Tendon onar m nda N-butil-2-siyanoakrilat (Histoakril) kullan m : Koyun fleksör tendonuyla biyomekanik çal flma

Transkript

1 ACTA ORTHOPAEDICA et TRAUMATOLOGICA TURCICA Acta Orthop Traumatol Turc 2005;39(3): Tendon onar m nda N-butil-2-siyanoakrilat (Histoakril) kullan m : Koyun fleksör tendonuyla biyomekanik çal flma The use of N-butyl-2-cyanoacrylate (Histoacryl) in primary tendon repair: a biomechanical study with sheep flexor tendons Volkan ÖZTUNA, Ali YILMAZ, Cengiz YILMAZ, Metin M. ESKANDAR, rfan AYAN, Abtullah M LCAN, Fehmi KUYURTAR Mersin Üniversitesi T p Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dal Amaç: Bu çal flmada, tendon periferik onar m nda devaml epitendinöz dikifl ve biyoçözünür bir yap flt r c olan N-butil-2-siyanoakrilat (Histoakril) (NBSA) kullan - larak yap lan onar mlar n biyomekanik özellikleri karfl - laflt r ld. Çal flma plan : Çal flmada 24 adet koyun fleksör tendonu kullan ld. Orta seviyeden kesim iflleminden sonra 12 tendona (grup 1) no 2 prolen ile modifiye Kessler kor dikifl ve 3/0 prolen ile devaml epitendinöz dikifl yap ld. Di er 12 tendonda ise (grup 2), modifiye Kessler kor dikiflten önce kesi hatt na NBSA sürüldü. Her iki gruptan alt flar tendona hidrolik test cihaz nda yüklenme-deformasyon (20 mm/dak h zda gerilme) ve siklik yüklenmedeformasyon (1-15 N aras 20 siklus/dakika frekansta yüklenme) testleri uyguland. ki testte de onar m sahas nda 1 mm boflluk oluflumu onar m n bozulmas olarak yorumland. Sonuçlar: Grup 1 de onar m n bozulmas için gerekli yük ortalama 27.3 N (da l m N), ikinci grupta ise 50.4 N (da- l m N) bulundu (p=0.022). Grup 1 de onar m n bozulmas na kadar yap lan siklus say s ortalama 140 (da l m ), grup 2 de ise 350 (da l m ) idi (p=0.032). Ç kar mlar: Bu çal flmada, tendonlarda NBSA ile yap lan periferik onar m n, devaml epitendinöz dikifl ile yap lan onar ma göre biyomekanik aç dan daha avantajl oldu u görüldü. Anahtar sözcükler: Biyomekanik; siyanoakrilat/terapötik kullan m; el yaralanmas /cerrahi; materyal testi/yöntem; koyun; dikifl teknikleri; tendon yaralanmas /cerrahi; gerilme kuvveti. Objectives: In this study, the biomechanical properties of peripheral tendon repair with the use of epitendinous suture technique and N-butyl-2-cyanoacrylate (Histoacryl) (NBSA), a biodegradable glue, were compared. Methods: Twenty-four flexor tendons were harvested from sheep hind limbs. Following transection of the tendons, 12 tendons (group 1) were repaired with modified Kessler core sutures using no 2 prolene and epitendinous running sutures with 3/0 prolene. In the other 12 tendons (group 2), NBSA was applied between the cut surfaces before placing modified Kessler core sutures. Placed on an hydrolic test machine, half of the tendons from each group were subjected to load to failure with a tensile force of 20 mm/min and the other half to cyclic loading with a tensile loading between 1-15 N at a rate of 20 cycles/min. Observation of a gap of 1 mm between the tendon ends in each test was regarded as repair failure. Results: The mean load to failure was 27.3 N (range 25 to 32 N) for group 1 and 50.4 N (range 32 to 63 N) for group 2 (p=0.022). The mean number of cycles at failure was 140 (range 45 to 250) in group 1 and 350 (range 150 to 600) in group 2 (p=0.032). Conclusion: Our results showed that peripheral tendon repair with the use of NBSA has biomechanical advantages over repair with the epitendinous running suture technique. Key words: Biomechanics; cyanoacrylates/therapeutic use; hand injuries/surgery; materials testing/methods; sheep; suture techniques; tendon injuries/surgery; tensile strength. Yaz flma adresi: Dr. Volkan Öztuna. E riçam Mah., Doktoro lu 2 Sitesi, B Blok, D: 20, Mersin. Tel: Faks: e-posta: oztuna67@mersin.tr Baflvuru tarihi: Kabul tarihi:

2 Öztuna ve ark. Tendon onar m nda N-butil-2-siyanoakrilat (Histoakril) kullan m 259 El fleksör tendon yaralanmalar n n rehabilitasyon döneminde kontrollü aktif hareket protokolleri, erken pasif hareket protokollerine göre daha iyi sonuçlar vermektedir. [1-3] Aktif rehabilitasyon programlar tendonlar n iyileflmesini ve remodelasyonunu h zland r p, yap fl kl n önlenmesini ve onar m hatt nda deformitenin daha az olmas n sa lar. [2,4-6] Bu durum, tendon onar m n n erken aktif hareket uygulamas na izin verecek ölçüde kuvvetli olmas n gerektirir. Tendon onar m n n sa laml sadece kor dikifl tekni ine de il, periferik onar m tekni ine de ba l - d r. [7-9] Günümüzde tendonun periferik onar m nda en s k kullan lan teknik devaml epitendinöz dikifl tekni idir. Ancak, bu dikifl tekni inin biyomekanik aç - dan cross-stitch ve Halsted tekni ine göre daha zay f oldu u deneysel çal flmalar ile ortaya konmufltur. [9-12] Cross-stitch ve Halsted tekniklerindeki sorunlar ise cerrahi tekni in kompleks oluflu, kesik tendon uçlar nda fazla manipülasyon yap lmas ve kullan lan dikifl materyalinin tendon yüzeyinde fazla yer iflgal etmesi nedeniyle çevre dokulara sürtünerek yap fl kl - art rmas d r. [11,13] Cerrahi pratikte kolayca uygulanabilecek ve biyomekanik aç dan yeterli sa laml kta bir tendon onar m tekni i, aktif harekete erken bafllanmas n ve tendon çevresi yap fl kl klar n azalmas n sa layacakt r. N-butil-2-siyanoakrilat (Histoakril) (NBSA), bakteriyostatik, biyoçözünür, hemostatik, yar lanma ömrü uzun ve doku uyumu iyi bir biyolojik yap flt - r c d r. [14-16] Trail ve ark. [17] tendon kesilerinde devaml epitendinöz dikifl ve NBSA ile yap lan periferik onar m n biyomekanik özelliklerini karfl laflt rm fllar ve NBSA n n daha sa lam bir onar m sa lad n göstermifllerdir. Fakat, bu çal flmada sadece yüklenme-deformasyon deneyi yap lm fl, onar m yönteminin siklik yüklenme-deformasyon özelliklerine bak lmam flt r. Tendon kesilerinin rehabilitasyonu s ras nda onar m sahas üzerine gelen yüklenmeler daha çok siklik yüklenme fleklinde olmaktad r. [12,18] Bu nedenle, yeni bir onar m tekni i araflt r l rken biyomekanik özellikleri tam olarak ortaya konmal d r. Çal flmam zda, devaml epitendinöz dikifl tekni i ile NBSA kullan larak yap lan periferik onar m tekni inin biyomekanik özellikleri karfl laflt r ld. Gereç ve yöntem Bu çal flmada test materyali olarak koyun arka baca ndaki fleksör tendonlar kullan ld. Biyomeka- nik deneyler, Testometric micro 350 hidrolik cihaz (Lancashire, ngiltere) ve sisteme ba l bilgisayarda elde edilen yüklenme-deformasyon e risi kullan larak yap ld. Tendonlarla yap lan biyomekanik çal flmalarda, tendon uçlar test aletine özel klemplerle tutturulur. Buradaki amaç, gerilme kuvveti uygulan rken tendonlar n cihazdan s yr lmas n engellemektir. Çal flmam zda öncelikle Testometric micro 350 sistemi üzerindeki klemplerin tendon deneyinde kullan lmak için uygun olup olmad araflt r ld. Bunun için, test aletine 25 cm uzunlukta sa lam bir tendon yerlefltirilerek 20 mm/dak h zla gerilme uyguland. Her iki ucu iflaretlenen tendonun klemplerden kay p kaymad kontrol edildi. Makineye ba l bilgisayardan yüklenme-deformasyon e risi kontrol edildi. Yüklenme 1450 Newton (N) iken tendonun klemplerden yavaflça s yr ld ve yüklenme-deformasyon e risinde sapma oldu u gözlendi. Bu de erin yeterince yüksek oldu u ve tendonun sisteme s - k bir flekilde tespit edildi ine karar verildi. Koyunlar n kesimlerini takiben ilk yar m saat içinde 24 adet tendon (25x1 cm) al narak derin dondurucuda sakland. Deney günü sabah derin dondurucudan ç kar lan tendonlar n oda s s nda çözünmeleri sa land. Orta seviyeden kesim iflleminden sonra 12 tendona (grup 1) no 2 prolen ile modifiye Kessler kor dikifl ve 3/0 prolen ile devaml epitendinöz dikifl yap ld. Di er 12 tendonda ise (grup 2), modifiye Kessler kor dikifl ba lanmadan önce kesi hatt na NBSA (Histoakril) sürüldü. Kor dikifl dü- ümlenirken tendon uçlar iki dakika sabit tutuldu. Tendonlar deney süresince serum fizyolojik içinde sakland. Yüklenme-deformasyon deneyi Grup 1 ve 2 den alt flar tendon hidrolik test cihaz na ba land. Cihaz n tendonu tutan klempleri aras ndaki mesafe 10 cm olarak ayarland. ki dakika süresince 1 N kuvvetinde ön germe yap ld, sonra 20 mm/dak h zla gerilme uyguland. Bu s rada sisteme ba l bilgisayardan yük-deformasyon e risi al nd. Onar m sahas nda 1 mm kadar boflluk oluflumu onar m n bozulmas olarak yorumland (fiekil 1) ve o s - rada yük-deformasyon e risindeki ani de ifliklik oluflumu gözlenerek kaydedildi. Siklik yüklenme-deformasyon deneyi Grup 1 ve 2 den alt flar tendon s ra ile hidrolik test cihaz na ba land. ki dakika süreyle 1 N kuvve-

3 260 Acta Orthop Traumatol Turc tinde ön germe yap ld. Daha sonra 1-15 N aras nda 20 siklus/dakika h zda yüklenme yap ld. Teste bafllarken 1000 siklus hedeflendi. Siklusun (gerilmegevfleme) gevfleme faz nda 1 mm kadar boflluk oluflumu onar m n bozulmas olarak yorumland ve test sonland r ld. Boflluk olufltu u andaki siklus say s kaydedildi. Her iki deneyin sonuçlar Student t-testi ile karfl laflt r ld. Sonuçlar Epitendinöz dikifl konan tendonlarda onar m hasar epitendinöz dikiflin s yr lmas fleklinde, NBSA kullan lan tendonlarda ise yap flt r c malzemenin ayr flmas fleklinde olufltu. Kor dikifl ve devaml epitendinöz dikifl yap lan grupta boflluk oluflumu için gerekli yük ortalama 27.3 N (da l m N) idi. Kor dikifl ve NBSA ile yap lan onar mda boflluk oluflumu için gerekli yük 50.4 N (da l m N) bulundu (fiekil 1a). Aradaki fark anlaml bulundu (p=0.022). Siklik yüklenme-deformasyon deneyinde, grup 1 deki tendonlar n onar m sahas nda 1 mm boflluk oluflana kadar kaydedilen siklus say s ortalama 140 (da l m ), grup 2 de ise 350 (da l m ) idi (fiekil 1b). Siklus say s aç s ndan iki grup aras ndaki fark anlaml bulundu (p=0.032). Tart flma Son y llarda tendon yap s n, biyomekani ini, yaralanmaya karfl verdi i yan t ve onar m tekniklerini araflt rmak üzere birçok çal flma yap lm flt r. Bu çal flmalar sonucunda aktif hareketlere ne kadar erken bafllan rsa tendon iyileflmesinin o kadar h zl olaca ve tendon çevresi yap fl kl klar n azalaca anlafl lm flt r. [2,5,19-21] Erken aktif harekete bafllanabilmesi için onar m n yeterince sa lam olmas gerekmektedir. Tendon onar m n n sa laml sadece kor dikifl tekni ine de il, periferik onar m tekni ine de ba l d r. [7-10] Çal flmam zda kor dikifle ek olarak yap - lan iki farkl periferik onar m tekni i karfl laflt r lm flt r. N-butil-2-siyanoakrilat ile kuvvetlendirilmifl modifiye Kessler tekni inin, modifiye Kessler ve devaml epitendinöz dikifl tekni ine oranla daha sa lam bir onar m sa lad ortaya konmufltur. Tendon onar m n n sa laml onar m tekni ine ve kullan lan dikifl materyaline ba l d r. [12] Onar m tekniklerinin sa laml biyomekanik deneylerle test edilirken iki türlü hasar ortaya ç kar. Birincisi dikiflin s yr l p tendon uçlar aras nda boflluk oluflmas, ikincisi ise dikifl materyalinin kopmas d r. [7,12] Çal flmam zda dikifl materyallerini özellikle kal n tutarak (kor dikifl no 2 prolen, epitendinöz dikifl 3/0 prolen) dikifl materyalinin kopmas na ba l oluflabilecek onar m hasar n engellemek istedik. Literatürden farkl olan bu yaklafl m n, periferik onar m teknikleri aras ndaki biyomekanik farkl l klar, dikifl materyalinden ba ms z olarak ortaya koydu unu düflünüyoruz. Günümüzde tendonun periferik onar m nda en s k kullan lan teknik devaml epitendinöz dikifl tekni idir. Bu dikifl tekni inin onar ma yaklafl k 700 gram kadar ek kuvvet kazand rd bilinmektedir. [5] Bu kuvvet, dikiflin kesiden uzakl na ve derinli ine göre de iflmektedir. [8] Fakat, pratik uygulamalar s ras nda epitendinöz dikiflin gerginli ini, yerini ve derinli ini uygun olarak tayin etmek her zaman müm- 70 (a) 700 (b) Yüklenme (N) Siklus Grup 1 Grup 2 0 Grup 1 Grup 2 fiekil 1. Grup 1 ve 2 nin (a) yüklenme-deformasyon ve (b) siklik yüklenme-deformasyon deneyi sonuçlar.

4 Öztuna ve ark. Tendon onar m nda N-butil-2-siyanoakrilat (Histoakril) kullan m 261 kün olmayabilir. Di er periferik dikifl tekniklerinden cross-stitch ve Halsted teknikleri biyomekanik aç - dan daha kuvvetli bir onar m sa lamakla birlikte [9-12] karmafl k olufllar, kesik tendon uçlar nda fazla manipülasyon gerektirmeleri ve kullan lan dikifl materyalinin çevre dokulara sürtünerek yap fl kl art rmas gibi sorunlar vard r. [11,13] Ayr ca, tendondan geçen her dikiflin dokudaki vaskülariteyi bozdu u bilinmektedir. [22] Çal flmam zda kullan lan NBSA ile periferik onar m tekni inin, di erlerine göre daha kolay ve standart olarak uygulanabilecek bir yöntem oldu unu düflünüyoruz. N-butil-2-siyanoakrilat, bakteriyostatik, biyoçözünür, hemostatik, yar lanma ömrü uzun ve doku uyumu iyi bir biyolojik yap flt r c d r. [14-16] Siyanoakrilat yap flt r c 1949 y l nda Ardis taraf ndan keflfedilmifl ve ilk olarak Coover taraf ndan 1959 da cerrahide kullan lm flt r. [15] Daha sonra gelifltirilen N-butil-2-siyanoakrilat (Histoakril), histotoksik olmamas ve kuru olmayan ortamlarda da kuvvetli yap flt r - c özelli i nedeniyle doku yap flt r c s olarak kullan ma girmifltir. [23] Siyanoakrilat günümüzde hemostatik olarak, embolik ajan olarak, fallopian tüplerin oblitere edilmesinde, retinal y rt klarda, korneal ülserlerde ve greftlerin yerlefltirilmesinde yayg n olarak kullan lmaktad r. [15] K r k veya osteotomi fiksasyonlar nda ise kullan m henüz deneysel aflamada olup, daha çok kraniofasyal ve mandibüler kemiklerde olumlu sonuçlar al nm flt r. [24,25] Shermak ve ark. [15] tavflanlarda yapt klar deneysel çal flmada, yap flt r c n n birçok denekte üçüncü haftada erimeye bafllad n gözlemlemifllerdir. Siyanoakrilat n bildirilen özellikleri aras nda bakteriyostatik ve bakterisidal olmas da vard r. [23,24] Bununla birlikte, bu sonuçlardan farkl olarak, Evans ve ark. [26] yapt klar tendon hücre kültürü çal flmas nda siyanoakrilat n sitotoksik olabildi ini göstermifllerdir. Literatürde NBSA n n tendon onar m için kullan ld çal flmalar vard r. Trail ve ark. [17] NBSA ile epitendinöz dikiflin biyomekanik özelliklerini karfl laflt rm fllar ve NBSA n n epitendinöz dikifle göre %30-40 daha sa lam bir onar m sa lad n göstermifllerdir. Ancak, an lan çal flmada sadece yüklenme-deformasyon deneyi yap lm fl, onar m yönteminin siklik yüklenme-deformasyon özellikleri araflt r lmam flt r. Bonutti ve ark. [14] tavflan Aflil tendonunda yapt klar çal flmada Kessler, epitendinöz dikifl ve NBSA ile onar m yapm fllar ve bu tekni in Kessler ve epitendinöz dikifl yönteminden daha sa lam oldu unu ortaya koymufllard r. Ancak, bu çal flmada da NBSA n n epitendinöz dikifl ile karfl laflt rmas yap lmam flt r. Çal flmam zda ise tendonlara yap lan onar m yöntemleri hem yüklenme-deformasyon deneyi, hem de siklik yüklenme-deformasyon deneyi ile karfl laflt r ld ve her iki deney sonunda NBSA kullan lmas ile daha sa lam bir onar m sa land saptand. Çal flmam zda eksiklik olarak de erlendirilebilecek yönler bulunabilir. Yüklenme deneyleri s ras nda tendonlar n test cihaz na özel klemplerle ba lanm fl olmamas n n çal flman n güvenilirli ini azaltabilece i söylenebilir. Deneyin güvenilirli ini s namak için yapt m z öndeneyde, cihaz üzerindeki klemplerin tendon deneyinde kullan lmak için uygun olup olmad n araflt rd k ve test aletine 25 cm uzunlukta sa lam bir tendon yerlefltirerek 20 mm/dak h zla gerilme uygulad m zda, tendonun klemplerden s yr lmas için gereken en düflük kuvvetin 1450 N oldu unu gözledik. Deney s ras nda kulland m z en yüksek gerilme kuvveti 63 N oldu- undan yöntemimizin güvenilir oldu unu düflünüyoruz. Bir di er nokta ise, tendon uçlar aras nda oluflan bofllu un bir kamera sistemi ve dijital ölçüm aletleri kullanarak de il ç plak göz ile takip edilmesidir. Literatürde daha çok 2 mm olarak bildirilen bu s n r [3,8] oluflabilecek yorum hatalar n azaltmak amac yla 1 mm ye indirdik. Bu durum, literatürde verilen kuvvet (N) de erleri ile çal flmam zda bulunan de erlerin karfl laflt r lmas n güçlefltirmektedir. Bulgular m z, tendonlar n periferik onar m nda NBSA ile yap lan onar m tekni inin, devaml epitendinöz dikifl ile yap lan tekni e göre biyomekanik aç dan daha avantajl oldu unu göstermifltir. Ancak, klinik uygulamalara geçebilmek için NBSA n n biyolojik uyumunu ortaya koymak amac yla yap lacak in vivo çal flmalara gereksinim vard r. Kaynaklar 1. Elliot D, Moiemen NS, Flemming AF, Harris SB, Foster AJ. The rupture rate of acute flexor tendon repairs mobilized by the controlled active motion regimen. J Hand Surg [Br] 1994;19: Cullen KW, Tolhurst P, Lang D, Page RE. Flexor tendon repair in zone 2 followed by controlled active mobilisation. J Hand Surg [Br] 1989;14: Silfverskiold KL, May EJ. Flexor tendon repair in zone II with a new suture technique and an early mobilization program combining passive and active flexion. J Hand Surg [Am] 1994; 19: Lee H. Double loop locking suture: a technique of tendon

5 262 Acta Orthop Traumatol Turc repair for early active mobilization. Part II: Clinical experience. J Hand Surg [Am] 1990;15: Strickland JW. Flexor tendons. Acute injuries. In: Green DP, Hotchkiss RN, Pederson WC, editors. Green s operative hand surgery. Vol. 2, 4th ed. New York: Churchill Livingstone; p Kubota H, Manske PR, Aoki M, Pruitt DL, Larson BJ. Effect of motion and tension on injured flexor tendons in chickens. J Hand Surg [Am] 1996;21: Dona E, Gianoutsos MP, Walsh WR. Optimizing biomechanical performance of the 4-strand cruciate flexor tendon repair. J Hand Surg [Am] 2004;29: Merrell GA, Wolfe SW, Kacena WJ, Gao Y, Cholewicki J, Kacena MA. The effect of increased peripheral suture purchase on the strength of flexor tendon repairs. J Hand Surg [Am] 2003;28: Tang JB, Wang B, Chen F, Pan CZ, Xie RG. Biomechanical evaluation of flexor tendon repair techniques. Clin Orthop Relat Res 2001;(386): Dona E, Turner AW, Gianoutsos MP, Walsh WR. Biomechanical properties of four circumferential flexor tendon suture techniques. J Hand Surg [Am] 2003;28: Tran HN, Cannon DL, Lieber RL, Abrams RA. In vitro cyclic tensile testing of combined peripheral and core flexor tenorrhaphy suture techniques. J Hand Surg [Am] 2002;27: Mishra V, Kuiper JH, Kelly CP. Influence of core suture material and peripheral repair technique on the strength of Kessler flexor tendon repair. J Hand Surg [Br] 2003;28: Wang B, Tang JB. Embedded cross-stitch suture: an alternative to current cross-stitch peripheral suture. J Hand Surg [Br] 2003;28: Bonutti PM, Weiker GG, Andrish JT. Isobutyl cyanoacrylate as a soft tissue adhesive. An in vitro study in the rabbit Achilles tendon. Clin Orthop Relat Res 1988;(229): Shermak MA, Wong L, Inoue N, Chao EY, Manson PN. Butyl-2-cyanoacrylate fixation of mandibular osteotomies. Plast Reconstr Surg 1998;102: Vihtonen K, Vainionpaa S, Mero M, Patiala H, Rokkanen P, Kilpikari J, Tormala P. Fixation of experimental osteotomies of the distal femur in rabbits with bone cement and cyanoacrylate. Arch Orthop Trauma Surg 1986;105: Trail IA, Powell ES, Noble J, Crank S. The role of an adhesive (Histoacryl) in tendon repair. J Hand Surg [Br] 1992; 17: Pruitt DL, Manske PR, Fink B. Cyclic stress analysis of flexor tendon repair. J Hand Surg [Am] 1991;16: Gelberman RH, Amifl D, Gonsalves M, Woo S, Akeson WH. The influence of protected passive mobilization on the healing of flexor tendons: a biochemical and microangiographic study. Hand 1981;13: Gelberman RH, Botte MJ, Spiegelman JJ, Akeson WH. The excursion and deformation of repaired flexor tendons treated with protected early motion. J Hand Surg [Am] 1986; 11: Gelberman RH, Nunley JA 2nd, Osterman AL, Breen TF, Dimick MP, Woo SL. Influences of the protected passive mobilization interval on flexor tendon healing. A prospective randomized clinical study. Clin Orthop Relat Res 1991;(264): De Klerk AJ, Jonck LM. Tendon response to trauma and its possible clinical application. An experimental study in primates. S Afr Med J 1991;80: Amarante MT, Constantinescu MA, O'Connor D, Yaremchuk MJ. Cyanoacrylate fixation of the craniofacial skeleton: an experimental study. Plast Reconstr Surg 1995; 95: Ahn DK, Sims CD, Randolph MA, O'Connor D, Butler PE, Amarante MT, Yaremchuk MJ. Craniofacial skeletal fixation using biodegradable plates and cyanoacrylate glue. Plast Reconstr Surg 1997;99: Gosain AK, Song L, Corrao MA, Pintar FA. Biomechanical evaluation of titanium, biodegradable plate and screw, and cyanoacrylate glue fixation systems in craniofacial surgery. Plast Reconstr Surg 1998;101: Evans CE, Lees GC, Trail IA. Cytotoxicity of cyanoacrylate adhesives to cultured tendon cells. J Hand Surg [Br] 1999;24: