Akciğer Kanseri ve Hiperkalsemi

Transkript

1 Klinik Çal şmalar/clinical Reports Akciğer Kanseri ve Hiperkalsemi Meral GÜLHAN*, Bahar KURT*, Zeliha APAYDIN*, Türkan ERYILMAZ**, Nermin ÇAPAN* * SB Atatürk Göğüs Hastal klar ve Göğüs Cerrahisi Merkezi, Göğüs Hastal klar Kliniği ** SB Atatürk Göğüs Hastal klar ve Göğüs Cerrahisi Merkezi, Biyokimya Laboratuvar, ANKARA ÖZET Amaç: Hiperkalsemi kansere eşlik eden en ciddi metabolik bozukluklardan birisidir. Tüm kanser türlerinde olabilmekle beraber akciğer kanserinde daha sık gözlenir. Akciğer kanserinde hiperkalseminin insidansı ve patogenezi tam olarak bilinmemektedir. Bu çalışmada akciğer kanserli hastalarda hiperkalsemi görülme sıklığı ve hiperkalseminin hücre tipi, hastalık evresi ve kemik metastazı ile ilişkisi araştırıldı. Yöntem: Akciğer kanserli 250 hasta retrospektif olarak incelendi. Serum kalsiyum (sca) düzeyinin 10.5 mg/dl nin üzerinde olması hiperkalsemi, 12 mg/dl nin üzerinde olması ciddi hiperkalsemi olarak değerlendirildi. Bulgular: Yirmibeş (%10) hastada hiperkalsemi gözlendi, bunların 13 ü epidermoid kanser, 4 ü adeno kanser, 2 si subtipi belirlenemeyen küçük hücreli dışı akciğer kanseri (KHDAK), 6 sı küçük hücreli akciğer kanseri (KHAK) idi. Üç (%1.2) hastada ciddi hiperkalsemi tesbit edildi, bunların ise 2 si epidermoid kanser, 1 i adenokanserdi. Hiperkalsemi görülme oranı epidermoid kanserde %12.8, adenokanserde %6.6, KHAK nde %8.9 olarak saptandı. Hücre tiplerinde hiperkalsemi görülme oranları arasında anlamlı fark bulunmadı (p>0.05). Evresi değerlendirilebilen hiperkalsemili hastaların tamamı ileri evre olup %68.2 sinde kemik metastazı mevcuttu. Normokalsemik hastalarda kemik metastazı oranı %28.9 du. Hiperkalsemi olan ve olmayan hastalardaki kemik metastazı oranları karşılaştırıldığında arada anlamlı fark olduğu görüldü (p<0.001). Ortalama sca düzeyi hücre tipleri arasında farklı bulunmazken, kemik metastazı olan ve ileri evredeki hastalarda ortalama sca düzeyi kemik metastazı olmayan ve erken evredeki hastalara göre anlamlı derecede yüksek bulundu (p<0.05). Yorum: Akciğer kanserinde hiperkalseminin hücre tipi ile ilişkisiz, ileri evre ve kemik metastazı ile ilişkili olduğu, fakat hastaların %31.8 inde kemik metastazı olmaması nedeniyle hiperkalseminin sadece kemik metastazı ile açıklanamayacağı, humoral faktörleri de kapsayan prospektif çalışmalara ihtiyaç olduğu düşünüldü. Anahtar Kelimeler: Akciğer kanseri, hiperkalsemi, kemik metastazı SUMMARY Lung Cancer and Hypercalcemia Objective: Hypercalcemia is a serious metabolic disorder associated with cancer. Although it can occur in any type of cancer, it is more frequently associated with lung cancer. Precise incidence and pathogenesis of hypercalcemia in lung cancer remain obscure. In this study, the incidence of hypercalcemia and the relation of hypercalcemia with histologic cell type, stage, and bone metastases were researched in lung cancer patients. Method: Two hundred and fifty patients with lung cancer were evaluated retrospectively. Serum calcium (sca) level higher than 10.5 mg/dl was defined as hypercalcemia, higher than 12 mg/dl as severe hypercalcemia. Results: Hypercalcemia was observed in 25 patients (10%), 13 of which had epidermoid carcinoma, 4 had 111

2 Gülhan M, Kurt B, Apaydın Z, Eryılmaz T, Çapan N adenocarcinoma, 2 had unknown subtype with non-small cell carcinoma, and 6 had small cell carcinoma. Severe hypercalcemia was observed in 3 patients (1.2%), 2 of which had epidermoid carcinoma, and 1 had adenocarcinoma. The incidence of hypercalcemia was 12.8% in epidermoid carcinoma, 6.6% in adenocarcinoma and 8.9% in small cell carcinoma. There was no significant difference in the incidence of hypercalcemia between the histologic cell types (p>0.05). All hypercalcemic patients were in advanced stage, and 68.2% had evidence of bone metastases. In normocalcemic patients, bone metastases ratio was 28.9%. There was significant difference in the ratio of bone metastases between patients with or without hypercalcemia (p<0.001). Mean sca level was not significantly different (p>0.05) in histologically different cell types however, in the patients in advanced stage and with bone metastases, mean sca level was significantly higher than in the patients in early stage and without bone metastases (p<0.05). Conclusion: It was concluded that hypercalcemia in lung cancer was not explained with only bone metastases, since 31.8% of patients with hypercalcemia had no bone metastases. In addition, it was thought that prospective studies including humoral factors would also be needed. Key Words: Lung cancer, hypercalcemia, bone metastases GİRİŞ Kansere bağl hiperkalsemi ilk kez 1920 li y llarda tan mlanm ş olup kansere eşlik eden en ciddi metabolik bozukluklardan birisidir (1,2). Akciğer kanseri, meme kanserinden sonra en s k hiperkalsemi izlenen kanser türüdür (3). Bu nedenle akciğer kanserinde hiperkalsemi konusu daha da önem kazanmaktad r. Akciğer kanserinde hiperkalsemi insidans tam olarak bilinmemektedir. Yap lan çal şmalar daha çok kanser hastalar n n genelini kapsamaktad r. Sadece akciğer kanserinde hiperkalsemi üzerine yap lm ş epidemiyolojik çal şma say s ise azd r. Bu çal şmalara göre hiperkalsemi insidans birbirinden çok farkl oranlarda olup % aras nda değişmektedir (4,5). Kanserde hiperkalseminin patogenezi de insidans gibi çok net değildir. Önceleri kemik metastaz sonucu oluşan kemik resorbsiyonuna bağlanm ş, daha sonra kemik metastaz olmayan hastalarda da görülmesi nedeniyle başka faktörler araşt r lmaya başlanm şt r. İlk olarak 1941 y l nda baz kanser türlerinden parathormona benzer, peptid yap s nda bir maddenin sekrete edildiği gösterilmiştir. Bundan sonra yap lan çal şmalar humoral faktörler üzerine yoğunlaşm şt r. Günümüzde çal şmalar devam etmekte olup kansere bağl hiperkalsemi oluşumunda birden fazla faktörün rol oynad ğ düşünülmektedir (1). Hiperkalsemi kanserli hastalar n morbidite oran n ve prognozunu kötü yönde etkilemektedir. Bu nedenle kanser tan s alan bir hastada hiperkalsemi gelişme potansiyelini önceden doğru olarak tahmin edebilmek ve buna uygun tedavi stratejisi geliştirmek önem taş maktad r (4). Bu nedenlerle çal şmam zda akciğer kanserli hastalarda hiperkalsemi görülme s kl ğ ve ciddiyeti ile hiperkalseminin hücre tipleri, hastal k evresi ve kemik metastaz ile ilişkisini araşt rmay amaçlad k. HASTALAR ve YÖNTEM Retrospektif olarak planlanan çal şmaya kliniğimizde y llar aras nda akciğer kanseri tan s al p, tedavi öncesi sca ve albumin düzeyleri ölçülmüş olan 250 hasta al nd. Hastalar n 15 i (%6) kad n, 235 i (%94) erkek, olup yaşlar 27 ile 87 (ortanca yaş 57) aras nda değişiyordu. Çal şmaya al nan hastalar n tamam n n tan s histopatolojik olarak konmuş olup tip s n flamas nda Dünya Sağl k Örgütü nün belirlediği sistem kullan ld. Buna göre küçük hücreli d ş akciğer kanseri (KHDAK) tesbit edilen 183 hastan n 21 inde (%8.4) subtip ay r m yap lamad. Geri kalan 162 hastan n 101 i (%40.4) epidermoid kanser, 60 (%24) adeno kanser, 1 i (%0.4) ise büyük hücreli kanserdi. Atm şyedi (%26.8) hastada da küçük hücreli akciğer kanseri (KHAK) tesbit edildi. Hastalar n fizik muayene, bronkoskopi, bilgisayarl toraks ve beyin tomografisi, bat n ultrasonografisi ve kemik sintigrafisi bulgular değerlendirilerek evreleri saptand. Evreleme KHDAK nde TNM (American Joint Committee on Cancer System, 1997), KHAK nde VALG (Veterans Administration Lung Cancer Study Group) evreleme sistemine göre yap ld. Yirmibeş hastan n bulgular evreleme için yetersizdi. Hastalar n %75.6 s ileri evrede olup, hücre tipi ve evrelere göre dağ l m Tablo 1 de verildi. Hastalarda kemik metastaz olup olmad ğ kemik sintigrafisi ve baz hastalarda ek olarak direk kemik grafilerinden yararlan larak tesbit edildi. Yirmidört hasta kemik metastaz yönünden tam olarak değerlendirilemedi. Değerlendirilebilen hastalar n 75 inde (%33.2) kemik metastaz saptand. Hastalarda kemik metastaz n n hücre tiplerine göre dağ l m Tablo 2 de verildi. 112

3 Tablo 1. Hastalar n hücre tipi ve evrelere göre dağ l m. Toplam Erken evre (I-II/sınırlı) İleri evre (III-IV/yaygın) Evresi bilinmeyen Hücre tipi n % n % n % n % KHDAK Epidermoid CA Adeno CA Büyük hücreli CA Subtipi belirsiz KHAK Toplam Hastalar n gerçek sca düzeylerini tesbit edebilmek için aşağ daki formül kullan larak sca değeri eş zamanl albumin düzeyine göre yeniden belirlendi: Düzeltilmiş sca (mg/dl): [Ölçülen sca (mg/dl)] + [4 - serum albumin (g/dl)] (6) Her bir hücre tipinde, erken ve ileri evrede, kemik metastaz olan olmayan hastalarda ayr ayr ortalama sca düzeyleri hesaplan p, aralar nda fark olup olmad ğ araşt r ld. Serum kalsiyum düzeyinin 10.5 mg/dl ye eşit ya da yüksek olmas hiperkalsemi, 12 mg/dl nin üzerinde olmas ise ciddi hiperkalsemi olarak değerlendirildi (4). Hiperkalsemili hastalar hücre tipleri, hastal k evresi ve kemik metastaz yönünden incelendi. İstatistiki yöntem olarak t testi, Mann-Whitney U testi, ki-kare testi, Fisher kesin ki-kare testi kullan ld (7). BULGULAR Hastalar n hücre tiplerine, hastal ğ n yayg nl ğ na ve kemik metastaz olup olmamas na göre ortalama sca değerleri Tablo 3 de verilmiştir. Hücre tipleri aras nda ortalama sca değerleri yönünden anlaml bir farkl l k saptanmad (p>0.05). Erken evre ile ileri evre ve kemik metastaz olanla olmayan gruplar aras nda ise istatistiki aç dan anlaml fark tesbit edildi (p<0.05). Herbir hücre tipi içinde ortalama sca değeri kemik metastaz olup olmamas na göre karş laşt r ld ğ nda aradaki fark sadece KHAK inde anlaml bulundu (p<0.01). Hastalar n 25 inde (%10) hiperkalsemi, 3 ünde (%1.2) ise ciddi hiperkalsemi saptand. Hiperkalsemili hastalar n 1 i (%4) kad n, 24 ü (%96) erkek olup yaşlar 40 ile 80 (ortanca yaş 57) aras nda değişiyordu. Cinsiyet dağ l m ve yaş ortalamas yönünden bu hastalarla genel hasta popülasyonu aras nda istatistiki aç dan fark olmad ğ tesbit edildi (p>0.05). Hiperkalsemili hastalar n özellikleri Tablo 4 de verildi. Hiperkalseminin hücre tiplerine göre dağ l m na bak ld ğ nda en geniş grubu %52 oran nda epidermoid kanserli hastalar n oluşturduğu görüldü (Tablo 5). Hastalar hücre tiplerine göre kendi içinde değerlendirildiğinde en yüksek hiperkalsemili hasta oran %12.8 olarak yine epidermoid kanserde bulundu. Fakat görülme s kl ğ diğer hücre tipleri ile karş laşt r ld ğ nda (adenokanser %6.6, KHAK %8.9) arada istatistiki olarak anlaml bir fark bulunamad (Tablo 6). Tablo 2. Hastalarda kemik metastaz n n hücre tiplerine göre dağ l m. Toplam Kemik metastazı (+) Kemik metastazı (-) Kemik metastazı (?) Hücre tipi n % n % n % n % KHDAK Epidermoid CA Adeno CA Büyük hücreli CA Subtipi belirsiz KHAK Toplam

4 Gülhan M, Kurt B, Apaydın Z, Eryılmaz T, Çapan N Tablo 3. Hücre tipleri, hastal k evresi ve kemik metastaz na göre sca değerleri (ortalama±standart hata olarak). n sca Toplam hasta ±0.06 İleri evre ±0.07* Erken evre ±0.12 Kemik met. (+) ±0.98* Kemik met. (-) ±0.77 KHDAK ±0.07** Epidermoid CA ±0.10 Adeno CA ±0.12 Subtipi belirsiz ±0.17 KHAK ±0.09 *p <0.05, ** p >0.05 Hiperkalsemili hastalar n 22 sinde (%88) evreleme yap labildi. Bu hastalar n tümünün ileri evrede olduğu görüldü. Yine hastalar n 22 sinde (%88) kemik metastaz değerlendirilebildi. Bunlardan 15 inde (%68.2) kemik metastaz mevcuttur. Hiperkalsemisi olmayan hasta grubunda ise kemik metastaz 60 hastada (%28.9) saptand. Bu iki grup karş laşt r ld ğ nda aradaki fark kuvvetli anlaml bulundu (p<0.001). Hiperkalsemili hastalar kendi içlerinde hücre tiplerine göre kemik metastaz yönünden değerlendirildiğinde KHAK li 6 hastan n 5 inde (%83.3), KHDAK li 16 hastan n 10 unda (%62.5) kemik metastaz olduğu görüldü. KHDAK li hiperkalsemili hastalarda kemik metastaz görülme s kl ğ daha az olmakla birlikte istatistiki aç dan fark saptanmad (p>0.05). Ciddi hiperkalsemi izlenen 3 hastan n da KHDAK olmas ve KHAK li hastalarda sca değerinin en faz- Tablo 4. Hiperkalsemili hastalar n özellikleri. Hasta no Yaş Cins Hücre tipi Evre Kemik metastazı sca (mg/dl) 1 56 E Epidermoid CA IV Var E Epidermoid CA IV Yok E Epidermoid CA IV Var E Epidermoid CA IV Var E Epidermoid CA IV Yok E Epidermoid CA IV Yok E Epidermoid CA IV Var E Epidermoid CA IV Var E Epidermoid CA IV Var E Epidermoid CA IV Var E Epidermoid CA IV Var E Epidermoid CA IIIB Yok E Epidermoid CA IV Var K Adeno CA IV Var E Adeno CA IV? E Adeno CA? Yok E Adeno CA?? E KHDAK (subtip?) IIIB Yok E KHDAK (subtip?)?? E KHAK Yaygın Var E KHAK Yaygın Var E KHAK Yaygın Yok E KHAK Yaygın Var E KHAK Yaygın Var E KHAK Yaygın Var

5 Tablo 5. Hiperkalsemili hastalar n akciğer kanseri alt gruplar na göre dağ l m. n % KHDAK Epidermoid CA Adeno CA 4 16 Subtipi belirsiz 2 8 KHAK 6 24 Toplam la 10.7 olmas nedeni ile hiperkalsemili hastalarda hücre tiplerine göre hiperkalseminin ciddiyeti yönünde fark olabileceği düşünüldü. KHDAK li grupla, KHAK li grupta ortalama sca değerleri hesapland. KHDAK li grupta daha yüksek (11.35±0.27 e karş 10.66±0.21) bulunmakla beraber aradaki fark anlams zd (p >0.05). TARTIŞMA Çal şmam zda ileri evre ve kemik metastaz olan hasta gruplar nda ortalama sca düzeyi anlaml olarak daha yüksek bulundu. Hücre tiplerine göre incelediğimizde ise fark bulunamad. Gislanon ve ark. da hücre tipleri aras nda ortalama sca değerleri yönünden bir fark bulamam şlard r (5). Literatürde evreye Tablo 6. Akciğer kanseri alt gruplar nda hiperkalsemi görülme s kl ğ. Hücre tipi Toplam Hiperkalsemili hasta % KHDAK Epidermoid CA Adeno CA Subtipi belirsiz KHAK Toplam ve kemik metastaz na göre ortalama sca düzeyini değerlendiren başka bir çal şma bulunmamakla beraber elde ettiğimiz bu sonuç, ileri evre ve kemik metastazl olgularda hiperkalsemi görülme oran n n artacağ - n düşündürmektedir. Akciğer kanserinde hiperkalsemi insidans çeşitli çal şmalarda birbirinden oldukça farkl d r (Tablo 7). Bunun her çal şmada hiperkalsemi s n r n n farkl al nmas, çal şmalar n tamam nda düzeltilmiş sca değerinin hesaplanmamas ve hastalar n evrelere göre dağ l m n n farkl olmas gibi faktörlerden kaynakland ğ düşünülebilir. Çal şmam zda bu faktörlerden etkilenmemek için, kanserli hastalarda hipoproteinemiye s kça rastlan ld ğ düşünülerek sca düzeylerinin serum albumin düzeyine göre düzeltilmesi ve genelde hiperkalsemi s n r kabul edilen 10.5 mg/dl düzeyinin s n r al nmas uygun bulundu. Tüm hasta grubunda %10 oran nda hiperkalsemi tesbit edildi. Hastalar m z n çoğunluğunu ileri evre hastalar oluşturduğu için bu oran n yüksek ç km ş olabileceği düşünüldü. Çünkü yap lan çal şmalarda akciğer kanserinde hiperkalseminin genellikle ileri evrede gözlendiği bildirilmektedir (4,6). Hastalar n takip edildiği çal şmalarda ise ayn hasta grubunda giderek hiperkalsemi oran n n artmas dikkat çekicidir. Bu oran n Gislason un çal şmas nda %25 den %38 e, Bender in çal şmas nda ise %8 den %12.5 e ç kt ğ gösterilmiştir (5,8). Hiperkalseminin en fazla epidermoid kanserde görüldüğü bildirilmektedir (5,6,8,9). KHAK inde epidermoid kansere göre daha düşük oranda olmakla beraber, bu oran %0-28 aras nda değişmektedir (5,8). Bizim çal şmam zda da hiperkalsemili hasta grubu içinde çoğunluğu %52 oran ile epidermoid kanser oluşturmakla beraber hücre tipleri aras nda görülme s kl ğ aç s ndan anlaml fark bulunamad. Çal şmam zda KHAK li hastalarda izlenen hiperkalseminin hafif hiperkalsemi olmas dikkat çekiciydi ve 10.7 mg/dl yi geçen olgu yoktu. Bununla birlikte literatürde ciddi hiperkalsemi gelişen KHAK olgular olduğu bildirilmektedir (10,11). Bizim ciddi hiper- Tablo 7. Değişik çal şmalarda hiperkalsemi insidans. Araştırmacı Hiperkalsemi sınırı (mg/dl) Albumine göre sca ayarlaması İnsidans Çalışmamız Vassilopoulou-Sellin (3) Takai (5) Bender (6) Gislason (4)

6 Gülhan M, Kurt B, Apaydın Z, Eryılmaz T, Çapan N kalsemili olgular m z n 3 ü de KHDAK idi. Hastalar n genelinde ciddi hiperkalseminin görülme s kl ğ %1.2 iken KHDAK nde %1.63 olarak bulundu. Vassilopoulou-Sellin ve ark. ise KHDAK nde %1.03 oran nda ciddi hiperkalsemi bildirmişlerdir (4). Bu sonuçlardan akciğer kanserinde ciddi hiperkalseminin büyük bir sorun olmad ğ görülmektedir. Çal şmam zda kemik metastaz olan hasta grubunda ortalama sca değerinin kemik metastaz olmayan gruba göre anlaml olarak yüksek bulunmas ve hiperkalsemili hastalarda kemik metastaz oran n n diğer gruba göre anlaml olarak fazla olmas kemik metastaz ile hiperkalsemi aras nda ilişki olduğunu düşündürmektedir. Bununla beraber hiperkalsemili hastalar m z n %31.8 inde kemik metastaz olmamas ve ciddi hiperkalsemili 3 hastam zdan 2 sinde kemik metastaz saptanmamas hiperkalseminin sadece kemik metastaz na bağlanamayacağ n göstermiştir. Bender ve arkadaşlar yapt klar çal şmada KHAK li hasta grubunda kemik metastaz n n epidermoid kanserdekine göre daha fazla olduğu halde KHAK li olgular n hiçbirinde hiperkalsemi saptamam şlar ve bu nedenle hiperkalseminin kemik metastaz yla aç klanamayacağ sonucuna varm şlard r (8). Ayr ca Ralston ve ark. da yapt klar bir çal şmada hiperkalsemi ile kemik metastaz aras nda pozitif korelasyon bulamad klar n bildirmişlerdir (12). Kanser hastalar n n geneline bak ld ğ nda kemik metastaz d ş nda hiperkalsemi gelişimi paraneoplastik sendromlar içinde ele al nmakta ve oluşumunda birden fazla mekanizma rol oynamaktad r (1,3). Bu mekanizmalar içinde en s k izlenen tümör hücresinden parathormona benzer peptid (PHBP) sal n m d r. İlk kez 1941 de Albright taraf ndan tümör hücresinden PHBP sal n m tan mlanm ş ve bundan sonra maligniteye sekonder hiperkalseminin oluşumunda humoral faktörler araşt r lmaya başlanm şt r. Bu araşt rmalar 1980 li y llarda moleküler biyolojinin gelişmesi ile h z kazanm ş ve humoral faktörleri aç klayan pekçok çal şma yay nlanm şt r (13-15). Takai ve ark. n n çal şmas nda 17 hiperkalsemili akciğer kanseri olgusunun 10 unda kemik metastaz saptan rken, 15 inde yüksek PHBP düzeyi tesbit edilmiştir (6). Burtis ve ark. n n çal şmas da bu konuda oldukça anlaml sonuçlar vermiştir. Bu çal şmada primer hiperparatiroidi ve kansere bağl hiperkalsemi saptanan olgular ile kanser olup hiperkalsemisi olmayan olgularda PHBP düzeyi ölçülmüştür. Hiperkalsemisi olan kanserli hastalar da kendi aralar nda kemik metastaz na bağl hiperkalsemi ve humoral hiperkalsemi olarak iki gruba ay r larak incelenmiştir. Humoral hiperkalsemi düşünülen hasta grubunda ortalama PHBP düzeyi normalin 10 kat bulunmuştur. Buna karş n, primer hiperparatiroidili hasta grubu, kemik metastaz na bağl hiperkalsemi grubu ve normokalsemik kanserli hasta grubunda PHBP normal düzeyde bulunmuştur (16). Nishigaki ve ark. ise KHDAK li normokalsemik olgularda yapt klar çal şmada, sağl kl kontrol grubu ile karş laşt r ld ğ nda idrarda PHBP metabolitini anlaml derecede yüksek saptam şlard r (17). Kanser hiperkalsemisinde PHBP in rolünü vurgulayan başka bir çal şmada Blind ve ark. n nd r. Bu çal şmada hiperkalsemili kanser olgular nda tedavi amac ile bifosfonat uygulanm ş, kemik metastaz na bağl hiperkalsemili olgular tedaviye daha iyi yan t verirken, humoral hiperkalsemi olduğu düşünülen olgularda yeterli tedavi yan t sağlanamad ğ gibi tedavi sonras PHBP düzeyinde de düşme olmad ğ gözlenmiştir (18). PHBP, kanserli olgularda hem osteoklastik kemik resorpsiyonunu hem de renal tubuler kalsiyum reabsorbsiyonunu art rarak hiperkalsemiye neden olmaktad r. Bu hastalarda primer hiperparatiroidizmden farkl olarak 1,25- dihidroksi Vitamin D üretimi supresedir (19). Oysaki kansere bağl hiperkalsemide rolü olan başka bir mekanizmada kanda 1,25-dihidroksi Vitamin D konsantrasyonunda art şt r. Bu mekanizma daha çok lenfoma ve leiomyoblastom gibi tümörlerde etkili bulunmuştur (3,20). Akciğer kanserinde gelişen hiperkalsemide pek rolü olmayan, daha çok multible myelomada rol oynayan bir başka mekanizma da tümör hücrelerinden üretilen osteoklast aktive edici faktöre benzeyen bir sitokin olan lenfotoksinin kemik rezorpsiyonunu art rmas d r (21). Transforming growth factor-α, interlökin-1 ve Tumor necrosis factor ün de kuvvetli kemik resorpsiyonuna neden olarak hiperkalsemide rol oynad ğ düşünülmektedir (22). Bizim çal şmam z retrospektif olduğu için kemik metastaz d ş ndaki mekanizmalarla ilgili yorum yapmak mümkün olmam şt r. Hiperkalsemili hastalarda prognoz kötüdür (1,3,5). Hiperkalsemi saptand ktan sonra ortalama yaşam süresinin ay aras nda değişen sürelerde olduğu bildirilmektedir (7,23). Kutun ve ark. ise yapt klar bir çal şmada hiperkalseminin mortaliteye etkisi olmad ğ n bildirmişlerdir (24). Bizim hastalar m z n takip ve kay tlar ndaki eksiklikler nedeni ile yaşam süreleri tesbit edilemedi. Sadece ciddi hiperkalsemili hastalar n yaşam sürelerine bak ld ğ nda ise, 3 has- 116

7 tadan ikisinin yaşam süresi elde edilebildi. Bunlardan biri 32, diğeri 93 gün yaşam şt. Sonuç olarak; 1. %10 olguda hiperkalsemi saptan rken, %1.2 gibi düşük bir oranda ciddi hiperkalsemi görüldüğü için akciğer kanserinde hiperkalseminin çok büyük bir sorun olmad ğ ; 2. Hücre tipi ile hiperkalsemi aras nda anlaml bir ilişki olmad ğ ; 3. Hiperkalsemi riskinin ileri evrede ve kemik metastazl olgularda artt ğ, fakat hiperkalsemili hastalar n %31.8 inde ve ciddi hiperkalsemili 2 hastam zda kemik metastaz olmamas nedeniyle hiperkalseminin sadece kemik metastaz ile aç klanamayacağ ; 4. Patogenezde humoral faktörlerin rolü üzerine prospektif çal şmalar yap lmas gerektiği düşünüldü. KAYNAKLAR 1. Muggia FM. Overview of cancer-related hypercalcemia: Epidemiology and etiology. Semin Oncol 1990; 17(Suppl 5): Güven M, Alt nbaş M, Bayram F ve ark. Kanserli hastalarda hiperkalsemi. Optimal T p Dergisi 1997; 10: Odell WD. Endocrine/metabolic syndromes of cancer. Semin Oncol 1997; 24: Vassilopoulou-Sellin R, Newman BM, Taylor SH ve ark. Incidence of hypercalcemia in patients with malignancy referred to a comprehensive cancer center. Cancer 1993; 71: Gislason T, Palmer M, Nou E. Serum calcium in bronchial carcinoma: a population based study. Eur J Respir Dis 1987; 70: Takai E, Yano T, Iguchi H ve ark. Tumor-induced hypercalcemia and parathyroid hormone-related protein in lung carcinoma. Cancer 1996; 78: Sümbüloğlu K. Biyoistatistik. 3. Bask. Ankara, Hatiboğlu Yay nevi, Bender RA, Hansen H. Hypercalcemia in bronchogenic carcinoma, a prospective study of 200 patients. Ann Intern Med 1974; 80: Gkonos PJ, Hayes T, Burtis W ve ark. Squamous carcinoma model of humoral hypercalcemia of malignancy. Endocrinology 1984; 115: Campbell JH, Ralston S, Boyle IT ve ark. Symptomatic hypercalcemia in lung cancer. Respir Med 1991; 85: Stuart-Harris R, Ahern V, Danks JA ve ark. Hypercalcemia in small cell lung cancer: report of a case associated with parathyroid hormone-related protein. Eur J Cancer 1993; 29: Ralston S, Fogelman I, Gardner MD ve ark. Hypercalcemia and metastatic bone disease. Is there a causal link? Lancet 1982; 23: Broadus AE, Mangin M, Ikeda K ve ark. Humoral hypercalcemia of cancer. N Engl J Med 1988; 319: Ralston SH, Fogelman I, Gardiner MD ve ark. Relative contribution of humoral and metastatic factors to the pathogenesis of hypercalcemia in malignancy. Br Med J 1984; 288: Kao PC, Klee GG, Taylo RL ve ark. Parathyroid hormone-related peptide in plasma of patients with hypercalcemia and malignant lesions. Mayo Clin Proc 1990; 65: Burtis WJ, Brady TG, Orloff JJ ve ark. Immunochemical characterization of circulating parathyroid hormone-related protein in patients with humoral hypercalcemia of cancer. N Engl J Med 1990; 322: Nishigaki Y, Ohsaki Y, Toyoshima E ve ark. Increased serum and urinary levels of a parathyroid hormone-related protein COOH terminus in non-small cell lung cancer patients. Clin Cancer Res 1999; 5: Blind E, Raue F, Meinel T ve ark. Levels of parathyroid hormone-related protein (PTHrP) in hypercalcemia of malignancy are not lowered by treatment with the bisphosphonate BM Horm Metab Res 1993; 25: Burtis WJ, Wu TL, Insogna KL ve ark. Humoral hypercalcemia of malignancy. Ann Intern Med 1988; 108: Breslau NA, McGuire JL, Zerwekh JE ve ark. Hypercalcemia associated with increased serum calcitriol levels in three patients with lymphoma. Ann Intern Med 1984; 100: Garrett IR, Durie BG, Nedwin GE ve ark. Production of lymphotoxin, a bone resorbing cytokine, by cultured human myeloma cells. N Engl J Med 1987; 317: Mundy GR. Hypercalcemia of malignancy revisited. J Clin Invest 1988; 82: Coggeshall J, Merrill W, Hande K ve ark. Implications of hypercalcemia with respect to diagnosis and treatment of lung cancer. Am J Med 1986; 80: Kutun S, Ulucanlar H, Çaml bel M ve ark. Acta Oncologica Turcica 1994; 27: YAZIŞMA ADRESİ: Dr. Meral GÜLHAN SB Atatürk Göğüs Hastal klar ve Göğüs Cerrahisi Merkezi Sanatoryum, ANKARA 117