kanamas ve önceden SBP ata geçirmifl olmak SBP için en önemli risk faktörleridir. Bir plasebo kontrollü çal flmada, asit total proteini 1 gr/dl nin alt nda olan hastalar, kinolon profilaksisi alan ve almayan hastalar olarak ayr lm fllar ve SBP geliflimi aç s ndan takip edilmifllerdir. Ancak iki grup aras nda SBP geliflimi aç s ndan belirgin bir fark bulunamam flt r (43). Baflka bir çal flmada asit total proteinin düflük olmas na ek olarak yüksek serum bilirübin düzeyinin (>3.2 mg/dl) ve düflük trombosit say s n n (<98 000/µl) SBP geliflimi aç s ndan yüksek risk oluflturduklar bildirilmifltir (44). Kaynaklar 1. Yu AS, Hu K. Management of ascites. Clin Liver Dis 2001; 5(2): Such J, Runyon BA. Spontaneous bacterial peritonitis. Clin Infect Dis 1998; 27(4): Gilbert JA, Kamath PS. Spontaneous bacterial peritonitis: an update. Mayo Clin Proc 1995; 70(4): Tito L, Rimola A, Gines P, et al. Recurrence of spontaneous bacterial peritonitis in cirrhosis: frequency and predictive factors. Hepatology 1988; 8(1): Andreu M, Sola R, Sitges-Serra A, et al. Risk factors for spontaneous bacterial peritonitis in cirrhotic patients with ascites. Gastroenterology 1993; 104(4): Navasa M, Follo A, Llovet JM, et al. Randomized, comparative study of oral ofloxacin versus intravenous cefotaxime in spontaneous bacterial peritonitis. Gastroenterology 1996; 111(4): Runyon BA, McHutchison JG, Antillon MR, et al. Short-course vs long-course antibiotic treatment of spontaneous bacterial peritonitis: a randomized controlled trial of 100 patients. Gastroenterology 1991; 100(6): Gines P, Arroyo V, Rodes J. Pathophysiology, complications, and treatment of ascites. Clin Liver Dis 1997; 1(1): Johnson DH, Cunha BA. Infections in cirrhosis. Infect Dis Clin North Am 2001; 15(2):373-84

5 Klimik Dergisi Cilt 15, Say : Runyon BA. Low-protein-concentration ascitic fluid is predisposed to spontaneous bacterial peritonitis. Gastroenterology 1986; 91(6): Runyon BA. Patients with deficient ascitic fluid opsonic activity are predisposed to spontaneous bacterial peritonitis. Hepatology 1988; 8(3): McVay PA, Toy PT. Lack of increased bleeding after paracentesis and thoracentesis in patients with mild coagulation abnormalities. Transfusion 1991; 31(2): Castellote J, Xiol X, Verdaguer R, Ribes J, Guardiola J, Gimenez A, Casais L. Comparison of two ascitic fluid culture methods in cirrhotic patients with spontaneous bacterial peritonitis. Am J Gastroenterol 1990; 85(12): Runyon BA, Canawati HN, Akriviadis EA. Optimization of ascitic fluid culture technique. Gastroenterology 1988; 95(5): Runyon BA. Paracentesis of ascitic fluid: a safe procedure. Arch Intern Med 1986; 146(11): Runyon BA, Hoefs JC. Culture-negative neutrocytic ascites: a variant of spontaneous bacterial peritonitis. Hepatology 1984; 4(6): Kaymakoglu S. Spontaneous ascitic infection in different cirrhotic groups: prevalence, risk factors and the efficacy of cefotaxime therapy. Eur J Gastroenterol Hepatol 1997; 9(1): Chu CM. Prevalence and prognostic significance of bacterascites in cirrhosis with ascites. Dig Dis Sci 1995; 40(3): Hillebrand DJ, Runyon BA, Yasmineh W, et al. Ascitic fluid adenosine deaminase insensitivity in detecting tuberculous peritonitis in the United States. Hepatology 1996; 24(6): Runyon BA, Hoefs JC, Morgan TR. Ascitic fluid analysis in maligancy-related ascites. Hepatology 1988; 8(5): Pelletier G, Salmon D, Ink O, et al. Culture-negative neutrocytic ascites: a less severe variant of spontaneous bacterial peritonitis. J Hepatol 1990; 10(3): Sandowski SA. Cirrhosis. Clin Fam Pract 2000; 2(1): Runyon BA. Monomicrobial nonneutrocytic bacterascites: a variant of spontaneous bacterial peritonitis. Hepatology 1990; 12(4 Pt 1): Pelletier G, Lesur G, Ink O, et al. Asymptomatic bacterascites: is it spontaneous bacterial peritonitis? Hepatology 1991; 14(1): Runyon BA, Hoefs JC. Ascitic fluid chemical analysis before, during, and after spontaneous bacterial peritonitis. Hepatology 1985; 5(2): Runyon BA, Canawati HN, Hoefs JC. Polymicrobial bacterascites: a unique entity in the spectrum of infected ascitic fluid. Arch Intern Med 1986; 146(11): Antillon MR, Runyon BA. Effect of marked peripheral leukocytosis on the leukocyte count in ascites. Arch Intern Med 1991; 151(3): Kaymako lu S, Eraksoy H, Ökten A, et al. Spontaneous ascitic infection in different cirrhotic groups: prevalence, risk factors and the efficacy of cefotaxime therapy. Eur J Gastroenterol Hepatol 1997;9(1): Gomez-Jimenez J, Ribera E, Gasser J, et al. Randomized trial comparing ceftriaxone with cefonicid for treatment of spontaneous bacterial peritonitis in cirrhotic patients. Antimicrob Agents Chemother 1993; 37: Mercader J, Gomez J, Ruiz J, et al. Use of ceftriaxone in the treatment of bacterial infections in cirrhotic patients. Chemotherapy 1989; 35(Suppl 2): Grange JD. Amoxicillin-clavulanic acid therapy of spontaneous bacterial peritonitis: a prospective study of twenty-seven cases in cirrhotic patients. Hepatology 1990; 11(3): Ricart E, Soriano G, Novella MT, et al. Amoxicillin-clavulanic acid versus cefotaxime in the therapy of bacterial infections in cirrhotic patients. J Hepatol 2000;32: Runyon BA, Akriviadis, EA, Sattler FR, et al. Ascitic fluid and serum cefotaxime and desacetylcefotaxime levels in patients treated for bacterial peritonitis. Dig Dis Sci 1991; 36(12): Cabrera J, Arroyo V, Ballesta AM, et al. Aminoglycoside nephrotoxicity in cirrhosis. Gastroenterology 1982; 82(1): Wongcharatrawee S, Garcia-Tsao G. Clinical management of ascites and its complications. Clin Liver Dis 2001; 5(3): Follow A, Llovet JM, Navasa M, et al. Renal impairment after spontaneous bacterial peritonitis in cirrhosis: incidence, clinical course, predictive factors and prognosis. Hepatology 1994; 20(6): Sort P, Navasa M, Arroyo V, et al. Effect of intravenous albumin on renal impairment and mortality in patients with cirrhosis and spontaneous bacterial peritonitis. N Engl J Med 1999; 341: Soriano G, Teixedo M, Guarner C, et al. Selective intestinal decontamination prevents spontaneous bacterial peritonitis. Gastroenterology 1991; 100(2): Gines P, Rimola A, Planas R, et al. Norfloxacin prevents spontaneous bacterial peritonitis recurrence in cirrhosis: results of a double-blind, placebo-controlled trial. Hepatology 1990; 12 (4 Pt 1): Soriano G, Guarner C, Tomas A, et al. Norfloxacin prevents bacterial infection in cirrhotics with gastrointestinal hemorrhage. Gastroenterology 1992; 103(4): Runyon BA, Borzio M, Young S, et al. Effect of selective bowel decontamination with norfloxacin on spontaneous bacterial peritonitis, translocation, and survival in an animal model of cirrhosis. Hepatology 1995; 21(6): Inadomi J, Sonnenberg A. Cost-analysis of prophylactic antibiotics in spontaneous bacterial peritonitis. Gastroenterology 1997; 113(4): Grange JD, Roulot D, Pelletier G, et al. Primary prophylaxis of bacterial infections in cirrhotic patients with ascites-a doubleblind randomized trial. J Hepatol 1998; 29(3): Guarner C, Sola R, Soriano G, et al. Risk of first communityacquired spontaneous bacterial peritonitis in cirrhotics with low ascitic fluid protein levels. Gastroenterology 1999; 117(2): Rolando N, Gimson A, Philpott-Howard J, et al. Infectious sequelae after endoscopic sclerotherapy of oesophageal varices: role of antibiotic prophylaxis. J Hepatol 1993; 18(3): 290-4