İkizden İkize Transfüzyon Sendromu Ve Hemşirelik Yaklaşımları

Transkript

1 İkizden İkize Transfüzyon Sendromu Ve Hemşirelik Yaklaşımları Özlem DEMİREL BOZKURT*, Ümran SEVİL** ÖZET İkizden İkize Transfüzyon Sendromu (İİTS) monokoryonik ikiz gebeliklerde görülen pek çok komplikasyondan biridir. Nedeni tam olarak anlaşılamamakla birlikte, plasental vasküler anastomozlar ile ikiz fetüslerden birinden diğerine net kan transfüzyonu sonucu gelişmektedir. Abortus, preterm doğum ya da intrauterin ölüm sonucu yüksek perinatal mortalite ve morbidite ile seyretmektedir. Gebeliğin canlı doğum sağlanabilecek aya kadar sürdürülebilmesi için çeşitli tedavi yaklaşımları uygulanır. Tedavileri için, sık sık ve uzun sürelerle hastaneye yatırılan gebelerin karşılanması gereken birçok fiziksel ve psikososyal gereksinimleri vardır. Bu süreçte bu gereksinimlerin karşılanması, multidisipliner yaklaşımlı bir ekip çalışmasını gerektirmektedir. Profesyonel hemşirelik bakımı ile zamanında müdahale edilmesi gebelerin ve ailelerinin kriz ile başa çıkmalarını sağlayacak yeni stratejiler ve çözüm yolları bulmalarını kolaylaştıracaktır. Bu makalede İİTS özellikleri, tedavisi, tedavi sürecindeki hemşirelik yaklaşımları ve etik ikilemler ele alınmıştır. Anahtar Sözcük: Çoğul Gebelik, İkizden İkize Transfüzyon Sendromu, Hemşirelik Yaklaşımları ABSTRACT Twin To Twin Transfusion Syndrome And Nursing Approches Twin to twin transfusion syndrome (TTTS) is one of many complications most frequently seen in monocaryonic twin pregnancies. Although its cause is not understood completely, it develops as a result of net blood transfusion from one of the twin fetuses to other through the placental vascular anastomosis. Abortus progresses with a high perinatal mortality and morbidity as a result of preterm delivery or intrauterine death. Wide variety of treatment approaches are used to keep the pregnancy until the month live delivery to be achieved. The infants who are hospitalized frequently and prolonged time have a number of physical and psychological needs which should be fulfilled. In this process, fulfilling these needs requires a team work with a multidisciplinary approach. Timely struggle with a professional nursing care will facilitate pregnant women and families to find new strategies and ways of resolution which will enable them to cope with the crisis times. In this article the features of TTTS, its treatment, nursing approaches during the treatment process and the ethical dilemma were considered. Key Words: Multipregnancy, twin to twin transfusion syndrome, nursing approaches GİRİŞ Son 20 yılda yardımcı üreme tekniklerinin artmasıyla çoğul gebelik insidansında belirgin şekilde artış vardır. Bu artış aynı zamanda gebeliklere bağlı komplikasyonların da artmasına sebep olmaktadır (Sivaslı ve Tekinalp 2004). Çoğul gebelikler, intrauterin ve perinatal morbidite ve mortalitenin daha fazla görüldüğü gebeliklerdir. Tüm perinatal ölümlerin ortalama %10 u ikiz gebelikler ile ilgilidir (Lim, Tan, Zuzarte, Daniel ve Yeo 2005; Mun, Mızrak, Taner, Derin ve Büyüktosun 2005). Çoğul gebeliğin gebelik sırasında ortaya çıkan birçok komplikasyonu vardır. En sık görülen komplikasyon prematüre doğum olup sıklığı %20-50 kadardır ve sıklıkla uterusun aşırı distansiyonuna bağlıdır. Sık görülen bir başka komplikasyon polihidramniyoz, genellikle geçici bir durumdur. Eğer kalıcı *Ar. Gör. Ege Üniversitesi İzmir Atatürk Sağlık Yüksekokulu, Hemşirelik Bölümü **Prof. Dr., Ege Üniversitesi Hemşirelik Yüksekokulu

2 İkizden İkize Transfüzyon Sendromu Ve 61 polihidramniyoz varsa ikizden ikize transfüzyon veya kromozomal anomali göstergesi olabilir (Sivaslı ve Tekinalp 2004). Bu makalede; ikizden ikize transfüzyon sendromu (İİTS) nun özellikleri, tedavisi, hemşirelik yaklaşımı ve etik ikilemler ele alınmıştır. 1. İkizden İkize Transfüzyon Sendromu İİTS, monokoryonik ikiz gebeliklerde görülen pek çok komplikasyondan biridir. Tüm monokoryonik ikiz gebeliklerin yaklaşık % inde görülmektedir. Monokoryonik diamniyotik ikiz gebeliklerde, akut polihidramniyoz -oligohidramniyoz gelişmesi İİTS olarak kabul edilmektedir. Bu sendromun temeli plasental vasküler anomalidir. Nedeni tam olarak anlaşılamamakla birlikte, plasental vasküler anastomozlar ile ikiz fetüslerden birinden diğerine net kan transfüzyonu sonucu gelişmektedir. İİTS'nun sonraki gebeliklerde tekrarlama riski son derece düşüktür. (Gül, Cebeci ve Ceylan 2004; Murakoshi, Yamamori, Tojo, Naruse, Seguchi, Torii ve Maeda 2000; Sivaslı ve Tekinalp 2004; UNC Center for Maternal&Infant Health 2007; Yıldırım 2008; Zondervan, Gemert, Nikkels, Omtzigt, Offringa, Deprest ve Bleker 1999). Plasental vasküler anastomozlar aracılığı ile bir infanttan diğerine kan transferi sonucunda ikiz eşler arasında belirgin intrauterin büyüme farkı, amniyotik sıvı hacmi ve kan hacmi farkı oluşur. Arterio-arterial (A-A), veno-arterial (V-A) ve veno-venöz (V-V) şantlardan büyük miktarlardaki kan geçişi fetal büyüme farkı yaratmaz. Buna karşılık yüzeyel destekleyici arterio-arterial bağlantılar olmaksızın tek yönlü küçük arterio-venöz şant yolu ile az miktarda kan geçişi olduğunda İİTS nun en ağır şekli oluşur. Eşit olmayan kotiledon paylaşımı yanı sıra yerini dolduran anastomozların bulunuşu da ikizler arasında büyüme farklılığına sebep olabilir. Var olan anastomozların sayısına ve türüne bağlı olarak, kan değişimi dengelenebilir ya da dengesizleşebilir (Cincinnati Children's Hospital Medical Center 2005; Kabukçuğolu, Tel, Öner ve Şener 2001; Lim ve ark. 2005). Anastomozlar yüzeyel ve derin olmak üzere iki şekilde olabilir. Yüzeyel anastomozlar arter-arter veya arter-ven olabilir. Derin anastomozlar ise her ikizden bir ven ve bir arterin beslediği kotiledonları paylaşırlar. Derin ve yüzeyel bağlantılar tek veya çok sayıda olabilir ve bir ikizden diğerine kanın net transferi ile sonuçlanır (Sivaslı ve Tekinalp 2004). Orantısız kan akışı yaygın olarak iki bebek arasında %25 veya daha fazla olabilen büyüme eşitsizliğine neden olur. Çok fazla kan alan bebek tipik olarak daha iridir ve alıcı ikiz olarak ifade edilir, çok az kan alan bebek ise daha küçük olur ve verici ikiz olarak ifade edilir (Celeste 2005; Lim ve ark. 2005). İİTS, abortus, preterm doğum ya da intrauterin ölüm sonucu yüksek perinatal mortalite ve morbidite ile seyretmektedir. Pulmoner stenoz nadir görülen bir bulgudur (Gül ve ark. 2004; Murakoshi ve ark. 2000). Verici ikize nazaran alıcı ikizin hayatta kalma oranı daha yüksektir. 2. İkizden İkize Transfüzyon Sendromunun Yönetimi İİTS nun yönetimi çoğul gebeliklerle ilgili en zorlu klinik problemlerden biridir. Bütün ikiz gebeliklerinin yaklaşık %20 si monokoryoniktir. Monokoryonik diamniyotik gebeliklerde İİTS insidansı yaklaşık %10-20 dir. İİTS hemen hemen monokoryonik ikiz gebeliklere özgü bir olgudur. Özellikle 20 haftadan küçük gebeliklerde ortaya çıktığında tedavi edilmezse mortalite oranları % e yaklaşır (Cincinnati Children's Hospital Medical Center 2005). Zondervan ve arkadaşları (1999), monokoryoniklik ortaya konulur konulmaz tam biyometri dahil, sık detaylı ultrason taramasıyla temeldeki plasental anatomiyi tahmin etmenin mümkün olabileceğini ileri sürmektedirler. Bu tip örnek taramaların tedavi gerektiren durumların erken teşhisine yol göstereceği, deneyimli ve uzman bir kadronun monokoryonik ikiz gebelikleri yönetmeleri gerektiği öne sürülmektedir (Zondervan ve ark. 1999).

3 62 Maltepe Üniversitesi Hemşirelik Bilim ve Sanatı Dergisi, Cilt:1,Sayı: İkizden İkize Transfüzyon Sendromunun Tanısı ve Evreleri İİTS çok iyi anlaşılamayan etiyolojisi, teşhis ve tedavi etmedeki zorluğu nedeniyle yüksek oranlarda perinatal morbidite ve mortaliteye neden olur. Fetal ultrason sırasındaki erken teşhis bu yüzden morbidite ve mortalite oranını düşürmede önemlidir (Arora, Nıjjar, Abrol, Chopra ve Roopa 2006). Doğum sırasındaki komplikasyonlar ve intrauterin gelişme geriliği yüzünden bebek ölümü riskinin artması erken tanının ne kadar önemli olduğunu göstermektedir. İİTS genellikle ikinci trimesterde ulltrason yoluyla teşhis edilir. Bu esnada amniyotik keselerin oluşumu, amniyotik sıvının miktarı ve plansentanın damarlanması ayırt edilebilir ve alıcı-verici ikizler belirlenebilir (Celeste 2005). Prenatal tanı; İİTS nun başlıca sonografik işaretleri, alıcıdaki artan mesane doluluğuyla polihidramniyoza karşın, vericide az olan ya da hiç olmayan mesane doluluğunu ve şiddetli oligo- ya da anhidramniyozu içerir (Huber ve Hecher 2004; Lim ve ark. 2005; Paek ve Shields 2005). Doppler ultrason muayenesinde, verici ikizde oligüri, oligohidramniyoz ya da anhidramniyoz, gelişme geriliği ve anormal umbilikal arter varlığı, alıcı ikizde ise; poliüri, polihidramniyoz, anormal venöz doppler, kalp büyümesi/yetersizliği ve son olarak da hidrops fetalis görülmektedir (Cincinnati Children's Hospital Medical Center 2005; Kabukçuğolu ve ark 2001; Lim ve ark. 2005; UNC Center for Maternal&Infant Health 2007). Polihidramniyoz kesenin en büyük çapının 8 mm den fazla olması, oligohidramniyoz ise kesenin en büyük çapının 2 mm den küçük olması olarak tanımlanır (poli8-olgo2). İİTS her ne kadar çoğunlukla ikiz gebeliklerde görülse de, en az iki fetüsün monokoryonik olması şartıyla üçüz veya daha fazla sayıda çoğul gebeliklerde de görülebilir. Bugün için kullanılan poli8-olgo2 tanımlaması İİTS tanımını basitleştirmekte ve standardize etmektedir (Sivaslı ve Tekinalp 2004). İkizden ikize transfüzyon sendromunun tanısal kriterleri: A. İkizden ikize transfüzyon sendromu için ikinci üç aylık dönem tanısal kriterleri 1. Monokoryonik gebelik a) Aynı cinsiyet b) Tek plasental kitle c) İnce bölen zar d) Lambda eksikliği ya da ikiz zirve işareti (twin peak sign) 2. Anormal amniyotik sıvı hacmi a) Oligohidramniyozlu bir kese, en derin dikey boşluk < 2.0cm b) Polihidramniyozlu bir kese, en derin dikey boşluk > 8.0cm 3. Persistan üriner mesane bulguları a) Oligohidramniyozlu ikizlerde küçük mesane ya da mesane yokluğunun gözlenmesi b) Polihidramniyozlu ikizlerde büyük mesane gözlenmesi B.Yardımcı ultrason bulguları 1. Tahmini fetal ağırlık diskordansı (uyumsuzluğu) (daha büyük ikizin tahmini ağırlığından > %20 daha fazla) 2. Stuck twin sendromu görülmesi (ciddi oligohidroamniyoz durumunda verici ikizin uterus duvarına yapışması)

4 İkizden İkize Transfüzyon Sendromu Ve Hidrops fetalis izlenmesi (ciltte ödem, Perikardiyal efüzyon-kalp etrafında ve Plöral efüzyonakciğerlerde sıvı toplanması, Asit-karın boşluğu içinde sıvı olması) (Arora ve ark. 2006; Lim ve ark. 2005; Yıldırım 2008). 4. İkizden İkize Transfüzyon Sendromu için Quintero Evrelendirme Sistemi Quintero ve arkadaşları, İİTS için progresif sonografik özelliklerin sırasını önemseyen bir evrelendirme sistemi önermişlerdir. Bireysel evreler aşağıdaki gibi tanımlanmıştır: Evre I: Alıcıda polihidramniyoz, vericide şiddetli oligohidramniyoz mevcuttur. Verici ikizin mesanesi görülememektedir. Evre II: Alıcıda polihidramniyoz, sıkışmış bir verici ve vericinin mesanesinde idrar görülmez. Verici ikizin mesanesi 60 dakikadan fazla incelenmesine rağmen görülememektedir. Bu bebek böbrek yetmezliğindedir. Evre III: Doppler ultrasonografik incelemede her iki ikizde de uterin arterde son-diyastolik akım yoktur veya ters dönmüştür veya pulsatil umbilikal venöz akım vardır veya duktus venozusta ters akım vardır. Evre IV: Vericide, alıcıda veya her iki ikizde de hidrops fetalis vardır. Evre V: Fetüslerden birinin ölümü veya her iki ikiz kaybedilmiştir (Cincinnati Children's Hospital Medical Center 2005; Sivaslı ve Tekinalp 2004; UNC Center for Maternal&Infant Health 2007). Özellikle Evre I deki hastalarda sendrom gebeliğin haftalarından sonra teşhis edilmişse, servikal uzunluk yeterli (>2.5cm), polihidramniyoz fazla değilse (8-9cm) genellikle bu gebelikler stabil seyretmekte ve invaziv tedavi gerekmemektedir. İnvaziv tedaviye gerek duyulursa, seri amniyosentezler, lazer tedavisi ve umbilikal kord oklüzyonu kullanılan invaziv tedavi yöntemleridir. Evre I ve Evre II olan hastalar seri amniyosentezden oldukça fayda görürken, Evre III ve Evre IV olan hastalar için en iyi tedavi yöntemi birleştiren damarların lazer ile seçici fotokoagülasyonudur (Sivaslı ve Tekinalp 2004). 5. TEDAVİ Gebeliğin canlı doğum sağlanabilecek aya kadar sürdürülebilmesi için çeşitli tedavi yaklaşımları uygulanır. Ultrason sadece İİTS nun teşhis edilmesinde değil aynı zamanda müdahalenin planlanmasında ve izlenmesinde de kullanılır. Tedavi seçimi ve uygulanışının zamanlanması, İİTS nun şiddeti, bebeklerin yaşayabilirliği, annenin riski, fetüste oluşturulabilecek uzun süreli sakatlıklara yol açacak muhtemel hasar ve tedavi yöntemleri temel alınarak kararlaştırılır (Celeste 2005). Monofetal ölüm ile komplike olmuş ikiz gebeliklerde plasenta yapıları saptanmalı, tedavi ve takip seçeneği ona göre belirlenmelidir (Mun ve ark. 2005). Tedavi Yöntemleri: Fetoskopik plasental lazer terapisi Amniyodrenaj (Terapötik reduction amniocentesis) Amniyotik septoztomi (septostomy) Kord ligasyonu (selective cord occlusion) Alıcı fetüsün böbrek kan akımının indomethacin ile azaltılması Amniyosentez uygulaması sırasında indomethacin verilmesi ve annenin digitalizasyonu (Digoxin) ile fetüslerdeki kalp yetmezliğinin azaltılması

5 64 Maltepe Üniversitesi Hemşirelik Bilim ve Sanatı Dergisi, Cilt:1,Sayı: Çeşitli yöntemlerle ikiz eşlerinden birisinin redüksiyonu (Arora ve ark. 2006; Celeste 2005; Gül ve ark. 2004; Kabukçuğolu ve ark. 2001; Lim ve ark. 2005). Preterm eylem için ultrason ile yapılan dikkatli antenatal değerlendirme konservatif yönetimin yapı taşıdır ve genel olarak diğer invaziv tedavilere yardımcı olarak kullanılır. Sık antenatal değerlendirme, doğum için hekimin kararına bir temel oluşturabilir ve sıkça uterusta ölümün önlenmesiyle ilişkilendirilir (Arora ve ark. 2006). Günümüzde pek çok tedavi tekniği uygulanmakla birlikte en yaygın olanları aşağıda belirtilmiştir. Geleneksel olarak, tedavi polihidramniyoza rağmen erken doğumu geciktirmek için yinelenen amniyosentez redüksiyonunu içerir. Amniyodrenaj; İİTS için en yaygın bulunan tedavidir. Bu tedavide, ultrasonun rehberliğinde alıcı ikizin amniyotik kesesine bir iğne ile girilir ve fazla sıvı boşaltılır. Bu prosedür ile uygulanan seri amniyodrenaj, ikizlerin amniyotik sıvı hacmini düzeltebilmekte, plasental damarlar üzerindeki basıncı etkileyerek ve preterm doğumu önleyerek İİTS da prognozu iyileştirebilmektedir. Amniyosentez terapisinin kullanılmasıyla ikizlerin hayatta kalma oranları %33-83 arasında değişmektedir (Celeste 2005; Gül ve ark. 2004; UNC Center for Maternal&Infant Health 2007). Fetoskopik plasental lazer terapisi; İkizlerin kan dolaşımları arasındaki damar bağlantılarını ayırmak amacıyla gerçekleştirilir. Aralarında bağlantı olan plasental damarların lazerle tedavisi yeni bir tedavi seçeneği olarak ortaya çıkmıştır. Tedavi, fetoskopi yoluyla plasentanın yüzeyindeki paylaşılan kan damarlarının belirlenmesini ve daha sonra lazer ameliyatı sayesinde ikizlerin damar bağlantılarının ayrılmasını gerektirir. Bu yöntem eğer başarılı olursa (Evre II ve üzeri), sadece bir kez uygulanması yeterli olacaktır. Uzun vadeli nörolojik hasar riski, diğerlerine nazaran bu tedavide daha düşüktür. Vakaların %90 ında, en azından bir ikiz hayatta kalır ve vakaların %68 inde her iki ikiz de hayatta kalabilir (Celeste 2005; UNC Center for Maternal&Infant Health 2007). Seri amniyoredüksiyonla endoskopik lazer ameliyatını kıyaslayan randomize kontrollü çalışmalar bulunmaktadır. Aralarında bağ olan plasental damarların noninvazif pıhtılaşması için terapötik ultrasonun kullanımını inceleyen araştırmalar gelecekte yeni tedavi seçenekleri sağlayacaktır (Paek ve Shilelds 2005). Amniyotik septoztomi; amniyotik keseler arasında sıvının alıcının kesesinden vericinin kesesine akmasına olanak verecek bir delik oluşturulmasıdır. Bu prosedür fetüslere verilecek nörolojik hasar konusunda yüksek bir risk taşır ve komplikasyon olasılığı daha yüksektir (Celeste 2005; UNC Center for Maternal&Infant Health 2007). Digoxin gibi ilaçlar çoğu zaman fetüste kalp yetmezliğini önlemek, amniyotik sıvı üretimini kısıtlamak veya prematür doğumu durdurmak amacıyla ilk teşhis zamanından itibaren uygulanırlar (Celeste 2005). 6. HEMŞİRELİK YAKLAŞIMLARI Gebelik ve doğum kadının yaşam sürecinde fizyolojik bir olay olarak görülmekle birlikte gebe ve ailesi için ciddi biyo-psikososyal adaptasyon gerektiren bir yaşam dönemidir (Oskay 2004). Günümüzde kullanılan yardımcı üreme teknikleri sonucu çoğul gebelik oranlarında artış gözlenmektedir. Bu artış; yenidoğanda ve annede birçok yan etkiye neden olabilmekte, bu nedenle de çoğul gebeliklerde özellikle perinatal hemşirelik bakımına ihtiyaç duyulmaktadır. Perinatal bakımın genel amacı; anne ve bebeğin sağlığının korunması ve geliştirilmesi, önceden var olan ya da bu dönemde oluşabilecek sağlık sorunlarının erken tanı ve tedavisinin sağlanmasıyla maternal, fetal ve neonatal mortalite ve morbiditeyi en aza indirmektir. Bu bağlamda Perinatal Hemşirelik Yaklaşımı, gebe/loğusa ve ailesinin bu yeni duruma fiziksel ve psiko-sosyal yönden uyum sağlayabilmesi için bakım ve eğitim gereksinimlerinin karşılanmasına yardım etmek ve rehber olmaktır (Coşkun 1996).

6 İkizden İkize Transfüzyon Sendromu Ve 65 Çoğul gebeliklerde görülen İİTS yüksek riskli gebelikler arasında yer almaktadır. Abortus, preterm doğum, intrauterin gelişme geriliği ya da intrauterin ölüm riski nedeniyle perinatal mortalite ve morbidite oranı yüksektir. İkinci trimesterde ultrasonografi ile oligo yada polihidroamniyoz, anormal umbilikal arter varlığı, kalp büyümesi yada yetersizliği ve hidrops fetalis teşhis edilebilmektedir (Celeste 2005; Gül ve ark. 2004; Kabukçuğolu ve ark 2001; Lim ve ark. 2005; Murakoshi ve ark. 2000). Bu konuda tartışmasız tek konu erken tanının çoğul gebelik üzerine olan faydasıdır. Gebelerin, antenatal takibin ve prenatal tanı testlerinin önemi konusunda danışmanlık ve eğitime gereksinimleri vardır. Erken tanı ve tedavi ile bebek ölümü riski en aza indirilebilecektir. Erken tanı sonrası yüksek riskli gebelerin uzun süreler ile hastaneye yatırılması gerekmekte, karşılanması gereken çok çeşitli sağlık gereksinimleri ortaya çıkmaktadır. Bu gebeler, sağlık profesyonellerinin yoğun desteğine ihtiyaç duymaktadırlar. Gebeliğin ikinci trimesterinde olan kadınların birçoğunun, obstetrik bakım almak yerine sahip olacağı bebek için hazırlıklar yapmasının önemini anlamak gerekmektedir. Hastane sürecinde gereksinimlerin karşılanması, multidisipliner yaklaşımlı bir ekip çalışmasını gerektirir. Gereksinimler karşılanmazsa anksiyete yükselebilir. Doğum öncesi hastaneye yatma, yüksek riskli gebenin ailesi için yeni stresörler ortaya çıkarabilir. Bu stresörler, yalnızlık duygusunun artmasına neden olan evden, aileden ve destek veren diğer insanlardan ayrı kalmayı ifade eden durumlardır. Diğer stresörler ise, kontrol ve güç kaybı, ailenin fonksiyonundaki değişiklikler ve evdeki aile bireyleri ile ilgili endişelerdir. Profesyonel hemşire, mesleki yeterliliği ve kadının yanında, sürekli birlikte olma özelliği nedeniyle gereksinimlerin belirlenmesinde en uygun kişidir. Belirlediği sağlık sorunlarının çözümünde disiplin içi ve disiplinler arası sağlık ekibi üyeleriyle iş birliği yapar ve koordinatör rol üstlenir (Coşkun 1996; Gilbert ve Harmon 2002; Oskay 2004). İİTS unda hemşirelik bakımının amacı; uygulanacak tedavi yöntemleri hakkında bilgi, işlem öncesi ve sonrası eğitim, fiziksel-emosyonel destek ve işlemin asiste edilmesidir. Bu bakımın en önemli kısmını ise psiko-sosyal destek oluşturmaktadır. Anne ve fetüse verilecek bilgili ve dikkatli bir bakım ile annede komplikasyon gelişme hızı azalacak, böylece anne ve bebek mortalite ve morbidite hızları önemli ölçüde düşecektir (Gilbert ve Harmon 2002). Hastanede yatan İİTS lu gebelerin fiziksel ve psikososyal sorunlarının doğru ve yeterli düzeyde tanımlanması, uygun hemşirelik girişimlerinin planlanması için, gebelerin yaşadıkları bireysel sorunlar saptanarak, her gebenin mevcut durumla baş etmesine yardım edecek bireysel girişim/çözümleri içeren bakım planı hazırlanmalıdır. İİTS nedeni ile maternal ve fetal durum günden güne değişebileceğinden değerlendirme gebe hastanede kaldığı sürede devamlı yapılmalıdır (Oskay 2004). Yüksek riskli bir gebelik, yalnızca annenin ve fetüsün fiziksel sağlığıyla ilgili olmayıp, tüm ailenin duygusal sağlığını da tehdit etmektedir. Bu nedenle, tüm aile üyelerine ciddi şekilde yardım edilmesine önem verilmedir (Gilbert ve Harmon 2002). Anne ve ailesi, yüksek riskli gebeliğin getirdiği kriz durumuyla baş etmek için, hem geçmişte kullandıkları baş etme mekanizmalarına başvurmak, hem de yeni mekanizmalar öğrenmek zorundadır. Hemşire, geçmişte kullandıkları baş etme yollarını tartışmalı ve onları işe yarar taktikleri kullanmaya cesaretlendirmelidir. Kadının içinde bulunduğu durumla ilgili bilgi, tekrarlı olarak verilmelidir. Bilgilendirme olaylara gerçekçi yaklaşmayı kolaylaştıracak ve çifti gelecekteki potansiyel olaylara hazırlayacaktır. Bilgi verilirken gebe kendisi için önemli insanlarla, özellikle eşi ile bir araya getirilmelidir. Hastaneye yatma durumunda eşinin yanında bulunabilmesi için hastane kuralları esnetilmeli ve ayrılık mümkün olduğunca azaltılmalıdır (Gilbert ve Harmon 2002). İİTS tanısı konmuş gebelere uygulanabilecek tedavi yöntemlerinden biri olan gebeliğin sonlandırılması ahlaki/etik sorunlara neden olabilir. Bu nedenle gebeliğin sonlandırılmasının savunulabilir nedenleri olmalıdır (Görkey 2001; Oskay 2004).

7 66 Maltepe Üniversitesi Hemşirelik Bilim ve Sanatı Dergisi, Cilt:1,Sayı: Fetal ikizlerden birisinin kaybı, yaşayan diğer ikizin daha fazla distres, anormal presentasyon veya distosi, annenin de daha fazla toksemi, koryoamniyonitis veya dissemine intravasküler koagülasyon (DİK) riski altına girmesine neden olur (Sivaslı ve Tekinalp 2004). Monokorionik ikizlerin çoğunda ikizlerin birisi ölürse diğer ikizde çok az komplikasyon ortaya çıkar. Eğer ikizler arasında vasküler bağlantılar varsa, yaşayan ikiz fetüsler arasındaki kan değişimine bağlı komplikasyonlar ve ölen fetüsten kaynaklanan tromboplastin salınımına bağlı DİK riski altındadır (Sivaslı ve Tekinalp 2004). İkinci trimester düşükleri, sıklıkla maternal ve fetal tıbbi endikasyon durumlarında yapılmaktadır. Genellikle vajinal prostoglandin fitilleri ile müdahale edilir. Fetüs doğduğunda yaşam belirtileri olabilir (Gilbert ve Harmon 2002). Profesyonel hemşirelik bakımı ile zamanında müdahale edilmesi gebelerin ve ailesinin kriz ile başa çıkmalarını sağlayacak yeni stratejiler ve çözüm yolları bulmalarını kolaylaştıracaktır (Oskay 2004; Yıldırım ve Gökyıldız 2004). Bazı aileler için, İİTS sonucu oluşan intrauterin ölüme bağlı anne sağlığının tehlikede olması nedeniyle gebeliğin sonlandırılması gerektiği kabul edilebilir bir durum olabilir (Görkey 2001; Oskay 2004). Ancak bazı aileler için, değerler ve inançlarla ilgili aşırı çatışmalar ve aile için doğru olanı yapma ihtiyacı daha ön planda olabilmektedir. Kayıp ya da bilinmeyen işlemler yas sürecini karmaşık hale getirebilir. Bazı ebeveynlerde yas sürecinde güçlü suçluluk duygusu yaşanabilmektedir. Annenin suçluluk duyguları, bu kararda onu destekleyen ve teşvik edenlere ya da o anda bakımını yürütenlere karşı kızgınlığa dönüşebilir (Gilbert ve Harmon 2002). Anne ve aile bakımı alanında çalışan sağlık profesyonelleri, prenatal kayıp döneminde ailelerin gereksindiği rahatlatıcı ve yardım edici tepkileri öğrenmenin, uygulamanın ve devam eden 1-2 yıl içinde, destek kazanmaları için yardıma devam etmenin zorunlu olduğunu bilmelidirler (Gilbert ve Harmon 2002). Çeşitli yöntemlerle ikiz eşlerinden birisinin redüksiyonu ise oldukça tartışmalı bir durumdur. Bazı görüşler tüm canlıların yaşama hakkı olduğunu savunmaktadır. Fetüs de bir canlı olduğuna göre yaşamın kutsallığı ilkesi açısından fetüsün yaşamının korunması gerekmektedir. Bir başka görüşe göre; doğuma kadar kadının bedeninin bir parçası olarak gelişimini sürdüren fetüsün geleceğine ilişkin kararlar gebe kadına ait olmalıdır. Çünkü embriyo ve fetüsün yaşama hakkı kadar kadının da kendi bedeninde olanlara ve olacaklara karar verme hakkı vardır (Görkey 2001; Yiğit 2002). Tıbbi açıdan gerekliliği yanında bazı dini nedenlerle de aileler redüksiyona karar vermekte güçlük çekmektedirler. Oysa redüksiyon, tıbbi olarak gebeliğin sonlandırılması değil, mevcut gebeliğin güvenliği için uygulanan bir prosedürdür. Çiftler, mevcut gebeliğin devamı ya da redüksiyon yapılma kararlarından birini verse bile kendilerine en iyi tıbbi bakımın verileceğinden emin olmalıdırlar (Hadımlı ve Sevil 2007). Perinatoloji hemşireliğinde çalışıp etik çıkmazların içinde yer almamak ya da etik kararlara katılmamak olanaksızdır. Hemşirelerin, eğitici, destekleyici, danışman, yönetici, araştırıcı ve bakım verici rolleri vardır. Hemşireler bu görevlerini yaparken tarafsız olmalı, meslektaşlarının ve hastalarının etik bir karara katılabilecekleri bir ortam yaratmalıdırlar. Hemşireler hastalar ile diğer ekip üyelerine nazaran daha fazla birlikte olduklarından, etik rehberlerin geliştirilmesinde atılgan ve aktif bir rol oynamalıdırlar (Gilbert ve Harmon 2002). Sağlıklı nesiller için önemli bir yatırım olan perinatoloji hizmetleri ancak ebe ve hemşirelerin vereceği nitelikli bakım hizmeti ile bütünleştiğinde amacına ulaşabilir. Nitelikli hizmetin temel koşulu ise iyi eğitilmiş insan gücüdür (Gilbert ve Harmon 2002). 7. SONUÇ Çiftler için gebelik süreci ve çocuk sahibi olmak yaşanabilecek en büyük mutluluklardan biridir. İİTS nadir görülen bir durum olmasına rağmen, perinatoloji, kadın hastalıkları ve doğum kliniklerinde çalışan hemşireler çoğul gebeliklerle çok sık karşılaşmaktadırlar. Özellikle perinatoloji kliniklerinde çalışan

8 İkizden İkize Transfüzyon Sendromu Ve 67 hemşirelerin çoğul gebelik komplikasyonlarından biri olan İİTS hakkında bilgi sahibi olması gerekmektedir. İİTS lu gebeler, yüksek riskli olmayan gebeliklere göre daha özel bakıma ihtiyaç duymaktadırlar. Bu gebeliklerin sağlıklı devam edebilmesi için çeşitli tedavi teknikleri uygulanması gerekmektedir. Gebelere uygulanacak tedaviler, sonrasında verilecek bakım ve psiko-sosyal destek konularında perinatoloji hemşirelerine verilecek hizmet içi eğitimler ile perinatal hemşirelik bakımının kalitesinin artacağı, bu alanda çalışacak özellikle uzman hemşirelerinin yetiştirilmesi ve prenatal bakım veren kliniklerin yaygınlaştırılması gerektiği düşünülmektedir. Yazarın Yorumu ve Kullanım Alanı: İİTS nun, maternal ve fetal sonuçlarına ilişkin ülkemizde ve dünyada birçok yayın bulunmakla birlikte konu ile ilgili hemşirelik yayını oldukça kısıtlıdır. Oysa perinatoloji, kadın hastalıkları ve doğum kliniklerinde çalışan hemşirelerin işlem öncesi ve sonrasında önemli sorumlulukları bulunmaktadır. İİTS nda hemşirelik yaklaşımları konusunda yayınların artması, mesleğe ve hasta bakımına katkı sağlayacaktır. KAYNAKLAR Arora V, Nıjjar IS, Abrol R, Chopra R, Roopa (2006). Twin-Twin Transfusion Syndrome: A Case Report. Ind J Radiol Imag, 16(4): Celeste M (2005). Impact of Twin-to-Twin Transfusion Syndrome, Preterm Birth, and Vision Loss on Development. JVIB, 99 (9). Cincinnati Children's Hospital Medical Center (2005). Twin to Twin Transfusion Syndrome (TTTS). Erişim: Coşkun A (1996). Perinatal Hemşirelik Yaklaşımı ve Ekip Çalışmasının Önemi. Perinatoloji Dergisi, 1996; 4(3): 0. Erişim: Gilbert ES, Harmon JS (2002). Yüksek Riskli Gebelik ve Doğum El Kitabı. Palme Yayıncılık, (Ed: Lale Taşkın) Görkey Ş (2001). Gebeliğin Sonlandırılmasında Karşılaşılan Etik Sorunlar. Medikal Etik, (Ed: Hüsrev Hatemi Hanzade Doğan) Gül A, Cebeci A, Ceylan Y (2004). İkizden ikize transfüzyon sendromunda amniodrenaj sonrası tersine transfüzyon ve alıcı-verici fetüs rollerin değişmesi: olgu sunumu. Perinatoloji Dergisi, 12(4): 0. Erişim: Hadımlı A, Sevil Ü (2007). Çoğul Gebelik Redüksiyonu. 4. Ulusal Ana Çocuk Sağlığı Kongre Kitabı, Adana;209. Huber A, Hecher K (2004). How can we diagnose and manage twin twin transfusion syndrome? Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology, 18(4): Kabukçuoğlu S, Tel N, Öner Ü, Şener T (2001). İkizden İkize Transfüzyon Sendromu. Perinatoloji Dergisi, 9(1): 0. Erişim: Lim YK, Tan TYT, Zuzarte R, Daniel ML, Yeo GSH (2005). Outcomes of twin-twin transfusion syndrome managed by a specialised twin clinic. Singapore Med J, 46(8): 401. Mun S, Mızrak T, Taner CE, Derin G, Büyüktosun C (2005). Death of One Fetus in Twin Pregnancy: Report of Four Cases. Perinatal Journal, 13(4).

9 68 Maltepe Üniversitesi Hemşirelik Bilim ve Sanatı Dergisi, Cilt:1,Sayı: Murakoshi T, Yamamori K, Tojo Y, Naruse H, Seguchi M, Torii Y, Maeda K (2000). Pulmonary Stenosis in Recipient Twins in Twin-to-Twin Transfusion Syndrome: Report on 3 Cases and Review of Literature. Croatian Medical Journal, 41(3): Oskay ÜY (2004). Yüksek Riskli Gebelerde Hemşirelik Bakımı. Perinatoloji Dergisi, 12(1): 0. Erişim: Paek B, Shields LE (2005). Twin-to-Twin Transfusion Syndrome: Diagnosis and Treatment. Current Women s Health Reviews, 1(1): Sivaslı E, Tekinalp G (2004). Çoğul gebelikler. Hacettepe Tıp Dergisi, 35: UNC Center for Maternal&Infant Health (2007) Twin to Twin Transfusion Syndrome (TTTS). Erişim: Yıldırım D (2008) İkizden İkize Transfüzyon Sendromu (İİTS) (TTTS). Erişim: Yıldırım G, Gökyıldız Ş (2004). Sağlıklı Bebeğe Sahip Olamayan Ailelerin Yaşadığı Psikososyal Sorunlar. Atatürk Üniversitesi Hemşirelik Yüksekokulu Dergisi, 7(3): Yiğit R (2002). Fetüs-Yenidoğan Hakları ve Hemşirelik. Cumhuriyet Üniversitesi Hemşirelik Yüksekokulu Dergisi, 6(2): Zondervan HA, Gemert MJC, Nikkels PJG, Omtzigt A, Offringa M, Deprest J, Bleker OP (1999). Twinto-twin transfusion syndrome: a case report. Antepartum prediction of underlying placental vascular pattern in monochorionic twin pregnancies may be possible. Twin Research, 2: Erişim: İletişim adresi: Özlem Demirel Bozkurt, Ar. Gör., Ege Üniversitesi İzmir Atatürk Sağlık Yüksekokulu, Hemşirelik Bölümü, Bornova/İZMİR ozlem.bozkurt@ege.edu.tr , ,