1-4 EYLÜL 1992 ERZURUM

Transkript

1 > - )(..._. XIV. ULUSAL DERMATOLOJi KONGRESi n 1-4 EYLÜL 1992 ERZURUM EDİTÖRLER Prof. Dr. Ayten URAL Prof. Dr. Sabahat KOT Doç. Dr. Şevki ÖZDEMİR Yrd. Doç. Dr. Akın AKTAŞ Yrd. Doç. Dr. Muammer PARLAK

2 SJÖGREN-LARSSON SENDROMU Yrd.Doç.Dr.M.Tayyar CANTÜRK 1 Yrd.Doç.Dr.Ferhan CANTÜRK 2 Prof.Dr.Ahmet Yaşar TURANLf 1 Yrd.Doç.Dr.Mehmet ELBISTAN 4 Prof.Dr.Bedri KANDEMIR 3 Arş.Gör.Dr.Ahmet METIN 1 ÖZET 1992 yılında Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi Dermatoloji Anabilim Dalına getirilen 2 kardeş hastanın yapılan muayenelerinde derilerinde yaygın ichtiosis tespit edildi. Her iki hastada gelişme geriliği, yürüme ve konuşma güçlüğü mevcuttu. Aile anamnezinde kardeşlerden 1 'i normal iken 3 tanesinin hamilelik seyri normal olan ancak doğumdan 3 ay, 2 ay ve 8 gün sonra öldüğü belirtilmiştir. Bu hastalar Pediatri, Ortopedi, Göz, Fizik Tedavi Rehabilitasyon Kliniklerince konsulte edilmiş ayrıca Genetik analizleri yapılmıştır. Deriden yapılan histopatolojik tetkiklerinde Dominant lchtiosis tanısı konan hastalar diğer sistem tutulumları ile birlikte Sjögren-Larsson sendromu olarak değerlendirilmiş, literatür bilgileri ile karşılaştırılmıştır. GİRİŞ Sjögren-Larsson Sendromu (SLS), tüm dünyada görülebilen nadir otozomal resesif geçişli bir hastalıktır. SLS konjenital ichtiosis, spastik dipleji veya tetrapleji ve mental retardasyon tiriadından oluşur(?). Bu bulguların dışında hastaların çoğunda epilepsi, konuşma bozuklukları, retina! değişimler, dental bozukluklar ve iskelet deformiteleri görülebilir. SLS ilk olarak 1957 yılında Sjögren ve Larsson tarafından Kuzey lsveçte yaşayan 13 aileye mensup 28 hastada belirlenmiştir(3). Dünyada en çok Kuzey lsveçte görülmekte olup, bu bölgedeki görülme sıklığı 10,2/ dur(6). Hastalığın oluşumuna neden olan metabolik bozukluk kesin olarak b j!inmemekle birlikte lipid metabohzmasında bir defekt olduğu bildirilmektedir. Hastalığın patogenezinde Fatty Alcohol : nicotinamide-adenine dinucleotide Oxidoreductase (FAO) enziminin eksikliğinin belirlenmesi önemli bir tanı kriteri olarak kabul edilmektedir(2,3,9, 1 O, 12, 13, 14). Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi Dermatoloji 1 - Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon 2 - Patoloji 3 - Tıbbi Genetik 4 Anabilim Dalları 167

3 Kutanöz değişiklikler hastalarda doğuştan itibaren mevcuttur(8, 1 O). Deri lezyonlarında histopatolojik olarak epidermal kalınlaşma, rete çıkıntılarında belirginleşme, papillomatosis ve parakeratotik odaklarla birlikte ortokeratoz mevcuttur(3,5, lo). Epidermal hücrelerdeki Ç>NA sentezi normalden 2,7 oranında fazladır(?). SLS de nörolojik olarak patolojik refleksler, kas tonusunda artma, alt extremitelerde pareziler şeklinde piramidal traktus tutulumu görülebilir. Bu bulgular ilk olarak 4-30 aylar arasında başlayıp, puberte öncesi ve pubertede maksimum seviyey ulaşır. Bu motor bozukluklar puberte sonrası artma göstermez. Hastaların hemen hepsinde mental retardasyon mevcut olup çoğunda bu durum IQ 50 nin altında olacak şekilde ağırdır(1 O). Hastalarda makülada parlayan şekilde noktacıklar mevcuttur(1,8, 1 O). Bunlardan başka blefarit, konjonktuvit, fotofobi ve korneada superficial opasitelere rastlanabilir(1 O). SLS de dental ve osseöz displazi olduğu da bildirilmektedir(16). Bu bozukluk çoğunlukla serebral palsili hastalarda gözlenir. Hastalıkta bugün için sadece semptomatik tedavi sözkonusudur. Bunun yanısıra yağ diyeti, yapılmasını, metabolik enzimler ve dopamin agonistlerinin kullanılmasını öneren yayınlar mevcuttur{3, 17). Ayrıca oral retinoidlerin de kullanılabileceği bildirilmiştir(9). Kliniğimize müracaat eden kardeş 2 olgunun hastalığın ender görülmesi nedeni ile sunulması ve bu konudaki literatürlerin gözden geçirilmesi uygun bulunmuştur. Olgu 1 : B.A. 7 Yaşında kız çocuğu. Doğuştan itibaren derisinde pullanma, kalınlaşma ve konuşma güçlüğü nedeni ile hastanemize getirilen hasta dermatolojik şikayetleri için bölümümüze müracaat etmişti. Hastada konuşmama mevcuttu ve yardımla ve güçlükle yürüyebiliyordu. Dermatolojik muayenede gövde ve extremitelerinde yaygın skuamasyon mevcuttu. Yer yer regatlar görülüyordu. Ağız muayenesinde dişlerde çürümeler, siyah lekeler görüldü ve dişlerin gelişme bozukluğu saptandı (Resim 1). Kas-iskelet sistemi muayenesinde güçlükle oturabildiği, alt extremitelerinde spastik dipleji, her iki ayakta ekinovarus deformitesi, her iki aşilde ileri derecede kısalık ve buna bağlı ayak parmakları üzerinde yürüme ve içe basma gözlendi. Göz muayenesinde iyi kooperasyon kurulamadı ancak myopi ve astigmatizm belirlendi. Yapılan laboratuar tetkiklerinde eritrosit sedimentasyon hızı, tam kan değerleri normal bulundu. Kreatinin 0,5 mg/dl (N=0,6-1,3 mg/dl) idi. GGT 1 O Ü/it (N= 11-80) değerleri düşük, Alkalen fosfataz ise 235 Ü/it değerleri ile yüksek bulundu. 168

4 Resim 1. Kranial BT tetkikinde posterolateral paryetalde hipodens doku kayıbı alanı ve sağ frontoparyetalde atrofik görünüm saptandı. EEG tetkikinde ise sol oksipital bölgede hafif derecede aktif epileptiform anomali mevcuttu. Hastanın sol önkol extansör bölgeden yapılan deri biyopsisinde kalın bir keratin tabakası ile örtülü ve granüler tabaka içermeyen çok katlı yassı epitele sahip deri dokusu tespit edildi. Özellikle kıl follikülleri içerisine doğru ilerleyen keratotik plaklar dikkati çekti. Bu bulgular ışığında vaka dominant ichtiosis vulgaris olarak değerlendirildi (Resim il). Yapılan Elektromyografi tetkiki sonucunda alt extremitelerde hafif dereceli il. motor nöron tutulumuna yorumlanan düşük amplitütler gözlendi. IQ değerlendirme testinde ise zeka yaşı yaklaşık 2,5 yaş olarak saptanırken 24 değerindeki IQ sonucu ile ağır zeka geriliği olarak belirtildi. Hastaların ve ebeveynlerinin sitogenetik çalışmaları için kromozom preparasyonunda modifiye Moorhead tekniği, kromozom düzensizliğini gözlemek için de Finaz ve arkadaşları ile Seabright'in GTG bantlama yöntemleri modifiye edilerek uygulanmış ve kromozom anomalisi tespit edilememiştir( 4, 11, 15). Olgu il : S.A. 9 yaşında erkek çocuk. Doğuştan itibaren cildinde pullanma, yürüyememe ve konuşamama nedeni ile hastaneye getirilen hasta dermatolojik şikayetleri için bölümümüze müracaat etti. Hastada konuşamama, ayakta duramama yardımla da olsa yürüyememe mevcuttu. 169

5 Resim il. Dermatolojik muayenede gövde ve extremitelerinde saçlı deride yaygın skuamlar ve yer yer ragatlar görülüyordu. Ağız muayenesinde dişlerde çürümeler, siyah lekeler ve gelişme bozukluğu saptandı (Resim 111). Resim ili. 170

6 Kas-iskelet sistemi muayenesinde güçlükle oturabildiği, alt extremitelerinde spastik dipleji, dizlerde fleksiyon kontraktürleri, her iki aşil tendonunda orta dereceli kısalık, toraksta "pectus carinatus" deformitesi saptandı. Derin tendon refleksleri (++++) değerinde, Babinski ve klonus bilateral (+) olarak bulundu (Resim iv, V). Resim iv. Resim V. Göz muayenesinde miyopi astigmatizm saptandı ancak kooperasyon kurulamadığı için görme muayenesi değerlendirilemedi. Fundus muayenesinde sol gözde retina ince, ven-ler dolgun, makulada beyaz, yüzeyden kabarık eksudatif oluşum, papillada üst kısmında damarlarda anjiomatöz oluşumlar saptandı. Yapılan laboratuar tetkiklerinde sedimentasyon hızı 62 mm/saat, hemoglobin 8.8, hematokrit %26.9, 171

7 beyaz küre olarak belirlendi. Kreatinin 0,2 mg/dl, kolesterol 147 mg/dl değerleri ile düşük, alkalen fosfataz ise 140 IÜ/lt değeri ile yüksek bulundu. Kranial BT tetkikinde paraventriküler beyaz cevher ve sentrum semiovalede bilateral simetrik yoğunluk azalması saptandı. EEG tetkikinde patolojik bulguya rastlanmadı. Bu hastanın da sol önkol ekstansör yüzden yapılan deri biyopsisinde kalın bir keratin tabakası ile örtülü ve granüler tabaka içermeyen çok katlı yassı epitele sahip deri dokusu izlendi. Özellikle kıl follikülleri içerisine doğru ilerleyen keratotik plaklar dikkati çekti. Bu bulgular ışığında vaka dominant ichtiosis vulgaris olarak değerlendirildi (Resim VI).... : :i... ;.;.;._._.,.. :.:.:.:_:_:_:_:_:.. " : ::::::::::::::~ = ===t Resim VI. 10 değerlendirme testinde zeka yaşı yaklaşık 2 olarak belirlenirken 22 değerindeki 10 sonucu ile ağır zeka geriliği olduğu belirtildi. Yapılan Elektromyografi tetkikinde ise alt ekstremitede hafif derecede il. motornöron tutulumuna işaret eden minimal amplitüt azalmaları görüldü. Bu olgunun da sitogenetik çalışmasında kromozom anomalisine rastlanmamıştır. TARTIŞMA Sunulan iki kardeş olgunun anne ve babasında akraba evliliği mevcuttu. Bu ailenin pedigrisi değerlendirildiğinde otozomal resesif kalıtım kalıbına 172

8 uyan bir durum gözlenmiştir. Literatür bilgileri ile uyumludur(3, 1 O). Üç çocuğu doğumdan kısa bir 'süre sonra ölen aile ölüm nedenleri hakkında bilgi veremedi. Akraba evliliği olan çiftin geçmişinde herhangi bir hastalık gözlenmemiştir. Sayısal ve yapısal kromozom düzensizlikleri ve mental retardasyonun etiyolojisi ile ilişkilendirilen fragile-x sendromunu saptamak amacıyla, her iki olgudan 295 hücre, olguların anne ve babalarından ise 109 hücre incelenmiştir ve karyotipleri hazırlanmıştır. incelenen toplam 404 hücrede herhangi bir kromozomal anomaliye rastlanmamıştır. Olgularımızın gerek makroskopik gerek mikroskopik deri değişiklikleri SLS nin klasik literatür bilgileri ile uyumlu bulunmuştur(3,5,8, 1 O). Dental bulgular, kas iskelet sistemi bulguları, göz bulguları bu konudaki literatür bilgileri ile uyumluluk göstermiştir(1,3,10,12,16). Kan biyokimyası tetkiklerindeki hafif dereceli değişiklikler anlamlı olarak değerlendirilmemiştir. EEG, EMG, BT ve IQ tetkiklerinin sonuçları literatürdeki bilgilerle uyumludur( 17). 1. olguya de Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi Ortopedi kliniğinde bilateral aşiloplasti yapılmış operasyon sonrasında her iki kardeş içinde OMÜ Tıp Fakültesi FTR kliniğince egzersiz programı düzenlenmiştir. Hastaların dermatolojik lezyonları için vazelinli preparatlar önerilmiştir. KAYNAKLAR 1. Barnard NA, Patel C, Barnad RA. Sjögren-Larsson Syndrome: case reports of two brothers. Ophtalmic Physiol Opt 1991; 11 (2): Champion RH, Burton DL, Ebling FJG. Textbook of Dermatology. London. Blackwell Scientific Publ s: Champion RH, Burton DL, Ebling FJG. Textbook of Dermatology. London. Blackwell Scientific Publ s: Finaz G, Grouchy J. ldentificiation of individual chromosomes in the human caryotype by their banding pattern after proteolytic digestion. Human Genet 1972; 15: lto M, Oguro K, Sato Y. Ultrastructural study of the skin in Sjögren Larsson Syndrome. Arch Dermatol Res 1991; 283(3): Jagell S, Gustavson KH, Holmgren G. Sjögren-Larsson Syndrome in Sweeden. A clinicat, genetic and epidermiological study. Clin Genet 1981; 19: Jagell S, Liden S. lchtiosis in the Sjögren-Larsson Syndrome. Clin Genet 1982; 21: t~ 173

9 8. Lahmer L et al. lchtyose generalisee a un syndrome spastique des members inferieurs, Une variante de syndrome de Sjögren-Larsson. Ann Dermatol Venereol 1984; 111: Levisohn D, Dintiman B, Rizzo WB. Sjögren-Larsson Syndrome. Pediatr Dermatol 1991; 8(3): O. Liden S, Jagell S. The Sjögren-Larsson Syndrome. lnt J Dermatol 1984; 23: Moorhead PS, Nowel PC, Mellman WJ et al. Chromosome prepation of Leucocytes cultured from human peripheral blood. Exp Celi Res 1961; 20: Poll BT et al. Metabolic pigmentary retinopathies: diagnosis and therapeutic attemps. Eur J Pediatr 1992; 151(1): Rizzo WB et al. Sjögren-Larsson Syndrome lnherited defect in the fatty alcohol cycle J Pediatr 1989; 113: Seabright M. A rapid banding Technique for human chromosomes. Lancet 1971; 2: Selmanowitz H, Porter MJ. Sjögren-Larsson Syndrome Am J Med 1967; 42: Wester P, et al. Monominergic dysfunction in Sjögren-Larsson Syndrome. Mol Chem Neuropathol 1991; 15(4):