Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığına Karşı Küresel Girişim

Transkript

1 Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığına Karşı Küresel Girişim KRONİK OBSTRÜKTİF AKCİĞER HASTALIĞININ TANISI, TEDAVİSİ VE ÖNLENMESİ İÇİN KÜRESEL STRATEJİ 2006 Copyright 2006 MCR VISION, Inc. Tüm Hakları Saklıdır.

2 KRONİK OBSTRÜKTİF AKCİĞER HASTALIĞI KÜRESEL GİRİŞİMİ KRONİK OBSTRÜKTİF AKCİĞER HASTALIĞININ TANISI, TEDAVİSİ VE ÖNLENMESİ İÇİN KÜRESEL STRATEJİ (2006) 2006 Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı Küresel Girişimi İ

3 Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığının Tanısı, Tedavisi ve Önlenmesi İçin Küresel Strateji (2006) GOLD YÜRÜTME KURULU* A. Sonia Buist, MD, Başkan Oregon Health & Science University Portland, Oregon, ABD Antonio Anzueto, MD (Amerikan Toraks Derneği Temsilcisi) University of Texas Health Science Center San Antonio, Texas, ABD Peter Calverley, MD University Hospital Aintree Liverpool, İngiltere Teresita S. deguia, MD Philippine Heart Center Quezon City, Filipinler Yoshinosuke Fukuchi, MD (Respiroloji Asya Pasifik Derneği Temsilcisi) Tokyo, Japonya Christine Jenkins, MD Woolcock Institute of Medical Research Kuzey Sidney, NSW, Avustralya Nikolai Khaltaev, MD (Dünya Sağlık Örgütü Temsilcisi) Cenevre, İsviçre James Kiley, PhD (Ulusal Kalp, Akciğer ve Kan Enstitüsü, Ulusal Sağlık Enstitüleri, İnsan ve Sağlık Hizmetleri Bölümü Temsilcisi) Bethesda, Maryland, ABD Ali Kocabaş, MD Çukurova University School of Medicine Balcalı, Adana, Türkiye Mará Victorina López, MD (Latin Amerika Toraks Derneği Temsilcisi) Montevideo, Uruguay Ewa Nizankowska-Mogilnicka, MD University School of Medicine Krakow, Polonya Klaus F. Rabe, MD, PhD Leiden University Medical Center Leiden, Hollanda Roberto Rodriguez Roisin, MD Hospital Clinic Barselona, İspanya Thys van der Molen, MD University of Groningen Groningen, Hollanda Chris van Weel, MD (Aile Doktorları Dünya Örgütü Temsilcisi [WONCA]) University of Nijmegen Nijmegen, Hollanda GOLD BİLİM KURULU* Klaus F. Rabe, MD, PhD, Başkan Leiden University Medical Center Leiden, Hollanda A. G. Agusti, MD (Haziran 2006 dan itibaren) Hospital Universitari Son Dureta Palma de Mallorca, İspanya Antonio Anzueto, MD University of Texas Health Science Center San Antonio, Texas, ABD Peter J. Barnes, MD National Heart and Lung Institute Londra, İngiltere A. Sonia Buist, MD Oregon Health & Science University Portland, Oregon, ABD Peter Calverley, MD University Hospital Aintree Liverpool, İngiltere Marc Decramer, MD (Haziran 2006 dan itibaren) University Hospital Leuven, Belçika Yoshinosuke Fukuchi, MD Başkan Asian Pacific Society for Respirology Tokyo, Japonya Paul Jones, MD (Haziran 2006 dan itibaren) St. George's Hospital Medical School Londra, İngiltere İİ

4 Roberto Rodriguez Roisin, MD Hospital Clinic Barselona, İspanya Jorgen Vestbo, MD (Haziran 2006 dan itibaren) Hvidovre University Hospital Hvidovre, Danimarka Jan Zielinski, MD Institute of TB and Lung Diseases Varşova, Polonya BÖLÜME KATKIDA BULUNANLAR Leonardo Fabbri, MD University of Modena & Reggio Emilia Modena, İtalya James C. Hogg, MD St. Paul s Hospital Vancouver, British Columbia, Kanada Christine Jenkins, MD Woolcock Institute of Medical Research Kuzey Sidney, NSW, Avustralya Ewa Nizankowska-Mogilnicka, MD University School of Medicine Krakow, Polonya Sean Sullivan, MD University of Washington Seattle, Washington, ABD Thys van der Molen, MD University of Groningen Groningen, Hollanda Chris van Weel, MD University of Nijmegen Nijmegen, Hollanda GÖZDEN GEÇİRENLER Bart Celli, MD Caritas St. Elizabeth's Medical Center Brighton, Massachusetts, ABD M.W. Elliott, MD St. James's University Hospital West Yorkshire, İngiltere H.A.M. Kerstjens, MD, PhD University Medical Center Groningen Groningen, Hollanda Peter Lange, MD Hvidovre Hospital Hvidovre, Danimarka Carlos M. Luna, MD Başkan, ALAT Buenos Aires, Arjantin Dennis Niewoehner, MD University of Minnesota Minneapolis, Minnesota, ABD Jim Reid, MD Dunedin School of Medicine University of Otago Dunedin, Yeni Zelanda Sanjay Sethi, MD VA Medical Research Buffalo, New York, ABD Peter Sterk, MD Leiden University Medical Center Leiden, Hollanda YORUMLARI ONAYLAYAN GOLD ULUSAL ÖNDERLERİ Lorenzo Corbetta, MD Università di Firenze Firenze, İtalya Maia Gotua, MD, PhD Center of Allergy & Immunology Tiflis, Gürcistan Gérard Huchon, MD University of Paris Paris, Fransa Prof. E.M. Irusen South Africa Thoracic Society University of Stellenbosch Cape Town, Güney Afrika Yousser Mohammad, MD Tishreen University School of Medicine Lattakia, Suriye Jaromir Musil, PhD Stanislav Kos, MD, PhD F. Salajka, PhD Vladimir Vondra, MD, PhD Czech Association Against COPD Prag, Çek Cumhuriyeti Júlio A. Oliveira, MD Fernando Lundgren, MD José R. Jardim, MD Brazil Vesna Petrovic, MD JUDAH Association for Asthma and COPD Sırbistan İİİ

5 ÖNSÖZ Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı (KOAH, COPD: Chronic Obstructive Pulmonary Disease) önemli bir halk sağlığı sorunu olmaya devam etmektedir. ABD de önde gelen dördüncü kronik morbidite ve mortalite nedenidir ve Dünya Bankası/Dünya Sağlık Örgütü nce yayımlanan bir çalışmaya göre, 2020 de dünya çapında hastalık yüküne yol açmada beşinci sırayı alacağı tahmin edilmektedir. Dahası, son yıllarda tıp dünyası KOAH la giderek daha fazla ilgilense de, gerek halk, gerekse halk sağlığı ve hükümet görevlileri tarafından hâlâ görece bilinmemekte ya da ihmal edilmektedir de KOAH a, tedavi ve önlenmesine daha fazla dikkat çekme çabasıyla bir grup kararlı bilim insanı Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı Küresel Girişimi ni (GOLD: Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease) oluşturması için ABD Ulusal Kalp, Akciğer ve Kan Enstitüsü ve Dünya Sağlık Örgütü nü harekete geçirdi. GOLD un önemli amaçları arasında KOAH a ilişkin farkındalığı artırmak ve KOAH lılara ve bu hastalık ya da komplikasyonları nedeniyle erkenden ölen milyonlarca kişiye yardım etmek yer almaktadır. GOLD programında ilk adım, 2001 de yayımlanan bir fikir birliği raporunu, KOAH ın Tanı, Tedavi ve Önlenmesi İçin Küresel Strateji yi hazırlamaktı. Bu rapor, Belçika dan Profesör Romain Pauwels ın başkanlığını yaptığı ve solunum sistemi, epidemiyoloji, sosyoekonomi, halk sağlığı ve sağlık eğitimi alanlarından seçkin bir sağlık uzmanları grubunu içeren bir Uzmanlar Paneli tarafından yazıldı. Uzmanlar Paneli mevcut KOAH rehberlerini ve KOAH ın patojenik mekanizmalarıyla ilgili yeni bilgileri gözden geçirerek tüm bu materyali bir konsensus raporunda bir araya getirdi. Şu anki, yeni gözden geçirilmiş belge de ilk konsensus raporuyla aynı formatı izlemekle birlikte, 2001 den bu yana KOAH konusunda yayımlanan birçok çalışmayı yansıtacak şekilde güncelleştirildi de ilk konsensus raporunun yayımlanmasından bu yana, raporun tavsiyelerini hayata geçirmek için GOLD Ulusal Önderleri olarak bilinen bir uluslararası uzmanlar ağı oluşturuldu. Bu uzmanların çoğu kendi ülkelerinde KOAH ın nedenleri ve prevalansına yönelik araştırmalar başlattı ve KOAH tedavi rehberlerinin yaygınlaştırılması ve uygulanması için yeni yaklaşımlar geliştirdi. GOLD Ulusal Önderleri ne, yapmış oldukları muazzam işler için KOAH lı hastaları adına teşekkür ederiz. İlk GOLD raporunun yayımlanmasından bu yana geçen beş yıldaki kazanımlara karşın, bu önemli halk sağlığı sorununu kontrol altına almak istiyorsak, önümüzde yapılması gereken çok sayıda başka iş vardır. GOLD girişimi KOAH ı hükümet ve halk sağlığı görevlilerinin, sağlık çalışanlarının ve halkın dikkatine sunmaya devam edecek olsa da, sağlık hizmetlerinde görev alan herkesin çabasının birleştirilmesi gerekli olacaktır. Gözden geçirilmiş bu raporu hazırlayan GOLD Bilim Kurulu nun üyelerine, çalışmaları için teşekkür etmek isterim. İlgili örgütler ve GOLD Ulusal Önderleri yle sürdürdüğümüz çalışmanın bu girişimin hedeflerini karşılamasını umuyoruz. Sınırsız eğitim burslarıyla bu raporun geliştirilmesini olanaklı kılan Altana, AstraZeneca, Boehringer Ingelheim, Chiesi, GlaxoSmithKline, Mitsubishi Pharma Corporation, Nikken Chemicals Co. Ltd., Novartis ve Pfizer e çok teşekkür ederiz. A. Sonia Buist, MD Portland, Oregon, ABD GOLD Yürütme Kurulu Başkanı İV

6 İÇİNDEKİLER Giriş...vii 1. Tanım...1 Önemli Noktalar...2 Tanım...2 KOAH ta Hava Akımı Kısıtlılığı...2 KOAH ve Eşzamanlı Hastalıklar...3 Doğal Seyir...3 Ağırlığın Spirometrik Sınıflandırması...3 KOAH ın Evreleri...4 Raporun Kapsamı...5 Astım ve KOAH...5 Akciğer Tüberkülozu ve KOAH...5 Kaynaklar KOAH Yükü...7 Önemli Noktalar...8 Giriş...8 Epidemiyoloji...8 Prevalans...8 Morbidite...10 Mortalite...10 KOAH ın Ekonomik ve Sosyal Yükü...11 Ekonomik Yük...11 Sosyal Yük...11 Kaynaklar Risk Faktörleri...15 Önemli Noktalar...16 Giriş...16 Risk Faktörleri...16 Genler...16 Solunumsal Maruz Kalmalar...17 Tütün dumanı...17 Mesleki toz ve kimyasallar...17 Ev içi hava kirliliği...17 Dış ortam hava kirliliği...18 Akciğerin Büyümesi ve Gelişmesi...18 Oksidatif Stres...18 Cinsiyet...18 İnfeksiyonlar...18 Sosyoekonomik Durum...18 Beslenme...19 Astım...19 Kaynaklar Patoloji, Patogenez ve Fizyopatoloji...23 Önemli Noktalar...24 Giriş...24 Patoloji...24 Patogenez...25 Enflamatuar Hücreler...25 Enflamatuar Medyatörler...25 Oksidatif Stres...25 Proteaz-Antiproteaz Dengesizliği...26 KOAH ta ve Astımda İnflamasyon Farkı...26 Fizyopatoloji...26 Hava Akımı Kısıtlılığı ve Havanın Hapsolması...26 Gaz Değişim Anormallikleri...26 Aşırı Mukus Salgısı...28 Pulmoner Hipertansiyon...28 Sistemik Özellikler...28 Alevlenmeler...28 Kaynaklar KOAH Tedavisi...31 Giriş...32 Bileşen1: Hastalığın Değerlendirilmesi ve İzlenmesi...32 Önemli Noktalar...33 İlk Tanı...33 Semptomların Değerlendirilmesi...33 Dispne...34 Öksürük...34 Balgam üretimi...34 Hışıltılı solunum ve göğüste baskı hissi...34 Ağır hastalıkta diğer özellikler...35 Tıbbi Öykü...35 Fizik Muayene...35 İnspeksiyon...35 Palpasyon ve perküsyon...35 Oskültasyon...35 Hava Akımı Kısıtlılığının Ölçülmesi...36 KOAH ın Ağırlığının Değerlendirilmesi...37 Ek İncelemeler...37 Bronkodilatatör reversibilite testi...37 Göğüs röntgeni...38 Arteryel kan gazı ölçümü...38 Alfa-1 antitripsin eksikliği taraması...38 Ayırıcı Tanı...38 Süregiden İzleme ve Değerlendirme...39 V

7 Hastalığınİlerlemesi ve Komplikasyonların Gelişmesinin İzlenmesi...40 Akciğer işlevi...40 Arteryel kan gazı ölçümü...40 Pulmoner hemodinamiklerin değerlendirilmesi...40 Sağ kalp yetersizliği ya da kor pulmonale...40 BT ve ventilasyon-perfüzyon sintigrafisi...40 Hematokrit...40 Solunum kaslarının işlevi...40 Uyku araştırmaları...40 Egzersiz testi...40 Farmakoterapinin ve Diğer Tıbbi Tedavilerin İzlenmesi...40 Alevlenme Seyrinin İzlenmesi...41 Eşzamanlı Hastalıkların İzlenmesi...41 Bileşen 2: Risk Faktörlerinin Azaltılması...42 Önemli Noktalar...42 Giriş...42 Tütün İçme...42 Tütün İçmenin Önlenmesi...42 Tütün İçmenin Bırakılması...43 İçiciliğin Bırakılmasında Sağlık Hizmeti Çalışanlarının Rolü...43 Danışmanlık...43 İlaç tedavisi...45 Mesleki Maruz Kalmalar...45 Ev İçi-Dış Ortam Hava Kirliliği...46 Hava Kalitesinin Düzenlenmesi...46 Sağlık Hizmeti Çalışanları/Hastalar İçin Adımlar...46 Bileşen 3: Stabil KOAH ın Tedavisi...47 Önemli Noktalar...47 Giriş...47 Eğitim...47 Hedefler ve Eğitim Stratejileri...48 Bir Eğitim Programının Bileşenleri...48 KOAH lı Hastalar İçin Eğitim Programlarının Maliyet Etkinliği...49 Farmakolojik Tedavi...49 İlaçlara Genel Bir Bakış...49 Bronkodilatatörler...50 β 2 -agonistleri...51 Antikolinerjikler...52 Metilksantinler...52 Bronkodilatatör tedavi kombinasyonu...53 Glukokortikosteroidler...53 Oral glukokortikosteroidler-kısa süreli...53 Oral glukokortikosteroidler-uzun süreli...53 İnhale glukokortikosteroidler...53 Hastalığın Ağırlığına Göre İlaç Tedavisi...54 Diğer İlaç Tedavileri...55 Aşılar...55 Alfa-1 antitripsin ekleme tedavisi...55 Antibiyotikler...55 Mukolitik ilaçlar...55 Antioksidan ilaçlar...55 Bağışıklık düzenleyiciler...55 Öksürük baskılayıcılar...55 Vazodilatatörler...55 Narkotikler (Morfin)...55 Diğerleri...56 Farmakolojik Olmayan Tedavi...56 Rehabilitasyon...56 Hasta seçimi ve program tasarımı...56 Pulmoner rehabilitasyon programlarının bileşenleri...57 Değerlendirme ve izleme...58 Rehabilitasyon programlarının ekonomik maliyeti...58 Oksijen Tedavisi...58 Maliyet sorunları...59 Hava yolculuklarında oksijen kullanımı...59 Ventilasyon Desteği...60 Cerrahi Tedaviler...60 Büllektomi...60 Akciğer hacim azaltma ameliyatı...60 Akciğer nakli...60 Özel Durumlar...61 KOAH ta cerrahi...61 Bileşen 4: Alevlenmelerin Tedavisi...62 Önemli Noktalar...62 Giriş...62 Tanı ve Ağırlığın Değerlendirilmesi...62 Tıbbi Öykü...62 Ağırlığın Değerlendirilmesi...63 Spirometri ve PEF...63 Pulse oksimetri/arteryel kan gazları...63 Göğüs grafisi ve EKG...63 Diğer laboratuvar testleri...63 Ayırıcı Tanı...63 Evde Tedavi...64 Bronkodilatatör Tedavi...64 Glukokortikosteroidler...64 Antibiyotikler...64 Hastanede Tedavi...64 Acil Birim ya da Hastane...65 Kontrollü oksijen tedavisi...65 Bronkodilatatör tedavisi...65 Glukokortikosteroidler...66 Vİ

8 Antibiyotikler...66 Solunum uyarıcılar...67 Ventilasyon desteği...67 Diğer önlemler...69 Taburcu Edilme ve İzlem...69 Kaynaklar Birinci Basamak Sağlık Hizmetinde Rehber Tavsiyeleri...86 Önemli Noktalar...86 Giriş...86 Tanı...86 Solunum Semptomları...86 Spirometri...86 Eşzamanlı Hastalıklar...87 Risk Faktörlerine Maruz Kalmanın Azaltılması...87 KOAH Rehberlerinin Uygulanması...87 Kaynaklar...88 Vİİ

9 KOAH IN TANISI, TEDAVİSİ VE ÖNLENMESİ İÇİN KÜRESEL STRATEJİ GİRİŞ Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı (KOAH, COPD: Chronic Obstructive Pulmonary Disease) tüm dünyada kronik morbidite ve mortalitenin en önemli nedenidir. Pek çok kişi yıllar boyunca bu hastalığı çekmekte ve hastalık ya da komplikasyonları yüzünden erken ölmektedir. KOAH dünyada önde gelen dördüncü ölüm nedenidir 1 ve önümüzdeki yıllarda prevalans ve mortalitesinin daha da artacağı tahmin edilebilir. 2 Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı İçin Küresel Girişim in (GOLD: Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease) hedefleri KOAH la ilgili bilinç düzeyini yükseltmek ve bu hastalığın yol açtığı morbidite ve mortalitenin azaltılmasını sağlamaktır. GOLD, sağlık hizmetleri ve sağlıkbakım politikalarının tüm alanlarında rol alan kişilerin dünya çapında birleştirilmiş çabasıyla KOAH ın önlenmesi ve tedavisinde gelişme kaydetmeyi ve son derece yaygın olan bu hastalıkla ilgili araştırmaların genişletilmesini teşvik etmeyi amaçlamaktadır. Birincil ve ikincil korunmanın (yani, KOAH a ya da ilerlemesine neden olan faktörlerden kaçınmak) görece sınırlı başarısına, KOAH ın büyük ölçüde kendiliğinden oluştuğu görüşünün yaygınlığına ve mevcut tedavi seçeneklerinin yarattığı hayal kırıklığına bağlı olarak bazı sağlık çalışanları arasında KOAH a ilişkin nihilist tutum sürmektedir. GOLD girişiminin diğer bir önemli hedefi, mevcut tedavilere (hem farmakolojik hem de farmakolojik olmayan) ilişkin bilgilerin yaygınlaştırılması yoluyla ve yerel sağlık uygulamalarıyla uyumlu bir şekilde geliştirilen etkili KOAH tedavi programları yürütmek için bir uzmanlar ağıyla çalışarak bu nihilistik tutumla mücadele etmektir. Tütün içme, diğer pek çok hastalık gibi KOAH ın da en önemli nedeni olmayı sürdürmektedir. Tütün kullanımında dünya çapında bir azalma, çok önemli sağlık yararları ile KOAH ve sigara içmeyle ilişkili diğer hastalıklarda azalmayla sonuçlanacaktır. Tütün tüketimini azaltmak için daha iyi stratejilere acil gereksinim vardır. Ancak, KOAH ın tek nedeni tütün içme değildir ve dünyanın bazı bölgelerinde en önemli neden bile olmayabilir. Dahası, tüm tütün içenlerde klinik açıdan önemli KOAH gelişmemesi, her kişinin yatkınlığını belirlemede başka faktörlerin de rol oynadığını düşündürmektedir. Bu nedenle, hastalığın seyrini yavaşlatan ya da durduran daha etkili tedaviler geliştirmek için KOAH risk faktörlerinin araştırılması, bu faktörlere maruz kalmanın azaltılmasının yolları ve KOAH patogenezinde rol oynayan moleküler ve hücresel mekanizmalar önemli araştırma alanları olmaya devam etmektedir. GOLD un amaçlarına ulaşmaya yardım edecek bir strateji sağlık çalışanlarına, sağlık yetkililerine ve halka KOAH la ilgili en yeni ve gelişmiş bilgiler ile en uygun tedavi ve önleme stratejilerine ilişkin özgül tavsiyeler sağlamaktır. GOLD un KOAH ın Tanı, Tedavi ve Önlenmesi İçin Küresel Strateji raporu, KOAH patogeneziyle ilgili en geçerli güncel görüşlere ve en uygun tedavi ve önleme stratejilerine ilişkin mevcut kanıtlara dayanmaktadır. KOAH araştırmalarında ve hasta bakımında uzman kişilerle geliştirilen ve pek çok başka uzmanın gözden geçirdiği bu rapor, göğüs hastalıkları uzmanları ve ilgili diğer hekimler için KOAH konusundaki en yeni ve gelişmiş bilgileri sağlamaktadır. Bu belge, diğer okurlar için Yapılanların Özeti, Sağlık Uzmanları İçin Cep Rehberi ve Hasta Rehberi nin da dahil olduğu iletişimi sağlayan çeşitli yayınlarda, bir kaynak olarak hizmet etmektedir 2. GOLD raporu KOAH la ilgili kapsamlı bir kitap olmayı değil, daha çok bu alandaki güncel durumu özetlemeyi amaçlamaktadır. Her bölüm, güncel bilgilerin özünü sunan Önemli Noktalar la başlamaktadır. KOAH Yükü ve Risk Faktörleri bölümleri, KOAH ın ve KOAH ta rol oynayan çeşitli nedensel faktörlerin küresel önemini göstermektedir. Patoloji, Patogenez ve Fizyopatoloji bölümü, KOAH la ilgili güncel bilgileri, bu konuda mevcut soruları, KOAH a yol açan mekanizmayı ya da mekanizmaları, aynı zamanda bu hastalık için ayırt edici olan yapısal ve işlevsel akciğer anormalliklerini belgelemektedir. GOLD raporunun en önemli kısmı KOAH ın Klinik Tedavisi ne ayrılmıştır ve dört bileşenli bir tedavi planı sunmaktadır: (1) Hastalığın Değerlendirilmesi ve İzlenmesi; (2) Risk Faktörlerinin Azaltılması; (3) Stabil KOAH ın Tedavisi; (4) Alevlenmelerin Tedavisi. Tedavi tavsiyeleri, mevcut tedavi seçeneklerinin uygulanmasını kolaylaştırmak için basit bir ağırlık sınıflandırması kullanılarak hastalığın ağırlığına göre sunulmaktadır. Uygun olduğunda hastalar için sağlık eğitimi konusundaki bilgiler de verilmektedir. Belgenin sonunda yer alan yeni bir bölüm; Rehber Tavsiyelerinin (Birinci Basamak) Sağlık Hizmeti Koşullarına Çevrilmesi, okurlara yardımcı olacaktır. Vİİİ

10 Dünya nüfusunun büyük bir bölümü tıbbi kurumların yetersiz ve mali kaynakların kıt olduğu alanlarda yaşamaktadır ve sabit uluslararası rehberler ve katı bilimsel protokoller birçok yerde işlevsiz kalacaktır. Dolayısıyla, bu raporda yer alan tavsiyeler yerel uygulamalara ve mevcut sağlık bakım kaynaklarına göre uyarlanmalıdır. GOLD programına katılan kişiler çalışmalarını genişlettikçe, KOAH hastalarına olası en iyi bakımın verilmesini güvenceye alacak yeni ve öncü yaklaşımları sürekli olarak incelemek için hasta ve hekim gruplarıyla ulusal, bölgesel ve yerel düzeyde ve çok sayıda sağlık hizmeti ortamında iletişim kurmak ve bu hastalığın erken tanı ve önlenmesine yönelik programlar başlatmak için her türlü çaba gösterilecektir. GOLD, Dünya Sağlık Örgütü nce Mart 2006 da başlatılan bir programın, Kronik Solunum Sistemi Hastalıklarına Karşı Küresel İttifak (GARD: Global Alliance Against Chronic Respiratory Diseases) programının ortağı olan bir örgütlenmedir. GOLD kurullarının çalışmaları yoluyla ve GARD girişimiyle işbirliği içinde, KOAH lı hastalar için daha iyi bir bakım sağlanmasında ilerleme kaydetmek önümüzdeki on yıl içinde en önemli amaç olmalıdır. YÖNTEM A. Yıllık güncellemelerin hazırlanması: İlk GOLD raporunun 2001 de yayımlanmasının hemen ardından GOLD Yürütme Kurulu, yayımlanmış araştırmaları gözden geçirerek, bu araştırmaların GOLD belgelerindeki tedavi tavsiyeleri üzerindeki etkisini değerlendirerek GOLD belgelerinin güncel tutulmasından ve her yıl güncellenen bu belgelerin GOLD web sitesinde yayımlanmasından sorumlu bir Bilim Kurulu oluşturdu. Ocak 2001 den Aralık 2002 ye kadarki yayınlara dayanarak güncelleştirilmiş ilk GOLD raporu Temmuz 2003 te açıklanmıştır. İkinci güncelleme Temmuz 2004 te ve üçüncüsü Temmuz 2005 te yapıldı ve her güncelleme, bir önceki yılın Ocak-Aralık aylarında çıkmış olan yayınların etkisini içerdi. Yıllık güncellemeler yapmak, Bilim Kurulu nun oluşturduğu araştırma alanları kullanılarak bir PubMed ( araştırmasıyla başladı: 1) KOAH YA DA kronik bronşit YA DA amfizem, Tüm Alanlar, Hepsi Erişkin, 19+ yaş, sadece özeti bulunan maddeler, Klinik Çalışma, İnsan, Yazara göre sınıflandırılan ve 2) KOAH YA DA kronik bronşit YA DA amfizem VE sistematik, Tüm Alanlar, Hepsi Erişkin, 19+ yaş, sadece özeti bulunan maddeler, İnsan, Yazara göre sınıflandırılan. Ayrıca, PubMed e girmemiş hakem değerlendirmesi uygulanan dergilerdeki yayınlar, özeti ve tüm makale İngilizce (ya da İngilizce ye çevrilmiş) olarak teslim edilme koşuluyla, Bilim Kurulu nun üyelerine sunulabilirdi. Tüm kurul üyelerine sitasyonların özetleri ve tüm abstraktlar verildi. Her abstrakt için iki kurul üyesi (üyelere kendi yazdıkları makaleler verilmedi) ayrılmış olmakla birlikte, her üyenin herhangi bir abstrakt üzerinde görüş bildirme olanağı vardı. Her üye, kendisine verilen abstraktları ya da gerekli gördüğünde tüm yayını kısa bir anketteki özgül yazılı soruları yanıtlayarak ve sunulan bilimsel verilerin GOLD raporundaki tavsiyeleri etkileyip etkilemediğini belirterek değerlendirdi. Etkiliyorsa, üyenin yapılması gereken değişiklikleri özellikle belirtmesi istendi. GOLD Bilim Kurulu, komite üyelerinden en az birinin KOAH tedavisi üzerinde bir etkisi olduğunu belirttiği yayınları tek tek tartışmak ve raporda yapılması gereken değişiklikler konusunda bir görüş birliğine varmak için düzenli aralıklarla toplandı. Görüş ayrılıklarında oylamayla karara varıldı. Her yıllık güncelleme için araştırma ölçütlerine uygun düşen yayınlar (yılda makale) esas olarak Bölüm 5, KOAH Tedavisi ni etkiledi. Bilim Kurulu nun her yıl dikkate aldığı yayınların listesi yıllık güncelleme raporlarıyla birlikte, GOLD web sitesinde, adresinde açıklandı. B. Yeni 2006 Raporu nun hazırlanması: Ocak 2005 te, GOLD Bilim Kurulu, GOLD raporunun kapsamlı bir biçimde güncelleştirilmiş nüshası için çalışma başlattı. İki günlük bir toplantı sırasında, kurul, raporun yapısının 2001 belgesindeki gibi kalmasına, ancak her bölümün dikkatle yeniden gözden geçirilmesine ve yeni yayımlanmış literatüre göre değiştirilmesine karar verdi. İlerlemeleri değerlendirmek ve her bölümde sunulacak mesajlar konusunda görüş birliğine varmak için kurul Mayıs ve Eylül 2005 te toplandı. Komite, çalışması boyunca küresel bir okur kitlesine ulaşacak bir belge geliştirme, en güncel bilimsel literatüre dayanma ve olabildiğince özlü olma ilkesine bağlı kalırken, aynı zamanda GOLD raporunun değerlerinden birinin, KOAH tedavisine ve tedavi tavsiyelerinin dayandırıldığı bilimsel ilkelere ilişkin temel bilgi sağlamak olduğunu dikkate aldı. Ocak 2006 da Bilim Kurulu, Yürütme Kurulu yla iki günlük bir oturum için toplandı ve burada her bölümün ayrıntılı değerlendirmesi yapıldı. Bu toplantıda üyeler, güncelleme işlemi için geliştirilen ölçütlerin aynısını kullanarak, 2005 te ortaya çıkan literatürü gözden geçirdi. Dikkate alınan 2005 yılı yayınlarının listesi GOLD web sitesinde açıklandı. Ocak ayındaki toplantıda, geriye kalan işlerin, raporun İX

11 ancak 2006 yazında tamamlanmasına olanak vereceği anlaşıldı ve Bilim Kurulu, yayınlar 2006 yılı başlarında ortaya çıktığından bunların tavsiyeler üzerindeki etkilerinin dikkatle gözden geçirilmesini talep etti. Komitelerin Mayıs 2006 daki ikinci toplantısında araştırma ölçütlerine uygun yayınlar dikkate alındı ve uygun bölümlerin mevcut taslaklarına dahil edildi. Son komite toplantısı Eylül 2006 da yapıldı ve burada 31 Temmuz 2006 dan önce yapılan yayınların belge üzerindeki etkisi dikkate alındı. Bu raporun hazırlanması boyunca periyodik olarak (Mayıs- Eylül 2005, Mayıs-Eylül 2006) GOLD Bilim Kurulu ndan temsilciler GOLD Ulusal Önderleri yle buluşarak KOAH tedavisini ve her bölüme özgü konuları tartıştı. GOLD Ulusal Önderleri arasında 50 den fazla ülkenin temsilcisi vardı ve çoğu bu ara tartışmalarda yer aldı. Ayrıca, GOLD Ulusal Önderleri TASLAK belge üzerinde yorumlarda bulunmaya davet edildi ve onların yorumları kurul tarafından dikkate alındı. Kurul çalışmasını tamamladığında, diğer birkaç kişi belgeyi gözden geçirerek yorumlarını bildirmeye davet edildi. Yorumlarını bildiren bu kişilerin ve GOLD Ulusal Önderleri nin isimleri ön materyalde yer almaktadır. BU RAPORDA SUNULAN YENİ KONULAR 1. Belge boyunca KOAH ın kronik hava akımı kısıtlılığı ve akciğerlerde bir dizi patolojik değişiklik, bazı önemli akciğer dışı etkiler ve tek tek hastalarda hastalığın ağırlığına katkıda bulunabilen önemli eşzamanlı hastalıklarla ayırt edildiği vurgulanmıştır. 2. KOAH ın tanımlanmasında, ATS/ERS tavsiyelerinin ardından hastalar için olumlu bir görüş sunma gereksinimini onaylamak, sağlık çalışanları topluluğunu KOAH ın önlenmesi için geliştirilen programlarda daha aktif bir rol almaya teşvik etmek ve hastaları tedavi etmek için daha etkili tedavi programlarını harekete geçirmek için önlenebilir ve tedavi edilebilir ifadesi dahil edilmiştir. 3. KOAH ın ağırlığının spirometrik sınıflandırması artık dört evreyi içermektedir Evre I: Hafif; Evre II: Orta; Evre III: Ağır; Evre IV: Çok Ağır raporunda yer alan beşinci bir sınıf Evre 0: Risk Altında artık bir KOAH evresi olarak yer almamaktadır; çünkü Risk Altında (kronik öksürük, balgam çıkarma, normal spirometri) tanımına uygun kişilerin mutlaka Evre I e ilerleyeceklerine ilişkin veriler tam değildir. Yine de, kronik öksürük ve balgam çıkarmanın normal olmadığına ilişkin halk sağlığı mesajlarının önemi değişmemiştir. 4. Ağırlığın spirometrik sınıflandırmasında, hava akımı kısıtlılığını tanımlamak için sabit oran, bronkodilatatör sonrası FEV 1 /FVC <0. 7 ölçütünün kullanılması tavsiyesi sürmektedir. Sabit oran (FEV 1 /FVC) kullanmak, hastalığı daha hafif olan yaşlı hastalarda özellikle sorunludur; zira normal yaşlanma süreci akciğer hacmini etkilemektedir. Bu toplulukta yanlış tanı olasılığından kaçınmak için acilen bronkodilatatör sonrası referans değerleri gereklidir. 5. Bölüm 2, KOAH Yükü; bir dizi ülkede, spirometri dahil standartlaştırılmış yöntemler kullanılarak 40 yaş ve üstündeki erişkinlerin yaklaşık dörtte birinde Evre I: Hafif KOAH ya da üstü olarak sınıflandırılan hava akımı kısıtlılığı olabileceğini hesaplamak için gerçekleştirilmiş prevalans tarama çalışmalarından elde edilen yayımlanmış veriler için kaynak sağlamaktadır. Ayrıca, KOAH prevalansının (Evre I: Hafif KOAH ve üstü) sigara içmeyenlere göre sigara içenlerde ve eskiden sigara içmiş olanlarda, 40 yaş altındakilere göre 40 yaş üzerindekilerde ve kadınlara göre erkeklerde önemli ölçüde daha yüksek olduğunu gösteren kanıtlar da elde edilmiştir. Bu bölümde, KOAH morbidite ve mortalitesine ilişkin yeni veriler de yer almaktadır. 6. Sigara içmenin KOAH için en sık karşılaşılan risk faktörü olduğu ve bu risk faktörünün ortadan kaldırılmasının KOAH ın önlenmesi ve kontrolünde önemli bir adım olduğu vurgulanmaktadır. Ancak, diğer KOAH risk faktörleri mümkün olan her yerde dikkate alınmalıdır. Bunlar arasında mesleki toz ve kimyasallar, iyi havalandırılmayan evlerde biyomas yakıtla yemek pişirme ve ısınmanın yarattığı ev içi hava kirliliği (özellikle gelişmekte olan ülkelerdeki kadınlarda görülür) sayılabilir. 7. Bölüm 4, Patoloji, Patogenez ve Fizyopatoloji; inhale edilen sigara dumanı ve diğer zararlı partiküllerin akciğerlerde inflamasyona yol açtığı ve bunun KOAH gelişen hastalarda güçleniyor gibi görünen normal bir yanıt olduğu temasıyla devam etmektedir. Bu bölüm büyük ölçüde güncellenmiş ve gözden geçirilmiştir. 8. KOAH ın Tedavisi dört bileşen halinde sunulmaya devam etmektedir: (1) Hastalığın Değerlendirilmesi ve İzlenmesi; (2) Risk Faktörlerinin Azaltılması; (3) Stabil KOAH ın Tedavisi; (4) Alevlenmelerin Tedavisi. Tüm bileşenler, yeni yayımlanmış literatüre dayanarak güncellenmiştir. Tüm belgede, stabil KOAH ın tedavisinde genel yaklaşımın semptomları hedef almak ve yaşam kalitesini yükseltmek için hastaya özgü kılınması gerektiği vurgulan- X

12 maktadır. 9. Bileşen 4; Alevlenmelerin Tedavisi bölümünde, KOAH alevlenmesi, hastalığın doğal seyrinde hastanın başlangıçtaki dispne, öksürük ve/veya balgam çıkarmasında günden güne görülen normal değişikliklerin ötesinde bir farklılıkla ayırt edilen, akut başlangıçlı ve KOAH bulunan hastalarda düzenli alınan ilaçlarda bir değişikliği gerektirebilen bir olay şeklinde tanımlanmaktadır. 10. KOAH tanısının doğru konulması ve KOAH lı kişilerin etkili bir biçimde tedavi edilmesi için geniş yelpazedeki sağlık çalışanlarına gereksinim olduğu bilinmektedir. Etkili sağlık ekiplerinin belirlenmesi yerel sağlık sistemine bağlıdır ve bu sağlık ekiplerinin en iyi nasıl oluşturulacağını saptamak için yapılması gereken daha çok iş vardır. KOAH uygulama programları ve klinik uygulama konularına ilişkin bir bölüm de dahil edilmiş olmakla birlikte, bu KANIT DÜZEYLERİ Tedavi tavsiyelerine ilişkin kanıtların düzeyi Bölüm 5, KOAH ın Tedavisi nde bulunmaktadır. Kanıt düzeyleri ilişkili açıklamadan sonra bir parantez içinde koyu harflerle gösterilmektedir örn. (Kanıt A). Meta-analizlerden elde edilen kanıtların kullanımıyla ilgili yöntemsel konular dikkatle ele alınmıştır. 3 Bu kanıt düzeyi şeması (Tablo A) önceki GOLD raporlarında ve bu belgenin hazırlanması sırasında da kullanılmıştır. GOLD Bilim Kurulu, yakın zamanda kanıt düzeylerine yeni bir yaklaşım getirmiştir4 ve bu yaklaşımın gelecek raporlarda olası sunumunu gözden geçirip dikkate almayı planlamaktadır. Şekil A. Kanıt Düzeylerinin Tanımı Kanıt Sınıfı Kanıtların Kaynağı Açıklama A Rastgele yöntemli, kontrollü çalışmalar, (RKÇ ler). Çok sayıda veri. Tavsiyenin yapıldığı topluluktan tutarlı bulgu örnekleri sağlayan iyi tasarlanmış RKÇ lerin sonuçlarından elde edilen kanıtlar. A sınıfı, çok sayıda katılımcının yer aldığı çok sayıda çalışmayı gerektirir. B Rastgele yöntemli, kontrollü çalışmalar (RKÇ ler). Sınırlı sayıda veri. Sadece sınırlı sayıda hastanın yer aldığı girişim çalışmalarının sonuçlarından, RKÇ lerin post hoc ya da altgrup analizlerinden ya da RKÇ lerin meta-analizinden elde edilen kanıtlar. Genel olarak B sınıfı, küçük çaplı, tavsiyelerin hedef topluluğundan farklı bir toplu lukta gerçekleştirilmiş ya da sonuçları bir biçimde tutarlı olmayan, az sayıda rastgele yöntemli çalışmanın varlığında kullanılır. C Rastgele yöntemli olmayan çalışmalar. Gözlem çalışmaları. Kontrolsüz ya da rastgele yöntemli olmayan çalışmaların ya da gözlem çalışmalarının sonuçlarından elde edilen kanıtlar. D Panel Konsensus Kararı. Bu sınıf sadece, bazı rehberlerde değerli kabul edilen, ancak klinik literatürün konuyu şu ya da bu sınıfa yerleştirmeyi haklı kılacak ölçüde yeterli bulmadığı vakalarda kullanılır. Panel Konsensusu, yukarıda sıralanan ölçütlere uygun olmayan klinik deneyime ya da bilgiye dayanır. KAYNAKLAR 1. World Health Report. Geneva: World Health Organization. Available from URL: Lopez AD, Shibuya K, Rao C, Mathers CD, Hansell AL, Held LS, et al. Chronic obstructive pulmonary disease: current burden and future projections. Eur Respir J 2006;27(2): Jadad AR, Moher M, Browman GP, Booker L, Sigouin C, Fuentes M, et al. Systematic reviews and meta-analyses on treatment of asthma: critical evaluation. BMJ 2000;320(7234): Guyatt G, Vist G, Falck-Ytter Y, Kunz R, Magrini N, Schunemann H. An emerging consensus on grading recommendations? ACP J Club 2006;144(1):A8-9. Available from URL: Xİ

13 BÖLÜM 1 TANIM

14 BÖLÜM 1 TANIM ÖNEMLİ NOKTALAR: Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı (KOAH) önlenebilir ve tedavi edilebilir bir hastalıktır ve her hastada hastalığın ağırlığına katkıda bulunabilen bazı önemli ekstrapulmoner etkileri vardır. Pulmoner bileşeni hava akımı kısıtlılığıyla ayırt edilir ve tam olarak geri dönüşlü değildir. Hava akımı kısıtlılığı genellikle ilerleyicidir ve akciğerlerin zararlı partikül ya da gazlara anormal enflamatuar yanıtıyla ilişkilidir. KOAH ın ayırt edici özelliği olan kronik hava akımı kısıtlılığına, göreli katkıları kişiden kişiye değişen küçük hava yolu hastalığı (obstrüktif bronşiyolit) ile parankimal harabiyet (amfizem) bileşimi neden olur. KOAH ın doğal gelişimi değişkendir ve her kişide aynı seyri izlemez. Ancak KOAH, özellikle hasta zararlı etken maddelere maruz kalmaya devam ettiğinde, genellikle ilerleyici bir hastalıktır. KOAH ın her hasta üzerindeki etkisi sadece hava akımı kısıtlılığının derecesine değil, semptomların ağırlığına (özellikle nefes darlığı ve egzersiz kapasitesinde azalma), sistemik etkilere ve hastadaki eşzamanlı hastalıklara bağlıdır. TANIM Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı (KOAH), kronik hava akımı kısıtlılığı ve akciğerlerde bir dizi patolojik değişiklikle, bazı önemli ekstrapulmoner etkiler ve hastalığın ağırlığına katkıda bulunabilen önemli eşzamanlı hastalıklarla ayırt edilir. Dolayısıyla KOAH bir pulmoner hastalık olarak kabul edilmeli; ancak bu önemli eşzamanlı hastalıklar, ağırlığın kapsamlı tanısal değerlendirme ve uygun tedavinin belirlenmesinde dikkate alınmalıdır. Güncel bilgiler temelinde işlevsel bir tanım şudur: Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı (KOAH), hastalığın ağırlığına katkıda bulunabilen bazı önemli ekstrapulmoner etkilerle birlikte, önlenebilir ve tedavi edilebilir bir hastalıktır. Pulmoner bileşeni, tam olarak geri dönüşlü olmayan hava akımı kısıtlılığıyla ayırt edilir. Hava akımı kısıtlılığı genellikle ilerleyicidir ve akciğerlerin zararlı partikül ya da gazlara anormal enflamatuar yanıtıyla ilişkilidir. Tüm dünyada, sigara içmek KOAH gelişimi açısından en sık karşılaşılan risk faktörü olmakla birlikte, birçok ülkede odun yakma ve diğer biyomas yakıtlardan kaynaklanan hava kirliliğinin de KOAH risk faktörü olduğu saptanmıştır. KOAH ta Kronik Hava Akımı Kısıtlılığı KOAH ın ayırt edici özelliği olan kronik hava akımı kısıtlılığına, göreli katkıları kişiden kişiye değişen küçük hava yolu hastalığı (obstrüktif bronşiyolit) ve parankimal harabiyet (amfizem) bileşimi neden olur (Şekil 1-1). Kronik inflamasyon yapısal değişikliklere ve küçük hava yollarında daralmaya yol açar. Akciğer parankiminin yine enflamatuar süreçle harap olması küçük hava yollarına alveoler tutunmanın kaybına ve akciğerde esnek geri çekilme basıncının azalmasına yol açar; sonuç olarak, bu değişiklikler hava yollarının ekspirasyon sırasında açık kalma yetisini ortadan kaldırır. Hava akımı kısıtlılığı en iyi spirometriyle ölçülür; bu, en yaygın kullanılan, tekrarlanabilir akciğer işlev testidir. Şekil 1-1. KOAH ta Altta Yatan Hava Akımı Kısıtlılığı Mekanizmaları İNFLAMASYON Küçük hava yolu hastalığı Hava yolu inflamasyonu Hava yolu yeniden biçimlenmesi Parankimal harabiyet Alveoler tutunma kaybı Esnek geri çekilmede azalma HAVA AKIMI KISITLILIĞI 2 TANI

15 Önceki birçok KOAH tanımı, bu ve daha önceki GOLD raporlarında tanıma dahil edilmeyen amfizem ve kronik bronşit terimlerini vurgulamaktadır. Amfizem ya da akciğerlerin gaz değişim yüzeylerinin (alveoller) harap olması, sıklıkla klinik olarak kullanılan (yanlış olarak) ve KOAH lı hastalarda birkaç yapısal anormallikten sadece birini anlatan patolojik bir terimdir. Kronik bronşit ya da ardışık iki yıldan her birinde en az 3 ay boyunca öksürük ya da balgam çıkarmanın olması, klinik ve epidemiyolojik olarak yararlı bir terim olmayı sürdürmektedir. Ancak, KOAH lı hastalarda hava akımı kısıtlılığının morbidite ve mortalite üzerindeki büyük etkisini yansıtmaz. Ayrıca, öksürük ve balgam çıkarmanın hava akımı kısıtlılığı gelişiminden önce olabileceğini bilmek de önemlidir; tersine, bazı hastalarda önemli hava akımı kısıtlılığı gelişirken, kronik öksürük ve balgam çıkarma yoktur. KOAH ve Eşzamanlı Hastalıklar KOAH sıklıkla orta yaşlı ve uzun süreden beri sigara içen kişilerde geliştiğinden, hastalarda genellikle sigara içme ya da yaşla ilişkili çeşitli başka hastalıklar da vardır. 1 KOAH ta da eşzamanlı hastalıklara yol açan önemli ekstrapulmoner (sistemik) etkiler vardır. 2 Hollanda dan elde edilen veriler, 65 yaş ve üstündeki nüfusun %25 e varan bir kısmında iki ve %17 ye varan bir kısmında üç eşzamanlı hastalığın olduğunu göstermektedir.3 Kilo kaybı, beslenme anormallikleri ve iskelet kası işlev bozukluğu KOAH ın çok iyi bilinen ekstrapulmoner etkileridir ve hastalarda miyokardiyal enfarkt, angina, osteoporoz, solunum yolu infeksiyonu, kemik kırıkları, depresyon, diyabet, uyku bozuklukları, anemi ve glokom riski yüksektir.4 KOAH ın varlığı gerçekten diğer hastalık için riski artırabilir; bu, özellikle KOAH ve akciğer kanseri açısından çarpıcıdır.5-8 Bu ilişkinin, sık görülen risk faktörlerine (örn. sigara içme), yatkınlaştırıcı genlerin varlığına ya da karsinojen klirensinin bozulmasına bağlı olup olmadığı bilinmemektedir. Bu nedenle KOAH, eşzamanlı hastalıklara ve bunların hastanın yaşam kalitesi üzerindeki etkilerine de dikkatle eğilerek tedavi edilmelidir. Kronik hava akımı kısıtlılığı bulunan her hastada titiz bir ayırıcı tanı ve eşzamanlı hastalıkların ağırlığına yönelik kapsamlı bir değerlendirme yapılmalıdır. DOĞAL SEYİR KOAH ın doğal gelişimi değişkendir ve tüm kişilerde aynı seyri izlemez. Ancak KOAH, özellikle hastalar zararlı etken maddelere maruz kalmaya devam ediyorsa, genellikle ilerleyici bir hastalıktır. Bu maddelere maruz kalmanın kesilmesi, önemli bir hava akımı kısıtlılığının varlığında bile, akciğer işlevinde bazı iyileşmelerle sonuçlanabilir ve hastalığın ilerlemesini yavaşlatır, hatta durdurur. Ne var ki, bir kez geliştiğinde KOAH ve eşzamanlı hastalıklar bütünüyle tedavi edilemez ve bu yüzden sürekli tedavi gerektirir. KOAH tedavisi semptomları azaltabilir, yaşam kalitesini iyileştirebilir, alevlenmeleri ve olasılıkla mortaliteyi azaltabilir. Ağırlık Derecesinin Spirometrik Sınıflandırması Eğitimsel nedenlerle, hastalığın ağırlığının basit bir spirometrik sınıflandırmayla 4 evreye ayrılması tavsiye edilmektedir (Şekil 1-2). Spirometri, tanı için esastır ve KOAH taki patolojik değişikliklerin ağırlığı için yararlı bir tanım sağlar. Basitlik amacıyla özgül spirometrik kesme noktaları (örn. bronkodilatatör sonrası FEV 1 /FVC oranının <0.70 ya da FEV 1 in beklenenin <%80, %50 ya da %30 u olması) kullanılır: Bu kesme noktaları klinikte geçerli değildir. Rastgele seçilmiş bir topluluk örneğinde gerçekleştirilen bir çalışmada bronkodilatatör sonrası FEV 1 /FVC nin tüm yaş gruplarında 0.70 i aştığının gösterilmiş olması, bu sabit oranın kullanımını desteklemektedir. 9 Şekil 1-2. Bronkodilatatör Sonrası FEV 1 e Dayanarak KOAH ın Ağırlığının Spirometrik Sınıflandırması Evre I: Hafif FEV 1 /FVC <0.70 FEV 1 beklenenin %80 i Evre II: Orta FEV 1 /FVC <0.70 %50 FEV 1 <beklenenin %80 i Evre III: Ağır FEV 1 /FVC <0.70 %30 FEV 1 <beklenenin %50 si Evre IV: Çok Ağır FEV 1 /FVC <0.70 FEV 1 <beklenenin %30 u ya da FEV 1 <beklenenin %50 si artı kronik solunum yetersizliği FEV 1 : bir saniyedeki zorlu ekspiratuar hacim; FVC: zorlu vital kapasite; solunum yetersizliği: deniz düzeyinde solunum sırasında arteryel kısmi CO 2 basıncı (PaCO 2 ) 6.7 kpa dan (50 mmhg) yüksek olsun ya da olmasın, arteryel kısmi oksijen basıncının (PaO 2 ) 8.0 kpa dan (60 mmhg) az olması. Ne var ki, yaşlanma süreci akciğer hacimlerini etkilediğinden, bu sabit oranın kullanılması, yaşlılarda, özellikle hafif hastalıkta gerçekte olduğundan fazla KOAH tanısı konulmasıyla sonuçlanabilir. FEV 1 /FVC için, normal dağılıma dayanan ve sağlıklı topluluğun alttaki %5 lik anormal olarak sınıflandıran normal değerlerin alt sınırının (lower limit of normal: LLN) kullanılması, olası yanlış sınıflandırmayı en aza indirmenin bir yoludur. İlke olarak, oranın LLN si için referans eşitlikleri mevcutsa tüm programlanabilen spirometreler bu hesaplamayı yapabilir. Ancak, TANI 3

16 bronkodilatatör sonrası FEV 1 i kullanan referans eşitliklere ve LLN nin kullanılmasını onaylayan longitüdinal çalışmalara acil gereksinim vardır. Spirometri, değişkenliği en aza indirmek için, yeterli dozda inhale bronkodilatatör (örn. 400 mg salbutamol)10 uygulandıktan sonra yapılmalıdır. Spirometri referans değerlerini belirlemek için yapılan rastgele seçilmiş bir topluluk çalışmasında, bronkodilatatör sonrası değerler bronkodilatatör öncesi değerlerden belirgin ölçüde farklılık göstermiştir. 9 Dahası, topluluk ortamında bronkodilatatör sonrası akciğer işlev testinin KOAH lı kişilerin saptanmasında etkili bir yöntem olduğu gösterilmiştir. 11 Bronkodilatatör sonrası FEV 1 /FVC ölçümleri KOAH tanısında ve ağırlığının değerlendirilmesinde tavsiye edilirken, hava akım kısıtlılığının geriye dönüşlülük derecesi (örn. bronkodilatatör ya da glukokortiko-steroidden sonra DFEV 1 ) artık tanı ve astımla ayırıcı tanıda ya da bronkodilatatörler veya glukokortiko-steroidlerle uzun süreli tedaviye yanıtın tahmin edilmesinde tavsiye edilmemektedir. KOAH ın Evreleri KOAH ın her hasta üzerindeki etkisi sadece hava akımı kısıtlılığının derecesine değil, aynı zamanda semptomların ağırlığına (özellikle nefes darlığı ve egzersiz kapasitesinde azalmaya) da bağlıdır. Hava akımı kısıtlılığının derecesi ile semptomların varlığı arasında sadece zayıf bir ilişki vardır. Bu yüzden, spirometrik evreleme pratik uygulamaları amaçlayan pragmatik bir yaklaşımdır ve sadece bir eğitim aracı ve ilk tedavi yaklaşımı için genel bir gösterge olarak kabul edilmelidir. KOAH ın ayırt edici semptomları kronik ve ilerleyici dispne, öksürük ve balgam çıkarmadır. Kronik öksürük ve balgam çıkarma hava akımı kısıtlılığının gelişmesinden yıllar önce ortaya çıkabilir. Bu özellik, sigara içenleri ve KOAH riski taşıyan diğer bireyleri saptama ve hastalık henüz önemli bir sağlık sorunu değilken girişimde bulunma konusunda benzersiz bir olanak sunar (Şekil 1-3). Şekil 1-3. KOAH Açısından Risk Altında GOLD un en önemli amacı, sağlık hizmeti sağlayanların ve halkın KOAH semptomlarının önemi konusundaki farkındalığını artırmaktır. KOAH ın ağırlığının sınıflandırılması, artık spirometriyle sınıflandırılan dört evreyi kapsamaktadır Evre I: Hafif KOAH; Evre II: Orta Ağırlıkta KOAH; Evre III: Ağır KOAH; Evre IV: Çok Ağır KOAH raporunda görülen beşinci bir sınıf Evre 0: Risk Altında artık KOAH ın bir evresi olarak yer almamaktadır; zira Risk Altında (kronik öksürük ve balgam çıkarma, normal spirometri) tanımını karşılayan kişilerin mutlaka Evre I: Hafif KOAH a ilerleyeceklerini gösteren kanıtlar yetersizdir. Yine de, kronik öksürüğün ve balgam çıkarmanın normal olmadığı yolundaki halk sağlığı mesajının önemi değişmemiştir ve bunların varlığı altta yatan neden(ler)in araştırılması açısından uyarıcı olmalıdır. Tersine, önemli hava akımı kısıtlılığı kronik öksürük ve balgam çıkarma olmadan da gelişebilir. KOAH hava akımı kısıtlılığı temelinde tanımlansa da, uygulamada tıbbi yardım arama kararı (ve dolayısıyla tanı konulmasına izin verme) normalde belirli bir semptomun hastanın yaşam tarzına etkisiyle belirlenir. Bu nedenle KOAH tanısı hastalığın her evresinde konulabilir. Evre I: Hafif KOAH Hafif hava akımı kısıtlılığıyla (FEV 1 /FVC <0.70; FEV 1 beklenenin %80 i) ayırt edilir. Kronik öksürük ve balgam çıkarma semptomları her zaman değilse bile, mevcut olabilir. Bu evrede, kişiler genellikle akciğer işlevlerinin anormal olduğunun farkında değildir. Evre II: Orta Ağırlıkta KOAH Tipik olarak eforla gelişen nefes darlığıyla birlikte hava akımı kısıtlılığının kötüleşmesiyle (FEV 1 /FVC <0.70; %50 FEV 1 <beklenenin %80 i) ayırt edilir ve bazen öksürük ile balgam çıkarma da mevcut olabilir. Bu, kronik solunum semptomları ya da hastalığın alevlenmesi nedeniyle hastanın tipik olarak tıbbi bakım aradığı evredir. Evre III: Ağır KOAH Hava akımı kısıtlılığında daha fazla kötüleşme (FEV 1 /FVC <0.70; %30 FEV 1 <beklenenin %50 si), daha fazla nefes darlığı, egzersiz kapasitesinde azalma, bitkinlik ve hemen her zaman hastanın yaşam kalitesi üzerinde bir etkisi olan tekrarlanan alevlenmelerle ayırt edilir. Evre IV: Çok Ağır KOAH Ağır hava akımı kısıtlılığıyla (FEV 1 /FVC <0.70; FEV 1 < beklenenin %30 u ya da FEV 1 <beklenenin %50 si artı kronik solunum yetersizliği) ayırt edilir. Solunum yetersizliği, deniz düzeyinde hava solunurken, arteryel kısmi CO 2 basıncı (PaCO 2 ) 6.7 kpa dan (50 mmhg) yüksek olsun ya da olmasın, arteryel kısmi O 2 basıncının (PaO 2 ) 8.0 kpa (60 mmhg) olması şeklinde tanımlanır. Solunum yetersizliği aynı zamanda kalp üzerinde kor pulmonale (sağ kalp yetersizliği) gibi etkilere de yol açabilir. Kor pulmonalenin klinik belirtileri arasında jügüler venöz basıncın yükselmesi ve ayak bileğinde gode bırakan ödem vardır. Bu komplikasyonlar mevcut olduğunda, FEV 1 >beklenenin %30 u olsa bile hastalarda Evre IV: Çok Ağır KOAH bulunabilir. Bu evrede yaşam kalitesi son derece bozuktur ve alevlenmeler yaşamı tehdit edici olabilir. Sigara içenlerin sadece %15-20 sinde klinik açıdan anlamlı KOAH geliştiği yolundaki yaygın söylem yanlıştır.12 Sigara içmeye devam ettikleri sürece, belli bir noktada, hastaların çok daha büyük oranında anormal akciğer işlevi gelişebilir. 13 Aslında birçok kişide hastalığın seyrettiği yol olsa da, KOAH lıların tümü Flitcher ve Peto çizelgesinde belirtilen klasik lineer seyri izlemez. 14 KOAH lı hastalarda ölüm nedenleri esas olarak kardiyovasküler hastalıklar, akciğer kanseri ve ileri evre KOAH lılarda solunum yetersizliğidir TANI

17 RAPORUN KAPSAMI KOAH la ilişkili eşzamanlı hastalıkların doğal gelişimine ilişkin ayrıntılı bir tartışma yürütmek bu raporun kapsamında değildir, esas olarak tüm dünyada en sık görülen nedenin sigara içimi olduğu inhale partiküller ve gazların neden olduğu kronik hava akımı kısıtlılığına odaklanılmıştır. Ancak, kronik hava akımı kısıtlılığı, aynı semptomlarla başvuran, sigara içmeyen kişilerde de gelişebilir ve diğer hastalıklarla, örneğin astım, konjestif kalp yetersizliği, akciğer karsinomu, bronşiyektazi, pulmoner tüberküloz, bronşiolitis obliterans ve interstisyel akciğer hastalığıyla ilişkili olabilir. Bu durumlarla ilişkili olan çok az geriye dönüşlü hava akımı kısıtlılığı, bu durumlar KOAH la örtüşmediği sürece tartışılmamıştır. Astım ve KOAH KOAH, altta yatan hava yolu inflamasyonuyla ayırt edilen diğer önemli kronik obstrüktif hava yolu hastalığı olan astımla birlikte bulunabilir. Altta yatan kronik hava yolu inflamasyonu bu iki hastalıkta son derece farklıdır (Şekil 1-4). Ne var ki, zararlı maddelere, özellikle sigara dumanına 16 maruz kalan astımlı kişilerde sabit hava akımı kısıtlılığı ve astım benzeri ve KOAH benzeri bir inflamasyon karışımı da gelişebilir. Dahası, uzun süredir devam eden astımın kendi başına sabit hava akımı kısıtlılığına yol açabildiğine ilişkin epidemiyolojik kanıtlar da vardır. 17 KOAH lı diğer hastalarda karma bir inflamasyon kalıbıyla birlikte eozinofillerde artış gibi astım özellikleri bulunabilir. 18 Bu nedenle, astım genellikle KOAH tan ayırt edilebilse bile, kronik solunum semptomları ve sabit hava akımı kısıtlılığı bulunan bazı kişilerde bu iki hastalığı ayırt etmek zor olabilir. Topluluğa dayalı tarama çalışmalarında, 19,20 kronik hava akımı kısıtlılığının yaşam boyu sigara içmeyen 40 yaş ve üstündeki kişilerin %10 a varan bir oranında ortaya çıkabileceği gösterilmiştir; sigara içmeyenlerde hava akımı kısıtlılığının nedenlerinin daha fazla araştırılması gerekmektedir. ASTIM Duyarlılaştırıcı madde Astımda hava yolu inflamasyonu CD4+ T lenfositler ve Eozinofiller Şekil 1-4. Astım ve KOAH KOAH Zararlı madde KOAH ta hava yolu inflamasyonu CD8+ T lenfositler, Makrofajlar ve Nötrofiller Pulmoner Tüberküloz ve KOAH Gelişmekte olan ülkelerin çoğunda hem pulmoner tüberküloz hem de KOAH sık görülür. 21 Tüberkülozun sık görüldüğü ülkelerde solunum anormallikleri çok kolayca bu hastalığa katkıda bulunabilir. 22 Tersine, tüberküloz oranının büyük ölçüde düştüğü yerlerde bu hastalığın olası tanısı bazen gözden kaçmaktadır. Dolayısıyla, KOAH semptomları bulunan tüm kişilerde, özellikle bu hastalığın yaygın olduğunun bilindiği bölgelerde, olası tüberküloz tanısı da dikkate alınmalıdır. 23 KAYNAKLAR 1. Soriano JB, Visick GT, Muellerova H, Payvandi N, Hansell AL. Patterns of comorbidities in newly diagnosed COPD and asthmain primary care. Chest 05;128(4): Agusti AG. Systemic effects of chronic obstructive pulmonary disease. Proc Am Thorac Soc 2005;2(4): van Weel C. Chronic diseases in general practice: the longitudinal dimension. Eur J Gen Pract 1996;2: van Weel C, Schellevis FG. Comorbidity and guidelines: conflicting interests. Lancet 2006;367(9510): Stavem K, Aaser E, Sandvik L, Bjornholt JV, Erikssen G,Thaulow E, et al. Lung function, smoking and mortality in a 26- year follow-up of healthy middle-aged males. Eur Respir J 2005;25(4): Skillrud DM, Offord KP, Miller RD. Higher risk of lung cancer in chronic obstructive pulmonary disease. A prospective, matched, controlled study. Ann Intern Med 1986;105(4): Tockman MS, Anthonisen NR, Wright EC, Donithan MG. Airways obstruction and the risk for lung cancer. Ann Intern Med 1987;106(4): Lange P, Nyboe J, Appleyard M, Jensen G, Schnohr P. Ventilatory function and chronic mucus hypersecretion as predictors of death from lung cancer. Am Rev Respir Dis 1990;141(3): Johannessen A, Lehmann S, Omenaas ER, Eide GE, Bakke PS, Gulsvik A. Post-bronchodilator spirometry reference values in adults and implications for disease management. Am J Respir Crit Care Med 2006;173(12): Pellegrino R, Viegi G, Brusasco V, Crapo RO, Burgos F, Casaburi R, et al. Interpretative strategies for lung function tests. Eur Respir J 2005;26(5): Geri dönüşlü Hava akımı kısıtlılığı Tam olarak geri dönüşlü değil 11. Johannessen A, Omenaas ER, Bakke PS, Gulsvik A. Implications of reversibility testing on prevalence and risk factors for chronic obstructive pulmonary disease: a community study. Thorax 2005;60(10): TANI 5

18 12. Rennard S, Vestbo J. COPD: the dangerous underestimate of 15%. Lancet 2006;367: Lokke A, Lange P, Scharling H, Fabricius P, Vestbo J. Developing COPD - a 25 years follow-up study of the general population. Thorax 2006;61: Fletcher C, Peto R. The natural history of chronic airflow obstruction. BMJ 1977;1(6077): Mannino DM, Doherty DE, Sonia Buist A. Global Initiative on Obstructive Lung Disease (GOLD) classification of lung disease and mortality: findings from the Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) study. Respir Med 2006;100(1): Thomson NC, Chaudhuri R, Livingston E. Asthma and cigarette smoking. Eur Respir J 2004;24(5): Lange P, Parner J, Vestbo J, Schnohr P, Jensen G. A 15- year follow-up study of ventilatory function in adults with asthma. N Engl J Med 1998;339(17): Chanez P, Vignola AM, O'Shaugnessy T, Enander I, Li D, Jeffery PK, et al. Corticosteroid reversibility in COPD is related to features of asthma. Am J Respir Crit Care Med 1997;155(5): Menezes AM, Perez-Padilla R, Jardim JR, Muino A, Lopez MV, Valdivia G, et al. Chronic obstructive pulmonary disease in five Latin American cities (the PLATINO study): a prevalence study. Lancet 2005;366(9500): Centers for Disease Control and Prevention. Surveillance Summaries. MMWR 2002:51(No. SS-6). 21. Fairall LR, Zwarenstein M, Bateman ED, Bachmann M, Lombard C, Majara BP, et al. Effect of educational outreach to nurses on tuberculosis case detection and primary care of respiratory illness: pragmatic cluster randomised controlled trial. BMJ 2005;331(7519): de Valliere S, Barker RD. Residual lung damage after completion of treatment for multidrug-resistant tuberculosis. Int J Tuberc Lung Dis 2004;8(6): Bateman ED, Feldman C, O'Brien J, Plit M, Joubert JR. Guideline for the management of chronic obstructive pulmonary disease (COPD): 2004 revision. S Afr Med J 2004;94(7 Pt 2): TANI

19 BÖLÜM 2 KOAH IN YÜKÜ

20 BÖLÜM 2: KOAH IN YÜKÜ ÖNEMLİ NOKTALAR: KOAH tüm dünyada önde gelen bir morbidite ve mortalite nedenidir ve hem önemli hem de artan bir ekonomik ve sosyal yükle sonuçlanır. KOAH prevalansı, morbidite ve mortalitesi ülkeden ülkeye ve bir ülkedeki farklı gruplar arasında değişir; ancak genel olarak doğrudan tütün kullanımı yaygınlığına bağlı olmakla birlikte, birçok ülkede odun ve diğer biyomas yakıtların yakılmasından kaynaklanan hava kirliliğinin de bir KOAH risk faktörü olduğu saptanmıştır. KOAH prevalans ve yükünün, KOAH risk faktörlerine maruz kalmanın sürmesine ve dünya nüfusunun yaş yapısının değişmesine bağlı olarak önümüzdeki yıllarda artacağı tahmin edilmektedir. KOAH hem doğrudan (tanı ve tıbbi tedaviye ayrılan sağlık kaynaklarının değeri) hem de dolaylı maliyetlerle (işlev yetersizliğinin, iş kaybının, erken mortalitenin parasal sonuçları ve bakıcı ya da ailenin hastalıktan kaynaklanan masrafları) pahalı bir hastalıktır. GİRİŞ KOAH tüm dünyada önde gelen bir morbidite ve mortalite nedenidir ve hem önemli hem de artan bir ekonomik ve sosyal yükle sonuçlanır. KOAH prevalansı, morbidite ve mortalitesi ülkeden ülkeye ve bir ülkedeki farklı gruplar arasında değişir ancak genel olarak doğrudan tütün kullanımı yaygınlığına bağlı olmakla birlikte, birçok ülkede odun ve ve diğer biyomas yakıtların yakılmasından kaynaklanan hava kirliliğinin de bir KOAH risk faktörü olduğu saptanmıştır. KOAH prevalans ve yükünün, KOAH risk faktörlerine maruz kalmanın sürmesine ve dünya nüfusunun yaş yapısının değişmesine (daha çok insan daha uzun yaşamakta ve dolayısıyla normal olarak KOAH ın gelişeceği yaşa ulaşmaktadır) bağlı olarak önümüzdeki yıllarda artacağı tahmin edilmektedir. EPİDEMİYOLOJİ Geçmişte, KOAH ın kesin olmayan ve değişken tanımları prevalans, morbidite ve mortalitenin niceliğinin belirlenmesini zorlaştırmıştır. Dahası, KOAH ın olduğundan az saptanması ve olduğundan az KOAH tanısı konulması, önemli ölçüde daha az bildirilmesine yol açmıştır. Olduğundan az bildirimin boyutları ülkeden ülkeye değişmektedir ve sağlık çalışanlarının, sağlık hizmeti örgütlerinin kronik hastalıkla başa çıkmada KOAH a ilişkin farkındalık ve bilgi düzeyine ve KOAH tedavisi için ilaçların bulunmasına bağlıdır. 1 KOAH ın yüküne ilişkin birkaç bilgi kaynağı vardır: 2003 Avrupa Akciğer Beyaz Kitabı 2 gibi yayınlar, Dünya Sağlık Örgütü ( ve Dünya Bankası/DSÖ Hastalığın Küresel Yükü Çalışması ( gibi uluslararası web siteleri ve ABD Hastalık Kontrol ve Önleme Merkezleri ( ve BK İngiltere İçin Sağlık Tarama Çalışması ( gibi ülkelere özel web siteleri. Prevalans KOAH prevalansına ilişkin mevcut veriler araştırma yöntemlerinde, tanı ölçütlerinde ve analitik yaklaşımlardaki farklılıklara bağlı olarak önemli değişkenlikler göstermektedir. 3,4 Araştırma yöntemleri şunları içerebilir: KOAH tanısı koyan bir doktorun kendiliğinden bildirimi ya da benzeri bir durum Bir bronkodilatatörle birlikte ya da tek başına spirometri Solunum semptomlarının varlığı konusunda soru lar içeren anketler En düşük prevalans tahminleri genellikle bir doktorun KOAH tanısı koyduğunu kendiliğinden bildirmesi ya da benzeri durumlara dayananlardır. Örneğin, ulusal verilerin çoğu, nüfusun %6 dan azına KOAH lı olduğunun söylendiğini göstermektedir. 3 Bu, olasılıkla yaygın olarak KOAH ın olduğundan az saptandığını ve olduğundan az KOAH tanısı konulduğunu, aynı zamanda Evre I: Hafif KOAH lıların semptomsuz olabileceği ya da kişilerce veya sağlık hizmeti sağlayanlarca anormal olarak algılanmayan ve olasılıkla erken KOAH göstergesi olan başka semptomları (kronik öksürük ya da balgam) bulunduğu gerçeğini yansıtmaktadır. 5 Ancak, sağlık hizmeti gerektiren yeterince ağır ve dolayısıyla önemli doğrudan ve dolaylı maliyete yol açabilen klinik açıdan önemli hastalık yükünü çok doğru yansıtabildiklerinden bu tahminlerin değeri olabilir. Tersine, bir dizi ülkede standartlaştırılmış yöntemler ve spirometri kullanılarak yürütülen prevalans araştırmalarında elde edilen verilerden, 40 yaş ve üstündeki erişkinlerin 8 KOAH IN YÜKÜ