(Uzmanlık Tezi) Dr. Ali GÜNER

Transkript

1 T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI İSTANBUL GÖZTEPE EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ 4.CERRAHİ KLİNİĞİ Klinik Şefi: Doç. Dr. M. Rafet YİĞİTBAŞI SIÇANLARDA DENEYSEL ERCP MODELİNDE PANKREATİK KANAL KANÜLASYONU, PANKREATİK KANAL İÇİ BASINÇ ARTIŞI VE UYGULANAN KONTRAST MADDENİN PANKREATİT OLUŞUMU ÜZERİNE ETKİLERİ (DENEYSEL ÇALIŞMA) (Uzmanlık Tezi) Dr. Ali GÜNER İSTANBUL 2008

2 TEŞEKKÜR Asistanlığım süresince cerrahi disiplinin temel değerlerini öğrendiğim, manevi desteğini her zaman yanımda hissettiğim, örnek bir kişilik, akademik kimlik ve insan ilişkilerinde ideal bir yol gösterici olan saygıdeğer hocam Faik ÇELİK e; 3. Cerrahi klinik şefi M. Rafet YİĞİTBAŞI hocama; hem bilgi hem de dostluklarıyla zor anlarımda daima yanımda olan kıymetli uzmanlarıma; sevgi ve saygı içerisinde çalıştığım değerli asistan arkadaşlarıma; yardımsever servis ve ameliyathane hemşirelerine ve tüm hastane personeline; eğitim hayatım boyunca hep yanımda olan aileme teşekkürlerimi sunarım. Dr. Ali GÜNER

3 İÇİNDEKİLER 1. GİRİŞ 1 2. GENEL BİLGİLER TARİHÇE 2.2. EMBRİYOLOJİ 2.3. HİSTOLOJİ 2.4. ANATOMİ PANKREASIN BÖLÜMLERİ PANKREASIN DAMARLARI PANKREASIN LENFATİKLERİ PANKREASIN SİNİRLERİ PANKREASIN KANALLARI 2.5. SIÇANLARDA SAFRA YOLU ANATOMİSİ 2.6. FİZYOLOJİ 2.7. ERCP 2.8. PANKREATİTLER AKUT PANKREATİT SINIFLANDIRMA ETİOLOJİ BİLİER PANKREATİT ALKOLİK PANKREATİT POSTTRAVMATİK PANKREATİT PATOGENEZ SIVI ELEKTROLİT DEĞİŞİKLİKLERİ KARDİOVASKÜLER SİSTEM

4 SOLUNUM SİSTEMİ ÜRİNER SİSTEM METABOLİK DEĞİŞİKLİKLER DİĞERLERİ PATOLOJİ AKUT ÖDEMATÖZ PANKREATİT AKUT NEKROTİZAN PANKREATİT KLİNİK BULGULAR TANI LABORATUAR YÖNTEMLERİ RADYOLOJİK YÖNTEMLER DİREKT GRAFİLER ULTRASONOGRAFİ REZONANS BİGİSAYARLI TOMOGRAFİ VE MAGNETİK ENDOSKOPİ POZİTRON EMİSYON TOMOGRAFİSİ PROGNOZ TEDAVİ CERRAHİ DIŞI TEDAVİLER CERRAHİ TEDAVİ KOMPLİKASYONLARIN TEDAVİSİ SİSTEMİK KOMPLİKASYONLAR LOKAL KOMPLİKASYONLAR KRONİK PANKREATİT 3. GEREÇ VE YÖNTEM BULGULAR 42

5 5. GRAFİKLER TARTIŞMA SONUÇ KAYNAKLAR 58

6 1. GİRİŞ Akut pankreatit, pankreasta normalde inaktif halde bulunan sindirim enzimlerinin herhangi bir etyolojik faktörle aktif hale geçerek pankreas dokularını sindirmesi ve buna karşı yaygın bir inflamasyonun gelişmesi ile karakterize; organizmada lokal, bölgesel ve sistemik komplikasyonlara yol açan bir klinik tablodur (1, 2). Akut pankreatitli hastaların çoğunda, pankreasın interstisyel ödemi ile karakterize hafif formu vardır. Bu hastalarda pankreas, ödeme bağlı olarak boyutları artmış olarak görülür, nekroz ise sadece mikroskopik düzeyde ve hafiftir. Pankreatik veya peripankreatik belirgin nekroz gelişen hastalar ise ağır hastalardır (3, 4). İnflamasyon ve sitokinlerin, hastalığın patogenezindeki rolleri ortaya konulduktan sonra, özellikle son 20 yılda, çalışmalar bu yönde ağırlık kazanmıştır. Alkol, safra taşları, ilaçlar, enfeksiyon gibi patogenezdeki birçok faktörün, asiner hücreleri etkilediği ve proteolitik enzimleri aktive ettiği düşünülmektedir (5, 6, 7, 8). Akut pankreatite bağlı ölümlerin büyük kısmı septik komplikasyonlara bağlıdır (9). Ayırıcı tanıda safra yolu hastalıklarının akut komplikasyonları, intestinal obstruksiyon veya iskemi, içi boş organ perforasyonu ve peptik ülser hastalığı unutulmamalıdır (10, 11). Akut pankreatit teşhisinde altın standart geliştirilememiştir ve acil bir durumda tanı oldukça güçleşebilir. Amilaz ve lipaz ölçümü tanıda en başta gelen metoddur ancak bu enzimlerin özgüllüğü ve duyarlılığı düşüktür (12). Bilgisayarlı tomografi (BT) akut pankreatitin tanısında ve ciddiyetinin saptanmasında kullanılan en güvenilir metoddur. Ancak maliyeti, sınırlı sağlanabilirliği ve kontrast maddenin yan etkileri nedeniyle BT her zaman uygulanamaz (13, 14). Pankreatite yol açabilen nedenlerden biri olan endoskopik retrograt kolanjiopankreatografi (ERCP) klinik pratikte giderek artan sıklıkta kullanılmakta olan bir teşhis ve tedavi yöntemidir. Tanısal ERCP yapılan vakaların %3 ünde, tedavisel ERCP yapılan vakaların da %5 inde pankreatit gelişir. Yüksek riskli hasta grubunda bu oran %25 e kadar yükselebilir. Oddi sfinkteri manometresi yapılan vakalarında yaklaşık %25 inde akut pankreatit gelişebilmektedir. ERCP yapılan vakaların %35 70 inde işlem sonrasında asemptomatik hiperamilazemi görülür. Hastaların %7 10 unda hafif orta şiddette, %1 3 ünde de ağır derecede pankreatit gelişir. Mortalite %0.01 civarındadır (15). ERCP sonrası pankreatit gelişen hastaların çoğu işlem sonunda ağrısız durumdadırlar. Bulantı ve kusmanın eşlik ettiği karın ağrısı işlemden birkaç saat sonra başlar, ancak ertesi gün en şiddetli seviyeye çıkabilir. Ateş ikinci üçüncü günlerde görülebilir. Amilaz seviyeleri ilk 24 saat içinde belirgin olarak yükselir. ERCP sonrası pankreatiti klinik olarak retroperitoneal perforasyondan ayırmak güçtür. Ayırım için en değerli tetkik bilgisayarlı tomografidir (16). Akut biliyer pankreatitte en büyük tartışma ERCP nin mevcut kliniği iyileştirdiği veya daha da kötüleştirdiği konusundadır. Runzi ve arkadaşlarının yaptıkları deneysel bir çalışmada pankreas kanalındaki tıkanıklık süresi ile pankreatit derecesi arasında doğru bir orantı olduğu, erken 1

7 dekompresyon ile ilerlemenin durdurulduğu gösterilmiştir (17). Yapılan çalışmalar göstermektedir ki, biliyer pankreatitlerde safra yolu tıkanıklık bulguları, sarılık ve sepsis varsa ilk 72 saat içinde erken ERCP ve sfinkterotomi endikasyonu vardır. ERCP ve endoskopik sfinkterotomi sonrasında oluşan pankreatik hasara ait birçok mekanizma tarif edilmiştir. Mekanik, kimyasal, hidrostatik, enzimatik, mikrobiyolojik ve termal olabilecek bu mekanizmaların ERCP sonrası pankreatite katkılarının oranları ise henüz bilinmemektedir. İşlem ile oluşan pankreatitlerde bunun sfinkter ödemi veya spazmı, basınç etkisine bağlı olarak pankreatik duktusun veya küçük duktusun yırtılması veya direkt kontrast maddenin toksik etkisine bağlı olarak oluşabileceği düşünülmektedir (18). Çalışmamızda ERCP sonrası pankreatit patogenezinde etkili olduğu düşünülen faktörlerden kanülasyon travmasına bağlı gelişen mekanik faktörlerin, intraduktal basınç artışına bağlı gelişen hidrostatik faktörlerin ve kontrast maddenin neden olduğu kimyasal faktörlerin deneysel ERCP modelindeki etkilerini araştırmayı amaçladık. 2

8 2. GENEL BİLGİLER 2.1. TARİHÇE Tarihte ilk kez Herophilus M.Ö.300 lerde pankreası tanımlamış ve bundan yaklaşık 400 yıl kadar sonra, organ, Rufus tarafından pankreas olarak isimlendirilmiştir (19). İlk kez 1579 tarihinde Pare tarafından akut ve kronik pankreatitin tanımı yapılmıştır (20) yılında Ancelet, akut pankreatit, pankreatik gangren ve pankreatik absenin patolojik tanımlamasını yapmıştır (20). Pankreatik kanala safra ve yağ asitleri enjekte edilerek deneysel pankreatit oluşturulması ilk kez 1856 da Claude Bernard tarafından gerçekleştirilmiştir (21, 22). Nikolas Senn 1856 da akut pankreatitin farklı formlarının klinikopatolojik tanımlamasını yaparak, pankreatik gangren ve pankreatik abse tedavisinin cerrahi olabileceğini göstermiştir (20, 23) de Friedreich alkolle akut pankreatit arasındaki bağlantıya dikkat çekmiştir (21) yılında Reginald Fitz akut pankreatit ve komplikasyonlarının patofizyolojisini yayınlamıştır (22) yılında Opie safra taşları ile akut pankreatit arasındaki ilişkiyi tanımlamıştır. Ampulla, koledok ve Wirsung anatomisini ve bunların obstruksiyonun pankreatite neden olduğunu göstermiştir (21, 23). İlk defa Elman 1929 da serum amilaz düzeyi ile akut pankreatit arasındaki ilişkiyi göstermiştir lardan sonra biyokimyasal parametreler daha yaygın olarak kullanılmaya başlanmış ve akut pankreatitin karın ağrılarının sık rastlanan sebeplerinden birini oluşturduğu gözlenmiştir (21). Merlin K. Duval 1954 de pankreatik kanal obstrüksiyonuna bağlı kronik pankreatit tedavisinde kaudal pankreatikojejunostomi tekniğini uygulamıştır yılında Puestow, Dual in çalışmasını geliştirerek bir grup kronik pankreatitli hastada longutidinal pankreatikojejunostomiyi yapmıştır (21, 24). Charles Frey ve arkadaşları %95 distal pankreatektomi yaptıkları bir grup hastayı yayınlamışlardır. Bu hastalarda ağrı belirgin oranda gerilerken, hastaların tamamında insüline bağlı diyabet gelişmiştir (21, 25) te Sanfey ve arkadaşları exvivo perfüze köpek pankreasında çeşitli deneysel akut pankreatit modelleri geliştirerek, serbest oksijen radikallerini elimine eden süperoksidaz dismutaz ve katalaz enzimlerinin akut pankreatit gelişimine karşı koruma sağladığını bildirmiştir (26). Akut pankreatit tedavisinde 20. yy ın ilk yarısında cerrahi tedavi öne çıkmıştır. Bu yıllarda akut pankreatitin tanısı primer klinik bulgulara dayandığı için ağır vakalarda cerrahi tanı ve eksplorasyon uygulanmaktaydı. Bu vakaların yaşam süreleri oldukça kısa olmaktaydı. İkinci yarıda cerrahi yaklaşım terk edildi lerin ortalarında dinamik bilgisayarlı tomografi ve C reaktif protein ile nekrotizan pankreatitin cerrahi eksplorasyon olmadan tanımlanması gerçekleşti. Bu dönemde Beger ve arkadaşları tarafından yeni bir cerrahi yaklaşım geliştirildi. Beger geniş rezeksiyondan ziyade nekrotik dokuların debritmanı yöntemini sorguladı (25, 27). 3

9 1989 da Marsilya Sempozyumunda yapılan patolojik sınıflamada ödematöz ve nekrotizan olarak iki gruba ayrılan pankreatit vakaları için bu tarihten sonra uzun prospektif çalışmalar yapılmaya başlandı (28). Ödematöz pankreatitli ve steril nekrotizan pankreatitli hastalar cerrahi dışı yöntemlerle tedavi edildi. Sadece iğne aspirasyonunda bakteri pozitif olanlar ameliyat edildi. Bu çalışmalarda pankreatik nekrozun kesin cerrahi endikasyon olmadığı anlaşıldı. Bu şekilde % başarı elde edildi Atlanta sempozyumunda pankreas nekrozu, enfekte ve steril nekroz, pankreas flegmonu, pankreas absesi, pankreatik sepsis, pankreas çevresi sıvı birikimleri, psödokist ayrı ve özgül kavramlar olarak son kez tanımlanmıştır (29). Bu süreç içinde ERCP 1960 sonrası klinikte kullanıma girmeye başlamıştır. Uzun bir süre boyunca ekstrahepatik safra yolları ve pankreas kanalının incelenmesi ancak laparotomi esnasında mümkün olmuştur de bir cerrah olan McCune ve arkadaşları safra yolları ve pankreas kanalının endoskopik olarak görüntülendiğini bildirmişlerdir. İlk ERCP işlemi olarak tanımlanan bu gelişme safra yolları ve pankreas hastalıklarında endoskopinin gerek tanısal ve gerekse tedavi edici bir araç olarak gelişiminin önünü açmıştır. Bundan 5 yıl kadar sonra Alman ve Japon doktorlar tarafından hemen hemen aynı zamanda endoskopik sfinkterotomi ve taş çıkarılması gerçekleştirilmiştir (30) ve 1980 lerde acil biliyer dekompresyonla ilgili tartışmalar gündeme geldi te tartışmayı dahada yükseltecek bir yazı yayınlandı. Değerlendirilmesi ancak yıl sonra yapılacak bu yazıda; Acosta ve Ledesma safra taşına bağlı akut pankreatitli hastaların tümünün sonuçta taşları duodenuma düşürmekte olduğunu gösterdi (31) lerde artan oranda kullanıma giren ERCP nin en korkulan komplikasyonu akut pankreatitti. Classen ve arkadaşları 1978 de ERCP ve endoskopik sfinkterotominin koledok taşlarının ekstraksiyonu ile ilgili cesaret kırıcı ve çoğu kişinin vazgeçmesine sebep olan bir yazı yayınladılar (32) de Neoptolemos ve arkadaşları, 1993 te Fan ve arkadaşları, 1998 te Nowak ve arkadaşları ile ve Folsch ve arkadaşları akut pankreatitte ERCP kullanımıyla ilgili 4 randomize çalışma bildirmişlerdir. Bu çalışmalardan sonra akut biliyer pankreatitte erken ERCP nin morbidite ve mortalitede önemli düşüş sağladığı görülmüştür (33, 34, 35, 36) EMBRİYOLOJİ Pankreas, fetal hayatın dördüncü haftasında ön barsağın kaudal kısmından arka ve ön pankreas tomurcukları olarak çıkar. Her iki çıkıntı da sağa döner ve ventral pankreasın çıktığı noktanın yanında birbiriyle birleşir. Daha sonra duodenum döndükçe pankreas da sola kayar. Erişkinde sadece başın kaudal kısmı ve processus uncinatus ön pankreastan kaynaklanır. Başın kranial parçası, gövdenin tümü ve kuyruk dorsal pankreastan çıkar. Dorsal pankreas kanalının büyük kısmı ventral pankreas kanalı ile birleşir ve ana pankreas kanalını (Wirsung) oluşturur. Küçük bir kısım aksesuar kanal (Santorini) olarak kalır. İnsanların % 5 10 unda ventral ve dorsal pankreas kanalları birleşmez ve pankreas bölgelerinin çoğu Santorini kanalı ile minor papillaya açılır. Sadece ventral pankreasın küçük bir kısmı safra kanalı ile ortak olarak papilla vateriye açılır (37 38) (Resim 1). 4

10 Resim 1: Pankreasın embriyolojik gelişimi 2.3. HİSTOLOJİ Pankreas gr ağırlığında sindirim enzimleri ve hormonlar üreten bir iç (endokrin) ve dış (ekzokrin) salgı organıdır. Enzimler ekzokrin kısmın hücreleri tarafından depolanır ve salınır. Endokrin salgılar ise Langerhans adacıkları olarak bilinen endokrin dokuda bulunan hücre grupları tarafından sentezlenir. Dıştan gevşek ve ince bir kapsül ile sarılı olan pankreasın dış salgı ünitesi (ekzokrin ünitesi) birleşik tübüloalveoler biçimli olup saf seröz salgı yapar. Ribozomdan zengin bazal sitoplazma bazofilik boyanır. Salgı ürünü olan zimojenik granüller apikal sitoplazmada toplanır. Bu bölüm asidofilik boyanır. Asinüsü takip eden interkalar duktus tek katlı kübik epitelle kaplıdır. Hücrelerin apikalinde komşu hücrelerin memranları arasında zonula okludens, zonula adherens ve desmozom tipi bağlantı kompleksleri bulunur. Pankreasın baş, boyun ve korpus bölümlerinin salgılarını toplayan kanala Wirsung kanalı, başın bir bölümünün salgısını toplayan kanala ise Santorini kanalı adı verilir. Her iki kanal da yüksek prizmatik veya yalancı çok katlı epitelle döşeli olabilir. Arada Goblet hücreleri ve enteroendokrin hücreler de yer alabilir. İnsan ekzokrin pankreası su ve iyonlara ek olarak sindirim enzimleri ve proenzimler salgılar. Bunlar, tripsinojen, kimotripsinojen, karboksipeptidaz, deoksiribonükleaz, ribonükleaz, triaçilgliserol lipaz, fosfolipaz A2, elaztaz ve amilaz dır. Salgı başta sentroasiner hücreler ve küçük interkalar kanalları oluşturan hücreler tarafından üretilir. Asinüslerde az miktarda, proteinden zengin sıvı üretilirken interkalar kanal hücrelerinde sodyum ve bikarbonattan zengin, daha fazla miktarda sıvı salgılanır. Pankreas salgısı duodenum mukozasındaki enteroendokrin hücreler tarafında üretilen sekretin ve kolesistokinin hormonları tarafından kontrol edilir. Hormonal etkinin yanı sıra pankreasın otonomik innervasyonu da salgılamada önemlidir. Sempatik sinir lifleri pankreasın kan akımını regüle ederken, parasempatik lifler de sentroasiner hücrelerin ve asinüsün aktivitesini stimüle eder (37,38). 5

11 2.4. ANATOMİ Pankreas karın arka duvarında 1. ve 2. lomber vertebra hizasında, çoğunlukla hareketsiz, retroperitoneal yerleşimli bir organdır. Erişkin insanda pankreas bezi gr ortalama cm uzunluğunda, 3 cm eninde ve cm kalınlığındadır. Pankreas, sağda duodenum, solda dalak arasında retroperitoneal olarak transvers uzanır. Üstte bursa omentalis, önde transvers mezokolon ve aşağıda omentum majus ile ilişkilidir (Resim 2). Resim 2: Pankreasın komşulukları PANKREASIN BÖLÜMLERİ Pankreas anatomik olarak baş, uncinate process, boyun, gövde ve kuyruk olarak 5 bölüme ayrılır. Baş: Duodenum kavsi içinde, ikinci lomber vertebranın hemen sağında yer alır. Koledok kanalının son kısmı genellikle pankreas başının içinden geçer. Pankreas başının arkasında distal koledok, sağ böbreğin damarları, vena kava inferior yer alır. Yukarıda portal venden, aşağıda mezenterik vene uzanan hayali bir plan pankreas baş kısmını boyun kısmından ayırır. Processus Uncinatus: Portal ven ve superior mezenterik damarların arkasında, aort ve inferior vena kavanın önünde yer alır. Sagital kesitte uncinate process superior mezenterik arter ile aort arasında, sol renal venin üzerinde, duodenumun 3. ve 4. parçasının altındadır. Uncinate process her insanda olmayabilir veya superior mezenterik damarları tamamen çevreleyebilir. Boyun: Pankreasın görece daralmış bir kısmı olup, üstte pilor ve duodenum birinci kısmı, altta vena porta, superior mezenterik ven ve splenik ven bulunur. Genişliği ortalama 2 cm dir. 6

12 Gövde: Pankreasın gövdesi superior mezenterik damarların solunda yer alır ve duodenumun 4. kıtası, Treitz ligamanı, bazı jejunal anslar, transvers kolonun sol tarafı ile komşudur. Gövdenin üst kenarı sağda çöliak aks ve hepatik arter, solda splenik damarlarla komşudur. Gövdenin ön yüzü omental bursanın arka duvarının pankreas ve mide yüzeyini ayıran çift peritoneal tabakası ile örtülüdür. Bu tabakanın aynı zamanda transvers mezokolon ile de komşuluğu vardır ve iki tabakaya ayrılır; bir yaprağı ön yüzü, diğeri inferior yüzü kaplar. Arka yüzeyi aort, superior mezenterik arter çıkışı, diafragmanın sol krusu, sol adrenal, perirenal fasya, sol böbrek damarları, sol böbrek ve splenik ven ile komşudur. Kuyruk: Splenorenal ligamanın içinde yer alır. Dalak hilusuna kadar uzanır ve görece mobildir PANKREASIN DAMARLARI Pankreas arteriyel kan akımını ana hepatik arter, superior mezenterik arter ve splenik arterden almaktadır. Superior pankreatikoduodenal arter gastroduodenal arterin, inferior pankreatikoduodenal arter, superior mezenterik arterin bir dalıdır. Splenik arter, pankreasın üst kenarı boyunca organa pek çok küçük dallar verir (Resim 3). Pankreasın venleri arterlere paralel olarak seyreder. Üst pankreatikoduodenal ven, vena portaya, alt pankreatikoduodenal ven superior mezenterik vene dökülür (Resim 3). Resim 3: Pankreasın damarsal yapısı PANKREASIN LENFATİKLERİ Lenfatik sistem parankim içinde interlobüler alandan başlayıp küçük kanalcıkları oluşturarak önce pankreas yüzeyine, buradan da bölgesel lenf bezlerine ulaşmaktadır. Lenf kanalları, sıklıkla damarlara paralel olarak seyrederler. Pankreas başının ana lenfatikleri önce ön ve arka pankreatoduodenal lenf bezlerine, daha sonra ise pankreas başının alt bölümündeki lenf bezlerine, barsak lenf kanallarına ve ardından da jukstaaortik ve aort çevresi lenf bezlerine ulaşırlar. Pankreastan çıkan bazı lenfatik 7

13 kanallar ise direkt olarak lomber lenfatik kanallara, sisterna şiliye veya duktus torasikusa açılabilmektedir (Resim 4). Resim 4: Pankreasın lenfatik drenajı PANKREASIN SİNİRLERİ Sempatik ve parasempatik sistem t arafından innerve edilir. Sinirler genelikle varacakları yere damarları takip ederek gider. Çöliak ganglion hem sempatik hem de parasempatik innervasyon merkezidir (Resim 5). Resim 5: Pankreasın innervasyonu 8

14 PANKREASIN KANALLARI Pankreasın ana kanalı olan Wirsung, organın kuyruk kısmından başlayıp, sağa doğru gövde, boyun ve baş kısmını geçerek Papilla Vateri ye ulaşır. Yaklaşık cm uzunluğunda mm çapındadır ve kanalcık, bu kanala açılır. Santorini olarak isimlendirilen aksesuar kanal ise baş kısmını drene eder ve daha kısadır. %60 vakada her iki kanal duodenuma açılır. %30 vakada Wirsung kanalı tüm sekresyonları taşır ve Santorini kör uçla sonlanır (Resim 6). %10 vakada Santorini tüm sekresyonları taşır, Wirsung küçük veya yoktur (39,40). Resim 6: Pankreasın kanalları 2.5. SIÇANLARDA SAFRA YOLU ANATOMİSİ Sıçanlarda safra kesesi yoktur. Karaciğerden çıkan safra kanalcıklarının oluşturduğu ana safra kanalı duodenuma açılmadan önce bir süre pankreas içinde yol alır ve bezden gelen küçük kanalcıklar safra kanalı içine açılır. Daha sonra tek bir kanal halinde duodenuma dökülür. Bu kanal birleşik biliopankreatik kanal olarak adlandırılır (41). Pankreas, dalak ile mide büyük kurvaturunun alt bölümü, duodenum kavsi ve ileumun üst kısmı arasında mezenter içine yayılmış loblar halinde yer alır FİZYOLOJİ Pankreas hem ekzokrin, hem de endokrin salgı yapan bir bezdir. Organın endokrin sekresyonu (insülin, glukagon ve somatostatin ) yaşamın devam etmesi için gerekli olup Langerhans adacıklarından salgılanır. Adacıklar morfoloji ve boyanma özellikleriyle birbirinden ayrılan üç tip hücreden oluşur. 9

15 BETA hücreleri: Adacıkların % ini oluşturur ve insülin salgılarlar. ALFA hücreleri: Adacıkların %10 20 sini oluşturur ve glukagon salgılarlar. DELTA hücreleri: Adacıkların yaklaşık %10 unu oluşturur ve somatostatin salgılarlar (42). Pankreasın temel ekzokrin salgı ünitesi asinüstür ve günde ortalama ml berrak, izotonik ve alkali ( ph: 8,0 8,3) ekzokrin salgısı vardır. Bu salgı 20 den çok sindirim enzimini içinde bulundurur. Ekzokrin salgıdaki başlıca katyonlar sodyum ve potasyum olup plazma konsantrasyonlarıyla aynıdır. Başlıca anyonlar ise klor ve magnezyumdur. Ekzokrin salgının akım hızı artıkça HCO3 konsantrasyonu artarkan, klor azalır. Pankreastan salgılanan bu ekzokrin salgıdaki bikarbonat iyonları, mideden duodenuma boşalan asitli kimusun nötralize edilmesinde de önemli rol oynar. Ekzokrin pankreas salgısı bazal koşullarda 0.3mg/ml protein içerir. Bu proteinlerin %90 ını enzimler ve proenzimler oluşturur. Pankreas ekzokrin salgısı temel üç besin maddesinin sindirimini sağlayan enzimleri içerir: protein, karbonhidrat ve yağların sindirimi. Proteolitik proenzimler; tripsinojen, kimotripsinojen, prokarboksipolipeptidaz, ribonükleaz ve deoksiribonükleaz dan ibarettir. Bunların içinde en fazla miktarda olan tripsinojendir. Tripsinojen ince barsak lümenine salındıktan sonra intestinal mukozadan salınan enterokinaz yardımıyla tripsine dönüşür. Aktif tripsin diğer proenzimleri aktif forma dönüştürür. Tripsin ve kimotripsin proteinleri peptidlere parçalar. Karboksipolipeptidaz peptidleri karboksi ucundan ayırarak aminoasitleri parçalar. Nükleazlar ise nükleik asitleri parçalar. Karbonhidratları parçalayan enzim amilazdır. Bu enzim karbonhidratları parçalayarak disakkaritleri ve az miktarda trisakkaritleri oluşturur. Pankreasın yağ sindiriminden sorumlu enzim ise lipaz, kolesterol esteraz ve fosfolipazdır. Proteolitik enzimler pankreas hücrelerinde sentez edildiklerinde inaktif formdadır. Bunlar intestinal kanala salgılandıktan sonra aktif duruma geçerler. Pankreas salgılarındaki proteolitik enzimlerin barsağa dökülünceye kadar aktif duruma geçmemeleri önemlidir. Çünkü tripsin ve öteki enzimler pankreasın kendisini sindirebilir. Pankreas asinuslarına proteolitik enzimleri sekrete eden hücreler aynı zamanda tripsin inhibitörü adı verilen maddeyi de salgılarlar. Öteki proteolitik enzimlerin de aktivasyonu tripsinle olduğu için, tripsin inhibitörü tümünün aktivasyonunu engeller. Bununla beraber pankreas ağır şekilde hasara uğrar veya kanalı tıkanırsa, pankreasın haraplanan kısmında çok miktarda enzim birikir. Bu durumda tripsin inibitörü yetersiz kalır ve pankreas salgısı aktive olup, birkaç saat içinde tüm pankreası sindirebilir, sonuçta akut pankreatit gelişir (42). Akut pankreatitte daha etkin mekanizmanın aktive olmuş pankreatit enzimlerden çok aktif hale geçmiş polimorfo nüveli lökositlerden salınan oksidan moleküler olduğu düşünülmektedir. Lökositlerden ortaya çıkan medyatörler ve sitokinler tahrip edicidir. Sitokinler düşük molekül ağırlıklı proteinlerdir. Normal dokularda bulunmaz. Dış kaynaklı bir uyarı hücreyi sitokin üretmek için uyarır. Ortaya çıkan sitokin kendisinin ve diğer bazı sitokinlerin üretimini arttırır. Akut pankreatitte rol oynadığı düşünülen sitokinler, interlökin 1 (IL 1) ve TNF ( tümör nekroz faktör) alfadır. Ayrıca IL 2, IL 6, IL 10, NO (nitrik oksid) ve serbest radikaller, akut pankreatitin ilerlemesinde rol alırlar. IL 1 ve TNFalfa infeksiyon ve inflamasyona ilk cevap olarak ortaya çıkar. Akut pankreatitte görülen ateş, hipotansiyon, yaygın damar içi pıhtılaşma, şok gibi lokal ve sistemik bir çok bulgudan sorumludurlar. Bu lökosit ürünleri damar duvarına doğrudan etki ederek damar duvarı geçirgenliğini arttırıp ödem ve trombüs oluşumuna yol açarlar. Bu da pankreas mikrosirkülasyonunu bozar. Pankreatitin derecesi ile mikrosirkülasyonunu düzeltmeye yönelik olarak dekstranla hemodilüsyonun asinüslarda nekrozu azalttığı 10

16 ileri sürülmüştür. Deneysel çalışmalarda pankreatitte bu sitokinler etkinliğinin azaltılması veya oluşumunun engellenmesi ile uzak organ işlev bozukluğu azaltılabilmiş, sağkalım uzamıştır (43). Pankreasın ekzokrin salgısı, sinirsel ve hormonal mekanizmalarla kontrol edilir. Sinirsel uyarılardan N. Vagus sorumludur. Direkt vagal uyarı enzimden zengin düşük volüm pankreatik salgıya neden olur. N.vagus aynı zamanda mideden asit salınımı yoluyla indirekt olarak egzokrin salgı üzerine etki eder. Hormonal kontrolde, sekretin ve kolesistokinin temel olarak rol alır. Bu iki hormonun dışında gastrin, pankreatik polipeptid, glukagon gibi diğer bazı hormonlar da az miktarda etkiye sahiptir ERCP İlk kez 1968 yılında McCune koledok ve pankreatik kanalın görüntülenmesini bildirdi. Bundan 5 yıl sonra Classen ve arkadaşları endoskopik sfinkterotomiyi tanımladılar. Teknolojik ilerlemenin de katkılarıyla ERCP ve endoskopik sfinkterotomi safra yolları ve pankreas hastalıklarında, önceleri tanı amaçlı kullanılmasına rağmen günümüzde daha çok tedavi edici amaçlı kullanılmaktadır. Yandan görüşlü ve uç kısmı hareketli duodenoskop ile içerisinden bir kanal vasıtasıyla geçen ek enstrümanlar ile ERCP gerçekleştirilmektedir. Sfinkterotom, precut sfinkterotom, needle knife sfinkterotom, klavuz tel gibi ek aletler işlem sırasında kullanılır. Bu aletlerle kontrast madde gönderilebilir, koterizasyon yapılabilir. Koledoktan taş, çamur ekstraksiyonu için dormia basketler ve balon kataterler kullanılır. Duodenoskop ile pankreatikobiliyer drenaj için stentler yerleştirilebilir. Safra yolları tıkanıklıklarında balon dilatasyon ERCP ile uygulanabilir. Endikasyonları : Tanısal ERCP endikasyonları: Sarılığı olan hastada safra yolu tıkanıklığı şüphesinde Sarılığı olmayan hastanın kliniğinin safra yolu veya pankreatik patoloji düşündürdüğü durumlarda Pankreas tümörü düşündüren bulgu ve belirtiler varlığında indirekt radyolojik yöntemler (US, BT, MRG) tanı koydurucu değil veya normal ise Etyolojisi bilinmeyen rekürren veya persistan pankreatit varlığında Kronik pankreatitte ameliyat öncesi inceleme amacıyla US veya BT ile saptanamamış pankreatik psodokist olasılığı veya bilinen psodokistte ameliyat öncesi Oddi sfinkter manometresi amacıyla Safra yolu yaralanması şüphesinde 11

17 Tedavisel ERCP endikasyonları: Endoskopik sfinkterotomi a. koledokolitiazis b. süpüratif kolanjit c. Biliyer pankreatit d. papiller stenoz veya Oddi sfinkter işlev bozukluğu e. safra yolu darlığında stentleme veya balon dilatasyon öncesi f. sump sendromu (koledoko duodenostomi sonrası stoma ile papilla Vater arasında kalan koledok segmentinde duodenal içerik, safra çamuru birikmesi) g. koledokosel (distal koledoğun duvar içi veya pankreas içi kistik dilatasyonu) h. safra yoluna açıldığı düşünülen karaciğer kist hidatiği varlığında i. ameliyattan sonra dış safra fistülü j. endoskopik koledoskopiye imkan sağlamak için Stentleme a. selim darlıklar b. habis darlıklar c. safra fistülü d. çıkarılamayan iri koledok taşları Balon dilatasyon ( safra yolu darlıkları) Nazo biliyer drenaj kateteri yerleştirilmesi ( akut kolanjit varlığında veya önlenmesinde veya koledok taşını çözündürmek için kimyasal madde infüzyonu amacıyla) (44,45) ERCP endikasyonu konulan hastalar uygulama öncesinde dikkatli bir şekilde değerlendirilmelidir. Hastanın protrombin zamanı, parsiyal tromboplastin zamanı, kanama pıhtılaşma zamanı, trombosit sayısı bakılmalı, aspirin veya diğer NSAID kullanımı sorulmalıdır. Ayrıca hastanın kardiyopulmoner değerlendirilmesi yapılmalıdır. ERCP uygulaması sırasında kan basıncı, kalp hızı ve oksijen saturasyonu yakın takip edilmelidir. Hasta aç olmalı ve uygun sedasyon sağlanmalıdır. Profilaktik antibiyotikler özellikle biliyer sepsis geçirmiş, koledok taşları olan, kalp kapakçığı hastalığı bulunan veya daha önce safra yolu girişimlerine bağlı septisemi öyküsü olan hastalarda kullanılmaktadır. Bazı endoskopistler ise tüm hastalarda profilaktik antibiyotik kullanmaktadırlar. Kontrendikasyonları: Safra yolu veya pankreas hastalığına dair objektif bulguların olmadığı karın ağrısı varlığında Safra yolu patolojisine ait belirti bulunmayan şüpheli safra kesesi hastalığında 12

18 US veya BT ile belirlenmiş ameliyat edilebilir pankreas tümöründe (tedaviyi değiştirecek bulgu beklenmiyorsa) Kolesistektomi öncesinde safra yoluna ait patoloji belirtisinin bulunmadığı durumda Komplikasyonları: Pankreatit Kolanjit Kanama Retroperitoneal perforasyon Kılavuz tel ile safra yolu perforasyonu Taş çıkaran basketin sıkışması Safra yolunda stent kaybolması Özefagus perforasyonu Mallory Weiss yırtıkları Hepatik ve splenik hematomlar (44,45). Pankreas ve safra yolu hastalıklarında tanı amaçlı kullanılan diğer bir tetkik MRCP (manyetik rezonans kolanjiopankreatografi) dir. MRCP ve ERCP nin bu konuda biribirine üstün yanları vardır. MRCP nin ERCP ye avantajları: Non invazivdir, iyonizan radyasyona maruziyet söz konusu değildir, akut pankreatit oluşturma riski yoktur. Pankreas ana kanalının değerlendirilmesinde rezolüsyonu ERCP ye yaklaşmaktadır. Endoskopik yaklaşım mümkün olmayan veya başarısız olan hastalarda (mide, pankreas ameliyatı geçiren hastalarda, mide çıkışında obstrüksiyon olanlarda) Aynı seansta konvansiyonel MRG yapılarak karaciğer, pankreas, komşu vasküler yapılar değerlendirilebilir. Pankreas ana kanalı veya safra yolu kanalının tıkalı olduğu durumlarda tıkanıklığın proksimalinde kanalın durumu hakkında bilgi verir. Pankreas kanalı ile bağlantılı olmayan ve dolayısıyla ERCP sırasında görünmeyen pankreasa komşu kistleri ve diğer sıvı koleksiyonlarını gösterir. ERCP nin MRCP ye avantajları: 13

19 Duktal anatomiyi daha ayrıntılı olarak ortaya koyar ve pankreas kanalına ait erken değişiklikleri daha güvenilir olarak gösterir. Papilla Vateri ve çevresindeki yapıların doğrudan görülmesini, gereğinde biopsi yapılabilmesini sağlar. Pankreatik sıvı ve sitoloji için doğrudan örnek alma olanağı vardır. Papillotomi, taş ekstraksiyonu ve stentleme gibi tedavi edici girişimlere olanak verir (46). ERCP ye bağlı pankreatit gelişiminde belli risk faktörleri mevcuttur ve bunlar hastaya ve uygulanan tekniğe bağlı olmak üzere 2 sınıfta incelenebilir (47, 48). Hastaya bağlı faktörler: Daha önceki ERCP de pankreatit hikayesi Oddi sfinkteri disfonksiyonu Kadın hasta Serum bilirubin seviyesinin normal olması Kronik pankreatitin bulunmaması Genç yaş grubunda olmak Tekniğe bağlı faktörler: Güç kanülasyon Pankreas kanalına tekrarlayan kontrast madde verilmesi Sfinktere balon dilatasyonu yapılması Pankreatik sfinkterotomi Pre cut sfinkterotomi Pür koagülatif akımla kesi yapılması 2.8. PANKREATİTLER AKUT PANKREATİT Akut pankreatit, enzim aktivasyonu, interstisyel sızmalar ve pankreasın kendi enzimleri ile kendini sindirmesi sonucu oluşan (otodigesyon), sık görülen ve bakteriyel olmayan, karın ağrısı, bulantı ve 14