TIBBİ ARAŞTIRMAYA GİRİŞ ve TIBBİ ARAŞTIRMANIN YAZIMI

Transkript

1 TIBBİ ARAŞTIRMAYA GİRİŞ ve TIBBİ ARAŞTIRMANIN YAZIMI Prof. Dr. Özgür KASAPÇOPUR Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı

2 Gerçeklikle karşılaştırıldığında, bilimde vardığımız düzey ilkeldir, çocuk oyuncağıdır. Ama sahip olduğumuz en değerli şey de odur. Albert Einstein Bilim insanı yeteneğiyle, zekasıyla ve sempatikliği ile değil, üretimi ile değerlendirilir.

3

4 Bilim insanının hiç kimseye borcu yoktur. Gelişmiş, insanileşmiş, kültürleşmiş ve dönüşmüş insanın yalnızca insanlığa karşı borcu vardır. Bundan ötürü de yapılan her işin insani bir anlamı olmalıdır.

5

6 Pozitif Bilimler Olgusallık İç ve dış tutarlılık Eleştiri Genellik Öngörü Toplumsal gereklilik Ütopyaya inanma

7 Bilimsel bir tasarının hazırlanma aşamaları Bilimsel bir sorunun sorulması Ön araştırmaların yapılması ve konu ile ilgili tıp kaynakçasının taranması Hipotezlerin ve öngörülerin belirlenmesi Gerekli parasal kaynakların bulunması ve izinlerin alınması Deneylerin yapılması Verilerin toplanması Verilerin değerlendirilip, sonuca varılması ve yaşam içinde geçerliliğinin ortaya konulması

8 Tüm çalışmalarda vazgeçilmez ana koşul orijinallik - özgünlüktür.

9 Bir bilimsel çalışmada Önemli olan, gerçeği arama, kanıt sağlama, doğruluğu kanıtlama, önyargısız olma ve tarafsızlıktır.

10 Bilimsel çalışmanın kalitesi İleriye dönük, rastlantısal, kontrollü ve maskelenmiş çalışma olması ile artar.

11 Bir tıbbi çalışmanın kurgulanma sıralaması: 1. Konunun seçimi 2. Ön taslağın yapılması - planlama 3. Çalışma kaynaklarının hazırlanması 4. Eldeki verilerle çalışmanın ana hatlarının belirlenmesi 5. Çalışma protokolünün yapılması 6. Çalışmaya başlama ve sonlandırma 7. Yazım, düzeltme ve basım

12 Çalışmanın planlanması yapılırken 1. Akla gelen fikir ya da soru değerli midir? 2. Uygulanabilir mi? 3. Yeterli zaman ayrılmış mıdır? 4. Bu çalışma ya da benzeri daha önce yapılmış mıdır? 5. Ne gibi bir sonuca ulaşılması umulmaktadır? soruları sorulmalıdır.

13 Aşağıdaki hatalardan kaçınılmalıdır: 1. Denek sayısının yetersizliği 2. Kontrol grubunun yokluğu ya da uygunsuzluğu 3. Çalışma dışı bırakılanların bildirilmemesi 4. Yanlış yorumlama 5. Yanlış istatistiksel yöntem kullanımı

14 Varsayım Çürütmek Varsayım oluşturmak Varsayımı sınamak gözlemci içi ve arası hataları iç ve dış geçerlilik kontrol grupları kör gözlem istatistiksel değerlendirme Bilimsel yazı eş değerlendirme yayın sonrası

15 Bilimsel Araştırma Etiği BİLİM Gerçeği arar, Yaşamı insanileştirmeye ve değiştirmeye çalışır. Bu serüvendeki ana dayanağı dürüstlük, Özgünlük ve özgün bilgi üretimi, Tümünün ana dayanağı: ETİK

16 ETİK = ethos + mores o Yunanca Ethos = karakter o Latince mores = gelenekler o Bireylerin birbirleri ile nasıl iletişim kuracaklarını seçmeleri anlamına gelir. o Felsefede ise, birey ve toplum için neyin iyi olacağını ve bireylerin kendilerine ve topluma karşı görevlerini tanımlar.

17 Bilimsel Araştırma Etiği o İnsan vücudunun sırlarının çözülmesi o Yeni tedavi seçeneklerinin bulunması o Nuremberg Kodu o Tuskegee çalışması o Etik kurallar o 1964 Helsinki Bildirgesi o İyi Klinik Uygulamalar Kılavuzu

18 NUREMBERG KODU Almanya da

19 Nuremberg Kodu o o o o o o o o o o Kişinin gönüllü onayı kesinlikle gereklidir. Araştırma toplumun iyiliği için olmalıdır. Araştırma, hayvan çalışmaları ve hastalığın doğal seyrinin bilinmesine dayandırılmalıdır. Araştırma, gereksiz hiçbir fizik, mental sorun ya da hasara yol açmamalıdır. Araştırmayı yapan doktorun denek olduğu koşullar dışında, ölüm veya kalıcı sakatlığa yol açan araştırmalar yapılmamalıdır. Araştırma ile karşılaşılan risk, araştırmanın sonuçlarının insanlara sağlayacağı yarardan fazla olmamalıdır. Yaralanma, sakatlık ve ölüm olasılığına karşı gerekli hazırlıklar yapılmalı ve altyapı sağlanmalıdır. Araştırma yalnızca bilimsel araştırma deneyimli kişiler tarafından yapılmalıdır. Araştırma süresince denek çalışmayı istediği an sonlandırabilmelidir. Eğer araştırmacı araştırmanın sürmesinin yaralanma, sakatlık ve ölüm olasılığına sahip olduğuna kanaat getirirse araştırmayı durdurmaya hazır olmalıdır.

20 TUSKEGEE ÇALIŞMASI: Amerika Birleşik Devletleri (Sifilizli hastalar üzerinde yürütülen çalışma)

21 İnsan üzerinde yapılan tıp araştırmaları ve etik kurallar o o o o o Kişiye saygı Yararlılık (Öncelikle kişinin yararı, bunu izleyerek ise toplumun ve insanlığın yararı) Kötü davranmama Adalet Dürüstlük ve bütünlük

22 Helsinki Bildirgesinin korudukları o o o o Araştırma, bilimsel kurallara uygun olarak insanlarda denenmeden önce laboratuvar ve hayvan araştırmaları ile sınanmış olmalıdır. Araştırma konu ile ilgili uzmanlığı olan kişilerce yürütülmelidir. Hedeflenen amaç ile deneğin karşılaşacağı risk dengelenmiş olmalı ve deneğe gösterilecek özen bilime ve topluma gösterilecek özenden büyük olmalıdır. Araştırma, deneğin gizliliğine saygı gösterilmesini ve bütünlüğünün bozulmaması hakkını korumalıdır.

23 Helsinki Bildirgesinin korudukları o o o Araştırmacı, araştırmanın zararlarının yararlarından fazla olduğunu fark ettiği anda araştırmayı sonlandırmalıdır. Araştırmanın yayınlanmasında doğru sonuçlar verilmelidir. İnsanlar üzerinde yapılacak her araştırma bağımsız bir kurulun onayına sunulmalıdır.

24 Bilimsel çalışma çeşitleri 1. Gözlemsel a. Tanımlayıcı (Kohort çalışmalar) b. Kesitsel c. Olgu kontrol - İleriye dönük (Prospektif ) - Geriye dönük (Retrospektif ) 2. Tanı testleri 3. Deneysel a. Açık, kontrolsüz b. Kontrollü - Rastlantısal (Randomize) - Maskeleme (kör)

25 Klinik araştırmanın bileşenleri o Araştırıcı ve kurumu o Yerel etik kurullar ve sağlık bakanlığı o Destekleyici o Hastalar o Laboratuvarlar o Anlaşmalı araştırıcı kuruluşu (Contact research organization: CRO)

26 Girişimsel olmayan klinik çalışma türleri o Kesitsel çalışmalar o Olgu kontrol çalışmaları o İleriye dönük kohort çalışmaları o Geriye dönük kohort çalışmaları

27 Girişimsel olan klinik çalışmalar o İlaç araştırmaları (Faz I, II, III, IV) o Cerrahi yöntemlerin değerlendirildiği çalışmalar o Cihaz ve protezlerin kullanıldığı çalışmalar o Fizik tedavi uygulamaları o Diyet uygulamaları

28 Faz I İlaç Araştırmaları o Sağlıklı gönüllüler üzerinde güvenlik ve toksisite yönünden uygun doz aralığının bulunduğu, ana amacın güvenilirlik olduğu ilaç çalışma fazıdır. o İlaç hiçbir zaman hasta kişiler üzerinde kullanılmaz. o İnsanlarda ortaya çıkacak etkileri görmek amacı ile doz aşamalı olarak arttırılır. Bu çalışma fazı ile Faz II çalışmalar için ortalama doz hesaplanır. o Ortalama kişide bu çalışmanın yapılması yeterlidir. o Nadiren, özellikle onkolojik ilaçlarda hasta gönüllüler üzerinde de yapılabilir.

29 Faz II İlaç Araştırmaları o Hedef hasta grubunda ilacın tedavi edici etkinliğini, güvenilir doz aralığını, yan etki profilini ve güvenliğini belirlemek için erken Faz IIa çalışmalar yapılır. Bu fazdaki ana amaç ilacın etkinlik ve güvenilirliğinin değerlendirilmesidir. o Faz II çalışmaların kontrollü, çift kör ve randomize çalışmaya dönüşmesi ile geç Faz IIb çalışmalar ortaya çıkar. o Faz II çalışmalarda çalışmaya mutlaka bir klinik farmakologda katılmalıdır. o Faz II çalışmalar ortalama hastada yürütülür.

30 Faz III İlaç Araştırmaları o Faz I ve II de olumlu bulunan ilacın, ruhsatı alınana kadar olabildiğince geniş hasta grubunda ilacın etkinliğinin ve yan etkilerinin değerlendirilmesidir. o Faz III çalışmalar ortalama hasta üzerinde çok merkezli ve çok uluslu çalışmalar şeklinde yürütülür. Ana amaç etkinliğin kanıtlanması ve ilaç yan etkilerinin gösterilmesidir. o Bu aşamada ilaç etkinlik ve güvenilirlik açısından diğer tedavi edici ilaçlarla da karşılaştırılabilir. o Faz 3b aşama ise ilacın ruhsat başvurusundan sonra ama onaydan önceki dönemde yapılan ilaç etkinlik değerlendirmeleridir. o Ruhsatlı ilaçların endikasyon dışı kullanımı da Faz III çalışma kapsamında değerlendirilir.

31 FAZ IV İlaç Araştırmaları o Ruhsat almış ve kullanıma girmiş bir ilaçla yapılan geniş çaplı pazarlama ve gözetim çalışmalarıdır. o Kullanılan ilacın uzun süreli güvenilirliği belirlenir. o Burada ilacın etkinliği geniş çaplı hasta gruplarında sınanır. Aynı zamanda burada ilaç yan etkilerinin belirlenmesi de amaçlanır. Bu çalışmalar ile farklı endikasyonlardaki ilaç kullanımları da belirlenir. o Faz IV çalışmalardaki en önemli sorun ise gerçek çalışmalardan tohumlama çalışmalarının ayırt edilmesidir.

32 İlaç araştırması türleri Randomize kontrollü çalışma Çapraz geçişli çalışma Dış kontrollü çalışma Kontrolsüz çalışma Tarihsel kontrollü çalışma

33 Klasik Paralel RCT Tarama Rdm Plasebo Kolu Çift Kör Double Blind İzlem Deneysel İlaç Kolu Çalışmanın Bitişi Altın standart FDA 1999 kılavuzu/yeni ilaç/plasebo Plasebo kullanımın uygun görülmemesi Etik uygunsuzluk

34 Aktif Kontrollü Çalışmalar Aktif karşılaştırma kolu Tarama Rdm Çift Kör Double Blind İzlem Çalışmanın Bitişi Deneysel İlaç Kolu Kronik hastalıklarda aktif ilaç kullanımı Aktif ilaç Denek sayısı Süre Araştırmaların hızını düşürmekte Duyarlılığı belirlemek çok zor

35 Blinded Withdrawal Çalışmalar Tarama Tüm hastalar araştırılan ilacı kullanıyor 3-6 ay açık Plasebo Kolu Kör Blinded Takip Deneysel Kol Tedaviye cevap verenler Rdz Atakları açık uca ekle Açık uç uzamış faz Çalışmanın Bitişi Hastaya tedavi alma hakkı Plasebo kolunun olması Duyarlılığı saptamak daha kolay

36 Klinik araştırma o Klinik araştırmada başarılı olmanın ana noktası etkin bir protokolün yazılmasıdır: o Çalışmaya alınma ölçütleri o Çalışmaya alınmama ölçütleri o Öngörülen araştırma süreci o Bütçelendirme

37 Randomizasyon (Rastlantısallık) o Basit randomizasyon o Blok randomizasyon o Tabakalı randomizasyon o Uyumlu randomizasyon

38 Elde edilen verilerin değerlendirilmesi o Araştırıcı ve ekibi beklediği değil, gözlediği sonuçlara olabildiğince nesnel olarak yaklaşmayı bilmelidir. Kendi yanlılığını çürütecek tüm karşı düşünceleri de araştırmalarında kullanmalıdır. o Kontrol ve Araştırma gruplarından elde edilen veriler, kayıtlar ve diğer belgeler çok iyi bir şekilde korunmalı ve saklanmalıdır (en az 5 yıl). o Psikolojik, psikiyatrik ve bazı eğitim araştırmalarında bireye ait mevcut bilgilerin çok iyi gizlenmesi gerekir. Ancak bunların kime ait olduğu da bir liste halinde gizli bir yerde saklanmalıdır.

39 Elde edilen verilerin değerlendirilmesi o Araştırmada tüm bilgiler analiz edilmeli, bu analiz en uygun istatistik yöntemler ile yapılmalıdır. İstatistik yöntemler en doğru olan sonucu verebilmeli, Bias mantığı doğrultusunda istatistiklerle oynanmamalıdır. o Araştırıcı istatistiksel verilerin altında boğulmamalı, altta yatan gerçekler ve bilgi yakalanmalıdır. o Çalışmada varsayımın tersine olan veriler saklanıp değiştirilmemeli, bulgular ve yorumlarda dikkatlice değerlendirilmeli, çalışma makale haline gelirken de değiştirilmeden verilmelidir.

40 İstatistiksel hatalar o Tip I hata: Gerçekte olmayan bir durumun çalışma düzeni içerisinde varmış gibi gösterilmesidir. o Güven aralığı (Confidence interval) o Tip II hata: Gerçekte var olan durumun çalışma düzeni içinde gösterilmemesidir. o Çalışmanın gücü (Power analysis)

41 BİLİMSEL YÖNTEM OYUNUN KURALLARI Gözlem Sorun Genelleme Analiz* Gerçekleme* TEOR İ Hipotez *İstatistik Ölçüm Veri toplama Plan *Ayşen Bulut

42 Katılımı sağlama güçlendirme Yetenekleri geliştirme Uygulama Aracı olma Savunma Doğru politika Destekleyici ortam Olan sistemi yeniden düzenleme *Ayşen Bulut Etik Kurullar Araştırmalarda Bilimsel Yöntemi Yerleştirmede Roller

43 Bir tıbbi bilimsel çalışma, öngörülen bir hipotez çerçevesinde yeterli gözlem ve deneye dayanılarak sonuca ulaştırılıp yazı haline getirilip yayınlanırsa, tıbbi bilimsel yazı olarak adlandırılır.

44 Bilimsel yazının Uzun olması, Süslü sunuş biçimi, Çalışmaya dayanak olan güvenilir bir kitap veya çalışmanın varlığı, standart bilimsel kalitede olmasını sağlamaz.

45 TIBBİ MAKALE YAZIMI a. Başlık b. Yazarlar c. Özet d. Metin e. Kaynaklar

46 Başlık İyi bir başlık makaleye iyi bir başlangıçtır. Kısa, anlaşılır ve tanımlayıcı olmalıdır. Kelimelerin kısaltılmış şekilleri, kimyasal formüller ve ticari adlar kullanılmamalıdır. Sadece uluslararası kabul edilen DNA, BCG, AIDS gibi kısaltmalar kullanılabilir.

47 Başlık Anne sütü ve JRA arasındaki ilişki JRA lı çocuklarda anne sütü ile beslenme sıklığı Anne sütü ile beslenme JRA gelişimini önler mi? (J Rheumatology, November 1998)

48 Yazarlar: 1.İsim: Asıl çalışmayı yürüten kişi Son isim: Çalışmayı planlayan, destekleyen sorumlu danışman Diğer isimler: Çalışmaya verdikleri emeğe göre sıralanır.

49 Özet Çalışmanın en çok okunan bölümlerindendir. Makalenin ana bölümlerinden her biri için (giriş, gereç-yöntemler, bulgular, tartışma ve yorum) bir veya birkaç cümle yazılmalıdır. Makaleden sonra yazılır. Geçmiş zaman kullanılmalıdır. İyi hazırlanmış bir özet okuyucunun verilen bilgiyi hızlı ve doğru bir şekilde kavramasına yardım eder.

50 Özet Tek bir paragraf olarak yazılmalı, kelime içermeli, Kaynak kullanılmamalı, Kısaltmalar bu bölümde yapılmamalı, Konuyu anlatan kısa bir temel bilgi cümlesi olmalı ve yapılanları kapsamalı, Yöntem ve elde edilen sonuçları, çalışma sonucunda varılan sonucu net bir şekilde belirtmelidir.

51 Metin Giriş: Hangi sorun incelendi? Gereç ve Yöntem: Sorun nasıl incelendi? Sonuçlar: Neler bulundu? Tartışma: Bunlar ne anlam taşıyor?

52 Giriş İyi bir giriş bölümü: başlıkla bütünleşen, sadece amacı açıklayan, ayrıntılara girmeyen, konunun özünü anlatan, önemli kaynakların kullanıldığı bölümdür.

53 Giriş Giriş bölümünün çoğu geniş zaman ile yazılmalıdır. Klasik bilinenler tekrar edilmemeli, Çok fazla bilginin yazılmamasına dikkat edilerek kısa tutulmalıdır.

54 Giriş Özü 3 paragraftır 1. paragraf: Neyi biliyoruz? 2. paragraf: Neyi bilmiyoruz? 3. paragraf: Neyi bilmek istiyoruz?

55 Gereç-yöntemler o Geçmiş zamanda yazılmalı ve detayları anlatılmalıdır. o Çalışmanın yapıldığı yer ve zaman belirtilmelidir. o Kullanılan klinik veya laboratuvar yöntemler açık olarak yazılmalıdır. o Çalışmayı okuyan kişi aynı deneyi ve işlemleri aksama olmaksızın yineleyebilmelidir. o Kullanılan cihazların isimleri hem ticari hem de jenerik adlarıyla belirtilmelidir.

56 Gereç-yöntemler o Deneklerin nasıl seçildikleri, verilerin nasıl değerlendirildikleri açıklanmalıdır o Etik komite izni ve isteniyorsa bilgilendirilmiş onam kaydı bu bölümde yer almalıdır. o İstatistiksel yöntemler bu bölümde belirtilmelidir. o Bu bölümde sonuçlar yer almaz. Bu hata sıkça yapılmaktadır.

57 Bulgular (sonuçlar) o Okuyucu için bir makalenin en önemli bölümünü bulgular oluşturmaktadır. o Bulgular kısa olmalı ve gereksiz kelimelerden arındırılmalıdır. o Kolay anlaşılabilmesi açısından bunların tablolar halinde verilmesi uygundur. o Veriler hakkında kesinlikle yorum yapılmamalıdır.

58 Bulgular (sonuçlar) o Tablo halinde verilen bulgular, metin içinde tekrar edilmemeli, o Tabloda özetlenen gereç ve yönteme mutlaka yazı içinde istatistiksel destek verilmeli, o Tablolar, metindeki geçiş sırasına göre numaralandırılmalı, o Tablonun üst kısmına açıklayıcı başlık yazılmalı.

59 Tartışma o Tartışma, bulguların ne anlama geldiğini açıklamaya çalışır. o Tartışmaya en önemli bulgu veya sonuçla başlanmalı, o Bu bulgular mevcut kaynaklar ile karşılaştırılıp tartışılmalı, o Bu tartışmada sunulan sonuçlar veya bulguların, ileride yapılacak çalışmalar için değerli olup olamayacağı belirtilmelidir.

60 Tartışma o Benzer sonuçlarla olan birliktelikleri veya ayrılan noktaları vurgulanmalıdır. o Eğer, elde edilen sonuçlar üzerinde yeni bir varsayıma varılmışsa, bu net olarak belirtilmelidir. o Sonuç bölümü, elde edilen verilerden çıkarılan cevap olmalıdır

61 Tartışma o Tartışmanın sonunda, bulgular ve yorum ifade edilmeli, o Mevcut bilgilere, sorduğunuz sorunun katkısının ne olduğu aşırı iddiaya varmadan vurgulanmalı, o Sonuçlar genellemelere götürülmelidir.

62 Kısaca tartışmada o Yorum/savunma ilişkisinin iyi olmasına dikkat edilmeli, o Uygulamalar/öneriler/spekülasyonlar dikkatle irdelenmeli, o Beklentiler ve ek çalışmalara olan ihtiyaç belirtilmelidir.

63 Tartışmada Neler Atlanmalı Rastlantısal bulgu ve fikirler atlanmalı, Özet (problemin durumu veya sonuç) tekrarından kaçınılmalı, Araştırmada neyin yanlış gittiği belirtilmeli, gerekli ise mutlaka özeleştiri yapılmalı, Araştırıcı, çalışma konusuyla ilgili uzun bir bilgi ve deneyime sahip değilse, gelecek çalışmalar için başlık koymamalıdır.

64 Kaynaklar-literatür o Yayın kurulunca aksi belirtilmedikçe, kaynaklar, metinde geçiş sırasına göre numaralandırılmalıdır. o Kaynak sayısının çokluğu değil, yeni olması önemlidir (klasikleşmiş kaynaklarda bu nokta söz konusu değildir). o Derginin istediği şekilde kaynaklar yazılır. o Bir yazının aklanmasının en somut kanıtı, o yazının kaynak olarak başka bir araştırmada kullanılmış olması yani atıf almış olmasıdır.

65 Yayın Etiği (TÜBA 2002) o Disiplinsiz (Dikkatsiz veya özensiz) araştırma: Gerekli özen ve dikkat gösterilmeden düzenlenen, yürütülen ya da kaleme alınan çalışma o Yinelenen yayın (Duplication): Aynı bilimsel araştırmanın birden çok dergiye gönderilmesi durumu o Sahtecilik, saptırma veya aldatmaca (Falsification): Bilimsel verilerin istemli olarak her aşamada değiştirilmesi durumu.

66 Yayın Etiği (TÜBA 2002) Yazarlık hakkı sorunları: Hayali yazarlık Armağan yazarlık Yazar seçiminin düzensiz yapılması

67 Yayın Etiği (TÜBA 2002) Aşırmacılık (İntihal, haksız kullanma, yağmacılık ya da plagiarism): Başkalarına ait olan araştırma verilerinin ve eserlerin kaynak bildirilmeden kendi araştırma verileri imiş gibi yayınlanma durumu.

68 Yayın Etiği (TÜBA 2002) o Uydurmacılık (Fabrication): Yapılmayan bir araştırmayı Masa başında yapılmış gibi göstermek ve/veya yapılmayan bir araştırmaya dayandırarak sahte bulgular ortaya koymak durumu o Dilimleme (Salami slicing): Bir araştırmanın sonuçlarını, araştırmanın bütünlüğünü ve niteliğini bozmadan tek bir makale olarak yayınlamak olanaklı iken parçalara ayırarak iki veya daha çok sayıda yayın haline getirmek durumu.

69 Yayın Etiği (TÜBA 2002) Çıkar çakışması (conflict of interest): Mesleki sorumluluk ile resmi görevlerin ya da yazarlar ile editör ya da herhangi bir endüstriyel kuruluş arasında oluşan çıkar çatışmalarının belirtilmesi zorunludur. Kaynakların taraflı seçilmesi

70 Sonuç Evrensel bilimsel ve etik kurallara şaşmaz bağlılıkla gerçekleştirilen tıp araştırmaları ile yüzyıllardan beri süregelen insanlığın gerçeğe ulaşma ve doğru bilgiyi bulma çabası artan bir ivme ile sürecek ve belki de doğanın yok olması değil insanlaşması süreci tamamlanabilecektir.

71 Sonsöz Bir insan ne kadar çok insana mutluluk veriyor ise o kadar mutlu olabilir. D. Sostakoviç