DOĞUMSAL BRAKİAL PLEKSUS YARALANMASI

Transkript

1 Geyik S, Geyik M, Ulutaş M, Doğumsal Brakial Pleksus Yaralanması 2013;1(3): DOĞUMSAL BRAKİAL PLEKSUS YARALANMASI 1 Sırma Geyik, 2 Murat Geyik, 2 Murat Ulutaş, 1 Remzi Yiğiter 1 Gaziantep Ünüversitesi Tıp Fakültesi, Nöroloji Anabilim Dalı, Gaziantep 2 Sanko Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Nöroşirurji Anabilim Dalı, Gaziantep Yazışma Adresi Dr.Sırma Geyik Gaziantep Ünüversitesi Tıp Fakültesi, Nöroloji Anabilim Dalı, Gaziantep E-posta: drmuratgeyik@gmail.com Anahtar Kelimeler Brakial pleksus, Doğumsal Elektromyelografi Özet Doğumsal brakiyalpleksusyaralanmaları,brakialpleksusuntrunkus,kök ve dallarının doğum sırasında zedelenmesine bağlı olarak, tutulan ekstremitede tutulum derecesine göre değişik düzeylerde motor ve duyusal defisite yol açabilen bir hastalıktır. Etyopatogenezinde bebeğe,anneye ve doğum koşullarına bağlı nedenler yer alır.özellikle malprezentasyon,makrozomi ve distozi suçlanmakla beraber, olguların yarısı normal doğum ağırlıklı bebeklerdir. Erken tanı, takip ve tedavi, sekel önleme açısından önemlidir.klinik değerlendirmenin tam yapılması gerekir. DBPP tanı ve takibinde ENMG önemli bir tanı aracı olmakla beraber, klinik olarak prognozla ENMG bulguları arasında bir korelasyon bulunamamıştır. Biz bu çalışmamızda nöroloji kliniğimizin ENMG laboratuarınarefere edilen, DBPP tanısı alan 47 çocuk hastanın ENMG ve klinik bulgularını değerlendirdik. GİRİŞ Doğumsal brakialpleksus yaralanması(dbpp), doğum sırasında brakialpleksusa ait (C4, C5, C6, C7, C8) ve (T1),(T2) kökleri, bunlardan oluşan trunkuslar, bunların divizyonları ve dallarında oluşan zedelenmeye bağlı olarak gelişen, üst ekstremitelerin çeşitli düzeylerinde değişik derecede felçleri ve buna bağlı ikincil sorunlarla karakterize, unilateral veya bilateral klinik bir tablodur. Brakialpleksusyaralanmalariobstetrik nedenler dışında; travma, torakalcıkış sendromu, tümör infiltrasyonu, brakialnöritis ve basıya neden olan anevrizma gibi vasküler sorunlara bağlı olarak da gelişebilir(1). Yenidoğanlarda bildirilen DBPP sıklığı, her 1000 canlı doğumda 1-3 arasında değişir. DBPP nda ön planda olan mekanizma zor doğum sırasındaki traksiyon hareketidir. Lezyonlar sıklıkla süperiortrunkusda(c5-6) gözlenir. Total pleksus hasarına (C5-T1) daha az rastlanır ve bu hasar sıklıkla sağ tarafta görülmektedir. Bilateralbrakial paralizi tüm olguların %8-20 sini oluşturur ve ters gelişlerde daha sık görülür(2,3).dbpp en sık verteks-omuz distozisinde(%90-93), daha az sıklıkta ters geliş(%1-3) ve sezeryanda(%5.1) görülür. Omuz distozisi ile beraber 4.5 kg üzeri bebeklerde yaralanma sıklığı %74 bulunmuştur. Ayrıca normal doğum ve atravmatik sezaryen sırasında, omuz distozisi olmadan da brakiyalpleksus zedelenebilir(4,5). (Obstetrik travma ve zor doğumlar, uterus anomalisi, nulliparite, makrozomi,ters geliş, vakum yada forseps uygulanması, omuz distosisi, uzamış doğum eylemi, prematür doğum, sefalopelvik uyumsuzluk, annenin diyabet hastası olması risk faktörleri olarak sayılabilirdoğumsal brakiyalpleksus yaralanmaları üst brakiyalpleksus(erb) paralizisi, Alt brakialpleksus(klumpke) paralizisi ve total pleksusparalizisi(erb-duchenne-klumpke) olarak 3 baş- Doğumsal Brakial Pleksus Yaralanması - Geyik S. Geyik M. Ulutaş M. 183

2 lıkta incelenir. Üst brakiyalpleksus yaralanmaları en sık görülen tipdir. Ortaya çıkmasında traksiyon ile baş boyun arasındaki açı artımı etkili olmaktadır. Erb paralizisinde C5 ve C6 sinir kökleri etkilenir. Bazen C7 de bu duruma dahil olabilir. Olguların yaklaşık %10-15 i iki taraflı tutulmuştur. Klinik görünüm bahşiş bekleyen garson görünümü dür(6-9). Klumpke paralizisi alt brakiyalpleksus yaralanmaları olup, nispeten daha az sıklıkta görülür. Yaralanmaların sadece %2-3 ünü temsil eder ve alt sinir köklerini(c7, C8 ve T1) etkiler(10). Klinik ulnar sinir lezyonu ile benzerdir. Elin intrinsik kasları, bilek fleksörleri ve uzun parmak fleksörlerinde paralizisi gelişir. Karekteristik olarak pençe eligörünümünü oluşur.total pleksus yaralanması(erb-duchenne-klumpke paralizisi) en ağır formdur. Pençe eli, flask paralizi, his kaybı ve vazomotor bozukluk görülür. Ayrıca C4 sinir kökleri etkilenmişse, etkilenmiş tarafta frenik sinir hasarı da eşlik edebilir(11). Ayırıcı tanıda neonataltetrapleji, humerusfraktürleri, hemiparezi ve diğer merkezi sinir sistemi lezyonları düşünülmelidir. Elektronöromiyografi(ENMG), brakialpleksus yaralanma derecesini doğrulamaya ve etkilenmiş özel sinir köklerini tanımlamaya yardımcı olur. Motor ve duyusal iletim çalışmalarında genellikle üst(üst trunkuslateralkord), orta(orta trunkus-posteriorkord) ve alt(alt trunkus-medialkord) pleksus akslarını temsil eden iletim incelemesi protokolleri seçilir. Ağır aksonal hasar bulgularına rağmen duyusal iletimlerin sağlam kalmasına dayanılarak, somato-sensorial uyandırılmış potansiyellerden ve iğne elektromiyografisinden yararlanılır(12,13). Doğumsal brakiyalpleksus lezyonlarında EMG nin yeri konusunda en çok tartışılan durum, elektromiyografik bulgularla belirlenen prognoz ile hastanın klinik prognozu arasındaki uyumsuzluktur. Genel olarak doğumsal brakiyalpleksus yaralanmasının genişliği ve dağılımının belirlenmesinde yardımcı olur. Kök avülsiyonu olan olgularda EMG de ciddi motor zayıflıkla beraber duyusal iletimin korunduğu görülür. EMG nin postoperatif düzelmeyi göstermedeki rolü net değildir. MATERYAL METOD Bu çalışmada 2013 yılı Ocak ve Temmuz ayları arasında Gaziantep Üniversitesi Tıp Fakültesi Nöroloji AD. nınen- MGLaboratuarı nadbpp öntanısı ile başvuran toplam 47hastanın ENMG bulguları retrospektif olarak incelendi. Doğum sonrası travma öyküsü olan hastalar çalışma dışı bırakıldı. Hasta yakınlarında yazılı onam ve çalışma için etik kurul izni alındı. Çalışmaya dahil edilen tüm hastaların prenatal,natal ve postnatal öyküleri alındı, özellikle doğum şekli sorgulandı ve annelerinin özgeçmişi ile bilgiler kaydedildi. Hastalar çocuk gelişimleri açısından yaş gruplarına göre ayrıldı. Tüm hastalara Narakasevrelemesi(14) ve ENMG yapıldı. ENMG incelemesinde bilateral üst ekstremiteproximal ve distal motor ve duysal iletilerine bakıldı, sonrasındaise klinik olarak parezik ve atrofik kaslar öncelikli olmak şartıyla,subklinik tutulum gösteren kaslarada iğne ENMG yapıldı. BULGULAR 2013 Yılı nınocak ve Temmuz ayları arasında Gaziantep Üniversitesi Tıp Fakültesi Nöroloji AD. nınenmglaboratuarı nadbpp öntanısı ile başvuran toplam 47 hastanın anneleri ile konuşularak öyküleri alındı vefizik muayeneleri yapıldı. Çalışmaya alınan hastaların hepsinde DBPPunilateraldi. Hastalarımızın hiçbirindebilateraldbppsaptanmadı. Çalışmamıza dahil edilen hastalarımızın ebeveynlerinden alınan doğum öyküsü bilgilerine göre 35 hasta(%74) normal vajinal yolla(nvy) doğum yapmış olup, 12hasta(%26)ise sezaryen-sectio(csa)ile doğum yapmıştı. Hastaların ortalama doğum ağırlığı 3725±754 gramdı. 8 hastanın(%16) doğum ağırlığı4000 gr ın üstünde idi. Hastalarımızın doğum özgeçmişi incelendiğinde, 26 olgunun(%55.6)malprezentasyonlu olarak doğum yaptığı ve bunların 22 sinin(%%84.6) sının verteks-omuz distozisi olduğu bilgileri alındı.doğum ağırlığı 4000 gramın üzerinde olan 8 olgunun(16) hepsinde omuz-verteks gelişi saptandı ve bu olguların hepsinde plejik bulgular vardı. Olgularımızın öyküsünden ekstremite güçsüzlüklerinin yakınları tarafından fark edilip doktora başvurularının 26 hastada(%55) 3 aylıktan küçük iken, diğer 21 hastada (%45) ise 3 aylıktan büyük iken gerçekleştiği bilgileri öğrenildi.hastalarımızın yaş ortalaması40,6±26 ay olarak bulundu.hastalarımızın yaş grubu dağılımları incelendiğinde; 0-1 yaş grubunda 15 çocuk hasta,1-4 yaş grubunda 17 çocuk hasta,4-8 yaş grubunda 9 çocuk hasta ve 8+ yaş grubunda ise 6 çocuk hasta bulunmakta idi. Çalışmaya alınan hastaların 31 inde(%66) motor ve duyu- 184 Doğumsal Brakial Pleksus Yaralanması - Geyik S. Geyik M. Ulutaş M.

3 sal yakınmalar sağ üst ekstremiteye, 16 sınde(%34) ise sol üst ekstremiteyelokalize olarak alındı.etkilenen taraftaki nöro-musküler muayenede20 hastanın(%43) bulguları pleji ile uyumlu iken,27hastanın bulguları(%57)ise pareziile uyumlu idi.hornersendromu bulgularının eşlik ettiğinarakas Evre 4 olgu olgu sayısı 2(%4) olarak saptandı. Çalışmamıza dahil edilen DBPP tanısı alan 47 hastaya yapılan ENMG çalışmasında,20 hastada(%43) tüm trunkusları etkileyen lezyon saptandı.plejik bulgular saptanan20 hastanın(%43) hepsinde tüm trunkusların tutulumu mevcuttu. 21 hastada(%45) üst trunkus tutulumu, 2 hastada(%4) ise ENMG bulgusu olarak alt trunkus tutulumu saptandı. Olgularımızın NarakasEvreleme dağılımları incelendiğinde; 5 olgu(%11) Evre 1, 18 olgu(%38) Evre 2, 22 olgu(%47) Evre 3 ve 2 olgu(%4) ise Evre 4 olarak saptanmıştır. Doğumsal Brakial Pleksus Yaralanması - Geyik S. Geyik M. Ulutaş M. 185

4 186 Doğumsal Brakial Pleksus Yaralanması - Geyik S. Geyik M. Ulutaş M.

5 Doğumsal Brakial Pleksus Yaralanması - Geyik S. Geyik M. Ulutaş M. 187

6 (N=47) Tablo 1. Doğumsal BrakialPleksus yaralanmalı hastaların yaş-cinsiyet dağılımları, tutulan ekstremite bulguları, ENMG bulguları ve NarakasEvrelemesi. Tablo ile ilgili açıklamalar: 1=ERKEK CİNSİYET=22 Hasta(R)= SAĞ ÜST EKSTRE- MİTE ETKİLENİMİ= 31 Hasta 2=KIZ CİNSİYET=25 Hasta(L)= SOL ÜST EKSTREMİ- TE ETKİLENİMİ =16 Hasta TARTIŞMA Brakiyalpleksusbeşinci,altıncı,yedinci ve sekizinci servikal (C5,C6,C7,C8) ve birinci torakal (T1) spinal sinirlerin ramusventralis lerinin birleşmesi sonrası oluşur. (C4) ve (T2) spinal sinirlerin ramusventralis lerinden de çoğunlukla birer dal brakiyalpleksus oluşumuna katılabilir. Anne,bebek ve obstekrik risklere bağlı olarakgelişen brakialpleksus yaralanmalarında, bu sinirlerin innervasyon alanlarında değişik derecelerde nöromuskülerdefisitler ortaya çıkar(15). Sinir yaralanmaları miyelin kılıfının zedelenmesi sonucu iletim bloğu gelişen nöropraksi,myelin kılıfının sağlam kaldığı ancak sinir liflerinde zedelenmeolanaksonotimezis ve total sinir yaralanması olan nörotimezisbaşlığı altında 3 grupta incelenebilir. DBPP sıklığı değişik kaynaklarda 1000 doğumda ve 4.5 olarak geniş bir aralıkta bildirilmiştir. Ülkemizdeki DBPP sıklığı konusunda lokal çalışmalar olmakla beraber,ulusal düzeyde bir veri çalışması yoktur.çalışmamızdaki 8 çocuk olgunun (%16) doğum ağırlığı 4000 gr ın üstünde idi. Hastalarımızın doğum özgeçmişi incelendiğinde, 26 olgunun(%55.6) malprezentasyonlu olarak doğum yaptığı ve bunların 22 sinin(%84.6) sının verteks-omuz distozisi olduğu ayrıca doğum ağırlığı 4000 gramın üzerinde olan 8 olgunun(%16) hepsinde omuz-verteks gelişi olması ve hepsininplejikolması,yüksekfetal doğum ağırlığı ile malprezentasyonun birliktelik göstermesinin DBPP riskini çok artırdığını göstermektedir.literatürebakıldığında,irimakrozomik bebek varlığında risk 7 kat artarken,4,4 kg üzeri ağırlıkta risk 14 kat artmaktadır. Omuzdistozisi, DBPP riskini yaklaşık olarak kat artırmaktadır.bir çalışmada DBPP vakalarının %54 ünde herhangi bir risk faktörü saptanmamıştır. Başka bir çalışmada ise DBBP olgularının %56 sında ise zor doğum bulgusuna rastlanmamıştır. DBPP çoğunlukta doğumda uygulanan traksiyon sonucu gelişse de travma olmaksızın da gelişebilmektedir. Erb paralizisi olan hastaların %50 sinde travma olmadığı ve normal kilolu olarak doğan bebeklerde de gelişebileceği bildirilmiştir.malprezentasyonlar, DBPP riskini yaklaşık olarak 73 kat artırmaktadır. Doğum sırasında forseps ya da vakum kullanılması da risk artışına neden olurken, sezaryen doğum,prematürite ve çoğul gebelik DBPP riskini azaltmaktadır(15,16,17). Çalışmamıza dahil edilen DBPP tanısı alan 47 hastaya yapılan ENMG çalışmasında,20 hastada(%43) tüm trunkusları etkileyen lezyon saptandı.plejik bulgular saptanan 20 hastanın(%43) hepsinde tüm trunkusların tutulumu mevcuttu. 21 hastada(%45) üst trunkus tutulumu, 2 hastada(%4) ise ENMG bulgusu olarak alt trunkus tutulumu saptandı.çalışmamızdaki olguların hiçbirinde bilateraltrunkus tutulumu saptanmadı.bizim bulgularımıza göre tüm trunkus tutulum oranımız daha fazla idi.bu da kliniğimize gelen olguların çoğunun aşikar bir klinikle(narakas evre 2-3) başvurmaları ile ilişkili olabilir.tümtrunkus tutulumlarında, tutulan ekstremitede daha belirgin bir motor ve duyusal defisit saptanmıştır. Literatüre incelendiğinde, total pleksus hasarına(c5-t1) daha az rastlandığı ve bu hasarın sıklıkla sağ tarafta görüldüğü vurgulanmaktadır.bilateralbrakiyal paralizi tüm olguların %8-20 sini oluşturur ve ters gelişlerde daha sık görülür.dbpp çoğunlukla unilateraldir.nadiren bilateral tutulum olur(8,9,11). Çalışmaya alınan olguların fizik muayenesinde etkilenen ekstremitelerde değişik derecelerde tutulumlar saptandı.ek muayene bulguları da değerlendirildi.olgularımızın NarakasEvreleme dağılımları incelendiğinde; 5 olgu(%11) Evre 1, 18 olgu(%38) Evre 2, 22 olgu(%47) Evre 3 ve 2 olgu(%4) ise Evre 4 olduğu görüldü. Evre 2 ve 3 olguların ağırlıkta olduğu(%85) saptandı.literatürde muayene bulgularının değerlendirmenin DBPP tanı ve ayırıcı tanısında önemli olduğu vurgulanmaktadır.buradadbpp değerlendirmesinde sorunlu kolda sempatik fonksiyon bozukluğu,göz muayenesi Horner sendromu bulguları, özellikle 1 yaşından önce el tercihinin olması,paralizili kolda derin tendon reflekslerinin alınamaması veya zayıf alınması, tonüs kaybı saptanması önemli olabilir.ayrıca yandaş kemik kırıkları ve kafa içi kanama,sefalhematom ve retinal kanama saptanması da DBPP için önemli ek 188 Doğumsal Brakial Pleksus Yaralanması - Geyik S. Geyik M. Ulutaş M.

7 bulgular olabilir.dbpp hastalarının %85-90 ında Erb paralizisi görülürken,%10 unda total brakiyalpleksus tutulumu ve %1 inde ise Klumpke paralizisi görülmektedir. Ayırıcı tanıda psödo paraliziye yol açan nedenler,tekrarlayan genetik geçişli brakiyalnörit ve hrediter basınca bağlı paralizi dikkate alınmalıdır(18). Olgularımzda DBPP tanısında ekstremite kısalıklarını saptamada karşılaştırmalı direkt grafiler ve elekrofizyolojik bir tanı aracı olan ENMG kullanmayı daha uygun gördük. Güncel literatüre göre DBPP tanısında direkt grafiler,omuz MRI ve ENMG kullanılabilir. Makrozomik bebeklerin doğru tanısında ultrasonografi yetersizdir. Doğumdan sonra yapılan ENMG de erken dönem denervasyon potansiyellerinin saptanması, prenatal nedenleri düşündürür.enmg nin kök avülsiyonlarındaki tanı değeri %80 civarındadır. Ekstremite kısalığını saptamada da ENMG önemli bir tanı aracıdır.bazı çalışmalarda ekstremite kısalığı ile kök avülsiyonu arasında bir korelasyon olduğu saptanmıştır.enmg nin ilk tanı anında ya da 3.ayda yapılması gerektiği konusunda farklı görüşler olmakla beraber, klinik izlem ve fizik muayenenin prognozun belirlenmesinde daha önemli olduğu ve ENMG nin ise tanıya yardımcı olarak kullanılması gerektiği görüşü daha ön plandadır(17,19-21). Olgularımızın öyküsünden ekstremite güçsüzlüklerinin yakınları tarafından fark edilip doktora başvurularının 26 hastada(%55) 3 aylıktan küçük iken, diğer 21 hastada (%45) ise 3 aylıktan büyük iken gerçekleşmesi, ailelerin bu konuda duyarlı olduklarını ve erkenden doktora başvuru yaptıklarını göstermektedir. Hastalarımızın yaş ortalaması 40,6±26 ay olarak bulundu. Hastalarımızın yaş grubu dağılımları incelendiğinde; 0-1 yaş grubunda 15 çocuk hasta,1-4 yaş grubunda 17 çocuk hasta,4-8 yaş grubunda 9 çocuk hasta ve 8+ yaş grubunda ise 6 çocuk hasta bulunmakta idi. DBPP semptomlarıaileleri tarafından fark edilip tedavisi için doktora başvuru yapılan hastaların 0-4 yaş aralığında(%65) olması, bu hastaların bir kısmının halen bir pediatrik nörologtakibinde olması ile açıklanabilir.uysal ve arkadaşlarının ekstremite kısalığı ve elektrofizyolojinin katkısını inceledikleri 73 çocuk olguyu içeren bir çalışmada,olguların %71.4 ünde sağ ekstremite ve %28.6 sında sol ekstremite tutulumu saptamışlardır.ayrıca sağ ekstremitesi tutulan olguların tümünde, çocuk büyüdükçe sol elin dominant özellik kazandığını gördüler.bu çalışmanın sonuçlarına göre DBPP li tüm yaş gruplarında ekstremite kısalığı belirgindi.0-1 yaş grubunda ekstremite kısalığı daha az belirgin iken, 4-8 ve 8+ yaş grubunda tüm pleksus tutulumlarında ekstremite kısalığı %10 un üzerinde saptanmıştır.ayrıca kök avülsiyonu olan çocuklarda,yaş ilerledikçeekstremite kısalık oranının özellikle humerus, radius ve 2.metakarpta anlamlı olabilecek(p=0.05) arttığını gördüler.bu çalışmada kökle ilişkili ekstremite kemiklerinin tutulumu segmental kemik innervasyonu(skleretom) kavramını da vurgulanmıştır(22). Çalışmamızın bulgularına göre Narakasevrelemesi ile ENMG bulgularının ağırlığı arasında bir uyum vardır.ancak bizim çalışmamız bir prognoz saptama çalışması olmadığı için elimizdeki verilerle ENMG ve prognoz korelasyonu yorumlanamaz.çalışmamızdaplejik bulgular saptanan tüm hastaların Narakasevrelemesi 3 ve 4 olarak belirlendi.ayrıcanarakas evre IV hastalarımızın ENMG bulgularına bakılmaksızın daha kötü bir prognoza sahip olacağı söylenebilir.ancak literatüre göre DBPP konusunda en çok tartışılan durum, ENMG bulgularıyla belirlenen prognoz ile hastanın klinik prognozu arasındaki uyumsuzluktur.özellikle iğne ENMG sindereinnervasyon konusundaki yanılgı daha fazladır.burada çocuğun erişkinden farklı bir nöromusküler sistemi olması ve farklı kortikal plastik özellikleri olması etkili olabilir. Erken dönemde yapılan ENMG,erkenprognozu hakkında doğru bilgi sağlamaya yardımcı olarak,cerrahi tamir sonrası reinnervasyon için zaman kaybını önleyebilir(23).brakiyalpleksus yaralanmalarının %70-95 i spontan olarak iyileşir.dbpp li olguların %60-70 i tam olarak iyileşir.yaklaşık %11 olguda hafif güçsüzlük,%9 unda orta güçsüzlük ve %14 ünde ise ağır güçsüzlük izlenmektedir. Hastaların çoğunluğu 3-4. aylarda iyileşmektedir.üstpleksus yaralanmalarında prognoz daha iyidir.total paralizi olması,altpleksusuntutulması,horner sendromu olması(narakas evre IV),kök avülsiyonu ve eşlik eden kırıkların olması kötü prognoz işaretleridir(24). SONUÇ DBPP, erken tanı ve klinik takip gerektiren önemli bir doğumsal hastalıktır. DBPP değerlendirmesinde çocuklarda tüm fizik muayene bulgularının değerlendirilmesi önem taşır.ayrıca ailenin sosyoekonomik durumu ve bu konudaki duyarlılığı da takip ve prognozda önemlidir.klinik tanı ve takipte ENMG önemli bir yardımcı tanı aracıdır. Çocuk hastaların gelişimsel özelliklerinden dolayı prognozla ENMG bulguları arasında tam bir korelasyon olma- Doğumsal Brakial Pleksus Yaralanması - Geyik S. Geyik M. Ulutaş M. 189

8 makla beraber, özellikle cerrahireinnervasyon takipleri için ENMG ön plana çıkmaktadır. DBPP için ulusal çapta verileri ortaya koyabilecek çok merkezli geniş çalışmalara gerek vardır. KAYNAKLAR 1.Leblebicioğlu G:Brakial PleksusYaralanmaları Türk Nöroşirurji Dergisi 15:3, , Hardy AE: Birthinjuries of thebrachialplexus: Incidenceandprognosis. J Bone JointSurg (Br.) 63:98 101, Levine MG, Holroyde J, Woods JR Jr, Siddiqi TA, Scott- M,Miodovnik M: Birthtrauma: Incidenceandpredisposingfactors. ObstetGynecol63: , Drake JM, Siddiqi SN: BirthTrauma: Vol. 3, Chapter 72: pp , NeurologicalSurgery Ed. Youmans, Stergios K: DoumouchtsisandSabaratnamArulkumaran. Is it possibletoreduceobstetricalbrachialplexuspalsybyoptimalmanagement of shoulderdystocia? Ann. N.Y. AcadSci 1205: , Doumouchtsis SK, Arulkumaran S: Areallbrachialplexusinjuriescausedbyshoulderdystocia? ObstetGynecol- Surv64: , Gherman RB, Ouzounian JG, Goodwin TM: Brachialplexuspalsy: an in uteroinjury? Am J ObstetGynecol 180: , GilbertA : Long-termevaluation of brachialplexussurgery in obstetricalpalsy. Hand. Clin 11: ; [discussion 594 5], Mallet J:Obstetrical paralysis of thebrachialplexus: Etiopathogenesis (in French). RevChirOrthopReparatriceApparMot 58(Suppl 1): , Al-Qattan MM, Clarke HM, CurtisCG:Klumpke sbirthpalsy:does it reallyexist? J HandSurg (Br.) 20:19 23, Hesinger RN, Jones ET: NeonatalOrthopaedics. New York, Grune&Stratton, pp , PittM,VredeveldJW:The role of electromyography in themanagement of thebrachialplexesuspalsy of thenewborn. ClinNeurophysiol 116: , Ferrante MA, WilbournAJ:Theutility of varioussensorynerveconductionresponses in assessingbrachialplexopathies.musclenerve 18: , Narakas AO: Injuriestothebrachialplexus. In: Bora FW Jr, ed. ThePediatricUpperExtremity: DiagnosisandManagement.Philadelphia: Saunders,1986 pp Geyik M.Doğum Travması.Pediatrik Nöroşirurji Kitabı(baskıda).Eds.:Baykaner, Erşahin, Mutluer, Özek.Türk Nöroşirurji Derneği Yayınları,İstanbul MR,CvijanovichNZ,FerrieroDM.Brachialplexusinjury.InSwaimanKF,AshwalS,Ferriero DM(eds).Pedeiatric Neurology:Principles&Practice.4th ed.st.louis,mo.:mosby,2006: Mendilcioğlu İ.ObstetrikBrakialPleksusZedelenmesi. KorkutYaltkayaIV.KlinikNörofizyoloji Sempozyumu(Doğumsal BrakiyalPleksus Lezyonu).Kitapçığı,sayfa Antalya, Duman Ö.DoğumsalBrakiyalPleksusParalizileri.KorkutYaltkayaIV.KlinikNörofizyoloji Sempozyumu(Doğumsal BrakiyalPleksus Lezyonu).Kitapçığı,sayfa Antalya, PittM,VredeveldJW.The role of electromyography in themanagement of brachialpleksuspalsy of thenewborn. Clin Neurophysiol.2005;116: Yılmaz K,CalışkanM,OgeE,AydınlıM,TunaciM,OzmenM.Clinicalassessment,MRI,and EMG in congenitalbrachialplexuspalsy.pediatr Neurol.1992;21: Uysal H.DoğumsalBrakiyalPleksus Lezyonlarında Ekstremite Kısalığı ve Elektrofizyolojinin Katkısı.Korkut YaltkayaIV.KlinikNörofizyoloji Sempozyumu(Doğumsal BrakiyalPleksus Lezyonu).Kitapçığı,sayfa Antalya, Doğumsal Brakial Pleksus Yaralanması - Geyik S. Geyik M. Ulutaş M.

9 22.Uysal H,DemirSÖ,OktayF,SelçukB,AkyüzM.Ekstremityshortness in obstectricalbrachialplexuslesionanditsrelationshiptorootavulsion.j Child Neurol 2007;22: Öğe AE.Elektrofizyolojik İncelemelerin Doğumsal BrakiyalPleksus Lezyonlarındaki Yeri.Korkut YaltkayaIV. KlinikNörofizyoloji Sempozyumu(Doğumsal BrakiyalPleksus Lezyonu).Kitapçığı,sayfa Antalya, Evans-JonesG,KaySP,WeindlingAM,CrannyG,WardAiBradshaw A, et al.congenitalbrachialpalsy:incidence,- causes, andoutcome in United KingtomandRepublic of Ireland.ArcDis Child FetalNeonatalEds. 2003;88:F Doğumsal Brakial Pleksus Yaralanması - Geyik S. Geyik M. Ulutaş M. 191