AKUT BİLİYER PANKREATİT TE MRKP BULGULARI İLE KLİNİK VE LABORATUVAR BULGULARININ KARŞILAŞTIRILMASI VE MRKP ZAMANLAMASININ ERKP KARARINA KATKISI

Transkript

1 T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI HAYDARPAŞA NUMUNE EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ I.GENEL CERRAHİ KLİNİĞİ Klinik Şefi: Doç. Dr. M. İzzet TİTİZ AKUT BİLİYER PANKREATİT TE MRKP BULGULARI İLE KLİNİK VE LABORATUVAR BULGULARININ KARŞILAŞTIRILMASI VE MRKP ZAMANLAMASININ ERKP KARARINA KATKISI (UZMANLIK TEZİ) Dr. Faruk ÇAVDAR İSTANBUL-2009

2 TEŞEKKÜRLER Uzmanlık çalışmalarım ve eğitimim boyunca değerli bilgi ve deneyimlerini benden esirgemeyen, başta 1. Genel Cerrahi ve Transplantasyon Klinik Şefi sayın hocamız Doç. Dr. M. İzzet Titiz e ve II. Genel Cerrahi Klinik Şefi Sayın Doç. Dr. Neşet Köksal, III. Genel Cerrahi Klinik Şefi Sayın Op. Dr. Yılmaz User, IV. Genel Cerrahi Klinik Şefi Sayın Prof. Dr. Abdullah Sağlam ve V. Genel Cerrahi Klinik Şefi Sayın Prof. Dr. Ümit Topaloğlu na teşekkür ederim. Cerrahi uzmanlık eğitiminin büyük kısmını tamamladığım 1. Genel cerrahi servisi nde çalışan ve bu süre zarfında benden mesleki becerileri ile maddi ve manevi yardımlarını esirgemeyen Sayın Op. Dr. Osman Krand a, Sayın Op. Dr. Erdal Erdoğdu ya, Sayın Doç. Dr. İbrahim Berber e, Op. Dr. Melih Kara ya, Sayın Op. Dr. Gürkan Tellioğlu na Sayın Op. Dr. Ethem Ünal a, Sayın Op. Dr. Leyla Özel e ve 3. Genel cerrahi servisi nde kısa süre beraber çalışma fırsatı bulduğum Sayın Op. Dr. Metin Tilki ye; ayıca bu sabır isteyen süreçte tüm sıkıntıları beraber paylaştığım Dr. Murat Yıldar a, Dr. Uğur Bugan a ve diğer asistan arkadaşlarıma teşekkür etmeyi bir borç bilirim. Tez hazırlanmasının her aşamasında kıymetli vaktini ayırıp yardımını esirgemeyen tez danışmanım Sn. Op. Dr. Gürkan Tellioğlu na teşekkür ederim. Maddi ve manevi destekleri ile bugüne ulaşmamı sağlayan aileme ve uzmanlık eğitim süresince cerrahinin tüm sıkıntılarını benimle paylaşan biricik eşime ve canımdan çok sevdiğim çocuklarıma en derin duygularım ile teşekkür ederim. Dr. FARUK ÇAVDAR I

3 İÇİNDEKİLER KISALTMALAR...III TABLOLAR......IV 1. GİRİŞ VE AMAÇ GENEL BİLGİLER TARİHÇE EMBRİYOLOJİ HİSTOLOJİ ANATOMİ FİZYOLOJİ AKUT PANKRETİT Akut pankreatitin sınıflandırılması Etyoloji Patogenez Klinik bulgular Tanı Laboratuar yöntemleri Radyolojik yöntemler Prognoz Tedavi Medikal tedavi Cerrahi tedavi Komplikasyonlar HASTALAR ve YÖNTEM BULGULAR TARTIŞMA VE SONUÇ ÖZET KAYNAKLAR...49 II

4 KISALTMALAR AST: Aspartat Aminotransferaz ALT: Alanin Aminotransferaz GGTP: Gama Glutamil Transferaz ALP: Alkalen fosfataz T.Bil: Total Bilirubin D.Bil: Direk Bilirubin Ca: Kalsiyum Na: Sodyum K: Potasyum USG: Ultrasonografi MRI: Manyetik rezonans görüntüleme MRKP: Manyetik Rezonans Kolanjio-Pankreatografi ERKP: Endoskopik Retrograt Kolanjio-Pankreatografi BT: Bilgisayarlı tomografi IV: İntavenöz APACHE II: Acute Physiology and Chronic Health Evaluation CCK: Kolesistokinin SEK: Sekretin VİP: Vazoaktif intestinal peptid PP: Pankreatik Polipeptit CTSI: Computed Tomography Severity Index NG: Nazogastrik EN: Enteral nütrisyon ES: Endoskopik Sfinkterotomi III

5 TABLOLAR 1. Akut pankreatit sınıflandırılması Tablo 1 2. Akut pankreatit nedenleri Tablo 2 3. Balthazar Sınıflaması tablo 3 4. Ranson kriterleri Tablo 4 ve Tablo 5 5. Modifiye Glasgow Kriterleri Tablo 6 6. APACHE II skorlama parametreleri Tablo 7 7. Kan biyokimyası ve hemogram için refarans değerleri Tablo 8 8. Hasta karakteristikleri Tablo 9 9. MRKP de koledok taşı saptanan ve saptanmayan hastalarda serum amilaz değerleri. Tablo MRKP de koledok taşı saptanan ve saptanmayan hastalarda serum total ve direkt bilirubin değerleri Tablo MRKP de koledok taşı saptanan ve saptanmayan hastalarda sırasıyla serum AST, ALT, ALP, GGTP değerleri Tablo 12, 13, 14, 15 IV

6 1. GİRİŞ VE AMAÇ Akut pankreatit, pankreasın inflamasyonu olup ödemden nekroza kadar giden patolojik değişikler ile seyredebilen bir hastalıktır (1). Akut pankreatit sadece hafif, kendini sınırlayan bir klinik tablodan, şiddetli sıvı kaybı, metabolik dengesizlikler, hipotansiyon, sepsis ve ölüme kadar ilerleyebilen şiddetli hastalık tablosuna kadar geniş bir spektrum sergiler. Pankreatik nekroz, nekroz zemininde enfeksiyon, psödokist oluşumu, pankreatik abse, splenik ven trombozu, kanama gelişebilen pankreatik komplikasyonlardır. Akut pankreatite eşlik eden sistemik inflamatuar yanıt sendromu ve gelişebilecek pankreatik komplikasyonlar hastalığa bağlı mortalite oranlarında ciddi artışa neden olabilen faktörlerdir. Tüm akut pankreatit hastaları ele alındığında mortalite %6-23 oranında bildirilmektedir (2,3). Akut pankreatit etyolojisinde karşımıza en sık çıkan iki neden safra taşları ve alkoldur. Safra kesesi ve koledokta bulunan taşlara yönelik tedavi girişimleri gerek hastalığın tekrarlamasının önlenmesi gerekse de seçilmiş vakalarda akut hastalığın seyrinin değiştirilebilmesi açısından önemlidir. Ülkemizde safra taşları akut pankreatit etyolojisinde daha sık olarak rol aldığından safra kesesi ve distal koledok taşlarına yaklaşım önemli bir tartışma konusudur. Akut biliyer pankreatit tanısıyla takip edilen hastalarda %17 oranında eşlik eden koledokolitiazis bildirilmiştir (1). Kolelitiazis saptanan hastalarda ise erken kolesistektomi yapılmadığında %33-80 oranında tekrarlayan pankreatit atakları gelişebilmektedir (1,2). Bu nedenle kolesistektominin zamanlaması kadar öncesinde ekstrahepatik safra yolarının görüntülenmesi ve bu doğrultuda tedaviye karar verilmesi tedavi başarısı açısından önemli görünmektedir. Ekstrahepatik safra yollarının görüntülenmesinde, Magnetik Rezonans Kolanjio-Pankreatografi (MRKP), endoskopik ultrason (USG), koledokoskopi veya Endoskopik Retrograd Kolanjiyo-Pankreatografi (ERKP) alternatif yöntemlerdir. Günümüz koşullarında tanıya yönelik tetkikler içerisinde non-invaziv yöntemler ön plana çıkmaktadır. Böylece invaziv yöntemlerin morbidite ve mortalitesi önlenebilmekte ve maliyet açısından da avantajlar elde edilebilmektedir. Teknolojik gelişmeler MRKP yi safra yollarının görüntülenmesinde ERKP ye yaklaştırırken, görüntülemenin zamanlaması ve klinik seyir doğrultusunda tedavi

7 yaklaşımlarının belirlenmesinde halen tartışmalar mevcuttur. Çalışmamızda akut biliyer pankreatit tedavisinin yönetiminde MRKP nin etkinliğinin incelenmesi amaçlanmıştır. Bu çalışmada erken dönemde MRKP de distal koledokta taş saptanan hastaların kontrol MRKP ile değerlendirilmesi ile ERKP nin tedavi amaçlı kullanımının azaltılmasının mümkün olup olmadığı araştırılmıştır. 2

8 2. GENEL BİLGİLER 2.1 TARİHÇE Pankreas ilk olarak Aristotte ve Herophilus tarafından M.Ö yıllarında tanımlanmıştır (4,5). Akut pankreatit tanımı ise 1579 tarihinde Fransız Cerrah Pare tarafından yapılmıştır (6). İlk kez 1856 da Claude Bernard yağ ve safra karışımını pankreatik kanala enjekte edilerek köpeklerde deneysel olarak pankreatit oluşturmuştur (5). Yine aynı tarihte Ancelet, akut pankreatit, pankreatik gangren ve pankreatik absenin patolojik tanımlamasını yapmıştır (6).1889 da ise Reginald Fitz akut pankreatitin klasik olarak bilinen klinik ve patolojik tanımını yapmıştır (5). Opie 1901 yılında safra taşları ile pankreatit arasındaki ilişkiyi müşterek kanal teorisi ile tanımlamış fakat safra taşının pankreatik inflamasyonu başlatma mekanizmasını tam olarak açıklayamamıştır (1) da Elman serum amilaz düzeyi ile akut pankreatit arasındaki ilişkiyi göstermiştir (7) ve 1950 lerde biyokimyasal parametrelerin yaygın olarak kullanılmaya başlanması ile pankreatitin hastaneye yatış gerektiren ciddi karın ağrılarının sık bir sebebi olduğu anlaşılmıştır (5,8). Pankreatitte kavram tartışması 1992 yıllarına dek sürmüş bu tarihte yapılan Atlanta sempozyumunda pankreas nekrozu, enfekte ve steril nekroz, pankreas flegmonu, pankreas absesi, pankreatik sepsis, pankreas çevresi sıvı birikimleri, psödokist ayrı ve özgül kavramlar olarak tanımlanmıştır (9). 2.2 EMBRİYOLOJİ Pankreas endodermden köken alan alır ve gestasyonun dördüncü haftasında ön bagırsağın kaudal (foregut) kısmından hepatik divertikül ve dorsal pankreatik tomurcuk olarak gelişmeye başlar. Gestasyonun 32. gününde hepatik divertikulumdan ventral pankreatik tomurcuk oluşur. Dorsal ve ventral pankreas dorsal mezenterin içine doğru aynı tarzda büyümeye başlar. Ventral taslak daha küçüktür. Her iki kısım sağa rotasyon yapıp ventral pankreasın orijin noktasında birleşirler. Takibinde duodenum rotasyonunu tamamladıkça pankreas sola kayar. Dorsal pankreas kanalının büyük kısmı ventral pankreas kanalı ile birleşirek ana pankreas kanalını (Wirsung) oluşturur. Bu kanal 3

9 Duktus koledokus ile birlikte duodenuma ağızlanır ve Duktus Hepatikopankreatikus teşekkül etmiş olur. Her iki pankreas taslağının birleşmesinden sonra, dorsal pankreas kanalının duodenal parçası bazen körelir, bazen de aksesuar olarak kalabilir (Ductus Pankreatikus Minör veya Santorini). Birleşme sonunda pankreasın esas kitlesi yani pankreas başının kranial kısmı, gövdesi (korpus pankreatis) ile kuyruğu (Kauda pankreatis) dorsal taslaktan gelişir. Ventral taslaktan ise sadece pankreas basının kaudal kısmı ile Duktus Pankreatikus'un duodenal son parçası şekillenir. İnsanların % 5-10 unda ventral ve dorsal pankreatik taslaklar birleşmezler ve pankreasın büyük kısmının drenajı Santorini kanalı ve minör papilla orifısi yoluyla sağlanır (10, 11, 12). 2.3 HİSTOLOJİ Pankreas sindirim enzimleri ve hormonlar üreten bir iç (endokrin) ve dış (ekzokrin) salgı organıdır. Enzimler ekzokrin kısmın hücreleri tarafından depolanır ve salınır. Endokrin salgılar ise Langerhans adacıkları olarak bilinen endokrin dokuda bulunan hücre grupları tarafından sentezlenir. Dıştan gevşek ve ince bir kapsül ile sarılı olan pankreasın dış salgı ünitesi (ekzokrin ünitesi) birleşik tübüloalveoler biçimli olup saf seröz salgı yapar. Ribozomdan zengin bazal sitoplazma bazofilik boyanır. Salgı ürünü olan zimojenik granüller apikal sitoplazmada toplanır. Bu bölüm asidofilik boyanır. Asinüsü takip eden interkalar duktus tek katlı kübik epitelle kaplıdır. Hücrelerin apikalinde komşu hücrelerin memranları arasında zonula okludens, zonula adherens ve desmozom tipi bağlantı kompleksleri bulunur.. İnsan ekzokrin pankreası su ve iyonlara ek olarak sindirim enzimleri ve proenzimler salgılar. Bunlar, tripsinojen, kimotripsinojen, karboksipeptidaz, deoksiribonükleaz, ribonükleaz, triaçilgliserol lipaz, fosfolipaz A2, elaztaz ve amilaz dır. Salgı başta sentroasiner hücreler ve küçük interkalar kanalları oluşturan hücreler tarafından üretilir. Asinüslerde az miktarda, proteinden zengin sıvı üretilirken interkalar kanal hücrelerinde sodyum ve bikarbonattan zengin, daha fazla miktarda sıvı salgılanır. Pankreas salgısı duodenum mukozasındaki enteroendokrin hücreler tarafında üretilen sekretin ve kolesistokinin hormonları tarafından kontrol edilir. Hormonal etkinin yanı sıra pankreasın otonomik innervasyonu da salgılamada önemlidir. Sempatik sinir lifleri 4

10 pankreasın kan akımını regüle ederken, parasempatik lifler de sentroasiner hücrelerin ve asinüsün aktivitesini stimüle eder (11,13). Pankreasın ekzokrin parçasının asiner yapısı ile çok yakın komşulukta bulunan bölümü, Langerhans adacıklarından oluşan küçük endokrin hücre kitleleridir. Bu adacıklar pankreasta yaygın bir şekilde dağılmış olup, her bir bezde, bir milyondan daha fazla sayıda bulunurlar ve ince retiküler fibril tabakası ile çevrilidirler. Bütün hücrelerin % 60'ini oluşturan beta hücreleri insülin salgılar. Alfa hücreleri glukagon salgılar ve toplam hücrelerin % 15-20'sini oluşturur. Delta hücreleri ise yaklaşık % 5-10 oranında bulunur ve somatostatin salgılarlar. Pankreatik polipeptit salgılayan diğer hücreler ise %15-20 oranında bulunurlar. Bu farklı hücreler arasındaki yakın ilişki, bazı hormonların salınımının diğerleri tarafından doğrudan kontrolünü mümkün kılar (1,14). 2.3 ANATOMİ Pankreas ikinci bel omuru seviyesinde yerleşmiş retroperitonel bir organdır. Sağda duedonum kavsi ile solda dalak hilusu arasında transvers olarak yerleşir. Yaklaşık gr ağırlığında ve cm uzunluğundadır. Üstte bursa omentalis, önde transvers mezokolon ve aşağıda omentum majus ile ilişkilidir (2,14). Pankreasın bölümleri: Pankreas anatomik olarak baş, uncinate proces, boyun, gövde ve kuyruk olmak üzere beş bölümden oluşmaktadır (2,15). Baş: Duedonum kavsi ile superior mezenterik damarlar arasında bulunur. İkinci lomber vertebranın sağında yer alır. Baş, anteriorda transvers mezokolon kökü ile çaprazlaşır ve arkada sağ renal arter, renal ven ve vena cavaya komşudur (2,14). Processus Uncinatus: Başın bir parçası olan uncinate proces süperior mezenterik damarların ve portal venin arkasında, bezin başının soluna doğru uzanır. Uncinate proces her insanda olmayabilir veya süperior mezenterik damarları tamamen çevreleyebilir (2,14). Boyun: Bezin baş ve gövdesini birleştiren boyun, mezenterik damarların ve portal venin önündedir. Pankreasın boyun kısmında, posteriorda seyreden süperior mezenterik ven ile pankreas arasında avasküler bir plan mevcuttur (2,14). 5

11 Gövde: Birinci lomber vertabra hizasında uzanır ve süperior mezenterik venin sol sınırından başlar. Posterior yüzü aorta, sol adrenal bez ve böbrek, sol renal arter ve ven ile komşudur. Arka üst sınırında splenik arter ve ven ile temas halindedir (2). Kuyruk: Onikinci vertebra seviyesinde, dalak hilusuna doğru uzanır. Solda dalak hilusu, aşağıda sol kolon fleksurası ve arkada sol böbrek hilusu ile komşudur (2). Pankreasın damarları: Pankreas arteriyel kan akımını ana hepatik arter, superior mezenterik arter ve splenik arterden almaktadır. Superior pankreatikoduodenal arter gastroduodenal arterin, inferior pankreatikoduodenal arter, superior mezenterik arterin bir dalıdır. Splenik arter, çölyak trunkusun bir dalı olarak seyreder, pankreasın üst kenarı boyunca organa pek çok küçük dallar verir. Pankreasın venleri arterlere paralel olarak seyreder. Üst pankreatikoduodenal ven, vena portaya, alt pankreatikoduodenal ven superior mezenterik vene dökülür (15). Pankreasın lenfatikleri: Pankreasın lenf drenajı çok ve yaygındır. Pankreas başı ve duedonum dominant olarak çölyak lenf nodlarına drene olurlar. Anterior lenfler peripilorik nodlara drene olurlar, kuyruk ve gövdede dalak damarları boyunca pankreatikolienal düğümlerin içerisine lenf drenajı olur. Drenajın olduğu diğer lenf nodlarıda splenik, transvers mezokolik, subpilorik, hepatik, jejunal ve kolonik mezenter lenf nodlarıdır (2). Pankreasın kanalları: Pankreas ekzokrin salgılarını asinüslerden duedonuma taşıyan duktal sistem iki kanaldan oluşur. Ana kanal veya Wirsung kanalı pankreas boyunca devam eder ve ampulla vateride duedonuma açılmadan önce koledok ile birleşir. Pankreatik kanal 2-3,5 mm çapında cm uzunluğundadır ve bu ana kanala kuyruk, gövde ve unsinattan 20 kadar ikincil kanalcık açılır. Pankreatik kanal basıncı 15 ile 30 mmhg olup, ortak safra kanalı basıncı 7 ila 17 mmhg dır. Santorini olarak isimlendirilen aksesuar kanal ise baş kısmını drene eder ve daha kısadır. Vakaların %60 ında her iki kanal da duodenuma açılır. Geride kalan % 30 luk vaka grubunda ise Wirsung kanalı tüm sekresyonları taşır ve Santorini kör uçla sonlanır. Santorini kanalının tüm sekresyonları taşıdığı durum ise % 10 vakada gözlenir ki bu vakalarda Wirsung kanalı küçük veya yoktur (2,15). 6

12 RESİM 1 : Ekstra hepatik safra yolları ve pankreas kanalları. Pankreasın sinirleri: Pankreas hem sempatik hem de parasempatik inervasyona sahip olmakla birlikte, vagal inervasyon (parasempatik) dominanttır. Efferent lifler sağ vagal sinirin çölyak dalı ve çölyak pleksus vasıtasıyla pankreasın interlobüler septumunda yerleşmiş ganglionlara ulaşırlar. Bu sinapsların postganglionik lifleri, asinusları, adacıkları ve kanalları inerve eder. Pankreas kanserlerinde ve kronik pankreatitte görülen şiddetli karın ağrısını dindirmede çölyak ganglionların çıkarılması veya alkol enjeksiyonu ile blokajı ağrı kontrolünde yararlı olmaktadır. Sempatik lifler çölyak pleksus yoluyla splenik sinirlerden gelirler ve pankreasın damar yapılarını inerve ederler. Pankreasın her iki sistem sinirleri de çölyak pleksus yoluyla pankreasa varırlar. Vagusun afferent liflerinin pankreatik ağrıda tutulup tutulmadığı bilinmemektedir (2,14). 2.3 FİZYOLOJİ Pankreas ekzokrin ve endokrin sekresyon fonksiyonu olan bir organdır. Dış salgı asinus hücreleri, iç salgı ise Langerhans adacık hücreleri tarafından gerçekleştirilir. 7

13 Endokrin sekresyon (insülin ve glukagon) yaşamın sürdürülmesi için mutlak gereklidir. Ekzokrin sekresyon ise barsak lümenine sindirimi geniş ölçüde kolaylaştıran sodyum bikarbonat ve sindirim enzimlerinin salınımından sorumludur (1,14). Ekzokrin Salgı Fonksiyonu: İnsan pankreasının günlük ml berrak, kokusuz, ekstraselüler sıvı ile izotonik ve ph'ı 7,0-8,3 arasında değişen alkali yapıda ekzokrin salgısı vardır. Bu salgının hızı yemek aralarında 0,2-0,3 ml/dk. olup sekretin stimülasyonu ve normal bir yemeği takiben akım hızı dakikada 4.5ml. gibi bir değere ulaşabilmektedir. Özgül ağırlığı arasında değişir. Bu salgıdaki temel katyonlar Na + ve K + olup konsantrasyonları plazmadakine benzerdir. Başlıca anyonları klor ve bikarbonat olup bu iki anyonun toplamı sabittir (150 meq/l). Akım hızı arttıkça bikarbonat konsantrasyonu artar, buna karşı klor konsantrasyonu azalır. Bikarbonat konsantrasyonu sekretin ile stimülasyonu takiben 145 meq/l'ye kadar çıkabilmektedir. Ekzokrin pankreas salgısı bazal şartlarda 0,3 mg/ml protein içermektedir. Bu miktar kolesistokinin (CCK) ve sekretin (SEC) ile stimülasyon sonrası 7 mg/ml'ye çıkar. Bu proteinlerin % 90'ını enzimler ve proenzimler oluşturur. Bu enzimler arasında 2 amilaz, 3 tripsinojen, 4 prokarboksipeptidaz, 1 kimotripsinojen, 2 elastaz, 1 profosfolipaz, 1 pankreatik esteraz, 2 kolipaz bulunmaktadır. Bunların dışında fonksiyonlarının ne olduğu bilinmeyen 4 glikoprotein, tripsin inhibitörü, alkalen fosfataz, lizozomal enzimler, DNAaz, RNAaz ve immünoglobulinler de az miktarda gösterilmiştir. Pankreas salgısında sadece lipaz ve amilaz aktif şekilde bulunur. Proteolitik enzimlerin tamamı ve kolipaz inaktif proenzimler halinde salınmaktadır. Bu inaktif enzimlerin aktivasyonu duodenum mukozasından salınan enterokinaz enziminin tripsinojenden tripsin oluşturması ve tripsinin sırası ile diğer proenzimleri aktive etmesi ile olmaktadır. Ekzokrin pankreas salgısının kontrolünde diğer vücut sistemlerinde olduğu gibi hormonal ve sinirsel olmak üzere iki ana mekanizma söz konusudur. Ancak her iki sistem arasındaki yakın etkileşimden dolayı bu ayrım mutlak olmaktan uzaktır. Hormonal kontrolün temel elemanları sekretin ve kolesistokinindir. Sekretin duodenumun asidifıkasyonu sonucu ince barsaktaki yüzey epitel hücrelerinden salınmaktadır. 27 amino asidli bu polipeptid 1902 yılında ilk tanımlanan hormon olup keşfi endokrinolojinin doğmasına yol açmıştır. Bikarbonat salınımını çok şiddetli, enzim salınımını ise daha zayıf bir biçimde uyarmaktadır. İkinci temel eleman kolesistokinin (pankreozmin) 33 amino asidli bir 8

14 polipeptid olup ince barsak kript hücrelerinin aminoasitlerle karşılaşması sonucu salınmaktadır. Enzimden zengin pankreas salgısına yol açmakta, bikarbonat salınımını ise zayıfça uyarmaktadır. Bu iki temel hormonun dışında gastrin, pankreatik polipeptid, glukagon gibi diğer hormonlar da ekzokrin pankreas salgısına etkili iseler de bu etkileri oldukça azdır. Ekzokrin pankreas salgısının kontrolünde ikinci ana mekanizma sinirsel kontrol olup vagusun uyarılması sonucu asetilkolinin asiner hücrelere doğrudan etkisi ve dolaylı olarak da mideden asid salınımı ile etkisini gösterir. Trunkal vagotominin pankreas salgısını azalttığı, proksimal gastrik vagotominin ise salgı üzerine bir etkisinin olmadığı gösterilmiştir (1,14). Ekzokrin Pankreas Sekresyonunun Fazları: 1. Açlık sekresyonu: Pankreasın bazal salgısı çok düşük olup bu durumda maksimal bikarbonat ve enzim salgıları sırası ile % 2 ve % 15 seviyesindedir. Bazal durumda salgı için uyarı midenin açlık kontraksiyonları sırasında asid salgısı artışına sekonder sekretin salınımının yol açtığı volüm ve bikarbonat salınımıdır. 2. Yemeğe cevap: Bu durumda ekzokrin pankreas salgısı stimulusun oluştuğu yere göre sefalik, gastrik ve intestinal fazlara ayrılabilir. a. Sefalik faz: Pankreas salgısı, yemek yenirken uyarılan şartlı ve şartsız reflekslerle başlar. Yiyeceğin tadı, görünümü, beraberindeki sesler ve kokular hep birlikte refleks olarak vagus sinirlerindeki afferent lifleri uyarır. Böylece yalancı beslenme (Sham feeding) ile enzim salgısı maksimum sekresyonun % 90'ına bikarbonat ise % 50' sine ulaşmaktadır. Bu kademenin başlıca amacı pankreas enzimlerini asinus hücrelerinden toplayıcı kanallara atmaktır. Bikarbonat artışı ise mide asid salgısının sekretini uyarması sonucu olur. b. Gastrik faz: Önemi tam anlaşılamamıştır. Gastrinin zayıf bir pankreas salgısı uyaranı olduğu gösterilmiştir (CCK' nin 1/100'ü). Öte yandan yiyeceklerin mideye girmesiyle artan antral distansiyonun gastrin salınımından bağımsız olarak pankreas salgısını stimüle ettiği öne sürülmekle beraber kanıtlar yeterince güçlü değildir (anteropankreatik refleks). c. Intestinal faz: Pankreasın ekzokrin salınımında en önemli safhadır. Esas olarak CCK ve sekretin salınımına bağlıdır. Bu kademeye gelinceye kadar elektrolitler henüz salınmamaktadır. Vagus ve gastrin etkisiyle midede meydana gelen asid, kimus ile 9

15 birlikte duodenuma gelince sekretin ve kolesistokinin hormonları çok önemli rol oynarlar. Parsiyel gastrektomiden sonra yenilen yemeğe karşı gelişen pankreas salgısı oldukça azalır. Duodenum ve proksimal jejenum mukozasının asid, peptonlar, yağ asidleri, amino asidler ve olasılıkla su ile karşılaşması sonucu açığa çıkan sekretin, pankreastan su ve elektrolitlerin salgılanmasından birinci derecede sorumludur. Duodenum içi ph 5,0 dan 3,0' a düştüğünde bikarbonat salgısının arttığı, bu ph değerlerinin altında ise pankreas özsuyunun salgılanma hızının da arttığı deneysel olarak gözlenmiştir. Pankreastan su ve bikarbonat salınmasında sekretinin tek etmen olmadığı, duodenumdan salınan VİP (vazoaktif intestinal peptid)'in de etkin olduğu bilinmektedir. Kolesistokinin duodenum ve jejenum mukozasından yiyeceklerin kimyasal etkileri ile açığa çıkar ve pankreas enzimlerinin salgılanmasında önemli rol oynar. Kolesistokinin salgılatan en önemli etmenler lümen içi yağ ve protein sindirim ürünleridir (1,14). Ekzokrin pankreas fonksiyonu hayatın sürmesi için gerekli olmakla beraber total pankreatektomi sonrası enzim replasmanı olmaksızın hayatın sürmesi mümkündür. Enzim salgısı normalin % 1'inin altına inse bile diyetteki yağların ve proteinlerin % kadarının emilimi mümkün olmaktadır. Ancak steatore, kilo ve kas kitlesinin kaybı nedeniyle hasta sağlığını büyük ölçüde kaybeder. Pankreasın rezerv kapasitesi oldukça yüksek olup steatorenin çıkması için bezin % 90' ın üzerinde tahrip olması gerekmektedir (1,14). Endokrin Salgı Fonksiyonu: Langerhans adacıkları pankreas kitlesinin %1-2 kadarını oluştururlar ancak toplam pankreas kan akımının %20 sini alırlar. Pankreatik parankim boyunca yayılmışlardır, ancak hormon salgılayan hücrelerin bazıları özel alanlara toplanmışlardır. Tüm hücrelerin %60 ını oluşturan insülin salgılayan hücreler eşit dağılmışlardır ve genellikle her adacığın merkezinde yerleşmişlerdir. Etrafında glukagon (adacık hücrelerin (%15-20), somatostatin (%5-10), pankreatik polipeptit (%15-20) salgılamak üzere özelleşmiş diğer hücreler katman şeklinde çevrelenmiştir (2,14). İNSÜLİN: Adacık beta hücrelerinden salınan iki polipeptit zincirinden oluşan 51 aminoasitlik bir polipeptittir. İnsülin tüm vücut hücrelerinde glukoz alımını arttırıp, glıkogenezi uyarıp, glukoneogenezi inhibe ederek kan glukozunu düşürür. Ayrıca lipogenezi uyarır, lipolizi, inhibe eder ve protein sentezini arttırır (2,14). 10

16 GLUKAGON: Adacık alfa hücrelerinden salınan tek zincirli 29 aminoasitten oluşan bir peptittir. Hepatik glikojenolizi ve glıkoneogenezis ile kan glukozunu arttırır. Glukagon ayrıca oddi sfinkteri, mide ve duedonum gibi düz kasların dilatasyonunu sağlar (14). SOMOTOSTATİN: Adacık delta hücrelerinden salınan 14 aminoasitlik bir peptittir. Somatostatinin çoğu inhibitör olan geniş bir etki spektrumu vardır. Bunlar gastrin, sekretin, VIP, PP, gastrik asit, pepsin ve glukagonun salgılanmasını baskılar. Glukoz homeostazisinde rolü vardır (14). PANKREATİK POLİPEPTİT: PP hücrelerinden çıkan 3 aminoasitlik bir peptittir. PP pankreatik ekzokrin fonksiyonunu inhibe eder. Oral yoldan alınan protein, vagal kolinerjik stimülasyon ve hipoglisemi PP salınmasının güçlü bir uyarıcısıdır (2,14) 2.4 AKUT PANKREATİT Pankreatit, pankreasın kendi enzimlerinin aktivasyonu, interstisyel sızması ve kendini sindirmesi sonucu oluşan, sık görülen non-bakteriyel, yangısal hastalığıdır ve 1984 yıllarında Cambridge ve Marsilya' da yapılan toplantılarda daha önceki sınıflamalara göre daha basit bir sınıflandırma yapılarak pankreatit klinik, morfolojik ve fonksiyonel değişikliklere göre akut ve kronik olmak üzere iki grupta toplanmıştır. Bu sınıflandırmaya göre akut pankreatit akut karın ağrısı ve pankreatik enzimlerin kanda ve idrarda yükseldiği durum olarak tanımlanmıştır. Atakların çoğu bening bir seyir göstermekle beraber, şiddetli ataklarda şok, böbrek yetmezliği, solunum yetmezliği gelişebilmektedir. Primer nedenin ortadan kaldırılmasıyla pankreasta meydana gelen morfolojik değişiklikler tamamen normale dönmektedir. Akut pankreatitin kronik pankreatite dönüşümü olağan değildir. Kronik pankreatit ise klinik olarak tekrarlayan karın ağrısı ile karakterizedir. Tekrarlayan bu atakların sonucunda pankreasın endokrin ve ekzokrin fonksiyonlarında yetmezlik tablosunun gelişmesi oldukça sıktır (1). Pankreatitler akut ve kronik olmak üzere ikiye ayrılırlar. Bu çalışmamız akut pankreatitler ile ilgili olduğu için burada akut pankreatitler bahsedilecektir. 11

17 AKUT PANKREATİT SINIFLANDIRMALARI Akut pankreatit önceleri ağrı, bulantı ve kusma gibi semptomların şiddetine göre sınıflandırılırken, daha sonraları psödokist, abse ya da ölüm gibi komplikasyonların varlığı şiddet tanımlayıcısı olmuştur. Daha sonraları Ranson ve İmrie başta olmak üzere bazı prognostik kriterler ile APACHE ya da sepsis skorlama sistemleri de ortaya atılmıştır. Berger ve Buchller ise 1990 lı yıllarda şiddetli akut pankreatit için yeni bir kriter olarak pankreatik nekroz tanımlamasını kullanmışlardır. Tanımlamalar ve öneriler karmaşası ard arda gelince 1992 yılında toplanan ve bu konuda söz sahibi kırk katılımcı ile yapılan "Atlanta Konsensusu"nda akut pankreatit ve komplikasyonları için ortak bir sınıflama elde etmek hedeflenmiştir. Toplantının bugün de geniş kabul gören sonucuna göre şiddetli akut pankreatit, organ yetmezliği ve lokal komplikasyonların (nekroz, pseudokist ve abse) varlığı demektir (2,16). Tablo-1: Akut pankreatit sınıflandırılması (2) Beger Sınıflaması Atlanta Sınıflaması 1- Ödematöz tip 1- Hafif tip 2- Nekrotizan tip 2- Ağır tip a-steril b-infekte 3- Pankreas absesi 3- Nekrotizan tip a- Steril b- İnfekte 4- Psödokist 4-Pankreas absesi 5-Psödokist 6-Peripakreatik sıvı Akut pankreatit seyrinde ilk değişiklikler, pankreasın interstisyel septumu boyunca yer alan yağ dokusunda nekroz ve az miktarda PNL infiltrasyonu şeklinde başlar. Asiner hücreler sağlamdır. İnterstisyumda ödem ve hücre infiltrasyonu ile karekterize histopatolojik değişiklikler oluşur. Bu tablo ödematöz pankreatit olarak adlandırılır. Olguların %70-80 inde patoloji bu haliyle sınırlı kalma eğilimi gösterir. Olaya glandüler 12

18 hücreler ve yağ dokusunun koagülasyon nekrozu eklenirse nekrotizan pankreatit tablosu gelişir. Nekroz pankreasın tümünü uniform olarak tutmayabilir. Nekrotik alanlar arasındaki sağlam bölgeler pankreasa benekli bir görünüm kazandırır. Damar duvarlarının aktive elastaz nedeniyle tahrip olması sonucu hemorajik pankreatit gelişir. Hemoraji dokuları diseke ederek cilt altına kadar ulaşabilir. Ölü dokular, pankreatik sıvı, kan ve yağ damlacıkları pankreas içinde veya kenarında birikerek psödokistlere neden olur. Bu psödokistler retroperitoneal olarak büyüyebildikleri gibi, komşu organlara bası yapacak şekilde herhangi bir yönde büyüyebilirler. Aktive olmuş pankreas enzimleri ve inflamatuar hücrelerin peritona iritatif etkileri sonucu sıvı kolleksiyonu olur. Bu sıvı en sıklıkla omentum minusta olmak üzere intraperitoneal (asit), diyafragmatik lenfatikler yoluyla intraplevral (plevral efüzyon) olabilir. Nekrotik materyal ve pankreas sıvısı içeren koleksiyonlar enfekte olması sonucu pankreas abseleri meydan gelebilir. Pankreas abseleri, enfekte psödokistler ve enfekte nekrozu ayrı histopatolojik durumları temsil ederler (1,3,14) ETYOLOJİ Amerika Birleşik Devletleri nde akut pankreatit %80-90 oranında safra taşlarına ve alkol kullanımına bağlı ortaya çıkmaktadır. Yapılan istatistiklere göre her iki neden için benzer oranlar verilse de safra taşlarına bağlı akut pankreatit daha sık olarak saptanmaktadır. Ülkemizdeki sıklığı ile ilgili sağlıklı veriler olmamasına rağmen en sık neden safra taşlarıdır. Tablo-2 de akut pankreatit nedenleri özetlenmiştir (2). Tablo-2 Akut pankreatit nedenleri MEKANİK METABOLİK VASKÜLER İNFEKSİYÖZ Kolelitiazis Postoperatif Pankreas divisum Posttravmatik ERCP Pankreas kanal obst. Duedonal obst. Tümörler Alkol Hiperlipoproteine mi İlaçlar (azotioprin, östrojen, tiazidler, furosemid, tetrasiklin, kortikosteroid, metildopa, sülfonomid) Hipotansiyon Kardiopulmoner bypass Arterioembolizasyon Vaskülitler Viral(Coxackie, EBV,CMV, Hepatit A) Parazitler(Askaris, Clonorchis sinensi) Bakteriyel(Mycoplazma, Campylolbacter, Legionella) 13

19 Alkole bağlı olmayan akut pankreatitte yaklaşık %60 oranında safra taşı saptanmıştır. Safra taşı olan popülasyonun yaklaşık %3-7 akut pankreatit gelişme riski bulunur ve akut pankreatitli olguların %17 sinde koledokolitiazis saptanmıştır. Eğer ilk akut Pankretit atağından sonra kolesistektomi yapılmaz ise %36-60 (2) ve %60-80 (14) gibi yüksek oranlarda tekrarlayan akut pankreatit atakları bildirilmiştir. (1,2) Endoskopik retrograd kalonjiopankreatografi (ERCP) komplikasyonu olarak gelişen akut pankreatit atağı sıklığı % 1-3 olarak bildirilmektedir. Özellikle agresif endoskopistlerin olduğu yerlerde ve özellikle endoskopik sfinkterotomi ve stentlerin yerleştirilmesi gibi ERCP ye ek işlemler yapılıyorsa, hastaların % 5 inde akut pankreatit gelişir (17). Hastaların % 5-10 nunda akut pankreatit etyolojisi saptanamamaktadır. Herediter pankreatit nadir otozomal dominat bir durumdur. Bu hastalıkta, tripsinojen enzimini kodlayan gendeki mutasyon, tripsinojenin asiner hücrelerde aktive olmasına ve normal koruyucu mekanizmanın bozulmasına yol açmaktadır (3) PATOGENEZ Her ne kadar insanlarda akut pankreatite neden olan pankreatik enzim aktivasyonunun nasıl gerçekleştiği bilinmiyorsa da akut pankreatitin bezin kendi enzimleri tarafından sindirilmesinden kaynaklandığı düşünülmektedir. Deneysel çalışmalara temel teşkil eden patogenetik hipotezler aşağıda sıralanmıştır. Obstrüksiyon-Sekresyon: Hayvanlarda pankreatik kanalın bağlanması sonucu insanlardaki hafif ödematöz pankreatit tablosu ile uyumlu pankreatik ödemle sonuçlanır. Pankreas sekresyonunun uyarılması ile birlikte kısmi kanal dilate olur ve ileri derecede pankreas inflamasyonu ortaya çıkar. Pankreas kanalını tıkayan safra taşları da akut pankreatite neden olabilir. Akut alkolik pankreatitinde benzer bir mekanizması olabilir. Mideye gelen alkol, gastrik asit sekresyonuna buda duedonuma geçerek sekretin salgılanmasına yol açar. Bunun sonucunda Pankreas sekresyon yapması için uyarılmış olur. Alkol ayrıca oddi sfinkter spazmına yol açarak pankreas akımına engel olur. Ancak bu teori pankreatik enzimlerin aktive olarak kendi kendilerini sindirmeyi başlatan mekanizmayı açıklamaz (1,2,14). 14