Küçük Kaviteli Açýk Timpanoplasti Tekniði

Transkript

1 OTOSKOP 2000; DERLEME Küçük Kaviteli Açýk Timpanoplasti Tekniði Doç. Dr. Tayfun KÝRAZLI ÖZET Kolesteatomalý kronik otitis medianýn cerrahi tedavisinde günümüzde yeterli tek bir giriþim þekli bulunmamaktadýr. Açýk kavitelerde fonksiyonel uygulamalar da yapýlabileceðinden, kolesteatoma rezidiv ve rekürrenslerinin daha sýk görüldüðü kapalý teknik uygulamalara göre daha avantajlý sonuçlar verebilmektedir. Ancak bu amacýn saðlanabilmesi için uygulanacak cerrahi giriþimde bazý özelliklere dikkat edilmelidir. Bu yazýda açýk teknik timpanoplasti giriþiminin önemli noktalarý yazarýn deneyimlerine dayalý olarak vurgulanmýþtýr. Anahtar Kelimeler Açýk teknik Timpanoplasti Key Words Open technique Tympanoplasty KBB Anabilim Dalý Ege Üniversitesi Týp Fakültesi ÝZMÝR The Open Tympanoplasty Technic Wýth Small Tympanic Cavity There are several surgical approaches in the surgery of chronic otitis media with cholesteatoma. The open technics have some advantages since it is possible to make functional surgery using them and less cholesteatoma residives and recurrences are seen than the closed technics. There are some highpoints that the surgeon has to take care to get these good results. In this paper, the main highpoints of the open timpanoplasty technics have been emphasised by the author depending upon his experience. G R Ýki yüzyýla yakýn bir süredir kolesteatomanýn kronik orta kulak hastalýðýnýn özel bir þekli ve önemli bir durum olduðu bilinmektedir. Hastalýðýn ilk yazýlý tanýmý 1806'da John Cunningham Saunders tarafýndan yapýlmýþtýr. 1 Her lezyonda kolesterol depozitlerine rastlanýlmadýðýndan kolesteatoma terimi doðru bir tanýmlama deðildir. Bilimsel olarak doðru tanýmlama 1977 yýlýnda Abramson tarafýndan þu þekilde yapýlmýþtýr: "Sýklýkla orta kulak, attik ile mastoidin çeþitli boþluklarýnýn anatomik yapýsýnýn þekline uyum gösteren epidermal ve bað dokusu yapýsýnda üç boyutlu genellikle kese þeklindeki bir yapýdýr. 2 Timpanomastoid kolesteatoma için yapýlan tüm operasyonlarda primer amaç, hastalýðý eradike etmek ve ilk hastalýðýn rekürrensini önlemektir. Fonksiyonun düzeltilmesi daha sonra düþünülmektedir. Bu amaçlarý saðlayan güncel giriþimler þunlardýr: 1 1.Transkanal timpanoplasti (ossiküloplatili veya ossiküloplastisiz). 2.Kombine yaklaþýmla timpanoplasti (CAT, intact canal-wall tympanoplasty). 3.Mastoid obliterasyonuyla birlikte timpanik rekonstrüksiyon. 4. Açýk mastoidektomi ile birlikte timpanik rekonstrüksiyon veya küçük timpanik kaviteli açýk teknik. Günümüzde kapalý tekniklerle elde edilen sonuçlara karþý giderek artan hayal kýrýklýðý, uygun tekniklerle yapýlan küçük ve sabit açýk kavitelerin rutin oarak saðlanabileceði fikrini giderek arttýrmýþtýr. "Küçük timpanik kaviteli açýk teknik" gibi açýk teknik ameliyatlarýn fonksiyonel açýdan giderek artan oranda daha iyi sonuçlar saðladýðý vurgulanmaktadýr. 3,4 Açýk kavitede daha küçük ve sýð bir orta kulak boþluðu oluþmasýna karþýn tip ll ve tip lll kemik zincir rekonstrüksiyonu ile birlikte timpanik membran onarýmý mümkün olabilmektedir. Orta kulak kolesteatomunda cerrahi tedavi kaçýnýlmazdýr. Kulak cerrahisinde baþarýnýn 38 Makalenin geli tarihi: Yay na kabul tarihi:

2 KÜÇÜK AKTÝVÝTELÝ AÇIK TÝMPANOPLASTÝ TEKNÝÐÝ Þekil 1. A. Açýk kavite yaratýrken alttikteki hastalýk takip edilerek önden arkaya, yani attikten turlamaya baþlanarak aditus yoluyla antruma doðru ilerlenmektedir. B. Kemik meatusun arka ve üst kýsmýnýn geniþletilmesi anahtarý kimin tekniðini yada hangi tekniði uygulayacaðýmýz deðil, bunlara karar verme ve uygulamadaki yeteneðimizdedir. Eðer prensipleri doðru uygulanýrsa "kanalýn indirildiði" açýk teknik, çok az bakým gerektiren sorunsuz bir kulakla sonuçlanabilir. Ayrýca açýk teknik ile yapýlan timpanoplastilerdeki iþitme sonuçlarý, kapalý teknik timpanoplastiler ile kýyaslanabilir derecede iyi olabilmektedir. 3,4 Kronik kolesteatomlu otitis media nedeni ile opere edilecek hastalarda cerrahi tekniðin seçiminde esas alýnacak temel kriterler þunlardýr: 5 1. Patolojik kriter: Kolesteatomlu kronik otitis media. 2. Fonksiyonal kriter: Ýþitmenin sosyal iliþkilerini sürüdürebilecek bir düzeyde olmasý. 3. Anatomik kriter: Sklerotik mastoid (contracted mastoid). Kolesteatoma cerrahisinde uygulanacak cerrahi teknik preoperatif olarak belirlenebileceði gibi operasyon sýrasýnda patolojik deðiþikliklere baðlý olarak da deðiþebilmektedir. Tekniðin seçimi deðinildiði gibi anatomik, patolojik ve fonksiyonel faktörleri etkilemektedir. Ancak skleroze mastoid terimi, "yetersiz görüþ" (contracted mastoid) saðlanacak mastoid kemikler için kullanýlmalýdýr. Bu tip vakalarda genellikle dura düþük ve lateral sinüs ön pozisyonda yerleþmiþtir. Bu durum, dýþ kulak yolu kanalýnýn korunduðu bir teknikte orta kulaða ve attik bölgeye ulaþýmý güçleþtirmektedir. Ayrýca vakalarýn bir çoðunda operasyon sýrasýnda görüldüðü gibi perilabirentin ve perifasiyal hücre sistemleri hastalýklý bulunabilmektedir. Bu hücrelerin tam olarak açýlmasý gerekir ve postoperatif kavite ile ilgili sorunlar böylece en aza indirilebilir. 4 Uygulanan cerrahi teknikteki temel aþamalar þu þekildedir: 1. Dýþ kulak yolu kemik kanalý geniþletilerek operasyona baþlanmaktadýr (yukarý ve aþaðýya doðru). 2. Kavitelerin açýlmasý: Kolesteatomun doðal yayýlým yoluna uygun olarak önden arkaya doðru yapýlmalýdýr (attikten aditus yoluyla antruma doðru) ( ekil 1A). 3. Köprünü indirilmesi: Klasik fasulye þeklindeki kaviteden farklý olarak havalanmayý kolaylaþtýracak hemisferik bir kavite oluþturacak þekilde yapýlmalýdýr. 4. Timpanoossiküler rekonstrüksiyon: Zar bakiyesi ve kemikçiklerin durumuna göre rekonstrüksiyon uygulanmalýdýr. Zar onarýmýnda denatüre ve dehidrate otojenik temporal kas faciasý, kemikçik zincir iletiminde tercihen otogreft, olmadýðý takdirde homogreft materyel kullanýlmaktadýr. 5. Meatokonkoplasti: Portmann'ýn 5 küçük 3 flep meatoplastisi veya Fish 6 tarafýndan tanýmlanan iki flepli meatoplasti uygulanabilir. Açýk Teknikte Mutlak Uygulanmasý Gereken Prensipler Þunlardýr: 1. Operasyonun yaklaþým açýsýnýn sadece mastoid bölgesine deðil, ayný zamanda attik, orta kulak ve protimpanuma ulaþým saðlamasý 39

3 KÝRAZLI T. Þekil 2. A. Kontrol ve havalanmasý yetersiz bir açýk kavite. B. Ayný kavitede obliterasyon yardýmýyla havalanmasý gereken yüzey azýltýlabilir. C.Ayný kaviteye geniþ bir meatoplasti ve fasiyal mahmuz indirilmesi uygulandýktan sonra kendini temizleyebilen ve rahat havalanabilen bir kavite elde edilmektedir. gereklidir. Yaklaþým iki planda oluþan açýya göre düþünülmeli ve bu açýyý ortaya koyacak þekilde olmalýdýr: Bunlardan biri dýþ kulak yolu ön duvarýna teðet olan vertikal plan, diðeri de kanal alt duvarýna teðet olan horizontal plandýr ( ekil 1B). Bu kriterleri saðlayan endaural yaklaþým veya Portmann'ýn posteriorsuperior ulaþýmý tercih edebilir Yuvarlak bir kavite oluþturmak: Bunun saðlanmasý için kemik çalýþmasýnda biraz önce belirtilen açýlarýn içinde kalacak þekilde çalýþýlmalýdýr. Önce dýþ kulak yolunun geniþletilmesiyle baþlanmalý, kolesteatomanýn doðal yayýlým yolu izlenerek attik, aditus ve antrum açýlmalýdýr. Bu yaklaþýmýn bir avantajý da vakalarýn ortak özelliði olan kontrakte mastoidlerde son derece emniyetli olmasýdýr. Çünkü anatomik olarak bu kemiklerde temporal dura alçak pozisyonda ve lateral sinüs ise önde yerleþimlidir. Son olarak da kanal arka duvarý, fasiyal sinir seviyesine ve dýþ kulak yolu tabanýna kadar alýnmalýdýr. Bunun sonucunda klasik fasülye þeklindeki kaviteden farklý olarak içi kolaylýkla izlenebilen, nemlenebilecek kapalý bölümlerin kalmayacaðý yuvarlak bir kavite elde edilmektedir Yeterli geniþlikte bir meatus oluþturmak: Gereðinden büyük meatus oluþturmanýn hiçbir sakýncasý yoktur. Çünkü giriþ ne kadar geniþ olursa daha sonra kaviteyi yeniden örtecek çok katlý yassý epitel o kadar iyi havalanarak biyolojik olarak stabil kalacaktýr ( ekil 2). Bunun tam tersi durumda ise rekürren kolesteatoma riski olacaktýr. Bunun saðlanmasý için meatokonkoplastide Portmann'ýn 5 küçük 3 flep meatoplastisi veya Fisch 6 tarafýndan tanýmlanan iki flepli meatoplasti tercih edilebilir ( ekil 3). Temporal dural ve sinüs duvarlarýnýn yani kavite sýnýrlarýnýn yayvanlaþtýrýlmasý (saucerization) sonucunda iyileþme sýrasýnda aurikula mediale doðru yer deðiþtireceðinden, daha küçük ve stabil bir kavite ortaya çýkacaktýr. Açýk tekniðin en önemli dezavantajý hastalarda görülen tekrarlayan enfeksiyonlar ve fetid kokulu akýntýlý kulaklardýr. 7 Preoperatif dönemden itibaren, titizlikle uygulanan bu prensipler sonucunda bu tür sorunlar hemen hemen hiç görülmeyebilir. Açýk bir teknik uygulandýðý zaman fonksiyon saðlanma zamaný deðiþim gösterebilmektedir. Burada uygulanan en basit operasyon Portmann tarafýndan tanýmlanan "küçük boþluk" tekniðidir. 3 Bu teknikte amaç, diðer timpanoplastilerde olduðu gibi titreþen bir Þekil 3. Meatokonkoplasti flepleri. a.portmann'ýn küçük üç flep meatoplasti tekniði Þekil 4. Attik medial duvarýnýn kemik veya kýkýrdak ile rekonstrüksiyonu 40

4 KÜÇÜK AKTÝVÝTELÝ AÇIK TÝMPANOPLASTÝ TEKNÝÐÝ Þekil 5. Timpanik kavitenin geniþletilmesi sonucunda tip II ile tip III ossiküloplasti teknikleri uygulanabilir. membran ve oval pencereyle bunlarýn arasýnda solid bir iliþki, pencereler arasý faz farký ve östaki borusu ile havalanabilen havalý bir boþluk oluþturmaktýr. Bu teknikte timpanik boþluk, kanal arka duvarýnýn fasiyal sinir seviyesine kadar indirilmesinden dolayý, kapalý teknikte uygulanan timpanik boþluktan daha sýð olmaktadýr. Bu nedenle operasyona küçük boþluk tekniði de denilmektedir. 3 Sadece timpanik kavite havanalanacaðý için az bir tuba fonksiyonunun sýnýrlý bir hacim için yeterli olabileceði öngörülmektedir. Böylece yeni bir kulak zarý retraksiyonu ile retraksiyon poþu oluþmasý durumunda, bu poþlarýn giriþleri geniþ olacaktýr. Çünkü tekniðin gereði attik ile mastoid geniþ olarak açýktýr ve böylece kolesteatoma rekürrensi oraný %7 yi geçmemektedir. Bu açýdan da baýldýðý zaman, özellikle ülkemizde hastalarýn takip zorluklarý ve birden fazla operasyona pek sýcak bakmamalarý nedeniyle, küçük kaviteli açýk timpanoplasti avntajlý bir giriþim olarak görülmektedir. Ancak oluþan boþluk sýð olduðu için ossiküloplastide zorluklar olabileceði belirtilmektedir. 7 Bu nedenle attik medial duvarýnýn kemik veya kýkýrdak ile rekonstrüksiyonu önerilmektedir 3 ( ekil 4). Bu þekilde oluþturulacak timpanik membran ile medial duvar arasýndaki mesafe arttýrýlabilmekte ve tip ll ile tip lll ossiküloplasti teknikleri uygulanabilmektedir ( ekil 5). Ancak kendi olgularýmýzda lateral semisirküler kanal kabartýsýnýn timpanoossiküler rekonstrüksiyon için yeterli yükseklik saðladýðýný gördük. Bu þekilde ayný seansta 8 olguya tip ll ve 13 olguya da tip lll timpanoplastiyi sorunsuz uygulayabildik. 21 olgunun 11 tanesinde odyometrik olarak ortaya konan iþitme kazancýnýn varlýðý, bu olgularda tatminkar bir fonksiyonel sonuç elde edildiðinin göstergesidir. Hastalarýn büyük bir çoðunluðu operasyondan oldukça memnun olduklarýný ve kavite ile ilgili bir sorunlarý olmadýðýný da bildirmiþlerdir. Elde edilen fonksiyonel sonuçlar hasta ve hekimi tatmin edecek düzeydedir. 8 SONU Kolesteatoma cerrahisinde uygulanacak tekniðin seçimi anatomik, patolojik, fonksiyonel ve nonmedikal faktönlere baðlýdýr. Preoperatif bu kriterler dýþýnda cerrahi teknik operasyon sýrasýnda belirlenebilir veya deðiþtirilebilir. Mastoid hücreleri geliþmiþ ve zengin olan hastalarda olanak oranýnda kanal arka duvarý korunarak kavite oluþmasý engellenmeye çalýþýlmalýdýr. Ancak yetiþkin kolesteatomasýnýn ortak özelliklerinden biri olarak tanýmlayabileceðimiz ve ulaþým güçlüðü nedeni de olan kontrakte mastoide sahip vakalarda açýk teknik ile timpanoplasti güvenle uygulanabilecek bir cerrahi seçenektir. Yazýþma adresi: Doç. Dr. Tayfun KÝRAZLI Ege Üniversitesi Týp Fakültesi KBB Anabilim Dalý, Bornova Ýzmir Tel: Smyth GDL. The management of cholesteatoma, in, Alberti PW, Ruben JR (eds): Otologic medicine and surgery (ed1). New York, Churchill Livingstone, 1988, pp Abramson M, Gantz BJ, Asarch RG, Litton WH. Cholesteatoma pathogenesis. Evidence for the migration theoryin, in, Mc Cabe BF, Sade J, Abramson M KAYNAKLAR (eds): Cholesteatoma. First International Conference. Birmingham, Alabama, Aesculapius, 1977, p Portmann M, Crovetto MA, Valles J, Aguayo F. Resultat anatomiques et fonctionnels de la petite caisse dans les evidements petro-mastoidiens pour cholestetome. Rev de laryngol 1987: 108;

5 KÝRAZLI T. 4. Sheehy JL. Cholesteatoma surgery: Canal wall down procedures. Ann Otol Rhinol Laryngol 1988: 97: Portmann M, Portmann D. Technigues of tympanomastoidectomy. Otolaryngol Clin Nor Am 1989: 22: Fisch U (ed): Tympanoplasty, mastoidectomy, and stapes surgery (ed1). Stuttgard, Thieme, Hüttenbrink KB. Die operative Behandlung der chronischen Otitis media-teil ll: Cholesteatomentfernung, offene und geschlossene Techniken. HNO 1994: 42: Kirazlý T, Apaydýn F, Öðüt F. Küçük timpanik kaviteli açýk timpanoplasti. KBB ve Baþ Boyun Cerrahisi Dergisi, (baskýda). 42