Transkateter Aortik Kapak İmplantasyonu Transcatheter Aortik Valve Implantation (TAVI) Prof. Dr. Leyla İyİLİKÇİ Karaoğlan

Ebat: px

Şu sayfadan göstermeyi başlat:

Download "Transkateter Aortik Kapak İmplantasyonu Transcatheter Aortik Valve Implantation (TAVI) Prof. Dr. Leyla İyİLİKÇİ Karaoğlan"

Müge Okyar
8 yıl önce
İzleme sayısı:

1 Transkateter Aortik Kapak İmplantasyonu Transcatheter Aortik Valve Implantation (TAVI) Prof. Dr. Leyla İyİLİKÇİ Karaoğlan

2 Tarİhçe 1992 yılında, Andersen ve ark. stent bazlı domuz bioprotezleri denemişlerdir yılında, Cribier ve ark. tarafından ilk TAVI işlemi yapıldı. Edwars SAPIEN ve Medtronic cor valve ın Avrupa da kabul edilmesiyle dünyada TAVI uygulanan hasta sayısı artmıştır. Cribier A, Eltchaninoff H, Bash A ve ark. Circulation,2002;106:

Edwars SAPIEN ve Medtronic cor valve ın Avrupa da kabul edilmesiyle dünyada TAVI

3 Aort Darliği Aort Darlığı (AD) sol ventrikül çıkış yolunun ilerleyici obstrüksiyonu sonucu; Klasik kalp semptomları, senkop, angina ile oluşan bir hastalıktır. 65 yaş üstü % 2 85 yaş üstü % 4 TEDAVİ EDİLMEZSE MORTALİTE %50

semptomları, senkop, angina ile oluşan bir hastalıktır.

4 Cİddİ AORT DARLIĞI

5 Cİddİ Aort DarlIğI Operasyon OranI %40

6 GİRİŞİMSEL TEDAVİ

7 TAVI EndİkasyonlarI Semptomatik Kalsifik Aort Darlığı Ort gradient >40 mmhg Aort velositesi>4.0 m/s AVA<0.8 cm2 Yüksek Cerrahi Risk Skoru LogES>%20 STS>%10 Cerrahi girişimin kontr-endike olması 80 yaş üzeri (son yıllarda) Ek olarak Porselen Aorta Torasik Radyasyon Öyküsü Ciddi Torasik Deformite

8 cm2 Yüksek Cerrahi Risk Skoru LogES>%20 STS>%10 Cerrahi girişimin

8 TAVi Kontr- EndİkasyonlarI Akut Myokard İnfarktüsü (<30 gün) Biküspid, uniküspid kapak Kalsifik kapak olmaması Miks aortik kapak hastalığı (AS+AY>3) Hemodinamik ve solunumsal instabilite (son 30 gün içinde inotropik destek, mekanik ventilasyon, mekanik kalp hastalığına ihtiyaç olması) Herhangi bir nedenle acil cerrahi girişim Ciddi sol ventrikül disfonksiyonu (EF<20) Ciddi demans Ciddi mitral yetmezlik Non-kardiyak nedenlerle beklenen yaşam süresi <12 ay Antikoagülan tedaviyi hastanın tolere edememesi Renal yetmezlik (Kreatin>3.0 mg/dl, kronik diyaliz) Girişimden 6 ay önce SVO ve TİA geçirilmesi Aortik Anulus<18 mm veya >25 mm (EKO ölçümü) Ciddi PTH ve sağ ventrikül disfonksiyonu İntrakardiyak kitle, trombüs (EKO da)

disfonksiyonu (EF<20) Ciddi demans Ciddi mitral yetmezlik Non-kardiyak nedenlerle beklenen yaşam süresi <12 ay Antikoagülan tedaviyi hastanın tolere edememesi Renal yetmezlik

9 Protez Ve İmplantasyon Teknİklerİ Balon ile genişletilebilir Edwars SAPIEN (USA) Kendiliğinden genişleyebilen CoreValve Revalving (USA)

11 KAPAK ÖZELLİKLERİ Edwards Sapien XT Medtronic CoreValve Çatı Kobalt krom Nitinol Kapakçıklar Sığır perikardı Domuz perikardı Ekspansiyon Balon -expandable Self-expanding Balon valvüloplasti Evet Evet Protez çapı mm mm Uzunluk mm mm Anulus çapı mm mm Minumum arteriyel çap 6 mm 6 mm Delivery sistem çapı F 18 F Girişim yolu TF ve TA TF ve Tax Pacemaker %4-8 %15-40

Protez çapı 23-26-29 mm 26-29 mm Uzunluk 15-19 mm 53-55 mm Anulus çapı 18-28 mm 20-27 mm Minumum

13 TAVI KONSEYİ Kardiyoloji AD Kalp Damar Cerrahisi AD Anesteziyoloji AD

16 DOKUZ EYLÜL ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ KALP KAPAK HASTALIKLARI PERKÜTAN MÜDAHELE KONSEYİ

17 PREOPERATİF DEĞERLENDİRME EuroSCORE STSPROM ACEF score (hasta yaşı, serum kreatinin, EF) Ranucci M, Castelvecchio S, Menicanti L, Frigiola A, Pelissero G: Circulation, 2009 Goetzenich et al. Journal of Cardiothoracic Surgery, 2012

Castelvecchio S, Menicanti L, Frigiola A, Pelissero G:

18 Logistic EuroSCORE

19 EuroSCORE II

20 Hasta Özellİklerİ İleri yaş Yandaş hastalıklar (HT, KAH, KOAH, DM, RY,RA,vb) Geçirilmiş operasyonlar Fizik muayenede değişiklikler Laboratuvar bulgularında değişiklikler Kullanılan ilaçların çokluğu ASA III veya IV grubu hastalar

muayenede değişiklikler Laboratuvar bulgularında

21 Kardİyak FonksİyonlarIn Değerlendİrİlmesİ EF<20 Ortalama aortik kapak gradienti dinlemede 40 mmhg den yüksek ise ve düşük EF varsa, dobutamin stress EKO sonrası kardiyak kontraktilite değerlendirilmelidir. Anti aritmik ilaçlar, kesilmemelidir. ACE içeren antihipertansif, ilaçlar kesilmemelidir. Kötü ventrikül rezervi varsa, balon valvüloplasti yapılabilir. Anjinası ve sol vent. fonksiyonu kötü olan hastalarda TAVI öncesi fonksiyonları optimize etmelidir. Dumesnil JG,Pibarot P,Carabello B, Eur Heart J,2010

23 Solunum FonksİyonlarInIn Değerlendİrİlmesİ Dispne Ciddi pulmoner fonksiyon bozukluğu TA-TAVİ için kontr endikedir. Covello RD, Landoni G, Zangrillo A,Curr Opin Anaesthesiol, 2011

24 BÖBREK FONKSİYONLARININ DEĞERLENDİLMESİ Akut böbrek yetmezliği Kronik böbrek yetmezliği KONTRAS madde kullanımı sınırlı olmalıdır. Franco A, Gerli C, Ruggeri L, Monaco F, Ann Card Anaesth, 2012

25 KOAGÜLASYON PARAMETRELERİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ Operasyon öncesi mg aspirin, 300 mg klopidogrel yükleme dozu İntraoperatif valvüloplasti öncesi: 5000 Ü heparin uygulanır. Operasyon sonrası mg/gün aspirin Operasyon sonrası 75 mg/gün klopidogrel 6 ay süre ile verilmelidir. ACT>250 s olacak şekilde ek doz verilir. Kan Hazırlığı (en az 2 ünite ES) Covello RD, Landoni G, Zangrillo A.,Curr Opin Anaesthesiol,2011 Franco A,Gerli C,Ruggeri L,Manoco F.,Ann Card Anaesth,2012

26 Nörolojİk FonksİyonlarIn Değerlendİrİlmesİ Yakın zamanda geçirilmiş iskemik atak, kontr-endike TÖE (kardiyovasküler embolizm) Nöroloji Konsültasyonu Franco A, Gerli C, Ruggeri L, Monaco F, Ann Card Anaesth, 2012

27 Anestezİ HazIrlIğI TAVI girişimi için Hibrid oda uygundur. İdeal görüntüleme yöntemleri Kardiyopulmoner by pass ve cerrahi girişim için steril oda Kardiyolog Cerrah Anestezist Perfüzyonist Diğer

28 MONİTÖRİZASYON EKG (5-12 kablolu) Pulse oksimetre İnvaziv arteriyel kan basıncı Santral venöz basınç monitörizasyonu TÖE İdrar debi mönitörizasyonu Hızlı ventriküler pacing için femoral veya juguler transvenöz pacing kablosu Isı Transkranial doppler Serebral oksimetri

29 TAVI de ANESTEZİNİN AMACI HEMODİNAMİK YÖNETİM

30 TAVI İşlemİ Vasküler girişim Hızlı ventriküler pacing testi Aort kapak balon valvüloplasti Protez kapağın yerleştirilmesi Gümüş T, Kesimci E, Anestezi Dergisi, 2013 Cheung A, Ree R, Anesthesiology Clin, 2008

31 TAVI Gİrİşİm Yerlerİ Transfemoral Transapikal Subklavian

32 TAVI Gİrİşİmİ

33 TAVI İŞLEMİ Vasküler ve torasik girişim Hızlı Ventriküler pacing testi Hızlı ventriküler pacing altında balon valvüloplasti Protez kapağın pozisyonlanması Kapak için kılavuz telin yerleştirilmesi, KPB için kateter takılması Nabızsız ventriküler taşikardi sağlamak için geçici pacemaker testi,transtorasik ejeksiyonunun kısa süreli durdurulması Klasik aortik anülüsün dilatasyonu Aortik anülüste transkateter kapağın pozisyonunun doğrulanması Femoral damarların diseksiyonu,kanama,retroperitonel hematom Hemodinamik bozulma,vf,atriyum perforasyonu Kalsifik parçalara bağlı inme riski,mi,aort diseksiyonu,kalıcı VF Kalsifik parçalara bağlı inme riski,mi,aort disseksiyonu Hızlı ventriküler pacing altında kapak yerleştirme Aortik anülüste kapağın yerleştirilmesi Kalsifik parçalara bağlı inme riski,mi,aort disseksiyonu,kalıcı VF,koroner oklüzyon

34 TAVI DE GENEL/Lokal ANESTEZİ AVANTAJ ve DEZAVANTAJLARI Genel Anestezi Avantaj Lokal anestezi Avantaj Genel Anestezi Dezavantaj Lokal Anestezi Dezavantaj Preoporatif Aortik anülüsün TÖE ile ölçülmesi,işlem için uzun süre Daha hızlı hazırlık süresi Entübasyon güçlüğü,daha uzun hazırlık süresi Santral kateter yerleştirme ve hastanın rahatsız olması,töe ölçüm güçlüğü İntraoperatif vasküler girişim Ağrısız kanülasyon,töe, kanamaya hızlı müdahale GA bağlı hemodinamik instabilite,inotrop ihtiyacı,ısı yönetimi Hastanın hareket etmesi,sedasyona bağlı,h.dinamik instabilite,töe rehberliğinin olmaması Valvüloplasti ve kapak pozisyonu Hastanın hareket etmemesi,solunum kontrolü, komplikasyonuna daha kolay müdahale,töe rehberliği, HPV de anksiyete olmaması Devamlı nörolojik değerlendirme,hvp sırasında daha stabil hemodinamik koşullar olabilir Devamlı nörolojik değerlendirmenin olmaması, HPV de inotropik ihtiyacı Hastanın hareket etmesi, kapağın yanlış yere yerleşmesi,havayoluna sınırlı yaklaşım,hiperkarbi,solun um depresyonu,pulmoner hipotansiyonun kötüleşmesi Postoperatif Kısa işlem zamanı,hızlı derlenme,maliyette azalma Ekstübasyonun gecikmesi, ventilasyona bağlı komplikasyonlar, maliyette artma

35 GENEL ANESTEZİ UYGULAMASI İndüksiyonda hipnotik olarak tiyopental/etomidate Narkotik ajan olarak fentanil/remifentanil Kas gevşetici rokuronyum/atrakuryum Anestezi İdamesi oksijen/hava-sevofluran Nöromüsküler bloğun döndürülmesi, sugammadeks İnotropik destek: noradrenalin Postoperatif analjezi İV 6 saatte bir asetominofen (1 g) ve tramadol (100 mg) (TA-TAVI için)

36 LOKAL ANESTEZİ ve SEDASYON Propofol (2-5 mg/kg/s) Remifentanil (0.025 mcg/kg/dk) Apne riski Dikkatli, hemodinamik ve solunum monitörizasyonu gerekir Lokal anestezi ve sedasyon gereken hastalarda NIV önerilmektedir. Ancak bu maskeler TÖE geçişine izin vermelidir. Guarracino F,Cabrini L,Baldassarri Rve ark,j Cardiothorac Vasc Anesth,2011

37 KOMPLİKASYONLAR Aort Yetmezliği (%50) Malpozisyon Embolizasyon TAVI sonrası kalp bloğu Sol ana koroner arter oklüzyonu Kardiyak tamponad Nörolojik komplikasyonlar (İnme %2.5-10) Akut Böbrek Yetmezliği Franco A, Gerli C. ve ark, Ann Card Anaesth,2012

40 DEÜTF TAVI OLGULARININ ÖZELLİKLERİ Gradient ± SD = 48.8±1.65 Minimum=28 Maksimum=75 n=61 Hasta Yaş Ortalaması±SD = 78.7 ± 6.71 Maksimum=91 Minimum=55

41 DEÜTF TAVI girişimleri

44 Ortalama±SD = 78.7 ± 6.71 Maksimum=91 Minimum= YAŞ

45 Ortalama ± SD=207±42.11 DK Min= 110 Dk Max= 300 Dk Anestezi süresi dakika Anestezi süresi

46 İntraoperatİf Komplİkasyon ve İnotrop İhtİyacI %89,8 %86, İntraoperatif komplikasyon %10,2 Pozitif inotrop ihtiyacı %13,1 yok var

47 İntraoperatİf Komplİkasyonlar AF (n=1) VF (n=1) Kanama (n=4) Asistoli (n=2) Bradikardi (n=2) İnme (n=1) n=61 Hasta Vasküler komplikasyona bağlı acil cerrahi (n=2) 30 günlük hastane içi mortalite (n=1)

48 Erİtrosİt Süspansİyonu İhtİyacI (%) %86, %9,8 %1,6 %1,6 yok 1 ünite 2 ünite 3 ve üzeri ES ihtiyacı

50 SONUÇ Cerrahi riski yüksek Inoperabl Yaşlı popülasyon için TAVI işlemi ideal yöntemdir.

51 TAVI İŞLEMİ Kardiyoloji Kalp Damar Cerrahisi Anestezi Yardımcı personel (ameliyat hemşiresi,radyoloji teknisyeni,anestezi teknisyeni) Yoğun Bakım Ekipleri Firmalar Interdisipliner bir işlemdir

Benzer belgeler

TKD/TKYK KORONER BAKIM İLERİ KLİNİK UYGULAMALAR SERTİKASYON PROGRAMININ ÇEKİRDEK EĞİTİM PROGRAMI

TKD/TKYK KORONER BAKIM İLERİ KLİNİK UYGULAMALAR SERTİKASYON PROGRAMININ ÇEKİRDEK EĞİTİM PROGRAMI Kardiyovasküler olaylar tüm dünyada en önemli ölüm nedenidir. İnsan ömrünün uzaması kardiyak sorunu olan