DEMANSLAR. Psikososyal açıdan demansın evreleri:

Transkript

1 DEMANSLAR Prof. Dr. Yahya KARAMAN Tarihçe; Demans (dementia), akıldan yoksun olma anlamında bir kelimedir. Ment (akıl), de (den, dan) anlamını taşır, ia ise olumsuzluk ekidir. Bu kelimeyi ilk kez MS I. yüzyılda Celsus kullanmıştır yılında Morel demence precoce tanımını kullanmış, Kreapelin (1883) demans kelimesini şizofrenik durumlar için kullanmıştır. XVIII. yüzyıl sonlarına kadar delilik anlamında kullanılmış, XIX. yüzyıl sonlarına kadar da kronik beyin hastalığı nedeniyle geri dönüşü olmayan akıl bozukluğu olarak tanımlanmıştır. Demans, XX.yüzyıl başlarına kadar bir akıl hastalığı tanımının karşılığı olarak kullanılmıştır da Alzheimer ve 1908 de Pick in otopsi raporlarından sonra demans tanımı organik bir beyin hastalığının varlığıyla birlikte bir beyin sendromu olarak halen günümüzde de aynı anlamda yaklaşık 100 yıldan beri kullanılmaktadır. Demans : Demanslar özel bir hastalık değil, birçok hastalık ya da sendromun oluşturduğu bir belirti ve bulgular kompleksi olup, etiyoloji, prognoz ve progresyon yönünden çok farklı hastalıkların ortak özelliği olarak görülür. Yaşlılığın sonucu değil, temelde yatan organik etiyolojinin göstergesi ve yaşla ilgili bazı hastalıkların bir belirtisidir. Beynin birincil dejeneratif bir hastalığı ya da ikincil olarak beyni etkileyen nedenlerle iligili olabilir. Özel organik bir neden tesbit edilemese bile, entellektüel yeteneklerdeki çok yönlü kayba karşın, organik mental bozukluk tanısı dışında bir tanıya vardıracak bulgu ya da neden bulunamasa da demans tanısı konulabilir. Demans özetle; farklı nedenlerle beyinde belirli bir süre gelişen ve ilerleyerek devam eden etkilenmeler sonucu, yüksek serebral işlev ve davranışların birlikte ve çok yönlü bozukluklarının yarattığı klinik tablolara verilen isimdir (Karaman Y 2000). Konjenital ya da doğuştan hastalıklar daha sonra demansa neden olsalar bile, demans bilişsel işlevlerin kazanılmasından sonra oluşan nedenlere bağlı olarak gelişir.. Demans bir negatif belirtiler kümesidir. Normalde olması gereken işlevler yetersiz ya da kaybolmuştur. Klinik belirtilerin başında önemli derecede ve çok yönlü bilişsel işlev bozuklukları gelir. Zihinsel yetenekler, mental işlevler, bellek ve edinilmiş entellektüel becerilerde ilerleyici bir gerileme, çözülme ve yıkım vardır. Demans yeni bilgilerin öğrenilmesinde yetersizlik ve geçmiştekilerin anımsanmasında güçlük özelliğiyle, afazi, psikojenik amnezi, amnestik sendrom gibi izole belirtilerden ayrılır ve tanısı da fizik, nörolojik, psikiyatrik, bilişsel muayeneler ile konur. Demans akut ya da subakut başlayabilir, gidişi statik, rekürren, epısodik olabilir ve klinik gidiş etiyolojik etken ile yakından ilişkili olabilir. 45 yaştan önce pek rastlanmaz, yaş arasında da nadirdir (Feldman HH 2008). Demans 60 yaş üzerinde %2-5, 80 yaş üzerinde %15-20 oranında görülmektedir. 85 yaş üzerinde %30-40 demans gelişme riski vardır. Demansların %70-75 ini Alzheimer tipi ya da tedavisi mümkün olmayan demanslar, %15 ini vasküler demanslar, geriye kalanların büyük çoğunluğunu da diğer dejeneratif demanslar oluşturur (Graff-Randorf NR 2007, Lopez OL 2000). Demansların %25-30 kadarı erken teşhis ve tedaviyle durdurulabilir ya da yavaşlatılabilir. ABD de bakımevlerinde kalanların %60 ını demanslı hastalar oluşturmaktadır. Ölüme yol açan hastalıklar içinde de 4. sırada yer alır (Lindsay J 2002). Psikososyal açıdan demansın evreleri:

2 İlk dönem: Başlangıç genellikle siliktir, ilk belirtiler somatik bir hastalığı ya da psikolojik bozukluğu düşündürebilir. Atipik özellikler fazladır. Başlangıç belirtileri; enerji ve istek kaybı gibi depresif bulgular, bencillik, kibarlık ve duyarlılıkta kayıp, kuşkuculuk, ayrıntılara dikkatsizlik vb. özelliklerle beliren kişilik değişiklikleri, hijyenin bozulması, iş görememezlik, sosyal ilişkilerde azalma gibi günlük yaşam aktivitesiyle ilgili bulgular ve bellek bozukluklarıdır. Orta dönem: Belirtileri daha belirginleşir. Bilişsel işlevlerde belirgin bozulma vardır. Uzak bellek nisbeten korunurken, yakın bellek kusuru, yargılamada bozukluk, yönelim bozukluğu ya da konfüzyon olabilir. Premorbid kişilik özelliklerinin abartılması, perseverasyon, dikkatte azalma, bir fikirde tutarlı bir şekilde duramama, anomi, konfabulasyon, soyut düşünmede kayıp gibi bulgular olur. Nörolojik defisit genellikle olmaz. Geç dönem: Zaman yer ve kişi oryantasyonunda ileri kayıp, sık sık kaybolmalar, paranoid düşünceler, kısa kelime ibareli konuşma, absurd davranışlar, kişisel bakımda ileri derecede kayıp, malnutrisyon, kilo kaybı, gatizm, dekübitis, agnozi, afazi ve bilinç değişiklikleri görülür. Silik nörolojik bulgular olabilir (Petersen RC 2001). Demansta Ağırlık Dereceleriyle İlgili Ölçütler Hafif; İş ya da toplumsal etkinliklerde önemli ölçüde bozulma olsa da, kişisel bakımı ve yargılama yeteneği yeterlidir. Bağımlı olmadan yaşamını sürdürebilir, gözlemci gerekir Orta; Bağımlı olmadan yaşamakta güçlük çeker ve belirli ölçüde gözetim ve refakatçı gerekir Ağır; Günlük yaşam etkinlikleri sürekli bir gözetim gerektirecek düzeyde bozulmuştur (az da olsa bakımını sağlayamaz, genellikle enkoheran ya da mutizm içindedir). Bakıcı gerekir (Reisberg B 1988). Klinik Belirtiler A. Bilişsel işlev bozuklukları; Yönelim (oryantasyon) ve bellek işlevlerı da dahil olmak üzere, bilmeye ve kavramaya ait algılama, dikkat, zeka, yargılama, soyutlama, hesaplama, gerçeği değerlendirme gibi yetenekleri kapsar. Bilişsel işlev bozukluklar temel belirtiler olup, aynı yaştaki sağlıklılarda izlenen unutkanlığa göre, mesleki ya da toplumsal işlevlerde bozulma yapacak kadar ağırdır (Ancak bilişsel bozulma sadece deliryumun gidişi sırasında ortaya çıkıyorsa hemen demans düşünülmez, deliryum yokken demans görülüyorsa deliryum ve demans tanısı birlikte konabilir). Bellek bozuklukları; Ön planda gelen ilk belirtilerdendir. Yeni bilgileri öğrenme yeteneği bozulurken, eski bilgiler de unutulmaya başlanır. Unutma sırası yakın bellekten uzak belleğe doğrudur.. Hasta hatırlanamadığı kısımları, yakıştırma ve çoğu kez lüzumsuz detaylarla doldururur (konfabulasyon). Bu durum, entellektüel yeteneklerde kayıp göstermeyen amnestik sendromdan ayırt edilmelidir. Dikkat bozuklukları; Demanstaki bilinç bozukluğu denen durum, gerçek anlamda bir bilinç bozukluğundan çok, hastanın çabalamasına rağmen çevresinde olanları farkedememesi, dikkatte ve çevreden gelen uyaranların algılanmasında yaşanan genel azalma sonucu uygun tepki gösterememesiyle ilişkilidir. Yanlış yorumlama sonucu genel bir şaşkınlık ve sersemlik olur. Yönelim bozukluğu (dezoryantasyon): Algılanan uyarımların yanlış değerlendirilmesi sonucu gelişen zaman, yer ve kimlik konularındaki konfüzyondur. Diğer bozuluklar; Entellektüel kayıplar sonucu, mesleki ve sosyal yetenekleri engellenir. Atasözlerini açıklamada yanlışlıklar yapar, benzer kelimeler arasındaki farklılıkları bulamaz. Kendisi ya da çevresiyle ilgili olaylarda karar veremez, sağlıklı düşünemez, mantıklı sonuçlar elde edilecek şekilde hüküm yürütemez.. Bellek ve bilişsel işlev bozukluklarına bağlı davranış değişiklikleri gelişir. İleri dönemlerde illüzyon ve halüsinasyonlar vb. algılama bozuklukları olur. Soyut işlevler için nelerin gerektiğini kavrayamaz, yeni ve karışık iş ve davranışlardan

3 kaçınır. Davranış programlama ve impuls kontrolu bozulur. Uygunsuz şakalar yapabilir, kaba konuşur, kurallara uymaz, kişisel hijyene dikkat etmez. Yargılama bozukluğuyla ilgili bulgular izlenir (Robillard A 2007).. B. Özel nörolojik bulgular: Bilişsel bozukluklara göre daha azdır. Piramidal, ekstrapiramidal, serebellar ya da periferik sinir sistemi tutulumu şeklinde, konuşma, praksi bozuklukları ya da limbik sistemle ilgili olarak duygulanım, uyku ve cinsel davranış bozuklukları izlenebilir. C. Bilişsel olmayan işlev bozuklukları; Psikiyatrik bozukluklar, nörodavranışsal, ve bilişsel işlevlerdeki kaybın hasta tarafından farkedilmesi sonucu telafiye yönelik ve yeni baştan uyum çabaları ile ilgili reorganizasyon belirtileri izlenebilir (Cummings JL 2002, Selekler K 2003) DEMANSLARIN SINIFLANDIRILMASI Klinik özelliklerine göre demansların sınıflandırılması (Adams RD 1997) A. Tek bulgusu demans olan hastalıklar; Nörolojik ve medikal hastalığın bir bulgusu olarak birincil (primer) dejeneratif merkezi sinir sistemi hastalıkları;. Pik hastalığı Parkinson demans kompleksi Alzheimer Hastalığı (AH) Özgün olmayan dejeneratif B. Başka bir tıbbi hastalık olmaksızın, sadece nörolojik bulgularla birlikte olan demanslar; I. Daima nörolojik bulgular gösterenler II. Sıklıkla nörolojik bulgular gösterenler Serebroserebellar dejenerasyon Jacob Creutzfeld (Subakut spongioform ensefalopati) Serebral enfarkt (Trombotik,embolik) Glikojen depo hastalıkları Spinoserebellar dejenerasyon Beyin tümörleri ve apseleri MS, diğer demiyelinizan hastalıklar (Schilder hast.) Amoratik familial İdiosi ve diğer metabolik lipid depo Hidrosefali (normal ve düşük basınçlı) ya da obstrüktif hastalıkları Huntington hastalığı Bazı kalıtımsal metabolik. hast Kafa travmaları Serebral bazal ganglion dejenerasyonu (Fahre Spastik paraplejiyle birlikte olan demanslar Progresif multifokal lökoansefalopati snd) Miyoklonik epilepsi Marchiafava bignami hastalığı C. Başka tıbbi hastalıklarla birlikte bulunan demanslar Endokrin bozukluklar (hipo / hipertiroidi, cushing, addison,, hipoglisemi, panhipopitüitarizm) Metabolik elektrolit bozuklukları (hepatik, üremik, hiponatremi hiperkalsemi) Beslenme yetersizliği (pallegra, subakut kombine dejenerasyon, Wernicke- Korsakof) Serebral enfeksiyonlar (Meningoensefalitler, AİDS, beyin apseleri, nörosifiliz, Hepatolentiküler dejenerasyon Entoksikasyonlar; psikoaktif, antihipertansifler, antikonvülzanlar (fenitoin, barbitürat), antikolinerjikler) Diğer sistemik hastalıklar (kardiak aritmi, konjestif kalp yetmezliği,endokardit, vaskülitler, pulmoner yetmezlik, anemi, sarkoidozis, kollajen doku hastalıkları) Psikiyatrik; psödodemans, kronik psikoz, madde kullanım bozuklukları gibi.

4 ( A ve B grupları genelde progressiftir) DEMANSLI HASTAYA YAKLAŞIM İLKELERİ Hastanın muayenesi; Öykü ve mental durum muayenesi; Önce kapsamlı mental muayene gerekir. Öykü hasta ve çevredekilerden alınır. Çocukluktan itibaren gelişimi, öz ve soy geçmişi, yaşam tarzı, çevresi, kültürü, aile etkenleri, demans risk etkenleri değerlendirilir. Entellektüel ve bilişsel işlevler ile davranış değişikliklerinin gelişimi, gidişi (ani ya da progressif), önemli olan bilişsel bozukluklar, hastalık öncesi depresyon vb. psikiyatrik hastalığı olup olmadığı, uykuuyanıklık siklusu, iştahı, ilaç kullanıp kullanmadığı, malnutrisyon, alkol, sigara gibi alışkanlıkları, mesleki gelişimi ya da değişiklikleri, ailede benzer hastalık öyküsü, çevre şartları, çeşitli aktiviteleri (yemek pişirme, yıkanma, sosyal aktiviteler, araba kullanma vb.), enkontinanas olup olmadığı, ekonomik durumlar, hobiler ve diğer ilgileri, sosyal etkinlikler ve gelişimi ile hastanın giyim, beslenme, banyo, kişisel aktiviteleri, mesleki sürekliliği, iş ya da ev yaşamı aktivitesiyle ilgili performanstaki değişikliklerin başlangıcı ve seyri, çevrenin bu konularla ilgili düşünce ve yorumları değerlendirilir. Mental muayene olası bilişsel kayıpları kabaca gösterir. Zaman başta olmak üzere yönelim, konsantrasyon, bellek (unutkanlık), dikkatte azalma, konuşma zorlukları, görsel-uzaysal sorunlar, olası karar verme güçlüklerinin varlığı, sağ sol yönelimi, lisan işlevleri (konuşma, anlama, okuma, yazma, tekrarlama, hesaplama, isimlendirme), yönetsel işlevler (iç görü, planlama, karar verme), görsel-uzaysal yeteneği, praksi gibi işlevler kontrol edilir. Kişilik değişiklikleri (irritabilite, affekte kötüleşme, bencillik, sosyal yetersizlik ve ilişkilerin kısıtlanması ile ilgili bilgiler) araştırılır. Nörolojik muayene; Piramidal, serebellar, ekstrapiramidal, sensoriyal ve diğer periferik bulgular AH ın erken dönemlerinde bulunmaz ve nörolojik muayene de genelde normaldir, geç dönemde sık olmamakla birlikte görülebilir. Ama bunlar diğer demansların tanısında değerlidir. Vasküler demanslarda; hem öyküde, hemde nörolojik muayenede ani başlangıçlı inmea ilişkin bir öykü ve klinik bulgular ile bundan 3 ay sonra başlayan demans bulguları izlenir. Parkinson hastalığına ve Lewy cismi demansında; ekstrapiramidal bulgular, yürüme bozukluğu, tonus bozuklukları görülür. Normal basınçlı hidrosefalide; yürüyüş bozukluğu ve enkontinans izlenir. Multipl sklerozda; piramidal, ekstrapiramidal, sensoriyal bulgular ile davranış bozuklukları görülür. Belirtilerin gidişinin değerlendirilmesi; Hastalığın başlangıcı; Dejeneratif demansda sinsi ve ilerleyiciyken, vasküler demansda anidir ve seyirde epizodik değişiklikler izlenir. Frontotemporal demanslarda Pick hastalığında seyir daha hızlıdır. En hızlı seyir ise (hafta ya da aylar içinde) enfeksiyöz, neoplastik ya da metabolik demanslarda olur. Nörolojik belirtilerin gidişi; Göz hareketlerinin tutulumu, ekstrapiramidal işlev bozukluğu, ataksi, nöbet, myoklonus, piramidal ve alt motor nöron tutulumu bulguları Alzheimer hastalığının geç dönemlerine kadar pek görülmez. Bu ayırıcı tanıda önemlidir. Ekstrapiramidal bulgular; Alzheimer hastalığı, Parkinson hastalığı, diffüz Lewy body hastalığı, multipl sistem atrofi, progressif supranükleer palsi, kortiko-bazal ganglionik dejenerasyon, kalıtımsal depo hastalıkları, progressif miyoklonik epilepsi, Hallervorden-Spatz hastalığında görülür. Kortikobazal dejenerasyonlarda, Huntington hastalığında, Wilson hastalığında, striatonigral dejenerasyonlarda da erken dönem dahil olmak üzere ekstrapiramidal bulgular söz konusudur. Piramidal yol bulguları; Alzheimer hastalığı, serebral vasküler demanslar, multipl sistem atrofisi, amyotrofik lateral sklerozis, kortikobazal ganglionik dejenerasyonda olur. Laboratuar muayeneleri; Tüm kan sayımı, sedimentasyon, eloktrolitler, biokimyasal incelemeler; Ca, G, üre, kreatinin, karaciğer, böbrek ve tiroid işlev testleri, B vit (B6 ve 12),

5 sifiliz serolojisi, akciğer grafisi,kan şekeri, idrar tetkiki, akciğer kafa grafileri, Vit B12, folat seviyeleri, sifiliz, Tbc testleri yapılır. Riskli gruplarda HIV, gerektiğinde lomber ponksiyon ve toksinlerin araştırılması şeklindedir (Knopman DS 2001). Nöropsikolojik değerlendirme; Demans tanısını güçlendirmede, klinik seyrin takibinde, ayırıcı tanıda, demans tipi tayin etmede ve özellikle de bilişsel işlevlerin değerlendirilmesinde Mini Mental Durum Değerlendirme(MMDD) ve Blessed Demans Skalası(BDS)gibi testler yararlı olabilir.bu konuda kişiler arasında değişiklikler olduğu gibi, aynı kişinin performansı bile zaman içinde değişebilir. Testleri değerlendirmede; eğitim düzeyi, kültürel ve sosyal etkenler gözönünde bulundurulmalı, testler o kültüre uyarlanıp, standardize edilerek uygulanmalıdır. Gerekirse bilişsel durumla ilgili özel testler de uygulanabilir (Cummings JL 1994, Robillard A 2007). Görüntüleme tetkikleri; Objektif olduğundan biopsi ve otopsiden sonra en güvenilir delillerdir. Serebral kortikal atrofi, sulkuslarda genişlemeler, ventriküler genişlemeler, parankim hacminin önemli ölçüde azalması, parankimal dansite değişiklikleri, BOS miktarında artış genellikle izlenen en önemli özelliklerdir (Guttman CRG 2000) Beyin hacim ölçümleri; AH'da erken dönemde izlenen medial temporal atrofi %90 hastalığa özgündür ve asimetrik hipokampal atrofi klinik belirtilerden daha önce tesbit edilebilir. Ventrikül hacim artışı, AH i olanlarla olmayanlar arasındaki ayırım için duyarlı değildir. Normal yaşlılarda da ventrikül ve sulkus genişlemesi izlenebilir. Atrofiyle birlikte ventriküler genişleme primer dejeneratif demanslar lehinedir. Ventrikül hacmi ve subaraknoid mesafenin genişlemesi, serebral atrofi ve klinik demans derecesiyle koreledir. AH'da hipokampusda daha erken, daha fazla (%83-87) ve hastalığa daha özgün atrofi ile düşük konsantrasyon izlenir (Gosche KM 2002, Killinary RJ 2002). Çoğu kez ventriküler genişleme ile birlikte parahipokampal gri cevher ve entorhinal kortekste volüm değişiklikleri görülür. AH da, aynı yaştaki sağlıklılara göre %85 oranında anterior temporal lob ve hipokampal volüm azalması izlenir. BBT ölçümleri; Demans tanısı, gelişimi ve primer dejeneratif demansları diğer demanslardan ayırmada önemlidir (kitle, vasküler vb.). BBT ölçümleriyle demans derecesi her zaman korele değildir. Ciddi serebral kortikal atrofisi olduğu halde, demansı olmayan olgular da vardır. (Mueller S 2005). İleri atrofi olanların %60-80 inde belirgin demans tablosu da vardır (Mosconi L 2005). Demans kliniği olup normal BBT gözlenen olgularda, AH dışı bir etiyolojik neden de düşünülmelidir. Serebral atrofi anterior ve medial temporal loblardadır. Temporal lob ve orta beyin arasındaki sistemlerde lokalize kalabilir. AH erken bulgulardan en önemlisi olan ve hipokampusta %40 oranında izlenen atrofinin, bilişsel işlevlerle de ilgisi vardır. Lateral ventrikül temporal hornlarda genişleme ve hipokampal fissürün genişlemesi hippokampal atrofinin bulgusudur (Atiya M 2003). Amigdallerdeki atrofi, hipokampal atrofiden daha önce oluşmaktadır (Gosche KM 2002). Ancak benzer bulgular, nadir de olsa travmatik beyin hastalıkları, ağır hipoksiler ve normal yaşlılıkta da olabilmektedir (Karaman Y 2000). BBT de %30 oranında bilateral simetrik serebral hemisfer hipodansitesi (lökoansefalopati) görülür. Bu hipodansite önce beyaz cevherde frontal horn lateral ve anterior bölgelerde, sonra lateral ventrikül trigonunda, daha sonra da bütün beyaz cevherde yaygın olarak izlenir. BBT de hipodens özellikteki bu görüntünün MRI de (T2 ağırlıklı MR) beyaz cevher ve subkortikal yapılarda hiperintensite şeklinde olduğu gözlenmiştir (Thompson PA 2001). Beyaz cevher hiperintensitesi %25 den %60 lara değişen oranlarda görülmüş olup (Bozzali M 2002), bu aynı yaştaki normal kontrollerden önemli derecede fazladır. BBT (ve özellikle MRI de) periventriküler, beyaz cevher bazal ganglionlarda leukoaraiosis görülmüşse de, bu özgün değildir (Killiany RJ 2002). Lineer ve planimetrik ölçümlerde ventrikül ve beyin parankimi arasında dansite farklılıkları, ventrikül konfigürasyonunda irregülarite ile doku nonhomojenitesi gözlenebilir.

6 Supraventriküler beyaz cevherdeki dansite farklılıkları gri cevherdekinden daha belirgindir. Bazen gri cevherde de belirgin çok sayıda (bazal ganglionlar ve internal kapsülde) gözlenebilir. Ama sentrum semiovale ve parietal konveksitedeki kadar belirgin değişiklikler olmaz. Pratik bir yaklaşımla; Üçüncü ventrikül-silvian fissür oranı 0.59 dan az, maksimum frontal hornları 20 mm. den geniş, dört sulkus 3 mm. den geniş, bifrontal horn mesafelerinin intrakranial genişliğe oranı 0.40 dan fazla ise, serebral kortikal atrofi ile uyumlu olarak değerlendirilebilir(gosche KM 2002). Normal yaşlı beyinde görüntüleme metodları (özellikle MRI) ile tesbit edilen bazı değişikliklerin AH da da görüldüğü ancak buna özgün olmadığı tesbit edilmiştir. Bunlar; beyaz cevherde periventriküler dağınık MR-T2W1 görüntülemede hiperintensite, bazal ganglionlarda, daha çok demir birikimine bağlı hiperintentensite ile birlikte ince, düz periventriküler hiperintens gölge ve şerit şeklinde görüntülerdir. MRI ve fmri ölçümleri; MRI, BBT den daha özgün olup, tanı, ayırıcı tanı, tedavi sonuçlarının değerlendirilmesi ve AH de asemptomatik dönemdeki erken işlevsel beyin değişikliklerini izlemede yararlıdır (Wierenga CE 2007). Ayrıca preklinik dönemde AH tanısı koymada faydalanılır (Wierenga CE 2007). MRI küçük enfarktları, derin yerleşimli küçük lezyonları, demiyelinizan plakları, erken dönem enfarktlarını, lökoansefalopatiyi-binswanger hastalığı tanıma açısından daha detaylı bilgi verir. AH da hipokampal, frontal anterior bölgelerde azalmış fmri şeklindedir (Sperling RA, Scinto LFM 2000). Hastalık ilerledikçe temporal bölgelere ilaveten parietal ve frontal kortekste de görülen atrofi, AH kliniğinin oturduğunu gösterir. Bir bilişsel işlevin yapılması esnasında beyin kan oksijen düzeyine bağımlı yanıtın (BOLD) özellikle de medial temporal yapıların BOLD yanıtı AH da azalırken, hastalığın başlangıç dönemlerinde ya da MCI de ise aynı bilişsel işlevin BOLD yanıtı artar. Bu olay, hastalık öncesi işlevin sürdürülmesi için kompanzasyon düzeneğinden meydana gelmektedir. AH da posterior orta hat (precuneus, posterior singulat girus) bölgelerinde normalden farklı bir aktivasyon artışı olmaktadır (Remy F, 2005, Diskerson BC. 2008, Prince SE 2008). fmri ile erken dönemde hipokampal, parahipokampal bölgelerdeki (cornu ammonius alanları, dentate girus, subiculum, entorhinal korteks, perirhinal korteks) hiperaktivasyon, hastalık ilerledikçe yerini hipoaktivasyona bırakır. Genetik belirteçlerden APO E4 alleli pozitif aile öyküsü ve epizodik bellek azalması bozukluğu ile başlayan klinik gelişim, işlevsel beyin görüntülemesi ile bütünleştiğinde erken tanı başarısı da artmaktadır (Prince SE 2008). fmri ile epizodik belleğin nöral ağların incelenmesi amacıyla (bellek kodlama, hatırlama, tanıma gibi) uygulanan epizodik öğrenme testleri esnasında medial temporal bölgelerde izlenen BOLD artışının, daha tanısal olduğu belirtilmektedir (Fleisher AS 2008). Sağ temporal aktivitede sola nazaran daha fazla izlenebilen artışın ise, yöntem farklılıklarından ya da AH devrelerindeki değişikliklerden kaynaklanabileceği düşünülmektedir. Bazı incelemelerde ise, temporal bölgeler hipokampal entorhinal korteks ile birlikte ve geniş temporal, frontal bölgelerde erken dönemlerde aktivite artışı izlenmiştir (Fleisher AS 2008). Orta dercede AH da hipokampal, parahipokampal bölgelerde aktivasyonda azalma olurken, frontal bölgelerde kontrollere göre aktivasyonda artma gözlenmiştir (Diskerson BC. 2008, Prince SE 2008). fmri ile medial temporal bölelerde hiperaktivasyon, posterior orta alanlarda deaktivasyon izlenmesi, Hafif bilişsel etkilenme nin, Alzheimer e dönüşümünde önemli bulgular olarak kabul görmüştür (Thiyagesha, SN, 2009). AH da orta hat yapılarında, normalde görülen deaktivasyonun izlenmemekte ya da aktivasyon artışı olmaktadır. Sağlıklılarda bir bilişsel işlev esnasında bu bölgelerde aktivasyon azalması görülürken, bu işlevi yürüten asıl bölgelerde aktivasyon artışı izlenir. AH da ise bu bölgelerde tersine aktivasyon azlığı olmaması, bilişsel işlevin gerçekleştirilmesine negatif etki yapmaktadır. MCI döneminde bu

7 bölgelerde deaktivasyon olmayan olguların, olanlara göre AH na daha yatkın olduğu bildirilmiştir (Fleisher AS, 2005). PET ve SPECT ölçümleri; PET beyin glikoz ve oksijen metabolizmasıyla, serebral kan akımının değerlendirilmesinde hassas işlevsel değişiklikleri belirlemede kullanılır. PET incelemeleriyle klinikopatolojik korelasyon %80 dolayında uyumluluk gösterir (Burdette JH 1996). SPECT; birincil dejeneratif demansda serebral kan akımındaki azalmayı gösterirken, vasküler hastalıklarda daha değerlidir. Alzheimer de PET ve SPECT incelemeleri, daha çok kortekste bilateral parietotemporal perfüzyon yetmezliği gibi fokal metabolik değişiklikler gösterir (Mosconi L 2005, Small GW 2006). Perfüzyonda bilateral azalma, asimetrik hipoperfüzyon, ilerlemiş olgularda ise frontal korteksde perfüzyon bozukluğu izlenir. Temporo parietal hipoperfüzyon ve hipometabolizm Alzheimer hastalığı lehinedir. Primer sensorial ve motor kortikal alanlar göreceli olarak korunur. Metabolik aktivitenin yetersizliği G metabolizmasının O2 kullanımından daha belirgin olduğu ve bunun daha çok parietal kortekste belirginlik gösterdiği ifade edilmektedir, sensoriomotor ve oksipital korteks bu etkiden korunmaktadır (Buck BH 1997). Parietal ve temporal kortekste daha fazla olmak üzere, küçük oranda frontal ve nadiren de oksipital kortekste izlenen hipoperfüzyon, hipometabolizm ve nörotransmitter reseptörlerinde dansitenin azalması, AH için önemli laboratuvar bulgusu olarak kabul edilmektedir. Serebral kan akımı AH da temporoparietal bölgelerde %90-92 oranlarında azalmakta olup, bunun tanısal özgünlüğü %80-85 kadardır. Frontal hipometabolizm olmadan tek ya da bilateral temporoparietal hipometabolizm ise %94 oranında sensitivite göstermektedir. AH da bilateral temporopariyetal hipoperfüzyon genelde %80-90 iken, enilateral temporopariyetal hipoperfüzon %50 civarında verilmektedir (Duara R 1984, De Kosky ST 1990, Claus JJ 1994). Bu tetkikler, AH nın diğer demanslardan ayırımında da önemlidir. Bilateral frontal hipoperfüzyon olması ve parietal ya da az oranda temporal hipoperfüzyon AH dan çok frontotemporal demanslar için özgündür. Huntington hastalığında bilateral kaudat nukleuslarda metabolik aktivite azalırken, vasküler demanslarda ise multipl fokal hipometabolizm görülür. EEG; Ayırıcı tanı ve primer dejenerasyonun tanınmasında ve de psödodemansların ayırımında yardımcıdır. Demansın ilerlemesiyle ilgili tahmin edici özelliği yoktur. Sadece erken dönemde EEG anormalliği olanlarda, bilişsel işlevlerdeki bozulmaların daha hızlı olduğu belirtilmiştir (Kowalski JV 2001). AH da EEG, özellikle erken dönemlerde çoğu kez normaldir. Yaygın predominant bitemporal yavaşlamalar daha özgündür. Geç dönemde yaygın voltaj depresyonu, diffüz ve bitemporal yavaşlama, yavaş delta ve teta aktivitesi artışı, alfa, beta gibi hılı dalgalarda azalma izlenebilir. Alfa sıklığında azalmayla karekterize zemin aktivite yavaşlaması, yavaş dalga aktivitesindeki yaygın artma, serebral atrofinin varlığıyla paraleldir. Ayrıca hastaların EEG lerinde özgün olmayan trifazik dalgalar, keskin dalga kompleksleri, zemin aktivitesinde yaygın simetrik ve asimetrik düzensizlikler de izlenebilir. Fokal EEG yavaşlaması Alzheimer için özgün değildir (Lopez OL 1997) ve normal yaşlılarda da daha çok solda olmak üzere fokal (temporal) yavaşlamalar görülebilir. (Kowalski JM 2001). EEG de izlenen hızlı aktivite ise, psödodemanslarda daha sık rastlanan bulgudur. Jacob-Creutzfeld hastalığında yaygın ve simetrik periyodik keskin dalga kompleksleri olguların %80 inde hastalığın belirtilerının başlamasından ortalama 1-3 ay içinde görülür. Pick hastalığında EEG bulgusu daha azdır. Temporal bölgelerde teta ve delta dalgalarının hakimiyeti yanında diğer bölgelerden çok daha belirgin değişiklik göstermesi önemlidir. BOS tetkiki; Demansların değerlendirilmesinde endike değildir. Görüntülemede kitle etkisi olmayan hastalarda yapılabilir. Kronik menenjit, nörotransmitter işaretleyicilerinin belirlenmesi, immünglobulinlerin tesbiti açısından Alzheimer hastalığı yönünden destekleyicidir. BOS sirkülasyonunun tesbiti ve BOS basıncı ölçülmesi normal basınçlı hidrosefali için önemlidir.

8 Diğer tetkiler; Gerekirse ventrikülografi, pnomoensefalografi, serebral anjiografi, radyoizotop beyin skeningi, izotop sisternografi çalışmaları yapılabilir. Demansın nöropatolojik değerlendirilmesi progressif demansların tanısını en güçlü kılan incelemelerdir. Gros ve mikroskopik beyin dokusu incelemesi, otopsi çalışmaları demans tanısını kesinleştirir. Uyarılma potansiyelleri; Demanslarda görsel, işitsel ve somatosensoriyal uyarılma potansiyellerinde latans gecikmesi ve amplitüt depresyonu gözlenir. Bu bulgular strüktürel ve nonstrüktürel beyin hastalıklarının ayırımında da önemlidir. Demanslarda mental işlevlerde azalmanın anlaşılması, özellikle başlangıç döneminde her zaman belirgin olmayabilir. Geç latans potansiyelleri (P 300), motor performansa bağlı olmadan bilişsel işlevlerin objektif bir elektrofizyolojik endeksidir.. P 300 ölçümü, hedef uyarana aktif dikkatin ayırımını gösteren seçici dikkat testidir. Alzheimer ve diğer kortikal demanslarda P3 latansında gecikme ile amplitüt depresyonu görülür (Feldman HH 2008, Robillard A 2007). Serebral biyopsi;, AH kesin tanısını koydurur. Ancak nadiren yapılır. İnvaziv olması, sonuçların hastanın tedavi ve bakımını pek değiştirmemesi, klinik tanı yöntemlerinin %90-95'lere kadar varan oranlarda kesin AH tanısı ile uygunluk göstermesi gibi nedenlerden dolayı pek tercih edilmez (Bakınız; AH'da otopsi ölçütleri). Tespit edilen demansın sınıflandırılması; İlerleyici (progressif) olup olmadığı, nedeni (birincil dejeneratif ya da ikincil serebral nedenlere bağlı olanlar), geri dönüşlü olup olmadığı, kortikal ya da subkortikal oluşu değerlendirilir. Birincil (primer) ve ikincil (sekonder) demanslar arasındaki farklar Dejeneratif demans (birincil) İkincil demans Alzheimer, Pick Hastalığı Vasküler demans, MS Sinsi başlangıç, yavaş ilerleme Hızlı başlangıç Bellek kaybı belirgin Bellek kaybı Belirgin değil Kişilik değişikliği izlenir Kişilik değişikliği daha az görülür Fizik muayene normal Fizik muayene anormal Medikal hastalık öyküsi yok Medikal hastalık öyküsü var Yürüme bozukluğu yok Erken motor, yürüme bozukluğu Tedaviye pek yanıt yok Tedavi edilebilir BBT,MRI de kortikal atrofi izlenir Kortikal atrofi ikincildir Demans en önemli bulgudur Demans ikincil bulgudur Sistemik laboratuar bulguları normal Çoğu kez anormal DSM-IV TANI ÖLÇÜTLERİ (1994) Demans A.Yakın ve uzak bellek bozukluğunun gösterilebilir kanıtlarının olması;.yakın bellek bozukluğu (yeni bilgileri öğrenememe) 5 dakika sonra 3 nesneyi hatırlayamama ile gösterilen (MMSE),uzak bellek bozukluğu (geçmişteki yaşantıları hatırlayamama) ile eski kişisel bilgileri hatırlayamama (önceki gün ne olduğu,doğum yeri,mesleği) ya da genel bilgilerle ilgili gerçekleri hatırlayamama (önemli tarihler, cumhurbaşkanı vb.) B.Aşağıdakilerden en az birinin varlığı; 1. Soyut düşünce yeteneği bozukluğu (birbiriyle ilgili sözcükler arasında benzerlikleri ve farklılıkları bulamama, sözcükleri ve kavramları tanımlamada zorluk çekme ve benzeri diğer görevleri yapamama ile belirlidir. 2. Yargı bozukluğu; Kişilerarası, ailesel ve meslekle ilgili sorunlar ve konularla ilgili akla yatkın planlar yapamama ile belirlidir.

9 3. Diğer yüksek kortikal işlev bozuklukları; Afazi, apraksi, agnozi, yapılandırma zorluğu (konstrüksiyonel boz) 4. Kişilik değişiklikleri yani premorbid kişilik özelliklerinin değişmesi ya da abartılması C.A ve B de sözü edilen bozukluklar iş yaşamı,olağan toplumsal etkinliklerde bulunmayı ya da başkalarıyla olan ilişkileri önemli ölçüde olumsuz olarak etkilemelidir. D.Deliryum süreci dışında ortaya çıkmış olması gerekmektedir. E.Aşağıdakilerden 1 ya da 2 sinin varlığı; 1. Öykü, FM ve Laboratuvar testlerinden elde edilen verilerle özgül bir organik etkenin bu bozukluk ile etiyolojik olarak ilişkili olduğu yargısına varılır. 2. Böyle verilerin olmaması durumunda bu bozukluğun nedeni organik olmayan herhangibir mental bozukluk ile açıklanamıyorsa (bilişsel bozukluğun nedenini açıklayan bir major depresyon gibi) etiyolojik organik bir etkenin var olduğu düşünülebilir. F.Bilinç bozukluğunun olmaması DEMANSLARIN AYIRICI TANISI Normal yaşlanma (senilite), senil demansiyel bulgular (normal yaşlılıktaki bilişsel işlev bozuklukları) Hafif bilişsel etkilenme Bilinç bozuklukları ve bilinç bozukluğuyla giden durumlar Psödodemans (şizofreni, depresyon, anksiete, histeri, kişilik bozuklukları) Primer duyu sistemlerinin hastalıkları (işitme kaybı, görme kaybı,diğer duyu kayıpları) Oligofreni Deliryum İlaçların geçici etkisi ya da ilaç kullanımına bağlı sendromlar Uyku bozuklukları İzole yüksek serebral işlevlerde geçici bozukluklar (Afazi, agnozi, apraksi, amnestik sendromların geçici karekterde ya da intermittan hastalıklarla beraber seyri) Ganser Sendromu Sağlıklı kişiler; Normal yaşlanma ile; motor, algılama, entellektüel performans ve bellekte yavaşlama görülür. Kısa süreli ve anlık bellek değişiklikleri iyi huyludur. Günlük yaşam aktivitesinde önemli azalma yapmayan bu durumlar unutkanlık olarak değerlendirilir (Yokota M 2000). Depresyon; Bellekle ilgili sorunlar sıktır. Demansdaki gibi uzun süre dikkat gereken işlerde başarısızdırlar İlgi eksikliği ve motivasyondaki azaldığından günlük yaşamda belleği iyi değildir, testlerde mantıksal bellek de iyi olmayabilir. Ancak demansların tersine bilişsel testlerde başarılıdırlar. Basit sözel bellekle ilgili testlerde depresyonlu hasta belleği kolaylaştırmada, bilişsel organizasyon hedeflerinden yararlanmaya çalışır. Demanslı hasta yararlanamaz. Depresyonda mental testlerde demansdaki gibi ilerleyici bozukluk izlenmez (Cummings JL 1994). Demanssız serebrovasküler hastalıklarla, multienfarkt demans ayrımı; Multienfarkt demans (MİD) tüm demansların %15-25 ini oluşturur ve %15 oranında Alzheimer ile birlikte bulunabilir. Hachinski iskemik skalasında (Hachinski VC 1975) 7 ve fazlası puan MİD lehine kabul edilir. Ani başlangıç, inme öyküsü, fokal belirtiler, hipertansion, enfarktüsün varlığı MİD demans lehinedir. MİD da yürüme bozukluğu ve psödobulber paralizi sık görülür. Parkinson hastalığı; %15-30 civarında demans görülür. Bilişsel işlev bozukluğu Alzheimer hastalığından daha azdır. Demansın türüne göre bilişsel işlevlerdeki bozulmanın farklı paternler; Nöropsikolojik bulgular açısından demans türleri arasında kaba olarak ayırım yapılabilir. Alzheimer hastalığı; Soyutlamadaki bozulma (örn; atasözü yorumlama) bellek bozukluğundan önce başlayabilir. Başta soyutlama, sonra bellek, sonra genel bilgi, mental

10 kontrol, yargılama, zaman, kişi, daha ileride de yer yönelimi bozulur. Ancak bu kural değildir. İlerlemiş bir hastada bilişsel bozulmanın şiddet derecesi; ağırından hafifine doğru yönelim, genel bilgi, soyutlama, bellek, yapılandırma şeklinde olabilir. Öğrenme en fazla bozulan işlevdir ve genellikle aritmetik işlemler, diğer demanslardan daha belirgin olarak bozulur. Normal basınçlı hidrosefali; Ön planda bellek kusurları görülür, özellikle soyutlama uzun süre normal sınırlarda kalabilir (Knopman DS 2001). Binswanger hastalığı; Mental kontrol, bellekten daha iyidir, dikkat daha bozuktur. Subkortikal demans: En fazla uzun süreli bellek bozulur, aritmetik işlemlerdeki bozulma en düşük düzeydedir. Demans ile Psödodemans Ayırımı (Marshall AG 2008) Demans Psödodemans Genelde erişkin yaşta başlar Yaşlılıkta ya da önce başlar Başlangıç aylar / yıllar içinde belirsiz Başlangıç daha keskin, belirgin Gidiş yavaş, tablo geceleri kötü Gidiş hızlı ve değişken Etiyolojide neden çoktur Depresyon,mani ile ilişkili etiyoloji vardır Bilişsel işlevlerın farkında değil Bilinç kaybından yakınır Sorunlarıyla ilgilinmez Sorunlarından üzüntü duyar İçgörü kaybı, ilgisizlik, inkar vardır İçgörü vardır Agnozi, afazi, apraksi vardır Depresyonla ilgili bulgular vardır Yakın bellek, oryantasyon bozukluğu.belirgin Güven, ilgi, istek gibi kaybı vardır. Hasta yakınları gelişimden haberdar değil Gelişimden çevresi haberdardır Hasta işbirliğine girer, hatırlamak için not tutar İşbirligi yetersiz,çaba az Sorulara yaklaşık yanıtlar verir Bilmiyorum şeklinde yanıtlar çoktur Performasyon testlerinde çaba gösterir Çaba göstermez Konfabulasyon, perseverasyon vardır Konfabulasyon, perseverasyon yoktur Yüzeyel ve labil affekt izlenir Depressif affekt izlenir Geç dönemde sosyal kısıtlılık olur Erken dönemde sosyal kısıtlılık olur Davranış ve duygulanım bilişsel boz.ile ilgili Uyumlu değil Önemsiz başarıları üzerinde durur Başarısızlıkları üzerinde durur Nörolojik ve lab bulgular anormal Nörolojik ve lab. Bulgu normal Kortikal ve subkortikal demansların karşılaştırılması (Schmitt FA 2000) Karakter Kortikal demans Subkortikal demans Başlangıç Sinsi, yavaş ilerleyici Sinsi,yavaş ilerleyici Görünüm Sağlıklı, uyanık Anormal Progresyon Progressif Progressif ya da sabit Şiliddet Başlangıçta şiddetli Hafif, orta Aktivite Normal Anormal Postür Dik Özel Yürüme Normal Ataksik,festine Hareketler Normal Ekstrapiramidal hareketler Motor beceri Normal Yavaş Bilişsel işlevler Çok bozuk; agnozi,afazi,akalkuli Bozulur Lisan Anomi, parafazi, afazi izlenir. Konuşma normal olabilir Afazi yok ya da anomik hipofonik, dizartrik Bilme Anormal Bozulma eğiliminde Bellek Anormal (öğrenme bozulur) Unutkanlık (öğrenileni kullanma bozuk) Uyanıklık Azalır Genellikle korunur Motor Bulgu Pek yok Tremor, kore, rijidite, distoni

11 Psikoz Sık, basit hezeyanlar Bazen sık, kompleks hezeyanlar Emosyon İlgisiz, lakayt Apatik, isteksiz Kişilik İlgisiz,öforik Apatik Hareket,davranı Disinhibe ya da ilgisiz Apatetik, abulik ş Patoloji Frontal, temporoparietal, Talamus, striatum, diğer subkortikal hipokampus, assosiasyon EEG Yayagın yavaşlama Diffüz ya da fokal yavaşlama BBT, MRI Normal ya da hafif bulgular. Normal olabilir, nonözgün bulgular yaygın kortikal atrofi Hastalık Alzheimer, Pick Parkinson, Huntington HAFİF BİLİŞSEL ETKİLENME (HBE) Bellekte azalma vb. bilişsel bozulmalarla karekterize, ancak günlük yaşam aktivitesinin korunabildiği, demansa geçiş dönemi olan bir durum olup, demansın prodromal dönemi gibidir. Açık bir demans durumu yoktur. Alzheimer hastalığı ve diğer demansların tanı ölçütlerini tam karşılamaz (Petersen RC 2001). HBE tanısı koymadaki temel amaç, demans riski olanları belirleyip yıkımı engellemek için erken tedaviye yönelmektir. Ancak üzerinde tam olarak anlaşılamamış bir sendrom olup, uluslararası tanı ölçütlerine de tam olarak oturmamıştır. Pek çok çalışma bu tabloların Alzheimer tipi demansa dönüştüğünü göstermiştir (Chen P 2001, Morris JC 2001). Genel olarak primer dejeneratif ve Alzheimer öncesi bir klinik tablo olduğu inancı yaygındır (Petersen RC, Elias MF 2000). Bu tabloyla ilgili çeşitli tanımlar yapılmıştır. Örneğin; Yaşla ilintili bellek bozukluğu Anormal olmayan unutkanlık izlenen bu tabloda yakın bellek testleri yaşa göre normal sınırlarda, genç erişkinlere göre ise ortalama değerlerin 1 standart sapma altında yer alır. Histopatolojisi normal yaşlıdaki gibidir. (Bozoki A 2001). Hafif bilişsel bozukluk-hafif bilişsel etkilenme (HBE) Aynı yaş grubundaki normal kişilere göre, başta bellek olmak üzere bilişsel işlevlerın bir ya da birkaçı daha fazla bozuktur. Günlük yaşam aktivitelerini etkilemez. Alzheimer hastalığına yakalanma riski yüksektir (Geslani DM 2005). MRI-volümetrik incelemede hipokampus, entorhinal korteks atrofisi normal kontrollerden farklıdır (Smith CD 2000, Dannhauser TM 2005). PET çalışmalarında ise mesial temporal hipometabolizma normallere göre anlamlı olup, otopside normalden, hafif Alzheimer hastalığı patolojilerine kadar değişebilen görüntüler vardır (Palmer K 2003). Nörofibriler yumak henüz limbik sistemde görülmez, limbik-paralimbik alanlara sınırlı olup, sayıca normallerden fazladır (Morris JC 1996). Apolipoprotein E (APOE)-ε4 alel sıklığı ve beyin omurilik sıvısı (BOS) tao (τ) proteini miktarında artış ile BOS β-amiloid protein miktarları azalması demansa dönüşüm için önemli görülmektedir (Petersen RC 1999). Tanımlarla ilgili tartışmalar 1960 lı yıllara dayanmakta olup İyi huylu yaşlılık unutkanlığı Yaşla ilgili bilişsel bozukluk Sorgulanabilir demans, Yaşa bağlı bilişsel bozulma, Demans olmadan bilişsel azalma, Yaşa bağlı bellek azalması, Hafif bilişsel bozukluk, Hafif bilişsel etkilenme, Hafif bilişsel azalma gibi tanımlar da kullanılmıştır. Roman GC (2004) Vasküler Bilişsel Azalma deyimini serebrovasküler hastalık sonucu bilişsel azalmayı belirten tablolar için kullanmıştır. ICD-10 sınıflamasında, vasküler bilişsel azalma, vasküler demans, miks demans tanımlarını da içine almaktadır. Yani bütün bu vasküler bilişsel etkilenmelerde ana başlık Vasküler Bilişsel Bozukluk tur. Şüpheli demans olarak belirtilen tabloların bir kısmı da Hafif Bilişsel Etkilenme (HBE) grubuna dahil edilmek istenmiştir. Uluslararası Yaşlılık Psikiyatri Birliği ve Dünyü Sağlık

12 Örgütü Yaşlılıkla ilgili bilişsel bozukluk tanımında (Levy R 1994); Bellek, dikkat, görseluzaysal, öğrenme, lisan, konsantrasyon testlerinde bozuklukla giden bir tabloyu HBE için uygun görmektedir. Wolf H (2003) ise HBE tablosunu, ICD-10 skorlarında ve DSM IV-R de kantitatif kesme skorlarına göre düşüklük şeklinde belirtmiştir. Hafif bilişsel etkilenme için tanı, ayırıcı tanı ve esas özellikleri Braak H (1991) Alzheimer hastalığını nöropatolojik olarak 0-6 dönemde sınıflamıştır. Dönem 0; İlerlemiş yaşın özelliğidir ve histolojisi aynı yaş grubundaki sağlıklılar gibidir. Dönem 1 ve 2; Transtentorhinal bölgelerde nörofibriler patoloji (NFY), hipokampusta hafif tutulum vardır. Dönem 3 ve 4; (Limbik dönem) entorhinal bölgeler ciddi etkilenmiştir, hipokampus, amigdala, talamus, hipotalamus bazal ön beyinde NFY lar vardır. Dönem 5 ve 6; (Neokortikal dönem) Neokortekste de bol miktarda NFY izlenir. Klinik demans değerlendirme ye göre demans tablosunun değerleri şöyle sınıflandırılmaktadır: 0 normal, 0.5 şüpheli demansa, 1 hafif demansa, 2 orta demansa, 3 ağır demansa işaret eder. HBE 0.5 ile sınıflandırılır (Hughes RA 1982). Fakat 0.5 skoru çok hafif Alzheimer hastalığı klinik tanısına da uyabilir. HBE tablosu klinik olarak Global Bozulma Ölçeğinde (GDS=3) (Reisberg B 1998), Klinik Demans Ölçüm Skalasında (CDR=0.5) (Hughes RA 1982) ve Amerikan Nöroloji Akademisince (Petersen RC 2001) minimal demans, Morris JC (1999) tarafından ise olası demans başlangıcı olarak tanımlanmıştır Global Bozulma Ölçeği, klinik demans ağırlığını değerlendirir. Bunda 1 ve 2 normal, 3 ten sonrası klinik olarak demansa gidiş ağırlığına göre değişen bir şekilde 7 ileri derecede bilişsel işlev bozukluğunun dolayısıyla ileri derecede demans tablosunun olduğuna işaret eder (Reisberg B 1988). 3 skoru HBE tablosuna ve de çok hafif AH na denk gelir. MMDD testine göre demans sınırları değişmekle birlikte, 30 puanlık testin puanları hafif bilişsel etkilenmeyi, 23/24 puanlar demans için sınır puanları, hafif demansı, orta demansı, ciddi demansı, skoru< 10 olanlar ise ağır demansı gösterir. Kesin belirtilen sınırlar için 28 normal değerlerin, 20 puan ise anormal değerlerin bazıdır (Folstein M 1975). MMDD skorları ile yaş arasında ters ilişki vardır (ortalama değerler: yaş için 29, yaşlar için 25 test puanları normal sınırları göstermektedir). Buskorlar eğitim durumuyla da ilişkilidir; En az 9 yıllık eğitim görende 29, 5-8 yıl eğitim görende 26, 0-4 yıl eğitim görende 23, 24 puan ve üzeri normal değerlendirilmiştir (Crook T 1986). Özetle, HBE için de belirli ve kesin sınırlar yoktur. Hafif Bilişsel Etkilenme (HBE) Tanı Ölçütleri a. Kendinden ya da yakınından alınan öyküde bilişsel sorunların varlığı b. Günlük yaşam aktivitesinde basitlerden değil, karmaşık etkinliklerden etkilenme c. Yaş ve eğitim düzeyi aynı olan kontrollere göre, global skorların demans tanısını koyduracak bozuklukta olmaması (nöropsikolojik testler bozuk olabilir, bellek ve diğer bilişsel işlevler kontrollerin ortalamasından 1.5 standart sapma daha düşüktür). d. Günlük yaşam bilişsel işlev ve etkinliklerinin, demans tanısı koyduracak kadar etkilenmemesi. Hafif bilişsel etkilenme klinik olarak: a) amnestik, b) birden çok bilişsel işlevlerin etkilendiği HBE ve c) tek bir alanda (bellekten başka-bellek dışı) HBE şeklinde üçe ayrılır (Petersen RC 2001, 2005). Hafif Bilişsel-Bilişsel Etkilenme (HBE) de Klinik Gidiş ve Prognoz Bu olguların 2/3 ünde demansa gidiş izlenir. Olguların hemen hemen yarısında tanıdan yaklaşık 4-5 yıl sonra Alzheimer hastalığı gelişir. HBE tablosunun demansa dönüşme durumu

13 1 yıllık izlemde %5-10, 5 yıllık izlemde %30-50, 7 yıllık takipde %70-80 lere varan oranlardadır (Chen P 2001, Daly E 2000, Retchie K 2000). Petersen RC (2005) ise bu oranları bir yıl içinde %12, 6 yıllık izlemde %80 olarak, Geslani DM (2005) de bu oranları 1 yıl için %41, 2 yıl sonunda %64 olarak vermiştir. Morris JC (2001), CDR skoruna göre 0 olanların %60 ında 15 yıl sonra, 0.5 skoru olanların 5 yıl içinde, özellikle MMDD 24 olanlarda ise %60 oranında demans geliştiğini bildirmiştir. Wahlung LO (2003) 3 yıllık izlem ile %35 demans geliştiğini, %53 ünün stabil kaldığını, %11 inin bilişsel düzelme gösterdiğini bulmuştur. HBE den demansa progresyon hızı kontrollere göre 2 yıl içinde 11 kat, 4 yıl ve üzerinde 7 kat fazladır (Flicker C 1991).. Wolf H (2003) 3 yıllık bir gözlemde bütün bilişsel işlevlerde normal seviyede olacak kadar %20 düzeyinde iyileşme tesbit etmiş ve iyileşme oranını 1 yılda % 7 oranında vermiştir. Bu durum HBE de prognozun tam olarak belirlenemeyeceğini ve tedavisi konusunda halen devam tartışmaların varlığını göstermektedir. HBE de laboratuvar tanı özellikleri HBE olgularında, Alzheimer hastalığı için önceden belirlenebilen etkenler olarak; MRI da; global kortikal atrofi, medial temporal lob ve hipokampal atrofi bildirilmiştir (Bozoki A 2001). Benzer şekilde, entorhinal korteks, hipokampus ve singuler girusta izlenecek atrofinin de erken bilişsel bozukluğun ve dolayısıyla Alzheimer hastalığının erken tanınmasında önemli olabileceği öne sürülmüştür (Elias MF 2000 Wolf H 2003 PET ve SPECT incelemelerinde Alzheimer hastalığına özgün bölgelerde (parietotemporal) hipometabolizm izlenmiştir (Dannhauser TM 2005). BOS incelemeleri %50 olguda Apo E4 allelini, %60 tauda artış, %50 olguda da Abeta proteininde artış göstermektedir (Reimenschneider M 2002). BOS biomarkerlerinden BOS p- tau seviyeleri HBE de klinikle korele artış göstermiştir. Nöropsikolojik Özellikler HBE tablosunda bellek ve diğer bilişsel işlevlerdeki azalma gibi bozukluklara göre sınıflamalar yapılmaktadır. Bellekte azalma HBE nin amnestik tipi için özgün olmakla birlikte, diğer biçimlerinde de en sık rastlanan ve en erken belirtilerdendir. Bunun yanında verbal akıcılıkta azalma, anlama, dikkat ve yürütücü işlevlerde ilk etkilenen bilişsel yeteneklerdir (Petersen RC 2001). HBE de bilişsel belirti olarak, aynı yaştaki normal kişilere göre en belirgin olarak kelime hatırlamada gecikme (%90), hemen hatırlamada (tekrar) azalma %70, verbal tanımada azalma (%50), sözel olmayan tanımada (resim-şekil) azalma (%25), akıcılıkta azalma (%25), obje isimlendirmede azalma (%25), saat çizimi bozukluğu (%20), konstrüksiyonel apraksi (%8) oranlarında bozulmalar izlenmektedir (Petersen RC 1999). Belleğe ilişkin testlerde, özellikle epizodik bellekte azalmalar daha çok Alzheimer hastalığı için öncü bir bulgudur (Dudas RB 2005, Kazui H 2005). Çok hafif derecedeki Alzheimer (AH) ile HBE nin ayırt edilmesinde anosognozinin hem önemli bir gösterge olduğu, hem de bu hastalarda AH na geçişin önemli bir bulgu olabileceği belirtilmiştir (Palmer K 2003). Lam LCW (2005) yürütücü işlevlerdaki azalmanın bellek kusurlarıyla aynı zamanlarda başladığını, hatırlamadaki gecikmenin, verbal akıcılıktaki azalmanın ve kompleks motor testlerdeki azalmanın şüpheli demanslar için HBE den ayırımda gösterge olabileceğini bildirmiştir. HBE de bellek ile birlikte bilişsel işlevlerdeki azalmanın, AH için önemli bir risk etkeni olabileceği öne sürülmüştür (Petersen RC 2005). Verbal akıcılıkta azalmanın da HBE için AH na geçişte önemli bir öncü bulgu ve bir risk etkeni olabileceği gösterilmiş (Petersen RC 2001), özellikle fiillerin akıcılığındaki ve yerinde kullanımındaki azalmanın, isimlerin akıcılığındaki azalmadan daha önemli risk etkeni göstergesi olduğu bildirilmiştir (Dudas RB 2005).

14 Demansın preklinik döneminde günlük yaşam aktivitesinde basit aktiviteye ilişkin işlevler normal, kombine aktivitelerle ilgili aktivitelerde (evin bütçesini ayarlama, hesap işleri gibi) azalma olması HBE ile demansların ayırımında basit bir gösterge olabilirse de, hafif derecedeki demanslarda da basit aktivitelerle ilgili bozukluklar pek fazla izlenmez. Psikiyatrik belirtiler; HBE de en çok duygu durumu bozuklukları izlenmekte olup, bu hastalardaki tabloların, limbik sistemle ilgili yapısal ya da işlevsel anormalliklerle ilgili olabileceği öne sürülmüştür. Depresyonun varlığı, AH nın öncü bir belirtisi şeklinde de yorumlanmıştır. Depresyonun yanı sıra anksiyete ve irritabilite de AH nın erken evresinde sık görülür (Forsel Y 2003). Apati bulunan olguların çoğunda da singulat girus ile ilgili patolojik bulgular görülmüştür (Feldman H 2004). HBE de psikotik belirtiler daha az oranlarda görülmektedir. Hezeyan ve halüsinasyonlar da olabilir. HBE de depresyon %25, anksiyete %25, uyku bozuklukları %39 olarak bulunmuş (Forsel Y 2003) ve uyku bozukluklarının aynı yaştaki normal kişilerdekine yakın oranlarda olduğu belirtilmiştir. Bir başka çalışmada ise depresyon %20, anksiyete %10, psikoz ise %4.6 oranında tesbit etmiştir (Lyketsos CG 2002). (Daha geniş bilgi için kitabın demanslarda psikiyatrik tablolar ve tedavi yaklaşımları bölümüne bakınız). HBE tanı ölçütleri olarak (klinik-laboratuvar) daha etkin özelliklerinin vurgulanması ve güçlü tanı ölçütleri. Bir görüş ve sonuç olarak değerlendirme (Karaman Y 2007) a. Hastadan ve yakınından elde edilen bilgilerde bilişsel işlevlere ilişkin problemler b. Günlük yaşam aktivitesinde sadece komplike aktivite bozukluklarının olması c. Değerlendirilen bilişsel işlevlerde global skorların aynı yaş ve eğitim durumundaki normal ve uyumlu gurplarla karşılaştırıldığında demans tanısı olmayacak düzeyde (GDS stage:3,cdr de 0.5) olması d. MRI da hipokampal atrofi görülme olasılığının, bilişsel bozukluk olmayan yaşlı kişilerden daha fazla olması e. PET ile medial temporal ve posterior singulate girusda metabolik değişikliklerin varlığı f. Otopsi ve biopside Alzheimer hastalığı patolojisi gibi nöropatolojik değişikliklerin olması g. BOS da tau ve beta amiloid konsantrasyonlarının normal yaşlılardan fazla olması Abeta1-Abeta40/Abeta41-42 oranının aynı yaştaki olgulara göre artmış olması. Tedavi yaklaşımı Alzheimer hastalığı tedavisinde kullanılan ilaçların, özellikle de asetilkolinesteraz enzim inhibitörlerinin, HBE de kullanımının uygun olacağı belirtilmektedir. Bunlar daha çok amnestik HBE olanlarda etkilidir. Bu grubun dışında non steroid antienflamatuar ilaçlar (Cox 1 ve Cox 2 inhibitörleri-rofekoksib), östrojen replasman tedavisi, antioksidanlar (Ginkgo biloba ekstreleri, E vitamini), antiglutaminerjik ilaçlar NMDA reseptör antagonistleri (memantin), nootropik ajanlar (pirasetam), statinler ve vitamin kombineleri (B12,B6) kullanılabilir (Morris JC 2001, Petersen RC 2005). Beta amiloid birikiminin engellenmesi için ; A Beta aşılama (nontoksik/nonfibrillar amiloid-beta), gama sekretaz inhibitörleri, beta sekretaz inhitörleri, alfa sekretaz aktivitesinin artırılması, tau hiperfosforilasyonunu ve birikimini önleyecek glikojen sentaz kinaz 3 beta inhibitörleri gibi ilaçlar, AH da olduğu gibi HBE görülen durumlarda da tedavi aşaması olarak gelecekteki tedavinin temellerini oluşturabilir. ALZHEİMER HASTALIĞI Yaklaşık 100 yıldanberi bilinen hastalığı ilk kez 1906 yılında Aloist Alzheimer, 4.5 yıldır ilerleyici bilinç kaybı, kişilik değişikliği, konuşma bozukluğu ve apraksi olan 51 yaşında bir

15 hastanın beyin incelemeleriyle makroskopik ve mikroskopik olarak tanımladığı bulgularla demans tablosu yapan bir olgu olarak yayınlamıştır. Alzheimer hastalığı (AH) kortikal demansların en sık görüleni olup, serebral hemisfer sinir hücrelerinde progressif dejeneratif değişikliklerle karekterize, entelektüel alanda ve kişilikte ilerleyici global bozukluklar gösteren bir belirtiler topluluğudur (Jacob D 1995, Lopez OL 2000). Alzheimer olarak bilinen presenil demans (65 yaştan önce) ile Alzheimer tipi demans olarak bilinen (65 yaştan sonra) tipleri arasındaki yaş sınırı yapay bir tanısal ayırım olmakla birlikte (Jorm AF 1998), yine de yaş sınırı olarak li yaşlar verilmektedir (Jacobs D 1995). AH klinik tanısı da olası ve olabilir şeklinde sınırlanmaktadır (Morris JC 1989). Bazılarına göre beyin dokusunun doğrudan incelenmesinden önce de tanı konulabileceği ileri sürülürken (Lovestone S 2006), kesin tanı için nöropatolojik incelemeler gerekmektedir. Klinik tanı %80-90 oranlarında konulabilir. Kesin bir etiyolojik nedene bağlı olmayan hastalıkta, bugün için çok etkenli modeller tartışılmaktadır. RİSK ETKENLERİ Bu konuda; dejeneratif değişiklikler için yaş bir risk etkeni olmakla birlikte; kalıtımsal yatkınlık, kafa travmaları, toksik maddeler, vasküler nedenler enflamatuarr, metabolik, enfeksiyöz, demografik karkteristikler üzerinde durulmuştur (Bertram L 2008,Geerlings MI 2000, Lopez OL 2000, Ritchie K 2001, Saxton J 2004) Kalıtımsal yatkınlık; 70 yaştan önce gelişen olguların %30-40 ında aile öyküsü bildirilmiştir (Heyman BT 1996). Son araştırmalar bu oranın %35-40 ve olguların en az yarısında da otozomal dominant geçiş olduğunu göstermektedir (Bertram L 2008). En sık görülen de bozukluğun 14 nolu kromozomda (14q24.3) lokus göstermesidir (Morris JC 1993). Ancak hastalığın erken dönemlerinde genetik testler net bir gösterge olamamaktadır Yine BOS nöronal iplikçik proteinlerinin, nörotransmitterlerin ve transmitter metabolitlerinin ölçümleri de kesinlik kazanmış değildir (Scinto LFM 2000). Kromozom anomalileri ile proteinler arasında ilişkileri ele alan çalışmalarda, beta amiloid prekürsör protein, presenilin-1(ps-1) ve presenilin-2(ps-2) gibi değişik genler tesbit edilmiştir. Bunlar hem ailevi hem de sporadik olgularda izole edilmiştir. Sporadik formlarda %50 den daha fazla izole edilen apolipoprotein E(ApoE) alleli hastalığa daha özgün görülmekte olup, bunun beta amiloidlerle birlikte aynı olgularda varlığı pozitif korelasyon göstermektedir (Bertram L 2008). APOE için test yapılması, şüpheli olgularda, klinik AH için tanıya destek olabilir. Genetik geçiş düşünülen ailelerin bir kısmında amiloid prekürsör protein (APP) tanımlanmış ve presenilin-1 gibi APP mutasyonlarının da ailevi AH için belirleyici genetik belirteçler olabileceğini düşünülmüştür(kaye JA 1998). Ancak bunun ailesel AH için pek özgün olmadığını ve nadir oranlarda (%5-20 gibi)bulunduğu da belirtilmiştir(bertram L 2008). Beta amiloid prekürsör protein 21 nolu kromozomda yer almaktadır (Gomez T 2008). Down sendromu ile nöropatolojik benzerlik olması, 40 yaş sonrası Down sendromlularda AH na benzer bilişsel değişiklikler izlenmesi de, bu genin önemine işaret etmektedir. Erken başlangıçlı AH olgularında APP geninde mutasyon daha fazla gösterilmiştir (Gearing M,1995). Ortalama 50 yaş civarı demanslarda ve erkek hastalarda bu mutasyon daha belirgin olup, normal APP ye oranla hücre transfer sentezi 6-7 kat daha fazladır. Ailevi AH düşünülen özellikle geç başlangıçlı hastalarda 19q13.2 bölgesinde Apo E nin aynı yaş grubunda demans olmayanlara göre 3-4 kat daha fazla lokalize olduğu görülmüştür (Corder EH 1993). Mitokondrial DNA incelemelerinde AH ile mitokondriyal DNA değişiklikleri arasında tam belirlenemeyen bir bir ilişki görülmüştür (Bertram L 2008). Son araştırmalarda 60 yaştan önce başlayan olgularda büyük oranda otozomal dominant geçişten bahsedilmekte ve bunların çoğunlukla genetik geçişle ilgili olabileceği vurgulanmaktadır (Bertram L 2008). Geç başlangıçlılarda en büyük risk ise aile öyküsüyle