Nozokomiyal üriner sistem infeksiyonlar (NÜ- Üriner Kateter nfeksiyonlar n n Önlenmesinde Hemflirenin Rolü

Transkript

1 Hastane nfeksiyonlar Dergisi 2001; 5: Hastane İnfeksiyonları Üriner Kateter nfeksiyonlar n n Önlenmesinde Hemflirenin Rolü Hmfl. Pakize AYGÜN* * stanbul Üniversitesi Cerrahpafla T p Fakültesi, nfeksiyon Kontrol Hemfliresi, stanbul. Nozokomiyal üriner sistem infeksiyonlar (NÜ- S ) yo un bak m üniteleri (YBÜ) nde daha fazla olmak üzere, en s k belirlenen infeksiyonlardand r (1,2). NÜS nin Amerika Birleflik Devletleri (ABD) nde her y l yaklafl k 1 milyon kifliyi etkiledi i ve gram-negatif bakteriyemilerin en s k kayna oldu u belirtilmektedir (3). Ülkemizde yap lan çal flmalarda, NÜS di er hastane infeksiyonlar aras nda %20-49 aras nda de iflen oranlarda bulunmufltur (4,5). Ülkemizde yap lan en kapsaml çal flmada NÜS nokta prevalans araflt r lm fl, %1.7 olarak belirlenmifl ve bu infeksiyonlar n %65.3 ü üriner kateter ile iliflkili bulunmufltur (6). NÜS lerin büyük ço unlu u (yaklafl k %80) üriner kateterizasyon sonras oluflmaktad r (7). Üriner kateter tak lmas çok s k yap lan bir uygulamad r. Yaklafl k y lda 5 milyondan fazla hastaya üriner kateter uygulanmaktad r (8). Bafll ca üriner kateter takma gerekçeleri; ürolojik ve çevre organlardaki cerrahi ifllemler, üriner sistemdeki obstrüksiyon, idrar retansiyonu ya da inkontinans ve idrar miktar n ölçmek fleklinde s ralanabilir. Hastaneye yatan hastalar n yaklafl k %15-25 ine üriner kateter uyguland, örne in, ngiltere de yap lan bir çal flmada, hastanede yatan hastalar n %12.6 s n n üriner kateteri oldu u bildirilmifltir (4,9). Hastanelerdeki kateter kullan m oran n n YBÜ de belirgin olarak yüksek oldu u belirtilmektedir. EPIC çal flmas nda YBÜ de yatan hastalar n %75.2 sinin üriner kateteri oldu u belirlenmifltir (2). Hastanemizde yap lan bir çal flmada YBÜ de 48 saatten daha fazla yat r lan hastalar n %96.3 ünde üriner kateter tak ld gözlenmifltir. Kateter tak lan hastalar n yaklafl k %20-30 unda 7. günden sonra bakteriüri ya da kandidüri oluflmakta, sonra her gün %5 oran nda bu risk artmaktad r ve uzun süreli kateterizasyon sonras tüm hastalarda bakteriüri belirlenmektedir (8-11). Bakteriüri tespit edilenlerin ise %30 unda semptomatik üriner infeksiyon geliflmekte ve bu hastalarda bakteriyemi de önemli bir komplikasyon olarak ortaya ç kmaktad r (8,12). Tüm bu infeksiyonlar n mortalite üzerinde olumsuz etkileri de belirlenmifltir (13). NÜS ayn zamanda ekonomik kay plara da yol açmaktad r. ABD de Amerikan dolar maddi kayba ve gereksiz antibiyotik kullan m na neden oldu u belirlenmifltir (14). Bu infeksiyonlar n tümünü önleyebilmek mümkün de ildir. NÜS kateterizasyon uygulamas n n kalitesi ve süresi, kateter bak m, kalitesi ve hastaya ait özelliklere (ileri yafl, debilite, postpartum dönemde olmak, diyabet, üremi, malnütrisyon gibi) ba l olsa da en önemli belirleyici, kateterizasyonun süresi olmaktad r (9,12,15). 262

2 Aygün P. K sa süreli kateterizasyon 1-7 gün kateterin tak l kalmas d r (9). Ameliyat sonras uygulamalar genellikle böyledir. Otuz günden daha uzun süreli kateter uygulamalar için uzun süreli kateter uygulamas tan m kullan lmaktad r (4). Bu hastalar n ço unda üriner kateterler aylarca bazen y llarca kalmaktad r. Bu hastalara ne kadar iyi bak m verilirse verilsin hemen hepsinde bakteriüri geliflir. Geçici sürelerle kateter tak lan hastalar yan nda kronik olarak kateteri tafl yacak ya da aral kl kateter uygulamas gerekecek hastalar da bulunurlar ve bu hastalara yaklafl m farkl olmal d r (9,15). Escherichia coli NÜS nin en s k nedenidir. Klebsiella, Proteus, Enterobacter, enterokoklar, Pseudomonas aeruginosa, stafilokoklar (Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus saprophyticus) ve Candida cinsi mantarlar da etken olarak karfl m za ç kabilirler. Üretilen bakterinin etken oldu una karar vermek kolay olmamaktad r ve klinik veriler mutlaka dikkate al nmal d r (4,5,8,12). Üriner kateterli hastalar hastanelerde ço ul-dirençli mikroorganizmalar için ciddi bir havuz rolü de oynamaktad rlar (8,16). Bu konuda kültür için örnek al m nda ve örneklerin de erlendirilmesinde çok dikkatli olunmas gereklidir (17). ÜR NER S STEM NFEKS YONLARININ ÖNLENMES Bakteriler, üretradan kateter tak lmas s ras nda, kateterin çevresinden üretral meatustan lümen-d fl yolla ya da lümen-içi yolla (idrar torbas ndan veya sonda-idrar torbas bileflke yerinden) üriner sisteme ulafl rlar (fiekil 1) (12). Korunma aflamas nda bu yollar n önemleri ayr ca ele al nacakt r. 1. Olabildi ince Kateterizasyondan Kaç nmak En iyi çözümdür. Kateter kesin endikasyonlar oldu u zaman konulmal ve mümkün oldu unca erken ç kar lmal d r. Seçilmifl hastalara alternatif idrar drenaj yöntemleri tercih edilebilir. Erkek hastalara kondom kateter uygulanabilir. Unutulmamal d r ki cilt maserasyonlar gibi lokal etkilerden kaç nmak için ciddi hemflirelik bak m gerekir ve lokal infeksiyonlar yan nda üriner infeksiyon riski artabilir (4,8,12,15). Özellikle üroloji servislerinde uygulanan suprapubik kateterler üriner infeksiyon riskini azaltabilirler. Suprapubik kateter; lokal ya da genel anestezi alt nda direkt mesaneye bir kateterin yerlefltirilmesi fleklinde uygulan r. Bu uygulamada bakteriüri oranlar daha düflüktür, üretral darl k geliflmemesi ve miksiyonun kontrol edilebilmesi gibi avantajlar bulunmaktad r (4,5). Aral kl kateter uygulamas ; mesane boflalt m disfonksiyonu olan hastalarda (omurilik hasar olanlar, meningomiyeloseli olan çocuklar vb.) uygun bir alternatif olarak önerilebilir. Hastan n kendisi ya da yard mc s, 3-6 saat aral klarla has- A C Üretra B D A: Üretra meatusu ve kateterinin çevresi B: Kateter ve ba lant tübü birleflim yeri C: Örnek alma bölümü D: Drenaj torbas ve ba lant tübü birleflme yeri E: Drenaj bölgesi E fiekil 1. Bakterilerin Üriner Sisteme Ulaflma Yollar. Hastane nfeksiyonlar Dergisi 2001; 5: 3 263

3 Aygün P. taya kateter uygulayarak idrar boflalt r. Her kateter uygulamas s ras nda %1-3 oran nda bakteriüri geliflebilmektedir. Bunu önlemek için lokal ya da sistemik antimikrobiklerin kullan lmas faydal bulunmam flt r (4,5,12). Bu hastalara hastanede steril, hastane d fl nda ise temiz-nonsteril teknikle uygulamalar yap lmaktad r (12). Özel hasta gruplar na uygulanabilecek intraüretral araçlar n uzun sürelerle yerlerinde kalabildikleri ve daha düflük bakteriüri oranlar na sahip olduklar belirtilmektedir (4). Sonuç olarak, kateter tak lmas gerekti inde flu noktalar mutlaka hat rlanmal d r (9): Önce kateterin gereklili inin ve di er alternatiflerin de erlendirilmesi, Hergün üriner kateter gereklili inin de erlendirilerek izlenmesi, Üriner kateter tak lmas ve bak m n n bir kay t sistemiyle izlenmesi. Bu ifllemlerden servis hemflirelerinin sorumlu olmas en uygun yaklafl m gibi görünmektedir. 2. Kateterizasyondan Kaç n lam yorsa Kateteri Aseptik Koflullarda Takmak Kateter bu konuda e itilmifl personel taraf ndan uygulanmal ve izlenmelidir. Ameliyathane flartlar nda tak lan kateterlerin infeksiyon oran düflük bulunmuflsa da bu her zaman mümkün olabilecek ve önerilebilecek bir uygulama de ildir (8). Uygulama s ras nda uyulmas gereken kurallar flöyle s ralanabilir (4,12,15): Perine ve meatus bölgesinin su ve sabunla temizlenmesi, Steril delikli örtü kullan lmas, Mutlaka aseptik teknik ve steril ekipman kullan lmas, Kateterin baflka bölgelere de meden direkt üretraya sokulmas, Steril-tek kullan ml k jellerin uygulanmas, Kateter tak ld ktan sonra balonun steril su ile doldurulmas. Meatus temizli inde antiseptiklerin kullan lmas n n etkinli i gösterilememifltir (9,15). Bu uygulama s ras nda en çok gözledi imiz sorun delikli örtü uygulamas n n kullan lmamas ya da perine ve meatus temizli i yap lmadan steril örtünün konulup steril eldivenlerin tak lmas olmaktad r. Hastanemizde tüm aflamalar belirleyen protokoller oluflturarak bu flekilde kateter tak l p izlenmesini sa lamaya çal flmaktay z. Tak lacak kateterin seçiminde en az travmaya yol açan, serbest idrar ak fl n sa layacak en küçük kateteri seçmek önerilmektedir (8,9,12,15). Eriflkinler için genelde Charriere (1 Charriere unit: 0.33 mm) ölçüsünde kateterler kullan - l r ve cinsiyete göre uygun boylar tercih etmek gerekir (4,5). K sa süreli uygulamalarda plastik kateterler uygulanabilirse de 3 haftaya kadar uygulamalarda silikonla kapl lateks ya da teflon kateterler, 3 haftadan daha uzun sürelerde uygulanacaksa silikon kateterler tercih edilir (12). Balon içeri i 10 ml olanlar uygundur. Daha büyük balonu olan kateterlerde irritasyon daha çok olur ve fazla rezidü idrar kalmas infeksiyon riskini artt r r (9,12). Bunlar n yan nda antiseptik (furazolidon), antibiyotik (minosiklin-rifampin) ve gümüfl kapl yeni kateterler kullan ma girmifltir. lk bulgular bu kateterlerin kullan m n n NÜS oranlar n azaltabilece i ve ciddi ekonomik fayda sa layabilece i yönündedir (8). Perine, üriner infeksiyona yol açan bakterilerin merkezi konumundad r. Özellikle kad nlarda, d flk s n tutamayanlarda su ve sabunla perinenin düzenli temizli i önerilmektedir ve bu uygulamalara hastan n kiflisel hijyen gereksinimine göre karar verilebilir (12). Meatusun antiseptiklerle temizli inin infeksiyon oran n azaltabilece i düflünülmüfl fakat baz çal flmalar bunu desteklememifltir (18). Antimikrobiyal kremlerin uygulanmas, zaman ve maddi kay p yan nda direnç geliflme riskini de içerdi i için önerilmemektedir (19). 3. Kapal Drenaj Sistemini Korumak Katetere ba l üriner infeksiyonlar n önlenmesinde büyük öneme sahiptir. Kapal drenaj sisteminin üriner infeksiyonu önleyebilece i bundan yaklafl k 40 y l önce belirlenmifl olsa da günümüzde de kapal drenaj sisteminin bozulmas önemli bir sorun olarak izlenmektedir (4,9,12,15). Kapal drenaj sa lamak için flu kurallara mutlak uyulmal d r (9,12,15): Kateterden idrar toplama torbas na kesintisiz ak m sa lanmal d r. Bunun için öncelikle kateter ve idrar toplama torbas mesane seviyesinin alt nda olmal d r ve torba yerle temas etmemelidir. 264 Hastane nfeksiyonlar Dergisi 2001; 5: 3

4 Aygün P. Sistemde k vr lmalar olmamas na dikkat etmek gerekir, oluflan hava kabarc klar yla bakteriler daha üst seviyelere tafl nabilirler. drar ç k fl izlenmek isteniyorsa özel miktar belirleyici torbalar (ürofiks vb.) tercih edilmelidir. Böyle bir kap yatakta di er bir idrar toplama kab na ba lan rsa kapal sistemi bozabilecek olan s k s k idrar boflaltma ifllemi engellenebilir. drar toplama torbalar rutin olarak de ifltirilmemeli ve idrar boflalt m ifllemi gerekli oldukça ve mümkün olan en az s kl kta yap lmal d r. Kateter ile idrar toplama torbas aras ndaki ba lant bozulmamal, idrar mutlaka idrar toplama torbas n n alt ndaki sistemden boflalt lmal d r. Her hasta için ayr idrar boflaltma kab kullan lmal ve ifllem s ras nda alt ucun bu kaba temas önlenmelidir. Bu ifllemler s ras nda mutlaka eldiven giyilmeli, ifllem öncesi ve sonras eller y kanmal d r. drar toplama torbas mesane seviyesinden yükse e kald r lmamal d r. Bu hasta transportu s ras nda çok s k yap lan bir hata olarak gözlenmektedir. Mikrobiyolojik inceleme için idrar örne i mutlaka kateterden, varsa örnek alma bölümünden, yoksa kateterin son bölümünden aseptik tekni e uyularak al nmal d r. drar toplama torbas ndan örnek almak, burada bakteriler h zla ço ald ndan uygun de ildir. Ayr ca idrar kateter ucu (foley sonda ucu) mikrobiyolojik inceleme için uygun bir örnek de ildir (12,15,17). Rutin olarak kateterli hastalardan idrar kültürü al nmas önerilmez (15). Kateterin belirli aral klarla de ifltirilmesi önerilmez. Kateterler ancak klinik gereklilik varsa (yap fl kl k, t kan kl k gibi) de ifltirilmelidir (9,12,15). drar toplama torbalar içine antiseptik ve antimikrobiyal solüsyonlar konulmas faydal bulunmam flt r. Geri kaça önleyecek valf sistemleri NÜS önlenmesinde baflar l bulunmam fllard r (8,9). Mesane irrigasyonu katetere ba l üriner infeksiyonlar önleyememektedir. Bu uygulamalar kateter t kand nda ya da ürolojik giriflimler sonras gerekli olabilir (15). Bunlar n yan s ra mutlaka nozokomiyal infeksiyonlardan korunmak için geçerli temel öneriler hat rlanmal ve vurgulanmal d r: Kateter bak m ve idrar boflalt lmas s ras nda mutlaka eldiven (steril olmayan) giyilmeli, ifllem öncesi ve sonras nda ellerin y kanmas sa lanmal d r. El y kama al flkanl n artt rabilecek her türlü uygulama fayda sa layacakt r (12,15). E itim iki yönlü olarak yap lmal d r. Hem personel hem de hastalar bu konuda e itilmelidirler (15). Sistemik antibiyotik profilaksisi katetere ba l üriner infeksiyonlar önleyememektedir. Baz özel riskli hastalarda (nötropenik, ürolojik giriflim planlanan hastalar vb.) uygulanabilirli i tart fl lmaktad r (4,8). Prevalans izlem çal flmalar n n da nozokomiyal üriner infeksiyonlar n önlemede etkili olabilece i bildirilmifltir (20). Ço ul dirençli mikroorganizmalar ile infekte hastalar n (metisilin dirençli Staphylococcus aureus, vankomisine dirençli enterokok, Klebsiella cinsi, P. aeruginosa gibi) mümkünse ayr odalara al nmas faydal d r. E er ayr bir odaya al nam yorsa temas önlemlerinin al nmas gereklidir (el y kama, eldiven kullan m, kullan lan malzemelerin sterilizasyon ve dezenfeksiyonu gibi) (8,21). Hastanemizde özellikle kateterli hastalarda üreyen ve tüm antibiyotiklere dirençli olan P. aeruginosa kökenleriyle karfl lafl lmaktad r. Bu durumda infeksiyon etkeni olmad na karar vermek ve sistemik antibiyotik kullan m n engelleyebilmek en temel sorun olarak karfl m za ç kmaktad r. Hastan n izolasyonu ya da temas önlemlerini sa lay p kateter gereklili ini sorgulamak, e er kateter ç kar lam yorsa infeksiyon bulgular yönünden izlemeyi öneriyoruz. Sonuç olarak, katetere ba l üriner sistem infeksiyonlar uygun önlemler ile azalt labilir infeksiyonlard r. Merkezler bu konuda kendi politikalar n oluflturmal ve bu politikalarda hemflireler merkezde bulunmal d r. KAYNAKLAR 1. Burke JP, Riley DK. Nosocomial urinary tract infection. In: Mayhall CG (ed). Hospital Epidemiology and Infection Control. Baltimore: Williams and Wilkins, 1996: Vincent J, Bihari DJ, Suter PM et al. The prevalence of nosocomial infection in intensive care units in Europe: Results of the EPIC study. JAMA 1995;274: Hastane nfeksiyonlar Dergisi 2001; 5: 3 265

5 Aygün P. 3. Stamm WE. Catheter associated urinary tract infections: Epidemiology, pathogenesis and prevention. Am J Med 1991;91(Suppl 3B): Özsüt H. Hastane kaynakl üriner sistem infeksiyonlar. Günayd n M, Esen fi (eds). II. Sterilizasyon Dezenfeksiyon Hastane nfeksiyonlar Kongre Kitab Nisan 2001, Samsun Bak r M. Nozokomiyal üriner sistem infeksiyonlar ndan korunma. Bak r M, Akova M, Dökmetafl (eds). Hastane nfeksiyonlar I. leri Hekim E itim Kurs Kitab Ekim 1999, Sivas Leblebicio lu H, Esen fi and Turkish Nosocomial Urinary Tract Infections Study Group. Nosocomial urinary tract infections in Turkey: A national multicenter point prevalence study. ICAAC Eylül 2001, Chicago, Illionis. 7. Martin CM, Bookrajian. Bacteriuria prevention after indwelling urinary catheterization. Arch Intern Med 1962;110: Maki DG, Tambyah PA. Engineering out the risk for infection with urinary catheters. Emerging Infectious Diseases 2001;7: Pratt RJ, Pellowe C, Loveday HP, Robinson N, Smith GW, and the EPIC guideline development team. Guidelines for preventing infections associated withthe insertion and maintenance of shortterm indwelling urethral cathaters in acute care. J Hospital Infection 20001;47: Garibaldi RA, Burke JP, Dickman ML et al. Factors predisposing to bacteria during indwelling urethral cathaterisation. New Engl J Med 1974;291: Warren JW, Tenney JH, Hoopes JM, Muncie HL. A prospective microbiological study of bacteriuria in patients with chronic indwelling urethral catheters. J Infect Dis 1982;146: Wilson J. Preventing infection associated with urethral catheters. Infection Control in Clinical Practice. London: Bailliere Tindall, 1995: Platt R, Polk BF, Murdock B, Rosner B. Mortality associated with nosocomial urinary tract infection. New Engl J Med 1982;307: Patton JP, Nash DB, Abrutyn E. Urinary tract infection: Economic considerations. Med Clin North Am 1991;75: CDC. Guideline for prevention of catheter-associated urinary tract infections htttp://wonder. cdc.gov/wonder/prevguid/p /p asp. 16. Leblebicio lu H. Nozokomiyal üriner sistem infeksiyonu: Etkenler ve antimikrobiyal direnç. Hastane nfeksiyonlar Dergisi 1999;3: Çaylan R, Köksal. Nozokomiyal üriner sistem infeksiyonlar nda tan. Hastane nfeksiyonlar Dergisi 1999;3: Burke JP, Garibaldi RA, Britt MR et al. Prevention of catheter-associated urinary tract infections-efficacyof daily meatal care regimens. Am J Med 1981;70: Classen DC, Larsen RA, Burke JP et al. Daily meatal care for prevention of catheter catheter-associated bacteriuria: Results using frequent applicationsof polyantibiotic cream. Infect Contr Hosp Epidemiol 1991;12: Christensen M, Jepsen OB. Reduced rates of hospital-acquired UTI in medical patients. Prevalence surveys indicate effect of active infection control programmes. J Hospital Infection 2001;47: Maki DG, Hennekens C, Bennet J. Prevention of catheter associated urinary catheter infection. JA- MA 1972;221: YAZIfiMA ADRES : Hmfl. Pakize AYGÜN stanbul Üniversitesi Cerrahpafla T p Fakültesi Hemflirelik Hizmetleri Müdürlü ü Cerrahpafla- STANBUL 266 Hastane nfeksiyonlar Dergisi 2001; 5: 3