AKUT BİLİYER PANKREATİT TE MRKP BULGULARI İLE KLİNİK VE LABORATUVAR BULGULARININ KARŞILAŞTIRILMASI VE MRKP ZAMANLAMASININ ERKP KARARINA KATKISI

Ebat: px
Şu sayfadan göstermeyi başlat:

Download "AKUT BİLİYER PANKREATİT TE MRKP BULGULARI İLE KLİNİK VE LABORATUVAR BULGULARININ KARŞILAŞTIRILMASI VE MRKP ZAMANLAMASININ ERKP KARARINA KATKISI"

Transkript

1 T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI HAYDARPAŞA NUMUNE EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ I.GENEL CERRAHİ KLİNİĞİ Klinik Şefi: Doç. Dr. M. İzzet TİTİZ AKUT BİLİYER PANKREATİT TE MRKP BULGULARI İLE KLİNİK VE LABORATUVAR BULGULARININ KARŞILAŞTIRILMASI VE MRKP ZAMANLAMASININ ERKP KARARINA KATKISI (UZMANLIK TEZİ) Dr. Faruk ÇAVDAR İSTANBUL-2009

2 TEŞEKKÜRLER Uzmanlık çalışmalarım ve eğitimim boyunca değerli bilgi ve deneyimlerini benden esirgemeyen, başta 1. Genel Cerrahi ve Transplantasyon Klinik Şefi sayın hocamız Doç. Dr. M. İzzet Titiz e ve II. Genel Cerrahi Klinik Şefi Sayın Doç. Dr. Neşet Köksal, III. Genel Cerrahi Klinik Şefi Sayın Op. Dr. Yılmaz User, IV. Genel Cerrahi Klinik Şefi Sayın Prof. Dr. Abdullah Sağlam ve V. Genel Cerrahi Klinik Şefi Sayın Prof. Dr. Ümit Topaloğlu na teşekkür ederim. Cerrahi uzmanlık eğitiminin büyük kısmını tamamladığım 1. Genel cerrahi servisi nde çalışan ve bu süre zarfında benden mesleki becerileri ile maddi ve manevi yardımlarını esirgemeyen Sayın Op. Dr. Osman Krand a, Sayın Op. Dr. Erdal Erdoğdu ya, Sayın Doç. Dr. İbrahim Berber e, Op. Dr. Melih Kara ya, Sayın Op. Dr. Gürkan Tellioğlu na Sayın Op. Dr. Ethem Ünal a, Sayın Op. Dr. Leyla Özel e ve 3. Genel cerrahi servisi nde kısa süre beraber çalışma fırsatı bulduğum Sayın Op. Dr. Metin Tilki ye; ayıca bu sabır isteyen süreçte tüm sıkıntıları beraber paylaştığım Dr. Murat Yıldar a, Dr. Uğur Bugan a ve diğer asistan arkadaşlarıma teşekkür etmeyi bir borç bilirim. Tez hazırlanmasının her aşamasında kıymetli vaktini ayırıp yardımını esirgemeyen tez danışmanım Sn. Op. Dr. Gürkan Tellioğlu na teşekkür ederim. Maddi ve manevi destekleri ile bugüne ulaşmamı sağlayan aileme ve uzmanlık eğitim süresince cerrahinin tüm sıkıntılarını benimle paylaşan biricik eşime ve canımdan çok sevdiğim çocuklarıma en derin duygularım ile teşekkür ederim. Dr. FARUK ÇAVDAR I

3 İÇİNDEKİLER KISALTMALAR...III TABLOLAR......IV 1. GİRİŞ VE AMAÇ GENEL BİLGİLER TARİHÇE EMBRİYOLOJİ HİSTOLOJİ ANATOMİ FİZYOLOJİ AKUT PANKRETİT Akut pankreatitin sınıflandırılması Etyoloji Patogenez Klinik bulgular Tanı Laboratuar yöntemleri Radyolojik yöntemler Prognoz Tedavi Medikal tedavi Cerrahi tedavi Komplikasyonlar HASTALAR ve YÖNTEM BULGULAR TARTIŞMA VE SONUÇ ÖZET KAYNAKLAR...49 II

4 KISALTMALAR AST: Aspartat Aminotransferaz ALT: Alanin Aminotransferaz GGTP: Gama Glutamil Transferaz ALP: Alkalen fosfataz T.Bil: Total Bilirubin D.Bil: Direk Bilirubin Ca: Kalsiyum Na: Sodyum K: Potasyum USG: Ultrasonografi MRI: Manyetik rezonans görüntüleme MRKP: Manyetik Rezonans Kolanjio-Pankreatografi ERKP: Endoskopik Retrograt Kolanjio-Pankreatografi BT: Bilgisayarlı tomografi IV: İntavenöz APACHE II: Acute Physiology and Chronic Health Evaluation CCK: Kolesistokinin SEK: Sekretin VİP: Vazoaktif intestinal peptid PP: Pankreatik Polipeptit CTSI: Computed Tomography Severity Index NG: Nazogastrik EN: Enteral nütrisyon ES: Endoskopik Sfinkterotomi III

5 TABLOLAR 1. Akut pankreatit sınıflandırılması Tablo 1 2. Akut pankreatit nedenleri Tablo 2 3. Balthazar Sınıflaması tablo 3 4. Ranson kriterleri Tablo 4 ve Tablo 5 5. Modifiye Glasgow Kriterleri Tablo 6 6. APACHE II skorlama parametreleri Tablo 7 7. Kan biyokimyası ve hemogram için refarans değerleri Tablo 8 8. Hasta karakteristikleri Tablo 9 9. MRKP de koledok taşı saptanan ve saptanmayan hastalarda serum amilaz değerleri. Tablo MRKP de koledok taşı saptanan ve saptanmayan hastalarda serum total ve direkt bilirubin değerleri Tablo MRKP de koledok taşı saptanan ve saptanmayan hastalarda sırasıyla serum AST, ALT, ALP, GGTP değerleri Tablo 12, 13, 14, 15 IV

6 1. GİRİŞ VE AMAÇ Akut pankreatit, pankreasın inflamasyonu olup ödemden nekroza kadar giden patolojik değişikler ile seyredebilen bir hastalıktır (1). Akut pankreatit sadece hafif, kendini sınırlayan bir klinik tablodan, şiddetli sıvı kaybı, metabolik dengesizlikler, hipotansiyon, sepsis ve ölüme kadar ilerleyebilen şiddetli hastalık tablosuna kadar geniş bir spektrum sergiler. Pankreatik nekroz, nekroz zemininde enfeksiyon, psödokist oluşumu, pankreatik abse, splenik ven trombozu, kanama gelişebilen pankreatik komplikasyonlardır. Akut pankreatite eşlik eden sistemik inflamatuar yanıt sendromu ve gelişebilecek pankreatik komplikasyonlar hastalığa bağlı mortalite oranlarında ciddi artışa neden olabilen faktörlerdir. Tüm akut pankreatit hastaları ele alındığında mortalite %6-23 oranında bildirilmektedir (2,3). Akut pankreatit etyolojisinde karşımıza en sık çıkan iki neden safra taşları ve alkoldur. Safra kesesi ve koledokta bulunan taşlara yönelik tedavi girişimleri gerek hastalığın tekrarlamasının önlenmesi gerekse de seçilmiş vakalarda akut hastalığın seyrinin değiştirilebilmesi açısından önemlidir. Ülkemizde safra taşları akut pankreatit etyolojisinde daha sık olarak rol aldığından safra kesesi ve distal koledok taşlarına yaklaşım önemli bir tartışma konusudur. Akut biliyer pankreatit tanısıyla takip edilen hastalarda %17 oranında eşlik eden koledokolitiazis bildirilmiştir (1). Kolelitiazis saptanan hastalarda ise erken kolesistektomi yapılmadığında %33-80 oranında tekrarlayan pankreatit atakları gelişebilmektedir (1,2). Bu nedenle kolesistektominin zamanlaması kadar öncesinde ekstrahepatik safra yolarının görüntülenmesi ve bu doğrultuda tedaviye karar verilmesi tedavi başarısı açısından önemli görünmektedir. Ekstrahepatik safra yollarının görüntülenmesinde, Magnetik Rezonans Kolanjio-Pankreatografi (MRKP), endoskopik ultrason (USG), koledokoskopi veya Endoskopik Retrograd Kolanjiyo-Pankreatografi (ERKP) alternatif yöntemlerdir. Günümüz koşullarında tanıya yönelik tetkikler içerisinde non-invaziv yöntemler ön plana çıkmaktadır. Böylece invaziv yöntemlerin morbidite ve mortalitesi önlenebilmekte ve maliyet açısından da avantajlar elde edilebilmektedir. Teknolojik gelişmeler MRKP yi safra yollarının görüntülenmesinde ERKP ye yaklaştırırken, görüntülemenin zamanlaması ve klinik seyir doğrultusunda tedavi

7 yaklaşımlarının belirlenmesinde halen tartışmalar mevcuttur. Çalışmamızda akut biliyer pankreatit tedavisinin yönetiminde MRKP nin etkinliğinin incelenmesi amaçlanmıştır. Bu çalışmada erken dönemde MRKP de distal koledokta taş saptanan hastaların kontrol MRKP ile değerlendirilmesi ile ERKP nin tedavi amaçlı kullanımının azaltılmasının mümkün olup olmadığı araştırılmıştır. 2

8 2. GENEL BİLGİLER 2.1 TARİHÇE Pankreas ilk olarak Aristotte ve Herophilus tarafından M.Ö yıllarında tanımlanmıştır (4,5). Akut pankreatit tanımı ise 1579 tarihinde Fransız Cerrah Pare tarafından yapılmıştır (6). İlk kez 1856 da Claude Bernard yağ ve safra karışımını pankreatik kanala enjekte edilerek köpeklerde deneysel olarak pankreatit oluşturmuştur (5). Yine aynı tarihte Ancelet, akut pankreatit, pankreatik gangren ve pankreatik absenin patolojik tanımlamasını yapmıştır (6).1889 da ise Reginald Fitz akut pankreatitin klasik olarak bilinen klinik ve patolojik tanımını yapmıştır (5). Opie 1901 yılında safra taşları ile pankreatit arasındaki ilişkiyi müşterek kanal teorisi ile tanımlamış fakat safra taşının pankreatik inflamasyonu başlatma mekanizmasını tam olarak açıklayamamıştır (1) da Elman serum amilaz düzeyi ile akut pankreatit arasındaki ilişkiyi göstermiştir (7) ve 1950 lerde biyokimyasal parametrelerin yaygın olarak kullanılmaya başlanması ile pankreatitin hastaneye yatış gerektiren ciddi karın ağrılarının sık bir sebebi olduğu anlaşılmıştır (5,8). Pankreatitte kavram tartışması 1992 yıllarına dek sürmüş bu tarihte yapılan Atlanta sempozyumunda pankreas nekrozu, enfekte ve steril nekroz, pankreas flegmonu, pankreas absesi, pankreatik sepsis, pankreas çevresi sıvı birikimleri, psödokist ayrı ve özgül kavramlar olarak tanımlanmıştır (9). 2.2 EMBRİYOLOJİ Pankreas endodermden köken alan alır ve gestasyonun dördüncü haftasında ön bagırsağın kaudal (foregut) kısmından hepatik divertikül ve dorsal pankreatik tomurcuk olarak gelişmeye başlar. Gestasyonun 32. gününde hepatik divertikulumdan ventral pankreatik tomurcuk oluşur. Dorsal ve ventral pankreas dorsal mezenterin içine doğru aynı tarzda büyümeye başlar. Ventral taslak daha küçüktür. Her iki kısım sağa rotasyon yapıp ventral pankreasın orijin noktasında birleşirler. Takibinde duodenum rotasyonunu tamamladıkça pankreas sola kayar. Dorsal pankreas kanalının büyük kısmı ventral pankreas kanalı ile birleşirek ana pankreas kanalını (Wirsung) oluşturur. Bu kanal 3

9 Duktus koledokus ile birlikte duodenuma ağızlanır ve Duktus Hepatikopankreatikus teşekkül etmiş olur. Her iki pankreas taslağının birleşmesinden sonra, dorsal pankreas kanalının duodenal parçası bazen körelir, bazen de aksesuar olarak kalabilir (Ductus Pankreatikus Minör veya Santorini). Birleşme sonunda pankreasın esas kitlesi yani pankreas başının kranial kısmı, gövdesi (korpus pankreatis) ile kuyruğu (Kauda pankreatis) dorsal taslaktan gelişir. Ventral taslaktan ise sadece pankreas basının kaudal kısmı ile Duktus Pankreatikus'un duodenal son parçası şekillenir. İnsanların % 5-10 unda ventral ve dorsal pankreatik taslaklar birleşmezler ve pankreasın büyük kısmının drenajı Santorini kanalı ve minör papilla orifısi yoluyla sağlanır (10, 11, 12). 2.3 HİSTOLOJİ Pankreas sindirim enzimleri ve hormonlar üreten bir iç (endokrin) ve dış (ekzokrin) salgı organıdır. Enzimler ekzokrin kısmın hücreleri tarafından depolanır ve salınır. Endokrin salgılar ise Langerhans adacıkları olarak bilinen endokrin dokuda bulunan hücre grupları tarafından sentezlenir. Dıştan gevşek ve ince bir kapsül ile sarılı olan pankreasın dış salgı ünitesi (ekzokrin ünitesi) birleşik tübüloalveoler biçimli olup saf seröz salgı yapar. Ribozomdan zengin bazal sitoplazma bazofilik boyanır. Salgı ürünü olan zimojenik granüller apikal sitoplazmada toplanır. Bu bölüm asidofilik boyanır. Asinüsü takip eden interkalar duktus tek katlı kübik epitelle kaplıdır. Hücrelerin apikalinde komşu hücrelerin memranları arasında zonula okludens, zonula adherens ve desmozom tipi bağlantı kompleksleri bulunur.. İnsan ekzokrin pankreası su ve iyonlara ek olarak sindirim enzimleri ve proenzimler salgılar. Bunlar, tripsinojen, kimotripsinojen, karboksipeptidaz, deoksiribonükleaz, ribonükleaz, triaçilgliserol lipaz, fosfolipaz A2, elaztaz ve amilaz dır. Salgı başta sentroasiner hücreler ve küçük interkalar kanalları oluşturan hücreler tarafından üretilir. Asinüslerde az miktarda, proteinden zengin sıvı üretilirken interkalar kanal hücrelerinde sodyum ve bikarbonattan zengin, daha fazla miktarda sıvı salgılanır. Pankreas salgısı duodenum mukozasındaki enteroendokrin hücreler tarafında üretilen sekretin ve kolesistokinin hormonları tarafından kontrol edilir. Hormonal etkinin yanı sıra pankreasın otonomik innervasyonu da salgılamada önemlidir. Sempatik sinir lifleri 4

10 pankreasın kan akımını regüle ederken, parasempatik lifler de sentroasiner hücrelerin ve asinüsün aktivitesini stimüle eder (11,13). Pankreasın ekzokrin parçasının asiner yapısı ile çok yakın komşulukta bulunan bölümü, Langerhans adacıklarından oluşan küçük endokrin hücre kitleleridir. Bu adacıklar pankreasta yaygın bir şekilde dağılmış olup, her bir bezde, bir milyondan daha fazla sayıda bulunurlar ve ince retiküler fibril tabakası ile çevrilidirler. Bütün hücrelerin % 60'ini oluşturan beta hücreleri insülin salgılar. Alfa hücreleri glukagon salgılar ve toplam hücrelerin % 15-20'sini oluşturur. Delta hücreleri ise yaklaşık % 5-10 oranında bulunur ve somatostatin salgılarlar. Pankreatik polipeptit salgılayan diğer hücreler ise %15-20 oranında bulunurlar. Bu farklı hücreler arasındaki yakın ilişki, bazı hormonların salınımının diğerleri tarafından doğrudan kontrolünü mümkün kılar (1,14). 2.3 ANATOMİ Pankreas ikinci bel omuru seviyesinde yerleşmiş retroperitonel bir organdır. Sağda duedonum kavsi ile solda dalak hilusu arasında transvers olarak yerleşir. Yaklaşık gr ağırlığında ve cm uzunluğundadır. Üstte bursa omentalis, önde transvers mezokolon ve aşağıda omentum majus ile ilişkilidir (2,14). Pankreasın bölümleri: Pankreas anatomik olarak baş, uncinate proces, boyun, gövde ve kuyruk olmak üzere beş bölümden oluşmaktadır (2,15). Baş: Duedonum kavsi ile superior mezenterik damarlar arasında bulunur. İkinci lomber vertebranın sağında yer alır. Baş, anteriorda transvers mezokolon kökü ile çaprazlaşır ve arkada sağ renal arter, renal ven ve vena cavaya komşudur (2,14). Processus Uncinatus: Başın bir parçası olan uncinate proces süperior mezenterik damarların ve portal venin arkasında, bezin başının soluna doğru uzanır. Uncinate proces her insanda olmayabilir veya süperior mezenterik damarları tamamen çevreleyebilir (2,14). Boyun: Bezin baş ve gövdesini birleştiren boyun, mezenterik damarların ve portal venin önündedir. Pankreasın boyun kısmında, posteriorda seyreden süperior mezenterik ven ile pankreas arasında avasküler bir plan mevcuttur (2,14). 5

11 Gövde: Birinci lomber vertabra hizasında uzanır ve süperior mezenterik venin sol sınırından başlar. Posterior yüzü aorta, sol adrenal bez ve böbrek, sol renal arter ve ven ile komşudur. Arka üst sınırında splenik arter ve ven ile temas halindedir (2). Kuyruk: Onikinci vertebra seviyesinde, dalak hilusuna doğru uzanır. Solda dalak hilusu, aşağıda sol kolon fleksurası ve arkada sol böbrek hilusu ile komşudur (2). Pankreasın damarları: Pankreas arteriyel kan akımını ana hepatik arter, superior mezenterik arter ve splenik arterden almaktadır. Superior pankreatikoduodenal arter gastroduodenal arterin, inferior pankreatikoduodenal arter, superior mezenterik arterin bir dalıdır. Splenik arter, çölyak trunkusun bir dalı olarak seyreder, pankreasın üst kenarı boyunca organa pek çok küçük dallar verir. Pankreasın venleri arterlere paralel olarak seyreder. Üst pankreatikoduodenal ven, vena portaya, alt pankreatikoduodenal ven superior mezenterik vene dökülür (15). Pankreasın lenfatikleri: Pankreasın lenf drenajı çok ve yaygındır. Pankreas başı ve duedonum dominant olarak çölyak lenf nodlarına drene olurlar. Anterior lenfler peripilorik nodlara drene olurlar, kuyruk ve gövdede dalak damarları boyunca pankreatikolienal düğümlerin içerisine lenf drenajı olur. Drenajın olduğu diğer lenf nodlarıda splenik, transvers mezokolik, subpilorik, hepatik, jejunal ve kolonik mezenter lenf nodlarıdır (2). Pankreasın kanalları: Pankreas ekzokrin salgılarını asinüslerden duedonuma taşıyan duktal sistem iki kanaldan oluşur. Ana kanal veya Wirsung kanalı pankreas boyunca devam eder ve ampulla vateride duedonuma açılmadan önce koledok ile birleşir. Pankreatik kanal 2-3,5 mm çapında cm uzunluğundadır ve bu ana kanala kuyruk, gövde ve unsinattan 20 kadar ikincil kanalcık açılır. Pankreatik kanal basıncı 15 ile 30 mmhg olup, ortak safra kanalı basıncı 7 ila 17 mmhg dır. Santorini olarak isimlendirilen aksesuar kanal ise baş kısmını drene eder ve daha kısadır. Vakaların %60 ında her iki kanal da duodenuma açılır. Geride kalan % 30 luk vaka grubunda ise Wirsung kanalı tüm sekresyonları taşır ve Santorini kör uçla sonlanır. Santorini kanalının tüm sekresyonları taşıdığı durum ise % 10 vakada gözlenir ki bu vakalarda Wirsung kanalı küçük veya yoktur (2,15). 6

12 RESİM 1 : Ekstra hepatik safra yolları ve pankreas kanalları. Pankreasın sinirleri: Pankreas hem sempatik hem de parasempatik inervasyona sahip olmakla birlikte, vagal inervasyon (parasempatik) dominanttır. Efferent lifler sağ vagal sinirin çölyak dalı ve çölyak pleksus vasıtasıyla pankreasın interlobüler septumunda yerleşmiş ganglionlara ulaşırlar. Bu sinapsların postganglionik lifleri, asinusları, adacıkları ve kanalları inerve eder. Pankreas kanserlerinde ve kronik pankreatitte görülen şiddetli karın ağrısını dindirmede çölyak ganglionların çıkarılması veya alkol enjeksiyonu ile blokajı ağrı kontrolünde yararlı olmaktadır. Sempatik lifler çölyak pleksus yoluyla splenik sinirlerden gelirler ve pankreasın damar yapılarını inerve ederler. Pankreasın her iki sistem sinirleri de çölyak pleksus yoluyla pankreasa varırlar. Vagusun afferent liflerinin pankreatik ağrıda tutulup tutulmadığı bilinmemektedir (2,14). 2.3 FİZYOLOJİ Pankreas ekzokrin ve endokrin sekresyon fonksiyonu olan bir organdır. Dış salgı asinus hücreleri, iç salgı ise Langerhans adacık hücreleri tarafından gerçekleştirilir. 7

13 Endokrin sekresyon (insülin ve glukagon) yaşamın sürdürülmesi için mutlak gereklidir. Ekzokrin sekresyon ise barsak lümenine sindirimi geniş ölçüde kolaylaştıran sodyum bikarbonat ve sindirim enzimlerinin salınımından sorumludur (1,14). Ekzokrin Salgı Fonksiyonu: İnsan pankreasının günlük ml berrak, kokusuz, ekstraselüler sıvı ile izotonik ve ph'ı 7,0-8,3 arasında değişen alkali yapıda ekzokrin salgısı vardır. Bu salgının hızı yemek aralarında 0,2-0,3 ml/dk. olup sekretin stimülasyonu ve normal bir yemeği takiben akım hızı dakikada 4.5ml. gibi bir değere ulaşabilmektedir. Özgül ağırlığı arasında değişir. Bu salgıdaki temel katyonlar Na + ve K + olup konsantrasyonları plazmadakine benzerdir. Başlıca anyonları klor ve bikarbonat olup bu iki anyonun toplamı sabittir (150 meq/l). Akım hızı arttıkça bikarbonat konsantrasyonu artar, buna karşı klor konsantrasyonu azalır. Bikarbonat konsantrasyonu sekretin ile stimülasyonu takiben 145 meq/l'ye kadar çıkabilmektedir. Ekzokrin pankreas salgısı bazal şartlarda 0,3 mg/ml protein içermektedir. Bu miktar kolesistokinin (CCK) ve sekretin (SEC) ile stimülasyon sonrası 7 mg/ml'ye çıkar. Bu proteinlerin % 90'ını enzimler ve proenzimler oluşturur. Bu enzimler arasında 2 amilaz, 3 tripsinojen, 4 prokarboksipeptidaz, 1 kimotripsinojen, 2 elastaz, 1 profosfolipaz, 1 pankreatik esteraz, 2 kolipaz bulunmaktadır. Bunların dışında fonksiyonlarının ne olduğu bilinmeyen 4 glikoprotein, tripsin inhibitörü, alkalen fosfataz, lizozomal enzimler, DNAaz, RNAaz ve immünoglobulinler de az miktarda gösterilmiştir. Pankreas salgısında sadece lipaz ve amilaz aktif şekilde bulunur. Proteolitik enzimlerin tamamı ve kolipaz inaktif proenzimler halinde salınmaktadır. Bu inaktif enzimlerin aktivasyonu duodenum mukozasından salınan enterokinaz enziminin tripsinojenden tripsin oluşturması ve tripsinin sırası ile diğer proenzimleri aktive etmesi ile olmaktadır. Ekzokrin pankreas salgısının kontrolünde diğer vücut sistemlerinde olduğu gibi hormonal ve sinirsel olmak üzere iki ana mekanizma söz konusudur. Ancak her iki sistem arasındaki yakın etkileşimden dolayı bu ayrım mutlak olmaktan uzaktır. Hormonal kontrolün temel elemanları sekretin ve kolesistokinindir. Sekretin duodenumun asidifıkasyonu sonucu ince barsaktaki yüzey epitel hücrelerinden salınmaktadır. 27 amino asidli bu polipeptid 1902 yılında ilk tanımlanan hormon olup keşfi endokrinolojinin doğmasına yol açmıştır. Bikarbonat salınımını çok şiddetli, enzim salınımını ise daha zayıf bir biçimde uyarmaktadır. İkinci temel eleman kolesistokinin (pankreozmin) 33 amino asidli bir 8

14 polipeptid olup ince barsak kript hücrelerinin aminoasitlerle karşılaşması sonucu salınmaktadır. Enzimden zengin pankreas salgısına yol açmakta, bikarbonat salınımını ise zayıfça uyarmaktadır. Bu iki temel hormonun dışında gastrin, pankreatik polipeptid, glukagon gibi diğer hormonlar da ekzokrin pankreas salgısına etkili iseler de bu etkileri oldukça azdır. Ekzokrin pankreas salgısının kontrolünde ikinci ana mekanizma sinirsel kontrol olup vagusun uyarılması sonucu asetilkolinin asiner hücrelere doğrudan etkisi ve dolaylı olarak da mideden asid salınımı ile etkisini gösterir. Trunkal vagotominin pankreas salgısını azalttığı, proksimal gastrik vagotominin ise salgı üzerine bir etkisinin olmadığı gösterilmiştir (1,14). Ekzokrin Pankreas Sekresyonunun Fazları: 1. Açlık sekresyonu: Pankreasın bazal salgısı çok düşük olup bu durumda maksimal bikarbonat ve enzim salgıları sırası ile % 2 ve % 15 seviyesindedir. Bazal durumda salgı için uyarı midenin açlık kontraksiyonları sırasında asid salgısı artışına sekonder sekretin salınımının yol açtığı volüm ve bikarbonat salınımıdır. 2. Yemeğe cevap: Bu durumda ekzokrin pankreas salgısı stimulusun oluştuğu yere göre sefalik, gastrik ve intestinal fazlara ayrılabilir. a. Sefalik faz: Pankreas salgısı, yemek yenirken uyarılan şartlı ve şartsız reflekslerle başlar. Yiyeceğin tadı, görünümü, beraberindeki sesler ve kokular hep birlikte refleks olarak vagus sinirlerindeki afferent lifleri uyarır. Böylece yalancı beslenme (Sham feeding) ile enzim salgısı maksimum sekresyonun % 90'ına bikarbonat ise % 50' sine ulaşmaktadır. Bu kademenin başlıca amacı pankreas enzimlerini asinus hücrelerinden toplayıcı kanallara atmaktır. Bikarbonat artışı ise mide asid salgısının sekretini uyarması sonucu olur. b. Gastrik faz: Önemi tam anlaşılamamıştır. Gastrinin zayıf bir pankreas salgısı uyaranı olduğu gösterilmiştir (CCK' nin 1/100'ü). Öte yandan yiyeceklerin mideye girmesiyle artan antral distansiyonun gastrin salınımından bağımsız olarak pankreas salgısını stimüle ettiği öne sürülmekle beraber kanıtlar yeterince güçlü değildir (anteropankreatik refleks). c. Intestinal faz: Pankreasın ekzokrin salınımında en önemli safhadır. Esas olarak CCK ve sekretin salınımına bağlıdır. Bu kademeye gelinceye kadar elektrolitler henüz salınmamaktadır. Vagus ve gastrin etkisiyle midede meydana gelen asid, kimus ile 9

15 birlikte duodenuma gelince sekretin ve kolesistokinin hormonları çok önemli rol oynarlar. Parsiyel gastrektomiden sonra yenilen yemeğe karşı gelişen pankreas salgısı oldukça azalır. Duodenum ve proksimal jejenum mukozasının asid, peptonlar, yağ asidleri, amino asidler ve olasılıkla su ile karşılaşması sonucu açığa çıkan sekretin, pankreastan su ve elektrolitlerin salgılanmasından birinci derecede sorumludur. Duodenum içi ph 5,0 dan 3,0' a düştüğünde bikarbonat salgısının arttığı, bu ph değerlerinin altında ise pankreas özsuyunun salgılanma hızının da arttığı deneysel olarak gözlenmiştir. Pankreastan su ve bikarbonat salınmasında sekretinin tek etmen olmadığı, duodenumdan salınan VİP (vazoaktif intestinal peptid)'in de etkin olduğu bilinmektedir. Kolesistokinin duodenum ve jejenum mukozasından yiyeceklerin kimyasal etkileri ile açığa çıkar ve pankreas enzimlerinin salgılanmasında önemli rol oynar. Kolesistokinin salgılatan en önemli etmenler lümen içi yağ ve protein sindirim ürünleridir (1,14). Ekzokrin pankreas fonksiyonu hayatın sürmesi için gerekli olmakla beraber total pankreatektomi sonrası enzim replasmanı olmaksızın hayatın sürmesi mümkündür. Enzim salgısı normalin % 1'inin altına inse bile diyetteki yağların ve proteinlerin % kadarının emilimi mümkün olmaktadır. Ancak steatore, kilo ve kas kitlesinin kaybı nedeniyle hasta sağlığını büyük ölçüde kaybeder. Pankreasın rezerv kapasitesi oldukça yüksek olup steatorenin çıkması için bezin % 90' ın üzerinde tahrip olması gerekmektedir (1,14). Endokrin Salgı Fonksiyonu: Langerhans adacıkları pankreas kitlesinin %1-2 kadarını oluştururlar ancak toplam pankreas kan akımının %20 sini alırlar. Pankreatik parankim boyunca yayılmışlardır, ancak hormon salgılayan hücrelerin bazıları özel alanlara toplanmışlardır. Tüm hücrelerin %60 ını oluşturan insülin salgılayan hücreler eşit dağılmışlardır ve genellikle her adacığın merkezinde yerleşmişlerdir. Etrafında glukagon (adacık hücrelerin (%15-20), somatostatin (%5-10), pankreatik polipeptit (%15-20) salgılamak üzere özelleşmiş diğer hücreler katman şeklinde çevrelenmiştir (2,14). İNSÜLİN: Adacık beta hücrelerinden salınan iki polipeptit zincirinden oluşan 51 aminoasitlik bir polipeptittir. İnsülin tüm vücut hücrelerinde glukoz alımını arttırıp, glıkogenezi uyarıp, glukoneogenezi inhibe ederek kan glukozunu düşürür. Ayrıca lipogenezi uyarır, lipolizi, inhibe eder ve protein sentezini arttırır (2,14). 10

16 GLUKAGON: Adacık alfa hücrelerinden salınan tek zincirli 29 aminoasitten oluşan bir peptittir. Hepatik glikojenolizi ve glıkoneogenezis ile kan glukozunu arttırır. Glukagon ayrıca oddi sfinkteri, mide ve duedonum gibi düz kasların dilatasyonunu sağlar (14). SOMOTOSTATİN: Adacık delta hücrelerinden salınan 14 aminoasitlik bir peptittir. Somatostatinin çoğu inhibitör olan geniş bir etki spektrumu vardır. Bunlar gastrin, sekretin, VIP, PP, gastrik asit, pepsin ve glukagonun salgılanmasını baskılar. Glukoz homeostazisinde rolü vardır (14). PANKREATİK POLİPEPTİT: PP hücrelerinden çıkan 3 aminoasitlik bir peptittir. PP pankreatik ekzokrin fonksiyonunu inhibe eder. Oral yoldan alınan protein, vagal kolinerjik stimülasyon ve hipoglisemi PP salınmasının güçlü bir uyarıcısıdır (2,14) 2.4 AKUT PANKREATİT Pankreatit, pankreasın kendi enzimlerinin aktivasyonu, interstisyel sızması ve kendini sindirmesi sonucu oluşan, sık görülen non-bakteriyel, yangısal hastalığıdır ve 1984 yıllarında Cambridge ve Marsilya' da yapılan toplantılarda daha önceki sınıflamalara göre daha basit bir sınıflandırma yapılarak pankreatit klinik, morfolojik ve fonksiyonel değişikliklere göre akut ve kronik olmak üzere iki grupta toplanmıştır. Bu sınıflandırmaya göre akut pankreatit akut karın ağrısı ve pankreatik enzimlerin kanda ve idrarda yükseldiği durum olarak tanımlanmıştır. Atakların çoğu bening bir seyir göstermekle beraber, şiddetli ataklarda şok, böbrek yetmezliği, solunum yetmezliği gelişebilmektedir. Primer nedenin ortadan kaldırılmasıyla pankreasta meydana gelen morfolojik değişiklikler tamamen normale dönmektedir. Akut pankreatitin kronik pankreatite dönüşümü olağan değildir. Kronik pankreatit ise klinik olarak tekrarlayan karın ağrısı ile karakterizedir. Tekrarlayan bu atakların sonucunda pankreasın endokrin ve ekzokrin fonksiyonlarında yetmezlik tablosunun gelişmesi oldukça sıktır (1). Pankreatitler akut ve kronik olmak üzere ikiye ayrılırlar. Bu çalışmamız akut pankreatitler ile ilgili olduğu için burada akut pankreatitler bahsedilecektir. 11

17 AKUT PANKREATİT SINIFLANDIRMALARI Akut pankreatit önceleri ağrı, bulantı ve kusma gibi semptomların şiddetine göre sınıflandırılırken, daha sonraları psödokist, abse ya da ölüm gibi komplikasyonların varlığı şiddet tanımlayıcısı olmuştur. Daha sonraları Ranson ve İmrie başta olmak üzere bazı prognostik kriterler ile APACHE ya da sepsis skorlama sistemleri de ortaya atılmıştır. Berger ve Buchller ise 1990 lı yıllarda şiddetli akut pankreatit için yeni bir kriter olarak pankreatik nekroz tanımlamasını kullanmışlardır. Tanımlamalar ve öneriler karmaşası ard arda gelince 1992 yılında toplanan ve bu konuda söz sahibi kırk katılımcı ile yapılan "Atlanta Konsensusu"nda akut pankreatit ve komplikasyonları için ortak bir sınıflama elde etmek hedeflenmiştir. Toplantının bugün de geniş kabul gören sonucuna göre şiddetli akut pankreatit, organ yetmezliği ve lokal komplikasyonların (nekroz, pseudokist ve abse) varlığı demektir (2,16). Tablo-1: Akut pankreatit sınıflandırılması (2) Beger Sınıflaması Atlanta Sınıflaması 1- Ödematöz tip 1- Hafif tip 2- Nekrotizan tip 2- Ağır tip a-steril b-infekte 3- Pankreas absesi 3- Nekrotizan tip a- Steril b- İnfekte 4- Psödokist 4-Pankreas absesi 5-Psödokist 6-Peripakreatik sıvı Akut pankreatit seyrinde ilk değişiklikler, pankreasın interstisyel septumu boyunca yer alan yağ dokusunda nekroz ve az miktarda PNL infiltrasyonu şeklinde başlar. Asiner hücreler sağlamdır. İnterstisyumda ödem ve hücre infiltrasyonu ile karekterize histopatolojik değişiklikler oluşur. Bu tablo ödematöz pankreatit olarak adlandırılır. Olguların %70-80 inde patoloji bu haliyle sınırlı kalma eğilimi gösterir. Olaya glandüler 12

18 hücreler ve yağ dokusunun koagülasyon nekrozu eklenirse nekrotizan pankreatit tablosu gelişir. Nekroz pankreasın tümünü uniform olarak tutmayabilir. Nekrotik alanlar arasındaki sağlam bölgeler pankreasa benekli bir görünüm kazandırır. Damar duvarlarının aktive elastaz nedeniyle tahrip olması sonucu hemorajik pankreatit gelişir. Hemoraji dokuları diseke ederek cilt altına kadar ulaşabilir. Ölü dokular, pankreatik sıvı, kan ve yağ damlacıkları pankreas içinde veya kenarında birikerek psödokistlere neden olur. Bu psödokistler retroperitoneal olarak büyüyebildikleri gibi, komşu organlara bası yapacak şekilde herhangi bir yönde büyüyebilirler. Aktive olmuş pankreas enzimleri ve inflamatuar hücrelerin peritona iritatif etkileri sonucu sıvı kolleksiyonu olur. Bu sıvı en sıklıkla omentum minusta olmak üzere intraperitoneal (asit), diyafragmatik lenfatikler yoluyla intraplevral (plevral efüzyon) olabilir. Nekrotik materyal ve pankreas sıvısı içeren koleksiyonlar enfekte olması sonucu pankreas abseleri meydan gelebilir. Pankreas abseleri, enfekte psödokistler ve enfekte nekrozu ayrı histopatolojik durumları temsil ederler (1,3,14) ETYOLOJİ Amerika Birleşik Devletleri nde akut pankreatit %80-90 oranında safra taşlarına ve alkol kullanımına bağlı ortaya çıkmaktadır. Yapılan istatistiklere göre her iki neden için benzer oranlar verilse de safra taşlarına bağlı akut pankreatit daha sık olarak saptanmaktadır. Ülkemizdeki sıklığı ile ilgili sağlıklı veriler olmamasına rağmen en sık neden safra taşlarıdır. Tablo-2 de akut pankreatit nedenleri özetlenmiştir (2). Tablo-2 Akut pankreatit nedenleri MEKANİK METABOLİK VASKÜLER İNFEKSİYÖZ Kolelitiazis Postoperatif Pankreas divisum Posttravmatik ERCP Pankreas kanal obst. Duedonal obst. Tümörler Alkol Hiperlipoproteine mi İlaçlar (azotioprin, östrojen, tiazidler, furosemid, tetrasiklin, kortikosteroid, metildopa, sülfonomid) Hipotansiyon Kardiopulmoner bypass Arterioembolizasyon Vaskülitler Viral(Coxackie, EBV,CMV, Hepatit A) Parazitler(Askaris, Clonorchis sinensi) Bakteriyel(Mycoplazma, Campylolbacter, Legionella) 13

19 Alkole bağlı olmayan akut pankreatitte yaklaşık %60 oranında safra taşı saptanmıştır. Safra taşı olan popülasyonun yaklaşık %3-7 akut pankreatit gelişme riski bulunur ve akut pankreatitli olguların %17 sinde koledokolitiazis saptanmıştır. Eğer ilk akut Pankretit atağından sonra kolesistektomi yapılmaz ise %36-60 (2) ve %60-80 (14) gibi yüksek oranlarda tekrarlayan akut pankreatit atakları bildirilmiştir. (1,2) Endoskopik retrograd kalonjiopankreatografi (ERCP) komplikasyonu olarak gelişen akut pankreatit atağı sıklığı % 1-3 olarak bildirilmektedir. Özellikle agresif endoskopistlerin olduğu yerlerde ve özellikle endoskopik sfinkterotomi ve stentlerin yerleştirilmesi gibi ERCP ye ek işlemler yapılıyorsa, hastaların % 5 inde akut pankreatit gelişir (17). Hastaların % 5-10 nunda akut pankreatit etyolojisi saptanamamaktadır. Herediter pankreatit nadir otozomal dominat bir durumdur. Bu hastalıkta, tripsinojen enzimini kodlayan gendeki mutasyon, tripsinojenin asiner hücrelerde aktive olmasına ve normal koruyucu mekanizmanın bozulmasına yol açmaktadır (3) PATOGENEZ Her ne kadar insanlarda akut pankreatite neden olan pankreatik enzim aktivasyonunun nasıl gerçekleştiği bilinmiyorsa da akut pankreatitin bezin kendi enzimleri tarafından sindirilmesinden kaynaklandığı düşünülmektedir. Deneysel çalışmalara temel teşkil eden patogenetik hipotezler aşağıda sıralanmıştır. Obstrüksiyon-Sekresyon: Hayvanlarda pankreatik kanalın bağlanması sonucu insanlardaki hafif ödematöz pankreatit tablosu ile uyumlu pankreatik ödemle sonuçlanır. Pankreas sekresyonunun uyarılması ile birlikte kısmi kanal dilate olur ve ileri derecede pankreas inflamasyonu ortaya çıkar. Pankreas kanalını tıkayan safra taşları da akut pankreatite neden olabilir. Akut alkolik pankreatitinde benzer bir mekanizması olabilir. Mideye gelen alkol, gastrik asit sekresyonuna buda duedonuma geçerek sekretin salgılanmasına yol açar. Bunun sonucunda Pankreas sekresyon yapması için uyarılmış olur. Alkol ayrıca oddi sfinkter spazmına yol açarak pankreas akımına engel olur. Ancak bu teori pankreatik enzimlerin aktive olarak kendi kendilerini sindirmeyi başlatan mekanizmayı açıklamaz (1,2,14). 14

Kronik Pankreatit. Prof. Dr.Ömer ŞENTÜRK KOÜ Gastroenteroloji, KOCAELİ

Kronik Pankreatit. Prof. Dr.Ömer ŞENTÜRK KOÜ Gastroenteroloji, KOCAELİ Kronik Pankreatit Prof. Dr.Ömer ŞENTÜRK KOÜ Gastroenteroloji, KOCAELİ Tanım Pankreasın endokrin ve ekzokrin yapılarının hasarı, fibröz doku gelişimi ile karakterize inflamatuvar bir olay Olay histolojik

Detaylı

Akut Pankreatit. Doç. Dr. Şule Akköse Aydın U.Ü.T.F Acil Tıp AD ATOK-2012

Akut Pankreatit. Doç. Dr. Şule Akköse Aydın U.Ü.T.F Acil Tıp AD ATOK-2012 Akut Pankreatit Doç. Dr. Şule Akköse Aydın U.Ü.T.F Acil Tıp AD ATOK-2012 Sunum Planı Anatomi ve fonksiyonlar Tanım Epidemiyoloji Patofizyoloji Etyoloji Klinik Tanı Ayırıcı tanı Tedavi Anatomi ve fonksiyonlar

Detaylı

LABORATUVAR TESTLERİNİN KLİNİK YORUMU

LABORATUVAR TESTLERİNİN KLİNİK YORUMU LABORATUVAR TESTLERİNİN KLİNİK YORUMU Alanin Transaminaz ( ALT = SGPT) : Artmış alanin transaminaz karaciğer hastalıkları ( hepatosit hasarı), hepatit, safra yolu hastalıklarında ve ilaçlara bağlı olarak

Detaylı

Tıkanma Sarılığı. Yrd. Doç. Dr. Zülfü Arıkanoğlu

Tıkanma Sarılığı. Yrd. Doç. Dr. Zülfü Arıkanoğlu Tıkanma Sarılığı Yrd. Doç. Dr. Zülfü Arıkanoğlu Normal serum bilirubin düzeyi 0.5-1.3 mg/dl olup, 2.5 mg/dl'yi geçerse bilirubinin dokuları boyamasıyla klinik olarak sarılık ortaya çıkar. Sarılığa yol

Detaylı

Dr. Mehmet İnan Genel Cerrahi Uzmanı

Dr. Mehmet İnan Genel Cerrahi Uzmanı Dr. Mehmet İnan Genel Cerrahi Uzmanı 1 Ameliyat Yapılmadan İlgilendiği Konular: Sıvı ve Elektrolit tedavisi Şok Yanık tedavisi 2 Travma Hastaları Kesici karın travmaları: Karın bölgesini içine alan kurşunlanma,

Detaylı

SAFRA KESESİ HASTALIKLARI

SAFRA KESESİ HASTALIKLARI SAFRA KESESİ HASTALIKLARI Oktay Eray EPİDEMİYOLOJİ Sıklıkla safra kesesi ve kanalındaki tıkanıklıklara bağlıdır. Safra kesesi taşları oldukça yaygın ve çoğu semptomsuzdur. Yılda %2 si, 10 yılda %15 i semptomatik

Detaylı

Akut Mezenter İskemi. Doç. Dr. Şule Akköse Aydın U.Ü.T.F Acil Tıp AD ATOK - 2012

Akut Mezenter İskemi. Doç. Dr. Şule Akköse Aydın U.Ü.T.F Acil Tıp AD ATOK - 2012 Akut Mezenter İskemi Doç. Dr. Şule Akköse Aydın U.Ü.T.F Acil Tıp AD ATOK - 2012 Sunum Planı Tanım Epidemiyoloji Anatomi Etyoloji/Patofizyoloji Klinik Tanı Ayırıcı tanı Tedavi Giriş Tüm akut mezenter iskemi

Detaylı

Akut Pankreatit İzlem ve Endoskopik Tedaviler. Prof. Dr Orhan Tarçın Endoskopi Akasya Sindirim Sistemi Hastalıkları Merkezi

Akut Pankreatit İzlem ve Endoskopik Tedaviler. Prof. Dr Orhan Tarçın Endoskopi Akasya Sindirim Sistemi Hastalıkları Merkezi Akut Pankreatit İzlem ve Endoskopik Tedaviler Prof. Dr Orhan Tarçın Endoskopi Akasya Sindirim Sistemi Hastalıkları Merkezi Anatomi Erişkinde 75 100 gr ve ortalama 15 20 cm (From Skandalakis JE, Gray SW,

Detaylı

PANKREAS HİSTOLOJİSİ. Yrd.Doç.Dr.Sevda Söker

PANKREAS HİSTOLOJİSİ. Yrd.Doç.Dr.Sevda Söker PANKREAS HİSTOLOJİSİ Yrd.Doç.Dr.Sevda Söker PANKREAS Karın boşluğunda,2-3.bel vertebraları hizasında,retroperitoneal bir organ Baş,gövde ve kuyruk kısmı Bağ dokusu kapsülle çevrili ekzokrin ve endokrin

Detaylı

(Uzmanlık Tezi) Dr. Ali GÜNER

(Uzmanlık Tezi) Dr. Ali GÜNER T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI İSTANBUL GÖZTEPE EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ 4.CERRAHİ KLİNİĞİ Klinik Şefi: Doç. Dr. M. Rafet YİĞİTBAŞI SIÇANLARDA DENEYSEL ERCP MODELİNDE PANKREATİK KANAL KANÜLASYONU, PANKREATİK

Detaylı

11. SINIF KONU ANLATIMI 43 SİNDİRİM SİSTEMİ 2 SİNDİRİM SİSTEMİ ORGANLARI

11. SINIF KONU ANLATIMI 43 SİNDİRİM SİSTEMİ 2 SİNDİRİM SİSTEMİ ORGANLARI 11. SINIF KONU ANLATIMI 43 SİNDİRİM SİSTEMİ 2 SİNDİRİM SİSTEMİ ORGANLARI 4) Mide Tek gözlü torba şeklinde olan, kaburgaların ve diyaframın altında karın boşluğunun sol üst bölgesinde, yemek borusu ve ince

Detaylı

PANKREAS. Prof. Dr. MURAT TUNCER İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı Gastroenteroloji Bilim Dalı

PANKREAS. Prof. Dr. MURAT TUNCER İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı Gastroenteroloji Bilim Dalı PANKREAS Prof. Dr. MURAT TUNCER İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı Gastroenteroloji Bilim Dalı PANKREAS 70-100 GR. AĞIRLIĞINDA, 13-15 CM. UZUNLUĞUNDA, II. LOMBER VERTEBRANIN ÖNÜNDE

Detaylı

29 yaşında erkek aktif şikayeti yok. sağ sürrenal lojda yaklaşık 3 cm lik solid kitlesel lezyon saptanması. üzerine hasta polikliniğimize başvurdu

29 yaşında erkek aktif şikayeti yok. sağ sürrenal lojda yaklaşık 3 cm lik solid kitlesel lezyon saptanması. üzerine hasta polikliniğimize başvurdu 29 yaşında erkek aktif şikayeti yok Dış merkezde yapılan üriner sistem ultrasonografisinde insidental olarak sağ sürrenal lojda yaklaşık 3 cm lik solid kitlesel lezyon saptanması üzerine hasta polikliniğimize

Detaylı

Aksillanın Görüntülenmesi ve Biyopsi Teknikleri. Prof. Dr. Meltem Gülsün Akpınar Hacettepe Üniversitesi Radyoloji Anabilim Dalı

Aksillanın Görüntülenmesi ve Biyopsi Teknikleri. Prof. Dr. Meltem Gülsün Akpınar Hacettepe Üniversitesi Radyoloji Anabilim Dalı Aksillanın Görüntülenmesi ve Biyopsi Teknikleri Prof. Dr. Meltem Gülsün Akpınar Hacettepe Üniversitesi Radyoloji Anabilim Dalı Meme kanserli hastalarda ana prognostik faktörler: Primer tümörün büyüklüğü

Detaylı

DÖNEM IV 3. GRUP DERS PROGRAMI

DÖNEM IV 3. GRUP DERS PROGRAMI T.C. SÜLEYMAN DEMİREL ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ GENEL CERRAHİ A.D. BAŞKANLIĞI SÜLEYMAN DEMİREL ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ GENEL CERRAHİ KLİNİĞİ 2013-2014 EĞİTİM VE ÖĞRETİM YILI DÖNEM IV 3. GRUP DERS PROGRAMI

Detaylı

ÜRİNER SİSTEM ANATOMİ ve FİZYOLOJİSİ

ÜRİNER SİSTEM ANATOMİ ve FİZYOLOJİSİ ÜRİNER SİSTEM ANATOMİ ve FİZYOLOJİSİ İdrar oluşturmak... Üriner sistemin ana görevi vücutta oluşan metabolik artıkları idrar yoluyla vücuttan uzaklaştırmak ve sıvı elektrolit dengesini korumaktır. Üriner

Detaylı

AKUT PANKREATİT. Dr.Serkan Yılmaz Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı. 10. Ulusal Acil Tıp Kongresi (15-18 Mayıs 2014)

AKUT PANKREATİT. Dr.Serkan Yılmaz Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı. 10. Ulusal Acil Tıp Kongresi (15-18 Mayıs 2014) AKUT PANKREATİT Dr.Serkan Yılmaz Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı 10. Ulusal Acil Tıp Kongresi (15-18 Mayıs 2014) Plan Tanım Sınıflama Epidemiyoloji Patogenez Tanı Tedavi Tanım

Detaylı

ENDOSKOPİK ULTRASONOGRAFİ. Gastroenteroloji Bilim Dalı

ENDOSKOPİK ULTRASONOGRAFİ. Gastroenteroloji Bilim Dalı ENDOSKOPİK ULTRASONOGRAFİ Dr. Hakan Şentürk Gastroenteroloji Bilim Dalı Cerrahpaşa a Tıp T p Fakültesi A.K. 69, E A.K. 69 Yaş, E Şikayeti: 1 ayda 10 kg kaybı olan ve 15 gündür sarılığı artan hasta. USG:İntrahepatik

Detaylı

ENDOKRİN SİSTEM #4 SELİN HOCA

ENDOKRİN SİSTEM #4 SELİN HOCA ENDOKRİN SİSTEM #4 SELİN HOCA ADRENAL BEZ MEDULLA BÖLGESİ HORMONLARI Böbrek üstü bezinin öz bölgesi, embriyonik dönemde sinir dokusundan gelişir bu nedenle sinir sisteminin uzantısı şeklindedir. Sempatik

Detaylı

Olgu Sunumu Dr. Işıl Deniz Alıravcı Ordu Üniversitesi Eğitim Ve Araştırma Hastanesi

Olgu Sunumu Dr. Işıl Deniz Alıravcı Ordu Üniversitesi Eğitim Ve Araştırma Hastanesi Olgu Sunumu Dr. Işıl Deniz Alıravcı Ordu Üniversitesi Eğitim Ve Araştırma Hastanesi 03.05.2016 OLGU 38 yaşında evli kadın hasta İki haftadır olan bulantı, kusma, kaşıntı, halsizlik, ciltte ve gözlerde

Detaylı

Böbrek kistleri olan hastaya yaklaşım

Böbrek kistleri olan hastaya yaklaşım Böbrek kistleri olan hastaya yaklaşım Dr. Ayşegül Örs Zümrütdal Başkent Üniversitesi-Nefroloji Bilim Dalı 20/05/2011-ANTALYA Böbrek kistleri Genetik ya da genetik olmayan nedenlere bağlı olarak, Değişik

Detaylı

Akut Karın Ağrısı. Emin Ünüvar. İ.Ü. İstanbul Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı. eminu@istanbul.edu.tr

Akut Karın Ağrısı. Emin Ünüvar. İ.Ü. İstanbul Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı. eminu@istanbul.edu.tr Akut Karın Ağrısı Emin Ünüvar İ.Ü. İstanbul Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı eminu@istanbul.edu.tr 28.07. Acil ve Yoğun Bakım Kongresi 1 AKUT Karın ağrısı Çocuklarda karın ağrısı

Detaylı

Gastrointestinal Sistem Hastalıkları. Dr. Nazan ÇALBAYRAM

Gastrointestinal Sistem Hastalıkları. Dr. Nazan ÇALBAYRAM Gastrointestinal Sistem Hastalıkları Dr. Nazan ÇALBAYRAM ÇÖLYAK HASTALIĞI Çölyak hastalığı bir malabsorbsiyon sendromudur. Hastalık; gluten içeren unlu gıdalara karşı genetik bazda immünojik bir intolerans

Detaylı

ADRENAL YETMEZLİK VE ADDİSON. Doç. Dr. Mehtap BULUT Bursa Şevket Yılmaz EAH Acil Tıp Kliniği

ADRENAL YETMEZLİK VE ADDİSON. Doç. Dr. Mehtap BULUT Bursa Şevket Yılmaz EAH Acil Tıp Kliniği ADRENAL YETMEZLİK VE ADDİSON Doç. Dr. Mehtap BULUT Bursa Şevket Yılmaz EAH Acil Tıp Kliniği SUNU PLANI Tanım ve Epidemiyoloji Adrenal bez anatomi Etiyoloji Tanı Klinik Tedavi TANIM-EPİDEMİYOLOJİ Adrenal

Detaylı

METABOLİZMA VE BOŞALTIM SİSTEMİ DERS KURULU DERS KURULU -IV

METABOLİZMA VE BOŞALTIM SİSTEMİ DERS KURULU DERS KURULU -IV T.C. KAHRAMANMARAŞ SÜTÇÜ İMAM ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ DÖNEM II 2016-2017 EĞİTİM - ÖĞRETİM YILI METABOLİZMA VE BOŞALTIM SİSTEMİ DERS KURULU DERS KURULU -IV 09 OCAK 2017 24 ŞUBAT 2017 (5 HAFTA) DERSLER

Detaylı

GIS Perforasyonları. Doç. Dr. Şule Akköse Aydın U.Ü.T.F Acil Tıp AD ATOK-2012

GIS Perforasyonları. Doç. Dr. Şule Akköse Aydın U.Ü.T.F Acil Tıp AD ATOK-2012 GIS Perforasyonları Doç. Dr. Şule Akköse Aydın U.Ü.T.F Acil Tıp AD ATOK-2012 Sunum Planı Özefagus perforasyonu Ülser perforasyonları Tanım Epidemiyoloji Klinik Tanı Ayırıcı tanı Tedavi Özefagus Perforasyonu

Detaylı

RENOVASKÜLER HİPERTANSİYON ŞÜPHESİ OLAN HASTALARDA KLİNİK İPUÇLARININ DEĞERLENDİRİLMESİ DR. NİHAN TÖRER TEKKARIŞMAZ

RENOVASKÜLER HİPERTANSİYON ŞÜPHESİ OLAN HASTALARDA KLİNİK İPUÇLARININ DEĞERLENDİRİLMESİ DR. NİHAN TÖRER TEKKARIŞMAZ RENOVASKÜLER HİPERTANSİYON ŞÜPHESİ OLAN HASTALARDA KLİNİK İPUÇLARININ DEĞERLENDİRİLMESİ DR. NİHAN TÖRER TEKKARIŞMAZ 20.05.2010 Giriş I Renovasküler hipertansiyon (RVH), renal arter(ler) darlığının neden

Detaylı

LABORATUVAR TESTLERİNİN KLİNİK YORUMU

LABORATUVAR TESTLERİNİN KLİNİK YORUMU LABORATUVAR TESTLERİNİN KLİNİK YORUMU Alanin Transaminaz ( ALT = SGPT) : Artmış alanin transaminaz karaciğer hastalıkları ( hepatosit hasarı), hepatit, safra yolu hastalıklarında ve ilaçlara bağlı olarak

Detaylı

BALIKLARDA SİNDİRİM VE SİNDİRİM ENZİMLERİ. İlyas KUTLU Kimyager Su Ürünleri Sağlığı Bölümü. vücudun biyokimyasal süreçlerinin etkin bir şekilde

BALIKLARDA SİNDİRİM VE SİNDİRİM ENZİMLERİ. İlyas KUTLU Kimyager Su Ürünleri Sağlığı Bölümü. vücudun biyokimyasal süreçlerinin etkin bir şekilde BALIKLARDA SİNDİRİM VE SİNDİRİM ENZİMLERİ İlyas KUTLU Kimyager Su Ürünleri Sağlığı Bölümü Proteinler, yağlar ve karbohidratlar balıklar amino asitlerin dengeli bir karışımına gereksinim tarafından enerji

Detaylı

DÖNEM 2- I. DERS KURULU AMAÇ VE HEDEFLERİ

DÖNEM 2- I. DERS KURULU AMAÇ VE HEDEFLERİ DÖNEM 2- I. DERS KURULU AMAÇ VE HEDEFLERİ Kan, kalp, dolaşım ve solunum sistemine ait normal yapı ve fonksiyonların öğrenilmesi 1. Kanın bileşenlerini, fiziksel ve fonksiyonel özelliklerini sayar, plazmanın

Detaylı

OTONOM SİNİR SİSTEMİ (Fonksiyonel Anatomi)

OTONOM SİNİR SİSTEMİ (Fonksiyonel Anatomi) OTONOM SİNİR SİSTEMİ (Fonksiyonel Anatomi) Otonom sinir sitemi iki alt kısma ayrılır: 1. Sempatik sinir sistemi 2. Parasempatik sinir sistemi Sempatik ve parasempatik sistemin terminal nöronları gangliyonlarda

Detaylı

Gerçek şilöz asit: yüksek trigliserid oranlarına sahip sıvı.

Gerçek şilöz asit: yüksek trigliserid oranlarına sahip sıvı. GİRİŞ Süt rengi Şilus un peritoneal kaviyete ekstravazasyonudur. Oldukça nadir görülen bir durumdur. Asit sıvısındaki trigliserid seviyesi 110 mg/dl nin üzerindedir. Lenfatik sistemin devamlılığında sorun

Detaylı

Karaciğer laboratuvar. bulguları. Prof.Dr.Abdullah.Abdullah SONSUZ Gastroenteroloji Bilim Dalı. 5.Yarıyıl

Karaciğer laboratuvar. bulguları. Prof.Dr.Abdullah.Abdullah SONSUZ Gastroenteroloji Bilim Dalı. 5.Yarıyıl Karaciğer ve safra yolu hastalıklar klarında laboratuvar bulguları Prof.Dr.Abdullah.Abdullah SONSUZ Gastroenteroloji Bilim Dalı 5.Yarıyıl 2006-2007 2007 eğitim e yılıy Karaciğer ve safra yolu hastalıklarında

Detaylı

Karaciğer Fonksiyon Bozukluklarına Yaklaşım

Karaciğer Fonksiyon Bozukluklarına Yaklaşım Karaciğer Fonksiyon Bozukluklarına Yaklaşım Dr. Sıtkı Sarper SAĞLAM DR.SITKI SARPER SAĞLAM - KEAH ACİL TIP KLİNİK SUNUMU 04.10.2011 1 Netter in Yeri: DR.SITKI SARPER SAĞLAM - KEAH ACİL TIP KLİNİK SUNUMU

Detaylı

Cerrahi Hastada Beslenme ve Metabolizma. Prof.Dr. İsmail Hamzaoğlu

Cerrahi Hastada Beslenme ve Metabolizma. Prof.Dr. İsmail Hamzaoğlu Cerrahi Hastada Beslenme ve Metabolizma Prof.Dr. İsmail Hamzaoğlu Travma ve cerrahiye ilk yanıt Total vücut enerji harcaması artar Üriner nitrojen atılımı azalır Hastanın ilk resüsitasyonundan sonra Artmış

Detaylı

Dev Karaciğer Metastazlı Gastrointestinal Stromal Tümör Olgusu ve Cerrahi Tedavi Serüveni

Dev Karaciğer Metastazlı Gastrointestinal Stromal Tümör Olgusu ve Cerrahi Tedavi Serüveni Dev Karaciğer Metastazlı Gastrointestinal Stromal Tümör Olgusu ve Cerrahi Tedavi Serüveni Dr. Koray TOPGÜL Medical Park Samsun Hastanesi Genel Cerrahi Bölümü/ SAMSUN 35 yaşında erkek hasta, İlk kez 2007

Detaylı

AMİLAZ (SERUM) Klinik Laboratuvar Testleri

AMİLAZ (SERUM) Klinik Laboratuvar Testleri AMİLAZ (SERUM) Kullanım amacı: Klinik uygulamada, pankreas dokusu ve tükürük bezleri ile ilişkili her türlü zedelenme olasılığının değerlendirilmesi amacıyla ihtiyaç duyulur. Akut ve kronik pankreatitler

Detaylı

AKUT PANKREATİT. Prof. Dr. Metin KAPAN. İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı

AKUT PANKREATİT. Prof. Dr. Metin KAPAN. İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı AKUT PANKREATİT Prof. Dr. Metin KAPAN İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı Akut Pankreatitte Patoloji Akut ödematoz pankreatit Akut hemorajik pankreatit ETYOLOJİ

Detaylı

VAY BAŞIMA GELEN!!!!!

VAY BAŞIMA GELEN!!!!! VAY BAŞIMA GELEN!!!!! DİYABET YÖNETİMİNDE İNSÜLİN POMPA TEDAVİSİNİN KAN ŞEKERİ REGÜLASYONUNA OLUMLU ETKİSİ HAZIRLAYAN: HEM. ESRA GÜNGÖR KARABULUT Diyabet ve Gebelik Diyabetli kadında gebeliğin diyabete

Detaylı

ÇANAKKALE ONSEKİZ MART ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ

ÇANAKKALE ONSEKİZ MART ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ DÖNEM IV Entegre Cerrahi Bilimler Stajı Eğitim Programı Eğitim Başkoordinatörü: Dönem 4 Koordinatörü: Koordinatör Yardımcısı: Doç. Dr. Erkan Melih ŞAHİN Yrd. Doç. Dr. Fatih Köksal BİNNETOĞLU Yrd. Doç.

Detaylı

T. C. SÜLEYMAN DEMİREL ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ EĞİTİM - ÖĞRETİM YILI DÖNEM II SİNDİRİM VE METABOLİZMA SİSTEMLERİ

T. C. SÜLEYMAN DEMİREL ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ EĞİTİM - ÖĞRETİM YILI DÖNEM II SİNDİRİM VE METABOLİZMA SİSTEMLERİ T. C. SÜLEYMAN DEMİREL ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ 2014 2015 EĞİTİM - ÖĞRETİM YILI DÖNEM II SİNDİRİM VE METABOLİZMA SİSTEMLERİ III. DERS KURULU (15 ARALIK 2014 17 OCAK 2015) DERS PROGRAMI DEKAN BAŞKOORDİNATÖR

Detaylı

LAPAROSKOPİK SLEEVE GASTREKTOMİ SONRASI METBOLİK VE HORMONAL DEĞİŞİKLİKLER

LAPAROSKOPİK SLEEVE GASTREKTOMİ SONRASI METBOLİK VE HORMONAL DEĞİŞİKLİKLER LAPAROSKOPİK SLEEVE GASTREKTOMİ SONRASI METBOLİK VE HORMONAL DEĞİŞİKLİKLER Varlık Erol, Cengiz Aydın, Levent Uğurlu, Emre Turgut, Hülya Yalçın*, Fatma Demet İnce* T.C.S.B. Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi,

Detaylı

Temel Cerrahi Aciller: Akut batın Travma

Temel Cerrahi Aciller: Akut batın Travma ABDOMİNAL TRAVMALAR Temel Cerrahi Aciller: Akut batın Travma AKUT BATIN Nedenleri > Kanama > Perforasyon > İnflamasyon > Obstrüksiyon > Diğer (karın dışı) Belirtiler Ağrı Bulantı / Kusma İştah durumu Kabızlık

Detaylı

İSKEMİK BARSAĞIN RADYOLOJİK OLARAK DEĞERLENDİRİLMESİ. Dr. Ercan Kocakoç Bezmialem Vakıf Üniversitesi İstanbul

İSKEMİK BARSAĞIN RADYOLOJİK OLARAK DEĞERLENDİRİLMESİ. Dr. Ercan Kocakoç Bezmialem Vakıf Üniversitesi İstanbul İSKEMİK BARSAĞIN RADYOLOJİK OLARAK DEĞERLENDİRİLMESİ Dr. Ercan Kocakoç Bezmialem Vakıf Üniversitesi İstanbul Öğrenim hedefleri Mezenterik vasküler olay şüphesi ile gelen hastayı değerlendirmede kullanılan

Detaylı

Abdominal Aort Anevrizması. Dr.Şule Akköse Aydın U.Ü.T.F Acil Tıp AD ATOK

Abdominal Aort Anevrizması. Dr.Şule Akköse Aydın U.Ü.T.F Acil Tıp AD ATOK Abdominal Aort Anevrizması Dr.Şule Akköse Aydın U.Ü.T.F Acil Tıp AD ATOK - 2012 Sunum Planı Giriş ve tanım Epidemiyoloji Etyoloji Patofizyoloji Klinik Tanı, ayırıcı tanı Tedavi Giriş ve Tanım Anevrizma,

Detaylı

Eser Elementler ve Vitaminler

Eser Elementler ve Vitaminler Doç. Dr. Onur POLAT Eser Elementler ve Vitaminler Esansiyel eser elementin temel özellikleri diyetten kesilmesi veya yetersiz alımıyla yapısal ve biyokimyasal değişikliklerin olması ve bu değişikliklerin

Detaylı

HİPOFARİNKS KANSERİ DR. FATİH ÖKTEM

HİPOFARİNKS KANSERİ DR. FATİH ÖKTEM HİPOFARİNKS KANSERİ DR. FATİH ÖKTEM Nadirdir!!! Üst aerodijestif sistem malinitelerinin % 5-10 u, tüm malinitelerin ise %0.5 i hipofarinks kanserleridir. Kötü seyirlidir!!! İleri evrede başvurmaları ve

Detaylı

Akut Apandisit Tanısal Yaklaşımlar

Akut Apandisit Tanısal Yaklaşımlar Apandisit; Akut Apandisit Tanısal Yaklaşımlar Dr. Selcan ENVER DİNÇ ACİL TIP ABD. 09.03.2010 Acil servise başvuran karın ağrılı hastalarda en sık konulan tanılardan bir tanesidir. Apandektomi dünya genelinde

Detaylı

Kan Akımı. 5000 ml/dk. Kalp Debisi DOLAŞIM SİSTEMİ FİZYOLOJİSİ VII. Dr. Nevzat KAHVECİ

Kan Akımı. 5000 ml/dk. Kalp Debisi DOLAŞIM SİSTEMİ FİZYOLOJİSİ VII. Dr. Nevzat KAHVECİ MERKEZİ SİNİR SİSTEMİNİN İSKEMİK YANITI DOLAŞIM SİSTEMİ FİZYOLOJİSİ VII Dr. Nevzat KAHVECİ Kan basıncı 60 mmhg nın altına düştüğünde uyarılırlar. En fazla kan basıncı 1520 mmhg ya düştüğünde uyarılır.

Detaylı

Sindirim Sisteminin Bezleri

Sindirim Sisteminin Bezleri Sindirim Sisteminin Bezleri Doç. Dr. Özgür Çınar Histoloji- Embriyoloji Anabilim Dalı 1 KARACİĞER (LİVER, Hepar) Neden mide karaciğer tarafından örtülür? Karaciğer mideyi ve böylece yiyecekleri sıcak tutsun

Detaylı

T. C. SÜLEYMAN DEMİREL ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ 2014 2015 EĞİTİM - ÖĞRETİM YILI DÖNEM II SİNDİRİM VE METABOLİZMA SİSTEMLERİ

T. C. SÜLEYMAN DEMİREL ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ 2014 2015 EĞİTİM - ÖĞRETİM YILI DÖNEM II SİNDİRİM VE METABOLİZMA SİSTEMLERİ T. C. SÜLEYMAN DEMİREL ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ 2014 2015 EĞİTİM - ÖĞRETİM YILI DÖNEM II SİNDİRİM VE METABOLİZMA SİSTEMLERİ III. DERS KURULU (15 ARALIK 2014 17 OCAK 2015) DERS PROGRAMI DEKAN BAŞKOORDİNATÖR

Detaylı

Hasar Kontrol Cerrahisi yılında Rotonda ve Schwab hasar kontrol kavramını 3 aşamalı bir yaklaşım olarak tanımlamışlardır.

Hasar Kontrol Cerrahisi yılında Rotonda ve Schwab hasar kontrol kavramını 3 aşamalı bir yaklaşım olarak tanımlamışlardır. Doç. Dr. Onur POLAT Hasar Kontrol Cerrahisi 1992 yılında Rotonda ve Schwab hasar kontrol kavramını 3 aşamalı bir yaklaşım olarak tanımlamışlardır. Hasar Kontrol Cerrahisi İlk aşama; Kanama ve kirlenmenin

Detaylı

Aşağıdaki 3 kriterin birlikte olması durumunda derin cerrahi alan enfeksiyonu tanısı konulur.

Aşağıdaki 3 kriterin birlikte olması durumunda derin cerrahi alan enfeksiyonu tanısı konulur. TYBD SEPSİS ÇALIŞMASI ENFEKSİYON TANIMLARI Derin Cerrahi Alan Enfeksiyonu(DCAE) Aşağıdaki 3 kriterin birlikte olması durumunda derin cerrahi alan enfeksiyonu tanısı konulur. 1.Cerrahi girişimden sonraki

Detaylı

Özofagus Mide Histolojisi

Özofagus Mide Histolojisi Özofagus Mide Histolojisi Sindirim kanalını oluşturan yapılar Gastroıntestınal kanal özafagustan başlayıp anüse değin devam eden değişik çaptaki bir borudur.. Ağız, Farinks (yutak), özafagus(yemek borusu),

Detaylı

Olgu Tartışması. Doç. Dr. Bülent ERDUR PAUTF Acil Tıp AD DENİZLİ Haziran 2012 ATOK

Olgu Tartışması. Doç. Dr. Bülent ERDUR PAUTF Acil Tıp AD DENİZLİ Haziran 2012 ATOK Tartışması Doç. Dr. Bülent ERDUR PAUTF Acil Tıp AD DENİZLİ Haziran 2012 ATOK A 17 yaş, önceden sağlıklı bayan hasta Okul sorunları nedeniyle suicidal amaçlı 50 tablet Sorbifer durules içiyor (320 mg iron

Detaylı

HİPERKALSEMİ. Meral BAKAR Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Tıbbi Onkoloji Gündüz Tedavi Ünitesi

HİPERKALSEMİ. Meral BAKAR Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Tıbbi Onkoloji Gündüz Tedavi Ünitesi HİPERKALSEMİ Meral BAKAR Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Tıbbi Onkoloji Gündüz Tedavi Ünitesi Tanım: Hiperkalsemi serum kalsiyum düzeyinin normalden (9-11 mg/dl) yüksek olduğunda meydana gelen

Detaylı

Genelde 1 hafta içinde başlayan ağrılar akut karın ağrısı kabul ediliyor.¹

Genelde 1 hafta içinde başlayan ağrılar akut karın ağrısı kabul ediliyor.¹ Tanım Epidemiyoloji Patofizyoloji Öykü ve fizik muayene özellikleri Tam kan ve direkt grafinin değeri Karın ağrısının gastrointestinal nedenlerine yaklaşım 1 2 Genelde 1 hafta içinde başlayan ağrılar akut

Detaylı

KULLANMA TALİMATI. MULTANZİM Draje Ağızdan alınır.

KULLANMA TALİMATI. MULTANZİM Draje Ağızdan alınır. MULTANZİM Draje Ağızdan alınır. KULLANMA TALİMATI Etkin madde: 300 mg pankreatin (en az 8000 FIP ünitesi lipaz; en az 9000 FIP ünitesi amilaz; en az 500 FIP ünitesi proteaz) ve 50 mg safra disperti (%

Detaylı

AKUT SOLUNUM SIKINTISI SENDROMU YAKIN DOĞU ÜNİVERSİTESİ SHMYO İLK VE ACİL YARDIM BÖLÜMÜ YRD DOÇ DR SEMRA ASLAY 2015

AKUT SOLUNUM SIKINTISI SENDROMU YAKIN DOĞU ÜNİVERSİTESİ SHMYO İLK VE ACİL YARDIM BÖLÜMÜ YRD DOÇ DR SEMRA ASLAY 2015 AKUT SOLUNUM SIKINTISI SENDROMU YAKIN DOĞU ÜNİVERSİTESİ SHMYO İLK VE ACİL YARDIM BÖLÜMÜ YRD DOÇ DR SEMRA ASLAY 2015 Nonkardiyojenik Akciğer Ödemi Şok Akciğeri Travmatik Yaş Akciğer Beyaz Akciğer Sendromu

Detaylı

GOÜ TIP FAKÜLTESİ DÖNEM II IV. KURUL 2009 2010

GOÜ TIP FAKÜLTESİ DÖNEM II IV. KURUL 2009 2010 IV. Kurul Gastrointestinal Sistem ve Metabolizma IV. Kurul Süresi: 5 hafta IV. Kurul Başlangıç Tarihi: 17 Şubat 2010 IV. Kurul Bitiş ve Sınav Tarihi: 22 23 Mart 2010 Ders Kurulu Sorumlusu: Yrd. Doç. Dr.

Detaylı

DENEYSEL AKUT PANKRETİT MODELİNDE DÜŞÜK MOLEKÜL AĞIRLIKLI HEPARİN VE HESPERİDİN İN KORUYUCU ETKİSİ VE L-ARGİNİN E ÜSTÜNLÜĞÜ

DENEYSEL AKUT PANKRETİT MODELİNDE DÜŞÜK MOLEKÜL AĞIRLIKLI HEPARİN VE HESPERİDİN İN KORUYUCU ETKİSİ VE L-ARGİNİN E ÜSTÜNLÜĞÜ T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI HASEKİ EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ 2.CERRAHİ KLİNİĞİ Şef:Doç.Dr.İshak Sefa TÜZÜN DENEYSEL AKUT PANKRETİT MODELİNDE DÜŞÜK MOLEKÜL AĞIRLIKLI HEPARİN VE HESPERİDİN İN KORUYUCU ETKİSİ

Detaylı

YARA İYİLEŞMESİ. Yrd.Doç.Dr. Burak Veli Ülger

YARA İYİLEŞMESİ. Yrd.Doç.Dr. Burak Veli Ülger YARA İYİLEŞMESİ Yrd.Doç.Dr. Burak Veli Ülger YARA Doku bütünlüğünün bozulmasıdır. Cerrahi ya da travmatik olabilir. Akut Yara: Onarım süreci düzenli ve zamanında gelişir. Anatomik ve fonksiyonel bütünlük

Detaylı

Dolaşımın Sinirsel Düzenlenmesi ve Arteryel Basıncın Hızlı Kontrolü. Prof.Dr.Mitat KOZ

Dolaşımın Sinirsel Düzenlenmesi ve Arteryel Basıncın Hızlı Kontrolü. Prof.Dr.Mitat KOZ Dolaşımın Sinirsel Düzenlenmesi ve Arteryel Basıncın Hızlı Kontrolü Prof.Dr.Mitat KOZ DOLAŞIMIN SİNİRSEL KONTROLÜ Doku kan akımının her dokuda ayrı ayrı ayarlanmasında lokal doku kan akımı kontrol mekanizmaları

Detaylı

SAFRA KANAL SİSTEMİ VE SAFRA KESESİ. Yrd.Doç.Dr.Sevda Söker

SAFRA KANAL SİSTEMİ VE SAFRA KESESİ. Yrd.Doç.Dr.Sevda Söker SAFRA KANAL SİSTEMİ VE SAFRA KESESİ Yrd.Doç.Dr.Sevda Söker Safra Kanal Sistemi; Safranın hepatositten safra kesesine Safra kesesinden bağırsağa aktığı Çapı giderek artan kanallar sistemi En küçük dalı,

Detaylı

Göğüs Ağrısı Olan Hasta. Dr. Ö.Faruk AYDIN / 06.04.2016

Göğüs Ağrısı Olan Hasta. Dr. Ö.Faruk AYDIN / 06.04.2016 Göğüs Ağrısı Olan Hasta Dr. Ö.Faruk AYDIN / 06.04.2016 Göğüs Ağrısı??? Yan ağrısı? Sırt ağrısı? Mide ağrısı? Karın ağrısı? Boğaz ağrısı? Omuz ağrısı? Meme ağrısı? Akut Göğüs Ağrısı Aniden başlar-tipik

Detaylı

Sunu planı. Solunum yetmezliği NON-İNVAZİV MEKANİK VENTİLASYON NIMV

Sunu planı. Solunum yetmezliği NON-İNVAZİV MEKANİK VENTİLASYON NIMV Sunu planı NON-İNVAZİV MEKANİK VENTİLASYON DOÇ. DR. HAKAN TOPAÇOĞLU İstanbul Eğitim ve Araştırma Hastanesi Neden Endikasyonlar Kontrendikasyonlar Hasta seçilmesi Komplikasyonlar Solunum yetmezliği IMV

Detaylı

Multipl Endokrin Neoplaziler. Dr. Tuba T. Duman-2012

Multipl Endokrin Neoplaziler. Dr. Tuba T. Duman-2012 Multipl Endokrin Neoplaziler Dr. Tuba T. Duman-2012 Multipl Endokrin Neoplaziler Klinik gözlemlerle, endokrin bezleri içeren neoplastik sendromlar tanımlanmıştır. Paratiroid, hipofiz, adrenal,tiroid ve

Detaylı

SİNDİRİM VE METABOLİZMA SİSTEMLERİ III. DERS KURULU (23 ARALIK OCAK ŞUBAT 2014)

SİNDİRİM VE METABOLİZMA SİSTEMLERİ III. DERS KURULU (23 ARALIK OCAK ŞUBAT 2014) T. C. SÜLEYMAN DEMİREL ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ 2013 2014 EĞİTİM - ÖĞRETİM YILI DÖNEM II SİNDİRİM VE METABOLİZMA SİSTEMLERİ III. DERS KURULU (23 ARALIK 2013 24 OCAK ŞUBAT 2014) DERS PROGRAMI DEKAN BAŞKOORDİNATÖR

Detaylı

Genellikle 50 yaş üstünde görülür ancak seyrekte olsa gençler de de görülme olasılığı vardır.

Genellikle 50 yaş üstünde görülür ancak seyrekte olsa gençler de de görülme olasılığı vardır. Erkek üreme sisteminin önemli bir üyesi olan prostatta görülen malign (kötü huylu)değişikliklerdir.erkeklerde en sık görülen kanser tiplerindendir. Amerika'da her 5 erkekten birinde görüldüğü tespit edilmiştir.yine

Detaylı

Omurga-Omurilik Cerrahisi

Omurga-Omurilik Cerrahisi Omurga-Omurilik Cerrahisi BR.HLİ.017 Omurga cerrahisi, omurilik ve sinir kökleri ile bu hassas sinir dokusunu saran/koruyan omurga üzerinde yapılan ameliyatları ve çeşitli girişimleri içerir. Omurga ve

Detaylı

Pankreas Tümörü Ameliyatı Bilgilendirilmiş Onam Formu

Pankreas Tümörü Ameliyatı Bilgilendirilmiş Onam Formu Tarih :././20 Hastanın adı ve soyadı: Protokol numarası: Pankreas Tümörü Ameliyatı Bilgilendirilmiş Onam Formu Bana yapılan muayene ve tetkikler sonucunda doktorlarım tarafından, pankreasımda tümör olduğu

Detaylı

KÜNT ve DELİCİ/KESİCİ KARIN TRAVMALARI

KÜNT ve DELİCİ/KESİCİ KARIN TRAVMALARI KÜNT ve DELİCİ/KESİCİ KARIN TRAVMALARI Dr. Ömer USLUKAYA DİCLE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ GENEL CERRAHİ ANABİLİM DALI Karın travması Karın travmaları, baş, boyun ve toraks travmalarından sonra üçüncü en

Detaylı

İNSANDA SİNDİRİM İnsanda sindirim sistemi; ağız, yutak, yemek borusu, mide, ince bağırsak, pankreas, karaciğer, kalın bağırsak ve anüs olmak üzere 9

İNSANDA SİNDİRİM İnsanda sindirim sistemi; ağız, yutak, yemek borusu, mide, ince bağırsak, pankreas, karaciğer, kalın bağırsak ve anüs olmak üzere 9 İNSANDA SİNDİRİM İnsanda sindirim sistemi; ağız, yutak, yemek borusu, mide, ince bağırsak, pankreas, karaciğer, kalın bağırsak ve anüs olmak üzere 9 bölümden oluşmuştur. Ağız; dil, diş ve tükürük bezlerinden

Detaylı

Postoperatif Noninfeksiyoz Ateş. Dr.Dilek ARMAN GÜTF Enfeksiyon Hastalıkları AD

Postoperatif Noninfeksiyoz Ateş. Dr.Dilek ARMAN GÜTF Enfeksiyon Hastalıkları AD Postoperatif Noninfeksiyoz Ateş Dr.Dilek ARMAN GÜTF Enfeksiyon Hastalıkları AD GT, 62 y, kadın Nüks tiroid papiller CA Kitle eksizyonu (özefagus ve trake den sıyırılarak) + Sağ fonksiyonel; sol radikal

Detaylı

HİSTOLOJİ ATLASI UYGULAMA KILAVUZU

HİSTOLOJİ ATLASI UYGULAMA KILAVUZU HİSTOLOJİ ATLASI UYGULAMA KILAVUZU Dağıtım ve Pazarlama Adresleri http://www.fenomenyayincilik.com/ http://www.akcag.com.tr/ http://www.tumkitaplar.com/kitap/index.pl?yayinevi=153 http://www.idefix.com/kitap

Detaylı

BÖLÜM I HÜCRE FİZYOLOJİSİ...

BÖLÜM I HÜCRE FİZYOLOJİSİ... BÖLÜM I HÜCRE FİZYOLOJİSİ... 1 Bilinmesi Gereken Kavramlar... 1 Giriş... 2 Hücrelerin Fonksiyonel Özellikleri... 2 Hücrenin Kimyasal Yapısı... 2 Hücrenin Fiziksel Yapısı... 4 Hücrenin Bileşenleri... 4

Detaylı

KOLOREKTAL POLİPLER. Prof. Dr. Mustafa Taşkın

KOLOREKTAL POLİPLER. Prof. Dr. Mustafa Taşkın KOLOREKTAL POLİPLER Prof. Dr. Mustafa Taşkın -Polip,mukozal örtülerden lümene doğru gelişen oluşumlara verilen genel isimdir. -Makroskopik ve radyolojik görünümü tanımlar. -Sindirim sisteminde en çok kolonda

Detaylı

06 Şubat Nisan SAAT P a z a r t e s i S a l ı Ç a r ş a m b a P e r ş e m b e C u m a

06 Şubat Nisan SAAT P a z a r t e s i S a l ı Ç a r ş a m b a P e r ş e m b e C u m a TARİH 06.02.2017 07.02.2017 08.02.2017 09.02.2017 10.02.2017 09: 15 GEÇEN DERS UNUN DEĞERLENDİRİLMESİ VE YENİ DERS UNUN TANITIMI Ders Kurul Başkanı Prof.Dr.Aysen AKALIN GÖRH Pre-Operatif Hastaların Genel

Detaylı

GENEL CERRAHİ MORTALİTE-MORBİDİTE Ş. ÖZER (MODERATÖR) Şok A. TEKİN Şok A. TEKİN

GENEL CERRAHİ MORTALİTE-MORBİDİTE Ş. ÖZER (MODERATÖR) Şok A. TEKİN Şok A. TEKİN GENEL CERRAHİ 1. GÜN 08.00-10.00 Pratik Uygulama Anamnez Alma 10.00-10.45 Cerrahi Anamnez Y. TATKAN 10.55-11.40 Karın travmaları Ş. ÖZER Karın travmaları Ş. ÖZER ileus Ş. TEKİN intern semineri intern semineri

Detaylı

Epilepsi nedenlerine gelince üç ana başlıkta incelemek mümkün;

Epilepsi nedenlerine gelince üç ana başlıkta incelemek mümkün; Epilepsi bir kişinin tekrar tekrar epileptik nöbetler geçirmesi ile niteli bir klinik durum yada sendromdur. Epileptik nöbet beyinde zaman zaman ortaya çıkan anormal elektriksel boşalımların sonucu olarak

Detaylı

GASTRİN. Klinik Laboratuvar Testleri

GASTRİN. Klinik Laboratuvar Testleri GASTRİN Kullanım amacı: Pernisiyöz anemi, kronik atrofik gastrit, Zollinger Ellison sendromu ve gastrinoma gibi hastalık olasılıklarının değerlendirilmesi amacıyla kullanılır. Genel bilgiler: En önemli

Detaylı

DETAYLI KADIN CHECK- UP

DETAYLI KADIN CHECK- UP DETAYLI KADIN CHECK- UP Detaylı kadın check-up programında : tam kan sayımı anemi ( kansızlık ), enfeksiyon hastalıklarının taraması, tam idrar tahlili, açlık kan şekeri, 3 aylık kan şekeri bilançosu,

Detaylı

Dr. Mustafa Hasbahçeci

Dr. Mustafa Hasbahçeci Dr. Mustafa Hasbahçeci Kaynaklar Tokyo Guidelines for acute cholangitis-2007 *Background: Tokyo Guidelines for the management of acute cholangitis and cholecystitis. J Hepatobiliary Pancreat Surg. 2007;14(1):1-10.

Detaylı

Hepatik Arter Anevrizması Ameliyatı Bilgilendirilmiş Onam Formu

Hepatik Arter Anevrizması Ameliyatı Bilgilendirilmiş Onam Formu Tarih :././20 Hastanın adı ve soyadı: Protokol numarası: Hepatik Arter Anevrizması Ameliyatı Bilgilendirilmiş Onam Formu Bana yapılan muayene ve tetkikler sonucunda doktorlarım tarafından, karaciğer ana

Detaylı

SAAT P a z a r t e s i S a l ı Ç a r ş a m b a P e r ş e m b e C u m a. Pre-Operatif Hastaların Genel Değerlendirilmesi Yrd.Doç.Dr.

SAAT P a z a r t e s i S a l ı Ç a r ş a m b a P e r ş e m b e C u m a. Pre-Operatif Hastaların Genel Değerlendirilmesi Yrd.Doç.Dr. 1. H A F T A TARİH 06.02.2017 07.02.2017 08.02.2017 09.02.2017 10.02.2017 09: 15 GEÇEN DERS UNUN DEĞERLENDİRİLMESİ VE YENİ DERS UNUN TANITIMI Ders Kurul Başkanı Prof.Dr.M.Nur KEBAPÇI GÖRH Pre-Operatif

Detaylı

Ameliyat Riskinin Değerlendirilmesinde Akciğer Kapasitesi Akif Turna

Ameliyat Riskinin Değerlendirilmesinde Akciğer Kapasitesi Akif Turna Ameliyat Riskinin Değerlendirilmesinde Akciğer Kapasitesi Akif Turna Ameliyatın Riski Ameliyatın Riski Major akciğer ameliyatı yapılacak hastalarda risk birden fazla faktöre bağlıdır. Ameliyatın Riski

Detaylı

MENENJİTLİ OLGULARIN KLİNİK VE LABORATUAR ÖZELLİKLERİNİN RETROSPEKTİF OLARAK DEĞERLENDİRİLMESİ

MENENJİTLİ OLGULARIN KLİNİK VE LABORATUAR ÖZELLİKLERİNİN RETROSPEKTİF OLARAK DEĞERLENDİRİLMESİ MENENJİTLİ OLGULARIN KLİNİK VE LABORATUAR ÖZELLİKLERİNİN RETROSPEKTİF OLARAK DEĞERLENDİRİLMESİ Mine SERİN 1, Ali CANSU 1, Serpil ÇELEBİ 2, Nezir ÖZGÜN 1, Sibel KUL 3, F.Müjgan SÖNMEZ 1, Ayşe AKSOY 4, Ayşegül

Detaylı

Prof.Dr.Abdullah SONSUZ Gastroenteroloji Bilim Dalı. 2006-2007 Eğitim yılı

Prof.Dr.Abdullah SONSUZ Gastroenteroloji Bilim Dalı. 2006-2007 Eğitim yılı ASİT Prof.Dr.Abdullah SONSUZ Gastroenteroloji Bilim Dalı 2006-2007 Eğitim yılı Ders programı Asitin tanımı Fizik muayene bulguları Asit miktarının ifadesi Asit yapan nedenler Asitli hastada ayırıcı tanı

Detaylı

BENİNG SAFRA YOLU HASTALIKLARINDA ERCP. Dr Galip ERSÖZ

BENİNG SAFRA YOLU HASTALIKLARINDA ERCP. Dr Galip ERSÖZ BENİNG SAFRA YOLU HASTALIKLARINDA ERCP Dr Galip ERSÖZ Biliyer sfinkterotomi-pull-tip Tercih edilen kesi yönü saat 11-12 Sfinkterotomi uzunluğu endikasyona göre değişir Güvenli sfinkterotomi yapmak için:

Detaylı

Radyo Frekans Ablasyon = Yüksek Frekans Ablasyon: Radyo Frekans enerji ile tümör veya dokuda aseptik nekroz oluşturma.

Radyo Frekans Ablasyon = Yüksek Frekans Ablasyon: Radyo Frekans enerji ile tümör veya dokuda aseptik nekroz oluşturma. Radyo Frekans Ablasyon = Yüksek Frekans Ablasyon: Radyo Frekans enerji ile tümör veya dokuda aseptik nekroz oluşturma. RFA Temel Mekanizma Pozitif Negatif iyonlar iyonlar elektrod elektrod yönüne yönüne

Detaylı

AORT ANEVRİZMASI YAKIN DOĞU ÜNİVERSİTESİ SHMYO İLK VE ACİL YARDIM BÖLÜMÜ YRD DOÇ DR SEMRA ASLAY 2015

AORT ANEVRİZMASI YAKIN DOĞU ÜNİVERSİTESİ SHMYO İLK VE ACİL YARDIM BÖLÜMÜ YRD DOÇ DR SEMRA ASLAY 2015 AORT ANEVRİZMASI YAKIN DOĞU ÜNİVERSİTESİ SHMYO İLK VE ACİL YARDIM BÖLÜMÜ YRD DOÇ DR SEMRA ASLAY 2015 Ani ölümün önemli bir nedenidir Sıklığı yaşla birlikte artar 50 yaş altında nadir rastlanır E>K Aile

Detaylı

[embeddoc url= /10/VÜCUT-SIVILARI.docx download= all viewer= microsoft ]

[embeddoc url=  /10/VÜCUT-SIVILARI.docx download= all viewer= microsoft ] VÜCUT SIVILARI [embeddoc url= http://enfeksiyonhastaliklari.com/wp-content/uploads/2015 /10/VÜCUT-SIVILARI.docx download= all viewer= microsoft ] SODYUM ( Na+) Na+; Sodyum klor ile birlikte serumun en

Detaylı

Prof. Dr. Murat KIYICI Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Gastroenteroloji Bilim Dalı Company LOGO

Prof. Dr. Murat KIYICI Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Gastroenteroloji Bilim Dalı Company LOGO AKUT ve KRONİK PANKREATİTLER Prof. Dr. Murat KIYICI Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Gastroenteroloji Bilim Dalı Company LOGO Pankreasın görevleri Karbonhidrat Protein Yağ sindirimi için gerekli enzim

Detaylı

PERİTON DİYALİZ HASTALARINDA SIVI KONTROLÜ

PERİTON DİYALİZ HASTALARINDA SIVI KONTROLÜ PERİTON DİYALİZ HASTALARINDA SIVI KONTROLÜ LALE AKKAYA Periton Diyaliz Hemşiresi CUMHURİYET ÜNİVERSİTESİ ARAŞTIRMA VE UYGULAMA HASTANESİ 25. ULUSAL BÖBREK HASTALIKLARI DİYALİZ VE TRANSPLANTASYON HEMŞİRELİĞİ

Detaylı

OLGU SUNUMU. DOÇ. DR. VUSLAT KEÇİK BOŞNAK Gaziantep Üniversitesi Tıp Fakültesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji AD.

OLGU SUNUMU. DOÇ. DR. VUSLAT KEÇİK BOŞNAK Gaziantep Üniversitesi Tıp Fakültesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji AD. OLGU SUNUMU DOÇ. DR. VUSLAT KEÇİK BOŞNAK Gaziantep Üniversitesi Tıp Fakültesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji AD. GAZİANTEP MO; 44 yaşında sağlık çalışanı erkek hasta Şikayeti: Gün içerisinde

Detaylı

PANKREAS KARSİNOMU. Dr.Nevra ELMAS Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Radyoloji Anabilim Dalı İzmir

PANKREAS KARSİNOMU. Dr.Nevra ELMAS Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Radyoloji Anabilim Dalı İzmir PANKREAS KARSİNOMU Dr.Nevra ELMAS Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Radyoloji Anabilim Dalı İzmir Özet: Son yıllarda kesitsel görüntüleme yöntemlerinin gelişmesi ile pankreas kanseri saptanma oranında tüm

Detaylı

OLANZAPİNE BAĞLI KİLO ALIMI VE METABOLİK DEĞİŞİKLİKLERDE SANTRAL VE PERİFERİK NÖROPEPTIDLERIN ROLÜ

OLANZAPİNE BAĞLI KİLO ALIMI VE METABOLİK DEĞİŞİKLİKLERDE SANTRAL VE PERİFERİK NÖROPEPTIDLERIN ROLÜ OLANZAPİNE BAĞLI KİLO ALIMI VE METABOLİK DEĞİŞİKLİKLERDE SANTRAL VE PERİFERİK NÖROPEPTIDLERIN ROLÜ ANTİPSİKOTİKLER TİPİK «D2 ANTAGONİZMASI» ATİPİK «D2+5HT2A ANTAGONİZMASI» AMAÇ Olanzapinin kilo artışına

Detaylı

DEHİDRE KÖPEKLERDE BİKARBONATLI SODYUM KLORÜR SOLÜSYONUNUN HEMATOLOJİK VE BİYOKİMYASAL PARAMETRELERE ETKİSİ

DEHİDRE KÖPEKLERDE BİKARBONATLI SODYUM KLORÜR SOLÜSYONUNUN HEMATOLOJİK VE BİYOKİMYASAL PARAMETRELERE ETKİSİ T.C. ADNAN MENDERES ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ İÇ HASTALIKLARI ANABİLİM DALI VİH-YL 2007 0002 DEHİDRE KÖPEKLERDE BİKARBONATLI SODYUM KLORÜR SOLÜSYONUNUN HEMATOLOJİK VE BİYOKİMYASAL PARAMETRELERE

Detaylı

Yüksekte Çalışması İçin Onay Verilecek Çalışanın İç Hastalıkları Açısından Değerlendirilmesi. Dr.Emel Bayrak İç Hastalıkları Uzmanı

Yüksekte Çalışması İçin Onay Verilecek Çalışanın İç Hastalıkları Açısından Değerlendirilmesi. Dr.Emel Bayrak İç Hastalıkları Uzmanı Yüksekte Çalışması İçin Onay Verilecek Çalışanın İç Hastalıkları Açısından Değerlendirilmesi Dr.Emel Bayrak İç Hastalıkları Uzmanı Çalışan açısından, yüksekte güvenle çalışabilirliği belirleyen etkenler:

Detaylı

13.30-14.15 İltihabi barsak hastalıkları M. ÇAKIR

13.30-14.15 İltihabi barsak hastalıkları M. ÇAKIR GENEL CERRAHİ 1. GÜN 08.00-10.00 Pratik Uygulama Anamnez Alma Cerrahi Anamnez Y. TATKAN Karın travmaları A. TEKİN Karın travmaları A. TEKİN ileus Ş. TEKİN intern semineri intern semineri 2. GÜN 08.00-10.00

Detaylı