T.C. İSTANBUL BİLİM ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ HEMŞİRELİK ANABİLİM DALI CERRAHİ HASTALIKLARI HEMŞİRELİĞİ YÜKSEK LİSANS PROGRAMI

Transkript

1 T.C. İSTANBUL BİLİM ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ HEMŞİRELİK ANABİLİM DALI CERRAHİ HASTALIKLARI HEMŞİRELİĞİ YÜKSEK LİSANS PROGRAMI DİYABETLİ HASTALARIN ÖZ-BAKIM UYGULAMALARININ VE İLİŞKİLİ FAKTÖRLERİN DEĞERLENDİRİLMESİ ZEYNEP KARASOY YÜKSEK LİSANS TEZİ DANIŞMAN PROF. DR. ZEHRA DURNA 2016-İSTANBUL

2

3 T.C. İSTANBUL BİLİM ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ HEMŞİRELİK ANABİLİM DALI CERRAHİ HASTALIKLARI HEMŞİRELİĞİ YÜKSEK LİSANS PROGRAMI DİYABETLİ HASTALARIN ÖZ-BAKIM UYGULAMALARININ VE İLİŞKİLİ FAKTÖRLERİN DEĞERLENDİRİLMESİ ZEYNEP KARASOY YÜKSEK LİSANS TEZİ DANIŞMAN PROF. DR. ZEHRA DURNA JÜRİ ÜYELERİ PROF. DR. ZEHRA DURNA YARD. DOÇ. DR. ANİTA KARACA YARD. DOÇ. DR. ZELİHA TÜLEK 2016-İSTANBUL

4

5 BEYAN Bu tez çalışmasının kendi çalışmam olduğunu, tezin planlanmasından yazımına kadar tüm aşamalarda etik dışı hiçbir davranışımın olmadığını, tezimdeki bütün bilgileri akademik ve etik kurallar içinde elde ettiğimi, bu tez çalışması sonucu elde edilmeyen bütün bilgi ve yorumlar için kaynak gösterdiğimi ve bu kaynakları da kaynaklar listesine aldığımı, yine bu tezin çalışılması ve yazımı sırasında patent ve telif haklarını ihlal edici bir davranışımın olmadığını beyan ederim. Zeynep KARASOY i

6 TEŞEKKÜR Tez çalışmamın her aşamasında sabırlı, özverili desteği ile engin deneyimlerini benimle içten paylaşan ve bu süreçte kendisinden çok şey öğrendiğim, mesleki bakış açısıyla her zaman örnek alacağım saygıdeğer danışman hocam sayın Prof. Dr. Zehra DURNA ya ve istatistiksel çalışmalarımda önemli payı olan sayın Onur MENDİ ye saygılarımla teşekkür ederim. Tez çalışmama katılan tüm bireylere, bu süreçte yardımlarını ve desteklerini esirgemeyen çalışma arkadaşım Özlem KASAR a ve diğer ekip arkadaşlarıma saygılarımla teşekkür ederim. Yaşamım boyunca desteğini esirgemeyen aileme ve zorlu dönemlerle başa çıkabilmeme yardımcı olan Anıl ÖZKAN a ve bu süreçte bana en çok desteği veren arkadaşım Merve HATİPOĞLU na sevgilerimle sonsuz teşekkür ederim. ii

7 İÇİNDEKİLER BEYAN... i TEŞEKKÜR ii İÇİNDEKİLER... iii-v SİMGELER VE KISALTMALAR vi TABLOLAR LİSTESİ... vii 1. ÖZET SUMMARY GİRİŞ VE AMAÇ GENEL BİLGİLER DİYABETİN TANIMI VE ÖNEMİ İNSİDANS VE PREVELANS DİYABETİN SINIFLANDIRILMASI DİYABETİN TANI KRİTERLERİ DİYABET KOMPLİKASYONLARI DİYABET TEDAVİSİ Oral Antidiyabetik İlaçlarla Tedavi İnsülin Tedavisi DİYABETTE HEMŞİRELİK TANILARI VE GİRİŞİMLERİ DİYABET HEMŞİRELİĞİ DİYABET EĞİTİMİ ÖZ-BAKIM GÜCÜ GEREÇ VE YÖNTEM ARAŞTIRMANIN AMACI VE TİPİ ARAŞTIRMANIN YAPILDIĞI YER ARAŞTIRMANIN EVRENİ VE ÖRNEKLEMİ VERİLERİN TOPLANMASI VERİLERİN DEĞERLENDİRİLMESİ ARAŞTIRMANIN ETİK YÖNÜ.. 35 iii

8 6. BULGULAR HASTALARIN SOSYO-DEMOGRATİF ÖZELLİKLERİ HASTALARIN SAĞLIK DURUMU VE SAĞLIKLI YAŞAM BİÇİMİ ALIŞKANLIKLARI HASTALARIN TEDAVİ VE SAĞLIĞA İLİŞKİN ÖZELLİKLERİ ÖZ-ETKİLİLİK-YETERLİLİK ÖLÇEĞİNE İLİŞKİN BULGULAR TİP 2 DİYABET ÖZ-ETKİLİLİK ÖLÇEĞİNE İLİŞKİN BULGULAR HASTALARIN ÖNEMLİ SOSYO-DEMOGRAFİK, SAĞLIK DURUMU VE TEDAVİ VE HASTALIĞA İLİŞKİN ÖZELLİKLERİNİN ÖZ-ETKİLİLİK-YETERLİLİK ÖLÇEĞİ VE TİP 2 DİYABET ÖZ-ETKİLİLİK ÖLÇEĞİ PUANLARINA GÖRE KARŞILAŞTIRILMASI ÖZ-ETKİLİLİK-YETERLİLİK ÖLÇEĞİ VE TİP 2 DİYABET ÖZ- ETKİLİLİK ÖLÇEĞİ PUANLARI ARASINDAKİ İLİŞKİ TARTIŞMA HASTALARIN SOSYO-DEMOGRAFİK ÖZELLİKLERİNİN TARTIŞILMASI HASTALARIN SAĞLIK DURUMU VE SAĞLIKLI YAŞAM BİÇİMİ ALIŞKANLIKLARININ TARTIŞILMASI HASTALARIN ÖNEMLİ SOSYO-DEMOGRAFİK, SAĞLIK DURUMU VE TEDAVİ VE HASTALIĞA İLİŞKİN ÖZELLİKLERİNİN ÖZ-ETKİLİLİK-YETERLİLİK ÖLÇEĞİ VE TİP 2 DİYABET ÖZ-ETKİLİLİK ÖLÇEĞİ PUANLARINA GÖRE KARŞILAŞTIRILMASI ÖZ-ETKİLİLİK-YETERLİLİK ÖLÇEĞİ VE TİP 2 DİYABET ÖZ- ETKİLİLİK ÖLÇEĞİ PUANLARI ARASINDAKİ İLİŞKİ SONUÇ VE ÖNERİLER KAYNAKLAR iv

9 EKLER EK 1: ÖZGEÇMİŞ.. 88 EK 2: ETİK KURUL ONAYI EK 3: ANKET FORMU EK 4: TEZ ÇALIŞMASI İZİN YAZILARI v

10 SİMGELER VE KISALTMALAR ABD : Amerika Birleşik Devletleri ADA : Amerikan Diyabet Birliği (American Diabetes Association) AIDS : Acquired İmmune Deficiency Syndrome BAG : Açlık Glikozu BGT : Bozulmuş Glikoz Toleransı DCCT : Diyabet Kontrolü ve Komplikasyonları Çalışması DKA : Diabetik ketoasidoz GDM : Gestasyonel diabetes mellitus HbA1c : Glikolize hemoglobin (HemoglobinA1c) HDL : Yüksek Dansiteli Lipoprotein HHNKK : Hiperosmolor non-ketotik koma IDDM : İnsuline bağımlı diabetes mellitus (Insulin Dependent Diabetes Mellitus) IDF : Uluslararası Diyabet Federasyonu (International Diabetes Federation) IFG : Bozulmuş açlık glukozu (Impaired Fasting Glucose) IGT : Bozulmuş glukoz toleransı (Impaired Glucose Tolerance) LDL : Düşük Dansiteli Lipoprotein NIDDM : İnsuline bağımlı olmayan diabetes mellitus (Non-insulin Dependent Diabetes Mellitus) NDDG : Amerikan Ulusal Veri Grubu NGSP : National Glycohemoglobin Standardization Program (Ulusal Glikohemoglobin Standardizasyon Programı) OAD : Oral antidiyabetik ilaç (Oral antidiabetic agent) OGTT : Oral glukoz tolerans testi (Oral Glucose Tolerance Test) SC : Subkutan enjeksiyon TEMD : Türkiye Endokrinoloji Ve Metabolizma Derneği TURDEP-1 : Türkiye Diyabet Epidemiyoloji Projesi WHO : Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) Yüksek Lisans Tez Projesi Numarası: HEM/YL/ vi

11 TABLOLAR LİSTESİ Sayfa no Tablo 1 Glisemik Kontrol Hedefleri Tablo 2 İnsülin Tipleri ve Etki Süreleri Tablo 3 Diyabet Eğitim Süreci Aşamaları Tablo 4 Hastaların Sosyo-Demografik Özelliklerine Göre Dağılımı Tablo 5 Hastaların Sağlık Durumu ve Sağlıklı Yaşam Biçimi Alışkanlıklarına Göre Dağılımı Tablo 6 Hastaların Beslenme Özelliklerine Göre Dağılımı Tablo 7 Hastaların Oral Anti-diyabetik Tedavi Özelliklerine Göre Dağılımı Tablo 8 Hastaların İnsülin Tedavisi Özelliklerine Göre Dağılımı Tablo 9 Hastaların Egzersiz Özelliklerine Göre Dağılımı.. 42 Tablo 10 Hastaların Kan Şekeri Kontrolü Özelliklerine Göre Dağılımı.. 43 Tablo 11 Öz-etkililik-yeterlilik Ölçeği Puanlarının Dağılımı Tablo 12 Öz-etkililik-yeterlilik Ölçeği Alt Boyut ve Ölçek Toplam Puanlarının Dağılımı 48 Tablo 13 Öz-etkililik-yeterlilik Ölçeği Madde-Toplam Puan Korelasyon Katsayıları ve Cronbach Alfa Değerleri Tablo 14 Tip 2 Diyabet Öz-etkililik Ölçeği Puanlarının Dağılımı Tablo 15 Tip 2 Diyabet Öz-etkililik Ölçeği Toplam Puanlarının Dağılımı Tablo 16 Tip 2 Diyabet Öz-etkililik Ölçeği Puanlarının Dağılımı Tablo 17 Öz-etkililik-yeterlilik Ölçeği ve Tip 2 Diyabet Öz-etkililik Ölçeği Puanları ile Hastaların Yaşları Arasındaki İlişki Tablo 18 Öz-etkililik-yeterlilik Ölçeği ve Tip 2 Diyabet Öz-etkililik Ölçeği Puanlarının Hastaların Cinsiyetine Göre Karşılaştırılması vii

12 Tablo 19 Tablo 20 Tablo 21 Tablo 22 Tablo 23 Tablo 24 Tablo 25 Tablo 26 Tablo 27 Tablo 28 Öz-etkililik-yeterlilik Ölçeği ve Tip 2 Diyabet Öz-etkililik Ölçeği Puanlarının Hastaların Medeni Durumuna Göre Karşılaştırılması Öz-etkililik-yeterlilik Ölçeği ve Tip 2 Diyabet Öz-etkililik Ölçeği Puanlarının Hastaların Eğitim Durumuna Göre Karşılaştırılması Öz-etkililik-yeterlilik Ölçeği ve Tip 2 Diyabet Öz-etkililik Ölçeği Puanlarının Hastaların Çalışma Durumuna Göre Karşılaştırılması Öz-etkililik-yeterlilik Ölçeği ve Tip 2 Diyabet Öz-etkililik Ölçeği Puanlarının Hastaların Gelir Durumuna Göre Karşılaştırılması Öz-etkililik-yeterlilik Ölçeği ve Tip 2 Diyabet Öz-etkililik Ölçeği Puanlarının Hastaların Kronik Hastalığı Olma Durumuna Göre Karşılaştırılması Öz-etkililik-yeterlilik Ölçeği ve Tip 2 Diyabet Öz-etkililik Ölçeği Puanlarının Hastaların Perifal Nöropati Öyküsüne Göre Karşılaştırılması Öz-etkililik-yeterlilik Ölçeği ve Tip 2 Diyabet Öz-etkililik Ölçeği Puanları ile Hastaların Sağlık Durumları Arasındaki İlişki Öz-etkililik-yeterlilik Ölçeği ve Tip 2 Diyabet Öz-etkililik Ölçeği Puanlarının Hastaların Beslenme Planını Diyetisyen, Doktora veya Hemşire ile Konuşma Durumuna Göre Karşılaştırılması Öz-etkililik-yeterlilik Ölçeği ve Tip 2 Diyabet Öz-etkililik Ölçeği Puanlarının Hastaların Ana veya Ara Öğünlerde Verilen Diyet Planına Uyma Durumuna Göre Karşılaştırılması Öz-etkililik-yeterlilik Ölçeği ve Tip 2 Diyabet Öz-etkililik Ölçeği Puanlarının Hastaların Beslenme ile İlgili Herhangi Bir Güçlük Yaşama Durumuna Göre Karşılaştırılması viii

13 Tablo 29 Tablo 30 Tablo 31 Tablo 32 Tablo 33 Tablo 34 Tablo 35 Öz-etkililik-yeterlilik Ölçeği ve Tip 2 Diyabet Öz-etkililik Ölçeği Puanlarının Hastaların Şeker Hastalığı İçin Şu Anda Hap Kullanma Durumuna Göre Karşılaştırılması Öz-etkililik-yeterlilik Ölçeği ve Tip 2 Diyabet Öz-etkililik Ölçeği Puanlarının Hastaların İnsülin Kullanma Durumuna Göre Karşılaştırılması Öz-etkililik-yeterlilik Ölçeği ve Tip 2 Diyabet Öz-etkililik Ölçeği Puanları ile Hastaların İnsülin Kullanma Süresi Arasındaki İlişki Öz-etkililik-yeterlilik Ölçeği ve Tip 2 Diyabet Öz-etkililik Ölçeği Puanlarının Hastaların Hareket/Egzersiz Yapma Durumuna Göre Karşılaştırılması.. 67 Öz-etkililik-yeterlilik Ölçeği ve Tip 2 Diyabet Öz-etkililik Ölçeği Puanlarının Hastaların Daha Önce Diyabete İlişkin Eğitim Alma Durumuna Göre Karşılaştırılması Öz-etkililik-yeterlilik Ölçeği ve Tip 2 Diyabet Öz-etkililik Ölçeği Puanlarının Hastaların Diyabete İlişkin Eğitim Alma İsteğine Göre Karşılaştırılması Öz-etkililik-yeterlilik Ölçeği ve Tip 2 Diyabet Öz-etkililik Ölçeği Puanları Arasındaki İlişki ix

14 ŞEKİLLER LİSTESİ Şekil 1 Diyabet hemşiresinin rol ve sorumlulukları x

15 1. ÖZET Diyabetli Hastaların Öz-bakım Uygulamalarının ve İlişkili Faktörlerin Değerlendirilmesi Öğrencinin Adı : Zeynep KARASOY Danışman: Prof. Dr. Zehra DURNA Anabilim Dalı: Hemşirelik Diabetes mellitus, yaşam boyu süren komplikasyonları ile birey ve toplumu etkiler. Diyabetli hastanın öz-bakım bilinci hastalığın ne derecede kontrol altına alınabileceğini belirler. Amaç: Bu araştırma, Diyabetli hastaların öz-bakım uygulamalarının ve ilişkili faktörlerin değerlendirilmesi amacı ile tanımlayıcı olarak planlandı. Gereç ve Yöntem: Araştırma Endokrinoloji polikliniğine başvuran diyabet tanılı 104 hasta ile alındı. Veriler kurum izni ve etik kurul onayı alınarak anket formu ile toplandı. Anketler SPSS 16.0 programı kullanılarak değerlendirildi. Bulgular: Hastaların %65,4'ünün kadın, %34,6'sının erkek; %74 ünün evli, %10,6 sının bekar olduğu, %5,8 inin eşinin ölmüş ve %9,6 sının ise boşanmıştır. Araştırmaya katılan hastaların eğitim durumlarına göre dağılımları, %6,7 sinin okuryazar olduğu, %54,8 inin ilk ve orta öğretim, %38,5 inin ise yükseköğretim eğitim seviyesinde olduğu görüldü. Hastaların %38,5 inin (n=40) başka bir kronik hastalığı olduğu belirlendi. Hastaların öz-bakım gereksinimlerini belirlemek için kullandığımız Öz-etkililik-yeterlilik ölçeği puanları ve Tip 2 Diyabet Öz-etkililik Ölçeği puanları, yaş, eğitim, hastalık süreci ve kronik hastalık varlığına göre karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı bulundu. Sonuç: Diyabet hastalarına ve yeni tanı almış hastalara öz-bakım gereksinimleri hakkında ve bu gereksinimlerle ilgili değerlendirmelerin yapılarak gerekli eğitimlerin düzenlenmesi ve eğitim almaları gerektiği konusunda önerilerde bulunuldu. Anahtar Sözcükler: Diyabet, ilişkili faktörler, diyabet hemşiresi, eğitim, öz-bakım 1

16 2. SUMMARY Evaluation of the Diabetes Patients Self-Care Practises and Related Factors The Name of thr Student: Zeynep KARASOY Supervisor: Prof. Zehra DURNA Department: Nursing Introduction:Diabetes Mellitus(DM) effects inidividuals and society with its lifelong complications. The self care consciousness patient with DM can determine how much the diasease can be undertaken. Aim: This study is planned to define the self care practises of patients with DM and related factors Materyal and Method: 104 DM patients whom appealied to Endocrinology clinic were recruited to study. Data was collected with an questionnaire which was approved by the ethic commitee and hospital management. Data was evaluated with SPSS 16.0 software. Results. %65,4 of the patients were female and %34,6 were male; %74 of the patients were married, %9,6 were divorced and %9,6 were widow. Patients distribution according to education status was likes this; %6,7 can only read an write,%54,8 was gratuated from elemantary and secondary school, %38,5 was gratuated from university. %38,5 of the patients (n=40) had an another chronic disease. When we compare Type 2 DM self effectiveness scale and self effectiveness suffiency scale results according to age, education status, disease duration and other chronic disease assest,which we used to determine self care needings of the patients, were statistically significant. Result: Suggestions have been made about self care requirements and that needs to be assesed to arrange necessary training and to take the training to diabetes patients an patients whom diagnosed newly. Key Words: Diabetes, education, diabetes nurse, education, self-care 2

17 3. GİRİŞ VE AMAÇ Hastalıkların önem derecesi, özellikle hastalığın görülme sıklığı ve ölüme sebebiyet verme oranına göre belirlenmektedir. Bu bilgiden hareketle diyabet dünyada coğrafi sınır tanımayan evrensel bir sorun ve dünya çapında kronik hastalıklar raporunda diyabet en fazla görünen kronik hastalıkların başında gelmektedir. Önümüzdeki 20 yıl içinde dünya hızlı bir şekilde artış göstererek bir milyar insanı etkilemesi beklenmektedir. Dünyada sıklığı hızla artan diyabet dünyanın taşımak zorunda kaldığı global bir yük ve dünyanın en önemli halk sağlığı sorunları arasındanır (American Diabetes Association, 2011; Internatıonal Diabetes Federation Diabetes Atlas, 2009; World Health Organization, 2009). Ülkemizde 1998 yılında yapılan TURDEP I çalışması verilerine göre diyabetin 3 milyon klinik 3,5 milyonu gizli diyabet olmak üzere 6 milyon kişiyi doğrudan etkilediği, diyabet prevalansının dünya ortalamasının 1,5 katı özellikle Güneydoğu Anadolu bölgesiyle İstanbul Ankara gibi sanayi şehirlerinde prevalans dünya ortalamasının 2,5 katı ve yıllık direkt harcamanın 3 milyar liranın üzerinde olduğu belirlenmiştir (Satman ve ark., 2002). Tüm dünyada tanı konulan diyabet vakalarının %90-95 ini tip 2 diyabet, %5-10 unu tip 1 diyabet ve %2-3 ünü ise diğer diyabet tipleri oluşturmaktadır. Gelişmiş ülkelerde toplumun %5 ile %10 u tip 2 diyabetlidir (Satman, 2009). En fazla diyabetlinin bulunduğu yaş aralığı olup, bu grup tüm diyabetlilerin %46 sını kapsamaktadır (Internatıonal Diabetes Federation, 2006). Öz-yeterlilik düzeyinin değerlendirilmesi sayesinde bireyin, öz-bakım aktivitelerini geliştirme ve iyileştirmeye yönelik istenen davranış değişikliklerini yapmak üzere duyduğu istek ve kararlılık anlaşılabilir. Diyabetli hastaların öz-bakım uygulamalarının ve ilişkili faktörlerinin değerlendirilmesi amacı ile yapılmıştır. 3

18 4. GENEL BİLGİLER 4.1. DİYABETİN TANIMI VE ÖNEMİ Diyabet pankreasın beta hücrelerinden üretilen insülin hormonunun mutlak veya kısmi eksikliği veya periferik etkisizliği neticesi sonucunda ortaya çıkan, kronik hiperglisimi, karbonhidrat, protein ve yağ metabolizmasında bozukluklar, kapiller membran değişkenleri ve hızlanmış ateroskleroz ile seyreden, makrovasküler ve mikrovasküler komplikasyonların ortaya çıktığı akut komplikasyonları önlemek ve kronik komplikasyonları azaltmak için sürekli destek, tıbbi bakım ve diyabet hastasının öz-bakım eğitimlerini gerektiren, sağlık bakım harcamaları içinde en az %10 luk yer kaplayan kronik seyirli endokrin ve metabolik bir hastalıktır (American Diabetes Association, 2011; Türkiye Endokrinoloji ve Metabolizma Derneği (TEMD) Diabetes Mellitus Çalışma ve Eğitim Grupları, 2009). Dünya Sağlık Örgütü (World Health Organization) [WHO] nün 2006 da yayınladığı kronik hastalıklar raporunda diyabet tanısı en çok görünen kronik hastalıklarda birinci sırada gelmektedir. Önümüzdeki 20 yıl içinde dünya hızlı bir şekilde artış göstererek bir milyar insana etki etmesi beklenmektedir. Dünyada sıklığı hızla artan diyabet tanısı dünyanın taşımak zorunda olduğu global bir yük ve dünyanın en önemli halk sağlığı problemleri arasındadır. Tip 2 diyabette yaşam süresi ortalama olarak on yıl daha aşağı çekilmektedir. Dünya genelinde 4. ölüm sebebidir. Her yıl diyabet hastalığına bağlı olarak 3 milyon kişi yaşamını yitirmektedir. Diyabet tanısına bağlı ölüm nedenlerinin başında %50 oranıyla kardiyovasküler sistem hastalıkları gelmektedir (American Diabetes Association, 2011; Internatıonal Diabetes Federation Diabetes Atlas, 2009; World Health Organization, 2009). Dünya Sağlık Örgütünden sonra Birleşmiş Milletler 20 Aralık 2006 yılında ki oturumunda kuruluştan bugüne bu zamana kadar üçüncü kez, tüberküloz, AIDS gibi enfeksiyon hastalık olmayan diyabet tanısı pandemi olarak kabul etmiş ve uyarı kararı almış, Küresel Farkındalık için Diyabet Çözümü kampanyası nı 4

19 başlatmıştır. Birleşmiş Milletlerin (A/61/L39/ Rev.1 ve Add.1 61/225) sayılı bu kararı ile bulaşıcı olmayan bir hastalık için alınan ilk karar olmuştur. Bu kararda üye olan devletler, Milenyum Gelişme Hedefleri dahil Uluslar arası önceden belirlenmiş hedefleri göz önüne bulundurularak sağlık bakım sistemlerindeki süreleri gelişmeyle uyumlu diyabet tanısının önlenmesi, tedavisi ve bakımı için ulusal bir politika belirlemeleri için desteklenmesi gerektiği belirtilmektedir. Ayırca Tüm üye olan ülkeleri, hem Birleşmiş Milletler sistemindeki tüm ilgili organizasyonları, hem de gönüllü organizasyonları ve özel sektör dahil, sivil örgütleri, kitlesel iletişim yoluyla diyabet tanısı ve ilişkili komplikasyonlar hakkında halkın farkındalığını arttırmak için düzenlenen Dünya Diyabet Günü nün önemli bir gün olduğunu belirtmiştir ve 2007 den başlayarak her yıl 14 Kasım tarihinin Birleşmiş Milletler Dünya Diyabet Günü olarak belirlenmesi kararlaştırılmıştır. Bugüne zaman kadar yapılan istatiksel tahminlerin çok ötesinde dünyada bir salgın olarak yayılmakta olan bir hastalık olarak göstermiştir (Internatıonal Diabetes Federation). Ülkemizde 1998 yılında yapılan TURDEP I çalışması istatistiklerine göre diyabetin 3 milyon klinik 3,5 milyonu gizli diyabet tanılı hasta olmak üzere 6 milyon bireyi doğrudan etkilediği, diyabet prevalansının dünya ortalamasının 1,5 katı özellikli olan Güneydoğu Anadolu bölgesiyle İstanbul Ankara gibi sanayi şehirlerinde prevalans dünya ortalamasının 2,5 katı ve yıllık direkt harcamanın 3 milyar liranın üzerinde olduğu ortaya konulmuştur (Satman ve ark., 2002). Tüm dünyada tanı konulan diyabet hastalarının %90-95 ini tip 2 diyabet, %5-10 unu tip1 diyabet ve %2-3 ünü ise diğer diyabet tipleridir. Gelişmiş ülkelerde toplumun %5 ile %10 u tip 2 diyabetlidir (Satman, 2009). En fazla diyabet tanısının bulunduğu yaş aralığı olup, bu grup tüm diyabet tanısı almış bireylerin %46 sını oluşturmaktadır (Internatıonal Diabetes Federation, 2006). Gelişmiş milletlerde körlük, son dönem böbrek yetmezliği ve travma dışı amputasyonların en önemli nedeni diyabet tanısıdır (Unvin ve Marlin, 2004). Diyabet hastalığı, prediyabet dönemleri ( Bozulmuş açlık glikozu (BAG) ve bozulmuş glikoz töleransı (BGT) ) dünyadaki bir numaralı ölüm sebebi olarak kalp koroner hastalıklarının, hipertansiyonun ve obezitenin en başta gelen sebebi olarak alınmaktadır. Avrupa da yirmi yaş üstü körlük sebebi arasında birinci nedendir. Hemodiyalize giren her 2 5

20 hastadan birisinin diyabet tanısı mevcuttur. Diyabet tanısına bağlı olarak bacak amputasyonları Amerika da trafik kazalarının en başında gelmektedir. Bu sebeple diyabet tanısı günümüzde insan sağlığı için en global tehlikelerin başında gelmektedir (Internatıonal Diabetes Federation Diabetes Atlas 2009) İNSİDANS VE PREVELANSI Dünyada giderek artmakta olan diyabet tanısının görülme sıklığı yaş, cinsiyet, ırk, beslenme alışkanlıkları, genetik özellikler ve çevresel etkenlere bağlı olarak toplumlar arasında değişiklik göstermektedir. Tip 2 diyabet tanısı prevelansının obezite ile paralel bir şekilde artmakta (Unvin ve Marlin, 2004; Wolfsdorf ve ark., 2009) ABD de obezitenin erkeklerde hastalarda %30, kadınlarda hastalarda %35 olarak görüldüğü ve tüm vakaların %90 ından fazlasının da Tip 2 diyabet tanısı olduğu ortaya konulmuştur (Wolfsdorf ve ark., 2009). Genellikle kan şekerleri değeri yükselmeden önce uzun yıllar insülin direnci ve hiperinsülinemi durumları bulunabilir (Bhattacharyya ve ark., 2009). Aynı durumda fazla kilo/obezite lipit bozukluklar ve hipertansiyon Tip 2 diyabet tanısı ile birlikte bulunmaktadır. Uluslar arası Diyabet Federasyonu (Internatıonal Diabetes Federation (IDF) a üye toplumlarda 1985 yılında 30 milyon diyabet tanısı varken, 2007 yılında yaş arası erişkinlerde ortalama diyabet prevalansının %6 (246 milyon), IGT prevalansını %7,5 (380milyon) olduğu, diyabet tanısı oranı 2010 yılında %6,6 iken 2030 yılında %7,8 olması, BGT nın %7,9 undan 2030 yılında %8,4 olması beklenmekte, 2010 yılında 285 milyon olan diyabet tanı sayısının önlem alınmadığı durumda 2030 yılında 438 milyona ulaşacağı tahmin edilmektedir. IDF in tüm toplumları birlikte değerlendirildiğinde, en fazla prevalansın %9,2 ile Doğu Akdeniz ve Ortadoğu Ülkelerinde olduğu ancak tüm toplumlarda diyabet tanısı prevalansının artacağı, özellikle bu artışın nüfus artışının çok olduğu toplumlarda Doğu Akdeniz- Ortadoğu Ülkeleri ile Güneydoğu Asya ve Orta Güney Amerika Ülkelerinde daha çok olacağı göz önünde bulunmaktadır (Internatıonal Diabetes Federation). Türkiye de TURDEP I çalışmasından bu zamana kadar son 12 yılda diyabet tanısı sıklığı %90, obezite tanısı sıklığı ise %44 oranında artmış ve Türk yetişkin nüfusuna diyabet tanısı sıklığı %13,7 yi bulmuştur (Internatıonal Diabetes Federation 6

21 Diabetes Atlas, 2009; Satman, 2010). Aynı zamanda Afrika, Güney Asya ve Ortadoğu gibi az gelişmiş ya da gelişmekte olan milletlerde artış hızının % lere çıkması diyabet tanısı prevalansı ile sanayileşme hızı arasında çok önemli bir bağlantıyı akıllara getirmektedir. Diyabet hastalığının bu kadar hızlı bir şekilde yayılması ve erken yaşlara kadar düşmesinin ana sebebi gelişmekte olan teknolojinin insanlığa dayattığı yeni şeklidir. Giderek daha fazla stresli, daha fazla yoğun ve daha fazla hareketsiz bir hayat, öğün zamanlarının azalması ve fast food tarzı beslenme alışkanlıkları ile yüksek kalori alımı ve obezite yeni yaşam şekli olarak diyabet tanısının kökenini ana faktördür. On yıl öncesine kadar diyabet tanılı hastaların başlangıç yaşı kırklı yaşlar olarak belirlenirken, bugün başlangıç yaşı çocukluk ve gençlik yaşına kadar, hatta onlu yaşlara kadar düşmüştür. Diğer önemli bir tehlike de son yirmi yıldan bu zamana kadar yapılan çalışmalar diyabet tanısının organ hasarı oluşturma zamanı hastalığın klinik başlangıcından uzun zaman önce BAG veya BGT döneminde başladığı ve bu dönemin özellikle hızlandırılmış kalp damar bozuklukları süreci olduğu belirtilmiştir. İnsülin direnci sendromu yada metabolik sendrom olarak da adlandırılan bu süreç 45 yaş altı koroner kalp hastalığı, hipertansiyon ve / veya obeziteden sorumlu tutulmaktadır. Bugün 45 yaş altında olan diyabetli hastalar koroner hastalığı, tansiyon ve dislipidemi olan kişilerin, ailesinde diyabet hastalığı olan kişileri 45 yaş üstü kilo fazlalığı olan herkes risk altında olarak kabul görülmektedir DİYABETİN SINIFLANDIRILMASI İlk 1979 yılında National Diabetes Data Group (NDDG) daha sonra da 1985 yılında WHO tarafından diyabet tanısına geniş bir gruplama yapılmıştır (Satman, 2001). Bu güne dek diyabet hastalığı başlama yaşı, semptomları, beta hücre hasarının derecesi ve kaç kez olduğu gibi birçok etken göz önünde bulundurularak çeşitli şekillerde sınıflandırılmıştır. WHO nun yaptığı sınıflandırmada klinik sınıflama olup aynı durumda diyabeti terminolojik olarak insüline bağımlı diyabet mellitüs (IDDM) ve insüline bağımlı olmayan diyabetes mellitüs (IDDM) olarak ikiye ayırmıştır (Tomky, 1997). 7

22 Diyabet klinik olarak 4 sınıfta incelenmektedir. I. Tip 1 Diyabet (Genellikle mutlak insülin eksikliğine neden olan β-hücre yıkımı vardır.) II. Tip 2 Diyabet (İnsülin direnci zemininde ilerleyici insülin sekresyon defekti ile karakterize bir durumdur.) III. Diğer spesifik diyabet tipleri A. ß-hücre fonksiyonlarının genetik defekti B. İnsülinin etkisindeki genetik defektler C. Pankreasın ekzokrin doku hastalıkları D.Endokrinopatiler E.İlaç veya kimyasal ajanlar G. İmmun aracılıklı nadir diyabet formları H. Diyabetle ilişkili genetik sendromlar IV. Gestasyonel diabetes mellitus (GDM) Tip 1 Diyabet: Pankreas beta hücrelerinin hasara uğraması ve tamamen kaybı durumuna bağlı olarak ortaya çıkan, mutlak insülin eksikliği ile ortaya çıkan ve yaşamın devamı için insülin tedavisi gerektiren diyabet çeşididir (Akalın ve ark., 2000; Durna, 2002; Inzuchi, 2009; Knowler, 2008). İnsüline bağımlı diyabet tipinin yaklaşık %90 ı bu gruba girmektedir. Genellikle otoimmun kaynaklı olarak gelişen tanının, çoğunlukla çocukluk çağı ve genç erişkin yaşlarda ortaya çıkan diyabet çeşididir. Ağırlıklı olarak 30 yaşından önce başlayan bir diyabet çeşididir (Durna, 2002; Inzuchi, 2009; Satman, 2009). Tüm diyabetlilerde yaklaşık %7-10 Tip 1 diyabettir (Türkiye Endokrinoloji ve Metabolizma Derneği (TEMD) Diabetes Mellitus Çalışma ve Eğitim Grupları, 2009). Polidipsi, poliüri, kilo kaybı, halsizlik ve görme bulanıklığı gibi Tip 1 diyabet belirtileri şiddetlidir (Durna, 2002; Inzuchi, 2009). Ketoasidoz koması, hipoglisemi gibi akut komplikasyonlar da yaygın görülmektedir (Durna, 2002). Tip 1 tanısının ortaya çıkışını hızlandıran faktörler arasında bazı virüs enfeksiyonları (kabakulak, konjenital rubella gibi), beslenme özellikleri (bebekleri inek sütü ile besleme), genetik yatkınlık, toksinler ve stresten bahsedilmiştir (Akalın ve ark., 2000; Arslan, 2003; Durna, 2002; Satman, 2009). 8

23 Tip 2 Diyabet: Plazma glukoz düzeyi artışı ile karakterize olan ve genellikle başlangıçta insülin ihtiyacı olmadan kontrol edilebilen bir hastalık şeklidir (Akalın ve ark., 2000; Bennett ve Knowler, 2008). Tip 2 diyabetli kişilerde genellikle insülin eksikliğinden ziyade karmaşık olarak insülin fazlalığı ve insülin direnci durumu mevcuttur (Bennett ve Knowler, 2008). Dünyada en çok rastlanan diyabet grubudur. Tüm diyabet hastalarının yaklaşık %90 ı Tip 2 tanısı almıştır (Başkal, 2003; Durna, 2002; Inzuchi, 2009; Orhan, 2001). Yetişkin toplumda en sık rastlanan hastalıktır. Gelişmiş toplumlarda toplumun %5-10 u tip 2 diyabet almıştır (Satman, 2009). Genellikle orta-ileri yaş hastalığı olarak kabul edilmekle birlikte, son yıllarda daha erken yaşlarda tip 2 diyabet tanısı vakaları rastlanmıştır (Başkal, 2003; Satman, 2009). Tip 2 diyabet günümüzde artık adölesanlar, hatta çocuklar için de bir sorun teşkil etmektedir. Her ne kadar tip 2 hastalarının çoğunun ailesinde de tip 2 diyabet tanısı öyküsü olsa da, sedanter yaşam ve obezite başlıca katkıda bulunan faktör arasındadır. Japonya daki diyabetli birey adölesan ve çocukların %80 i tip 2 diyabet tanılı olup, Amerika nın bazı bölgelerinde de yeni adölesan diyabet tanısı sonuçlarının üçte birinde tip 2 diyabet tanısı bulunduğu belirtilmiştir (Williams ve Pickup, 2004). Tip 2 diyabetli bireylerin çoğu diyabet tanısı konulduğunda şişmandır. Tip 2 tanılı diyabet büyük çoğunlukla yıllar boyunca teşhis edilemez, çünkü hiperglisemi basamaklı olarak ortaya çıkmaktadır ve yıllar boyunca süren klinik olarak netice vermeyebilir. Diğer Spesifik Tipler: Pankreası etkileyen birçok sebeple ortaya çıkan kan şekeri yüksekliği ile karakterizedir. Beta hücre görevindeki genetik bozukluk, insülin görevindeki genetik bozukluk, pankreasın ekzokrin hastalıkları, endokrinopatiler, ilaç ve kimyasal ajanlar, infeksiyonlar, immün nedenli diyabetin az rastlanan formları ve diyabet tanısına ilişkili diğer genetik sendromlar bu sınıf içerisine girmektedir (American Diabetes Association, 2011; Williams ve Pickup, 2004). Gestasyonel Diyabet: İlk kez gebelik sırasında meydana çıkan farkı derecelerde şeker intoleransıdır. Uzun dönemde gestasyonel diyabet tanısı almış kadınların tip 2 diyabet tanısı alma olasılığı yüksek olup, yıl içerisinde BGT veya tip 2 diyabet gelişme riski %30-9

24 40 arasında rastlanmaktadır (American Diabetes Association, 2011; American Diabetes Association, 2010; Williams ve Pickup, 2004) DİYABETİN TANI KRİTERLERİ Önce 1997 yılında ADA yeni tanı ve sınıflama kriterlerini yayınlamış, hemen peşinden 1999 yılında DSÖ bu kriterleri değişikliklerde kabul etmiştir. Diyabet tanı kriterleri, 2010 yılında ADA tarafından gözden geçirilip değerlendirme yapılarak tekrardan yenilenmiştir. Basitleştirilmiş bu yeni kurallar şu şekildedir; Diyabette Tanı Kriterleri A1C 6.5%. Bu test NGSP sertifikalı laboratuvarda yapılmış ve DCCT analizlerine standart edilmiş bir metot kullanılarak yapılmalıdır. veya Açlık Plazma Glikozu 126mg/dl. En az 8 saat açlıktan sonra açlık plazma şeker seviyesinin, 126mg/dL veya bu seviyenin üzerinde olması. veya Oral Glukoz Tolerans Testi Sırasında 2. Saat Değeri 200mg/dl (11,1 mmol/l) olması. Bu test, DSÖ tarafından belirlendiği gibi aç olarak, suda eritilmiş 75 gram Anhydros şeker ile yapılmaktadır. veya 4.Semptomlar + Rastgele Plazma Glikozu 200mg/dl Hiperglisemi veya hiperglisemik kriz bulguları olmasına ek olarak herhangi bir saatte alınan plazma şeker sonucunun 200mg/dl olması (American Diabetes Association, 2010) DİYABET KOMPLİKASYONLARI Diabetes mellitusun komplikasyonları aşağıda akut ve kronik olarak gruplandırılmıştır. A) Akut (metabolik) komplikasyonlar: Diabetik Ketoasidoz (DKA) Hiperosmolor non-ketotik koma (HHNKK) 10

25 Laktik asidoz koması Hipoglisemi koması B) Kronik (dejeneratif) komplikasyonlar: 1) Makrovasküler komplikasyonlar: Kardiyovasküler hastalıklar Serebrovasküler hastalıklar Periferik damar hastalığı 2) Mikrovasküler komplikasyonlar: Diyabetik nefropati Diyabetik retinopati Diyabetik nöropati (Bennett ve Knowler, 2008; Codario, 2005; Kutlu, 1998; Türkiye Endokrinoloji ve Metabolizma Derneği, 2009;) DİYABET TEDAVİSİ Diyabetes mellitus tedavisinin ana amacı; insülin aktivitesini ve kan şeker seviyesini istenilen düzeyde tutarak, vasküler ve nöropatik komplikasyonları en az seviyeye düşürmektir (Akdemir ve Birol, 2005; Gedik, 2003). Glisemik kontrol hedefleri Tablo 1 te gösterilmiştir. Tablo 1 Glisemik Kontrol Hedefleri İdeal Hedef Gebelikte A1C <%6 %6.5(*) %6.5 (tercihen <%6) APG ve öğün öncesi PG Öğün sonrası 1.St PG Öğün sonrası 1.St PG mg/dl mg/dl(*) mg/dl <130 mg/dl - <140mg/dl (**) (tercihen <120 mg/dl) <120 mg/dl <140 mg/dl(*) <120 mg/dl (*) ADA ya göre A1C <%7, öğün öncesi ve APG mg/dl ve öğün sonrası pik (öğün sonrası dk) PG <180 mg/dl olmalı ve öğün öncesi PG hedefleri sağlandığı halde A1C hedefine ulaşılamazsa öğün sonrası (tokluk) PG ölçülmelidir. (**) Gebelerde öğün sonrası 1. st PG hedef alınmalıdır. PG: Plazma gukoz düzeyi. 11

26 Diyabet yönetimi; tıbbi beslenme tedavisi, fiziksel aktivite, bireysel izlem, ilaç tedavisi ve eğitimi sürecini kapsar (Akdemir ve Birol, 2005). Tıbbi beslenme tedavisinin düzenlenmesi, tip 2 diyabetin kontrolünde tedavi basamağının başında gelmektedir (Gedik, 2003). Kilolu ve insüline dirençli obez kişilerde %5 civarındaki kilo kaybı bile insülin direncini azaltır. Fiziksel aktivite ve davranış değişikliği, kilo kaybı programlarının en başta gelen faktörleridir ve kilo kontrolünün sağlanmasına yardımcı olurlar. Mevcut durumlarda da göz önünde bulundurularak düzenli fiziksel aktivite tüm diyabetli bireylere tavsiye edilmektedir (Türkiye Endokrinoloji ve Metabolizma Derneği, 2009). Çünkü fiziksel aktivite; glisemik kontrolü istenilen düzeye getirir, insülin direncini azaltır, lipid seviyesini düzenler ve diğer kardiyovasküler risk faktörlerini en aza indirir (Gedik, 2003). Tıbbi beslenme tedavisi ve fiziksel aktivite ile glisemik kontrolün sağlanamadığı zamanlarda veya yaşam şekli önerilerine ek olarak, tip 2 diyabette oral antidiyabetik (OAD) ilaçlar tercih edilebilir (Gedik, 2003; Türkiye Endokrinoloji ve Metabolizma Derneği, 2009) Oral Antidiyabetik İlaçlarla Tedavi Tip 2 diyabette hem insülin sekresyonunda yetersizlik, hem de insülin duyarlılığında azalma (insülin direnci) mevcuttur. Bunlardan hangisinin primer olduğu tam olarak belirlenememiştir. Bununla beraber insülin direnci ve insülin azlığının her birinin bir diğerini hızlandırdığı ve ortaya çıkardığı bilinmektedir (Çorakçı ve ark., 2009). Başlıca insülin salgılatıcı (sekretogog), insülin duyarlılaştırıcı (sensitizer) ve alfa glukozidaz inhibitörleri olarak üç grup OAD mevcuttur (Türkiye Endokrinoloji ve Metabolizma Derneği, 2009). 12

27 İnsülin Tedavisi Tip 1 diyabet tanısı almış hastaların Langerhans adacıkları insülin üretme yeteneğini kaybetmiştir. Bu nedenle dışarıdan insülin verilmesi kesinlikle mecburidir (Akdemir ve Birol, 2005). Tip 2 diyabet tanısı almış hastaların başlangıç tedavisi genel olarak insülin tedavisi içermez. Temel beslenme tedavisi, fiziksel aktivite, kilo kaybı ve oral antidiyabetik ilaçlar başlangıçta glisemik kontrolü sağlamak için yeterli bir durum iken bu durum zamanla glisemik kontrol sağlanamadığı durumda insüline tedavisine geçiş yapılmak durumunda kalınmaktadır. İnsülin, oral antidiyabetik ilaçlarla birlikte ya da tek olarak da tercih edilebilir (Cheng ve Zinman, 2008). İnsülin tedavisi uygulamasının en başta gelen amaçları, hipergliseminin klinik semptomlarını ortadan kaldırmak, diyabetik ketoasidoz ve hiperozmolar halin gelişmesini engellemektir (Başkal, 2003). İnsülin tedavisi gerektiren durumlar: Klasik tip 1 diyabetes mellitus ve Latent otoimmun diyabet tanısı almış yetişkin (LADA) olguları Oral antidiyabetiklere cevap vermeyen tip 2 diyabet tanısı almış hastaları Akut metabolik durumların olması (diyabetik ketoasidoz, non-ketotik hiperosmolar koma) Özel durumların mevcut olması (enfeksiyon, cerrahi girişim, travma v.b) Diyet ile kontrol edilemeyen GDM durumu (Başkal, 2003; Özcan, 2002; Tuncel ve İmamoğlu, 2001; Türkiye Endokrinoloji ve Metabolizma Derneği, 2009). İnsülin çeşitleri: Günümüzde diyabet tedavisinde otoantikor oluşma ve allerjik yan etkilerinin daha az oluşu sebebiyle saflaştırılmış insan insülinleri daha çok tercih edilmektedir. Günümüzde kısa etkili insülinler ve orta etkili insülinler yaygın bir şekilde kullanılmaktadır. Son zamanlarda bir insülin analogu olan çok kısa etkili lispro insülin üretilmiş ve kullanılmaya başlamıştır. 13

28 Tablo 2 İnsülin Tipleri ve Etki Süreleri Tipi Etkisinin başlama zamanı Pik zamanı Etki süresi Çok kısa etkili insüli çeşitleri (lispro) 5-10 dk saat 3 saat Kısa etkili insülin çeşitleri (regüler) Orta etkili insülin çeşitleri (NPH) Uzun etkili insülin çeşitleri (ultralente) saat 2-4 saat 4-6 saat 1-4 saat 4-12 saat saat 2-4 saat 6-12 saat saat Glargine 1 saat Sürekli 24 saat Mix insülin çeşitleri ( 10/90, 20/80, 30/70 40/60, 50/50 gibi değişen oranlarda (Kaynak: Özcan Ş.(2002). İnsülin Tedavisinin Yönetimi. Erdoğan S.(Ed.). Diyabet Hemşireliği Temel Bilgiler. İstanbul.Yüce Yayım ve Dağıtım A.Ş. s39-55.) İnsülin Uygulaması: İnsülin uygulamaları SC yoldan uygulanır. Sadece kristalize insülin serum içinde intravenöz yoldan uygulanır. İnsülin uygulamaları karın bölgesine, uyluğun ön lateraline, üst kola, skapu1anın altına SC olarak uygulanır. İnsülin uygulaması emilimi en hızlı karın bölgesinde, kollarda orta derecede ve bacaklarda uyluk bölgesinde daha yavaştır. İnsülin yapılan bölgelerde lipodistrofileri önlemek için bölgeler arasında değişiklik yapılmalıdır. Çökme, kümelenme, donma, renk ve berraklıkta gözlenen farlılıklar kesinlikle dikkate alınmalıdır. Kısa etkili insülinlerin berrak, diğer insülin çeşitlerinin de bulanık görünümde olduğu unutulmamalıdır. (Akdemir ve Birol, 2005). İnsülin Tedavisinin Komplikasyonları: İnsülin tedavisi sırasında TBT, fiziksel aktivitenin artıp azalması, eşlik eden hastalık ya da kullanılan ilaçlarla fizyolojik durumdaki farklılıklar sonucu yan etkileri yanı komplikasyonları oluşur. Bunlar; hipoglisemi, insülin ödemi, kilo artışı, immünolojik komplikasyonlar (allerji, antikor oluşumu, insülin direnci), lipodistrofiler, lipohipertrofiler, lipoatrofi, dawn fenomeni (şafak sendromu, sabah 14

29 hiperglisemisi), somogy etkisi (post hipoglisemik hiperglisemi), masif hepatomegali gibi komplikasyonlardır (Cheng ve Zinman, 2008; Orhan, 2001; Özcan, 2002; Türkiye Endokrinoloji ve Metabolizma Derneği, 2009). Diyabetli Hastalarda Kapsamlı Tıbbi Takip Önerileri: Kendi kendine kan sekeri düzeyi takibi HbAlc (3 6 ayda bir) değeri takibi Hasta egzersiz eğitim programı ve takibi Tıbbi beslenme tedavisi ve eğitimi takibi Göz muayenesi takibi (yılda bir kez) Ayak muayenesi takibi (hekim tarafından yılda en az 1-2 kez, hasta tarafından günlük) Diyabetik nefropati muayenesi yapılmalıdır (yılda bir kez) Kan basıncı ölçümü takibi (yılda 4 kez) Lipid profili (yılda bir kez) (Braunwald, 2004) DİYABETTE HEMŞİRELİK TANILARI VE GİRİŞİMLER Hemşirelik Tanısı: Psikolojik veya travmatik stres, düşük aktivite seviyesi, ilaç tedavisine uyumsuzluk (eksik doz alımı, insülin uygulama hatası, zamanlama hatası), diyet planına uyumsuzluk (yüksek kalorili diyet alımı), enfeksiyonlar, yetersiz endojen insülin salınımı ve insülin direnci nedeni ile Hiperglisemi. Amaç: Açlık kan şekerinin seviyesini mg/dl seviyeleri arasında olmasını sağlamak, idrarda şeker (-), aseton(-), HbA1c nin normal olması, subjektif bulguların olmaması. Hemşirelik Girişimleri: Hasta için gerekli sıklıkta olan açlık-tokluk kan şekeri takibi, idrarda şekeraseton takibi yapılacak şekilde planlama yapılmalı ve uygulanmalı Hiperglisemi belirtileri hem kapiller hemde venöz ölçümlerle takip edilecek Aldığı-çıkardığı sıvı ve kilo kontrolü hergün tekrarlanacak Dehidratasyon belirti-bulguları gözlenecek 15

30 Sakıncası bir durum yok ise oral sıvı alımı beslenme programı doğrultusunda düzenlenecek Boyu, kilosu takibi yapılacak Uygun egzersiz programı planlanacak İlaç tedavisinde sürdürülmesi sağlanacak Hastanın planlanmış eğitim programları hazırlanacak ve bunların aktarılması sağlanacak Tedavi ve bakıma hastanın ve ailesinin katılımı ve uyumu sağlanacak Beklenen hasta sonuçları: Açlık-tokluk kan şekeri istenilen seviyede olması, idrarda şeker-aseton (-) (Durna ve ark., 2009). Hemşirelik tanısı: İlaç tedavisine (eksik doz alımı, insülin uygulama hatası, zamanlama hatası) ve diyet planına uymama (yüksek kalorili diyet alımı), enfeksiyonlar, fiziksel veya emosyonel stres nedeni ile Diyabetik Ketoasidoz Amaç: Açlık kan şekerinin düzeyi mg/dl seviyeleri arasında tutmak, tokluk kan şekeri düzeyi; <l60mg/dl sınırlarında tutmak, idrarda şeker (-), aseton (-), kan ph'ı ve HCO3'ı normal olması, ketoasidoz belirtilerinin oluşmaması, Hemşirelik Girişimleri: Diyabetik Ketoasidoz açısından gözlenecek, 24 saatlık kan şekeri takibi yapılacak Uygun aralıklarda elektrolit, kan gazları, aldığı-çıkardığı sıvı takibi yapılacak Yaşam bulguları takibi yapılacak (duruma uygun sıklıkta) Hekim istemine göre intravenöz sıvı perfüzyonu başlanacak Planlanan insülin tedavisi düzenli bir şekilde devam edecek Bulantı kusma geçinceye kadar ağızdan beslenme başlatılmayacak Genel durum iyileşinceye kadar aktivite kısıtlanacak, yatak istirahatı sağlanacak Tedavinin yan etkisi olarak gelişebilecek hipoglisemiyi önlemek için girişimler belirlenecek ve gerekli durumlarda uygulanacak Beklenen hasta sonuçları: Kan şekeri seviyesi <160mg/dl, idrarda şeker (-), aseton (-), kan gazlarının istenilen seviyede olması, asidoz bulgularının 16

31 görünmemesi, dehidratasyon bulgularının olmaması (Durna ve ark., 2009; Gökdoğan, 2007). Hemşirelik tanısı: Fazla dozda antidiyabetik ilaç alımı, yetersiz diyet alımı veya öğünde gecikme, her zamankinden fazla ve yorucu egzersiz yapma nedeni ile Hipoglisemi Amaç: Normal kan şekeri seviyesini 80mg/dl değeri sağlamak, vücutta hipogliseminin zararlarını engellemek ve ortadan kaldırmak. Hemşirelik Girişimleri: Kan şekeri takibi yapılacak Bilinç açık, kan şekeri çok düşük değil ise meyve, süt gibi çabuk emilebilen yiyecekler yemesi sağlanacak Kan şekeri değeri sınırların çok altındaysa, belirtiler şiddetli ve bilinç durumu açık ise gr. Ağız yoluyla glikoz (şekerli su, meyve suyu) uygulanacak Hekim istemin doğrultusunda Glukagon 1mg İM uygulanacak ya da bilinç durumu bulanık ya da kapalı ise IV yoldan ve %20 Dextroz (50-100ml. 10 dk.da) perfüzyonu uygulanacak 24 saat kan şekeri düzeyi kontrol edilecek Hipoglisemiye sebep olan nedenler bulunacak ve hasta/ailesine buna yönelik eğitim planı yapılacak ve verilecek, Hastaya yanında şeker ve diyabet tanısı olduğunu dair bir belge veya kart bulundurması konusunda bilgilendirme yapılacak Beklenen hasta sonuçları: Hipoglisemilerin azalması, kan şekerinin istenilen seviyeye gelmesi. Hemşirelik tanısı: Kan şekeri seviyesinin istenilen aralıktan yüksek olması ve nöropatiye bağlı dokularda oksijenlenme problemine bağlık olarak Enfeksiyon riski veya Mevcut enfeksiyon Amaç: Enfeksiyon riskini asgari düzeye düşürmek ve mevcut enfeksiyonların ortadan kaldırmak için tedavi sürecini hızlandırmak. Hemşirelik Girişimleri: Vital bulgu takipleri ve sık aralıklarla ateş takibi 17

32 Enfeksiyon belirti-bulguları takip edilecek ve gerekli tedavinin doktor istemi doğrultusunda devamlılığı sağlanacak Erken dönemde enfeksiyon etkenlerini belirlemek için kültür tahlili yapılacak Hasta ve yakınlarına ünlük hijyen kurallarının devamlılığı sağlanacak, el yıkamanın önemli bir basamak olduğu hakkında sürekli bilgilendirme yapılacak Sadece hasta ve yakınları değil sağlık çalışanlarının ve hemşiresinin asepsi kurallarına uygun çalışması sağlanacak Beklenen hasta sonuçları: Enfeksiyonun gelişmesi engellenir ve enfeksiyon belirti ve bulguları açısından hastanın kendini koruması gerektği konuşlar hakkında yeteri kadar bilgiye sahip olduğu gözlenir (Durna ve ark., 2009; Mert ve Birol, 2000 ). Hemşirelik tanısı: Zararlı beslenme alışkanlıkları ile ilgili Beslenmede değişiklik Amaç: Beslenme programına uygun bir şekilde sağlıklı ve yeterli beslenmesini sağlamak, diyabet komplikasyonlarını önlemek. Hemşirelik Girişimleri: Sürekli kilo takibi yapılacak ve kayıt altına alınacak Sıvı alımına göre aldığı-çıkardığı takibi diyetisyenle işbirliği içerisinde beslenme programı düzenlenecek ve bu konu hakkında hem hastaya hem de ailesine bilgilendirme yapılacak Kan şekeri takibi düzenli bir şekilde yapılarak kayıt altına alınacak Beklenen hasta sonuçları: Kan şekerinin normal seviyede olması, kilo artışı veya kilo kaybı gibi durumların oluşmaması (Akdemir ve Birol, 2005; Durna ve ark., 2009; Mert ve Birol, 2000). Hemşirelik tanısı: " bilgi eksikliği" Amaç: Hastanın ayak bakımına yönelik bilgilendirme yapılması, ayakta oluşabilecek yaralanmaların önlenmesi ve bu konuda hastaya ve ailesine gerekli bilgilerin verilmesi. 18

33 Hemşirelik Girişimleri: Kan şekerini düzenli bir şekilde takip etmesi ve kayıt altına alması kendisinin takip edemediği durumda ailesine yada yakınlarına bu konuda bilgilendirme yapılacak Sigara ve Alkol kullanması kesinlikle olmaması ve ailesinde bu konuda bilinçli olması ve sigara ve alkol ortamının oluşmaması konusunda bilgilendirme yapılacak Beslenme programına sadık kalması sağlacak Düzenli vital bulgu takibi konularında bilgi verilecek. Her gün ayaklarını ve en önemlisi parmak aralarını travma ve enfeksiyon belirti ve bulguları açısından açısından kontrol etmesi, kontrollerini sık bir şekilde ve düzenli periyodlarda yaptırmasının önemi aktarılacak. Ayağına uygun ayakkabı seçimi yapması konusunda ve çıplak ayakla kesinlikle yürümemesi konusunda bilgi verilecek Pamuklu, yünlü çorapları tercih etmesi ve çorapsız asla ayakkabı giymemesi konunda bilgilendirilecek Ayaklarını her gün düzenli periyodlarda ı1ık su ve yumuşak sabunla yıkaması ve sonrasında ıslak kalmaması konusunda bilgilendirilecek Ayakları ne çok nemli ne de çok kuru kalmaması gerektiği söylenecek Ayaklarda dolaşım bozukluğuna bağlı nöropati varlığının oluşabileceği konusunda bilgilendirme yapılarak buna bağlı olarak hissizlik durumundan dolayı soğuk ve sıcaktan koruması gerektiğini Tırnaklarını keserken travmalardan korumak için derin kesmemesi konusunda bilgilendirilecek (Akdemir ve Birol, 2005; Durna ve ark., 2009). Beklenen hasta sonuçları: Diyabet tanısı almış hastanın, verilen bu bilgiler ışığında düzenli periyodlarda ve verilen eğitimler sonucunda ayak bakımı yaparak enfeksiyon belirti ve bulguları açısında gözlem yapabilmesi ve gelişmesini önlemiş olması (Akdemir ve Birol, 2005; Durna ve ark., 2009; Mert ve Birol, 2000 ). 19

34 4.8. DİYABET HEMŞİRELİĞİ Diyabeti tanısı almış hastaların eğitiminde ve yönetiminde bilgi düzeyi ve becerisi diyabetli hastaların öz-bakım gereksinimlerini karşılamada ve planlamada, yenilikçi, gelişmeleri takip eden, diyabete ilişkin problemlerde kendisine danışılabilecek ve bilgisiyle ışık tutabilecek donanımlı, mesleki faaliyetlerden sorumlu bir meslek kişisidir. Asgari hemşirelik eğitim seviyesi ön lisans, tercihen hemşirelik lisans programı veya hemşireliğe denk lisans programından mezun olan, en az bu meslekte 2 yıl diyabet tanısı almış hastalarla çalışmış ve diyabet hemşireliği sertifikasına sahip olan sorumlu hemşirelerdir. Diyabet hemşiresinin rol ve sorumlulukları şekil 1 de gibi şematize edilmiştir (Oktay, 2002; Özcan, 1999). Şekil 1 Diyabet hemşiresinin rol ve sorumlulukları (Kaynak: Grezebalski DK. The emergence of diabetes specialist nurses in the UK. In.Pickup JC, Williams G.(eds), Textbook of Diabetes. 2nd edition, Blackwell Science Ltd, Oxford, 1997) 20

35 Diyabet Hemşiresinin Görevleri: Diyabet tanısı almış kişilerin öz-bakım gereksinimlerini öncelik sırasıyla belirler, girişimlerini başlatır, takip eder, değerlendirir ve diğer sağlık çalışanlarını ve bu konuda profesyonelleşen kişileri yönlendirir (Oktay, 2002; Özcan, 1999). Diyabet tanısı almış kişilerin öz-bakım potansiyellerini ileri seviyeye çıkartmak, öz-bakım gücünün artması için yapılan bu sürecin devamlılığını sağlamak için diyabet tanısı almış kişiler ile işbirliği içerisinde onlara adına karar verir. Diyabet hastasının öz-bakım gereksinimlerini ve gereksinimleri doğrultusunda öz-bakım gücünün değişmesini sürekli olarak vurgular ve buna uygun eğitim programları düzenler ve uygular (Oktay, 2002; Özcan, 1999). Diyabet Hemşiresinin Rolleri (Çalışma Yönergesi): Diyabet bakımının her aşamasında etkin ve özverili bir şekilde tam zamanı çalışır. Diyabete bağlı her birimle uyum içerinde ve işbirliği içerinde çalışır. Konsültan hekim, diyabetolog ve pediatrist gibi. Diyabet eğitimi hastane ve toplum temellidir. Gerektiği durumlarda ev ziyaretlerinde de bulunabilir. Diyabet tanısı almış her yaş grubundaki hastalarda ve onların aileleri ile ya da hepsiyle çalışır. Toplumun ve meslektaşlarının diyabet eğitimcisidir. Kapsamlı ve birbirine bağlantılı bir şekilde diyabet hizmetleri planlamak ve uygulamak için diyabet ekibi içinde çalışır (Oktay, 2002; Özcan, 1999). Profesyonel Sorumlulukları: Hastalara ve risk altında olan topluma diyabet hakkında ve diyabet hizmetlerinin yönetimi konusunda karar verme sürecine aktif olarak katılmak en kişisel sorumluluğudur. Hemşirelik hizmetleri müdürlüğüne karşı sorumludur. Diyabet hizmetlerinin planlanmasında ve uygulanmasında doktor ile birlikte diyabetli kişiye, ailesine ve topluma karşı sorumludur (Özcan, 1999; Oktay, 2002). Eğitim Ve Klinik Uygulama: Diyabetli kişinin öğrenme kapasitesini belirler ve en gerçekçi eğitim hedeflerini belirleyerek gerekli eğitimler yapar. 21

36 Diyabet tanısı almış kişiye sağlıklı yaşamayı öğrenebilmesinde ve diyabetini yönetebilmesinde ve bu öğrenim sürecinde, varsa, diyabetli bireyin yakınlarını katar. Diyabetli kişiler her zaman kaynak bir kişi olarak kendini göstermeyi sağlar. Diyabetli kişilere ve gerekli durumlarda diyabetli hastalara özel gereksinimi olan diyabetli gruplara (adölesan, anne adayları, etnik gruplar vb.) yakınlarına ve risk altında olan topluma grup eğitimleri yapar. Risk altında olan topluma ve diyabetli bireylere sağlığı geliştirme ve devamlılığın sağlanması konusunda stratejiler kapsamında sağlıklı yaşam davranışlarını kuvvetlendirir ve bu konuda kendilerini güçlü hissetmesi konusunda cesaretlendirir. Teknolojiyi yakından takip eder. Kendi için ve diyabetli birey için ve kullanımın yapılmasını sağlar. Risk altında olan toplum için ve diyabetli birey için ayaktan bakım hizmetleri konusunda bilgilendirme yapar ve bu hizmetlerden yararlanmalarını sağlar. Diyabetli birey ve yakınlarına psikolojik desteğin sağlanmasına yardımcı olur. Kabul edilmiş diyabet özgü hekim tarafından belirlenen ve reçete edilen tedaviler doğrultusunda yönlendirilmeyi sağlar. Hemşireliğe ait kayıtlarını doğru, eksiksiz ve zamanında kayıt altına alır. Yaşam kalitesini geliştirmeyi ve bu kalitenin devamlılığını sağlamayı amaçlayan kanıta dayalı hizmet sunar. Hemşirelik araştırmalarını gelişen toplum ve bilgiler ışığında geliştirerek ve hemşirelik bilgisini/donanımını artırarak verilen bakımın standartlarını istenilen seviyeye yükseltir. Sürekli değişmekte ve gelişmekte olan eğitim programlarının işlerliliğini değerlendirir (Oktay, 2002; Özcan, 1999). Yönetim: Diyabet hastaları ve görevliler için uygun öğrenim ortamı şartlarını kesinleştirir. Hizmetin değerlendirilmesi ve aktif bir şekilde çalışılabilirliğini denetlemek amacıyla yapılan denetlemeye (veri toplamaya) aktif bir şekilde katılır. 22

37 Kaynakların uygun ve aktif bir şekilde kullanılması sağlayacak şekilde düzenlemeleri belirler. Çalıştığı kurum ile ilgili kararlara aktif bir şekilde katılır (Oktay, 2002; Özcan, 1999). Mesleki Sorumluluk: Mesleğin gelişimi için, kişisel ve profesyonel gelişiminden sorumludur. Mesleki uygulama esasları (etik kurallar) içinde çalışır. Hemşireliğe ait kararlardan ve faaliyetlerden sorumludur. Multidisipliner ekibin bir üyesi olarak diyabet hastalarının kendilerini yönetimine destek olur. Klinik uygulamalarla ilgili yapılan araştırmalara aktif ve etkin bir şekilde katılır. Profesyonel uygulamaların, araştırmaya dayalı ve klinik olarak etkin bir şekilde olmasını güvence altına alır (Oktay, 2002; Özcan, 1999) DİYABET EĞİTİMİ Diyabet eğitimi yıllardan beri süre gelen diyabet tedavisinin en önemli basamağıdır. Diyabette hasta eğitimi; diyabet tanısı almış kişiler hayatlarını diyabet tanısı almamış kişiler gibi yaşamını sürdürebilmesi için öz-bakım gereksinimleri değerlendirmesi ve öz-bakım gücünü etkileyen faktörler değişikliğini içerdiğinden Bireysel Yönetim Eğitimi olarak da adlandırılır (American Diabetes Association, 2011; American Diabetes Association, 2010; Funnel ve ark., 2004; Olgun ve ark., 2010; Olgun, 2003). Diyabetes Mellituslu Eğitiminin Temel Bileşenleri: Hipo ve hiperglisemi yönetimi, hastalık durumunda yönetim, ilaç uygulama, kendi kendine izleme, Ayak, cilt ve diş bakımı gibi yaşamsal beceriler, hastalık süreci, beslenme yönetimi, fiziksel aktivite ve egzersiz, ilaç yönetimi, akut komplikasyonlar, kronik komplikasyonlar, risk azaltma, hedef belirleme, problem çözme, psiko-sosyal uyum, gebelikte diyabetin bilinçli bir şekilde yönetimi, diyabetlinin hakları ve sosyal destek kaynakları. 23