GEBELİK VE HİV. Dr. Mert TURĞAL Dr. Sami Ulus Kadın-Doğum ve Çocuk Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi

Transkript

1 GEBELİK VE HİV Dr. Mert TURĞAL Dr. Sami Ulus Kadın-Doğum ve Çocuk Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi

2 SUNUM PLANI HIV epidemiyolojisi-ülkemizdeki durum Gebelik öncesi değerlendirme Gebelikte takip esasları Perinatal bulaş İntrapartum yönetim Sağlık personelinin korunması ve temas sonrası profilaksi

3 HIV EPİDEMİYOLOJİSİ Tüm dünyada 35 milyon HIV ile infekte birey (WHO-Aralık 2014) milyon yeni vaka (6,000/gün) %95 inden fazlası gelişmekte olan ülkelerde milyon ölüm

4 HIV EPİDEMİYOLOJİSİ

5 TÜRKİYE DE HIV/AIDS Ülkemizde ilk defa 1985 yılında 3 HIV (+) hasta bildirilmiş T.. Sağlık Bakanlığı Türkiye Halk Sağlığı Kurumu, Bulaşıcı Hastalıklar Daire Başkanlığı, Zührevi Hastalıklar Biriminin verilerine göre 8238 HIV/AIDS vakası vardır (Haziran 2014) 1197 AIDS 7041 HIV (+) Sayı doğru mu???? insel yolla bulaşan infeksiyonlar konusunda kişilerin sağlık kurumlarına yeterli başvurularının olmamaları Kayıt sistemlerinin yeterli çalışmaması Asemptomatik dönem 8-10 yıl

6 TÜRKİYE DE HIV/AIDS T.. SAĞLIK BAKANLIĞI HIV/AIDS HASTA SAYILARI EKİM 1985 HAZİRAN 2014 YILLAR HIV(+) AIDS TOPLAM YILLAR HIV(+) AIDS TOPLAM * * 2014 Ocak-Haziran

7 TÜRKİYE DE HIV/AIDS Türkiye de en sık yaş %82 erkek -- %18 kadın (ABD %25) Bulaş şekli (01 Ocak-31 Aralık 2013) Heteroseksüel cinsel ilişki %32.6 Homoseksüel cinsel ilişki %14,3 Anneden bebeğe geçiş %0,7 (9 olgu) Nozokomiyal bulaşma %0,5 Damar içi madde bağımlıları %0,3 Bilinmeyen %51,6

8 HIV TANISI AOG ommittee Opinion 2004 Universal tarama önerilmekte Bulaş için riskli gebelere III. trimesterde tekrar Konvansiyonel HIV testleri Rapid HIV testleri HIV durumu bilinmeyen hastaya Rapid HIV testi (+) ise ARV tedavi başla

9 HIV TANISI HIV infeksiyonu iki ana yöntemle tanı alır: HIV'e karşı oluşan antikorların saptanması (serolojik testler) HIV'in RNA'sının, proviral DNA'sının veya virusun kendisinin saptanması

10 SEROLOJİK TESTLER ELİSA En sık kullanılan yöntem Güvenilir ve çabuk sonuç verir Genellikle immobilize edilmiş HIV antijeni kullanan kompetetif olmayan indirekt boyama yöntemi Western Blot; HIV'e özgül antikorun saptanması ve doğrulanması için en sık kullanılan testtir.

11 VİRAL TESTLER Virus izolasyonu ve kültürü Aktif infeksiyonu göstermek için en kesin tanı izolasyondur Kültürde p24 antijeni, viral yük veya revers transkriptaz saptanması yöntemiyle ortaya çıkarılır Virüs, viral antijen ve nükleik asit saptamasını esas alır Örneğin ELİSA ile plazmadaki p24 antijeni düzeyi ölçülebilir RT PR ile infekte bireyin kanındaki HIV ile ilgili viral RNA

12 GEBELİK ÖNESİ DEĞERLENDİRME HIV (+) bireylerin saptanması gelişmiş ülkelerde kişilerin %21 i bilmiyor D tüm hastalara HIV serolojisi taraması ve HIV ile infekte olması olası kişilere rutin yıllık tekrar öneriyor ELISA (kan) veya rapid test (kan/oral mukoza) Doğrulama için Western Blot Pozitif sonuçlar HIV-1 infeksiyonu Şüpheli sonuçlar Erken infeksiyon / HIV-2 infeksiyonu / FPR enters for Disease ontrol and Prevention. HIV prevalence estimates United States, 2006.MMWR. 2008;57:

13 GEBELİK ÖNESİ DEĞERLENDİRME Anamnez: Antiretroviral tedavi öyküsü, geçirilmiş fırsatçı infeksiyon, önceki immünizasyon (hepatit A, hepatit B, influenza, pneumococcus) Fizik muayene: Adenopati, oral candidiazis, hepatosplenomegali, STD stigmaları Laboratuvar değerlendirme: Diğer D4+ T-cell sayımı ve yüzdesi, plazma HIV RNA PR, B, serum kreatinin, KFT Eşlik eden STD Sifilis, HSV, Gonorrhea ve/veya hlamydia Profilaksi gereksiniminin değerlendirilmesi Pneumocystis (D4 (+) <200, D4 (+) %<14, pamukçuk), Mycobacterium avium complex (D4 (+) <50) İmmünizasyon gereksiniminin değerlendirilmesi Hepatit (A, B) İnfluenza Pneumococus (pneumovax) Diğer AOG guideline önerileri

14 GEBELİĞİN İZLEMİ Gestasyonel haftanın doğru tespiti Tahmini doğum tarihi İlk trimester US önemli Erken doğumun negatif etkileri Termde eylem öncesi elektif sezaryen planlaması yetersiz viral yük supresyonu durumunda

15 GEBELİĞİN İZLEMİ Laboratuvar testleri: Hematokrit hematokrit MTT (mother to child transmission) (OR: 2,26; %95 I: 1,18-4,34). D4 (+) T hücre sayımı ilk prenatal vizit ve her trimester Gebelik mutlak D4 sayısını (artan plazma hacmi) D4 (+) hücre oranı (%) kullanılabilir GDM taraması klasik olarak haftalarda yapılır Proteaz inhibitörleri glukoz intoleransı - Tuomala RE, Kalish LA, Zorilla, et al. hanges in total, D4+, and D8+ lymphocytes during pregnancy and 1 year postpartum in human immunodeficiency virus-infected women. The Women and Infants Transmission Study. Obstet Gynecol 1997; 89:967.

16 GEBELİĞİN İZLEMİ Laboratuvar testleri: Viral yük ölçümü HIV RNA MTT ile ilişkili Sıklık??? Başlangıç Tedaviden sonra 2-4 hafta ara ile supresyona dek Supresyondan itibaren 3 ay ara ile Doğum öncesi yeniden değerlendirme - Tuomala RE, Kalish LA, Zorilla, et al. hanges in total, D4+, and D8+ lymphocytes during pregnancy and 1 year postpartum in human immunodeficiency virus-infected women. The Women and Infants Transmission Study. Obstet Gynecol 1997; 89:967.

17 GEBELİĞİN İZLEMİ Laboratuvar testleri: İlaç rezistans testleri: ARV ilaç tedavisi başlanmadan veya modifiye edilmeden uygulanmalı ( > kopya/ml ) Viral hepatit: tüm hastalar HBV ve HV koinfeksiyonu için taranmalı (bulaş yolları ortak) anti-hb core ag ve anti-hb surface Bazı ARV ilaçlar her iki infeksiyonda da kullanılabilir HV RNA Akut HV infeksiyonunun gebelikteki tedavisi sorunlu Inf-α ve Ribavirin - Panel on Treatment of HIV-Infected Pregnant Women and Prevention of Perinatal Transmission. Recommendations for Use of Antiretroviral Drugs in Pregnant HIV-1-Infected Women for Maternal Health and Interventions to Reduce Perinatal HIV Transmission in the United States.

18 - AOG practice bulletin. Perinatal viral and parasitic infections. Number 20, September Int J Gynaecol Obstet. 2002;76(1):95. - Kovacs A, Schluchter M, Easley K, Demmler G, Shearer W, La Russa P, Pitt J, ooper E, Goldfarb J, Hodes D, Kattan M, McIntosh K. ytomegalovirus infection and HIV-1 disease progression in infants born to HIV-1-infected women. Pediatric Pulmonary and ardiovascular omplications of Vertically Transmitted HIV Infection Study Group. N Engl J Med. 1999;341(2):77 GEBELİĞİN İZLEMİ Laboratuvar testleri: STD taraması konjenital infeksiyon, preterm doğum, LBW, ölü doğum Toksoplazma MV %90 seropozitif. Rutin olarak taranmıyor TB D4 (+) T hücre sayısı > 200/mm3 PPD < 200/mm3 PA grafi

19 GEBELİĞİN İZLEMİ İmmünizasyon Tetanoz ve difteri toksoidi, inaktive influenza aşısı II. veya III. trimestere kadar geciktirilmesi önerilmekte Diğer aşılar belli durumlarda yapılabilir Profilaksi P. jiroveci (P. carinii) anamnez (+) ve D4 (+) hücre < 200/mm3 TMP- SMX (toxo) TB infeksiyon lehine bulgu INH 300 mg + pridoksin 50 mg M. avium D4 (+) hücre < 50/mm3 Azitromisin 1200 mg/hf andidiazis flukanazol 150 mg/gün - Pickering LK, Baker J, Freed GL, Gall SA, Grogg SE, Poland GA, Rodewald LE, Schaffner W, Stinchfield P, Tan L, Zimmerman RK, Orenstein WA; Infectious Diseases Society of America. Immunization programs for infants, children, adolescents, and adults: clinical practice guidelines by the Infectious Diseases Society of America. lin Infect Dis Sep 15;49(6): doi: /

20 GEBELİĞİN İZLEMİ Fetal izlem İlk trimesterde kombine ARV tedavi alan hastalara II. trimesterde fetal anomali taraması önerilmekte. Efavirenz (Kategori D) NTD riski Bazı ARV ilaçlar LBW ile ilişkili yakın takip İnvazif pranatal tanı Kombine ARV tedavi ile viral supresyon varsa A/S risk yapmaz (data sınırlı) , 13 merkez, A/S hızı 1.8% (166/9302) - Mandelbrot L, Jasseron, Ekoukou D, Batallan A, Bongain A, Pannier E, Blanche S, Tubiana R, Rouzioux, Warszawski J, ANRS French Perinatal ohort (EPF). Amniocentesis and mother-to-child human immunodeficiency virus transmission in the Agence Nationale de Recherches sur le SIDA et les Hépatites Virales French Perinatal ohort. Am J Obstet Gynecol. 2009;200(2):160.e1.

21 - Mandelbrot L, Jasseron, Ekoukou D, Batallan A, Bongain A, Pannier E, Blanche S, Tubiana R, Rouzioux, Warszawski J; ANRS French Perinatal ohort (EPF). Amniocentesis and mother-to-child human immunodeficiency virus transmission in the Agence Nationale de Recherches sur le SIDA et les Hépatites Virales French Perinatal ohort. Am J Obstet Gynecol Feb;200(2):160.e1-9.

22 PERİNATAL KOMPLİKASYONLAR Komplikasyonlar HIV ile ilişkisi Spontan abortus Sınırlı data, olası risk (+) Ölü doğum Gelişmekte olan ülkelerde risk (+) Fetal malformasyon Risk artışı (-) İntrauterin büyüme geriliği Risk artışı (+) Düşük doğum ağırlığı Risk artışı (+) Preterm doğum İleri hastalıkta risk artışı (+) Preeklampsi Gestasyonel diabetes mellitus Veri yok Veri yok Oligohidramniyoz Sınırlı data, risk artışı (+) Perinatal mortalite Sınırlı data, olası risk (+) gelişmekte olan ülkelerde

23

24 PERİNATAL BULAŞ İlk mother to child transmisson (MTT) 1983 te tanımlanmış İnfantların %88 i uygun ARV tedavi almadan doğmakta ABD de MTT oranı son 10 yılda 8.2/ (67 olgu) Ülkemizde yıllık ortalama 8-10 olgu Joncas JH, Delage G, had Z, et al. Acquired (or congenital) immunodeficiency syndrome in infants born of Haitian mothers. N Engl J Med. 1983; 308:842.

25 PERİNATAL BULAŞ MEKANİZMALARI %70-80 i doğumda, %20-30 u intrauterin Olası mekanizmalar: Kontraksiyonlar sırasındaki mikrotransfüzyonlar Doğum sırasında vajendeki iniş hareketi Doğumda kan ve vajinal sekresyonlar İnfantın GİS den absorbsiyonu Joncas JH, Delage G, had Z, et al. Acquired (or congenital) immunodeficiency syndrome in infants born of Haitian mothers. N Engl J Med. 1983; 308:842.

26 MTT ETKİLEYEN FAKTÖRLER Yüksek HIV RNA (viral yük) <50 kopya/ml %0, kopya/ml %1, kopya/ml %2,6 Düşük D4+ lenfosit sayısı Multipl partner Genital trakt infeksiyonları Madde bağımlılığı Doğum şekli (vaginal versus elektif sezaryen) Uzun süreli membran rüptürü Obstetrik girişimler (fetal scalp monitorizasyonu, forceps, vakum) Düşük doğum ağırlığı Emzirme Townsend L, Byrne L, ortina-borja M, Thorne, de Ruiter A, Lyall H, Taylor GP, Peckham S, Tookey PA. Earlier initiation of ART and further decline in mother-to-child HIV transmission rates, AIDS. 2014;28(7):1049.

27 MTT RİSKİ ARV tedavi olmadan MTT riski ~ 1/4 Pediatric AIDS linical Trials Group (PATG) 076 çalışması gebelikte ve doğumda Zidovudine (ZDV) kullanımının MTT oranını %7.6 ya düşürdüğünü saptadı Günümüzde perinatal bulaş oranı %2 in altında Highly active antiretroviral therapy (HAART) Elektif /S Mama ile beslenme

28 PEDİATRİ AIDS LİNİAL TRİALS GROUP 076 Faz III randomize plasebo kontrollü çalışma Tedavi rejimi Antepartum: 100 mg ZDV po 5x gün, haftalarda başlanmalı İntrapartum: Doğum eylemi sırasında, 1 saat süre ile başlangıç dozu 2 mg/kg IV, takiben doğuma dek 1 mg/kg infüzyon Postpartum/İnfant: 2doğumdan sonra 8-12 saat içinde başlayarak 2 mg/kg po 6 saat ara ile 6 hafta süreli onnor EM, Sperling RS, Gelber R, Kiselev P, Scott G, O'Sullivan MJ, VanDyke R, Bey M, Shearer W, Jacobson RL. Reduction of maternalinfant transmission of human immunodeficiency virus type 1 with zidovudine treatment. Pediatric AIDS linical Trials Group Protocol 076 Study Group. N Engl J Med. 1994;331(18):1173.

29 PEDİATRİ AIDS LİNİAL TRİALS GROUP 076 MTT oranında %66 azalma (p= <0.001) Tüm çalışma alt gruplarında etkinlik net olarak gösterilmiş

30 İlaç Nucleoside reverse transcriptase inhibitors Abacavir Didanosine Emtricitabine Lamivudine Stavudine Tenofovir Zalcitabine Zidovudine Non-nucleoside reverse transcriptase inhibitors Delavirdine Efavirenz Nevirapine Protease inhibitors Amprenavir Atazanavir Fosaprenavir Indinavir Lopinavir Nelfinavir Ritonavir Saquinavir Fusion inhibitors Enfuvirtide Gebelik Kategorisi B B B D B B B B B

33 HAART Zidovudine (300 mg) - Lamivudine (150 mg) (ombivir ) 2X1 + Ritonavir (400 mg) - Lopinavir (100 mg) (Kaletra ) 2X1

34 İNTRAPARTUM YÖNETİM Doğumun şekli Plazma HIV RNA düzeyi <1000 kopya/ml doğumun şekli ve EMR süresinden bağımsız olarak MTT oranı düşüktür Obstetrik endikasyonlar 38. haftadan önce viral yük >1000 kopya/ml prelabor /S geçişi 15 prospektif kohort çalışma, 8533 anne-bebek Vajinal doğum vs sezaryen %16.7 vs %8.4 The mode of delivery and the risk of vertical transmission of human immunodeficiency virus type 1--a meta-analysis of 15 prospective cohort studies. The International Perinatal HIV Group. N Engl J Med. 1999;340(13):977.

35

36 VAJİNAL VS SEZARYEN DOĞUM MTT riski EMR sonrasında geçen her saat için % 2 oranında Pre-labor /S (tedavisiz veya ZDV alan) MTT oranını %50-80 azaltır Sezaryen doğumdaki antibiyotik profilaksisi benzer Doğum başladıktan veya membran rüptüründen sonra yapılacak sezaryenin faydasına dair kanıtlar yok Doğum/EMR süresi ARV tedavi rejimi HIV RNA düzeyi

37 EMR , kombine ARV tedavi alan 493 HIV (+) gebe Doğumdan önce viral yük <1000 kopya/ml 347 gebe geciş yok 144 hastada EMR süresi 4 saat Viral yük >1000 kopya/ml 146 gebe EMR süresi 4 saat MTT oranı %3.8 EMR süresi 4 saat MTT oranı %4.9 Minkoff H, Burns DN, Landesman S, Youchah J, Goedert JJ, Nugent RP, Muenz LR, Willoughby AD. The relationship of the duration of ruptured membranes to vertical transmission of human immunodeficiency virus. Am J Obstet Gynecol Aug;173(2):585-9.

38 İNTRAPARTUM TEDAVİ Antepartum: 100 mg ZDV po 5x gün, haftalarda başlanmalı İntrapartum: Doğum eylemi sırasında, 1 saat süre ile ZDV başlangıç dozu 2 mg/kg IV, takiben doğuma dek 1 mg/kg infüzyon Postpartum/İnfant: 2doğumdan sonra 8-12 saat içinde başlayarak 2 mg/kg po 6 saat ara ile 6 hafta süreli Planlı /S öncesi 3 saat önce profilaksiye başlanmalı Bebek en az 6 hafta ARV tedavi almalı onnor EM, Sperling RS, Gelber R, Kiselev P, Scott G, O'Sullivan MJ, VanDyke R, Bey M, Shearer W, Jacobson RL. Reduction of maternalinfant transmission of human immunodeficiency virus type 1 with zidovudine treatment. Pediatric AIDS linical Trials Group Protocol 076 Study Group. N Engl J Med. 1994;331(18):1173.

39 SAĞLIK PERSONELİNİN KORUNMASI Sağlık personeli hastanın hikayesi ve fizik muayene ile HIV pozitif hastaları ayırt etme şansına sahip olamadıklarından tüm hastaların kan ve diğer vücut sıvılarını potansiyel infekte kabul ederek standart önlemlere uyarak çalışmalıdırlar. Hastalara uygulanan tüm girişimsel işlemler sırasında eldiven mutlaka kullanılmalı, işlem bittikten sonra eldiven değiştirilmeli ve eldivenler çıkartıldıktan sonra eller hemen sabun ve su ile yıkanmalıdır. Eğer eller veya diğer cilt yüzeyleri hastanın kanı ya da diğer vücut sıvıları ile bulaşırsa derhal su ve sabunla yıkanmalıdır. İğne batmasını engellemek için iğneler kullanıldıktan sonra plastik kılıfları tekrar takılmamalı, iğneler enjektörden çıkartılmamalı, eğilip bükülmemelidir. Yapılan bir işlem sırasında kan veya diğer vücut sıvılarının sıçrama olasılığı söz konusu ise ağız, burun ve gözleri korumak amacı ile maske ve gözlük takılmalı, diğer vücut yüzeylerine bulaşmayı önlemek için koruyucu önlük giyilmelidir. World Health Organization. onsolidated guidelines on the use of antiretroviral drugs for treating and preventing HIV infection: Recommendations for a public health approach, June 30, 2013.

40 SAĞLIK PERSONELİNE BULAŞ İğnelerin yeniden kapatılması Vücut sıvıları ile temas (yara, göz, ağız) errahideki istenmeyen kazalar HIV : 0,2 0,4% (0,3%)

41 SAĞLIK PERSONELİNE BULAŞ

42 SAĞLIK PERSONELİNİN KORUNMASI HIV ile infekte iğne ile yaralanmalarda risk düşüktür (<%1) ARV tedavi hemen başlanmalı (%100 etkin değil) Tedavi ilk 1-2 saatte başlanmalı, mümkün değilse ilk 72 saatte başlanabilir HIV ile temas düşük veya yüksek riskli olarak ikiye ayrılır Yüksek riskli temas: HIV olduğu bilinen veya muhtemel kişilerin kanı ile mukozal temas veya perkutanöz iğne yaralanmaları Düşük riskli temas: diğer tüm karşılaşma şekilleri kan dışındaki diğer vücut salgıları ile temas, intakt olmayan deriden bulaş İntakt deri ile kan veya diğer vücut salgılarının teması risk içermez.

43 SAĞLIK PERSONELİNİN KORUNMASI İntraoperatif bulaş riski oluştuğunda Kontaminasyona neden olan kan veya vücut salgıları ile teması kesin Kan veya vücut salgıları ile infekte yara veya deri bölgesini sabun ve su ile yıkayın Müköz membranların teması varsa su ile yıkayın Açık yaraları steril salin veya dezenfektan solüsyon ile 2-5 dakika boyunca irrige edin Gözler ile temas olduğunda temiz su, salin veya steril göz irriganları kullanın En kısa zamanda klinisyene bilgi verin

44 SAĞLIK PERSONELİNİN KORUNMASI Şüpheli kişi HIV (+) ise profilaksiye devam HIV (-) ise profilaksi kesilir HIV (-) ve olası bir pencere dönemi varsa infeksiyon hastalıkları uzmanına danış Sağlık çalışanı Temas sonrasında hemen veya en geç 72 saat içinde test edilmeli ve tedaviye başlanmalı HIV (+) ise profilaksi endike değil HIV (-) ise testler 3. ve 6. ayda tekrar edilmeli. 6. ayda testler negatif ise temas le bulaş meydana gelmemiştir

45 PROFİLAKSİ İLAÇ Zidovudine (AZT) 300mg/Lamivudine (3T) 150mg (ombivir ) DOZ SIKLIK SÜRE 1 tablet Günde 2 defa 30 gün

46 PROFİLAKSİ Profilaksiye bağlı toksisitenin takibi ve yönetimi Profilaksi verilen hastalar başlangıçta ve 2 haftalık aralıklar ile laboratuvar testleri ile değerlendirilmeli Bulantı, kusma, halsizlik, baş ağrısı ve iştahsızlık sık yan etkilerdir Gebeler ve gebe kalmayı planlayan kadınlar profilaksi alabilir

47 ÖZET HIV taraması tüm gebeler için prenatal bakımın bir parçası olmalıdır Gebelik çoğu potent HIV tedavisi için bir engel teşkil etmez Gebelikteki amaç viral yükün <1,000 kopya/ml altında tutulmasıdır Tüm HIV (+) gebelere multidisipliner yaklaşım gerekmektedir HIV erken gebelikte saptanır ve uygun şekilde tedavi edilirse perinatal bulaş oranları %25 ten %2 ye düşer

48 TEŞEKKÜRLER