TİP 2 DİYABET. Tanı, Patogenez, Semptom ve Bulgular, Klinik Çalışmalar, Öneriler. HALUK ŞAVLI 2012

Transkript

1 TİP 2 DİYABET Tanı, Patogenez, Semptom ve Bulgular, Klinik Çalışmalar, Öneriler. HALUK ŞAVLI 2012

2 Tip 2 diyabet, insülin direnci ve bunun insülin sekresyonundaki defekt nedeniyle, kompanse edilememesi sonucu oluşan hiperglisemi ve metabolik bozukluklarla seyreden bir sendromdur. Erişkinlerde sıktır, hastaların büyük bir kısmı 40 yaşın üzerinde ve obezdir. Son zamanlarda çocuk ve gençlerde de görülme sıklığı artmıştır. Diyabetli olguların nerdeyse % 90 ı bu tanımlamaya uygun bulunmaktadır.

3 Diyabet Tanı Kriterleri HbA1c > % 6,5 Açlık plazma glukozu > 126 mg/dl OGTT nin 2. saatindeki glukoz düzeyi >200 mg/dl Hiperglisemi semptomlarıyla beraber rastgele ölçülen plazma glukozunun > 200 mg/dl A1C: glycated hemoglobin; NGSP: National glycohemoglobin standardization program; DCCT: Diabetes control and complications trial; FPG: fasting plasma glucose; OGTT: oral glucose tolerance test. * In the absence of unequivocal hyperglycemia, criteria 1-3 should be confirmed by repeat testing. American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes Care 2010; 33:S11.

4 Açlık plazma glukozu < 100 mg/dl olarak tanımlanmıştır. Hipergliseminin klasik semptomları: Polidipsi, poliüri, kilo kaybı, yorgunluk ve bulanık görme olarak tanımlanabilir.

5 Diyabet için artmış risk taşıyan durumlar: IFG, bozulmuş açlık glukozu, açlık glukozunun mg/dl arasında olmasıdır. IGT, bozulmuş glukoz toleransı, OGTT değerinin ikinci saatte mg/dl olmasıdır. HbA1c değerinin % 5,7-6,4 arasında bulunmasıdır.

6 IFG veya IGT saptananların yaklaşık % 25 inde 3 ila 5 yıl içinde diyabet gelişmektedir. Ailede diyabet hikayesi yada o kişide obezite gibi diğer risk faktörleride mevcutsa bu olasılık daha da artmaktadır.

7 Hastalığın erken döneminde pankreas β hücrelerinde hiperplazi, açlık hiperinsülinizmi, glukoz ve diğer uyaranlara abartılı insülin ve proinsülin cevabı oluşmaktadır.

8 Başlangıçtaki endojen insülin salınımı ketoasidozu önlemeye yeterlidir. Dokuların insüline duyarsızlığı (insülin direnci) sonucunda, artmış insülin gereksinimi nedeniyle hiperglisemi önlenememektedir Hastalığın ilerlemesiyle birlikte β hücre fonksiyonları daha da bozulmaktadır.

9 Tip 2 diyabetlilerde insülin direncinin gelişmesindeki en önemli çevre faktörü obezitedir. Obezitenin derecesi ve prevalansı değişik ırkların tip 2 diyabetli hastalarında farklılık göstermektedir. Avrupalı tip 2 diyabetlilerde obezite oranı % oranlarında bulunmaktadır.

10 Yağın omental ve mezenterik bölgelerde birikmesiyle oluşan visseral obezite insülin direnciyle korelasyon göstermektedir. Görünürde şişman olmayan bir çok tip 2 diyabetlide artmış visseral yağ mevcuttur. Bu hasta gurubuna metabolik obez adı verilmektedir. Obezlerde yağ hücrelerinden salgılanan bir çok adipokin insülin etkinliğini değiştirebilmektedir.

11 Leptin ve adiponektin insülin duyarlılığını muhtemelen karaciğerin insüline yanıtını artırarak yükseltmektedir. TNF-α insülin reseptörlerini inaktive etmektedir. Resistin glukoz metabolizması üzerinde insülin etkinliğine karşıt etkinliktedir. Bunların seviyelerindeki anormallikler, insülin duyarlılığı üzerinde rol oynamaktadır.

12 Hipergliseminin kendisi de insülinin etkililiğini bozmaktadır. Buna glukoz toksitesi denmektedir. Hipergliseminin düzeltilmesiyle oluşmuş bu insülin direnci ortadan kalkmaktadır. Nonobez-nondiyabetik erişkin popülasyonda da insülin direnci sık görülebilmektedir.bu grupta tip 2 diyabet gelişme riski yüksek bulunmaktadır.

13 Sendrom X yada Metabolik Sendrom İnsülin direnci olan olgularda, Tip 2 diyabet yada açlık glukozunun > 100 mg/dl, Yüksek plazma trigliserid düzeyi >150 mg/dl, Düşük HDL (<40mg/dL erkek ve <50mg/dL kadın), Yüksek kan basıncı >135/85mmHg, Bel çevresinin erkekte >102cm, kadında >88cm olması.( Erkekte >94cm, kadında >80cm )

14 Şimdilerde bunlara; küçük dens LDL, hiperürisemi, abdominal obezite, Protrombotik durum, yüksek plazminojen aktivatör inhibitörü tip 1 ( PAI-1 ) seviyesinin bulunması proinflamatuvar durum da ilave edilmektedir.

15 Metabolik durumdaki bu anormallikler aterosiklerotik hastalık riskini de belirgin olarak artırmaktadır. Bu hastalıkların bir sendrom olarak gruplandırılmasındaki en belirgin yarar, tedavide sadece kan şekerinin değil, serebrovasküler ve kardiyak morbidite ve mortalitede önemli rolü olan yüksek kan basıncı ve dislipidemilerin de tedavi edilmesinin öneminin vurgulanmış olmasıdır.

16 İnsülin direnci ve β hücre kaybında genetik ve çevresel faktörlerin beraberliği önemli rol oynamaktadır. Bir çok epidemiyolojik veri genetik faktörlerin önemini göstermiştir. 40 yaş üzerindeki monozigot ikizlerin birinde tip 2 diyabet geliştiğinde diğerinde de bir yıl içinde % 70 oranında tip 2 diyabet geliştiği gözlenmektedir. Diyabet riskinin artmasında etkili olduğu düşünülen bir çok gen lokusu saptanmıştır.

17 Semptomlar ve Bulgular

18 Tip 2 diyabet tanısı konduğunda bir çok hastada obezite, hipertansiyon, dislipidemi, tütün kullanımı gibi makrovasküler hastalık risk faktörlerinden bir veya birkaçı vardır. Bir çok hastada belirgin ateroskleroz varlığını gösteren geçirilmiş MI, EKG de iskemik değişiklikler, periferik damar hastalığı saptanabilir.

19 Susama, çok su içme, çok idrara çıkma ana semptomlar olsa da, özellikle obez diyabetiklerde rutin muayenelerde ortaya çıkan glukozüri yada hiperglisemi ile diyabet tanısı konmaktadır. Hastalık herhangi bir semptom vermeden uzun süre gizli ve tanınmamış kalabilmektedir. Bu olgularda hastalık tanındığında uzun sürede gelişmesi beklenen nöropati yada kardiyovasküler komplikasyonlar ilk bulgular olabilmektedir.

20 Kronik deri infeksiyonları, Kadınlarda generalize pururitus, Vulvo-vaginitis, 4,1kg dan ağır doğum ya da polihidramnioslu gebelik, Preeklampsi, Düşük gibi anamnez bulguları olabilmektedir.

21 Aşırı kilo yada obezite, Sentripedal yağ dağılımı, İnsülin direncinin bir göstergesi olan akantozis nigrikans, Özellikle obez diyabetlilerde hafif hipertansiyon, Diyabeti kontrol altında olmayan yada ailevi hipertrigliseridemisi olanlarda daha sık olmak üzere hiperşilomikronemi nedeniyle lipemia retinalis ve eruptif kısantom saptanabilmektedir.

22

23 Lipemia retinalis (black arrow) and background diabetic retinopathy with blot hemorrhages (white arrow) and hard exudates (arrowhead). N Engl J Med 2005; 353:823

24 Eruptif Ksantom

25 Hiperglisemik hiperozmolar koma hafif ya da gizli diyabetlilerde de görülebilir. ADA hiperglisemik hiperozmolar durum tanımlamasını daha uygun görmektedir. Belirgin ketozis olmadan hiperglisemi, Ağır dehidratasyon, Hipotansiyon, Kussmaul solunumu olmaksızın, serum osmolalitesindeki artışa uygun olarak letarji, konfuzyon yada koma Klinik tabloyu oluşturmaktadır.

26 Tip 2 Diyabet ve Önerilen Hedef Değerler İFG ve İGT saptanan hastalarda tip 2 diyabet gelişme oranı yıllık olarak %2-%22 ortalama %12 bulunmuştur. Özellikle aşırı kilolu olanlarda tip 2 diyabet gelişmesini önlemek amacıyla dengeli hipokalorik diyet, düzenli egzersiz önerilmiştir.

27 Glisemik kontrol önerileri : Açlık ve preprandiyal kapiller kan şekeri değerleri mg/dl. Postprandiyal kapiller kan şekeri değerleri <180 mg/dl HbA1c değerlerinin <%7 olması Bu değerlerin sağlanması sırasında belirgin hipoglisemi oluşumunun engellenmesi. ADA Önerisi

28 LDL < 100 mg/dl Total kolesterol < 150 mg/dl Erkekte HDL > 40 mg/dl Kadında HDL > 50 mg/dl Kardiyovasküler hastalığı olanlarda yada diyabet dışında iki risk faktörü bulunanlarda LDL < 70 mg/dl Sistemik kan basıncının <130/80 mm Hg olması tavsiye edilmektedir.

29 Tip 2 Diyabetle İlgili Önemli Çalışmalar

30 United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) glisemik kontroldeki düzelmenin Tip 2 diyabetlilerdeki yararlı etkilerini göstermiştir. Tip 2 diyabetlilerde yapılmış bir çok çalışma özellikle hastalığın anlaşılmasında ve tedavi pirensiplerinin belirlenmesinde önemli katkılar sağlamıştır.

31 The Diabetes Prevention Program: bozulmuş glukoz toleransı olan yaşları arasındaki aşırı kilolu erkek ve kadında, diyet ve egzersiz ile metforminin, tip 2 diyabet başlamasının önlenmesindeki etkinlikleri karşılaştırılmıştır. Düşük yağlı diyet ve haftada yapılan 150 dakika egzersizin diyabeti önlemede ilaçtan daha etkili olduğu saptanmıştır.

32 Kumamoto Study : nonobez ve hafif insülin direnci olan,günlük insülin ihtiyacı < 30 ünite, 110 hastada, 6 yıllık takipte intensif insülin uygulanmış olanlarda ( HbA1c %7,1 ) konvansiyonel insülin tedavisi uygulananlara ( HbA1c %9,4 ) göre, mikrovasküler kompli-kasyonlarda belirgin azalma saptanmıştır. İntensif insülin tedavisiyle kardiyovasküler olaylarda ne kötüleşme ne de iyileşme gözlenmiştir. Her iki yöntem kilo değişimi açısından farklılık göstermemiştir

33 The Veterans Administration Cooperative Study: Obez ve insülin direnci olan 153 olguda insülin tedavisiyle Kumamoto çalışmasına benzer HbA1c. İntensif insülin tedavisiyle majör kardiyovasküler olaylarda anlamlı artma (p=0,4) Visseral obezite, insülin direnci ve uzun süredir tip 2 diyabet olanlarda intensif insülin tedavisi ile ciddi kardiyovasküler risklerde artış kuşkusu yada olasılığı.

34 The United Kingdom Prospective Diabetes Study: Yeni diyabet tanısı konmuş, yaş aralığındaki diyabetlilerde, HbA1c %9,1, %44 obez. Medyan yaş 54. Yoğun tedavi ve kan şekeri kontrolüyle HbA1c %7, çoğu diyetle ve konvansiyonel tedaviyle HbA1c %7,9 olan gruba göre retinopati ve nefropati gibi mikrovasküler komplikasyonlarda azalma %25 Kardiyovasküler yarar yada kötüleşme saptanmamış.

35 The STENO-2 Study: Tip 2 diyabet ve mikroalbüminürisi bulunan 160 hastada yaşama biçimi, mikrovasküler ve kardiyovasküler risk faktörlerine yönelik yoğun tedavi. 7,8 yıllık takipte kardiyovasküler olaylarda %50 azalma; retinopati, nefropati ve otonom nöropatide %62 ve %63 azalma

36 ACCORD çalışmasında tip 2 diyabetlilerde yoğun tedaviyle HbA1c değerlerinin normalleştirilmesi amaçlanmıştır. Çalışmanın başlangıcında hastaların %35 inde kardiyovasküler hastalık vardı. 3.5 yıl sonunda yoğun tedavi gurubunda HbA1c 6,4 bulunduğunda nedeni açıklanamayan ölümler nedeniyle çalışma yarıda kesilmiştir.

37 ADVANCE çalışmasında 5 yıllık takipte yoğun tedavi altındaki gurupta HbA1c %6,5 ve standart tedavi gurubunda HbA1c %7,3 olmasına karşın makrovasküler olaylardaki azalma belirgin anlamlı bulunmamıştır. Çalışma başlangıcında hastaların % 32 sinde kardiyovasküler hastalık vardı.

38 The Veteran Administration Diabetes Trial VADT: Tip 2 diyabetli yaşlarında %97 erkek hastada standart ve yoğun glukoz kontrolu sağlanmıştır. Hastaların kan basıncı değerleri ve kan yağları normal değerlerde bulunmaktaydı. 5,6 yılda yoğun tedavi gurubunda HbA1c %6,9 standart tedavi gurubunda %8,4 olup, kardiyovasküler son yönünden belirgin farklılık yoktu.

39 ACCORD, ADVANCE, VADT ve UKPDS çalışmalarından kaynağını alan meta analiz sonuçlarına göre,özellikle makrovasküler hastalık olmadan yapılan yoğun tedaviler miyokard infarktüsü riskini % 15 azaltmaktadır.

40 Tip 2 Diyabete Yönelik ADA Önerileri

41 ADA tavsiyelerine göre insülin kullanan hastalar karbonhidrat saymasını bilmeli ve yemek öncesi insülin boluslarını karbonhidrat sayımlarına uygun olarak yapmalıdır. Obez diyabetliler kalori kısıtlaması yaparak kilolarını azaltma hedeflerinden sapmamalılardır.

42 Tip 2 Diyabetlilerde Diyet ve Bedensel Aktivite Önerileri Fiziksel etkinlikler, insülin duyarlılığını düzeltmekte, açlık ve postprandiyal kan şekeri değerlerini düşürmektedir. Diyabetli hastalarda düzenli fiziksel egzersizle, bir çok metabolik, kardiyovasküler, psikolojik yarar saptanmıştır.

43 Kilo fazlası olanlarda kadınlar için 1000 ila 1500 kcal/gün, erkeklerde kcal/gün Alınan kalorinin %45-60 ı karbonhidrat, %10-30 protein, <%30 total yağ (<%7 doymuş yağlar) <300 mg/d kolesterol. LDL > 100 mg/dl olanlarda total yağ oranı%25, doymuş yağ <%7, kolesterol <200 mgdl olması tavsiye edilmektedir.

44