SİTOREDÜKTİF CERRAHİ VE HİPERTERMİK İNTRAPERİTONEAL KEMOTERAPİ

Transkript

1 SİTOREDÜKTİF CERRAHİ VE HİPERTERMİK İNTRAPERİTONEAL KEMOTERAPİ DOÇ. DR. BÜLENT KAYA GENEL CERRAHİ UZMANI 1

2 2

3 İÇİNDEKİLER ÖNSÖZ... 5 PERİTONEAL KARSİNOMATOSİS... 7 PSÖDOMİKSOMA PERİTONEİ... 9 PERİTONUN CERRAHİ ANATOMİSİ SİTOREDÜKTİF CERRAHİ ÖNCESİ PREOPERATİF DEĞERLENDİRME SİTOREDÜKTİF CERRAHİ SRC TEKNİĞİ HİPERTERMİK İNTRAPERİTONEAL KEMOTERAPİ (HİPEK) SRC+HİPEK ANESTEZİ YÖNETİMİ ERKEN POSTOPERATİF İNTRAPERİTONEAL KEMOTERAPİ APANDİKS TÜMÖRLERİ VE SRC-HİPEK OVER KARSİNOMU VE SRC-HİPEK PERİTONEAL MEZOTHELİOMA KOLOREKTAL KANSERLER VE SRC-HİPEK MİDE KANSERİ VE SRC-HİPEK NADİR TÜMÖRLERİN PERİTONEAL METASTAZLARINDA SRC-HİPEK SİTOREDÜKTİF CERRAHİ VE HİPEK UYGULAMALARINA BAĞLI MORBİDİTE VE MORTALİTE KAYNAKLAR

4 4

5 ÖNSÖZ Son yıllarda görüntüleme yöntemlerinin artması, yeni tedavi metotlarının sık sık gündeme gelmesi ile ileri evre kanser hastalarında sitoredüktif cerrahi ve hipertermik intraperitoneal kemoterapi uygulamalarıˮ tüm dünyada olduğu gibi ülkemizde de önem kazanmıştır. Yıllarca terminal dönem hasta kategorisinde palyatif tedavilerle takip edilen hastalarda, yaşam süresini uzatmak ya da küratif amaçlarla sitoredüktif cerrahi uygulanmaktadır. Cerrahinin nihai amacının kanser hastalarını tam sağaltım ile tedavi etmek veya uzun sağkalımlara ulaşmak olduğu düşünüldüğünde bu çaba kaçınılmazdır. Sitoredüktif cerrahi aslında cerrahi tarihinin her döneminde, kanserle mücadele eden cerrahın asıl hedefi olmuştur. Tümöral lezyonun tamamen çıkarılması kür için tek yoldur. Zaman içerisinde anestezi ve cerrahi tekniklerin gelişimi, ileri evre tümörlerin tedavisinde cerrahların daha cesur davranması sonucunu doğurmuştur. Günümüzde sitoredüktif cerrahi ve hipertermik intraperitoneal kemoterapi dünyada birçok merkezde yaygın olarak kullanılmaktadır. Ancak literatür kaynaklarında bu tedavi metodu ile ilgili hala faz 3 çalışmalar olmadığı, yayınlanan serilerde hasta seçimi ve tedavi farklılıklarından kaynaklanan sorunlar olduğu not düşülmektedir. Öte yandan yayınla- 5

6 nan serilerin birçoğu farklı kanser türlerinde olumlu sonuçlar bildirmektedir. Bu kitap sitoredüktif cerrahi ve hipertermik intraperitoneal kemoterapi uygulamaları için temel bilgileri ortaya koyan bir çalışmadır. Şüphesiz konu çok geniş ve tartışmalıdır. Kitabın bu konuyla ilgilenen cerrahlara temel bilgiler ve yaklaşımları ulaştırabileceğine inanıyorum. Tüm hayatım boyunca eşsiz katkılarını her daim yanımda hissettiğim, beni yetiştiren anneme ve babama sonsuz minnetlerimi bu kitap vesilesi ile bir kez daha sunuyorum. Doç. Dr. Bülent KAYA Genel Cerrahi Uzmanı 6

7 PERİTONEAL KARSİNOMATOSİS Peritoneal karsinomatosis (PK), kanser hücrelerinin parietal periton ya da viseral periton üzerinde birikimi olarak tanımlanır. Tümör hücrelerini barındıran karın içi sıvı koleksiyonu, malign asit olarak bilinir. Primer periton maligniteleri nispeten az görülür ve peritoneal mezotelioma veya primer peritoneal karsinoma olarak adlandırılır. Daha sıklıkla görülen sekonder peritoneal kanser tutulumu apandiks, mide, over, kolon gibi intraabdominal tümörlere bağlı gelişir. Peritoneal tümör tutulumu tümör depozitleri ve kitlesel oluşumlar şeklinde veya müsin ve tümör hücrelerini içeren psödomiksoma peritonei şeklinde ortaya çıkabilir. Öte yandan literatürde peritonda tümörün görüldüğü tüm olgular periton yüzeyi maligniteleri şeklinde de tanımlanmaktadır. Önceki yıllarda (PK), kanserde terminal bir durum olarak tanımlanmış ve palyatif tedaviler ön planda uygulanmıştır. Debulking cerrahisi, sistemik kemoterapi asıl tedavileri oluşturmuştur. Debulking cerrahide 1 cm ye kadar olan tümöral lezyonlar çıkarılır. (PK) yapan tümörlerin çeşitliliği nedeni ile bu tabloya yaklaşım farklı olmalıdır. Nitekim müsinöz appendiks tümörlerine bağlı (PK) durumunda prognoz daha iyi iken, gastrik tümörlerde peritoneal yayılım kötü prognoz ile birliktedir. Yine bir başka örnek T4 taşlı yüzük hücreli kolon tümöründe periton yayılımı ile T4 lenf nodu metastazı 7

8 olmayan, düşük gradeli bir kolon tümörünün periton yayılımı farklı seyredebilir li yıllarda tümör biyolojisi ile ilgili yapılan çalışmalar sonrası peritoneal metastazların lokal bir yayılım olarak kabul edilerek küratif tedavi yaklaşımlarının denenebileceği fikri ortaya atılmıştır. Bu safhadaki lezyonlarda sistemik yayılımın olmayabileceği iddia edilmiştir. Özellikle periton-kan bariyerinin sistemik metastazı engellemede etkili olduğu daha sonraki yıllarda gösterilmiştir. İlk sitoredüktif cerrahi (SRC) denemesi 1980 yılında Spratt ve ark. tarafından Kentucky üniversitesinde yapılmıştır. Apandiks müsinöz tümörü ve periton yayılımı olan hastaya SRC ve hipertermik intraperitoneal kemoterapi (HİPEK) uygulanmıştır lı yıllarda Sugarbaker, sitoredüktif cerrahi tanımı ile lokorejyonel hastalığın tedavi edilebileceğini söylemiştir. Klinik uygulama alanı bulan SRC ve HİPEK öncelikle apandiks, kolon, over ve primer periton tümörlerinde uygulanmıştır. Nüks kolon tümörlerinin yaklaşık %10-35, nüks mide tümörlerinin %50 sinin (PK) şeklinde başvurduğu düşünülürse gastrointestinal tümörlerde SRC nin önemi açıktır 1 (PK) nın preoperatif dönemde tanısı ve yaygınlığının belirlenmesi gereklidir. Bu amaçla abdominal bilgisayarlı tomografi (BT), manyetik rezonans (MR) ve Pozitron emisyon tomografi (PET) sıklıkla kullanılır. Görüntülemelerde peri- 8

9 toneal kıvrımlarda kalınlaşma, mezenterik kalınlaşma, periton ve barsak yüzeyinde implantlar, omentum kalınlaşması ve omental kek görünümü tespit edilebilir. Ancak özellikle küçük metastatik nodüllerin (miliyer yayılım) bu incelemelerde tespit edilemeyebileceği unutulmamalıdır. Bu nedenle en doğru yayılım belirlenmesi laparatomi ya da laparoskopi ile yapılır. PSÖDOMİKSOMA PERİTONEİ Peritoneal kavitede yaygın müsinöz tümör depozitleri ile karakterizedir. Aslında özel bir (PK) çeşidi olarak kabul edilebilir. Psödomiksoma peritonei (PP) 1-2/ sıklıkta görülen nadir bir durumdur. İlk kez 1842 yılında apandiks mukoseli olan bir hastada Rokitanski tarafından tanımlanmıştır. Hastalığın orijini yıllarca tartışılmıştır. Apandiks ve over en sık primer odaklar olarak ön plana çıkmıştır. Yapılan histopatolojik çalışmalar (PP) de orijinin apandiks olduğunu, birçok olguda overlerin apandiks metastazı nedeni ile tutulum gösterdiğini ortaya koymuştur. Çok nadiren primer odak kolon, mide, pankreas, urakus, safra kesesi veya koledok kökenli olabilir. Müsinöz yapıda bir kitlenin rüptürüyle peritona yayılan hücrelerin proliferasyonu ve müsin üretimi sonucu karın içinde yumuşak, jöle kıvamında kitleler ve müsinöz yapıda 9

10 peritoneal sıvı oluşmakta, bu müsinöz sıvıya karşı yabancı cisim reaksiyonu gelişmesi ile inflamasyon ve yapışıklıklar meydana gelmektedir. Rüptüre olan primer kitle ve peritona yayılan müsinöz hücreler benign veya malign olabilir. Ancak etioloji ne olursa olsun PP ilerleyici niteliktedir. Bu durum intraoperatif eksplorasyonda ya da preoperatif görüntülemelerde tespit edilebilir. (PP) histolojik sınıflaması tartışmalıdır. Klasik olarak 3 alt tipte incelenir. a-disseminated peritoneal adenomucinosis (DPAM) b-peritoneal mucinous carcinomatosis (PMCA) c- Peritoneal mucinous carcinomatosis with intermediate or discordant features (PMCA-I/D). Bu sınıflamanın prognostik önemi mevcuttur. DPAM daha iyi prognoza sahiptir. (PP) nin erken safhalarında müsinöz materyal kolaylıkla karın içinden temizlenebilir. Ancak hastalığın ilerlemesi ile birlikte barsak ve safra yollarında tıkanmalar görülebilir. (PP) de lenfatik ve hematojen yayılım nadirdir. Hastaların başvuru yakınmalarının, fizik inceleme verilerinin ve radyografi bulgularının nonspesifik olması klinik tanıda güçlüklere neden olmaktadır. Esquivel ve ark. 410 olguyu inceledikleri çalışmada (PP) hastalarının başvuru kliniğinin %27 apandisit şüphesi, %23 karında distansiyon, %14 10

11 yeni ortaya çıkan fıtık bulgusu olduğunu tespit etmişlerdir. 2 Kadınlarda over kitlesi (PP) ile eşzamanlı, sık rastlanan bir bulgudur. Bu hastaların fizik muayenesinde omental kek, batın içi diğer kitlesel lezyonlar ele gelebilir. Yine rektal tuşede rektovesikal boşlukta tümör palpe edilebilir. (PP) tanısında oral ve intravenöz kontrastlı batın ve toraks bilgisayarlı tomografisi ilk tercih olmalıdır. Özellikle ince barsaklarda ve mezenterde tutulum olmaması belirgindir. BT de yüksek yoğunlukta ve kitle etkisi gösteren multiloküle peritoneal ve omental kistik kitleler tespit edilebilir. Lezyonların kitle etkisi nedeniyle karaciğer ve nadiren de dalak konturlarında scalloping denilen çentiklenmeler görülebilir. 5cm den büyük kitlesel lezyonların olması, ince barsak obstrüksiyonu sitoredüktif cerrahi kararında olumsuz durumlardır. Tümör markırları (CA 125, CA 19-9 ve CEA) tümörün prognozu hakkında bilgi verebilir. Nitekim 519 hastanın incelendiği bir çalışmada normal tümör markırı olan hastaların daha iyi prognoza sahip olduğu görülmüştür. 3 (PP) tedavisinde tam bir sitoredüktif cerrahi ile HİPEK en güncel yaklaşımdır. Amaç geride hiç mikroskopik tümör bırakmamak ya da en fazla 2. 5 mm implant boyutuna kadar tümör yükünü ortadan kaldırmaktır. Deraco ve ark. CC0 ve CC1 uyguladıkları hastalarda % yıllık survi oranı tespit ederken, CC2-CC3 uygulanan hastaların hiçbiri 10 yıl 11

12 yaşamamıştır. 4 Chua ve ark. 16 merkezden 2296 hastayı inceledikleri retrospektif çalışmada, peritoneal karsinamatoz indeks değeri ortalama 20 olan hastalarda %83 CC0-1 cerrahi uygulamışlar, seride morbidite %24 ve mortalite %2 olarak bulunmuştur. Ortalama yaşam süresi 196 ay olmuştur. 5 Bu hastalarda negatif prognostik faktörler; daha önce sistemik kemoterapi alınması, peritoneal müsinöz karsinamatoz histolojik alt tip, major postoperatif komplikasyonların gelişimi, ileri yaş, CC2-3 rezeksiyon, yüksek peritoneal karsinomatoz indeks skoru ve HİPEK uygulanmayışı olarak bulunmuştur. Sonuç olarak (PP), çok sık rastlanmayan çoğu zaman müsinöz apandiks tümörünün rüptürüne bağlı gelişen klinik bir tablodur. Tedavisinde yıllarca uygulanan debulking cerrahisi sık nükslerle birliktedir. Son yıllarda bu lezyonda uygulanan SRC+HİPEK umut verici sonuçlarla beraberdir. PERİTONUN CERRAHİ ANATOMİSİ Periton abdominal kavitenin içerisini örten parietal periton ve iç organları örten viseral periton kısımlarından oluşur. Vücuttaki en geniş seröz zardır. Periton yüzeyi yaklaşık 1. 8 m2 dir. İntraabdominal yaklaşık 100 ml seröz sıvı mevcuttur. Peritonun çeşitli görevleri mevcuttur. Salgıladığı seröz sıvı ile iç organların nemli bir ortamda hareket etmesini sağ- 12

13 lar. Böylece sürtünme ortadan kalkar. Yine intraabdominal bir enfeksiyon sırasında enfeksiyonun sınırlanması için fonksiyon görür. Peritoneal sıvı süperiora doğru harekat eder ve bu hareket diafram metastazlarını açıklar. Küçük omentum: Karaciğer üzerinden gelen viseral peritonun midenin küçük kurvatur ve duodenum 1ikıtasına doğru uzanması ile oluşur. Hepatoduodenal ligaman ve hepaogastrik ligamanlardan oluşur. Bu ligamanlardan sırasıyla portal ven, ortak hepatik arter ve koledok ile sağ sol gastrik arter ve ven seyir halindedir. Büyük Omentum: Midenin ön ve arka yüzünü örten periton yaprakları büyük kurvatur dan symphysis pubis e kadar uzanır. Daha sonra kıvrılarak transvers kolona gider. Peritoneal yayılım: İntraabdominal tümörlerin periton yayılımında 4 ana mekanizma tanımlanmıştır. Bunlar; a-direkt yayılım b-lenfatik yayılım c-embolik hematolojik yayılım d-intraperitoneal ekilme 13

14 Peritoneal tutulum bölgeleri 1-Perihepatik fissürler ve boşluklar: Karaciğer sol lobunu ikiye bölen ligamentum teres, ligamentum venozum, safra kesesi fissürü, falsiform ligament komşuluğu tümör depozitlerinin sıklıkla bulunduğu anatomik bölgelerdir. Özellikle over kaynaklı malignitelerde peritoneal sıvının hareketi ile ilgili olarak sağ diafram yüzeyi tutulumu sıktır. 2-Dalak ve karaciğer yüzeyi: Bu tutulumda sadece organların kapsülleri tutulmuştur. Parankimal tutulum yoktur. Bu ayrımın yapılması önemlidir. Özellikle over tümörlerinde evre 3 ve 4 karışıklığına sebep olabilir. 3-Sağ subhepatik alan:bu bölgede morrison boşluğu ve safra kesesi çevresinde periton sıvısı stazı mevcuttur. Bu nedenle bu bölgede tümör depozitlerine sık rastlanır. 4-Küçük Omentum (Gastrohepatik ligaman) 5-Hepatoduodenal ligaman 6-Transvers ve sigmoid kolon mezenteri 7-Parakolik alanlar 8-Pelvik periton 9-Büyük omentum:geniş bir yüzeyi kaplar. Makroskopik tümör tutulumu yokken mikroskobik tutulum sık görülür. 10-İnce barsak mezenteri 11-Barsak seroza tutulumu 14

15 SİTOREDÜKTİF CERRAHİ ÖNCESİ PREOPERA- TİF DEĞERLENDİRME Preoperatif dönemde sitoredüktif cerrahi kararı alınması birçok faktörle ilişkilidir. Yeterli tümör rezeksiyonu yapılamayacak kadar yoğun karıniçi tutulumu olan hastalar, ileri yaş, ciddi komorbid hastalıkların varlığı, hastanın bu genişlikte bir cerrahiyi kabul etmemesi SRC uygulamalarını kısıtlar. Preoperatif dönemde BT, MR, PET-BT gibi yaygın kullanılan tanı araçları tümör yükünü ortaya koyarak cerrahi planlamasını belirler. Yine endoskopik incelemeler (gastroskopi, kolonoskopi) birçok olguda preoperatif dönemde yapılmalıdır. Tümör tutulumu peritoneal kanser indeksi olarak bilinen ve 13 anatomik bölgede tümör tutulumunu skorlayan sistem ile belirlenebilir. Peritoneal kanser indeksi (PKİ) Peritoneal karsinomatoz nedeni ile laparotomi uygulanan hastalarda sitoredüktif cerrahi öncesi uygulanan bir skorlama sistemidir. Bu skorlama preoperatif BT ile ya da intraoperatif yapılabilir. Sitoredüktif cerrahi kararı alınmasında önemlidir. Batın içerisi 13 anatomik bölgeye ayrılır. Bu bölgelerdeki tümör inplantları boyutuna göre sınıflandırılır. 15

16 LB 0-Görünür tümör yok LB den küçük tümöral lezyon LB cm arası boyutlarda tümöral lezyon LS 3-5cm den büyük tümöral lezyon olarak tanımlanır (LB:Lezyon boyutu) Bu skorlama sisteminde en yüksek puan 39 dur. PKİ skorlama sistemi, psödomiksoma peritonei, kistik peritoneal mezotelioma gibi hastalıklarda peritonun nodüler tutulumu olmayışı sebebi ile kullanılamayabilir. Yine indeksin yetersiz olacağı durumlardan biri, kritik anatomik bölge tümörlerine ilişkindir. Örneğin PKİ skoru düşük olmasına rağmen ileri evre kolanjiokarsinom hastasına sitoredüktif cerrahi uygulanamaz. Yine primer tümörden anatomik olarak uzak ve ilgisiz bölgelerde meydana gelen lenf nodu metastazları peritoneal tutulumun metastazlarıdır ve bir bakıma metastazın metastazı olarak adlandırılır. Yine bu olgularda prognozun kötü olacağı bilinmelidir. PKİ skorunun değeri prognoz ile yakından ilişkilidir. Bertet ve ark sarkomatoz nedeni ile tedavi ettikleri hastalarda PKİ değerinin 13 ten küçük olması durumunda 5 yıllık sağkalımı %74, 13 ten büyük olması durumunda ise %11 olarak bulmuşlardır. 6 Sugarbaker ın kolon karsinomatozuna bağlı SRC uyguladığı hastalarda PKİ<10 16

17 olgularda 5 yıllık sağkalım %50, PKİ olgularda %20, PKİ>20 olan hastalarda %0 olarak bulunmuştur. 7 PKİ skorlaması Şekil 1 de gösterilmiştir. Şekil 1:Sugarbaker tarafından oluşturulan peritoneal kanser indeksinde anatomik bölgeler. SİTOREDÜKTİF CERRAHİ Sitoredüktif cerrahi, multipl organ rezeksiyonları, peritonektomi işlemlerinin uygulandığı uzun süreli ve geniş diseksiyonlarla birliktedir. Bu diseksiyonlarda ciddi sıvı ve kan kaybı meydana gelir. Kan pıhtılaşma faktörlerinin kullanımından kaynaklanan artmış kanama eğilimi hastalarda ciddi bir risk oluşturur. Bu açıdan bakıldığında SRC ciddi tecrübe sahibi cerrahlar tarafından yapılmalıdır. Sitoredüktif cerrahide öğrenme eğrisi arası olgu ile tamamlanmaktadır. SRC nin başarısını etkileyen en önemli faktör CC0 rezeksiyona ulaşmaktır. Psödomiksoma peritoneinin tedavisinde ye- 17

18 terliliği tespit etmek için 33 merkezin katıldığı bir çalışma yapılmıştır. Bu 33 merkezden sadece 8 tanesi sitoredüktif cerrahi için yeterlilik göstermiştir. Sitoredüktif cerrahi uygulayan toplam 47 cerrahın sadece 6 sı SRC için yeterli bulunmuştur. 8 SRC+HİPEK uygulamaları tüm dünyada artmaktadır. Konu ile ilgili değişik tümörlerin yaşam süreleri bildirilmektedir. 9 Genel bir görüş sağlayan bazı sonuçlar Tablo 1 de özetlenmiştir. Primer Tümör Kolorektal tm Gastrik tm Pseudomiksoma peritonei Over tm Peritoneal mezotelioma Ortalama sağkalım ay 11 ay ay ay ay Tablo 1. Peritoneal karsinamatozlu çeşitli tümörlerde SRC+HİPEK tedavisi ile ortalama sağkalım süreleri) Sitoredüksiyon tamamlama skoru Sitoredüktif cerrahinin amacı küratif cerrahi uygulamaktır. Bu amaçla SRC sonrası prognozu belirlemek ve standardize etmek için sitoredüksiyon tamamlamanın (SRT/CC) ta- 18

19 nımı yapılmıştır. Buna göre: SRT 0-Cerrahi sonrası görülebilir tümör dokusu kalmamıştır SRT mm den küçük tümör nodülleri mevcuttur ve intraperitoneal kemoterapinin bu dokuya penetre edebileceği düşünülür. SRT mm-2. 5 cm arası tümöral doku kalmıştır. SRT cm den büyük tümöral lezyon ya da batın içi kıvrımlı bölgelerde rezeke edilemeyen tümöral lezyon mevcuttur. SRT skoru SRC+HİPEK literatüründe sıkça gündeme getirilmektedir. Sonuç olarak SRC+HİPEK in başarısında en önemli faktörlerin başında CC0-CC1 rezeksiyon gerçekleştirmek gerekmektedir. Ortalama 2. 5 mm den büyük tümör implantlarının kaldığı olgularda lokal nüks sıktır. Şekil 2- SRT/CC skoru tanımı 19

20 SRC TEKNİĞİ Hasta supin pozisyonunda ameliyat masasına alınır. SRC de orta hat laparotomi ksifoidden pubise kadar yapılır. Teknik olarak top-uçlu w lık elektrokoter kullanımı önerilir. Bu koter tümör rezeksiyonu için daha uygundur. Kolesistektomi tümör tutulumu olsun olmasın yapılır. Daha önce laparotomi uygulanmış olgularda insizyon skarı ve göbek çıkarılır. Diafram bölgesinde rezeksiyon yapılacak olgularda ksifoid rezeke edilebilir. Batın küçük bir insizyonla açılıp intraabdominal tümör tutulumu değerlendirilebilir. Cerrahi kararı alınan olgularda insizyon büyütülür. Yine sitoredüksiyon uygunluğunu belirlemede laparoskopi ile ameliyata başlanabilir. SRC de rezeksiyon parietal ve viseral peritonektomi, omentektomi (büyük ve küçük omentum), kolesistektomi ve tutulum olan intraabdominal organları içerir. Peritonektomi selektif veya radikal şekilde uygulanabilir. Selektif peritonektomide tümör tutulumu olan, etkilenen periton rezeke edilirken, radikal peritonektomide tüm periton çıkartılır. Peritonektomi anterior parietal peritonektomi, sağ/sol üst kadran peritonektomisi, pelvik peritonektomi, omental bursektomi şeklinde uygulanır. 1. Eksploratif laparatomi Karın boşluğu, ksifoidden simfizis pubise kadar uzanan orta hat insizyonu ile açılır. Bunu mevcut olan tüm yapışık- 20

21 lıkların serbestleştirilmesi izler. Tüm batının sitoredüksiyon uygunluğu için değerlendirilmesi şart ve en önemli aşamadır. Primer tümör ve batıniçi metastaz değerlendirilir. Bu aşamada PKİ skoru hesaplanabilir. 2. Büyük omentum rezeksiyonu ve splenektomi Omentum, gastrokolik ligamandan, midenin büyük kurvaturundan ve transvers kolon dan tamamen ayrılır. Bütün ilgili damarlar klasik bağlamalarla kesilir ya da enerji aletleri ile koagüle edilir. Eğer dalak hilusu büyük oranda veya dalağın periton örtüsü tümör tarafından tutulmuşsa splenektomi yapılır. Özellikle over tümörleri dalağa metastaz yapma özelliğindedir. Splenektomi, sol diafram tutulumu varsa bu bölge peritonektomisine kolaylık sağlar. 3. Sol diyafram peritonunun rezeksiyonu Sol diyaframın periton örtüsü rektus abdominis in arka duvarından başlayarak yüzeysel olarak alınır. Bu bölgede peritonektomi yapılırken diaframın açılmamasına dikkat edilmelidir. Diafram açılması daha yüksek oranda postoperatif plevral efüzyon ve pnömotoraks ile birliktedir. Yine diafram rezeksiyonu sırasında tutulum olmayan dalağın yaralanmamasına özen gösterilmelidir. 4. Sağ Diyafram Peritonunun rezeksiyonu Ligamentum teres in alınmasından ve karaciğerin tama- 21

22 men serbestleştirilmesinden sonra rektus abdominis in dorsal sınırından periton örtüsü yüzeysel olarak sıyrılır. Böylece sağ diyaframın kasları tamamıyla ortaya çıkarılmış olur. 5. Glisson Kapsülü nün rezeksiyonu/karaciğer metastazektomi Karaciğerin periton örtüsü tümör tarafından tutulduğu ölçüde elektrokoter ile yüzeysel olarak altındaki dokulardan ayrılır. Ufak tümör oluşumları elektrokoter ya da enerji aletleri kullanılarak yakılabilir. Karaciğer parankimindeki rezekte olabilecek lezyonlar, uygun olgularda eksize edilebilir. 6. Subhepatik Rezeksiyon Safra kesesinin yüzeyi tümör tarafından tutulmuşsa alışıldık şekilde safra kesesi alınır. Ardından gastrohepatik ligaman rezekte edilir. Bu ligament karaciğerin ilk segmentindeki başlangıcından başka ifadeyle midenin küçük kurvatüründen tamamen ayrılır. Aynı şekilde hepato-duodenal ligaman ın ventral ve dorsal tarafındaki tümöral yapılar da altındaki dokulardan ayrılır. Karaciğerin alt yüzeyi de uygun şekilde tümörden arındırılır. 7. Bursa omentalis in Diseksiyonu Burada pankreas üzerindeki periton rezeke edilir. Kolon transversumun mezenteri üzerindeki ve midenin arka tarafındaki tümörlerde alınır. 22

23 8. Lateral Peritonektomi Lateral karın duvarındaki peritoneal yüzeylerin eradikasyonu rektus abdominis in dorsal yüzünden başlar. Daha sonra parakolik alanda inen kolonun yapıştığı yerdeki katlantısına kadar devam eder. Kadınlarda bunu takiben, kaudale doğru Lig. teres uterinin peritonun pelvise geçiş bölgesine kadar alınması gerçekleşir. 9. Mezenterik Peritonektomi Mezenterik kökteki etkilenen periton kısımlarının yüzeysel tek bir parça olarak veya kısım kısım alınması. Bir çok vakada etkilenen nodüllerin tek tek yakılması veya elektrokoter ile alınması yeterli olmaktadır. Mezenterik peritonun tamamıyla alınmasından kaçınılmalıdır. Çünkü bu durum ilerde uzun süreli barsak paralizisine yol açabilir. 10. Rektum/kolon rezeksiyonu, Pelvik Peritonektomi Rektus abdominis. in arka yüzünden başlayarak lateral yönde daha mesanenin arka yüzünü takiben peritoneal yüzeyler alınır. Burada ayrıca urakus ve bayanlarda Ligamentum rotundum eksize edilir. Her iki üreter belirlenir ve üzerlerindeki periton örtüsü sıyrılır. Over damarları açığa çıkarılır ve bağlanır. adneksler mobilize edilir. Ardından ekstraperitoneal histerektomi ve total mezorezeksiyon ile sigma/rektum preperasyonu yapılır. Ancak bu şekilde Douglas 23

24 boşluğundaki tümör yapıları tamamen yok edilebilir. Vaginal güdük sütüre edilerek kapatılır. Barsak rezeksiyonu yapılan olgularda ostomi ya da anastomoz tercih edilebilir. SRC için kesin ve relatif kontraindikasyonlar SRC ve HİPEK morbidite ve mortalitesi yüksek olan işlemlerdir. Bu açıdan hasta seçimi büyük önem kazanır. Özellikle genel durumu bozuk, yandaş hastalıkları olan yaşlı hastalarda cerrahi kararı dikkatle alınmalıdır. Yine preoperatif görüntüleme bulguları eksplorasyon bulguları ile birebir örtüşmeyebilir. Bu olgularda diagnostik laparoskopi değerli bir tanı aracıdır. Genel olarak SRC ve HİPEK uygulamalarında kontraindikasyonlar aşağıda sıralanmıştır. Kesin kontraindikasyonlar 1-Retroperitonun yaygın tutulumu 2-Mesenter kökünün tutulumu 3-Reseksiyon sonrası kısa barsak sendromu oluşacak derecede ince barsak tutulumu 4-Unrezektabıl intra-ekstraabdominal metastaz varlığı 5-İkincil malignite 6--Kemoterapi tedavisi sırasında tümörün ilerlemesi 24

25 Göreceli kontraindikasyonlar 1-Yüksek vücut kitle indeksi 2-Kardiak kontraendikasyonlar 3-Hepatik kontraindikasyonlar 4-Renal kontraindikasyonlar 5-Akut ileus 6-Aktif enfeksiyon HİPERTERMİK İNTRAPERİTONEAL KEMOTE- RAPİ (HİPEK) İntraperitoneal kemoterapi verme fikri ilk kez 1970 li yıllarda gündeme getirilmiştir. Peritonun geçirgenliğinin kısmen az oluşu ve intraperitoneal uygulanan ilaçların sistemik dolaşıma geçişinin sınırlandırılması bu fikrin doğmasında etken olmuştur. HİPEK tedavisinde kullanılan başlıca kemoterapötik ajanlar; cisplatin, doksorubisin, mitomisin C, oxaloplatindir. Bu ilaçların moleküler ağırlıkları yüksektir. Bu nedenle periton içinde uzun süre sınırlı kalabilirler ve aktif farmakolojik formları ile tümör hücreleri üzerinde sitotoksik etkilerini daha fazla gösterirler. HİPEK genellikle derecede ısıtılmış solüsyonlar ile yapılır. Sitotoksik etki 39 derecede başlar ve 43 derecede azalır. 25

26 HİPEK çeşitli avantajlar ile birliktedir. Sıralanırsa 1-Bu uygulama ile kemoterapötik ajan tüm karın içine homojen olarak verilir 2-Sitoredüktif cerrahi sonrası hemen uygulanır. 3-Hipertermi ile birlikte uygulanışı kemoterapötik ajanın tümör penetrasyonunu arttırır. 4-Yüksek miktarda kemoterapötik ajan minimum sistemik etki ile kullanılabilir. 5-Hiperterminin kendisi antitümöral etkiye sahiptir. 6-Anestezi altında uygulandığı için kemoterapinin bulantı, kusma gibi yan etkileri görülmez. SRC+HİPEK ANESTEZİ YÖNETİMİ Preoperatif değerlendirmede operasyona alınacak hastaların peritoneal sıvının sistemik absorbsiyonu, kan kaybı, akut böbrek hasarı, elektrolit bozukluğu, asit, hipotermi ve hipertermi ile karşılaşabileceği dikkate alınarak sistemik muayenesi yapılmalıdır. Kardiyopulmoner değerlendirmede operasyon sırasında oluşabilecek taşikardi, kardiyak indeks artışı ve oksijen tüketiminde artış göz önüne alınarak uygun hasta seçimi yapılmalıdır. Risk faktörü olan hastalarda ileri kardiyak incelemelere ihtiyaç duyulur. Preoperatif renal de- 26

27 ğerlendirmede GFR hesaplaması hastaların intraoperatif ve postoperatif böbrek hasarı açısından önemlidir. İntraoperatif dönemde cerrahi prosedürün farklı aşamalarda farklı problemler ile, karşılaşılmaktadır. SRC sırasında ciddi sıvı kaybı ve ciddi kan kaybına bağlı hipovolemi, uzamış cerrahiye bağlı hipotermi, ciddi kanamaya bağlı koagülopatiler major problemlerdir. HİPEK sırasında hipertermi ve intraabdominal basınç artışına bağlı kardiyak disfonksiyonlar, artmış metabolik hız ve oksijen tüketimi, akut böbrek hasarı ve kemoterapötik ajanların sitotoksik etkileri major problemlerdir. Cerrahi sırasında oluşabilecek masif kan kaybını ve postoperatif dönemde abdominal inflamasyona bağlı olarak 3. boşluğa 5000 cc/gün kadar olabilen sıvı kaybını karşılamak için hastaya santral venöz kateter takılmalı ve CVP takibi yapılmalıdır. Kan basıncı takibi için invaziv intraarteriyel kateter gereklidir. İntraperitoneal hipertermik sıvı kullanılması ile vücut ısısı C ye kadar artabilir. Hipertermi koagülopati, aritmi, karaciğer ve renal hasar, periferik nöropati ve nöbete neden olabilecek patolojilerle birliktedir. Yine geniş diafram periton bölgesinin rezeke edildiği hastalarda HİPEK sonrası intraoperatif plevral efüzyon ve pnömotoraks görülebilir. Bu hastalarda proflaktik ya da terapötik göğüs tüpü uygulanabilir. 27

28 HİPEK Tekniği SRC bittikten sonra karın içerisine iki adet ısı takip probu ve 4 adet geniş silikon dren, sağ ve sol alt ve üst kadranlarda olmak üzere yerleştirilir. Kemoterapötik ajanların eklendiği 3-5 litre hacimdeki ısıtılmış sıvı (periton diyaliz solüsyonu) özel bir pompa sistemi aracılığı ile daha önce karıniçine yerleştirilen 2 adet slikon drenden karın içine verilir. Bu sıvı karın boşluğuna yerleştirilmiş olan benzer özellikteki diğer 2 dren yardımı ile karın içinden alınıp filtre edilerek ayarlanan ısı değerleri (40-42 derece) korunarak etken sıvının devir daimi sağlanır. Perfüzyon 1L/ dk olacak şekilde ayarlanır. Sitotoksik ajanın perfüzyonu dk sürer. Isıtılmış intraperitoneal kemoterapi temel olarak iki şekilde yapılır. 1. Açık HİPEK: Sitoredüksiyon işlemi bittikten sonra drenler yerleştirilir, karın cilt ya da fasya kenarlarına geçici olarak tutturulan bir sentetik materyal ile örtülür ve HİPEK uygulanır. İşlem bitiminde anastomozlar yapılır ve karın kapatılır; 2. Kapalı HİPEK: Sitoredüksiyon işlemi bittikten sonra cilt kapatılır, drenler ve ısı probları yerleştirilir ve HİPEK uygulanır. Peroperatuar HİPEK işlemi bittikten sonra anastomozlar yapılır ve karın kapatılır 28

29 HİPEK işleminde kullanılan kemoteropetik ajanlar Kemoteropetik Mitomycin C Oxaloplatin Cisplatin Doxorubicin Carboplatin Doku geçişi 2 mm 1-2 mm 1-3 mm 4-6 hücre tabakası 1 mm Mitomisin C HİPEK uygulamalarında temel kemoterapötik ajanlardan biridir. Antibiotik yapısındadır. Yüksek molekül ağırlığı, sistemik yan etkisinin azlığı, ısı ile sinerjistik etki göstermesi ve diğer kemoterapötik ajanlarla birlikte kullanılabilmesi önemli avantajlarıdır. Mitomisin kolon, mide ve apandiks kanserlerinde kombine tedavide kullanılır. Böbrek yetmezliği ve pulmoner fibroz yapabilir. HİPEK uygulanan %40 hastada nötropeni yapabilir. Yara iyileşmesinde bozukluğa sebep olarak anastomoz ayrışmasına sebep olabilir. Genel dozu 40 mgr, dk, 42 derecede uygulama şeklindedir. 5 FU 5 FU tek başına ya da kombinasyon olarak birçok gastrointestinal sistem malignitesinde kullanılır. Gastrointestinal tümörlerde EPİC tedavisinde en sık kullanılan ajandır. Te- 29

30 davi sırasında 650 mgr/m2 dozunda kullanılır. Karaciğer fonksiyon bozukluğu olan hastalarda doz ayarlanmasına gidilmelidir. Oxaloplatin Alkilleyici bir kemoterapötik ajandır. DNA replikasyonunu önler. Genellikle 5 FU ile birlikte gastrointestinal sistem malignitelerinde kullanılır. Cisplatin Oxaloplatin gibi alkilleyici bir ajandır. Sıklıkla over kanseri ve gastrik kanserde kullanılır. Nefrotoksik ve ototoksik etkisi mevcuttur. Doxorubicin Antibiotik yapıda bir antitümöral ajandır. Cisplatin ve mitomisin ile kombine kullanılabilir. Batın içerisinde yüksek dozlarda kullanıldığında ciddi peritoneal fibroz yapabilir. Bu durum hastada karın ağrısı ve intestinal obstrüksiyona sebep olabilir. 15 mgr/m2 dozunda ince bir fibroz tabaka oluşturup ciddi yan etkisi olmaksızın kullanılabilir. Paktitaksel Bitkisel alkaloid yapıdadır. Mikrotubülleri stabilize ederek hücre bölünmesini önler mgr/m2 doz aralığında kullanılır. 30

31 ERKEN POSTOPERATİF İNTRAPERİTONEAL KEMOTERAPİ Bu tedavide kemoterapötik ajan postoperatif 1. günden itibaren karıniçine verilir ve genellikle 5 gün daha devam edilir. Kemoterapötik ajan karıniçerisinde yaklaşık 23 saat kalırken 1 saat bu sıvı batın dışına alınır. İntraoperatif yerleştirilen drenler yardımı ile işlem yapılır. En sık kullanılan ajanlar 5-FU, Lökoverin, mitomisin C ve Oxaloplatindir. APANDİKS TÜMÖRLERİ VE SRC-HİPEK Apandiks tümörleri nadir görülür ve apendektomi materyallerinde rastlantısal olarak %1 oranında tesbit edilir. Tümörlerin önemli bir bölümünü kasinoidler oluşturur. Yaklaşık %10-20 oranında ise müsinöz kistadenokarsinom, adenokarsinom, lenfosarkom paragangliom ve granüler hücreli tümörler görülür. Apandiksin müsinöz tümörleri perforasyon sonrası PP tablosuna sebep olabilirler. Bu hastalarda SRC+HİPEK başarı ile uygulanmaktadır. İlk kez 1987 de Sugarbaker apandiks tümörüne bağlı 14 hastada SRC ve intraperitoneal kemoterapi uygulamıştır. Ansari ve ark. perfore olup PP tablosuna sebep olmuş apandiks tümörlü 1000 hastaya tarihleri arasında SRC+HİPEK uygulamışlardır. Bu hastaların 738 i (%73. 8) total sitoredüktif cerrahi ve HİPEK, 242 si(%24. 2) maksimum debulking ile tedavi edilmiştir. Otuz günlük postoperatif mortalite SRC+HİPEK 31

32 grubunda %0. 8 debulking grubunda %1. 7 olarak bulunmuştur. Morbidite oranları arasında anlamlı fark görülmemiştir. SRC+HİPEK yapılan grupta 5 ve 10 yıllık survi %87. 4 ve %70. 3 debulking yapılan grupta %39. 2 ve %8. 1 olarak bulunmuştur. 10 Apandiks tümörüne bağlı PP tablosunda tümöral lezyonlar periton içerisinde kalma eğilimindedir. Bu nedenle SRC+HİPEK uygulamaları apandiks tümörlerinde yaklaşık 10 yıllık ortalama sağkalım ile beraberdir. Günümüzde uygun, seçilmiş apandiks tümörüne bağlı PP olgularında SRC+HİPEK birçok merkezde standart tedavi haline almıştır. Ancak bu konudaki yayınların önemli bir bölümünün retrospektif olması, çalışma gruplarının homojen olmaması diğer kanser tiplerinde olduğu gibi SRC+HİPEK uygulamaları ile ilgili yapılan eleştirilerdir. OVER KARSİNOMU VE SRC-HİPEK Over kanseri kadınlarda ölümcül seyreden malign hastalıklardan biridir. Over kanseri insidansı Avupa, Amerika ve İsrail de en yüksek iken, Japonya ve gelişmekte olan ülkelerde en düşük oranda izlenir. Hayat boyunca bir kadının over kanseri geliştirme riski yaklaşık 1/70 dir. Over kanserleri BRCA1-2 genleri ile ilişkilidir. Hastaların yaklaşık %70 i evre 3-4 ileri hastalık ile başvurur. 11 Hastalığın 5 yıllık survi oranı %50 olup birçok hasta nüks nedeni ile kaybe- 32

33 dilir. Tanıda pelvik muayene, transvaginal USG ve serum CA-125 değerlidir. Peritoneal kaviteye sık ve yaygın olarak dağılan over kanserinde klasik cerrahi debulking ve sistemik kemoterapidir. Son yıllarda SRC+HİPEK, epitelial over kanserlerinin tedavisinde uygulanır hale gelmiştir. Kemotörepetik ilacın intraperitoneal olarak kullanılması ile tümör üzerinde direkt, sitotoksik yüksek ilaç konsantrasyonlarına ulaşılır. İleri evre over kanserlerinde amaç SRC ile mümkün olduğunca fazla tümör dokusunu çıkartmak, mümkünse R0 rezeksiyona ulaşmaktır. Over kanseri çoğu zaman peritoneal kavite ile sınırlıdır. Metastazları organlarda derin dokulara invaze olmaz ve nispeten kolay cerrahi rezeksiyona imkan tanır. Over kanserlerinde sitoredüksiyon amacıyla histerektomi ve ooferektomiye birlikte en çok uygulanan cerrahi girişim yakın komşuluk nedeni ile sigmoid kolon ve rektum rezeksiyonlarıdır. Optimal sitoredüksiyon durumunda hastalığın boyutu 1 cm nin altındadır. Cerrahi sonrası kalan rezidüel tümör hacmi 1-2 cm den küçük olan hastaların yaşam süreleri daha büyük rezidü kalan hastalara göre çok daha iyidir. Optimal olarak sitoredüksiyon yapılmış olan hastalarda ortalama sağkalım ay iken, optimal sitoredüksiyon yapılamayanlarda ortalama sağkalım ay olarak bulunmuştur. 12 Over tümörlerinde SRC+HİPEK ile ilgili bazı çalışmalar Tablo 2 de özetlenmiştir. 33

34 Yazar Yıl Hasta sayısı Sağ kalım ortalama (ay) Deraco ve ark Zanon ve ark , 1 Rufian ve ark Raspa ve ark , 4 Helm ve ark Cotte ve ark , 4 Helm ve ark , 5 Fagotti ve ark Tablo 2:Over kanserinde SRC+HİPEK uygulamaları PERİTONEAL MEZOTHELİOMA Peritoneal mezoteliomalar nadir görülen tümörlerdir. Amerika Birleşik Devletleri'nde yıllık arası olgu bildirilmiştir. Mezotel hücrelerinden gelişen tümör önce nodül sonra plak en son kitle haline gelir. Diffüz malign peritoneal mezotelioma olguların % 10unda görülür. Bu lezyonlarda kendi içerisinde epiteloid, sarkomatoid ve bifazik olark sınıflandırılır. En iyi prognoza sahip olan epiteloid alt tipidir. Malign mezotelioma plevra, perikard ve periton gibi serozal yüzeylerden köken alan lezyonlardır. Özellikle 1970 li yıl- 34

35 lardan sonra asbestosun yaygın kullanımı ile birlikte mezotelioma vakaları artmıştır. ABD de yılda 2500 mezotelioma olgusu bildirilmektedir. Malign mezoteliomaların yaklaşık %10-30 unu peritoneal mezoteliomalar oluşturmaktadır. Daha önceki yıllarda debulking cerrahi ve sistemik kemoterapi sonrası ortalama yaşam süresi 1 yıl olarak bulunmuştur. Yan ve ark. çalışmasında SRC+HİPEK uygulanan 407 mesotelioma hastasında ortalama sağkalım 53 ay olarak bulunmuştur. Mesoteliomanın histolojik tipi, cerrahi reseksiyon miktarı, lenf nodu metastazı ve HİPEK uygulanması sağkalım ile ilişkili bulunmuştur. 13 Tablo 3 de SRC+HİPEK uygulanan peritoneal mezotelioma hastaları özetlenmiştir. 14 Tablo 3. SRC+HİPEK uygulanan peritoneal mezotelioma hastaları (Kaynak: Li Y ve ark. World J Gastroenterol. 2016;22: ) 35

36 KOLOREKTAL KANSERLER VE SRC-HİPEK Kolorektal kanserler dünyada en sık görülen 3. kanser türüdür yılında dünyada 2. 4 milyon insanın kolorektal kanser olacağı tahmin edilmektedir. 15 Kolorektal kanserde periton, karaciğerden sonra en sık metastaz olan bölgedir. Bu bölge tutulumu sonrası yaşam süresi 6-9 ay olarak bildirilmektedir. Önceki yıllarda periton metastazı uzak metastaz olarak kabul edilmiş ve palyasyon amacı ile 5 florourasil ve leukoverin tedavisi başarısızlığa uğramıştır. Periton metastazı genellikle diğer uzak organ metastazları ile birlikte olmaktadır. Kolorektal tümörler lokal ve sistemik yayılım ile görülebilir. Özellikle uzak metastazların tespit edildiği evre IV hastalıkta 5 yıllık yaşam süresi %5 i aşmaz. Son yıllarda özellikle irinotecan etkili kemoterapik ajanların kullanımı ile birlikte izole karaciğer ve akciğer metastazlarına cerrahi rezeksiyon daha sık uygulanmaktadır. Kolon tümörü nedeni ile laparotomi uygulanan hastaların yaklaşık %5-10 unda peritoneal tutulum tespit edilmektedir. Periton yayılımı kadın hastalarda, t4 tümörlerde, N2 olgularda, müsinöz adenokarsinomda ve cerrahi sınır pozitifliği olan hastalarda en yüksek seviyede tespit edilir. Batın içerisinde peritoneal yayılım ve tümör depositlerinin oluşumu çeşitli teoriler ile açıklanmıştır. Yer çekimi ile tümör hücreleri içeren peritoneal sıvının 36

37 pelviste birikimi, saat yönünde devam eden peritonel sıvı akımının subdiafragmatik implantlara sebep oluşu, küçük ve büyük omentumun fagositik aktiviteleri nedeni ile omental kek oluşumu bu teorilerden bazılarıdır. Tümör hücrelerinin peritoneal implantlar oluşturmasında adhezyon moleküllerinin önemi üzerinde durulmuştur. Vascular cell adhesion molecule 1 [VCAM-1 ], intercellular adhesion molecule 1 [ICAM-1 ], ve platelet endothelial cell adhesion molecule [PECAM-1 ] bunlardan bazılarıdır. Yine proinflamatuar markırlardan IL1 Beta, IL 6 ve epidermal büyüme faktörü gibi moleküller tümörlerin endotel hücrelerine yapışmasını kolaylaştırmaktadır. Özellikle pelvik periton bölgesinde zengin lenfatik kanallar mevcuttur. Bu bölge peritonu sistemik yayılım için kaynak oluşturabilir. Peritoneal yayılım en sık sağ alt kadran, sağ diafram bölgesi, hepatoduodenal ligaman, omentum majus ve perietal periton olarak sıralanabilir. Daha önceki yıllarda kolorektal tümörlere bağlı peritoneal metastazlarda debulking cerrahi ve sistemik kemoterapi uygulanmaktaydı. Bu tedavi sonrası sağkalım 5-7 ay arasında değişmekte idi. Son yıllarda kolorektal tümörlere bağlı PK da SRC+HİPEK sıklıkla uygulanmaktadır. Toplam 523 kolon kanserine bağlı PK hastasında uygun olgulara SRC+ HİPEK uygulanmış ve bu grupta ortalama sağkalım ay olarak bulunmuştur. Yine Fransa kaynaklı çalışmada SRC+HİPEK kolon tümörlerinde etkili bulunmuştur. 37

38 Şekil 3:Fransada yapılan 146 PK ve kolon kanseri tanılı hastada SRC+HİPEK uygulama sonuçları(os:toplam sağkalım RFS:Nüks olmadan sağkalım) Kaynak: Quenet F ve ark. Ann Surg. 2011;254: MİDE KANSERİ VE SRC-HİPEK Mide kanserinde serozal yayılım önemlidir ve PK ile ilişkilidir. İleri evre mide tümörlü hastaların yaklaşık yarısı radikal cerrahiye rağmen PK nüksü ile görülür. Küratif amaçlı eksplore edilen hastaların %5-20 sinde PK tespit edilir. PK gelişmiş olgularda ortalama yaşam süresi 1-3 aya kadar düşebilir. PK gelişmiş mide kanseri hastalarında 5 yıllık sağkalım %3 ün altında ve ortalama sağkalım 6. 5 aydır. Bu açıdan 38

39 pankreatik kansere bağlı PK dan daha iyi, kolorektal kansere bağlı PK dan daha kötü prognoza sahiptir. PK gelişmiş mide kanseri hastalarında cerrahi ve ardışık sistemik kemoterapi, neoadjuvan tedavi ve sonrasında cerrahi gibi protokoller uygulanmıştır. Yonemura ve ark. 17 mide kanserinde sitoredüktif cerrahi sonrası HİPEK uygulamışlar ortalama survi 15 aydan 48 aya çıkmış 5 yıllık survi oranı ise %12 den % 42 olmuştur. Ancak mide kanserinde SRC-HİPEK uygulamaları diğer PK nedenleri ile karşılaştırıldığında daha az ümit verici olmuştur. Yang ve ark. 18 mide tümörüne bağlı PK olgularında randomize faz 3 çalışmalarını yayınlamışlardır. Bu çalışmada sadece SRC ile tedavi edilen olgularda survi 6. 5 ay iken SRC+HİPEK uygulanan grupta 11 ay olarak tespit edilmiştir (p=0. 046). Kim ve ark 19 mide kanserine bağlı PK nedeni ile 103 hastayı iki gruba ayırarak tedavi etmişlerdir. Bir gruba sadece cerrahi, diğer gruba cerrahi ve HİPEK uygulamışlardır. Mitomisin C 44 derecede uygulanmıştır. Hİ- PEK uygulanan grupta ortalama yaşam süresi artmakla birlikte istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıştır (% 27. 1, %32. 7). Son yıllarda mide kanserine bağlı PK tedavisinde yeni bir ajan üretilmiştir. Catumaxomab (ticari ismi Removab ) monoklonal bir antikordur. Özellikle malign asit tedavisinde etkilidir. Mide kanserinde SRC+HİPEK uygulamaları Tablo 4 de özetlenmiştir. 39

40 Tablo 4: Mide kanseri ve PK gelişen hastalarda SRC+HİPEK uygulamaları ile ilgili çalışmalar Kaynak:Montori G ve ark. Int J Surg Oncol. 2014;2014: ). 20 NADİR TÜMÖRLERİN PERİTONEAL METAS- TAZLARINDA SRC-HİPEK Peritoneal metastaz birçok tümör için terminal dönemi ifade eder. Over tümörleri bilinen en kemosensetif tümörlerdendir. Diğer az görülen tümörlere bağlı PK olgularında deneyim yetersizdir. Bu tümörlerin kemosensitivitesi bilinmemektedir. Cardi M ve ark. az görülen tümörlere bağlı peritoneal metstazı olan 28 hastaya yılları arasında SRC ve HİPEK uygulamışlardır. 21 Toplam 25 hastada(%89) optimal sitoredüktif cerrahi (CC0-CC1) uygulanmıştır. Toplam ameliyat süresi HİPEK uygulaması ile birlikte ortalama 40

41 475 dk idi. Ortalama yaşam süresi 56 ay olarak bulundu. Yazarlar alışılmadık tümörlere bağlı periton metastazlarında SRC ve HİPEK in bir tedavi metodu olarak kullanılabileceğini ifade ettiler. Özellikle sarkomlarda SRC+HİPEK uygulamaları için geniş hasta katılımı olan serilere ihtiyaç vardır. SİTOREDÜKTİF CERRAHİ VE HİPEK UYGULA- MALARINA BAĞLI MORBİDİTE VE MORTALİTE SRC ve HİPEK sonrası morbidite %0-62 ve mortalite %0-10 arasında bildirilmiştir. 22 SRC ile uygulanan geniş cerrahi rezeksiyonlar ciddi morbiditelere neden olabilir. Peritonektomi, diafram rezeksiyonu, barsak anastomozları, peroperatif kan transfüzyon ihtiyacı, ileri yaş ve ileri evre tümörler yüksek morbidite ve mortalite oranları ile beraberdir. Hİ- PEK ile beraber en sık hematolojik ve renal komplikasyonlar görülür. Oxaloplatin kanama komplikasyonlarını arttırır. Cisplatin böbrek fonksiyon bozukluğuna sebep olur. Bu nedenle ilacın kullanımında hidrasyon önemlidir. Sitoredüktif cerrahi ve HİPEK sonrası ortaya çıkan morbiditeyi standardize eden ve Uluslararası Kanser Enstitüsü (NCI) tarafından oluşturulan komplikasyon sınıflandırması mevcuttur. Bu sınıflama daha çok cerrahi sonrası giderilmesi için tekrar müdahale gerektiren komplikasyonları içermektedir. Postoperatif gelişen morbidite şiddetine göre 1 den 5 e 41

42 kadar sınıflanmıştır. Grade 1 hafif; asemptomatik ya da hafi f semptomlar; klinik veya tanısal gözlem yeterli olan; müdahale gerektirmeyen Grade 2 orta; minimal, lokal veya noninvasiv müdahale gerektiren Grade 3 şiddetli; veya önemli fakat ani hayati tehlike yaratmayan; hastanede yatırılarak takip gerektiren ve hastanın kendi bakımını sınırlayan durumlar Grade 4 hayati tehlike yaratan sonuçlar; acil müdahale gerektiren Grade 5 ölüme yol açan durumlar; Epitelyal over kanserinde sitoredüktif cerrahi ve HİPEK uygulanan ve 19 çalışmayı kapsayan bir derlemede; grade 1 morbidite %6-70, grade 2 morbidite %3-50, grade 3 morbidite %0-40, grade 4 morbidite %0-15 oranında saptanmıştır. SRCve HİPEK e bağlı ölümlerin önemli bir bölümü sepsis ve respiratuar komplikasyonlara bağlıdır. SRC+HİPEK te komplikasyon gelişimi için risk faktörleri belirlenmiştir. Bu risk faktörleri; 1-İleri yaş 2-Hipoalbuminemi 3-Kötü fiziksel performans 42

43 4-Yüksek pki skoru 5-Barsak rezeksiyonu 6-Diaframda tümöral tutulum 7-Distal pankreatektomi 8-Cerrahın deneyimi Şeklinde özetlenebilir. SRC+HİPEK e bağlı başlıca morbiditeler 1-Gastrointestinal morbiditeler Anastomoz kaçakları Gis fistülleri Pankreatit Uzamış ileus Bulantı, kusma İshal Asit 2-Respiratuar Morbiditeler Plevral efüzyon Respiratuar stress Pnömoni 3-Hematolojik morbiditeler Kemik iliği baskılanması 43

44 KAYNAKLAR 1 Coccolini F, Gheza F, Lotti M, Virzì S, Iusco D, Ghermandi C ve ark. Peritoneal carcinomatosis. World J Gastroenterol ; 19: Esquivel J, Sugarbaker PH. Clinical presentation of the pseudomyxoma peritonei syndrome. Br J Surg 2000; 87: Taflampas P, Dayal S, Chandrakumaran K, Mohamed F, Cecil TD, Moran BJ. Pre-operative tumour marker status predicts recurrence and survival after complete cytoreduction and hyperthermic intraperitoneal chemotherapy for appendiceal Pseudomyxoma Peritonei: Analysis of 519 patients. Eur J Surg Oncol 2014;40: Deraco M, Kusamura S, Laterza B, Favaro M, Fumagalli L, Costanzo P ve ark. Cytoreductive surgery and hyperthermic intraperitoneal chemotherapy (HIPEC) in the treatment of pseudomyxoma peritonei: ten years experience in a single center. In Vivo. 2006;20: Chua TC, Moran BJ, Sugarbaker PH, Levine EA, Glehen O, Gilly FN ve ark. Early- and long-term outcome data of patients with pseudomyxoma peritonei from appendiceal origin treated by a strategy of cytoreductive surgery and hyperthermic intraperitoneal chemotherapy. J Clin Oncol. 2012;30: Berthet B, Sugarbaker TA, Chang D, Sugarbaker PH: Quanti- 44

45 tative methodologies for selection of patients with recurrent abdominopelvic sarcoma for treatment. Eur J Cancer 1999:35: , Sugarbaker PH: Successful management of microscopic residual disease in large bowel cancer. Cancer Chemother Pharmacol 1999:43: Kusamura S, Moran BJ, Sugarbaker PH, Levine EA, Elias D, Baratti D ve ark. Multicentre study of the learning curve and surgical performance of cytoreductive surgery with intraperitoneal chemotherapy for pseudomyxoma peritonei. - Br J Surg. 2014; 101 ; Lungoci C, Mironiuc AI, Muntean V, Oniu T, Leebmann H, Mayr M ve ark. Multimodality treatment strategies have changed prognosis of peritoneal metastases. World J Gastrointest Oncol ;8: Ansari N, Chandrakumaran K, Dayal S, Mohamed F, Cecil TD, Moran BJ. Cytoreductive surgery and hyperthermic intraperitoneal chemotherapy in 1000 patients with perforated appendiceal epithelial tumours. Eur J Surg Oncol. 2016;42: Coleman RL, Monk BJ, Sood AK, et al. Latest research and treatment of advanced-stage epithelial ovarian cancer. Nat Rev Clin Oncol 2013;10: Hoskins WJ. Epithelial ovarian carcinoma: Principles of primary surgery. Gynecol Oncol 1994; 55:

46 13 Yan TD, Deraco M, Baratti D, Kusamura S, Elias D, Glehen O ve ark. Cytoreductive surgery and hyperthermic intraperitoneal chemotherapy for malignant peritoneal mesothelioma: multiinstitutional experience. J Clin Oncol 2009; 27: Li Y, Zhou YF, Liang H, Wang HQ, Hao JH, Zhu ZG ve ark.. Chinese expert consensus on cytoreductive surgery and hyperthermic intraperitoneal chemotherapy for peritoneal malignancies. World J Gastroenterol ;22: Ferlay J, Soerjomataram I, Dikshit R, Eser S, Mathers C, Rebelo M ve ark. Cancer incidence and mortality worldwide: sources, methods and major patterns in GLOBOCAN Int J Cancer. 2015;136: Quenet F, Goéré D, Mehta SS, Roca L, Dumont F, Hessissen M ve ark. Results of two bi-institutional prospective studies using intraperitoneal oxaliplatin with or without irinotecan during HIPEC after cytoreductive surgery for colorectal carcinomatosis. Ann Surg ;254: Yonemura Y, Bando E, Kawamura T, Ito H, Endo Y, Miura M ve ark. Cytoreduction and intraperitoneal chemotherapy for carcinomatosis from gastric cancer. Cancer Treat Res. 2007;134: Yang XJ, Huang CQ, Suo T, Mei LJ, Yang GL, Cheng FLve ark. Cytoreductive surgery and hyperthermic intraperitoneal chemotherapy improves survival of patients with peritoneal carci- 46

47 nomatosis from gastric cancer: final results of a phase III randomized clinical trial. Ann Surg Oncol. 2011;18: J. -Y. Kim, H. -S. Bae, A controlled clinical study of serosainvasive gastric carcinoma patients who underwent surgery plus intraperitoneal hyperthermo-chemo-perfusion (IHCP), Gastric Cancer. 2001;4: Montori G, Coccolini F, Ceresoli M, Catena F, Colaianni N, Poletti E ve ark. The treatment of peritoneal carcinomatosis in advanced gastric cancer: state of the art. Int J Surg Oncol. 2014; Cardi M, Sammartino P, Mingarelli V, Sibio S, Accarpio F, Biacchi D ve ark. Cytoreduction and HIPEC in the treatment of "unconventional" secondary peritoneal carcinomatosis. World J Surg Oncol :22;13: Halkia E, Kopanakis N, Nikolaou G, Spiliotis J. Cytoreductive surgery and HIPEC for peritoneal carcinomatosis. A review on morbidity and mortality. J BUON ;20: