Sinan KARAOÐLU*, uat DUYGULU, Mehmet HALICI, Mehtap EROÐLU***

Transkript

1 50 KLÝNÝK ARTROPLASTÝ ARAÞTIRMA / ARTROSKOPÝK CLINICAL RESEARCH CERRAHÝ / JOURNAL O ARTHROPLASTY Vol. ARTHROSCOPIC 12, No. 1, (50-55), SURGERY 2001 HIZLANDIRILMIÞ REHABÝLÝTASYON YÖNTEMÝNÝN HAMSTRÝNG TENDONLARI KULLANILARAK REKONSTRÜKTE EDÝLMÝÞ ÖN ÇAPRAZ BAÐ ÜZERÝNE ETKÝLERÝ: 59 VAKANIN ORTALAMA 19 AY TAKÝP SONUÇLARI Sinan KARAOÐLU*, uat DUYGULU**, Mehmet HALICI**, Mehtap EROÐLU*** ÖZET Giriþ: Hamstringler kullanýlarak yapýlan ön çapraz bað (ÖÇB) rekonstrüksiyonlarýnda henüz hýzlandýrýlmýþ rehabilitasyon uygulamalarý genel kabul görmemiþtir. Biz semitendinozusu dörde katlayarak yaptýðýmýz rekonstrüksiyonlarda dört fazlý hýzlandýrýlmýþ rehabilitasyon yöntemini uygulayarak sonuçlarýný ortaya koymayý amaçladýk. Hastalar ve Yöntem: Yaþ ortalamasý 28 (± 8,4) olan 59 hastayý ortalama 19 ay takip ederek, stabilite testleri, Lysolm diz skorlarý, eklem hareket açýklýklarý, uyluk çaplarý ve aktivite derecelerini kaydettik. Dört fazlý hýzlandýrýlmýþ bu protokolde devamlý pasif hareket (DPH) kullanýlmadý. Erken dönemde kapalý kinetik zincir egzersizleri, erken yük bindirme ve hareket esaslarýna dikkat edildi. Bulgular: Toplam dört hastamýzda instabilite tekrar etti. Bunlarýn bir çoðunda sebep impingement olarak yorumlandý. Lysolm diz skoru ortalamasý ameliyat öncesi 53, ameliyat sonrasý 87 olarak bulundu. Hastalarýn %93'ü yaralanma öncesi dönemde orta ve aðýr aktivite yapabilirken, ameliyat sonrasý dönemde bu oran %81 idi. Hiçbir hastamýzda belirgin hareket kýsýtlýlýðýna rastlamadýk. Sonuç: Sonuç olarak þunlarý söyleyebiliriz: 1. Ýmpingementi ve bunun sonucu geliþen instabilite rekürrensini önlemek için, ÖÇB cerrahisi sýrasýnda, anterior yerleþimli tibial tünel ve yetersiz noçplasti, dikkatle kaçýnýlmasý gereken bir durumdur. 2. Kemik-tendon-kemik ile yapýlan ÖÇB rekonstrüksiyonlu hastalardaki uygulamalarýn güvenlik sýnýrýnýn daha fazla olduðu bilinmektedir ancak, hýzlandýrýlmýþ rehabilitasyon yöntemleri, hamstring tendonlarýyla yapýlan ÖÇB rekonstrüksiyonlarýnda da kullanýlabilir. 3. onksiyonel olarak erken sonuçlarýmýz olumludur. DPH uygulamasýnýn, protokolün bir parçasý olarak mutlak gerekliliði, daha geniþ vaka serilerinde ve uzun takiplerle gözden geçirilmelidir. Anahtar Kelimeler: Hýzlandýrýlmýþ Rehabilitasyon, Ön Çapraz Bað Rekonstrüksiyonu, Hamstring Tendonlarý. SUMMARY E ECT O AN ACCELERATED REHABILITA- TION PROGRAM A TER ANTERIOR CRUCIATE LIGAMENT RECONSTRUCTION WITH HAM- STRING TENDONS: RESULTS O 59 CASES OLLOWED UP OR 19 MONTHS Introduction: Application of accelerated rehabilitation procedures after anterior cruciate ligament reconstruction using hamstring tendons haven't yet been accepted. We aimed to show the results of four phase accelerated rehabilitation protocol in anterior cruciate ligament reconstruction using quadrupled semitendinosus graft. Patients and Methods: We have recorded stability tests, Lysolm knee scores, range of motion of the knee, thigh circumferences and activity level on 59 patients whose mean age was 28 ± 8,4 and followed up for 19 months. Continuous passive motion hasn't been used in this four phase accelerated rehabilitation protocol. Patients were allowed to do closed kinetic chain exercises, early weight loading, and range of motion exercises. Results: Instability recurred in four patients. Impingement was interpreted as the causative factor of these cases with instability. Mean Lysolm knee score was 53 preoperatively, and 87 postoperatively. While 93% of patients could make *** Yrd. Doç. Dr., Erciyes Üniversitesi Týp akültesi Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dalý. *** Uzm. Dr., Erciyes Üniversitesi Týp akültesi Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dalý. *** Erciyes Üniversitesi Týp akültesi Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dalý izyoterapisti.

2 ARTROPLASTÝ ARTROSKOPÝK CERRAHÝ / JOURNAL O ARTHROPLASTY ARTHROSCOPIC SURGERY 51 moderate or strenuous activities before injury, in the postoperative period this ratio was 81%. We didn't encounter any significant loss in range of motion. Conclusions: As a result we propose the following: 1. To prevent impingement and instability recurrence, anterior tibial tunnel placement must be avoided. 2. Although it is known that there are more safe zones, when accelerated rehabilitation protocols are implemented after anterior cruciate ligament reconstruction using bone-patellar tendon-bone. Accelerated rehabilitation protocols can be used after anterior cruciate ligament reconstruction using hamstring tendons. 3. Early functional results are encouraging. We believe that usage of continuous passive motion may not be absolutely necessary after longer follow up. Key Words: Accelerated Rehabilitation, Anterior Cruciate Ligament Reconstruction, Hamstring Tendons. GÝRÝÞ Diz ekleminin stabilizasyonunda önemli bir yer tutan ön çapraz bað (ÖÇB), travmalarla en sýk yaralanan anatomik yapýlardan biridir. Bir kýsým hastalar cerrahi dýþýndaki yöntemlerle instabiliteyle baþa çýkabilir. Ancak bir kýsým hastalarda da yaþ, instabilitenin derecesi, arzulanan aktivite derecesi ve ilave patolojiler gibi parametrelere göre rekonstrüksiyon endike olabilir 1. Rekonstrüksiyondaki baþarý oraný, baþarýlý cerrahi uygulamaya olduðu kadar, uygulanan rehabilitasyon yöntemine de baðlýdýr. Daha önceki rehabilitasyon uygulamalarýnda greftin güvenliði açýsýndan, uzun süreli immobilizasyonlar ve aðýrlýk bastýrmama gibi oldukça rijit önerilerde bulunulurdu. Bu uygulamalar sonunda da dizde ekstansiyon kayýplarý, patellafemoral problemler ve normal aktivitelere dönüþte gecikmeler yüksek oranlarda görülürdü 2-5. Son yýllarda hem cerrahi yöntemlerin geliþmesi, hem de daha hýzlandýrýlmýþ rehabilitasyon protokollerinin uygulanmaya baþlanmasýyla, sanýldýðýnýn aksine stabiliteden taviz verilmeden daha fonksiyonel ve erken iyileþmeler elde edilmeye baþlanmýþtýr 2,6-9. Daha çok bone-patellar tendon-bone (BTB) grefti kullanýlarak yapýlan rekonstrüksiyonlarda kullanýlan hýzlandýrýlmýþ rehabilitasyon yöntemleri, hamstring kullanýlarak yapýlan rekonstrüksiyonlarda ise henüz genel kabul görmemektedir. Çalýþmamýzda dörde katlanmýþ semitendinozus ile yaptýðýmýz artroskopik ÖÇB rekonstrüksiyonlarýnda hýzlandýrýlmýþ rehabilitasyon yöntemini uygulayarak bu yöntemin kendi vakalarýmýzdaki sonuçlarýný ortaya koymayý amaçladýk. HASTALAR VE YÖNTEM Çalýþmamýzý Erciyes Üniversitesi Týp akültesi Ortopedi ve Travmatoloji Kliniðinde artroskopik olarak ve semitendinozus tendonunun dörde katlanmasýyla yapýlan 59 ÖÇB rekonstrüksiyonu oluþturdu. Daha homojen bir grup olmasý için, bilateral rekonstrükte ettiðimiz bir vakayý ve beraberinde menisküs tamiri yaptýðýmýz 18 vakayý çalýþmamýza dahil etmedik. Hastalarýmýzýn 53'ü (%90) erkek; 6'sý (%10) kadýn idi. Yaþ ortalamasý 28 ± 8,4 olan hastalarýmýzýn en genci 17 en yaþlýsý 50 yaþýnda idi. Ortalama takip süresi 19 ay (14-26 ay) idi. Ameliyatta greft alýnmasý; pes anserinus üzerinden yapýlan longitudinal 5 cm insizyondan ve tendon sýyýrýcýsý yardýmýyla yapýldý. Tendon alýndýktan sonra adale dokulardan temizlendi ve her iki ucundan no 2 Ti-cron sütürlerle dikildi. Daha sonra no 5 Ti-cron sütürler kullanýlarak dörde katlandý. Tendon hazýrlandýðýnda ortalama çap 8,9 ± 0,6 (8-10) mm, ortalama uzunluk 7,1 ± 0,3 (6,5-7,6) cm idi. emoral taraf endobutton, tibial taraf sutur-washer ile tespit edilerek hazýrlanmýþ greft endoskopik yöntemle yerleþtirildi 10. Hastalarýmýzýn rehabilitasyonunda Shelbourne'ün 9 uyguladýðý 4 fazlý hýzlandýrýlmýþ protokol birkaç deðiþiklikle uygulandý. Buna göre: az I: Yaralanmadan operasyona kadar olan dönemi kapsayan preoperatif faz'dýr. Bu dönemde þiþlik ve inflamasyonun hýzla düzeltilmesi, normal diz hareket sýnýrlarýnýn kazanýlmasý, normal yürüyüþün saðlanmasý ve hastalarýn mental yönden ameliyata hazýrlanmasýna çalýþýlýr. Bu amaçlar için soðuk uygulama, kompresyon-bandajlama, quadriceps-hamstring egzersizleri, kapalý kinetik zincir (KKZ) egzersizleri kullanýlýr. az II: Postoperatif ilk iki haftayý içeren dönemdir. Bu dönemde amaçlanan 5 hedef vardýr: 1. Hiperekstansiyonun saðlanmasý (karþý dizle eþit olacak þekilde) 2. Þiþliðin önlenmesi ve kontrolü 3. Yara iyileþmesinin saðlanmasý 4. Bacak kontrolünün saðlanmasý fleksiyona ulaþýlmasý. Bu amaçlar için hasta ameliyathanedeyken soðuk uygulamaya baþlanýr ve vakumlu dren yerleþtirilir. Ameliyatlý bacak 0 'ye ayarlanmýþ breys içine yerleþtirilir. Ayný gün pasif tam ekstansiyon saðlanýr ve düz bacak kaldýrma yaptýrýlýr. Ýkinci gün drenler sonlandýrýlarak, fleksiyon baþlanýr. Breys ayarý 0-90 þeklinde yeniden ayarlanýr. Hastanýn ihtiyaçlarý doðrultusunda ve tolere edebildiði ölçüde aðýrlýk vererek koltuk deðnekleriyle yürümesine izin verilir.

3 52 ARTROPLASTÝ ARTROSKOPÝK CERRAHÝ / JOURNAL O ARTHROPLASTY ARTHROSCOPIC SURGERY az III: Postoperatif 3-5. haftalarý içerir. Hareket tedrici olarak arasýnda saðlanýr. Koltuk deðnekleri býraktýrýlarak normal yürüme paterni saðlanýr. Bu arada step, bisiklet, wall sit, mini squat gibi KKZ egzersizleri de giderek artan þekilde uygulanýr. Güçlendirme yavaþ yavaþ saðlanýr. az IV: Postoperatif 6. hafta ve sonraki dönemi içerir. Breyse son verilir. Kuvvetlendirmeye devam edilir. Yeterli adale kuvveti saðlandýktan sonra hafif koþulara baþlanýr. Denge ve proprioseptif egzersizler verilir. Hastanýn, yapabildiði spora yönelik egzersizlere baþlanýr. Biz kliniðimizde uyguladýðýmýz rehabilitasyon programýnda Shelbourne'ün uyguladýðý yöntemden farklý olarak devamlý pasif hareket (DPH) uygulamadýk, cryo-cuff yerine basit buz uygulamasý yaptýk. Hastalarýmýzýn cerrahi öncesi ve cerrahi sonrasý kontrollerinde eklem hareket açýklýklarý (EHA), instabilite testleri, uyluk çevre ölçümleri ve Lysolm skorlarý tespit edilerek kaydedildi. Ýmpingement olup olmadýðýný anlamak için dizin tam ekstansiyonda yan grafisi çekildi. Burada interkondiler çatýnýn eðim çizgisiyle (Blumensaat's line) tibial tünelin dize açýlan aðzýnýn iliþkisini inceledik. Tibial tünelin interkondiler eðim çizgisinin önünde olduðu durumlarda impingement olduðu kabul edildi 11. Ýstatistiksel karþýlaþtýrmalarda Cohran, Somers' d, Student t testleri kullanýldý. BULGULAR Hastalarýmýzýn hikayelerinde 47 spor yaralanmasý (Tablo I), 5 trafik kazasý, 7 diðer travmalar bulunuyordu. Postoperatif hastanede kalýþ süresi ortalama 3 gündü. Bütün vakalar ikinci hafta 90 fleksiyona ulaþmýþtý. Yine en geç 7. haftada iki hasta hariç tam fleksiyon deðerine ulaþýldý. Ýlk iki hafta içinde 6 hastada karþý dize göre arasýnda ekstansiyon kaybý gözlendi. Bunlarýn tamamý pasif germe ile düzeldiler. Ýki hastamýzýn son kontrollerinde 5-10 arasýnda fleksiyon kaybý görüldü. Toplam dört hastamýzda post-op 5., 9., 10. ve 13. aylarda olmak üzere instabilite tekrarladý. Bunlardan ikisinde yeni bir travma hikayesi alýnýyordu, yine üçünün post-op grafilerinde impingement izleniyordu (Resim 1). Diðer hastalarýmýzda ise instabilite açýsýndan problemle karþýlaþmadýk (Tablo II). Post-op ekstansiyonda çekilen yan grafide 5 hastada tünelin anterior yerleþimli olduðu ve buna baðlý greft impingementi olduðu görüldü. Bunlara göre ÖÇB rekonstrüksiyonlu hastalarda yeniden instabilite geliþme riski, impingement olan hastalarda, olmayanlara göre 32 kat fazla bulundu (RR=32.4, CI=%95, P=0.001). Lysolm diz skorlama ortalamasý cerrahi öncesinde 53 (35-70) iken son kontrollerinde ortalama 87(60-98) bulundu. Yine diz üstü 15 cm den yaptýðýmýz uyluk çevresi ölçümlerimizde preoperatif ortalama 2.8 cm fark varken, son kontrollerinde ortalama 0.7 cm olarak tespit edildi (Tablo III). Yedi hasta 3-10 hafta arasýnda devam eden hafif diz önü aðrýsýndan bahsetti. Bir hastada da bu hafif diz önü aðrýsý son kontrolüne kadar devam etti (19. ay). Hastalar ortalama 8. haftada normal günlük aktivitelerini yapabilir duruma gelirken, son kontrollerinde büyük çoðunluk eski aktivite düzeylerine ulaþtýlar (Tablo IV). Tablo I Serimizdeki Spor Yaralanmalarýnýn Dökümü Vaka Sayýsý Yüzde (%) utbol Kayak 5 11 Güreþ/Judo/Taekwondo 4 9 Basketbol 1 2 Toplam Resim 1a: Ýmpingementi olan bir hastamýzýn tam ekstansiyonda çekilen post-operatif diz yan grafisi.

4 ARTROPLASTÝ ARTROSKOPÝK CERRAHÝ / JOURNAL O ARTHROPLASTY ARTHROSCOPIC SURGERY 53 Tablo IV Hastalarýmýzýn Aktivite Derecelerini Gösteren Tablo* Son Aktivite Derecesi Pre-injury Pre-op Kontrolde Aðýr aktivite ( utbol, basketbol gibi jumping, pivoting, hard cutting aktiviteler) % (%71,2) (%0) (49,2) Orta aktivite (Kayak, tenis, voleybol gibi ciddi bedensel aktiviteler) % (%22,0) (%10,2) (32,2) Hafif aktivite (Jogging, koþu, bisiklet gibi hafif bedensel aktiviteler) % (%3,4) (%35,6) (10,2) Sedanter aktivite (Masa baþý, ev iþleri gibi sportif olmayan aktiviteler) % (%3,4) (%54,2) (8,4) * p<0,001. Resim 1b: Ýmpingementi olmayan baþka bir hastamýzýn tam ekstansiyonda çekilen post-operatif diz yan grafisi. Tablo II Hastalarýmýzýn Ýnstabilite Testleri Sonuçlarý Ýnstabilite Post-op Post-op TestiPre-op 4. ay Son Kontrol P Pivot-shift <0,001 Negatif Pozitif 55 4 Lachman <0, mm mm mm >15 mm 16 3 Lachman <0,001 Sýký end point End point yok 59 4 Tablo III Hastalarýmýzýn Pre ve Post-op Son Kontrollerindeki Lysolm Diz Skorlarý ve Uyluk Çap arklarýný Gösteren Tablo Post-op Pre-op (Son Kontrol) P Lysolm 53 (35-70) 87 (68-98) <0,001 Uyluk Çap arký 2,8 (1,5-5,0) 0,7 (0-3,5) <0,001 TARTIÞMA ÖÇB rekonstrüksiyonlarýndan sonra uygulanan rehabilitasyon programlarýnda çeþitli görüþler bulunmasýna raðmen, son yýllarda uygulananlarýn hemen tamamýnýn ortak özelliði hýzlandýrýlmýþ programlar olmasýdýr 2,6-9. Bunun öncülerinden biri olan Shelbourne 8,9 bu karara geniþ vaka serisinde bir retrospektif araþtýrma yaptýktan sonra varmýþtýr. Eklem sertliði, ekstansiyon kýsýtlýlýðý ve belirgin kas atrofisi gibi istenmeyen durumlarla daha sýk karþýlaþtýðý dönemlerde Shelbourne, hareket kýsýtlýlýðý olmayan, atrofisi olamayan, iyi sonuçlu vakalarýný incelediðinde bunlarýn ortak özelliklerinin tavsiyelere uymayan, erken mobilize olup, yük bindiren hastalar olduðunu farketmiþtir. Bunun üzerine de kendine ait agresif rehabilitasyon programýný geliþtirmiþ ve uygulamaya baþlamýþtýr 9. Daha sonra diðer bir çok çalýþmada da bu durumun bilimsel temelleri ve açýklamalarý yapýlmýþtýr. Örneðin, eskiden rekonstrükte ÖÇB'ye aþýrý yük verdiði düþünülen kapalý kinetik zincir egzersiz ve faaliyetlerinin, aslýnda grefte aþýrý yük bindirmediði, aksine iyileþmesine olumlu bir katkýda bulunduðu gösterilmiþtir 3,9. Erken yük bindirme ve KKZ egzersizlerinin grefti tehlikeye atacaðýndan korkulmasý bu rehabilitasyon programýna ilk baþlarda hep þüpheyle bakýlmasýna yol açtý 9. Aðýrlýk bindirilmesi, grefte olumsuz yüklenmeye yol açmadýðý gibi aksine greftin reorganizasyonuna yardýmcý bir etkiye sahiptir 8,9. KKZ egzersizlerinde, quadricepsle birlikte hamstringlerde çalýþtýðýndan, dizde meydana gelen ön-arka doðrultudaki makaslama zorlanmasý en az düzeyde olmaktadýr. Bu sayede, KKZ egzersizleri

5 54 ARTROPLASTÝ ARTROSKOPÝK CERRAHÝ / JOURNAL O ARTHROPLASTY ARTHROSCOPIC SURGERY tibianýn öne translasyonunu önlerken, ayný zamanda uyluktaki atrofiyi de olumlu yönde etkilemektedir 9. Zaten takiplerimizde uyluk çevresi ölçümleri postoperatif 4. ayda preoperatif düzeyi aþmýþ olarak bulunurken Lysolm skorlarý da erken dönemde preoperatif deðerlerin üstüne çýkmýþtýr. Ancak önemli bir nokta; bizim vakalarýmýzýn Shelburne ve diðerlerininkinden farklý olarak BTB deðil Hamstring tendonlarý kullanýlarak yapýlan rekonstrüksiyonlar olmasýdýr. Her ne kadar dört katlý hamstring greftleri BTB greftlerine göre oldukça avantajlý biomekanik deðerlere sahipse de, hamstring tendonlarýnýn fiksasyonunda kullanýlan metodlarýn baþlangýç kuvvetleri de BTB greftinin fiksayonunda kullanýlan yöntemlere göre daha zayýf olduðu ortadadýr 12. Bu yüzden bir çok kiþi agresif yöntemleri hamstring tendonlarýyla yapýlan rekonstrüksiyonlarýndan sonra kullanmamaktadýr. Ancak diðer yandan hamstring tendonlarýyla yapýlan rekonstrüksiyonlarýndan sonra hýzlandýrýlmýþ rehabilitasyon yöntemi kullanmanýn, stabiliteye olumsuz etki yaptýðýný gösteren herhangi bir klinik çalýþma yoktur. O halde teorikte böyle bir iddia olsa da, klinik uygulamada hýzlandýrýlmýþ programlarýn rekonstrükte ÖÇB'ye bindirdiði yük, greft ruptürü yada yetersizliði yapabilecek kuvvetin altýnda olabilirmi? Bu konuda en geniþ açýklamayý Howell ve arkadaþlarýnýn 6 makalesinde bulduk. Howell'e göre hamstring tendonlarýyla yapýlan rekonstrüksiyonlarda, stabiliteden taviz verilmeden hýzlandýrýlmýþ rehabilitasyon yöntemleri uygulanabilmektedir. Bizim serimiz de bu fikre destek veren özelliktedir. Çalýþmamýzda ilk altý ay içinde sadece bir hastada instabilite geliþti. Post-op 5. Ayýnda instabilitesi tekrar eden bu hastada herhangi bir travma belirlenmedi. Hastanýn post-op grafileri incelendiðinde impingementi destekleyen görünüm mevcut idi. Tüm takipler boyunca ise 4 hastada instabilite gözlendi (biri ilk altý ay içindeki vakadýr). Birisi futbol sahalarýna tavsiyemizin dýþýna çýkarak yaklaþýk 3,5 ay içinde geri dönen profosyonel futbolcu idi. Bu hastamýzda yaklaþýk 5 ay kadar baþarýlý bir performans sergiledikten sonra yine bir travma sonrasýnda ÖÇB yýrtýðý geliþti. Diðer iki hastamýzda da 10 ve 13 ay sonra instabilite geliþti. Birinde çok aðýr olmayan bir travma hikayesi alýnýrken diðerinde belirgin bir travma tariflenmiyordu. Bu iki hastamýzda da post-op grafileri incelendiðinde impingementi destekleyen görünüm mevcut idi. Ýnstabilitesi tekrar eden hastalarýn tümü ele alýndýðýnda, 4 hastadan üçünde impingement olduðu görülmektedir. Diðer yandan impingement tespit edilen hastalarýn tümü ele alýndýðýnda 5 hastadan üçünde instabilite tekrarý görülmektedir. Burada impingement ile greft yetersizliði arasýnda kuvvetli bir iliþki olduðu ortadadýr. Greft yetersizliðinin çeþitli sebepleri vardýr. En sýk görülenlerinden birisi tibial ve femoral tünellerin anterior yerleþtirilmesi ya da yetersiz noçplasti yapýlmasý, diðeri ise aþýrý ve uygunsuz rehabilitasyon ya da yeni travma gibi yüklenme olmasýdýr 1,6,9. Yetersizlik gösteren dört vakamýzýn birinde uyguladýðýmýz protokolün dýþýnda bir yeni travma olduðundan, bu vakadaki yetersizlik sebebini rehabilitasyon protokolüne baðlamadýk. Ayrýca diðer serilerle çok farklý sonuçlarýmýzýn olmamasý nedeniyle, hýzlandýrýlmýþ rehabilitasyon yöntemlerinin, hamstring kullanýlarak yapýlan rekonstrüksiyonlarýnda uygulanamayacaðý görüþü zayýf gözükmektedir 7,8,13. Bir çok yazar impingementin greft yetersizliðine yol açtýðýný ifade etmektedir 1,6. Bizim de yetersiz dört vakamýzýn üçünde impingementi gösteren bulgularý vardý. Ancak bunlardan ikisinde yetersizlik beklendiðinin aksine ilk 4-6 ay içinde deðil 10 ve 13. aylarda gerçekleþti. DPH konusunda olumlu yayýnlar bulunmasýna raðmen 8,9, istatistiksel olarak anlamlý bir fark görülmediðini gösteren yayýnlar da vardýr 14. Biz de vakalarýmýzda DPH kullanmamamýza raðmen hem erken dönemde istenen hareket geniþliklerine ulaþtýk hem de stabilite açýsýndan olumsuz bulgular gözlemedik. Diz önü aðrýsý, özellikle otojen BTB kullanýlarak yapýlan ÖÇB rekonstrüksiyonlarýnda görülse de, hamstring kullanýlanlarda da karþýmýza çýkabilmektedir 15. Hamstring kullanýlarak yapýlan ÖÇB rekonstrüksiyonlarýnda patellafemoral yapýlar fazla rahatsýz edilmediðinden bu oran genelde düþüktür ve literatürde de bu oran %14 civarýndadýr 15,16. Biz de vakalarýmýzýn yedisinde (%12) diz önü aðrýsýyla karþýlaþtýk. Sonuç olarak þunlarý söyleyebiliriz: 1. Ýmpingementi ve bunun sonucu geliþen instabilite rekürrensini önlemek için, ÖÇB cerrahisi sýrasýnda, anterior yerleþimli tibial tünel ve yetersiz noçplasti, dikkatle kaçýnýlmasý gereken bir durumdur. 2. BTB ile yapýlan ÖÇB rekonstrüksiyonlu hastalardaki uygulamalarýn güvenlik sýnýrýnýn daha fazla olduðu bilinmektedir ancak, hýzlandýrýlmýþ rehabilitasyon yöntemleri, hamstring tendonlarýyla yapýlan ÖÇB rekonstrüksiyonlarýnda da kullanýlabilir. 3. Vakalarýmýzýn tamamýnda fonksiyonel olarak erken sonuçlarýmýz olumludur. DPH uygulamasýnýn, protokolün bir parçasý olarak mutlak gerekliliði, daha geniþ vaka serilerinde ve uzun takiplerle gözden geçirilmelidir.

6 ARTROPLASTÝ ARTROSKOPÝK CERRAHÝ / JOURNAL O ARTHROPLASTY ARTHROSCOPIC SURGERY 55 KAYNAKLAR 1. Larson RV, riedman MJ. Anterior cruciate ligament: Injuries and treatment. In: Pritchard DJ. Ed. Instructional course lectures. Rosemont, IL: AAOS, 1996: Glasgow SG, Gabiel JP, Sapega AA, Glasgow MT, Torg JS. The effect of early versus late return to vigorous activities on the outcome of anterior cruciate ligament reconstruction. Am J Sports Med 1993; 2: Muneta T, Yamamoto H, Takakuda K, Sakai H, uruya K. Effects of postoperative immobilization on the reconstructed anterior cruciate ligament. An experimental study in rabits. Am J Sports Med 1993; 2: Paulos LE, Rosenberg TD, Drawbert J, Manning J, Abbott P. Infrapatellar contracture syndrome. an unrecognized cause of knee stiffness with patella entrapment and patella infera. Am J Sports Med 1987; 4: Sachs RA, Daniel DM, Stone ML, Garfein R. Patellofemoral problems after anterior cruciate ligament reconstruction. Am J Sports Med 1989; 6: Howell SM, Hull ML. Aggressive rehabilitation using hamstring tendons. Graft construct, tibial tunnel placement, fixation properties, and clinical outcome. Am J Knee Surg 1998; 2: MacDonald PB, Hedden D, Pacin O, Huebert D. Effect of an accelerated rehabilitation program after anterior cruciate ligament reconstruction with combined semitendinosus-gracilis autograft and a ligament device. Am J Sports Med 1995; 5: Shelbourne KD, Nitz P. Accelerated rehabilitation after anterior cruciate ligament reconstruction. Am J Sports Med 1990; 3: Shelbourne KD, Patel DV. Rehabilitation after autogenous bone-patellar tendon-bone ACL reconstruction. In: Pritchard DJ. Ed. Instructional course lectures. Rosemont, IL: AAOS, 1996: Shrock KB, Jackson DW. Arthroscopic management of the anterior cruciate ligament-deficient knee In: McGinty JB. Ed. Operative Arthroscopy. Lippincott-Raven Publishers, Philadelphia, 1996: Howell SM, Taylor MA. ailure of reconstruction of the anterior cruciate ligament due to impingement by intercondylar roof. J Bone Joint Surg 1993; 75: Özkan Ý, Þavk ÞÖ, Çullu E, Alparslan B. Ön çapraz bað cerrahisinde otogreftler. Acta Orthop Traumatol Turc 1997; 31: Elden H, Bulut O, Nacitarhan V, Kural C. Ön çapraz bað rekonstrüksiyonu sonrasý uygulanan rehabilitasyon programýnýn sonuçlarý. Artroplasti Artroskopik Cerrahi 1997; 14: Rosen MA, Jackson DW, Atwell EA. The efficacy of continuous passive motion in the rehabilýtation of anterior cruciate ligament reconstructions. Am J Sports Med 1992; 2: Otero AL, Hutcheson L. A comparison of the doubled semitendinosus/gracilis and central third of the patellar tendon autografts in arthroscopic anterior cruciate ligament reconstruction. Arthroscopy 1993; 2: Weiss RA, Rintz KG, riedman MJ, ox JM. Incidence of anterior knee pain after treatment for anterior cruciate ligament rupture. Arthroscopy 1993; 3: