Karina Rezeksiyonları: Genel Bir Bakış

Transkript

1 Kitap Bölümü DERMAN Karina Rezeksiyonları: Genel Bir Bakış Mehmet Ali Bedirhan Göğüs cerrahisinin teknik ve morbidite / mortalite açısından en önemli ameliyatlarından birisi de karinal sleeve rezeksiyonlardır. Karina rezeksiyonu deyince akla, trakeal, karinal ve her iki ana bronş preparasyonundan oluşan kompleks bir cerrahi gelir. Rezeksiyonun boyutu ise, izole karina rezeksiyonu, karinal sleeve lobektomi veya karinal sleeve pnömonektomi olabilir. Her ne kadar seyrek olarak benign nedenli rezeksiyonlar yapılmaktaysa da asıl endikasyonu, trakeaya/karinaya yaklaşan ya da taşan/invaze eden akciğer tümörleri oluşturur. Gerek anestezi ve gerekse cerrahi deneyim ve tekniklerin gelişmesi yanında onkolojik tedavideki sonuçların gittikçe daha yüz güldürücü olması, bu agresif cerrahiyi günümüzde daha sık uygulanır hale getirmiştir. Karina rezeksiyonlarına geçmeden evvel bazı duygu ve düşüncelerimi sizlerle paylaşmak istiyorum. Tahmin edeceğiniz gibi karinal rezeksiyonlar, göğüs cerrahisinin, agresif olmasının yanında en renkli ameliyatlarından birisidir. Olgular, preoperatif dönemde çok iyi irdelenmelidir. Tümör trakeaya taşmışsa ne kadar bir trakea rezeksiyonu gerekeceği, deneyimli ellerde yapılan bronkoskopide milimetreler ile ifade edilecek şekilde belirlenmelidir. Çünkü trakea dokusu kıymetlidir. Akciğer rezeksiyonundaki gibi biraz daha ileri ya da yukarı DOI: /DERMAN.4234 Received: Accepted: Published Online: Corresponding Author: Mehmet Ali Bedirhan, Göğüs Cerrahisi Kliniği, Yedikule Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Zeytinburnu, İstanbul, Türkiye. T.: F.: bedirhans@superonline.com 120 I Derman Tıbbi Yayıncılık

2 çıkmak diye bir şey genellikle yoktur. Her ne kadar uç örnekler varsa da rezeksiyonun trakeal komponentinin rezeksiyon uzunluğu, karinadan itibaren 2.5 cm. yi geçmemesi prensibi, benimsenen bir seviyedir. Keza aynı şekilde sağ rezeksiyonlarda sol ana bronş için benimsenen rezeksiyon segmentindeki kabul edilen sınır da 1 cm dir (Şekil 1) [1]. Şekil 1. Karinal rezeksiyon için benimsenen maksimum seviyeler; trakeal komponent 25 mm, sol ana bronşta 10 mm. Bu bölgenin kritik ve stratejik öneme sahip olan trakeobronşiyal lokalizasyondaki tümörlerinin çok rahatlıkla ana pulmoner arteri ve/veya vena cava superior u invaze edebileceği unutulmamalıdır. Dolayısıyla, şahsen bermuda şeytan üçgeni olarak isimlendirdiğim bu küçük alandaki 2.5 cm lik bir tümör, karianal sleeve lobektomiyi, vena cava ve/veya pulmoner artere plastik bir girişimi beraberinde taşıyabilir. İşte bu nedenlerle, her karinal rezeksiyon kendi içerisinde özel olarak değerlendirilmeli, operabilite konusunda iştah ile endikasyon karıştırılmamalıdır. Bu tür rezeksiyonlarda başlamak için deneyim açısından da bazı olmazsa olmazların gerektiğine inanıyorum. Bunlar, evvelce yeteri kadar pnömonektomi tecrübesine sahip olmak, en az 3-5 tane benign trakeal darlık ameliyatı yapmış ol- Derman Tıbbi Yayıncılık I 121

3 mak gibi kişisel deneyimin yanında, anestezist, ameliyathane hemşiresi ve tabi ki asistansdaki kişinin konuya yeterli düzeyde hakim ve bilgili olması gerekir. Ameliyat sırasında gerekli eksplorasyonu takiben yapılacak cerrahi müdahalenin şekli ve boyutları belirlendikten sonra yapılan planın tüm ekip ile kısaca paylaşılması iyi olacaktır. Bir diğer önemli nokta ise, hasta seçimidir. Hastaya ait TNM açısından uygun hastayı bulmak ya da değerlendirmek kolaydır. Ancak, solunum fizyolojisi açısından KOAH lı hastalar uygun çıksa da, rezeksiyon sırasında karşı taraf bronşu da kesildiğinden yani nöral denervasyon dolayısıyla mukosliliyer aktivite kaybolacağından, bu olgularda post-op sekresyon çıkartamama ve hatta pnömoni riski dikkate alınmalıdır. Özellikle ilk ameliyatlarda bu konuya seçicilik açısından daha da dikkat edilmelidir. Başta KOAH lı hastalar olmak üzere, beslenme sıkıntısı yaşayan olgularda beslenme desteği unutulmamalı ve preoperatif serum albümin düzeyi 3 gr/dl nin üstünde tutulmaya çalışılmalıdır. Bazı olgularda karina rezeksiyonun gerekliliği bronkoskopik olarak ya da radyolojik olarak aşikardır. Hazırlıklar ona göre yapılır. Ancak bazı olgularda standart pnömonektomi beklenirken tümörün lenfatik yayılımına bağlı olarak ana bronşa ait cerrahi sınır pozitifliği, karina rezeksiyonuna geçmeyi gerektirebilir. Bu nedenle, kritik tümörlü olguların potansiyel karina rezeksiyonu adayı olabileceği akıldan çıkartılmamalı, hazırlıklarda dikkate alınmalıdır. Tüm karina rezeksiyonu adayı ya da potansiyel adayı olan olgularda standart olan servikal mediastinoskopi, aynı seansta yapılmalıdır. Mediastinoskopi, üç-beş gün önce dahi olsa gelişecek emflamasyon, ya da daha geç dönemlerde gelişebilecek fibrozis, trakeobronşik açı müdahalelerini zorlayabilir ve riske atabilir. Mediastinoskopi, evrelemede olduğu kadar, makroskopik olarak trakea yan duvarının olası invazyonunu değerlendirmede altın değer taşır. Trakeobronşiyal açıyı aşan tümör varsa bunun miktarının ve derecesinin saptanmasını sağlar böylece operabilite değerlendirmesine de ışık tutar. Bir diğer önemli nokta, tümörün ne tarafta olduğudur. Bilindiği gibi bu tür ameliyatlar, tüm literatür verilerinde olduğu gibi daha çok sağ tarafta uygulanır [2]. Bunun nedenleri ara- 122 I Derman Tıbbi Yayıncılık

4 sında, karinal sleeve rezeksiyonun sağ tarafta daha rahat ve kolay yapılabilir olması ile birlikte sol ana bronş dışına taşan tümörlerin aorto-pulmoner pencere içerisinde mediastinal dokulara olan erken invazyonu yer alır. Akciğerlerin bir lobunun veya tamamının atelektazisi yada havalanma kaybı, mediastinal organların doğal olarak ipsilateral kaymasını (shift) da beraberinde getirir ve bu özellik, karina ve trakeobronşiyal yapıların preparasyonunda ve anastamozunda, ipsilateral deplasman dolayısıyla rahatlık sağlar. Sol tümörler, sol torakotomi ya da sternotomiyle transperikardiyal olarak yapılabilir. Bu iki yöntem de anastomoz tekniğinin yanında eksplorasyon açısından ayrı deneyimler de gerektirir. Sol torakotomide arkus aortanın mobilizasyonu, sternotomide ise intraperikardiyal vasküler ekartman deneyimi gereklidir. Transperikardiyal girişimi düşünen bir cerrahın önceden transperikardiyal bronş fistül tamiri yapmış olması, bir avantaj olarak görülebilir. Sol taraf tümörlerinde ilave bir yaklaşım da, torakotomide pnömonektomiyi takiben ana bronş revizyonu ya da karinal rezeksiyon için aynı seansda ya da sonra sağ torakotomi ile müdahaledir. Bu yaklaşım, planlı olarak ya da beklenmeyen cerrahi sınır pozitifliğinde sonra yapılabilir. Ancak unutulmamalıdır ki, birkaç günlük gecikme, emflamasyon nedeniyle preparasyonda zorluklara ve artan morbiditeye yol açabilir. Seçilmiş hastalarda, bilateral kas koruyucu torakotomi yapılabilir. Ya da daha iyisi şartlar uygunsa sol pnömonektoni videotorakoskopik olarak yapılırken karinal rezeksiyon, sağ torakotomiyle gerçekleştirilebilir. Sağ taraf tümörleri ise klasik olarak sağ torakotomi ile yapılırlar. Her ne kadar akla dördüncü aralık gelebilirse de genel olarak toraksa hakimiyet açısından beşinci aralıktan giriş idealdir. Şimdi ameliyat ile ilgili olan uygulamalara geçelim. Tabi ki özellik ve deneyim gerektiren anestezi yaklaşımıyla başlamamız gerekiyor. Olgularda çift lümenli entübasyon tüpü ya da fiberoptik bronkoskopi yardımıyla tek lümenli uzun bir tüp kullanılabilir. Ancak çift lümenli tüp kullanımı standarttır. Eğer varsa jet ventilasyon, hastayı anastomozlar sırasında hipoksik bırakmamak adına kullanılabilir. Jet ventilasyonun bir yararı da karşı bronşu, anastomozlara ara vererek Derman Tıbbi Yayıncılık I 123

5 satürasyon düştüğünde sık sık entübe ederek oluşan barotravma ve mekanik travmalardan korumaktır. Hastayı ameliyat pozisyonuna çevirmeden evvel hasta tarafın havalanmadığının belirlenmesi ve teyidi gerekir. Tüp oturmazsa, rezeksiyon sırasında teknik olarak zorluklarla karşılaşılabilir. Böyle bir durumda devam edilemiyorsa ve şartlar uygunsa, sağ ana bronş kesilerek tüp, manuel olarak karşı tarafa yönlendirilebilir ancak bu onkolojik prensiplere uymayan, ancak zorda kalınca başvurulacak bir uygulama olabilir. Standart monitorizasyonu takiben (EKG, idrar sondası, santral juguler ven kateterizasyonu, periferik arter kataterizasyonu) gerekli kontroller yapılır. Mediastinaskopiye başlamak üzere pozisyon verilir. Ameliyat sırasında masada bulundurulan fleksible bir entübasyon tüpüyle karşı bronş entübe edileceğinden uygun bir tüp hazır bulundurulur. Cerrahi ekip içerisinde asistans ve hemşire kadar anestezi ekibinin de tekniğe ve detaylara aşina olması gerekir. Önce standart servikal mediastinoskopi yapılır. Pozitiflilik halinde rezeksiyona devam edilmez. Çok özel durumlarda ve seçilmiş hastalarda, karinal rezeksiyon öncelikle lobektomi düzeyindeyse, hasta fizik açıdan iyi ve genç ise ve de farklı uygulamanın bilicindeyse neoadjuvant tedavi sonrası cerrahiye devam edilebilir [3]. Standart mediastinoskopinin lenf nodu örneklemesi yanında çok önemli bir katkısı da trakeobronşiyal açıdaki invazyon derecesinin saptanması ve trakeadaki muhtemel re zeksiyon yeri ve operabilitenin değerlendirilmesidir. Eğer trakeobronşiyal açıda gerek makroskopik olarak ve gerekse frozen tetkik olarak rezektabl olmak kaydıyla invaze lenf gangliyonu ana tümörden ayırt edilemiyor ise, biraz evvel sözünü ettiğim özel durumlar ve seçilmiş hasta profili kapsamında hastaya şans vermek adına ameliyata devam edilebilir. Sağ rezeksiyonlarda standart sağ torakotomi ve beşinci aralıktan giriş uygundur. Öncelikle azigoz ven kesilir. Paryetal plevra açılarak trakea, subkarinal alan ve önden hilus gözlenir. Trakeadaki muhtemel rezeksiyon mesafesi, VCS un durumu, olası invazyonu, eğer invazyon varsa side klempin yeterli olup olmayacağı, total bir segment rezeksiyon durumu (genellikle gerekmez, en sık lateral sütür ya da patch plasti uy- 124 I Derman Tıbbi Yayıncılık

6 gulanır), ana pulmoner arterin durumu izlenir. Önce trakea, künt disseksiyon ile biraz büyük bir rigth angle ile hem önden hem arkadan hazırlanır, parmak ile dönülür ve askıya alınır. Sonra sol ana bronş da benzer şekilde askıya alınır. Trakea dönülürken yakın bir disseksiyon planından geçilir. Koruma amaçlı bile olsa rekürren siniri görmek için çaba harcanmaz. Eğer rezeksiyonel defekt genişse, inferior pulmoner ligamentin serbestleştirmesine ilave olarak perikarda, hilus seviyesinde ters U şeklinde açıklık getirilir ve hiler-vasküler serbestlenme sağlanır. VCS tutulum ya da tutulum şüphesi olan olgularda olası kaval klempajın rahat yapılabilmesi için santral ven kateterinin femoral venden takılması iyi olacaktır. Sürpriz tutulumlarda side klemp rahat tolore edilebilir ancak total klemp gerektiren durumlarda heparinizasyon ve başı yükseltmek gerekir. Süperior ve inferior pulmoner venler bu tür olgularda genellikle sorun çıkartmaz. Bazen hem VCS un hem de ana pumoner arterin tutulduğu durumlar vardır ki ameliyata bir türlü başlanamayabilir. Böyle durumlarda deneyimli olmak kaydıyla operabiliteye karar verilerek önce trakeobronşial kesiler, karşı taraf entübasyonu, takiben venlerin ligasyon ve divizyonu sonrası arter ve VCS daha iyi ve güvenli olarak manüple edilebilir. Eğer alt lob ya da orta ve alt lob korunabiliyorsa yine aynı aşamalardan geçilir. Tahmin edeceğiniz gibi karinal sleeve akciğer rezeksiyonlarında teknik varyasyonların olduğu iki yer vardır. Sık karşılaşılan ve önemli olan trakeobronşiyal uygulamalar, diğeri ise VCS uygulamalarıdır. Aslında her ikisinde de teknik olarak plastik girişimler, anatomik gereklilik kadar cerrahın deneyimine ve kendisini başarılı bulduğu / alıştığı / inandığı tekniğe bağlıdır. Daha evvel kısaca değindiğimden VCS uygulamalarını şimdilik bir kenara bırakıyorum. Trakeobronşiyal plastilerde morbiditeyi etkileyen en önemli nokta, anastomoz gerginliğidir [4]. Bir diğer önemli nokta ise preparasyonda iskemi yaratılmaması, mukozanın penset ile ezilmemesidir. Bu hassas noktalar, teknik beceri yanında anastomoz varyasyonlarını da belirler. Örneğin, karinal sleeve sağ üst lobektomi olgusunda intermediyer bronşun trakeobronşiyal sisteme anastomozu gerekir. Bu işlem, sol ana Derman Tıbbi Yayıncılık I 125

7 bronşun trakeaya anastomozu sonrası yandan sol ana bronşa, ya da trakea yan duvarına (trakea-sol ana bronş anastomozunun üzerine) yapılabilir (Şekil 2). Ama kişisel olarak aksi bir durum olmadıkça bu tür plastilerde sol ana bronş ile intermediyer bronşu, median duvarlarından biribirine anastomoze ederek çifte namlusu bir yapı oluşturup trakeaya anastomozu tercih etmekteyim (Şekil 2 ). Böylece, sağ sistem ağırlığının trakea ve sol arasında dağıldığını, daha kolay bir anastomoz olduğunu ve sekresyon çıkarmak açısından (trakea aksına paralel bir yapı) daha avantajlı olduğunu düşünüyorum. Eğer rezeksiyon pnömonektomi ise, trakea, sol ana bronşa anastomoze edilir. Ana karina kristası tümör negatif ise sol ana bronşdan 2-3 mm kesmek yeterlidir. Daha ileri durumlarda 1 cm.ye kadar bu mesafe uzayabilir. Bu aşamada dikkat edilecek bazı noktalar daha var. Trakea ve bronş kesisi. Önce trakeayı kesmek, akciğeri kaldırarak sol ana bronşa 360 derece hakim olmak açısından önemlidir. Kesi anı, anestezistle paylaşılmalı, sola tüp gönderinceye kadar yani yaklaşık saniye hastanın apnede kalacağı bilgisi verilmelidir. Daha sonra sol ana bronş kesilmelidir. Kesilmeden evvel, en az cm uzaktan kartilajı içerisine alan bir askı sütürü her zaman yararlıdır ve olası kan ve sıvının sol ana bronşdan içeri kaçmasını önler. Preparasyonda unutulmaması gereken çok önemli bir nokta da serbestlemelerin, vaslülariteyi bozmamak adına anterior kartilajenöz yüzden yapılması gerektiği, membranöz tarafta en fazla 10 mm. lik bir serbestleme hazırlığının olabileceğidir. Anastomoza gelince, unutmayalım ki, tüm bronş anastomoz teknikleri, çok daha evvel gelişen vasküler anastomoz tekniklerinden doğmuştur. Anastomozları başlangıç yeri, tekniği (tek tek ve ya devamlı sütür) ya da kullanılan dikiş malzemesinin cinsi olarak incelemek doğru olur. Bu, absorbabl ya da non-absorbabl olabilir. Absorbabl materyal tercih edenler, yabancı madde reaksiyonu olmamasını düşünürlerken, her iki kartilaj doku arasında tam iyileşme olmadığına ait çalışmalar ve alışkanlıklar non-absorbabl ı tercih nedenleri olabilir [5,6]. Genelde kullanılan iplik materyeli polipropilendir. Kliniğimizde karinal sleeve rezeksiyon yapılan 36 olguda kullandığımız non-absorbabl polipropilen materyale ait bir deza- 126 I Derman Tıbbi Yayıncılık

8 vantaj yaşamadık. Şekil 2. Karinal sleeve lobektomi için anastomoz seçenekleri a.karinal sleeve lobektomi için insizyon sınırları, b. Trakea ve sol ana bronş anastomozu ve sol ana bronştaki wedge bronkotomi alanına intermedier bronşun anastomozu, c. Trakea ve sol ana bronş anastomozu ve sol ana bronşa intermedier bronşun anastomozu, d. Sol ana bronş ile intermedier bronştan neokarina oluşturarak trakeaya anastomoz (yazarın tercihi) Genel olarak anastomozun en riskli yerleri membranokartilojenöz açılardır. Bu köşeleri iyi örtmek (güvenli dikmek) gerekir. Eğer trakeo-bronşiyal rezeksiyon defekti 2,5 cm yi geçiyorsa baş fleksiyona anastomozdan evvel getirilebilir. Daha az ise, toraks kapatıldıktan sonra hasta uyandırılmadan getirilir. Şahsen anastomozlara, bana en uzak nokta olan karşı kenardan başlayıp ve devamlı 3/0 polipropilen ile önce membranöz yüzün hemen hemen tamamını dikip sonra diğer iğneyle her iki tarafı yaklaştırmadan ön yüze birkaç dikiş geçiyorum. Sonra gerginliğin tek bir dikiş hattına yansıma- Derman Tıbbi Yayıncılık I 127

9 ması için o ana kadar yaklaştırma gayreti göstermeden iki rigth angle yardımıyla iki tarafı oturtuyorum. Bundan sonra iki yol vardır. Ön yüzü tek tek dikişler ile kapatmak ya da hiçbir sakıncasını görmediğim şekilde devamlı olarak anastomozu tamamlamak. Bu arada kartilaj tarafı devamlı dikişler ile kapatırken membranöz yüz tek tek dikişler ile de kapatılabilir (Şekil 3). Anastomoz konusundaki önemli olan nokta, yukarıda belirttiğim gibi membrano-kartilojenöz köşelerin yeterinde air tight olması için dikkatli olunmasıdır. Anastomoz sırasında U oluşturacak şekilde ters bir dikiş geçilirse, geri dönmeye çalışmadan öyle bırakarak devam etmek, travma yaratmamak adına tercih edilmelidir. Şekil 3. Membranöz yüzün tek tek sütürasyonu Anastomozun üzeri plevrayla örtülebilir yada çevrelenebilir. Plevra trakeobronşiyal anatomozun etrafında dolaştırılıyorsa, alttan ve üstten, anastomoza uzak bir seviyede ve özellikle kartilaja, tanjansiyel dikişlerle tutturulabilir. Anastamozun çevreyle osmotik düzeyde beslenmesini bozduğundan ve bir öngörüye göre anjiogenezise engel olabileceğinden koruyucu anlamda doku yapıştırıcılarını kişisel olarak tercih etmiyorum. Karina rezeksiyonlarına ait genel uygulamalardan sonra şimdi tekrar farklı uygulamalara dönelim. Proksimal sol ana bronş tümörlerinde sol pnömonektomiyi takiben aynı seans- 128 I Derman Tıbbi Yayıncılık

10 ta y ada sonra sağ torakotomi yapılabileceğinden söz etmiştim. Bir alternatif de transsternal cerrahi idi. Tabi ki bu lokalizasyondaki tümör için teknik arayışlar hep sürdü. Hatta önce sağ torakotomiyle karina rezeksiyonunu yapmak ve trakeo-sağ ana bronşiyal anastomozu yaparak sol torakotomiyi yani sol pnömonektomiyi sonraya bırakmak fikri benimsendi [5]. Ancak bu yöntem, ciddi bir A-V şantla beraber olduğundan arayışlar, sağ tarafdan karinal rezeksiyon sonrası transperikardiyal olarak sol ana pulmoner arterin ligasyonuna kadar gitti. Tekniğe ait genel özelliklerin ardından böylesine arayışların getirdiği bazı yöntemlerin paylaşımındaki neden, her hastayı ayrı düşünmek, daima her ameliyat için A,B,C planlarına sahip olmak ve yeni teknikler ve bakış açıları geliştirmek içindir. Bu ana teknik noktalar ışığında karinal rezeksiyonları sol torakotomiyle, transsternal olarak yada klasik sağ torakotomiyle yapmak mümkündür. Ancak bu ameliyatları yaptıktan sonra da yoğun ve yakın bir ilgi ve bakım gerekir. Pipetle beslenme sağlanmalı, en küçük bir beslenme defekti saptandığında derhal yüksek kalorili solusyonlarla beslenme desteğine geçilmelidir. Hastalar önceden çene dikişi konusunda mutlaka bilgilendirilmiş olmalıdır. Buna rağmen depresif bir tabloya izin vermemek adına yedi günlük çene fleksiyonu süresi, hastaya usulünce alıştırarak açıklanabilir. Böyle bir cerrahi sonrası klasik major cerrahi komplikasyonlarının takibi elbette standarttır, ancak karinal sleeve anastomozun hava kaçağı, çok enerjik olmayı gerektirir. İlk üç gündeki kaçaklar, cerrahi olarak düşünülerek enflamasyon öncesi cerrahi olarak prepare edilebilir. Daha geç dönemlerde ise tamir, teknik olarak mümkün olamayabilir. Doku yapıştırıcılar, syanoakrilat türevleri ya da argon lazer kullanılabilir [6]. İdeal bir uyum sağlayabilecek ideal bir stentin de pek kolay olamayacağını varsayacak olursak, fistül olmaması için standart bir pnömonektomiden çok daha fazla titizlik gösterilmesi gerektiği aşikardır. Son olarak bu olgular postoperatif dönemde adjuvant tedavi amaçlı onkoloji kliğine sevk edilirler. Post-operatif takipler standart tümör cerrahisi takibi şeklindedir. Derman Tıbbi Yayıncılık I 129

11 Kaynaklar 1. Grillo HC. Carinal reconstruction. Ann Thorac Surg 1982;34: Mathisen DJ, Grillo HC. Carinal resection for bronchogenic carcinoma. J Thorac Cardiovasc Surg 1991;102: Mitchell JD,Mathisen DJ,Wright CD, et al. Clinical experience with carinal resection. J Thorac Cardiovasc Surg 1999;117: Maeda M, Nakamoto K, Tsubota N, et al. Operative approaches for leftsided carinoplasty. Ann Thorac Surg 1993;56: Porhanov VA, Poliakov IS, Selvaschuk AP, Grechishkin AI, Sitnik SD, Nikolaev IF, Efimtsev JP, Marchenko LG. Indications and results of sleeve carinal resection. Eur J Cardiothorac Surg Nov;22(5): Regnard JF1, Perrotin C, Giovannetti R, Schussler O, Petino A, Spaggiari L, Alifano M, Magdeleinat P. Resection for tumors with carinal involvement: technical aspects, results, and prognostic factors. Ann Thorac Surg Nov;80(5): I Derman Tıbbi Yayıncılık