Periyodik Sağlık Muayenesinde Risk Değerlendirmesi

Transkript

1 DERLEME Periyodik Sağlık Muayenesinde Risk Değerlendirmesi Mustafa Fevzi DİKİCİ, a Mustafa Kürşat ŞAHİN a a Aile Hekimliği AD, Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi, Samsun Yazışma Adresi/Correspondence: Mustafa Fevzi DİKİCİ Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi, Aile Hekimliği AD, Samsun, TÜRKİYE mdikici@omu.edu.tr ÖZET Koruyucu hizmet bireyin risk faktörleri, tercihleri ve eşlik eden sorunlarına göre planlanır. Bu hizmet kişi merkezli olmalıdır. Koruma önemli sağlık yararlarına yol açabilir, ancak bazı müdahaleler faydalı olmaktan daha çok zararlı olabilir. Aile hekimi koruyucu hizmet uygulamasında, riski öncelemede kanıt düzeylerini değerlendirmelidir. Hatırlatma sistemleri ve elektronik sağlık kayıtları kanıta dayalı koruyucu hizmetlerinde kullanılabilir. Danışmanlık koruyucu hizmetin önemli bir bileşenidir ve eğitimli sağlık çalışanları gerektirir. Bağışıklama, tarama testleri ve davranış değişikliği müdahaleleri planlama, takım çalışması ve uygulamanın düzenlenmesi ile mümkündür. Anahtar Kelimeler: Risk değerlendirmesi; aile hekimliği; önleme ve kontrol ABSTRACT Preventive service should be planned according to the individual s risk factors, preferences and comorbid problems and it is person- centered. Prevention can lead to major health benefits, but some interventions may be harmful rather than being beneficial. Evidence for preventive service effectiveness can be used to prioritize preventive services in family physician s practice. Reminder systems and electronic health records may be used in evidence-based preventive services. Counseling is a key component in prevention and requires trained health professionals. Immunization, screening tests and behavior change interventions is possible with planning, teamwork and design of the practice. Key Words: Risk assessment; family practice; prevention & control Turkiye Klinikleri J Fam Med-Special Topics 2013;4(5):29-36 Copyright 2013 by Türkiye Klinikleri SAĞLIĞIN SÜRDÜRÜLMESİ VE HASTALIKLARDAN KORUMA SAĞLIK VE HASTALIK ağlığın sürdürülmesini tanımlarken başlangıç noktası sağlık ve hastalığın ne anlama geldiğini anlamaktır. ABD Hastalık Kontrol ve Önleme Merkezleri ne (Centers for Disease Control and Prevention, CDC) göre hastalık ağrı veya güçsüzlüğe neden olan vücut veya organ işlevlerinde bozukluk veya işlevde duraklamadır. Bireyler ve toplumlar sağlığa çeşitli tanımlar getirmektedir: Sadece hastalık veya sakatlığın olmaması değil, fiziksel, ruhsal ve sosyal açıdan tam iyilik hali (1948, Dünya Sağlık Örgütü), Bireyin toplumdaki rol ve görevlerini etkin sürdürmesi için en iyi kapasite (1972, Parsons). Turkiye Klinikleri J Fam Med-Special Topics 2013;4(5) 29

2 Mustafa Fevzi DİKİCİ ve ark. En uygun tanım Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) 1948 tanımıdır. Bu tanıma göre sağlık yaşamın amacı değil kaynağıdır, fiziksel yeterlilik olduğu kadar sosyal ve kişisel kaynakları vurgulayan olumlu bir kavramdır. Bu tanım ayrıca kişilerin topluma ait üretken ve sağlıklı bireyler olması için insanların güçlü hissetmesi ve diğerlerince desteklenmesi gerektiğini öne sürmektedir. 1 SAĞLIĞIN SÜRDÜRÜLMESİNDE KAVRAMLAR Sağlığın sürdürülmesini tanımlamak için çeşitli çalışmalar yapılmıştır. En geniş kabul gören tanımlar özetlenecektir. 2 Sağlığın sürdürülmesinin en dikkat çekici tanımlarından birisi, O Donnell ın 1990 da yaptığı tanım olup, geniş bir yaklaşım sunmaktadır. Bu tanıma göre sağlığın sürdürülmesi, kişilerin optimal sağlık için yapabileceklerini keşfetmelerine yardımcı olma, sağlık için motivasyon sağlama ve yaşam tarzı değişikliği için destek olma bilim ve sanatıdır. Optimal sağlık fiziksel, emosyonel, sosyal, ruhsal ve entelektüel sağlığın dengesidir. O Donnell yaşam tarzı değişikliklerini farkındalığı, motivasyonu artıran, en kolay şartlarda olumlu sağlık davranışları geliştirecek olanak ve becerinin sağlandığı öğrenme deneyimi olarak tanımlamaktadır. 1 Sağlığın sürdürülmesini DSÖ de tanımlamıştır. Buna göre sağlığın sürdürülmesi insanları kendi sağlıklarını geliştirmekte kontrolü ele almaları için teşvik etmektir ve iyilik hali sadece sağlık sektörünün sorumluluğu değildir. 1 Dünya sağlığını geliştirmek için yapılmış birçok toplantının ana konusu sağlığın sürdürülmesidir. En önemlisi 2000 yılında herkes için sağlığı hedefleyen 1978 Alma Ata Deklarasyonu dur. Alma-Ata ruhu, 1986 da Ottawa da Sağlığın Teşviki ve Geliştirilmesi Sözleşmesi nde ileriye götürülmüştür. Sözleşme, sosyal adalet ve hakkaniyeti sağlığın ön koşulları, destek ve arabuluculuğu bu koşulların karşılanmasına yönelik süreçler olarak yeniden onaylayarak, yeni bir halk sağlığı hareket hedefi belirlemiştir. Beş eylem alanı belirlenmiştir: Sağlıklı Halk Politikası oluşturmak, Destekleyici çevreler yaratmak, Kişisel becerileri geliştirmek, Topluluk eylemini güçlendirmek, Sağlık hizmetlerini yeniden yönlendirmek. HASTALIKLARDAN KORUNMA KAVRAMI DSÖ 1998 tanımına göre hastalıklardan korunma risk faktörünün azaltılması gibi hastalıkların ortaya çıkması PERİYODİK SAĞLIK MUAYENESİNDE RİSK DEĞERLENDİRMESİ için alınan önlemler, hastalık ortaya çıktıktan sonraki sürecin durdurulması ve sonuçlarının azaltılmasını içermektedir. Korunma hükümetler, yerel topluluklar, sivil toplum örgütleri, kitle iletişim araçları, dini, kültürel ve eğitsel örgütlerin, halk sağlığı enstitülerinin ve sağlık çalışanlarının birlikte yapması gereken bir iştir. İki temel koruma stratejisi vardır, birincisi toplum, diğeri yüksek risk stratejisidir. Toplum stratejisi farklı hastalıkların gelişimini önlemek için tüm topluma yöneliktir. Bu strateji bilgi ve eğitim odaklıdır. Önlenebilir hastalıkların etkisini en aza indirmek için insan davranışlarını değiştirmeyi hedeflemektedir. İkinci yaklaşım yüksek risk stratejisi, belli hastalıkların gelişimi açısından riski artmış özel gruplara yapılan girişimlerdir. Yüksek risk stratejisi risk faktörlerinin ortadan kaldırılması, azaltılması, hastalıkların erken saptanması, gecikmiş sonuçları önlemek için tedavinin erken başlamasını içerir. Aile hekimleri toplumsal stratejik aktivitelere katılabilir, ancak temel rolleri yüksek risk stratejisine yönelik önlemlere katkıda bulunmaktır. 1 Koruyucu aktiviteler hastalıkların gelişim evresine göre primordiyal, birincil, ikincil ve üçüncül koruma olarak gruplandırılır. PRİMORDİYAL KORUMA Risk faktörlerinin kendisinin önlenmesidir. Risk faktörlerinin geliştiği sosyal ve çevresel koşulların değiştirilmesi ile başlayarak, yüksek riskli çocuk, ergen ve genç erişkinlerde devam eder. Riskli davranışların başladığı çocukluk çağında başlar, anne, baba, öğretmenler ve akran gruplarından faydalanır. Yerel ve ulusal fiziksel aktiviteyi artırma programları primordiyal korumaya örnektir. 1 BİRİNCİL KORUMA Hastalığın ortaya çıkmasını önleyen koruyuculuktur. Birincil korumanın hedefleri nedenleri ve risk faktörlerini kontrol ederek hastalık insidansını sınırlamak, sağlıklı kişilerde ilk aşamada bir hastalık veya hasar gelişmesini önlemektir. Sadece proflaktik tedaviyi değil, davranış değişikliklerini de içerir. Enfeksiyonlara karşı aşılama en tipik örneğidir. 3 İKİNCİL KORUMA Genellikle belirti, bulgu ve işlev bozukluğuna yola açmamış, ancak vücutta oluşmuş hastalıklara yöneliktir. Bu klinik öncesi durumlar genelde taramalarla saptanır. Erken tanı ile hastalığı tedavi etmeyi, ciddi sonuçları önlemeyi hedefler. Hastalığın başlangıcından tanıya kadar 30 Turkiye Klinikleri J Fam Med-Special Topics 2013;4(5)

3 PERİYODİK SAĞLIK MUAYENESİNDE RİSK DEĞERLENDİRMESİ olan dönemi içerir ve hastalık prevalansını azaltmayı hedefler. Kolayca saptanabilen ve tedavi edilebilen hastalıklarda mümkündür. Mamografi uygulaması ikincil korumaya örnektir. 3 ÜÇÜNCÜL KORUMA Kalp hastalığı, diyabet, kanser gibi komplike, uzun süren sağlık sorunlarının yönetiminde yardıma odaklanır. Amaç, komplikasyonları önlemek ve yaşam kalitesini artırmaktır. Kardiyolojik veya inme rehabilitasyon programları, kronik ağrı tedavisi, hasta destek grupları örnek olarak verilebilir. 3 Koruyucu hizmetleri daha kapsamlı bir terminolojiyle açıklamak için Kanada Tıp Birliği (Canadian Medical Association) aşağıdaki sınıflamayı kullanmaktadır. 3 Sağlığı geliştirme: Danışmanlık ve bilgilendirme, Riskten kaçınma: Düşük riskte insanların düşük riskte kaldığından emin olma, örneğin bağışıklama ve kazaların önlenmesi, Risklerin azaltılması: Bir hastalık için yüksek riskteki insanları tanımlayarak risklerini azaltmada yardımcı olma, Bulgu çıkmadan önce hastalıkların erken tanısı (ikincil koruma ile eşdeğer), Hastalık tanısı almış olanların komplikasyonlarının azaltılması (üçüncül koruma). Aile hekimleri sağlığın sürdürülmesi ve hastalık önleme faaliyetleri için en ön cephedeki sağlık hizmet sunucularıdır, proaktif yaklaşımları global hastalık yükünü azaltmada kaynakların etkin kullanımının güvencesidir. 3 SAĞLIĞIN SÜRDÜRÜLMESİ VE HASTALIKLARIN ÖNLENMESİNDE AİLE HEKİMLERİ/ GENEL PRATİSYENLERİN ROLÜ Mustafa Fevzi DİKİCİ ve ark. Aile hekimlerinin sağlığın sürdürülmesi ve hastalıkların önlenmesindeki rolü tartışmasız çok önemlidir. Bu durum aile hekimliği/genel pratisyenliğin tanımı ile kanıtlanabilir. Tarihsel olarak ilk kabul edilen Leuwenhorst 1974 Aile Hekimliği tanımında diğer görevlerine ek olarak, erken tanı ve hastaları ve ailelerinin sağlığının sürdürülmesi için gerekli eğitim ve müdahaleleri bilmek görevi yer almaktadır. Olesen 2000 tanımında da koruma, tanı, tedavi, bakım ve palyasyon görevleri yer almaktadır Dünya Aile Hekimleri Birliği (WONCA) Avrupa tanımında da aile hekimlerinin mesleki görevlerinin sağlığın sürdürülmesi, hastalıkların önlenmesi, tedavi, bakım ve palyasyon sağlamak olarak bildirilmektedir. Sağlık sistemindeki ilk temas noktası olan aile hekimliğinde birinci basamakta bakımı koordine ederek, diğer sağlık çalışanlarıyla birlikte gerektiğinde hastanın sağlık savunmanlığı görevini tanımlanmıştır. Bireye, aile ve topluma yönelik kişi merkezli yaklaşım geliştirerek, toplumun sağlığının yükseltilmesini hedefleyen yaklaşım tanımlanmaktadır. Geleneksel ayaktan bakım hastalık üzerine yoğunlaşır ve iyileşen hasta kliniği terk eder. Farklı hastalık kontrol programları hedef gruplara yöneliktir ve sadece program sürdürülürken gerçekleşir. Oysa hasta merkezli birinci basamakta koruyucu bakım hastalarıyla uzun süren, güçlü ilişkisi nedeniyle aile hekimi tarafından yaşam boyu sürdürülebilecektir. Aile hekimleri üç düzeyde koruyucu aktiviteleri sürdürürler. Konsültasyon esnasında hastalarının davranışlarını değiştirmeyi hedefler ve riskli hastalarını sağlık hizmeti araması için yönlendirir. Erken tanı ve komplikasyonların önlenmesi bu süreçlerin önemli bir parçasıdır ve kronik hastalıkların yükünün ve komorbiditenin azaltılması aile hekimlerinin günlük pratiğinde çok önemlidir. 4 Aile hekimleri hastalarına sağlıklarını koruma ve geliştirme konusunda yardımcı olmada eşsiz bir konuma sahiptirler. Aile hekimi her bir hastasını yılda 3-4 kez görür. 3 Türkiye de aile hekimlerine kişi başı yıllık başvuru sayısının 5-7 arasında olduğu bildirilmektedir. 5 Bundan dolayı aile hekimleri sağlık danışmanlığı ve hastalıkların erken tanısında önemli fırsatlar elde ederler. 3 Aile hekimleri ikincil korumada hastalığı tespit etmekten, soruna yaklaşıma kadar tüm sürecin sorumluluğunu alabilir. 3 Aile hekimliği/genel pratisyenliğin sağlığın sürdürülmesindeki önemli rolü Dünya Aile Hekimleri Birliği nin alt örgütü olarak 1996 da EUROPREV in (European Review Group on Prevention and Health Promotion in Family Medicine and General Practice) kurulmasıyla ivme kazanmıştır. Bu grup bu konuda kanıta dayalı çalışmalar üretmektedir. 1 PERİYODİK MUAYENE VE KİŞİYE YÖNELİK KORUYUCU HİZMETLER Kişiye yönelik sağlık hizmetlerinde periyodik sağlık muayenesi kavramı vardır. Riskin önlenebilir olması genetik geçişlerde olduğu gibi her zaman mümkün değildir. Periyodik muayene tıpkı belirli kilometrelerde aracınızın muayene ve bakım zorunluluğu gibi kişinin de var olan risklerinin hastalık ya da istenmeyen durum oluşmadan önce bilinen işaretlerinin aranması esasına Turkiye Klinikleri J Fam Med-Special Topics 2013;4(5) 31

4 Mustafa Fevzi DİKİCİ ve ark. dayanır. Yani riskin olması her zaman hastalık olacağı anlamına gelmez, ancak olma olasılığının az ya da çok toplumdaki diğer bireylere göre biraz daha yüksek olabileceği anlamına gelebilir. Önemli olan erken tanı yapılabilmesine imkan verilebilmesi ya da riski azaltma yönünde alınabilecek önlemler var ise zamanında gerçekleştirilmesidir. 6 Örneğin babası akciğer kanseri olan ancak kendisi halen tütün kullanan kişinin hem aile (olası genetik) riski hem de tütün kullanımına bağlı bilinen bir riski vardır ve aile riski değiştirilemez görünse de tütün kullanımına zamanında son vermesi halinde önemli bir risk zamana dayalı olarak azalmaya başlayacaktır. 6 Periyodik muayeneler kişiye bilgi edinme ve davranış değişikliği kararını verebilmesi açısından da kaçırılmayacak bir fırsattır. Hükümetler, özellikle gelişmiş toplumlarda, periyodik sağlık muayenelerine çok önem vermektedirler. Örneğin Amerika Birleşik Devletleri nde Koruyucu Sağlık Hizmetleri Görev Gücü (USPSTF) bünyesinde ülkenin sağlık yöneticilerini ve bilim adamlarını bulundurmakta ve hemen her yıl önerilerini yayınlamaktadır. Bu toplum genelinde birinci basamak sağlık hizmetlerinde doğru ve titizlikle uygulanırsa bireyin sağlığına ait düzelmeler yanında toplumların da ekonomik göstergelerle eşdeğer hatta bazen daha da önemli gelişmişlik düzeyi göstergelerinden olan sağlık göstergelerinde de büyük iyileşmelere neden olabilmektedir. 6 Koruma ve sağlığı geliştirmenin önde gelen hedefi majör önlenebilir hastalıklara yakalanma yükünü azaltmaktır. Bu hedef bireyleri ve toplumu kapsar. Kanıta dayalı tıp ilkelerini uygulayarak koruyucu sağlık hizmetleri ile bu hedefe ulaşılabilir. Koruyucu bakım üç temel hizmeti içerir. 1) Bağışıklama ve kemoproflaksi 2) Tarama 3) Hastalara eğitim ve danışmanlık verilmesi. Aile hekimleri bakımın sürekliliği, etkili bir hasta hekim ilişkisi ve eğitim ve danışmanlığı vurgulamaları bu mesajların verilebilmesi açısından pekiştirici olurlar. 6 Etkin bir periyodik kontrol değerlendirmesi geliştirmek için önce hedef nüfustaki mortalite ve morbiditenin başlıca nedenlerini bilmeliyiz. Mortalite, morbidite ve engelliliğe sebep olan başlıca nedenlere atfedilebilecek risk ve hasta davranışlarını da bilmek önemlidir. 7 ABD de en sık görülen ölüm nedenleri yaş arasında sırasıyla kasıtsız yaralanmalar ve kazalar, kanserler, kalp hastalıkları ve intihar iken, yaş aralığında kanserler, kalp hastalıkları, kaza ve yaralanmalarla, diyabet ilk sıraları almaktadır. 65 yaşından sonra kalp hastalıkları, kanserler, serebrovasküler hastalıklar PERİYODİK SAĞLIK MUAYENESİNDE RİSK DEĞERLENDİRMESİ ve kronik alt solunum yolu hastalıkları ilk sıralardadır. Gerçek ölüm nedenlerinde ise tütün, kötü beslenme, hareketsizlik, alkol tüketimi ve mikrobik ajanlar öndedir. 6 DSÖ nün ülkelerin gelir düzeylerine göre önde gelen ölüm nedenleri ve risk faktörleri ile ilgili raporu Tablo 1 ve Tablo 2 de sunulmaktadır. 8 AYDINLATILMIŞ ONAM Etik bakış açısından tarama programının zararı, (tarama testinin kendisinin ve testin yol açtığı herhangi bir ileri araştırmanın her ikisi dahil) sağlıklı kişileri etkilediğinden ve genel ilkemiz zarar vermeme olduğundan yalnızca test için değil tarama programının tamamı için daha genişçe aydınlatılmış onam alınmalıdır. Hastayla tartışma yarar ve zararın her ikisini de içermelidir. 3 NORMALLİK Yüksek riskteki bireyleri tanımlamak için; öncelikle normali tanımlamak gerekir. Normallik hakkında net düşünebilmek için, hekimin insan tiplerinin çeşitliliği konusunda bir anlayışı olmalıdır. İnsanlarda iki tip farklılık bulunmuştur. 3 Birincisi kişinin kendi içindeki farklılıklardır. İnsanda fizyolojik durum dakikadan dakikaya, saatten saate, günden güne, haftadan haftaya değişiklik gösterir. Bu değişkenlik organizmanın çevresel değişikliliklere uyum sağlamasının göstergeleridir. Değişkenlikler yaşamla bağdaşan bir yelpazede olur. Bu yelpazenin dışında bir değişkenlik olursa bu durumda patolojik değişiklere belki de organizmanın ölümüne yol açabilir. 3 Diğer tip değişkenlikler bireyler arasında olan farklılıklardır fizyolojik değerler bireyden bireye farklılık gösterir. Bir topluluktaki fizyolojik bir değer grafiğe dökülecek olursa bireylerin büyük çoğunluğunun ortalama bir değerle grafiğin ortasında toplandığı daha yüksek veya daha düşük değerlere sahip bireylerin ise; iki uca yayıldığı bir dağılım eğrisi oluşur. Bu tür değişkenlik kısmen genetik ama kısmen de kişilerin farklı çevrelere uyum sağlamalarının bir sonucudur. Taylandlı bir köylü ile kuzey Amerikalı bir Çölyak hastasının barsak mukozası görünümü birbirinin aynısıdır. 3 Normal olarak değerlendirilen davranışın tanımında farklı kültürler arasında, hatta aynı toplumdaki farklı alt kültürler ve sosyal sınıflar arasında büyük farklılıklar mevcuttur. Beyaz Kuzey Amerikalı ya normal gelen bir saldırganlık düzeyi, bir Pueblo yerlisi tarafından patolojik bir şekilde algılanabilir. Bir büyü altında olduğundan yakınan bir Avrupalı sanrıları olan 32 Turkiye Klinikleri J Fam Med-Special Topics 2013;4(5)

5 PERİYODİK SAĞLIK MUAYENESİNDE RİSK DEĞERLENDİRMESİ Mustafa Fevzi DİKİCİ ve ark. TABLO 1: Gelir gruplarına göre önde gelen ölüm nedenleri. 8 Ölümler Toplam ölümlerin Ölümler Toplam ölümlerin Hastalık ya da yaralanma (milyon) yüzdesi Hastalık ya da yaralanma (milyon) yüzdesi Dünya Düşük Gelir Düzeyi 1. İskemik kalp hastalığı 7,2 12,2 1. Alt solunum yolu enfeksiyonu 2,9 11,2 2. Serebrovasküler hastalık 5,7 9,7 2. İskemik kalp hastalığı 2,5 9,4 3. Alt solunum yolu enfeksiyonu 4,2 7,1 3. İshal ile seyreden hastalıklar 1,8 6,9 4. Kronik obstrüktif akciğer hastalığı 3,0 5,1 4. HIV/AIDS 1,5 5,7 5. İshal ile seyreden hastalıklar 2,2 3,7 5. Serebrovasküler hastalık 1,5 5,6 6. HIV/AIDS 2,0 3,5 6. Kronik obstrüktif akciğer hastalığı 0,9 3,6 7. Tüberküloz 1,5 2,5 7. Tüberküloz 0,9 3,5 8. Trakea, bronş, akciğer kanseri 1,3 2,3 8. Yenidoğan enfeksiyonları 0,9 3,4 9. Trafik kazaları 1,3 2,2 9. Sıtma 0,9 3,3 10. Prematürite ve düşük doğum ağırlığı 1,2 2,0 10. Prematürite ve düşük doğum ağırlığı 0,8 3,2 Orta Gelir Düzeyi Yüksek Gelir Düzeyi 1. Serebrovasküler hastalık 3,5 14,2 1. İskemik kalp hastalığı 1,3 16,3 2. İskemik kalp hastalığı 3,4 13,9 2. Serebrovasküler hastalık 0,8 9,3 3. Kronik obstrüktif akciğer hastalığı 1,8 7,4 3. Trakea, bronş, akciğer kanseri 0,5 5,9 4. Alt solunum yolu enfeksiyonu 0,9 3,8 4. Alt solunum yolu enfeksiyonu 0,3 3,8 5. Trakea, bronş, akciğer kanseri 0,7 2,9 5. Kronik obstrüktif akciğer hastalığı 0,3 3,5 6. Trafik kazaları 0,7 2,8 6. Alzheimer ve diğer demanslar 0,3 3,4 7. Hipertansif kalp hastalığı 0,6 2,5 7. Kolon ve rektum kanserleri 0,3 3,3 8. Mide kanseri 0,5 2,2 8. Diyabet 0,2 2,8 9. Tüberküloz 0,5 2,2 9. Meme kanseri 0,2 2,0 10. Diyabet 0,5 2,1 10. Mide kanseri 0,1 1,8 TABLO 2: Gelir gruplarına göre ölüme neden olan önde gelen risk faktörleri. 8 Ölümler Toplam Ölümler Toplam Risk Faktörü (milyon) yüzdesi Risk Faktörü (milyon) yüzdesi Dünya Düşük gelir düzeyi 1. Yüksek kan basıncı 7,5 12,8 1. Çocukluk çağında düşük kiloluluk 2,0 7,8 2. Sigara kullanma 5,1 8,7 2. Yüksek kan basıncı 2,0 7,5 3. Yüksek kan şekeri 3,4 5,8 3. Korunmasız cinsel ilişki 1,7 6,6 4. Hareketsizlik 3,2 5,5 4. Güvensiz su, sanitasyon, hijyen 1,6 6,1 5. Fazla kilo ve obezite 2,8 4,8 5. Yüksek kan şekeri 1,3 4,9 6. Yüksek kolesterol 2,6 4,5 6. Katı yakıtlardan kaynaklanan iç mekan dumanı 1,3 4,8 7. Korunmasız cinsel ilişki 2,4 4,0 7. Sigara kullanma 1,0 3,9 8. Alkol kullanımı 2,3 3,8 8. Hareketsizlik 1,0 3,8 9. Çocukluk çağında düşük kiloluluk 2,2 3,8 9. Yetersiz emzirme 1,0 3,7 10. Katı yakıtlardan kaynaklanan iç mekan dumanı 2,0 3,3 10. Yüksek kolesterol 0,9 3,4 Orta gelir düzeyi Yüksek gelir düzeyi 1. Yüksek kan basıncı 4,2 17,2 1. Sigara kullanma 1,5 17,9 2. Sigara kullanma 2,6 10,8 2. Yüksek kan basıncı 1,4 16,8 3. Fazla kilo ve obezite 1,6 6,7 3. Fazla kilo ve obezite 0,7 8,4 4. Hareketsizlik 1,6 6,6 4. Hareketsizlik 0,6 7,7 5. Alkol kullanımı 1,6 6,4 5. Yüksek kan şekeri 0,6 7,0 6. Yüksek kan şekeri 1,5 6,3 6. Yüksek kolesterol 0,5 5,8 7. Yüksek kolesterol 1,3 5,2 7. Az meyve ve sebze tüketimi 0,2 2,5 8. Az meyve ve sebze tüketimi 0,9 3,9 8. Kentsel hava kirliliği 0,2 2,5 9. Katı yakıtlardan kaynaklanan iç mekan dumanı 0,7 2,8 9. Alkol kullanımı 0,1 1,6 10. Kentsel hava kirliliği 0,7 2,8 10. Mesleki riskler 0,1 1,1 Turkiye Klinikleri J Fam Med-Special Topics 2013;4(5) 33

6 Mustafa Fevzi DİKİCİ ve ark. bir kişi olarak görülürken, bir Afrika köylüsü bu belirtilerine kendi dünya görüşüyle uyumlu bir açıklama yapabilir. Normallik ile anormallik arasındaki ayrım biri/ya da diğeri sorunu olarak algılanır. Bir insan ya hipertansiftir ya da değildir ya diyabetiktir ya da değildir. Bu tür bir düşünce tarzı gerçeklik karşısında bocalar. Normal terimi ortalama ile karıştırılır. Ortalama belirlenirken de geneli temsil edecek bir nüfus alınır ve bu nüfusun sonuçları ortalamadan iki standart sapma için kalanlar normal, dışındakiler ise anormal olarak kabul edilir. Fakat klinik tıpta bu kavram yetersizdir. Düşük kan basıncı ve çok yüksek zeka gibi normal olmadığı kabul edilen durumlar sağlık için iyi olarak kabul edilir. 3 Her yeni geliştirilen araç yanlış tanı izleri bırakmıştır. Steteskop doğal seslerin, masum mırıltıların yanlış yorumlanmasına, tansiyon aleti tansiyon hastaları, anjiyografi, ekokardiyografi ile mitral kapak prolapsusu tanıları daha sık konulan tanılar haline gelmiştir. Edmond Murphy (1976), normal bir insanı esprili bir şekilde yeterince incelenmemiş biri olarak tanımlamıştır. Hata yapmaktan kaçınmanın bir yolu normal sınırlar yerine referans değerler kullanmaktır. Aile hekimi hastasıyla uzun süreli ilişkisi nedeniyle hastanın bazal değerlerini bilir, hastasının değerlerini normal sınırlarla ve hastanın kendi bazal değerleriyle karşılaştırabilmesini sağlar. 3 Öykü, muayene ve girişimleri bireye uygulama, hastanın yaşına, cinsiyetine, ırkına ve öyküye özel risklerine (aşılama, tarama, danışmanlık) dayandırılır. Herhangi bir tarama aracı öykü, fizik muayene ve hekim tarafından yapılan değerlendirmenin yerine geçmez. 9 Her zaman daha fazlası daha iyi değildir. Kanıtlanmamış koruyucu girişimlerde bulunmak zaman ve kaynak tüketimine yol açarak, hastaya yarardan çok zarar verebilir. 10 Riske yönelik periyodik sağlık değerlendirmesi yerine, hasta beklentileri, alışkanlıklar gibi nedenlerle birçok aile hekimi yararı kanıtlanmamış rutin incelemeleri yapmaya devam etmektedir. Bu durumda yaşanılacak olan yanlış pozitiflikler daha invazif yöntemlere de neden olacaktır. 10 Bir tarama testinin asemptomatik hastalara önerildiğini ve önemli riskleri olan, yarar sağladığı kadar zarara da neden olabilen bir algoritmayı başlatabildiğini de akılda bulundurmalıyız. Tarama testlerinde bir hatalı pozitif sonuç, (Mammografi) kanser paniğine yol açacaktır. Kanser paniği uzun süre kaygıya yol açar. 9 PERİYODİK SAĞLIK MUAYENESİNDE RİSK DEĞERLENDİRMESİ SAĞLIĞI GELİŞTİRMEDE SÜREKLİLİK Sağlığı geliştirme sosyal politikalardan iyi klinik uygulamalara kadar geniş bir yelpazeyi kapsar. Sosyal sınıf, sağlık ve hastalık için en güçlü belirleyicilerden biridir. Sağlık hizmetlerine ulaşmanın kolay olduğu ülkelerde bile daha düşük gelir ve sosyal statüdeki grupların sağlık düzeyleri daha düşüktür. Sosyal durum olasılıkla kişinin; sağlık barınma iş durumu kendi yaşamı üzerinde kontrol ve önlem alma gibi çeşitli sağlık belirleyicilerinin önüne geçmektedir. Yelpazenin bundan sonraki kısmı bireylerin sahip oldukları direncin belirlenmesi ve beslenme, egzersiz, kazalar, cinsellik gibi alanlarda sağlık eğitimi, aşılama, aile planlaması, prenatal bakım, çocuk bakımı gibi genel direnç kaynaklarının (GDK) arttırılması olup bunu risklerin belirlenmesi ve azaltılması izler. 3 Koruma; klinik tanının konması, yönetimi ve rehabilitasyonun yanı sıra erken tanının konduğu semptom göstermediği yönetim ile iç içe geçer. Sağlığı geliştirme için alınacak önlemler sınırlı değildir. Örneğin, GDK hem sağlığın sürdürülmesi hem de hastanın iyileşmesi için önemlidir. GDK değerlendirilmesi hasta merkezli bakımın bir boyutudur. Risk faktörlerinin belirlenmesini, tedavi veya davranış değişikliği için danışmanlık ile devam eder. Bu durum; ya tanımlanmamış bir hasta olan kişinin tedavisini ya da yaşam şekline müdahale içerdiğinden güçlü kanıtlarla desteklenmesi gerektir. Sağlık eğitimi; bilgi vermek, önerilerde bulunmak ve bazen de sağlığı geliştirecek becerileri kazandıracak etkinlikler ile ilişkili eğitim vermektir. 3 Bir tarama yöntemi, rasgele bir toplulukta, belli bir hastalığı olan veya hastalığa yakalanma riski olan bireyleri belirlemek için kullanılır. 3 Olgu bulmada ise kişi sağlığından sorumlu hekim tarafından hasta veya riskli grupta tanımlanır, örneğin bir hasta cilt taraması nedeniyle başvurduğunda kişinin hipertansiyonu tespit edilir. Aile hekiminin anormallikleri saptama, bunları araştırma ve izlemini yapma sorumluluğu vardır. 10 Bir tarama sürecinin uygulamasının gerekliliği aşağıdaki koşulların varlığına bağlıdır: 1. Söz konusu hastalık ciddi bir sağlık sorunu olmalıdır. 2. Tedavi edildiği sürede hastanın gidişinin semptomatik dönemdeki tedaviden daha başarılı olarak değişeceği asemptomatik bir dönemi olmalıdır. 3. Tarama işlemleri ve sonrasındaki tedavi toplum tarafından kabul edilebilir olmalıdır. 4. Tarama işlemleri kabul edilebilir bir duyarlılık ve özgüllükte olmalıdır. 5. Tarama yöntemi ve takip eden tedavi maliyet etkin olmalıdır Turkiye Klinikleri J Fam Med-Special Topics 2013;4(5)

7 PERİYODİK SAĞLIK MUAYENESİNDE RİSK DEĞERLENDİRMESİ Uzun yıllar boyunca aile hekimliğinde koruyucu hekimliğin dayanaklarından biri yıllık fizik muayeneler olmuştur. Bu süreçte öykü, fizik muayene ve paket halinde tarama testleri yapılmıştır. Topluma tarama testi paketleri uygulanmasına çok fazlı tarama adı verilmiştir. Deneysel çalışmalarla, yıllık fizik muayene sırasında uygulanan bu çok fazlı taramaların genel mortalite oranlarına etkisi gösterilememiştir. 3 Yıllık fizik muayene aile hekimliğindeki koruyucu hekimliğin modern bilgilerine göre uygun olmayan bir stratejidir. Örneğin 3000 hastası olan bir aile hekimliği biriminde hekim 20 dakika olan yıllık sağlık kontrolünü yapsa tam zamanlı olarak yılda 25 hafta mesaisini alır. Periyodik sağlık muayenesi adı verilen önleme yaklaşımı aile hekimliği için daha akılcı bir strateji sağlar, bu muayene aşağıdaki ilkelere dayanmaktadır. 3 Testler ve prosedürler rasgele bir seçimle değil epidemiyolojik kanıtlarla belirlenen aralıklarla uygulanır. Daha verimli olması açısından paket halinde gruplanmıştır, böylece hastaların başvuru sayısı azalmıştır. Yapılan tüm başvuruları olgu bulma fırsatı olarak görmek en yararlı özelliğidir, bir yıl içinde genelde nüfusun yüzde 70 i bir kez görülür, ortalama başvuru sayısı dörttür. Tarama testleri, etkinlikleri hakkında iyi bir kanıt olmadığı sürece yapılmamalıdır, (örneğin akciğer röntgenini tarama amaçlı kullanmak için hiç gerekçe yoktur). Periyodik sağlık muayenesi yıllık muayeneye göre zaman ve kaynakların daha verimli kullanılmasını sağlaması nedeniyle tüm nüfusa uygulanabilir. Aile hekiminin etkili olmasının kaynağı hastalarının ve ailelerinin güçlü ve zayıf yanları konusunda bilgi sahibi olmasıdır, gerekli müdahaleler hastaların daha uyumlu oldukları bir dönemde yapılabilir. 10 Risk faktörlerinin belirlenmesi, epidemiyolojik çalışmaların ana amacı haline gelmiştir ve bu konuda önemli tıp dergilerinde yayınlanan çalışmaların sayısı giderek artmaktadır. 11 Önemli metodolojik hataları olan araştırma makaleleri önde gelen tıp dergileri tarafından kabul edilmektedir arasında risk ile ilgili makale yayınlanmıştır. Yöntemsel hata, aralarında istatistiksel ilişki dışında bir bağlantı olmayan risk faktörlerinin birikimine yol açar. Örneğin koroner kalp hastalığı için 300 den fazla risk faktörü tanımlanmıştır. 3 Risk faktörü terimi oldukça farklı risk kavramlarını kapsar. Bir risk faktörünün hastalığın kendisi mi yoksa nedeni mi olduğu tartışma konusudur. Kritik düzeyin üstündeki kan kolesterol düzeyi koroner kalp hastalığı için risk faktörüdür, kritik düzeyin üzerindeki kan şekeri hiç belirti olmamasına rağmen bir hastalık olup diyabettir. 3 Aile öyküsünde meme kanseri, kolon kanseri, diyabet ve kalp hastalığı olan bireylerin kendilerini risk altında hissettikleri gösterilmiştir. 12 GELECEK HASTALIK RİSKİNİ AÇIKLAMAK İnsanlar genellikle başlarına gelebilecek şanssız olaylar ve bu konudaki riskleri azaltmaya karşı ilgilidirler. Bu oranda ilgiye rağmen riskin niceliksel varlığı ile ilintili kafa karışıklığı da mevcuttur. Bu karışıklık sıklıkla hasta hekim görüşmelerine taşınır. Karışıklığın önemli nedeni göreceli ve kesin risklerin ayrımındadır. Örneğin, bir hasta nadir bir hastalık için kat artmış riske (göreceli risk) sahip olabilir, fakat o hastalığı yaşamı boyunca geçirme ihtimali (kesin risk) hala yüzde birden az olabilir. 13 Riskli bir davranışın herhangi bir hastalığa yakalanma ihtimali yüzde iki ise ve o riskli davranış değiştirildiğinde bu risk yüzde bire inecekse bu çok anlamlı bir faydadır. Ancak aile hekimliğinde hastayla görüşmede, Riskiniz yüzde ikiden bire inmektedir diye anlatmak değil, Bu riski ortadan kaldırırsanız %99 oranında hasta olmayacaksınız demek daha motive edici olabilir. 13 SONUÇLAR Mustafa Fevzi DİKİCİ ve ark. Koruyucu hizmetler kişinin risk faktörleri, tercihi ve eşlik eden sağlık sorunlarına göre planlanmalıdır, kişiye özeldir. 1. Koruma yararlıdır, fakat bazı koruma girişimleri yarar yerine zarara yol açabilir. 2. Bir aile hekimi koruyucu hizmet uygulamasında, riski öncelemede kanıt düzeylerini değerlendirmelidir. 3. Kanıta dayalı koruyucu sağlık sunumunda hatırlatıcı sistemler, elektronik kayıtlar kullanılabilir. 4. Koruyucu hizmette danışmanlık çok önemlidir ve eğitimli sağlık çalışanlarını gerektirir. Aşılama, tarama testleri ve davranış değişiklikleri planlama, ekip işleyişi ve uygulama merkezinin uygun düzenlenmesi ile mümkündür. 14 Turkiye Klinikleri J Fam Med-Special Topics 2013;4(5) 35

8 Mustafa Fevzi DİKİCİ ve ark. PERİYODİK SAĞLIK MUAYENESİNDE RİSK DEĞERLENDİRMESİ Framingham verilerine göre 10 yıllık Kardiyovasküler Risk Hesaplayıcı Avustralya Koruyucu Hizmetler Görev Gücünün Önerileri Kanada Koruyucu Hizmetler Görev Gücünün Önerileri ABD Koruyucu Hizmetler Görev Gücünün Önerileri YARARLI LİNKLER guide-clinical-preventive-services.pdf USPSTF Klinik Koruyucu Hizmetler Kılavuzu Hastalık Kontrol Ve Önleme Merkezinin Aşı Önerileri Toplum Görev Gücünün Koruyucu Sağlık Hizmetleri İçin Kanıta Dayalı ve Toplum Temelli Müdahale Önerileri redbook/ Avustralya - Genel Uygulamada Koruyucu Faaliyetler İçin Kılavuz 8. Baskı T.C. Sağlık Bakanlığı Çocukluk Dönemi Aşı Takvimi Dosyalar/143/E%C4%9E%C4%B0T%C4 %B0M/25_01_2011_15_41_14.pdf T.C. Sağlık Bakanlığı Bebek-Çocuk İzlem Protokolleri %A7sap8.pdf T.C. Sağlık Bakanlığı Tamamlayıcı Beslenme Sağlık Çalışanları İçin Rehber Kitabı Yaşlı Sağlığı Tanı ve Tedavi Rehberi 2010, Temel Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü, Türkiye Halk Sağlığı Kurumunun Kanser tarama Standartları 1. Domagala A. Health promotion and disease prevention. In: Windak A, Tomasik T, Domagała A, eds. Guidebook for teachers of family medicine on health promotion and disease prevention. Krakow: Drucarnia Technet Publication; p Green LW, Kreuter MW. Health promotion as a public health strategy for the 1990s. Annu Rev Public Health 1990;11: McWhinney IR, Freeman T, eds. Sağlığın Geliştirilmesi ve Hastalıkların Önlenmesi. Güldal D, çeviri editörü. Aile Hekimliği. 3. Baskı. İstanbul: Medikal Akademi Yayıncılık ve Oxford University Pres; p The European Definition of General Practice/ Family Medicine. Evans P, ed. WONCA Publications Barcelona, Üstü Y, Uğurlu M, Kasım İ, Eğici MT. Sağlıkta dönüşüm projesi sonrasına sağlık kurumlarına KAYNAKLAR başvuru sıklıklarının değerlendirilmesi. Konuralp Tıp Dergisi 2012;4(2): Schwartz SM, Duane M. Well-adult Care. In: Sloane PD, Slatt LM, Ebell MH, Jacques LB, Smith MA, eds. Essentials of Family Medicine. 5 th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; p Bertakis KD, Callahan EJ, Helms LJ, Azari R, Robbins JA, Miller J. Physician practice styles and patient outcomes: differences between family practice and general internal medicine. Med Care 1998;36(6): World Health Organisation. The Global Burden of Disease: 2004 update. WHO publications. 2008, Genova. 9. Elmore JG, Barton MB, Moceri VM, Polk S, Arena PJ, Fletcher SW. Ten-year risk of false positive screening mammograms and clinical breast examinations. N Engl J Med 1998; 338(16): Grimm KJ, Diebold MM. Periodic Health Examination. In: Rakel RE, ed. Textbook of Family Medicine, 7 th ed. Philadelphia: WB Saunders; p Skolbekken JA. The risk epidemic in medical journals. Soc Sci Med 1995;40(3): Walter FM, Emery J. Perceptions of family history across common diseases: a qualitative study in primary care. Fam Pract 2006;23(4): Goroll AH, Mulley AG. Selection and Interpretation of Diagnostic Tests. Goroll AH, Mulley AG, eds. Primary Care Medicine: Office Evaluation and Management of the Adult Patient. 6 th ed. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins; p Guirguis-Blake J, Wolff T, Crichlow R, Wilson JE, Meyers D. Preventive Health Care. In: Rakel RE, Rakel DP, eds. Textbook of Family Medicine. 8 th ed. Philadelphia: WB Saunders; p Turkiye Klinikleri J Fam Med-Special Topics 2013;4(5)