Skuamöz Metaplazi Zemininde Gelişmiş Primer Böbrek Skuamöz Hücreli Karsinomu: İki Olgu

Transkript

1 CASE REPORT OLGU SUNUMU Izm Univ Med J 2015; 2:22-26 Skuamöz Metaplazi Zemininde Gelişmiş Primer Böbrek Skuamöz Hücreli Karsinomu: İki Olgu Primary Squamous Cell Carcinoma Of The Kidney: Two Cases Güldidar Basmacı 1, Nuket Özkavruk Eliyatkın 2, Duygu Ayaz 3, Hakan Postacı 1 1İ zmir Bozyaka Eğitim ve Araştırma Hastanesi Patoloji Bölümü 2 Adnan Menderes Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıbbi Patoloji Anabilim Dalı 3 Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi Patoloji Bölümü Sorumlu Yazar/Corresponding Author: Nuket Özkavruk Eliyatkın Adnan Menderes Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıbbi Patoloji Anabilim Dalı drnuket2003@yahoo.com Geliş Tarihi/Received: Kabul Tarihi/Accepted: Özet Böbreğin primer skuamöz hücreli karsinomu nadir bir neoplazmdır. Nefrolithiazis en yaygın risk faktörüdür. Kronik irritasyon, inflamasyon ve infeksiyon böbrek toplayıcı sisteminin skuamöz metaplazisine neden olur, skuamöz metaplazi displazi ve karsinoma ilerleyebilir. Karakterisitik bulguları olmadığı için tanıda gecikme lokal olarak ilerlemiş yada metastatik hastalık ile sonuçlanır. Taş ve hidronefroz bulguları gösteren böbreğin skuamöz hücreli karsinomlu iki olgusunu sunuyoruz. Her iki tümörün patolojik tanısı böbrek parenkimine yoğun infiltrasyon gösteren böbrek pelvisinin skuamöz hücreli karsinomu ile uyumluydu. Keratin incileri ve intersellüler köprüler gibi skuamöz hücreli karsinom için karakteristik özellikler vardı. Bu nadir tümörün agresif davranışı nedeniyle prognoz kötüdür ve hastaların çoğunda rekkürens yada yaygın metastatik hastalık gelişir. Anahtar Kelimeler: Böbrek pelvisi, skuamöz hücreli karsinom, skuamöz metaplazi Abstract Primary squamous cell carcinoma of the kidney is a very rare neoplasm. Nephrolithiasis is the most common risk factor. Chronic irritation, inflammation, and infection induce squamous metaplasia of the renal collecting system, which may progress to dysplasia and carcinoma. For the lack of characteristic presentation, delay in diagnosis results in locally advanced or metastatic disease. We report two cases with the squamous cell carcinoma of the kidney with calculi and hydronephrosis. Pathological diagnosis of both tumor were squamous cell carcinoma of renal pelvis with extensive infiltration in to the renal parenchyma. There were characteristic properties for the squamous cell carcinoma such as keratin pearls and intracellular bridges. Due to aggressive nature of this rare tumor, the prognosis is poor and most of patients develop recurrence or disseminated metastatic disease. Key Words: Renal pelvis, squamous cell carcinoma, squamous metaplasia Giriş Böbrek pelvisinin primer skuamöz hücreli karsinomu, malign böbrek tümörlerinin yalnızca % ini oluşturur (1). Bu gibi tümörler, tipik olarak böbrek pelvisinin uzun süreli kronik inflamasyonu, böbrek taşları ve skuamöz metaplazi (lökoplaki) zemininde başlar (2). Çoğunluğu, makroskopik olarak büyük nekrotik, ülsere görünümde olup yüksek dereceli mikroskobik özelliklere sahiptir (3). Tanı sırasında, renal parenkim ve retroperitoneal yumuşak dokulara invazyon ve lenf nodu metastazı sıklıkla mevcuttur (3). Bu yazıda, tüm böbrek dokusunu ortadan kaldırmış skuamöz hücreli karsinom histolojik görünümünde tümörü bulunan ve postoperatif dönemde primer bir başka odağı bulunmayan iki olgu nadir görülmesi nedeniyle sunulmuştur. 22

2 Olgular Ellisekiz yaşında kadın ve 62 yaşında erkek hastadır. Her ikisi de altı aydan uzun süredir devam eden halsizlik ve yan ağrısı nedeniyle üroloji polikliniğine başvurdu. Kadın hastaya uygulanan İVP de sol lomber bölgede multipl opasiteler içeren sol böbreğin nonfonksiyone olduğu saptandı. Diğer rutin tetkiklerde herhangi bir patoloji tespit edilmemiş olup sol nefrektomi uygulandı. Operasyon materyali 650 gr ağırlığında bütünlüğü bozulmuş, deforme görünümde boyutları 17x12x9 cm olan nefrektomi materyalinden oluşmaktaydı. Kesitlerde hemen tüm böbreği ve böbrek pelvisini ortadan kaldıran nekrotik, kirli-beyaz renkte, granüler görünümde tümör ve kalikslere yakın alanda bir adet taş yapısının varlığı saptandı. Materyalin histopatolojik incelemesinde, böbrek dokusunun hemen tamamen ortadan kalktığı ve yerini geniş keratin lamelleri içeren tümöral dokunun aldığı dikkati çekti. Tümörün geniş asidofilik sitoplazmalı, iri veziküler nüveli, nükleolusu belirgin skuamöz hücrelerden oluştuğu ve keratinizasyon alanları içerdiği görüldü (Resim 1 ve 2). Resim 2: Asidofilik sitoplazmalı, nükleolusu belirgin skuamöz hücreler ve tek hücre nekrozları H&E x100. Değişici epitelin izlenemediği kaliks ve pelvise uyan alanların metaplastik çok katlı yassı epitelle döşeli olduğu ve invaziv tümörle geçiş gösterdiği dikkati çekti (Resim 3). Resim 3: Böbek pelvisinde metaplastik çok katlı yassı epitel ve invaziv tümöre geçiş alanı H&E x100 (ok metaplaziden tümöre geçiş alanı). Resim 1: Geniş keratin lamelleri içeren tümör dokusu H&E x40. Bazı alanlarda tümöre komşu hyalinize glomerül yapıları yanısıra çoğunluğu tiroidizasyon gösteren tubulus yapıları ve bunların çevresinde mononükleer yangısal hücrelerden zengin kronik yangısal infiltrasyon içeren nontümöral böbrek dokusu mevcuttu. Izm Univ Med J 2015; 2:

3 Çoğu alanda lenfatikler içerisinde tümör trombüsleri görüldü. Bir alanda periferik sinir dokusunun tümöral hücrelerle invaze olduğu ve renal ven lümeninin tamamen tümöral hücrelerle infiltre olduğu dikkati çekti. Ayrıca tümörün çoğu alanda kapsülü de invaze ettiği ve perirenal yağ dokusundan diseke edilen 5 adet lenf düğümünün 2 sinde metastaz varlığı saptandı. İkinci olguda ise US ve BT de sağ böbrekte kistik ve nekrotik, taş yapıları içeren, vena kava inferioru öne doğru deplase eden kitle saptandı. Olguya sağ nefrektomi uygulandı. Operasyon materyali 500 gr ağırlığında, 16x9x7 cm boyutlarda yer yer olgun yağ dokusuyla çevrili, diğer alanlarda kanamalı ve düzensiz görünümdeydi. Kesitlerde hemen tüm yüzeyi kaplayan düzensiz sınırlı, arada kistik boşluklar ve nekroz alanları bulunduran kirli beyaz-sarı renkte tümör dokusu görüldü. Kistik boşuklar içinde çok sayıda sarı renkte fasetli taş yapıları saptandı. Materyalin histopatolojik incelemesinde, ilk olgudakine benzer şekilde kaliks ve pelvise uyan alanlarda değişici epitelin metaplastik çok katlı yassı epitele ve yoğun nekrotik görünümde tümöre geçiş alanlarının varlığı izlendi (Resim 4 ve 5). Resim 5: Yoğun nekrotik alanlara geçiş gösteren tümör alanları H&E x40. Diğer olguya benzer şekilde hyalinize glomerül yapıları ve tiroidizasyon gösteren tübülüsler, ve çevrelerinde kronik yangısal infiltrasyon içeren nontümöral böbrek dokusu görüldü. Çok sayıda damar trombları izlenen tümörde kapsül tutulumu ve perirenal yağ doku invazyonu vardı. Üreterde ve damar yapılarında tümör varlığı saptanmadı. Her iki olgu, bu bulgularla böbrek lokalizasyonlu Skuamöz Hücreli Karsinom olarak rapor edildi. Operasyon sonrası dönemde, her iki olgu, böbrekteki tümörün metastaz olma olasılığı açısından klinik olarak değerlendirildi. Ancak bir başka primer odak bulunamadı. Böylece, her iki olgu böbrek yerleşimli, renal pelvis epitelinde skuamöz metaplazi zemininde gelişmiş Primer Böbrek Skuamöz Hücreli Karsinomu olarak kabul edildi. İlk olgu 24 ay sonra, diğer olgu 18 ay sonra ex oldu. Tartışma Resim 4: Pelvise uyan alanda metaplastik çok katlı yassı epitel ve altında keratin lamelleri içeren tümör dokusu H&E x40. Üriner tarktın skuamöz hücreli karsinomu, mesanede ve erkek üretrasında nispeten daha sıklıkla ortaya çıkarken, böbrek pelvisinde görülmesi çok nadirdir (4). Bu nadir malignitenin gelişiminde rol oynayan etyolojik faktörler arasında fenasetin alımı, kronik Izm Univ Med J 2015; 2:

4 böbrek taşı, pyelonefrit ve skuamöz metaplazi yer almaktadır (4). Üriner traktın döşeyici ürotelyumunun yerini, keratinize skuamöz metaplastik epitelin aldığı durum skuamöz metaplazi olarak tanımlanır (5). Bu durum, alt üriner trakta sıklıkla görülürken, böbrek pelvisi ve üreter gibi üst üriner traktta görülme sıklığı azdır (6). Kronik irritasyon ve infeksiyonun, ürotelyumda reaktif değişikliklere neden olduğu ve bu değişikliklerin de metaplazi ve lökoplakiyi takiben neoplaziye yol açtığı kabul edilmektedir. Hertle ve arkadaşları, üst üriner traktta keratinize skuamöz metaplazi bulunan olguların çoğunluğunda üriner infeksiyon, taş, tüberküloz veya hidronefroz gibi eşlik eden durumların bulunduğunu bildirmişlerdir (7). Li ve arkadaşları da yaptıkları çalışmada böbrek lokalizasyonlu skuamöz hücreli karsinom olgularının tümünde üriner taşla birliktelik saptamışlardır (8). Bizim her iki olgumuzda da taş yapısının ve kronik yangısal inflamasyonun varlığı yanısıra renal pelvise uyan alanlarda çok katlı yassı epitelin bulunması, kronik irritasyona bağlı skuamöz metaplazi ve bunu takiben invaziv tümör gelişimini destekler niteliktedir. Retrograd pyelografi tetkinin toratrast kullanılarak yapıldığı yılları izleyen dönemde görülen skuamöz hücreli karsinom olguları da bildirilmiştir (9). Renal pelvik üreter karsinomlarının çoğunluğu, değişici epitel karsinomu olup kalanların çoğunluğu skuamöz hücreli karsinom ve adenokarsinom morfolojisindedir. Bu lokalizasyonda görülen skuamöz hücreli karsinomlar genellikle yüksek dereceli tümörlerdir. Geniş bir seride, üst üriner trakttaki keratinize skuamöz metaplazi olan olgularda yan ağrısı, idrarda kornifiye materyalin varlığı ve İVP de dolma defekti en sık rastlanan bulgular olarak değerlendirilmiştir (7). Renal pelvis ve üreterin skuamöz hücreli karsinomunun sıklıkla skuamöz metaplazi, üriner taş ve infeksiyonla birlikteliğini bildiren kaynaklar gözönüne alındığında idrar sitolojisinin, İVP ve daha ileri radyodiagnostik yöntemlerle birleştirilmesinin bu gibi tümörlerin erken tanısında önemli yöntemler olduğunu düşünmemeize neden olabilir. Diğer yandan bu gibi tümörlerin tanı konduğunda oldukça ilerlemiş olması da bu yöntemlerin önemini daha da artırmaktadır. Ancak, görüntüleme yöntemleri ile genellikle karakteristik özellikler bulunmadığı için preoperatif tanı zordur ve çoğunlukla tanı histopatolojik değerlendirme ile belirlenebilir. Primer skuamöz hücreli karsinom, agresif bir tümördür. Tanı sırasında vasküler invazyon ve tüm böbreğin invazyonu ise beklenen bir durumdur (10). Burada sunulan her iki olguda da kapsül tutulumu, perirenal yağ doku invazyonu ve damar trombu vardı. Ayrıca ilk olguda lenf düğümü metastazı da mevcuttu. Böbrek skuamöz hücreli karsinomunun literatürde önerilen tedavisi nefrektomidir (4,11) Ancak cerrahi rezeksiyon nadiren küratif olduğu ve kemoradyoterapi genellikle etkisiz olduğu için prognozu oldukça kötüdür. Beş yıllık sağkalım oranı %10 nun altındadır (11). Strobel ve arkadaşları, böbrek pelvisi ve üreterin primer karsinomu bulunan 38 olguluk çalışmalarında skuamöz hücreli karsinomalı 2 olgu saptamışlardır ve bunların yaşam sürelerinin değişici epitel karsinomu olan olgulara göre daha kısa olduğunu belirtmişlerdir (12). Bizim her iki olgumuzda da benzer şekilde postoperatif sağkalım sırasıyla 24 ve 18 aydır. Bu sunumda, tümörün tüm böbreği tutmuş olmasına rağmen renal pelvise uyan alanlarda yaygın skuamöz metaplazi ve tümöre geçiş alanının varlığı ve metaplazi zemininde gelişen primer böbrek skuamöz hücreli karsinomalarının son derece nadir görülmesi nedeniyle sunulmuştur. Izm Univ Med J 2015; 2:

5 Kaynaklar 1-Kalaycı OT, Bozdağ Z, Sonmezgoz F, and Sahin N. Squamous Cell Carcinoma of the Renal Pelvis Associated with Kidney Stones: Radiologic Imaging Features with Gross and Histopathological Correlation J Clin Imaging Sci. 2013; 3: 14. doi: / PMCID: PMC Jain A, Mittal D, Jindal A, Solanki R, Khatri S, Parikh A, et al. Incidentally detected squamous cell carcinoma of renal pelvis in patients with staghorn calculi: Case series with review of the literature. ISRN Oncol. 2011:2011: doi: /2011/ PMCID: PMC Busby JE, Brown GA, Tamboli P, et al. Upper urinary tract tumors with nontransitional histology: a single-center experience. Urology. 2006; 67(3): PMID: Li MK, Cheung WL. Squamous cell carcinoma of the kindey. J Urol 1987; 138: Verhaak RLOM, Harmsen AE, Unnik AJM: On the frequency of tumor induction in a Thorotrast kidney. Cancer 1974; 34: Bhaijee F. Squamous cell carcinoma of the renal pelvis. Ann Diagn Pathol. 2012; 16: Nativ O, Reiman HM, Lieber MM et al. Treatment of primary squamous cell carcinoma of the upper urinary tract. Cancer1991; 68: Strobel SL, Jasper WS, Gogate SA, Sharma HM: Primary carcinoma of the renal pelvis and ureter. Evaluation of clinical and pathologic features. Arch Pathol Lab Med 1984; 108: Karabulut A, Emir L, Gonultas NI et al. Squamous cell carcinoma located in the renal caliceal system: A case report and review of the literature. Turkish J of Cancer 2002; 32(1): Salm R. Combined intestinal and squamous metaplasia of the renal pelvis. J Clin Pathol. 1969; 22: PMCID: PMC Siderits RH, Fingerman J, Hazra A, Rimmer C, Colaco M, Mikhail N, et al. Renal pelviceal keratinizing metaplasia with sparing of pyramidal zones. Case Rep Urol 2012: doi: /2012/ PMCID: PMC Hertle L, Androulakakıs P: Keratinizing desqumative squamous metaplasia of the upper urinary tract: Leukoplakiacholesteatoma. J Urol 1982; 127: PMID: Izm Univ Med J 2015; 2: