KAFA TRAVMALARINA YAKLAfiIM: LK G R fi M

Transkript

1 Eğitimi Etkinlikleri.Ü. Cerrahpafla T p Fakültesi Sürekli T p E itimi Etkinlikleri Kitle Yaralanmalar ve Afet Hekimli i Sempozyumu 9-10 Mart 2000, stanbul, s Sürekli Tıp İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Komisyonu KAFA TRAVMALARINA YAKLAfiIM: LK G R fi M Uz. Dr. Mustafa Uzan, Stj. Dr. Zikri Kaya KAFA TRAVMALARINDA HASTANE ÖNCES TEDAV Akut bir flekilde travmaya u ram fl olan beyin sistemik hipotansiyon, serebral hipoperfüzyon, hipoksi, hiperkarbi, yükselmifl intrakranial bas nç ve nöbet gibi çeflitli sekonder hasarlara oldukça hassast r. Normal homeostasisten bu sapmalar beynin iyileflme kapasitesi üzerinde çeflitli olumsuzluklara yol açar. Bu olgu grubunda tedavinin esas amac oluflabilecek bu sekonder hasarlardan korunmak veya oluflmufl ise bunlar n tedavisinin yap lmas d r. Sekonder yaralanmalardan korunma genelde sadece fizyolojik prensiplere dayan rken bölgesel travma kaynaklar n n organizasyonu gibi yönetim konular da ihmal edilmemelidir. Yetersiz oluflturulmufl ve zay f organize acil servisler optimal bak mda yetersiz kald klar ndan sekonder nöronal yaralanmalar n oluflmas na sebep olabilirler. Travmatik kafa yaralanmas durumlar nda olay yerine ulaflan t bbi ekipler veya hastane öncesi bak m uygulay c lar yaral hastan n de erlendirme,stabilizasyon ve resüsitasyonuna bafllamal d r. Olay yerindeki bu bak m hastanede artarak devam etmeli, acil varsa ameliyathanede ve bazen de yo un bak mlarda devam etmelidir. Hastane öncesi bak m n mant Travma kaynakl morbidite ve mortalitenin önemli bir sebebi kafa travmalar d r. Travma kaynakl ölümlerin hemen hemen yar s n n sebebi kafa travmas d r. 20 Bunun için travma vakalar nda bak mla sorumlu personel kafa yaralanmas na uygun de erlendirme ve yönetim konular na yak n olmal d r. Genel travma ya da kafa travmalar nda yerinde uygun yap lm fl bir hastane öncesi müdahale iyileflmeyle sonlan r. 28,31 Multisistem travmal hastalar akci er yaralanmas, hemorajik flok veya di er fizyolojik düzensizlikler ve 61

2 UZAN, M; KAYA, Z hatta çevresel faktörler gibi sebeplerden sekonder serebral hasarlara maruz kalabilir. Baz çal flmalar n sonuçlar ; kafa travmalar nda özellikle mortalitesi kentsel bölgelere göre daha yüksek olan k rsal kesimlerde iyi organize olmufl travma sistemlerine ve protokollere, olan gereksinimi ortaya koymufltur. Baz araflt rmac lar mortalite oranlar aras ndaki bu fark n sorumlusu olarak k rsal kesimlerde olay yerinden hastaneye olan ulafl m zaman n n daha uzun olmas n gösterirken, 23 di erleri bunu hastane öncesi bak m veya uzayan ulafl m zaman ndan ise kentsel bölgelerdeki acil servislerin bak m kalitesine ba lam flt r. 9 De erlendirme Hayat tehdit eden a r yaralanmalarda hastan n de erlendirilmesi ile tedavi efl zamanl ve k sa süre içerisinde bafllanmal d r. 1,5 Ancak enkaz alt ndan ç kar lma veya buna benzer durumlarda genelde bu de erlendirmeler uygulanamaz. Majör travmada hastane öncesi hizmet veren ekiplerin temel fonksiyonu travmal olgunun en h zl flekilde olay yerinden tahliyesinden sonra s - ras ile olay yerinde hayat tehdit eden fonksiyonlar n en k sa süre içerisinde tedavisinin bafllanmas ve en yak n hastaneye ulaflt r lmas d r. Yaral bir hastan n de erlendirilmesinde öncelikler ABC: Solunum yolunun aç k tutulmas, yeterli solunumun sa lanmas ve yeterli dolafl m n sa lanmas olarak özetlenebilir. a. Solunum yolunun aç k tutulmas A r kafa travmal bir hastan n optimal oksijenizasyonunu ve ventilasyonunu sa lamak için öncelikle hava yolu aç kl sa lanmal ve sürdürülmelidir. Ayr ca mide içeri inin aspirasyonunu engelleyerek pnömoni ve eriflkinin s k nt l solunumu sendromu riski azalt l r. 28 Komada bir hastan n havayolu aç kl n korumak için tercih edilen yol genellikle orotrakeal entübasyondur. 1 Baz araflt r c lar srarla nazotrakeal entübasyonu savunsa da bu teknik fliddetli a r l uyarana sebep olarak orotrakeal entübasyona göre kafaiçi bas nc nda daha fazla art fla neden olur. Ayr ca nazotrakeal entübasyon iyatrojenik olarak serebral yaralanmalara sebep olabilir. Orotrakeal entübasyon yap lamayan olgularda trakeotomi seçene i de unutulmamal d r. Endotrakeal entübasyon s ras nda oluflan öksürük refleksi ve valsalva manevras sebebi ile a r kafa travmal olgularda ilave bir kafaiçi bas nc art fl olabilir. Bu olay olgular n farmakolojik olarak paralizi olmalar na ra men de olabilmektedir. 12 Uygulamadan 2-3 dakika önce 1.5 mg/kg Lidokain ( V) uy- 62

3 KAFA TRAVMALARINA YAKLAfiIM: LK G R fi M gulamas ile entübasyonun sebep oldu u bu kafaiçi bas nç art fl engellenebilir. Vokal kordlara topikal lidokain uygulanmas ndansa bu uygulama daha etkili görünmektedir. Posttravmatik komal hastalarda endotrakeal entübasyonun kafaiçi bas nc üzerindeki etkileri saptanamad. Kafa yaralanmalar n n santral sinir sistemi fonsiyonlar üzerindeki bask lay c etkileri sebebi ile endotrakeal entübasyon boyunca görülen kafaiçi bas nç art fl n k smen engellese de bu konuyu destekleyen veriler günümüzde oldukça azd r. Çok daha büyük bir fikir birli- i güvenli bir havayolu aç kl n n gereklili i konusunda sa lanm flt r. Entübasyonun zararl olabilen etkileri denemeler boyunca iyatrojenik regürjitasyondan aspirasyon riski ve manipulasyon boyunca kafaiçi bas nc n artt rma riski, yanl fll kla yap lan özofageal entübasyon,ve trakeaya yap lan travma ile uzayan baflar s z denemelerden kaynaklanan hipoksidir. b. Servikal omurgan n de erlendirilmesi Kafa travmalar yla birlikte görülen servikal omur yaralanmalar n n insidensi eski çal flmalarda %10-20 aras nda belirtilmifltir. 26 Ancak bu rakamlar daha çok, üst servikal spinal kord yaralanmalar veya sistemik yaralanmalar olan hasta gruplar n n oluflturdu u otopsi serilerinden al nm flt r. Acil serviste de erlendirilebilecek kadar uzun yaflayanlarda kafa yaralanmas yla beraber görülen servikal omur yaralanmas oran %2-6 aras nda de iflmektedir. 26,35 Ço unlukla fraktürler stabildir ve servikal kolar veya di er eksternal ortezlerle immobilize edilirler ve cerrahi tedaviye ihtiyaç göstermezler. Hasta stabil fraktürlü de olsa iyatrojenik spinal kord yaralanmas potansiyel olarak vard r. yatrojenik yaralanma oran %10-25 aras nda de iflmektedir. Hastane öncesi dönemde travmal hastan n immobilizasyonu için gerekli olan baz standart manevralar s kl kla spinal immobilizasyonlu hastan n transportunu sa lamaya yeter. Bunlar: a) kafay nötral pozisyona getirip immobilize etmek, b) hastay tafl nacak oldu u sert yüzeye yerlefltirmeden önce uygun ölçülerde rijit servikal kolar uygulamak, c) kafan n iki taraf na köpük, havlu veya benzeri destek yerlefltirmek, d) yan nda baflka destek malzemesi olsun veya olmas n band kullanarak hastay güvenli k lmakt r. Aras ra ensenin düzlü ünü sa lamak için küçük petler kullan larak bafl n arkas n kald rmak gerekebilir. E er bafl n nötral pozisyonda olmas hastaya ac verirse boyun en a r s z pozisyonda immobilize edilmelidir. Ancak fluur kayb olan a r travmal hastalarda nötral pozisyon yeterlidir. Bafl ve boynu mümkün oldu unca az hareket ettirme kural, hava yolu aç kl n koruma ve en uygun oksijenizasyon-ventilasyonu sa lamaya çal fl- 63

4 UZAN, M; KAYA, Z mayla çeliflebilir. Buna ra men birkifli servikal omurun tek do ru üzerinde immobilizasyonunu sa lamaya yard m ederken bir kifli de endotrakeal entübasyonu güvenli bir flekilde baflarabilir. E er bu mümkün olmuyorsa ve hasta mutlak olarak entübe edilmesi düflünülüyorsa krikotiroidotomi düflünülmelidir. Potansiyel risklerinden dolay, spontan nefes alan hastalarda, ulaflt r lacak merkez yak nsa, Hb oksijen satürasyonu %95 ve daha fazla ise bu hastalarda endotrakeal entübasyon gerekli olmayabilir c. Solunum deste i Hava yolu aç kl sa land ktan sonra hastaya gerekli oksijen verilerek geliflebilecek hipoksi önlenmeye çal fl lmal d r. Klinik olarak arteriyel parsiyel oksijen bas nc n n 60 mmhg dan az oldu u olgular ile hipoksik olmayan kafa travmal olgular n sonuçlar karfl laflt r ld nda hipoksik olgular n sonuçlar n n daha kötü oldu u ortaya konmufltur. 5,42 Terapötik hiperventilasyon artm fl kafaiçi bas nc n çabuk flekilde düflürmek için uzun süredir kullan lmaktad r. Bu uygulama genelde pco2 deki de- iflikliklerden kaynaklanan serebral damarlar n çap n n de iflmesine dayan r: otoregülasyonu sa lam olan beynin küçük çaptaki damarlar pco2 düfltü ünde daral rken, yükseldi inde dilate olur. Normalde serebral kan volümü kabaca intrakranial volümün %10 unu oluflturdu undan pco2 nin düflürülmesi intakt otoregülasyonlu hastalarda serebral kan volümünde düflüfle sebep olarak kafaiçi bas nc n n düflmesine yol açar. 32 Önceki y llarda a r kafa travmal olgularda agresif hiperventilasyon kullan m yayg n idi. Ancak daha sonralar bu tedavinin baz kötü yan etkilerinin oldu u görüldü. 24 A r kafa travmal olgularda posttravmatik ilk saatlerde serebral kan ak m düflüktür ve serebral vasküler yatakta konstriksyon ile kan ak m n engellemek zaten var olan iskemiyi agreve ederek ve infarktüse sebep olabilir. Di er bir ilgi ise hiperventilasyon tedavisi için kullan lan pozitif bas nçl ventilasyon kardiak output u azaltabilir ve santral venöz dönüfl yoluyla intratorasik bas nçtaki majör art fllar inhibe ederek beyne gelen oksijeni engelleyebilir. En yüksek riskli travma hastalar ise hipovolemik, perikardial tamponad olanlar veya di er sebeplerden dolay dolafl m sistemi problemi olan olgulard r. Daha agresif hiperventilasyon, kitle lezyonun klinik bulgusu olan komal hastalarda geçici olarak endike olabilir. Bu durumlarda hiperventilasyon ile kafaiçi bas nc nda gerçekleflen geçici düflüfl kitle lezyonu ç kart - lana kadar serebral perfüzyonun yeterli düzeylerde tutulmas na yard mc olur. 64

5 KAFA TRAVMALARINA YAKLAfiIM: LK G R fi M d. Dolafl m Hastane öncesi devrede a r kafa travmas geçirmifl hastalarda, hipotansiyon en s k görülen ve mortalitede belirgin art fla sebep olan bir komplikasyondur. 22,42 Hipotansiyonun olgular n sonucuna kötü yönde olan bu etkisi sadece hastane öncesi devrede olmakla kalmaz ayr ca tedavinin yo un bak m faz nda da olabilir. 7 Bu sebeple hemorajik flok intravenöz s v larla veya kan ürünleriyle, yeterli doku perfüzyonunu sa lamaya yönelik yeterli kan bas nc n sa lamak için an nda tedavi edilmelidir. 2 A r kafa travmal hastalar n volüm resüsitasyonu için seçilecek olan s v - lar n özellikle önemli oldu u bilinmemektedir. Birçok araflt r c hipotonik saline solüsyonlar n n kontrendike oldu unda hemfikirken hipertonik kristaloid, izotonik kristaloid ve kolloid solüsyonlar n n yarar konusunda hala tart flmaktad r. 15 Eldeki s n rl bilimsel veri net bir sonuca ulaflmam za yetmemekle birlikte çeflitli çal flmalar mortalite oranlar n n kristaloid solüsyon kullan - lan hastalarda kolloid kullan lan hastalara göre daha düflük oldu unu göstermektedir. 41 Son y llarda yap lan çal flmalar %7.5 sodyumchloride (hipertonik salin) ile küçük miktarlar s v yüklemenin hipotansif a r kafa travmal olgularda kan bas nc n normale döndürdü ü gibi beyin ödemini de çözdü ünü ortaya koymufltur. 15,40 Çok merkezli klinik denemeler hipotansiyonlu penetran travmal olgular n resüsitasyonlar nda izotonik salin ile dekstran içinde %7.5 NaCl alan gruplar n sonuçlar n karfl laflt rm fllard r. Hipertonik salin alan gruplar n izotonik salin alan grublara göre daha az komplikasyonu olmakla beraber prognozu da daha iyi bir flekilde etkiledi i gösterilmifltir. 19 Laboratuar çal flmalar hemorajik flok sonras nda volum resüsitasyonu için hipertonik salin kullan m n n izotonik kristaloid kullan m na göre kan ak m n daha fazla artt n göstermifltir. 30 Çeflitli klinik çal flmalar hipertonik salinle resüsite edilen fliddetli kafa travmal hastalar n sa kal m nda art fl saptanm flt r. 40 Artm fl kafaiçi bas nc n kontrol için yayg n olarak kullan lan hipertonik bir solüsyon olan mannitol ayr ca hemorajik flok ve artm fl kafaiçi bas nc kombinasyonundan oluflan modelde hemodinamik fonksiyonu düzeltmek ile beraber kendisinin potent bir diüretik olmas sebebi ile hipotansiyona sebep olabilece inden hipotansiyonda olan a r kafa travmal hastalar n resüsitasyonunda kullan lmaktad r. Travman n ve travmatik olgunun de erlendirilmesi ve bilgilerin standardizasyonu Travma yerine ilk ulaflan kifliler travman n detaylar hakk nda bilgi almak durumundad rlar. Örne in; olay yerinde görünüflte minör laserasyon olarak 65

6 UZAN, M; KAYA, Z gözüken fazla bir kan kayb asl nda belirgin bir arter yaralanmas olup erken kan transfüzyonuna gerek olabilir. Yine a r kafa travmal hastalar n ço unda geçici beyin sap disfonksiyonundan kaynaklanan ani apne periyodlar gözlenebilir. Böyle olaylara tan k olmak ve hemen tedavi etmek önemli olabilir. Olay yerinde hastan n nörolojik durumuyla ilgili bilgi edinmek önemlidir. Nörolojik durumdaki bir bozulman n dökümantasyonu olgunun travma merkezindeki de erlendirmesindeki öncelik s ras n önemli derecede de ifltirebilir. Hasta farmakolojik olarak paralize ve sedate olduktan sonra do ru nörolojik de erlendirme imkans z hale gelir. Bunun için nörolojik durumun tam tan mlanmas sedasyon öncesi çok önemlidir. Hastane öncesi de erlendirme boyunca genelde tam bir nörolojik de erlendirme pratikte pek mümkün de ildir. Bir travmatik koman n varl ve derinli i en iyi Glascow Coma Skala s (GCS) kullan larak tarif edilebilir. 38 GCS göz aç m n n, motor yan t n ve verbal yan t n kantitatif ölçümü sonras elde edilir. Kesin ve net olmayan semicomatose, lethargic, obtunded gibi dönemleri elimine eden GCS nörolojik durumun tam ve kesin tarifini tüm ilgililerin anlayabilece i flekilde yaparak nörolojik durumdaki de ifliklikleri de mükemmel iletir. Kafa travmas flüphesi olan tüm hastalar n hastane öncesi dökümantasyonunda GCS skoru olmal d r. GCS hastan n pupilla boyutu ve fl a verdi i yan t içeren pupiller de erlendirme ile birlikte nörolojik yaralanman n kapsam n n genel bir resmini çizmek için ihtiyaç duyulan bilgilerdir. Henüz konuflamayan ya da emirlere uyamayan çok küçük yafltaki çocuklarda GCS skor de erlendirilmesi pratik de ildir. Bu durumlarda GCS de erlendirilmesi çeflitli modifikasyonlara veya alternatiflere çevrilir, yönlendirilir. 45 Verbalizasyon veya emirlere uyma gibi de erlendirmelerin yerini alan bu alternatifler içinde en popülerleri gülme veye a lama gibi davran fllar n kuantifikasyonudur. 14 Bu GCS nin temel iskeletini korumaktad r. Ancak bu modifikasyon GCS kadar yüksek prognostik de ere veya gözlemci güvenirli ine sahip de ildir. Özellikle GCS nin sonuç üzerine en fazla etkili oldu u düflünülen motor fonksiyonlar n de erlendirilmesi bölümü bu modifiye skalada etkisiz kalm flt r. 14 Olay yerindeki tedavinin s n rlar Olay yerinde yap lan tedavinin ve de erlendirmenin uzunlu u ve eksikleri konusunda tam bir fikirbirli i yoktur. Baz lar olay yerinde minimal müdahaleyi savunurken di erleri olay yerinde stabilizasyonu savunmaktad rlar. 29 Ço unluk yaralanman n mekanizmas n n, fliddetinin ve anatomik lokalizas- 66

7 KAFA TRAVMALARINA YAKLAfiIM: LK G R fi M yonunun en az ndan k smen de olsa hastane öncesi bak m n süresinin belirlenmesinde, acil departman na geliflte ve tekrar de erlendirmesinde önceli in belirlenmesinde etkili olmas konusunda hemfikirdir. 29 E er kafa travmas hafif ise hasta uyan k, koopere ise yaralanmaya uygun yönetim protokolleri hemen hayata geçirilmeli ayr ca kafa yaralanmas - n n potansiyel geç sekelleri için saatlik nörolojik durum de erlendirilmesi de monitörize edilmelidir. Buna ra men a r kafa travmal hastalar n hemen solunum yolu kontrolüne ve kan bas nc stabilizasyonuna ihtiyac vard r. Genelde solunum yolu aç kl n güven alt na almak için ve eksternal hemorajiyi kontrol alt na almak için olay yerinde harcanan zaman yararl d r, damar yolunu açmak gibi di er manevralar ise travma merkezine do ru yoldayken yap - l rsa çok de erli zamandan tasarruf edilir. Hastan n hastaneye nakli A r kafa travmal hastalar direkt olarak beyin cerrahisi olan merkezlere transport edilmelidir. Olay yerinde solunum yolu aç kl n sa lamak mümkün olmad ysa beyin cerrah olsa da olmasa da en yak n hastaneye götürülmelidir. Ayr ca hipotansif hastalar da hemen hemodinamik instabilite de erlendirme ve tedavisi için en yak n hastaneye götürülmelidir. Gerekli bak m yapamayacak bir hastaneden uygun bir merkeze yap lan transfer s ras nda çok önemli olan zaman kaybedilebilir. 5 Örne in; akut subdural hematomlu hastalarda lezyona olaydan sonra 4 saat içinde müdahale edilmezse mortalite oran dramatik flekilde artabilir. 34 Posttravmatik intrakranial hematomlar n erken müdahalesi serebral kan ak m n n ve bozulmufl olan metabolizman n normale dönmesini sa lar. 32 Solunum yolu aç k, ventilasyonu normal, hemodinamik durumu stabil ise ve hastan n gerçekten beyin cerrahisi yeterli olan bir merkeze gitmesi gerekiyorsa yolda geçirece i bir saat veya biraz daha fazlas olan süre kabul edilebilir. Büyük flehirlerde mevcut olan travma bak m n n yüksek kalitesi k rsal alanda yoktur. Motorlu tafl tlar n yayalara çarpmas yla ilgili bir çal flmada ise k rsal alandaki olaylarda kentteki olaylara göre daha yüksek mortalite oranlar tespit edilmifl ve bu kentlerdeki travma merkezlerine ve kurduklar sistemlerine ba lanm flt r. 23 K rsal kesimdeki travmal hastalar n merkeze tafl nmas s ras nda hava tafl ma imkanlar ndan da yararlan labilinir. Baz çal flmalar a r kafa travmal hastalardan medikal helikopter ile travma merkezine ulaflt r lanlar n karayolu ile ulaflt r lanlara göre prognozlar n n daha iyi oldu unu göstermifltir. 4,25 67

8 UZAN, M; KAYA, Z Sonuç olarak; hastane öncesi bak mdan sorumlu elemanlar olay yerine vard anda kafa travmal hastan n bak m bafllar. As l amaç sekonder yaralanmay engellemek olup bu da an nda ABC ve nörolojik durumun bozulmas n engellemek için sa duyulu ve devaml de erlendirme yap lmas ile olur. Hastalar maksimal iyileflme için tüm flans n kullanacaksa lokal ve bölgesel tüm merkezlerin organizasyonu ve bu merkezlerin birbirleriyle çok s k kooperasyonu gereklidir. KAFA TRAVMALI HASTANIN AC L SERV STE DE ERLEND R LMES A r kafa travmal hastalar n acil serviste de erlendirmesinin ve tedavisinin as l amac kritik ekstrakranyal yaralanmalar n stabilizasyonunu sa lamak ve ileride görülmesi muhtemel nörolojik hasar engellemektir. Olay yerinde ve hastanede, travmadan sonraki ilk anlar beyin yaralanmas n n patofizyolojisinde kritik dönem olup bu anlarda uygun ve zaman nda yap lan resüsitasyon manevralar nörolojik tabloyu belirgin biçimde de ifltirebilir. 16 Yine tam tersi olarak yap labilecek yanl fl ve yetersiz de erlendirmeler hastan n fonksiyonlar n korumaya yönelik yetersizliklere yol açabilir ve bunlar da sekonder serebral hasarlanma ile sonuçlan r. Kafa travmal hastalar n erken dönemlerindeki tedavi kararlar n vermede en önemli faktörlerden biri hastan n fluur düzeyi hakk nda bilgi veren GCS skorudur. 17 Kafa travmas ndan ba ms z olarak birçok faktör fluur düzeyinde de iflikliklere sebep olabilir. Alkol entoksikasyonu, flok, hipoksi, hipotermi, epilepsi nöbeti, hastaya uygulanan sedatifler ve narkotikler, hastan n fluur düzeyinde etkili olurlar. Bu sebeple travman n fliddetinin anlafl labilmesi için GCS nin resüsitasyondan hemen sonra de erlendirilmesi gerekmektedir. Akut devrede travmaya maruz kalm fl olan beyin özellikle hipotansiyon, hipoksi ve artm fl kafaiçi bas nc gibi sekonder hasarlanmalara oldukça hassast r. Yap lan çal flmalarda bu sekonder hasarlanmalarla birlikte kafa travmas n n mevcut oldu u durumlarda yayg n nöronal hasar ve erken dönemde beyin ödemi oluflumu gösterilmifltir. Hasta olay yerinden hastaneye ulaflt nda efl zamanl olarak tan ve tedavi çal flmalar bafllamal d r. Solunumun de erlendirilmesi Kafa travmalar nda yeterli oksijenizasyon acil bir flekilde de erlendirme ve giriflim gerektiren birçok faktör taraf ndan zay flat lm fl olabilir. Resüsitas- 68

9 KAFA TRAVMALARINA YAKLAfiIM: LK G R fi M yon s ras nda hipoksi, a r kafa travmal olgular n %46 s nda saptanm fl olup bu olgular n prognozlar n anlaml derecede kötü etkilemektedir. 6 Kafa travmas sonras görülen geçici veya uzam fl apne periyotlar s k görülen bir komplikasyon olup posttravmatik hipoksinin önemli sebeplerinden biridir. 3 Yelken gö üs, hemotoraks, pnömotoraks, üst solunum yollar na travma ve servikal omurilik yaralanmas gibi kafa travmas yla birlikte olan yaralanmalar da solunumu ve oksijenizasyonu bozabilir. Alkol entoksikasyonu, sedatifler veya hipnotikler solunumu bozabildikleri gibi solunum yolunu koruyucu refleksleri de etkileyerek oksijenizasyonu bozarlar. Yeterli ventilasyon olmamas, farenks yaralanmas ndan dolay hava yolu aç kl n n yitirilmesi, fluur seviyesinin bask lanmas n n efllik etti i yetersiz hava yolu aç kl veya acilden tafl nmas s ras nda potansiyel nörolojik kötüleflme riski gibi durumlar kafa travmal hastalar n entübasyonunun spesifik endikasyonlar d r. Genel olarak verbal yan t olmayan ya da emirlere uymayan hastalar n tamam entübe edilmelidir. GCS skoru 8 veya alt nda olanlar tüm bu kriterlere de uydu undan entübasyona ve ventilasyon deste ine ihtiyaç duyarlar. Servikal grafileri olmasa dahi kafa travmal hastalar n ço u orotrakeal yoldan, servikal omurun stabilizasyonunun sa lanmas kayd yla entübe edilir. Olas ön kafa taban veya yüzün orta hat k r klar nda kontrendike olmakla beraber nazotrakeal entübasyon oral entübasyona göre çok daha fazla tecrübe ve zaman gerektirir, komplikasyon oran daha fazlad r, baflar oran da daha düflüktür. Majör yüz veya üst havayolu travmal hastalarda, %32 gibi yüksek bir komplikasyon oran na sahip olmas ndan dolay bazen krikotiroidotomi gerekli olabilir. 8 Orotrakeal entübasyonu kolaylaflt rmak için süksinilkolin kullan l r. 37 Süksinilkolinin intrakranyal hipertansiyonu agrave etme riskine ra men yine de acil kafa travmal hastalarda bu yolun en güvenli oldu u düflünülmektedir. 8 ntravenöz lidokaine yine intrakranyal hipertansiyona sebep olabilecek olan entubasyona sempatik yan t engelleyerek kafaiçi bas nc n n yükselmesini önler. Baz hastalarda kafaiçi bas nc n akut olarak düflürmek için hiperventilasyon etkili olmas na ra men kullan m azalm flt r. Bu de ifliklik CO2 nin arteriyel bas nc n mmhg aras nda tutman n uzun vadede daha kötü nörolojik sonuçlara yol açabilece inin ispatlanmas yla kabul edilmifltir. 24 Bunun yan nda baz araflt r c lar hiperventilasyonun intrakranyal hipertansiyon ve fonksiyonel sa kal m oranlar nda çok da etkili olmad n göstermifltir. A r 69

10 UZAN, M; KAYA, Z kafa travmas ndan saat sonra hipokapni etkisini en yo un bir flekilde gösterir ve bu dönemde serebral kan ak m normalin %50 sine düflmektedir. 3,16 Bu sebeple pco 2 acil servisteki resüsitasyon periyodunda yaklafl k 35 mmhg civar nda tutulmas gerekmektedir. Dolafl m n de erlendirilmesi A r kafa travmal hastalar n %35 inde hipotansiyon saptanm fl olup prognozlar n hipoksiden daha kötü yönde etkilemektedir. Sistolik kan bas nc n n 90 mmhg nin alt na düfltü ü tek bir epizodda mortalitede %85 art fl görülür. 6 Di er bir çal flmada herhangi bir derecede kafa travmal, sistolik kan bas nc da 85 mmhg nin alt nda olup hastaneye kabul edilen hastalar n mortalite oran %35 iken normotansif olan gruptaki mortalite oran %6 olarak saptanm flt r. Hipoksi ve hipotansiyonun tedavisi olay yerinde bafllay p acil serviste devam eder. Hipotansiyon ve multisistem travmas yla birlikte olan ço u kafa travmal hastada önemli derecede volüm kayb olup h zl s v resüsitasyonunu gereklidir. S v replasman beyin perfüzyonunu art r r ve s kl kla hastan n nöroloiik tablosunda dramatik düzelmeye sebep olur. 44 Hipotansif kafa travmal hastalar için optimal resüsitasyon s v s n n ne olaca hala tart flmal d r. Genel olarak total kan volümünün %20 nin akut olarak kayb kristalloid solusyonlar yla tedavi edilebilirken %30 veya daha fazla kay plarda kan ile replasman yap lmal d r, %40 ve üzerindeki kay plarda ise çok acil transfüzyon gerekmektedir. 43 %0.9 NaCl, s v resüsitasyonu için s kl kla kulllan l r. Beyin ödemini artt r c rolü olmakla beraber hem klinik hem de deneysel çal flmalar hipoosmolalite geliflmeksizin bu riskin çok az oldu unu ortaya koymufltur. Son y llarda hipertonik salin (%7.5 NaCl) veya kolloid infüzyonlar kafa travmas sonras resüstatif fazda kullan lmaktad r. 43 Bu solüsyonlar potent volüm geniflleticisidirler ve beyin ödeminin önlenmesine yard mc olurlar. Bir çok travma olgusunda 1-2 litre %0.9 NaCl nin h zl infüzyonu hemodinamik stabiliteyi sa layabilir. fiayet 1-2 litre kristalloid ve/veya kolloid uygulamas ndan sonra tansiyon normale dönmezse santral venöz kateterizasyon yap larak eritrosit süspansiyonu verilmelidir. Nörolojik de erlendirme A r ve orta derecede kafa travmal hastalarda pupillalar n fl k refleksi, ekstraoküler göz hareketleri, motor fonksiyonlar ve özellikle de derin koma- 70

11 KAFA TRAVMALARINA YAKLAfiIM: LK G R fi M daki hastalar için alt beyin sap refleksleri de erlendirilmelidir. 38 Bafl, herhangi bir çökme k r n saptayabilmek için dikkatlice incelenmelidir ve skalp laserasyonlar de erlendirilmelidir. Kafa taban k r varl na iflaret eden deliller gözlenmelidir. fiuur kayb, tek tarafl dilate pupilla ve hemiparezi gibi nörolojik bulgular n varl araflt r lmal d r. fiuur bozuklu una sebep olan di- er olaylarda de erlendirilmelidir. Epileptik nöbet sonras devre, alkol entoksikasyonu, ilaç zehirlenmeleri ve a r hipoglisemi gibi durumlar n fluuru etkileyebilece i unutulmamal d r. Yine opiyatlar, atropin ve derin hipoterminin pupillada de iflikliklere sebep olabilece i ak lda tutulmal d r. 39 Radyolojik de erlendirme Hasta kranyal BT çekilmek üzere gönderilmeden önce servikal grafisi çekilmelidir. Tüm servikal vertebralar mutlak bu filmde görülmelidir. Komal travma olgular nda, motorlu araç kazalar nda, yüksekten düflme olgular nda ve spinal hassasiyeti olan tüm hastalarda torakal ve lomber grafiler görülmelidir. Nörolojik muayenenin intrakranyal bir patolojinin varl konusunda çok güvenilir olmamas sebebiyle akut kafa travmal hastalarda BT her zaman çekilmelidir. BT a r kafa travmal hastalar n tan s için kullan l rken baz durumlarda kullan m mümkün olamamaktad r. Bu vaka gruplar nda kafatas k - r klar kranyografi ile ortaya konulabilir. Kranyografide kafatas k r gösterilebiliyor ve hasta nörolojik olarak stabil ise yak n takip alt nda BT çekilecek bölgeye gönderilebilir. E er hasta komada ise veya nörolojik olarak kötülefliyorsa ve hastanede CT yoksa serebral anjiografi, ventrikülografi veya eksploratris burr hole ler ile tan konulmaya çal fl l r. Multitravmal hastan n de erlendirilmesi Kafa travmal hastalar n %30 ile %70 ine ekstrakranyal travmalar efllik eder. 11 Ancak multipl travmal olgular n en yayg n ölüm sebebi a r kafa travmas d r. 10 Ekstrakranyal yaralanmalar a r olduklar nda kafa travmal hastalar n mortalitesi üzerinde etkili olurlar. Bu sebeple ekstrakranyal yaralanmalar n zaman nda ve uygun tedavisi kafa travmal hastalar n tedavisinde ana hedeflerden biri olmal d r. Ekstrakranyal yaralanma hipotansiyon ve hipoksinin en s k sebebidir. Hemodinamik olarak instabil olan hastalar BT ye gitmeden önce acil torakotomi veya laparotomiye gidebilirler, bu durumda hastan n nörolojik de- erlendirmesi için, genel anestezi alt nda kafaiçi bas nç monitörizasyonu yap lmal veya eksploratris burr hole lerle kafa içerisinde bir lezyonun varl araflt r lmal d r. Eksploratris burr hole ler lokalizasyon bulgusu gösteren ol- 71

12 UZAN, M; KAYA, Z gularda uygulan rken kafaiçi bas nç monitorizasyonu ise pulmoner ve hemodinamik resüsitasyondan sonra GCS skoru 13 ve alt nda olan olgularda tercih edilmelidir. 36 Nörolojik tablosu bozulan hastalar n de erlendirilmesi Hastalar n önemli bir ço unlu u, acil servise, gerçekten a r intrakranyal hasar olmas na ra men minör yaralanma bulgular ile gelir. Bu konuda yap - lan bir çal flmada 10 y l içerisinde künt kafa travmal olup, GCS skoru 15 olan 183 hastaya sonradan travmatik hematom sebebiyle müdahale edildi i bildirilmifltir. 21 Bu hastalar n yaklafl k %40 n n ilk de erlendirmelerinde herhangi bir fluur kayb, posttravmatik amnezi, bafl a r s veya kusmas n n olmad saptanm flt r. Bu olgular n fluurlar tam olarak aç k bile olsa %33 ünde fokal nörolojik defisit varken, %19 unda kafa taban k r n n klinik bulgular, %60 nda da kafatas k r n n radyografik bulgular saptanm flt r. A r kafa travmal hastalar n %10-%32 sini acile baflvurusunda konuflan ama sonradan kötüleflen hastalar oluflturmaktad r. 13,18 A r kafa travmal hastalar içinde cerrahi müdahale gerektiren kitle lezyonlar n n görülme s kl %40 olup, bu bulgu bize fluuru aç k hastalar n koma tablosuna girmesinin en muhtemel sebebinin daha sonradan geliflen kitle lezyonlar n n oldu unu göstermektedir. KAYNAKLAR 1. American College of Surgeons Committee on Trauma.Initial assessment and management.in:american College of Surgeons Committee on Trauma: Advanced Trauma Life Support Student Manual. Chicago: American College of Surgeons 1993: American College of Surgeons Committee on Trauma.Shock.In :American College of Surgeons Committee on Trauma:Advanced Trauma Life Support Student Manual.Chicago: American College of Surgeons, 1993: Bouma GJ, Muizelaar JP, Choi SC, et al. Cerebral circulation and metabolism after severe traumatic brain injury: the elusive role of ischemia. J Neurosurg 1991; 75: Boyd CR, Corse KM, Cample RC: Emergency interhospital transport of the major traumatic patient: Air versus ground. J Trauma 1989; 29: Bullock ME,du Trevou MD,Van Dellen JR,et al.prevention of death from head injury in Natal. S Afr Med J 1988;73: Chesnut RM, Marshall LF, Marshall SB. Medical managemant of intracranial pressure. In: Cooper PR ed. Head Injury, 3rd ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1993: Chestnut RM, Marshall SB, Piek J,et al.early and late systemic Hypotension as a frequent and fundamental source of cerebral ischemia following severe brain injury in the Traumatic Coma Data Bank. Acta Neurochir 1993;59: S121-S Delaney KA, Goldfrank LR. Initial management of the multiply injured or intoxicated patients. In: Cooper PR ed. Head Injury, 3rd ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1993: Esposito TJ, Sanddal ND, Hansen JD,at al. Analysis of preventable trauma deaths and inappropriate trauma care in a rural state. J Trauma 995; 39: Gennarelli TA, Champion HR, Sacco WJ, et al.mortallity of patients with head injury and extracranial injury treated in trauma centers.j Trauma 1989;29: complications. Br Med J 1986;292: Hamill JF, Bedford RF, Weaver DC, et al.lidocaine before endotracheal intubation:intravenous or laryngotracheal? Anesthesiology 1981;55: Jennett B,Teasdale G,Galbraight S,et al.severe head injury in three countries. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1977;40:

13 KAFA TRAVMALARINA YAKLAfiIM: LK G R fi M 14. Luerssen TG. Acute traumatic cerebral injuries. In: Cheek WR, Marlin AE, Mc Lone DG, Reigel DH, Walker MI eds. Pediatric Neurosurgery: Surgery of the developing nervous system. Philadelphia: WB Saunders,1994: Maningas PA, Mattox KL, Pepe PE,et al.hypertonic saline-dextran solutions for the prehospital management of traumatic hypotension. Am J Surg 1989; 157: Marion DW, Darby J, Yonas H.Acute regional blood flow changes caused by severe head injuries.j Neurosurg 1991;74: Marshall LF, Gautille T, Klauber MR, et al. The outcome of severe closed head injury. J Neurosurg 1991;75:S28-S Marshall LF, Toole BM, Bowers SA.The National Traumatic Coma Data Bank Part 2:Patients who talk and deterioate:implications for treatment. J Neurosurg 1983;59: Mattox KL, Maningas PA, Moore EE, et al.prehospital hypertonic saline/dextran infusion for post-traumatic hypotension.the USA. Multicenter Trial. Ann Surg 1991; 213: Mayer T, Walker ML, Johnson DG, et al.causes of morbidity and mortality in severe pediatric trauma.jama 1981; 245: Miller JD, Murray LS, Teasdale GM. Development of a traumatic intracranialz hematoma after a minor head injury. Neurosurgery 1990; 27: Miller JD, Sweet RC, Narayan R, et al. Early insults to the injured brain. JAMA 1978;240: Muellar BA,Rivara FP,Bergman AB.Urban-rural location and the risk of dying in a pedestrian-vehicle collision.j Trauma 1988;28: Muizelaar JP, Marmarou A,Ward JD, et al.adverse effects of prolonged hyperventilation in patients with severe head injury;a randomised clinical trial. J Neurosurg 1991;75: Nicholl JP, Brazier JE, Snooks HA. Effects of London helicopter emergency medical service on survival after trauma. Br Med J 1995;311: O Malley KF, Ross SE.The incidense of injury to the cervical spine in patients with craniocerebral.j Trauma 1988;28: Ommaya AK, Gennarelli TA. Experimental head injury. In :Vinken PJ, Bruyn GW, eds. Handbook of Clinical Neurology, vol 23. Amsterdam: Elseiver- North Holland, 1975: Pepe PE, Copass MK, Joyce TH. Prehospital endotracheal intubation: rationale for training emergency medical personnel. Ann Emerg Med 1985;14: Pepe PE. Resussucitation of the patient with major trauma. Curr Opin Crit Care 1995;1: Prough DS, Whitley JM, Tailor CL, et al.regional cerebral blood flow following resuscitation from hemorhagic shock with hipertonic saline. Influence of a subdural mass. Anesthesiology 1991;75: Regel G, Lobenhoffer P, Grotz M, et al.treatment results of patients w th mult ple trauma:an analysis of 3406 cases treated between 1972 and 1991 at a German level I trauma center. J Trauma 1995;38: Ropper AH, Rockoff MA. Physiology and clinical aspects of raised intracranial pressure. In: Ropper AH, ed. Neurological and Neurosurgical Intensive Care. New York: Raven Press, 1993: Salvant JB Jr, Muizelear JP.Changes of cerebral blood flow and metabolism related to the presence of subdural hematoma. Neurosurgery 1993;33: Seelig JM, Becker DP, Miller JD, et al.traumatic acute subdural hematoma: major mortality reduction in comatose patients treated within four hours. N Engl J Med 1981;304: Soicher E, Demetriades D. Cervical spine injuries in patients with head injuries. Br J Surg 1991;78: Stein SC, Ross SE. The value of computed tomographic scans in patients with low-risk head injuries. Neurosurgery 1990;26: Talucci RC, Shaikh KA, Schwab CW.Rapid sequence induction with oral endotracheal intubation in the multiply injured patient. Am Surg 1988;54: Teasdale G, Jennett B. Assessment of coma and impaired consciousness. A practical scale. Lancet 1974;2: Tolman KG, Cohen A.Accidental hypothermia.can Med Assoc J 1970;103: Vassar MJ,Fischer RP,O Brien PE,et al.a multicenter trial for resuscitation of injured patients with 7.5%sodium chloride.the effect of added dextran70. The Multicenter Group for the Study of Hypertonic Saline in Trauma Patients. Arch Surg 1993;128: Velanovich V. Crystalloid versus colloid fluid resuscitation:a meta-analysis of mortality. Surgery 1989;105: Wald SL, Shackford SR, Fenwick J. The effect of secondary insults on mortality and long-term disability after severe head injuryin a rural region without a trauma system. J Trauma 1993;34: Weigelt JA.Resuscitation and initial management.critical Care Clin 1993;9: Wilberger JE. Emergency care and initial evaluation. In: Cooper PR, ed. Head Injury, 3rd ed. Baltimore: Williams&Wilkins, 1993; Yager JY, Johnston B, Seshiya SS. Coma scales in pediatric practise. Am J Dis Child 1990:144: Zornow MH, Scheller MS, Shackford SR.Effect of hypertonic lactated ringer s solution on intracranial pressure and cerebral water content in a model of traumatic brain injury. J Trauma 1989;29: