KÜÇÜK HÜCRELİ DIŞI AKCİĞER KANSERLERİNDE KLİNİK EVRELEMEDE KULLANILAN PET-CT NİN PATOLOJİK EVRELEME İLE KARŞILAŞTIRILMASI

Transkript

1 T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI SİYAMİ ERSEK GÖĞÜS KALP VE DAMAR CERRAHİSİ EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ GÖĞÜS CERRAHİSİ KLİNİĞİ Şef : Op. Dr. Ilgaz Doğusoy KÜÇÜK HÜCRELİ DIŞI AKCİĞER KANSERLERİNDE KLİNİK EVRELEMEDE KULLANILAN PET-CT NİN PATOLOJİK EVRELEME İLE KARŞILAŞTIRILMASI UZMANLIK TEZİ Dr. Gökhan GÜNEREN İstanbul-2006

2 2 1.İÇİNDEKİLER 1. İÇİNDEKİLER 2 2.TEŞEKKÜR 3 3. KISALTMALAR 4 4. GİRİŞ ve AMAÇ 5 5. GENEL BİLGİLER Pozitron Emisyon Tomografisi(PET) Tanımı ve Temel Prensipleri PET in Tarihçesi PET Tarayıcı(Kamera) PET ile İncelenebilen Parametreler PET Görüntüleme,Uygulama ve Yorumlama PET in Klinik Kullanım Alanları Soliter Pulmoner Nodüllerin Ayırıcı Tanısı KHDAK Evreleme Primer Tümör (T) Evreleme Mediastinal (N) Evreleme Uzak Metastaz(M) Evreleme Nükslerin Belirlenmesi ve Yeniden Evreleme Tedaviye Cevabın Araştırılması KHDAK Prognoz Belirlenmesi Plevral Malinite Tanısı ve Evrelendirme Küçük Hücreli Akciğer Kanserlerinin(KHAK) Evrelendirmesi Akciğer Kanserlerinde Evreleme MATERYAL ve METOD BULGULAR TARTIŞMA SONUÇ KAYNAKLAR 53

3 3 2.TEŞEKKÜR Prof. Dr. Siyami Ersek Göğüs Kalp ve Damar Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Göğüs Cerrahisi uzmanlık eğitimim süresince, bir doktor ve bir cerrah olarak bu kutsal mesleği en iyi şekilde icra edebilmemiz için bize vermiş olduğu, sabır, destek ve güven dolu engin bilgi birikimi ve deneyimleri için, mesleki, insani ve etik tecrübelerinden çok şey öğrendiğim, bizlere her zaman destek olan değerli klinik şefimiz Op. Dr. Ilgaz Doğusoy a Hastanemiz Başhekim i Prof. Dr. İbrahim Yekeler e, Uzmanlık eğitimim süresince bilgi ve deneyimlerinden istifade ettiğim, anlayışlarını ve yardımlarını hiçbir zaman esirgememiş olan Şef Muavinlerim Op. Dr. Tamer Okay ve Doç. Dr. Muharrem Çelik e, Göğüs Cerrahisi eğitimim süresince kendisi ile çalışmaktan mutluluk duyduğum, tezimin hazırlanmasında her konuda yardımlarını esirgemeyen tez danışmanım Op. Dr. Hatice Coşgun Demirbağ a, birlikte çalışmaktan onur duyduğum ve her zaman arkamızda olan Başasistanlarım Op. Dr. Mehmet Yıldırım, Op. Dr. Murat Yaşaroğlu na, desteklerini esirgemeyen uzmanlarımız Op. Dr. Oya Uncu İmamoğlu, Op. Dr Bülent Aydemir, Op. Dr Sezai Çelik,, Op. Dr. Alper Fındıkçıoğlu na. Kalp ve Damar Cerrahisi şefleri; Doç.Dr. Ergin Eren, Doç. Dr. Azmi Özler, Op. Dr. Serap Aykut Aka, Doç.Dr. Sabri Dağsalı, Doç.Dr. Murat Demirtaş, Doç. Dr. Fuat Bilgen, Prof. Dr. Sertaç Çiçek, Prof.Dr. M.Salih Bilal e, şef muavinleri; Op. Dr.Atilla Kanca, Op. Dr. Remzi Tosun, Op. Dr. Murat Akçar, Op. Dr. Fikri Yapıcı ve Doç.Dr. Hakan Gerçekoğlu na, tüm başasistan ve uzmanları na, Anestezi ve Reanimasyon Klinik Şefi Dr Sevim Canik ve Prof.Dr. Zuhal Aykaç a, tüm şef muavinlerine, tüm başasistan ve uzmanları na, Tüm kardiyoloji şef ve şef muavinlerine, Radyoloji şef ve şef muavinine, Beraber çalışmaktan ve tanımaktan dolayı mutlu olduğum Op.Dr.Nilay Çavuşoğlu Yalçın, Op.Dr.Murat Hanözü, Op.Dr.Alper Tabur, asistan arkadaşlarım Dr.M. Hakan İlter, Dr.Elif Suner, Dr. Zeynep Paçin, Dr. Recep Ustaalioğlu, Dr. Utkan Tiyekli, Dr. Tuba Koç, Dr.Didem Güngör, Dr.Rüçhan Anbar, Dr.Cemalettin Tunçkaya ya, Kalp cerrahisindeki, anestezideki, kardiyoloji ve radyoloji kliniklerindeki tüm asistan arkadaşlarıma, Servis sorumlu hemşiremiz Güngör Güldalı na ve hastanemizin değerli hemşirelerine, çalışan tüm personel ve görevlilerine, En zor anlarımda desteklerini her zaman en yakından hissettiğim sevgili eşim Zeynep e ve aileme en içten teşekkürlerimi sunarım. Dr. Gökhan GÜNEREN Aralık 2006

4 4 KISALTMALAR BT FDG KHAK KHDAK KT MR PET RT SUD :Bilgisayarlı tomografi :Fluorodeoksiglukoz :Küçük hücreli akciğer kanseri :Küçük hücreli dışı akciğer kanseri :Kemoterapi :Manyetikrezonans :Pozitron emisyon tomografi :Radyoterapi :Standart uptake değeri

5 5 4.GİRİŞ VE AMAÇ Günümüzde kanser, tüm dünyadaki en önemli sağlık sorunlarından biri olup hem insidansında hem de mortalitesinde belirgin bir artış gözlenmektedir. Akciğer kanseri, tüm kanser ölümleri içinde 1. sırada yer almaktadır. Bunda özellikle 20. yüzyılda sigara kullanımının artışının ve endüstrileşmenin getirdiği hava kirliliğinin katkısı büyüktür (37). Gerek akciğer kanserlerinin malinite potansiyelinin yüksek oluşu gerekse akciğerin anatomik ve fizyolojik özellikleri nedeniyle akciğer kanserleri çok kısa sürede ölüme neden olmaktadır. Buna rağmen akciğer kanserinde en başarılı yada en uzun sağ kalıma sahip olgular cerrahi tedavi uygulanan özellikle erken evre hastalardır. Bu hastaların diğer hastalardan ayırt edilmesinde günümüzde en yaygın kullanılan sistem TNM evreleme sistemidir. Akciğer kanserli olgularda TNM sınıflandırması, tedavi yönteminin değerlendirmesinde, operabl olgularda ise cerrahi tedavi seçiminde, prognozun belirlenmesi ve araştırma verileri ile klinik sonuçları karşılaştırılması çok önemlidir(1). Genel olarak akciğer kanserlerinin 5 yıllık sağ kalımı %14 düzeyindedir(2). Küçük hücre dışı akciğer kanserlerinde (KHDAK) tanı konulduğunda olguların %50 sinde mediastinal lenf tutulumu mevcuttur ve %33 den daha azı cerrahi rezeksiyona uygundur. Akciğer kanserlerinin

6 birçoğu erken dönemde bulgu vermediği için, erken evrede akciğer kanseri 6 daha az teşhis edilmektedir(3,4). Cerrahi tedavi ile başarı sağlamak için hastalığı mümkün olduğunca erken evrede yakalamak gerekir(5,6). Akciğer kanserinin tedavi şekli ve kanserin prognozu hakkında en sık tartışma konusu olan, mediastinal lenf nodlarına metastaz olup olmadığıdır (N2-N3 Hastalık) (38,39,40). Bu yüzden uzak metastazı olmayan rezektabl hastalarda, cerrahi öncesi araştırılması gereken en önemli husus mediastinal lenf nodu tutulumudur. Bu radyolojik, bronkoskopik veya cerrahi yöntemlerle yapılabilmektedir. Klinik olarak yapılan mediastinal lenf nodu metastazı araştırması daha çok görüntüleme yöntemlerine dayanmaktadır (BT,MR,PET) ve bu görüntüleme yöntemleri tek başlarına çok güvenilir değildir (41).

7 5.GENEL BİLGİLER Pozitron Emisyon Tomografisi(PET) Tanımı ve Temel Prensipleri: PET insan vücuduna verilen pozitron yayıcı radyonüklidlerin dağılımını üç boyutlu (tomografik) olarak görüntüleyen tanısal bir nükleer tıp yöntemidir. Bu görüntüleme yöntemi metabolik ve fonksiyonel bilgi sağlayan bir yöntemdir. Bu nedenle PET bir çok patofizyolojik durumda yapısal bozuklukların oluşmadığı erken dönemde oluşan biyokimyasal ve metabolik değişiklikleri tespit ederek erken tanıya olanak sağlar. PET anatomik görüntüleme yöntemlerinin bir alternatifi olmayıp genellikle onları tamamlayıcı eşsiz fonksiyonel bilgiler sağlayan bir yöntemdir (7). Pozitron yayıcılar adı verilen kendilerine has özellikleri olan radyonüklidlerin yaydığı ışınları alarak,gelişmiş yazılımları olan bilgisayarlar aracılığı ile görüntüler haline dönüştürülür. En sık kullanılan pozitron yayıcı radyonüklidler Flor (F)-18,Oksijen (O)-15,Nitrojen (N)-13 ve Karbon (C)- 11 dir. İnsan kullanımına en uygun olan pozitron yayıcıların ortak özellikleri hepsinde yarı ömürlerinin kısa olmasıdır (2-110 dakika) (Tablo5.1) (10). Yarı ömürlerinin kısa olması nedeniyle siklotron adı verilen cihazlarda yapay olarak oluşturulurlar (7).

8 Tablo 5.1:Pozitron yayan radyonüklidlerin yarı ömürleri. 8 Radyonüklid Karbon (C)-11 Nitrojen (N)-13 Oksijen (O)-15 Flor (F)-18 Rubidyum(Rb)-82 Yarı ömrü 20,4 dakika 9,96 dakika 2,07 dakika 109,8 dakika 75 saniye 5.2.PET in Tarihçesi: Siklotron ilk olarak 1929 yılında A.B.D. de kullanılmaya başlanmıştır. Ernest Lawrence bu buluşuyla 1939 yılında Nobel ödülü kazanmıştır (9). Tıbbi amaçlı ilk siklotron ise 1964 yılında Washington Üniversitesi Tıp Merkezinde kullanıma girmiştir. İlk PET cihazı 1973 yılında A.B.D. de kullanılmıştır (8) yıllarında F-18 fluorodeoksiglukoz (FDG) ile yapılan PET uygulamalarının onkolojide önem kazanması PET yöntemine olan ilgiyi arttırmış ve buna paralel olarak PET kamera teknolojisinde önemli gelişmeler yaşanması, maliyetleri de azaltmıştır. Bu nedenle ortalama 15 yıl öncesine kadar onlu rakamlarla belirtilen PET merkezlerinin sayısı günümüzde binlerle ifade edilmektedir (7). Ülkemizde ilk kez 2000 yılının son çeyreğinde kullanılmaya başlanmıştır.2006 yılı sonu itibariyle PET merkezi sayısı 10 u aşmıştır. 3

9 tanesi kamu kuruluşlarında bulunmaktadır (İstanbul Cerrahpaşa Tıp 9 Fakültesi, Ankara Gazi Tıp Fakültesi ve Ankara GATA Hastanesi)(10) yılında özel kuruluşların SSK ile anlaşma yapması sayesinde daha fazla hastaya PET çekilme olanağı doğmuştur. 5.3.PET Tarayıcı(Kamera): Hasta vücudu içine intravenöz olarak verilen radyofarmasötiğin, vücut içindeki dağılımı PET tarayıcı veya PET kamera adı verilen sistemlerle belirlenir. Şekil olarak bilgisayarlı tomografi (BT) cihazına benzemektedir, yatar pozisyonda iken hastanın içinden geçebileceği bir boşluk ve bunun etrafında hasta vücudundan gelen radyoaktif ışınları tespit eden bir gantri ünitesi ile gelen bilgilerin aktarıldığı bilgisayar kısmından oluşur (Şekil 5.1)(10). Tüm sistemlerde iki tip görüntüleme yapılmaktadır: Emisyon görüntüleme: Hastadan gelen radyoaktif fotonların algılanması ile oluşan görüntüdür (Şekil 5.2a) Transmisyon görüntüleme: Görüntü alanındaki doku katmanlarının ışın geçirgenlik özelliklerini belirleyerek oluşturulan görüntülerdir (Şekil 5.2b). Daha sonra transmisyon görüntülemedeki bilgiler, emisyon görüntüleme esnasında fotonların değişik doku katmanlarından geçerken kaybettiği enerjilerini hesaplamak ve düzeltmek amacıyla kullanılmaktadır. Bu işleme Attenüasyon düzeltme adı verilir. Attenüasyon düzeltme ile PET

10 görüntülemede, birim dokudaki radyoaktivite konsantrasyonunun hesap 10 edilmesi mümkün olmaktadır (10). Şekil 5.1a Sağda konvansiyonel bir PET tarayıcının dış görünüşü ve solda iç yapısı görülmektedir. Dedektör içerisinde dairesel tarzda çok sıralı olarak dizilmiş kristal paketleri hastadan yayılan radyoaktif ışınları algılayarak görünebilir sinyallere çevirir ve işlemleme bilgisayarına gönderir. Şekil 5.1b Entegre PET/BT sistemi görüntüsü. Aynı tarayıcı içerisinde önde BT, arkada PET dedektörü birlikte yerleştirilmiştir.

11 11 Şekil 5.2a PET emisyon görüntüleri hastadan yayılan radyoaktif ışınların dedektördeki kristaller tarafından algılanmasıyla oluşturulur. Şekil 5.2b PET transmisyon görüntüleri konvansiyonel PET tarayıcılarda gantri içine yerleştirilen nokta kaynaklardan yayılan ışınların hasta vücudundaki geçiş özelliklerini belirleyerek, emisyon görüntülerindeki attenüasyonu ölçmede kullanılırlar. PET görüntülemedeki en büyük sıkıntılardan biriside anatomik enformasyon eksikliğidir. Bu nedenle lezyonlar tam olarak lokalize edilemez ve bazı normal olan yapılar ayırt edilemez. Bu nedenle PET görüntüleri, BT ve MR görüntüleri ile değerlendirilmesi morfolojik yanılmayı aza indirger. Bazı bilgisayar yazılımları PET görüntüleri ile BT görüntülerini birleştirebilir. Son yıllarda entegre PET/BT tarayıcıları geliştirilmiştir (Şekil 5.1b). Bu sistemlerde BT ile PET gantrileri aynı yatakta arka arkaya yerleştirilmiştir. Böylece hasta aynı pozisyonda yatarken hem X ışını ile transmisyon(bt)

12 hem de normal PET emisyon görüntüleme yapılabilmektedir. Bu sistemde X 12 ışınının transmisyon süresi çok kısa olduğu için PET görüntüleme süresi kısalmaktadır. Aynı pozisyonda elde edilen yüksek çözünürlüklü morfolojik görüntüleri PET görüntülerine tam olarak birleşmektedir (10). 5.4.PET ile İncelenebilen Parametreler: PET görüntülemede kullanılan radyofarmasötiğin özelliğine göre değişik biyokimyasal, metabolik veya fonksiyonel parametreler in-vivo görüntülenebilir (Tablo 5.2) (7). Doku perfüzyonu, oksijen kullanımı, glikoz metabolizması, nükleik asit metabolizması ve östrojen reseptör dağılımı PET ile ölçülebilen ve en yaygın kullanılan parametrelerdir. Ancak rutin uygulama en çok kabul gören ve kullanılan PET parametresi glikoz metabolizmasının izlenmesidir. Bu amaçla Fluorine(F)-18 ile işaretli Fluoro-2-deoxy-Dglukoz(FDG) bileşiği kullanılmaktadır. FDG bir glikoz analoğudur. Böbrek hücreleri dışındaki hücreler FDG ile glikozu ayırt edemezler. Ancak FDG-6- fosfat glikoz-6-izomeraz enzimi için uygun substrat olmadığı için glikolizin diğer metabolik reaksiyonlarına giremez ve hücre içinde birikir. Hücre içinde biriken FDG miktarı ile glikoz metabolizma hızı tahmin edilebilir. Böylece PET ile vücudun görüntülenmesi ve vücuttaki glikoz metabolizmasının haritası çizilmiş olur (7,10,11). Bir çok kanserde tümör hücrelerinin glikoz metabolizması arttığı için FDG normal dokulara göre daha yüksek konsantrasyonlarda tutulur ve bunlar PET te yüksek FDG miktarları sıcak odaklar olarak görülür.

13 Tablo 5.2: PET radyofarmasötikleri ve uygulama alanları 13 Radyofarmasötik Uygulama alanları F-18 FDG Onkoloji:Malin tümör tanısı,evreleme,nüks tanısı ve tedavisi Onkoloji dışı:miyokard viabilite tayini,epileptik fokus lokalizasyonu,alzheimer konfirmasyonu F-18 Kemik metabolizması O-15 Su Beyin ve miyokard perfüzyon ölçümü C-11 Methionin Aminoasit metabolizması N-13 Amonyum Miyokard perfüzyon Rb-82 Rubidium Miyokard perfüzyon C-11 Flumazenil Epileptik fokus lokalizasyonu F-18 Fluoromisonidazol Tümör ve miyokard hipoksisi C-11 Acetate Kardiyak oksidatif metabolizası C-11 Palmitate Kardiyak serbest yağ ait metabolizması F-18 Fluorodopa Dopamin sentezi C-11 Aminoisobutirik Tümör aminoasit uptake i asit F-18 Fluorourasil Kemoterapiye cevap araştırması C-11 Timidin Tümör sellüler proliferasyon hızı Gallium(Ga)-68 EDTA Kan-beyin bariyer permeabilitesi C-11 Tirozin Tümör metabolizması Iyot(I)-124 İyot metabolizması Östrojen reseptör fonksiyonu F betaestradiol(fes) FDG tümöre spesifik bir ajan olmadığından glikoz metabolizmasının arttığı diğer olaylar ve dokularda da tutulur. Normalde gri korteks çok glikoz

14 kullandığı için beyin yoğun FDG tutar. Miyokard dokusundaki tutulum tokluk 14 durumunda belirginleşir. İskelet kasları aktivasyon durumunda yoğun FDG tutar. Baş-boyun bölgesinde dil kökü, tonsiller, sublingal bezler ve lenfoid doku kısmen yoğun FDG tutar. Larenks kasları özellikle uptake fazında konuşan hastalarda belirgin olarak FDG tutar. Ayrıca enflamasyon/enfeksiyon, aktif çizgili ve düz kaslar ve iyileşen kırıklarda hücrelerde fazla miktarda glikoz kullanıldığından FDG yoğun tutulur (7,10,11). 5.5.PET Görüntüleme, Uygulama ve Yorumlama: Hiperglisemi ve hiperinsülinemi FDG nin tümör hücresi içine girişini azaltacağı için hasta en az 4 saat en çok 12 saat aç bırakıldıktan sonra PET çekimi yapılmalıdır. Bazal seviyedeki endojen glikoz ve insülin düzeylerinde FDG nin kas tutulumu düşük, tümör tutulumu ise optimal olmaktadır. İnsülin ve oral antidiyabetikler 4 saat öncesinden kesilmesi gerekirken diğer kullanılan ilaçların kesilmesine gerek yoktur. Çekim yapılmadan önce kan glikoz değeri ölçülür, mg/dl arası en ideal değerdir. Glikoz seviyesi uygun ise damar yolundan 5-15 mili Curie(mCi) FDG verilir. Çocuklarda 140 Ci(minimum 2.5 mci) dozda uygulanır. Pelvis bölgesi detaylı incelenecekse mesanede biriken aktivitenin bir lezyonu maskeleyebileceği için hastaya sonda takılır (7,10). FDG enjeksiyonundan sonra kas tutulumunu azaltmak için hasta sakin ve rahat bir ortamda hareketsiz bir şekilde bekletilir. Bekleme süresi; FDG dağılımının dengeye ulaşması ve yeterli tümör tutulumunun oluşması

15 için dk dır. Bu süre içinde vokal kordlar ile çiğneme ve yutmayla ilgili 15 kasların FDG tutulumunu engellemek için hastanın konuşmaması, yememesi ve içmemesi söylenir. Süre dolduktan sonra mesane boşaltılır ve hasta sırtüstü pozisyonda PET kamerası yatağına yatırılır. Onkoloji çalışmalarında kafa tabanından uyluk bölgesine kadar tüm vücut taranır. Bu alan için görüntüleme süresi yaklaşık bir saattir. Daha fazla alan taramak gerektiğinde bu süre uzar ve hastanın toleransı azalır. PET tarayıcısı inceleme alanındaki vücut bölümlerinden elde ettiği radyoaktif sinyalleri alır. Gelişmiş bilgisayar sistemleri ve yazılımları aracılığıyla rekonstriksiyon teknikleri kullanılarak incelenen vücut bölümlerinin aksiyal, koranal ve sagital eksenlerde görüntüleri oluşturulur(7,10)(şekil 5.3). PET görüntüleri öncelikle vizüel (kalitatif) olarak daha sonra semikantitatif olarak değerlendirilir. Vizüel değerlendirmede; geri plan ve çevre doku aktivitesine göre artmış tutulum gösteren odaklar değerlendirilir. Semikantitatif değerlendirmede; maksimum standart uptake değer (SUDmax) adı verilen bir parametre kullanılır. SUD=İlgili alandaki aktivite miktarı(mci/ml) / enjekte edilen doz(mci) / vücut ağırlığı. SUDmax değerinin ten yüksek olması akciğer ve mediasten lezyonlarında malinite olasılığını arttırmaktadır. Ancak SUDmax ın kesin tanı değeri yoktur (7,10).

16 16 Şekil 5.3:Normal FDG-PET görüntüsü. Sağ üstte koronal, sol üstte sagital, sağ altta transaksiyel plan ve sol altta maksimum intensite projeksiyon görüntüleri izlenmektedir. 5.6.PET in Klinik Kullanım Alanları: PET klinikte çok çeşitli alanda kullanılmıştır ancak en yaygın olarak onkoloji, kardiyoloji ve nöroloji bilim dallarında kullanılmaktadır. İlk yıllarda klinik uygulamalar kalp ve beyin hastalıkları üzerinde odaklanmışken günümüzde PET in tüm klinik çalışmalarının %75 ini onkoloji oluşturmaktadır. Çoğu kanser hücrelerinde olduğu gibi akciğer kanserlerinin büyük çoğunluğunda glikoz metabolizması artmıştır. Skuamöz hücreli ve büyük hücreli kanserler en fazla FDG biriktiren tiplerdir. Adenokanserler özellikle iyi diferansiye iseler daha az glikoz kullanırlar. Bronşioalveoler hücreli kanserler ve karsinoidler düşük FDG tutarlar bu yüzden PET te

17 yanlış negatif sonuçlara yol açabilirler (10). 17 Akciğer kanserlerindeki PET in kullanım endikasyonları 8 başlık altında incelenebilir. 1) Soliter pulmoner nodüllerin ayırıcı tanısı. 2) KHDAK lerinde intratorasik ve ekstratorasik evreleme. 3) Tedavi sonrası skar dokusu/rezidü hastalık ayırıcı tanısı. 4) KHDAK tedaviye yanıtın belirlenmesi. 5) KHDAK radyoterapi planlama. 6) KHDAK prognoz tahmin edilmesi. 7) Plevral malinite tanısı ve evrelendirme. 8) Küçük hücreli akciğer kanserlerinin evrelendirmesi Soliter Pulmoner Nodüllerin Ayırıcı Tanısı: Tespit edilen akciğer nodüllerinin büyük bir kısmı radyolojik olarak belirsizdir. Yani benin ve malin ayırımı yapılamaz. Bir akciğer nodülünü saptadıktan sonra klinik öykü ve malinite riski değerlendirilerek ya izleme alınır yada biyopsi yapılır. Fakat biyopsiler her zaman kesin sonuç vermediğinden akciğer nodülü olan hastaların yarısından fazlası gereksiz cerrahi girişime maruz kalır (10,12). PET ile fokal akciğer lezyonlarının malin-benin ayırımı açısından oldukça değerlidir. Gould ve arkadaşlarının yaptığı bir meta-analitik çalışmada fokal akciğer lezyonlarında (n=1474) PET in duyarlılığı % (ortalama=%96), özgüllüğü ise % (ortalama=%73,5) bulunurken, sadece 3 cm den

18 küçük pulmoner nodüller (n=456) ele alındığında PET in duyarlılığı ortalama 18 %93.9, özgüllüğü ise ortalama %85.8 bulunmuştur (13). Bu çalışmadan anlaşılacağı gibi PET in doğruluğu %100 değildir. Bunun nedeni PET te yanlış pozitif ve yanlış negatif sonuçların olmasıdır. Yanlış pozitiflik malin olmadıkları halde yüksek FDG tutulumu olan lezyonlar, yanlış negatiflik malin oldukları halde düşük FDG tutan lezyonlardır. En sık yanlış pozitiflik nedenleri tüberküloz, sarkoidoz, koksidomikoz, aspergilloz ve diğer bazı enfeksiyonlardır. Yanlış negatiflik nedenleri bronkoalveoler hücre tipli kanserler ve musinöz kanserlerin yaklaşık yarısı ve bazı karsinoid tümörler, hiperglisemi, 1cm den küçük lezyonlardır. (özellikle<6 mm PET in sınırlı uzaysal çözünürlüğü nedeniyle) PET soliter pulmoner nodüllerde negatif ise bekle ve gör, pozitif ise bir an önce biyopsi ve/veya rezeksiyon planlamak şu an için en uygun yaklaşımdır (7,10). Diğer rutin görüntüleme yöntemlerine PET in ilave edilmesiyle hastaların cerrahiye gönderme oranında ortalama %15 azalma olduğu bildirilmektedir (14) KHDAK Evreleme: Evreleme izlenecek tedavi stratejisinin seçilmesi ve prognozun tahmini açısından çok önemlidir. KHDAK de teşhis anında hastaların %65-80 inin inoperabl olduğu tahmin edilmektedir (15). İleri derecede invaze tümör(t4) ve/veya kontralateral mediastinal lenf tutulumu (N3) ve/veya uzak metastaz varlığı (M1) inoperabilite açısından tam fikir birliğine varılmış kriterlerdir (10).

19 Primer Tümör (T) Evreleme: PET morfolojiyi iyi 19 gösteremediğinden ilk seçenek BT ve MR dır. Yeni kullanılmaya başlanan PET/BT entegre sistemleri ile T evrelemede daha yüksek doğruluk değerleri elde edilmektedir (16) Mediastinal (N) Evreleme: PET, BT ve MR dan daha üstündür. BT de normal boyutlu olduğu için negatif kabul edilen bir çok invaze lenf nodunun FDG tutulumunun olduğu, ayrıca büyük olduğu için pozitif kabul edilen birçok reaktif lenf nodu PET ile negatif olduğu gösterilmiştir (17,18) yılları arasındaki bir meta-analizde PET için ortalama duyarlılık ve özgüllük değerleri %83, %91, BT için ise %64 ve %74 bulunmuştur yıllarındaki araştırmaları değerlendiren bir metaanaliz çalışmasında aynı değerler PET için %79, %91, BT için %60, %77 olarak bulunmuştur (19,20). Yüksek pozitif öngörü değerine sahip olmasına rağmen PET ile bazı enfeksiyon ve enflamasyonlarda yanlış pozitif sonuç elde edilmesi nedeniyle PET pozitif olgularda mutlaka mediastinoskopi veya diğer invaziv işlemlerle histolojik olarak kanıtlanmalıdır (21). PET in negatif öngörü değeri daha yüksek olduğu için, PET normal olduğunda invaziv evrelemeye gerek yoktur. Çünkü sınırlı uzaysal çözünürlük nedeniyle mikroskobik metastazlar PET ile tespit edilemeyebilir (22,23). Mediastinoskopi ile alınan örneklerde de mikroskobik metastazlar tespit edilemeyebilir (24).

20 Uzak Metastaz(M) Evreleme: Yeni tanı almış akciğer 20 kanserlerinin %40 ında uzak metastaz bulunmaktadır.bunların sadece yarısı tespit edilebilmektedir (25). PET bir seferde tüm vücudu taradığı için uzak metastazları göstermede diğer görüntüleme tekniklerinden daha iyidir. Bir araştırmada PET ile evre1 tümörde %8, evre2 tümörde %18 oranında beklenmeyen uzak metastazlar gösterilmiştir (26). Evre 3 tümörde %24 oranında uzak metastaz bulunmuş (27). Lokalizasyonlarına göre yapılan değerlendirmede beyin ve akciğer hariç bütün lokalizasyonlarda metastazları ortaya koymada PET diğer inceleme testlerine göre daha üstündür. Akciğer metastazlarında ise PET, BT ile eşdeğerdir. Beyinde ise yoğun FDG tutulumundan dolayı PET yetersizdir (10). Özellikle adrenal ve kemik metastazlarını ortaya koymada PET etkindir. Evreleme esnasında BT de tespit edilen adrenal kitlelerde malin benin ayırımında PET in duyarlılığı ve özgüllüğü sırasıyla %100 ve %80 olarak bildirilmiştir (28). FDG tutulumu gösteren adrenal kitlelerde ise biyopsi ile doğrulanması gerekmektedir. PET in kemik metastazlarının tespit etmedeki duyarlılığı kemik sintigrafisine yakın, özgüllüğü ise daha yüksek bulunmuştur (27). 153 hastalık bir çalışmada PET ile hastaların %10 u alt evreye geçerken, %33 ü üst evreye geçmiştir (29) Nükslerin Belirlenmesi ve Yeniden Evreleme: KHDAK li hastalar opere edildikten sonra akciğerin anatomik bütünlüğü bozulur, KT ve RT aldıktan sonra ise nedbe ve/veya nekroz

21 gelişir. Bu nedenle BT ve MR gibi anatomik görüntüleme yöntemleri 21 nükslerin tanısında oldukça zorlanmaktadır. PET nükslerin gösterilmesinde oldukça etkin bir rol oynar (7,10). Yapılan bir araştırmada tedavi sonrası nükslerin belirlenmesinde PET in doğruluğu konvansiyonel yöntemlerden üstün bulunmuştur. (doğruluk %78-98, duyarlılık %97-100, özgüllük %63-100) PET ile izlenen hastalarda nüksler diğer yöntemlere göre daha önce tespit edilmektedir (30). Nükslerin değerlendirmesinde PET in yanlış pozitiflik nedenlerinden biri RT sonrası oluşan inflamasyondur. Bu nedenle RT sonrası en az 2 ay, ideal olarak 6 ay beklenmelidir. KT sonrası ise 2 hafta beklemek yeterlidir (7) Tedaviye Cevabın Araştırılması: RT ve KT den sonra FDG tutulumunun normale dönmesi tedaviye iyi cevap olduğunu gösterir. KT sonrası ilk ve ikinci kür sonrası FDG tutulumu karşılaştırılır ve tutulumun azalmış olması KT ye cevabın iyi olduğunu gösterir. FDG tutulumu azalmamışsa KT protokolü değiştirilir (10) KHDAK Prognoz Belirlenmesi: FDG tutulumu ne kadar yüksekse prognoz o kadar kötüdür (31). Ahuja ve grubu KHDAK li 155 hastada yaptığı çalışmada SUD değeri 10 dan küçük olan 118(%76) hastada ortalama sağ kalım süresini 25 ay, SUD değeri 10 dan büyük olan 37(%24) hastada 11 ay bulmuştur. Primer lezyonu 3 cm den ve SUD u 10 dan büyük olan hatalar en kötü prognozlu olup ortalama 5,7 ay sağ kalım süresi vermiştir (32).

22 5.6.6.Plevral Malinite Tanısı ve Evrelendirme: 22 PET plevral hastalıkların iyi huylu kötü huylu ayırımını da yapmaktadır. Erasmus ve arkadaşlarının yaptığı 25 hastalık araştırmada; PET 22 malin efüzyonun 21 de pozitif iken, 3 benin efüzyonun 2 sinde negatif sonuç vermiştir (33). PET plevralda malin bir hadise olduğunda tümörün anatomik şeklini ve yaygınlığını gösterir. Bu sayede biyopsi yeri tayin edilebilir (Şekil 5.4). PET plevrada malin bir olay olduğunu gösterir fakat tipi hakkında bize bilgi sağlamaz. Diğer tümörlerde olduğu gibi enflamatuvar hastalıklarda ve talk plöredez sonrası yanlış pozitif sonuç verebilir (34,10). Şekil 5.4: Sağ hemitoraks plevral yüzde malin karakterde hipermetabolik alan izlenmekte.buradan alınan biyopsi sonucu mezotelyoma gelmiştir.

23 Küçük Hücreli Akciğer Kanserlerinin(KHAK) 23 Evrelendirmesi: Tüm akciğer kanserlerinin %20-25 ini KHAK leri oluşturur. Bu kanser KHDAK lerine göre daha kötü prognozludur ve fataldir. Evrelemede TNM sınıflandırması geçerli olsada genelde sınırlı hastalık ve yaygın hastalık olarak ikiye ayrılır. Kanser bir hemitoraksla sınırlı ise sınırlı hastalık, hemitoraks dışında tutulum mevcut ise yaygın hastalık tanımını alır. Hastaların %60-80 ninde ilk teşhis anında yaygın hastalık mevcuttur. Yaygın hastalıkta tüm vücudun taranması gerektiğinden PET bu taramada oldukça etkili olur (10). 5.7.Akciğer Kanserlerinde Evreleme: Akciğer kanseri tanısı konduktan sonra, hastaların prognozları hakkında sağlıklı bir yaklaşımda bulunmak, en etkili tedavi yöntemini belirleyebilmek ve alınan tedavi sonuçlarının bilimsel kıyaslamasını yapabilmek için, hastalığın anatomik yaygınlığının saptanması yani evrelendirilmesi gerekir. Akciğer kanseri için primer tümörün büyüklüğü ve yayılımına( T), bölgesel lenf bezi tutulumuna (N), uzak metastaz varlığına (M) dayanan TNM evrelendirmesi yapılmıştır. Akciğer kanserlerinin TNM evrelemesi en son halini 1997 yılında Amerikan Kanser Birliği (American Joint Committee on Cancer.AJCC) ve Uluslar arası Kanserle Mücadele Birliği(Union Internationale Contre le Cancer, UICC) tarafından düzenlendi. Akciğer kanserin evrelemesinde primer tümörün (T) tanımlanmasında genellikle sorun yoktur. Tartışmalar en

24 çok lenf nodlarının tanımlanmasında yaşanmaktadır. Bu sorun Mountain ve 24 Dressler in düzenlediği lenf nodu haritasının kullanımı ile çözülmüştür(1)(şekil5.5). Üst mediastinal lenf nodları Aortik lenf nodları N1 lenf nodları 1 En üst mediastinal 5 Subaortik(A-P pencere) 10 Hiler 2 Üst paratrakeal 6 Para-aortik(çıkan aorta yada frenik) 11 İnterlober 3 Prevasküler ve retrotrakeal Alt mediastinal lenf nodları 12 Lober 4 Alt paratrakeal 8 Paraözofagial 13 Segmental 7Subkarinal 9 Pulmoner ligamen 14 Subsegmental Şekil 5.5:Akciğer kanseri evrelemesinde bölgesel lenf nodu haritası

25 Akciğer kanserlerinde tanı ve tedavinin çeşitli fazlarında farklı 25 evrelendirmeler vardır. Bunlar klinik evrelendirme, cerrahi evrelendirme, patolojik evrelendirme, tedavi sonrası evrelendirme ve otopsi evrelendirmesi (35,36). Akciğer kanseri tedavisinde, akciğerin lenfatik drenajının bilinmesi büyük önem taşımaktadır (42). TNM sistemine adapte olabilmek ve akciğer kanserinin evrelendirilmesini yapabilmek için metastazlı lenf nodülünün lokalizasyonunu tespit etmek gereklidir. Bu amaçla, torakotomi öncesi görüntüleme yöntemleri ve Transbronşial İğne Biyopsisi, Transtorasik İğne Biyopsisi, USG eşliğinde Transözefageal İğne Biyopsisi VATS, ve Mediastinoskopi gibi tanı yöntemleri kullanılmaktadır. Bölgesel lenf nodlarını N1 ve N2 olarak anatomik tanımlaması tablo 5.3 ve tablo 5.4 de gösterilmiştir. Tablo 5.3: N1 lenf nodları.tüm N1 lenf nodları mediastinal plevranın hilustaki kıvrımının distalinde ve visseral plevranın altında yer alır (1). 10numaralı LN Hiler Nodlar Mediastinal plevranın distalinde lob bronşu ayrılmadan önceki alanda yer alan sağda intermedier bronşa kadar uzanan proksimal lober lenf nodlarıdır. 11numaralı LN İnterlober Nodlar Lober bronşlar arasında kalan lenf nodlarıdır. 12numaralı LN Lober Nodlar Lober bronşların distalindeki lenf nodlarıdır. 13numaralı LN Segmental Segment bronşuna komşu lenf Nodlar 14numaralı LN Subsegmental Nodlar nodlarıdır. Subsegmental lenf nodlarıdır.

26 26 Tablo 5.4:N2 lenf nodları.tüm N2 lenf nodları mediastinal plevra örtüsünün altındadır.(1) 1numaralı LN En üst mediastinal Nodlar 2numaralı LN Üst paratrakeal Nodlar Sol brakiosefalik (sol innominant) venin kenarının trakea orta hattının çaprazladığı noktadan geçen yatay hattın üstünde kalan lenf nodlarıdır. Arkus aortanın üst kenarından geçen yatay hattın üstünde kalan ve 1 nolu lenf nodlu istasyonunun altında kalan lenf nodlarıdır. 3numaralı LN Prevasküler retrotrakeal Nodlar ve Tümör ile aynı taraf olduğu kabul edilen orta hat lenf nodları 4numaralı LN Alt paratrakeal Nodlar Sağda: Trakea orta hattının sağında; arkus aortnın üst kenarından geçen yatay çizgi ile üst lob bronşu kenarı hizasında başlayıp sağ ana bronştan geçen çizgi arasında ve mediastinal plevra içerisinde kalan lenf nodlarıdır. Solda: Trakea orta hattının solunda, arkus aortanın üst kenarından geçen yatay çizgi ile üst lob bronşunun en üst kenarından başlayıp sol ana bronştan geçen çizgi arasında ve ligamentum arteriosumun solundaki alanda yer alan ve mediastinal plevra içerisinde yer alan lenf nodlarıdır.

27 5numaralı LN Subaortik(A-P pencere) Nodlar Ligamentum arteriosumun ya da aortanın ya da sol pulmoner arterin lateralinde, sol pulmoner arterin ilk dalının proksimalinde ve mediastinal plevra içerisinde yer alan lenf nodlarıdır. 27 6numaralı LN Para-aortik(çıkan aorta yada frenik) Nodlar Çıkan aortanın ve aort kavsinin ya da brakiosefalik arterin önünde ve yanında yer alan lenf nodlarıdır. Üst sınır aort kavsinin üst kenarı hizasındadır. 7numaralı LN Subkarinal Nodlar 8numaralı LN Paraözofagial Nodlar Karinanın alt seviyesinde yer alan lenf nodlarıdır. Subkarinal lenf nodları hariç özefagusa komşu lenf bezleridir, 9numaralı LN Pulmoner Nodlar ligamen Pulmoner ligamentin içerisindeki lenf nodlarıdır. Posterior duvarda ve inferior pulmoner venin alt bölümünde yer alır. KHDAK tanısı konduktan sonra, uygun tetkikler yapılarak,hastalığın yaygınlığı evrelenir. Cerrah için, topografik evreleme, tedavi seçimini etkileyen en önemli faktördür (43) KHDAK nin evrelemesinde kullanılan TNM sınıflandırması T: Primer tümörün boyutu, N: Bölgesel lenf nodlarının durumu, M: Uzak metastazlar kısaca tablo 5.5,tablo 5.6 ve tablo 5.7 da özetlenmiştir (1).

28 28 Tablo 5.5:T sınıflandırması Tx Primer tümörün belirlenememesi veya balgam ya da bronş lavajında malign hücrelerin saptanmasına karşılık, görüntüleme teknikleri veya bronkoskopi ile tümörün gösterilememesi T0 Primer tümör bulgusu yok Tis Karsinoma in situ T1 Tümör çapı 3 cm veya 3 cm den daha az, tümör akciğer veya visseral plevra ile çevrili, bronkoskopide lob bronşundan daha proksimale invazyon yapmayan tümör. T2 Tümör çapının 3 cm den büyük olması Ana bronşu invaze etmiş fakat karinaya uzaklığı 2 cm veya daha uzağında Visseral plevra invaze etmiş ise Hiler bölgeye içine alan fakat tüm akciğeri içine almayan atelektazi ya da obstrüktif pnömoni Tümör yukarıdaki özelliklerden en az birine sahip ise. T3 Herhangi büyüklükteki tümör Bununla beraber göğüs duvarı(superiyor sulkus tümörleri dahil),diafragma,mediastinal plevra,parietal perikard yapılarından en az birini invaze etmesi Ana bronşta karinaya 2 cm den daha yakın ama karinayı invaze etmemiş tümör. Tüm akciğeri kaplayan atelektazi veya obstrüktif pnömoni ile birlikte tümör. T4 Herhangi bir büyüklükteki tümöre aşağıdakilerden birinin eşlik etmesi. Mediasten,kalp,büyük damarlar,trakea,özefagus,vertebra cismi,karina gibi yapılardan birini invaze etmesi Malign plevral yada perikardiyal sıvı ile birlikte olması. Aynı lobda bulunan satellit nodül varlığı.

29 29 Tablo 5.6:N sınıflandırması: Nx Bölgesel lenf nodlarının değerlendirilememesi. N0 Lenf nodu metastazı yok. N1 Aynı taraflı peribronşial ve/veya aynı taraflı hiler lenf nodlarına metastaz ve intrapulmoner lenf nodlarının tutulumu. N2 Aynı taraflı mediastinal ve/veya subkarinal lenf nodlarının tutulumu. N3 Karşı taraf mediastinal, karşı taraf hiler, aynı taraf veya karşı taraf skalen ve supraklaviküler lenf nodu tutulumu. Tablo 5.7:M sınıflandırması: Mx M0 M1 Uzak metastaz varlığının değerlendirilememesi. Uzak metastaz yok. Uzak metastaz mevcut.primer tümör ile farklı lobda olan satellit nodül bulunmasıda uzak metastaz olarak alınır. TNM sisteminin yeniden geliştirilmesi ile KHDAK li hastalar yapılacak tedavi ve prognoz yönünden EvreIA, IB, IIA, IIB, IIIA, IIIB ve IV şeklinde

30 sınıflandırılmaktadır.tablo 5.8 de ayrıntılı bir şekilde gösterilmiştir. 30 Tablo 5.8:Akciğer kanserlerinde evreler ve TNM alt grupları: EVRE Evre 0 TNM Karsinoma insitu Evre 1A Evre 1B T1 N0 M0 T2 N0 M0 Evre 2A Evre 2B T1 N1 M0 T2 N1 M0, T3 N0 M0 Evre 3A Evre 3B T3 N1 M0, (T1,T2,T3) N2 M0 T4 (N0,N1,N2) M0, (T1,T2,T3,T4) N3 M0 Evre 4 Herhangi T Herhangi N M1

31 31 6.MATERYAL VE METOD Ocak 2005 Ağustos 2006 tarihleri arasında Dr. Siyami Ersek Göğüs, Kalp ve Damar Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi Göğüs Cerrahisi kliniğimizde şüpheli veya kanıtlanmış küçük hücre dışı akciğer kanseri (KHDAK) nedeniyle tedavi ve/veya evreleme amaçlı opere edilen ve evrelemede PET-CT kullanılan olgular çalışmaya alındı. PET-CT çektirmiş ve kliniğimizde opere edilen toplam 47 olgu mevcuttu. 34 olgu kesin KHDAK tanılı olduğu için bizim çalışmamıza dahil edilmiştir. 13 olgu KHDAK olmadığı için çalışma dışı bırakılmıştır. Bu 13 olgunun 3 ü küçük hücreli akciğer kanseri, 2 si sarkoidoz, 3 ü adenokarsinom metastazı, 1 i leimyosarkom, 1 İ tüberküloz, 1 i interstisyel fibrozis, 1 i mezotelyoma, 1 i pulmoner aspergilloz olarak rapor edilmiştir. Tüm hastalara ameliyat öncesi anamnez, fizik muayene, posteroanteriyor(pa) ve lateral akciğer grafileri, bilgisayarlı toraks tomografisi, solunum fonksiyon testleri(sft), elektrokardiyografi(ekg), kan biyokimyası ve hemogram testleri ile değerlendirildi. Çalışmaya katılan hastaların hepsine operasyon öncesi PET-CT çekildi. Şeker düzeyinin yüksek olması imaj kalitesini düşürdüğü için kan şeker düzeyi bir gecelik açlık sonrası 180mg/dl (veya 10 mmol/lt) üzerinde olanlar çalışma dışında bırakıldı. Uzak metastaz düşündüren semptom ve bulguları olan hastalarda uygun olan ek görüntü teknikleri ve biyopsiler uygulandı. Testler ve invaziv girişimler geleneksel evreleme metodu TNM evrelemesine göre uygulandı.

32 PET-CT görüntüleri üç değişik merkezde çekilmiştir. Görüntüleme için 32 Siemens marka Biograph LSO HI-REZ entegre PET/CT kullanılmıştır. PET- CT nin değerlendirilmesi nükleer tıp uzmanları tarafından yapıldı. Kafa tabanından uyluk üst kısmına kadar,7 ayrı yatak pozisyonunda görüntüleme yapılmıştır. 3 boyutlu koronal, sagital, transvers planlar birleştirilmiştir. Hastalar PET çalışmasından yaklaşık 12 saat önce aç bırakılmış ancak su içmeleri ve normal ilaç almalarına izin verilmiştir. 18 FDG (370 MBq) intravenöz olarak uygulanmıştır. Görünüm olarak anormal olduğu düşünülen tüm FDG birikimlerinde SUD hesaplandı. Sadece 5 olgunun mediastinal tutulumu mevcut olup SUD değerleri PET-CT cihazındaki teknik nedenlerden dolayı hesaplanamamıştır. Taranan bölgelerdeki herhangi bir anormal alanda olduğu gibi primer tümör için de SUD değerleri hesaplandı. Tüm hastaların PET-CT ve diğer görüntüleme teknikleri ile operasyon öncesi evrelendirilmesi yapıldı. Cerrahi sonrası yapılan evrelendirme ile karşılaştırıldı. PET-CT nin tanısal değeri sensitivite, spesivite, pozitif prediktif değer, negatif prediktif değer ve doğruluk değerleri tablo 3.1 de gösterilmiştir. TABLO3.1 Sensivite =Doğru pozitif/ Doğru pozitif+yanlış negatif Spesivite = Doğru negatif/ Doğru negatif+ Yanlış pozitif Pozitif prediktif = Doğru pozitif/ Doğru pozitif+ Yanlış pozitif değer Negatif = Doğru negatif/ Doğru negatif+yanlış negatif prediktif değer Doğruluk = Doğru pozitif+ Doğru negatif/tüm çalışılan hastalardaki lenf nodları

33 33 İstatistiksel Analiz;Tıbbi araştırmalarda genellikle Önemlilik Seviyesi α=0.01 yada α=0,05 alınır.biz bu çalışmamızda önemlilik seviyesini α=0.01 olarak aldık.veriler Ki-Kare testine uygun olduğundan bu test kullanıldı. Hipotez kuruldu; H0=Patolojik evreleme ile PET-CT evreleme karşılaştırıldığında anlamlı bir ilişki vardır. H1=Patolojik evreleme ile PET-CT evreleme karşılaştırıldığında anlamlı bir ilişki yoktur.

34 7.BULGULAR 34 Ocak 2005 Ağustos 2006 tarihleri arasında kliniğimizde PET-CT çektirilmiş KHDAK li 5 i kadın (%14.71), 29 u erkek (%85.29) toplam 34 hasta çalışmamıza alınmıştır. (Şekil 7.1) 14,71% ERKEK KADIN 85,29% Şekil 7.1:Erkek ve kadın oranları. Hastaların yaşları 44 ile 82 arasında değişmektedir. Ortalama yaş 61,82 ± 9,28 yıl olarak saptandı. Yaşların dağılımı şekil 7.2 de gösterilmiştir. 10 SINIFLANDIRILMIS YAS FREKANS SINIFLANDIRILMIS YAS Şekil 7.2:Yaşların dağılımı Tüm primer tümörler PET taramasında sıcak nokta olarak saptanmıştır. Olguların tümör lokalizasyonları; %29,41 i sağ üst lob (n=10), %11.76 sı sağ

35 35 orta lob (n=4), %17.65 i sağ alt lob (n=6), %23.53 ü sol üst lob (n=8), %17.65 i sol alt lob (n=6) yerleşimlidir. (Şekil 7.3) 34 OLGUNUN TÜMÖR LOKALİZASYONU 17,65% 29,41% SAĞ ÜST LOB SAĞ ORTA LOB SAĞ ALT LOB 23,53% 17,65% 11,76% SOL ÜST LOB SAĞ ALT LOB Şekil 7.3:Primer tümör lokalizasyonları Opere edilen hastaların patolojileri değerlendirildiğinde; %63,64 i skuamöz hücreli karsinom (n=21), %20,59 u adenokarsinom (n=7), %8,82 si büyük hücreli karsinom (n=3), %2,94 ü karsinoid tümör (n=1), %2,94 ü nekroze tümör dokusu (n=1) olarak değerlendirildi.(şekil 7.4) 34 OLGUNUN KANSER TİPLERİ 9,09% 3,03%3,03% SKUAMÖZ HÜCRELİ KANSER ADENOKARSİNOM 21,21% 63,64% BÜYÜK HÜCRELİ KARSİNOM KARSİNOİD TM NEKROZE TM DOKUSU Şekil 7.4:Primer tümör patolojisi

36 Olguların 14 ünün preoperatif dönemde tanısı mevcut değildi, 20 sinin 36 ise tanısı konulmuştu. 2 olguda mediastinoskopi ile N2 tutulumu olduğu tespit edilmiş olup neoadjuvan tedavi sonrası PET-CT çektirilmiş ve opere edilmiştir. Bu iki olgunun birinde PET-CT de tutulum olmasına rağmen alınan rezeksiyon materyalinde tümör tamamen nekroze olmuştur. Olguların 4 tanesine mediastinoskopi yapıldı, 3 olguya mediastinoskopi sonrası anatomik rezeksiyon yapıldı, 1 olgu mediastinoskopiden sonra inoperabl olarak kabul edildi. 24 olguya anatomik rezeksiyon, 7 olguya eksploratris torakotomi, 3 olguya wedge rezeksiyon uygulandı. Bu olguların birinde PET-CT de hem sağ hem sol üst lobda tutulum saptandı, sağ akciğerdeki nodüle wedge rezeksiyon yapıldı ve tümör saptanmadı. Diğer iki olguda; Birinde solunum fonksiyon testleri düşük olduğu, birinde de ileri derecede koroner hastalık olduğu için anatomik rezeksiyon yapılamadı. Torakotomi uygulanan hastaların 7 sine eskploratris torakotomi, 3 üne wedge rezeksiyon, 6 sına sağ üst lobektomi, 4 üne sağ alt lobektomi, 2 sine sol alt lobektomi, 4 üne sol üst lobektomi, 5 ine sol pnömonektomi, 3 üne sağ pnömonektomi yapılmıştır. Olgulardan 4 üne mediastinoskopi yapılmış olup sadece biri mediastinoskopi ile sınırlı kalmıştır. Bir olguya da 2 hafta arayla çift taraflı torakotomi yapılmıştır. PET-CT ve diğer tekniklerle yapılan evrelemede 34 olgunun 1 i evre0 (%2.9), 3 ü evre1a (%8.8), 8 i evre1b (%23.6), 1 i evre 2A (%2.9), 5 i evre2b (%14.8), 10 u evre3a (%29.4), 4 ü evre 3B (%11.8), 2 si evre 4 (%5.8) olarak tespit edilmiştir. Patolojik evrelemede ise 1 i evre0 (%2.9), 5 i evre1a (%14.7),

37 7 si evre1b (%20.6), 1 i evre2a (%2.9), 2 si evre2b (%5.9), 11 i evre3a (%32.4) 37, 4 ü evre3b (%11.8),3 ü evre4 (%8.8) olarak tespit edilmiştir. Bu bulgular tablo 7.1 de ve şekil 7.5 de gösterilmiştir. Tablo 7.1:PET-CT ile patolojik evreleme karşılaştırılması PET-CT İLE EVRELEME PATOLOJİK EVRELEME EVRE0 1 1 EVRE1A 3 5 EVRE1B 8 7 EVRE2A 1 1 EVRE2B 5 2 EVRE3A EVRE3B 4 4 EVRE4 2 3 EVRELEME KİŞİ SAYISI EVRE 0 EVRE 1A EVRE 1B EVRE 2A EVRE 2B EVRE 3A EVRE 3B EVRE 4 EVRE PATOLOJİK EVRELEME PET SONUCU EVRELEME Şekil 7.5:Evrelemenin şeması

38 38 34 olgunun 18 inde PET-CT ile tespit edilen evre patolojik evreden farklı tespit edilmiştir. Bu 18 olgunun 8 i PET-CT ile tespit edilen evreden daha düşük evre, 10 unda ise PET-CT ile tespit edilen evreden daha yüksek evre olarak saptanmıştır. PET-CT evrelemesi ile patolojik evrelemenin karşılaştırılması istatiksel olarak elde edilen olasılık değeri Ki-Kare testine göre P=0,954 tespit edilmiş olup; P=0,954 > α=0,01 olduğundan H0 hipotezi yani PET-CT nin evrelemesi ile patolojik evreleme arasında anlamlı fark olmadığı saptandı. Tablo 7.2 de gösterilmiştir. Tablo 7.2: Patolojik evreleme ile PET-CT evreleme karşılaştırılması TEKNIKLER * EVRELER Crosstabulation Teknikler Toplam PATOLOJİ sonuçları PET sonuçları Değerler Beklenen değer Teknikler içindeki % Evreler içindeki % Toplam içindeki % Artıklar Standart artıkl ar Uyumlu artıkl ar Değerler Beklenen değer Teknikler içindeki % Evreler içindeki % Toplam içindeki % Artıklar Standart artıkl ar Uyumlu artıkl ar Değerler Beklenen değer Teknikler içindeki % Evreler içindeki % Toplam içindeki % EVRELER EVRE0 EVRE1A EVRE1B EVRE2A EVRE2B EVRE3A EVRE3B EVRE4 Total ,0 4,0 7,5 1,0 3,5 10,5 4,0 2,5 34,0 2,9% 14,7% 20,6% 2,9% 5,9% 32,4% 11,8% 8,8% 100,0% 50,0% 62,5% 46,7% 50,0% 28,6% 52,4% 50,0% 60,0% 50,0% 1,5% 7,4% 10,3% 1,5% 2,9% 16,2% 5,9% 4,4% 50,0%,0 1,0 -,5,0-1,5,5,0,5,0,5 -,2,0 -,8,2,0,3,0,8 -,3,0-1,2,3,0, ,0 4,0 7,5 1,0 3,5 10,5 4,0 2,5 34,0 2,9% 8,8% 23,5% 2,9% 14,7% 29,4% 11,8% 5,9% 100,0% 50,0% 37,5% 53,3% 50,0% 71,4% 47,6% 50,0% 40,0% 50,0% 1,5% 4,4% 11,8% 1,5% 7,4% 14,7% 5,9% 2,9% 50,0%,0-1,0,5,0 1,5 -,5,0 -,5,0 -,5,2,0,8 -,2,0 -,3,0 -,8,3,0 1,2 -,3,0 -, ,0 8,0 15,0 2,0 7,0 21,0 8,0 5,0 68,0 2,9% 11,8% 22,1% 2,9% 10,3% 30,9% 11,8% 7,4% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 2,9% 11,8% 22,1% 2,9% 10,3% 30,9% 11,8% 7,4% 100,0%

39 EVRELER 8 6 EVRE0 EVRE1A EVRE1B EVRE2A KISI SAYILARI patoloji sonuclari pet sonuclari EVRE2B EVRE3A EVRE3B EVRE4 TEKNIKLER Şekil 7.6 : Patolojik evreleme ile PET-CT evreleme karşılaştırılması Olgu bazlı evreleme tablo 7.3 ve şekil 7.7 de gösterilmiştir. OLGU BAZLI EVRELEME KARŞILAŞTIRMASI EVRE KODLARI PET KODLANMIŞ VERİ OLGU 1 1 PATOLOJİK KODLANMIŞ VERİ Şekil 7.7 :Olgu bazlı evreleme karşılaştırılması

40 Tablo7.3:Olgu bazlı evreleme karşılaştırılması 40 İSİM KİŞİ NO PET SONUCU EVRELEME PET KODLANMIŞ VERİ PATOLOJİK EVRELEME PATOLOJİK KODLANMIŞ VERİ AAB 1 EVRE1A 2 EVRE1A 2 AG 2 EVRE3A 6 EVRE3A 6 AH 3 EVRE3A 6 EVRE3A 6 AE 4 EVRE1A 2 EVRE2B 5 BD 5 EVRE3A 6 EVRE1B 3 BY 6 EVRE3A 6 EVRE3A 6 BY 7 EVRE1B 3 EVRE3A 6 BT 8 EVRE3A 6 EVRE2B 5 EÇ 9 EVRE3B 7 EVRE2B 5 EK 10 EVRE4 8 EVRE4 8 FP 11 EVRE4 8 EVRE4 8 FK 12 EVRE1B 3 EVRE3A 6 İA 13 EVRE1B 3 EVRE1B 3 İU 14 EVRE2B 5 EVRE2B 5 LMD 15 EVRE2B 5 EVRE1B 3 MK 16 EVRE3A 6 EVRE1B 3 MU 17 EVRE3A 6 EVRE3A 6 MA 18 EVRE0 1 EVRE3A 6 MGB 19 EVRE1B 3 EVRE1B 3 MU 20 EVRE1B 3 EVRE1B 3 NŞ 21 EVRE1A 2 EVRE2A 4 NK 22 EVRE4 8 EVRE3A 6 NK 23 EVRE4 8 EVRE3A 6 NE 24 EVRE1B 3 EVRE3A 6 NA 25 EVRE1A 2 EVRE1A 2 RA 26 EVRE3B 7 EVRE3B 7 RM 27 EVRE3B 7 EVRE2B 5 SK 28 EVRE1A 2 EVRE1A 2 ŞA 29 EVRE3A 6 EVRE3B 7 TB 30 EVRE3A 6 EVRE3B 7 TZ 31 EVRE2A 4 EVRE1B 3 UB 32 EVRE3A 6 EVRE3A 6 YG 33 EVRE1B 3 EVRE1B 3 MNV 34 EVRE3A 6 EVRE0 1

41 41 PET-CT ile yapılan evreleme ile patolojik evreleme karşılaştırıldığında; 10 olgu doğru poz itif, 8 olgu doğru negatif, 10 olgu yanlış pozitif, 6 olgu yanlış negatif olarak saptanmış; sensivite %62.5, spe sivite %44,44, pozitif prediktif değer %50, negatif prediktif değer %57,14, doğruluk %52,94 olarak hesaplanmıştır. Toplam 94 nod istasyonu PET- CT ve patoloji ile analiz edildi. PET-CT ve patoloji sonuçlarının karşılaştırılması 48 inde doğru negat if, 10 unda doğru pozitif, 24 ünde yanlış pozitif, 12 sinde yanlış negatif idi. Bunun sonucunda sensivite %45,45, spesivite %66,66, pozitif prediktif değer %29,41, negatif prediktif değer %80, doğruluk %61,70 olarak bulundu. N2 ve N 1 lenf nodları için PET-CT nin sensitivite, spesivite, pozitif prediktif değer, negatif prediktif değ erler ve doğruluklar ı tablo 7.4 de gösterilmiştir. Tablo7.4 sensitivite spesivite PPD NPD doğruluk N2 %61,5 %80 %40 %90,5 %76,71 N1 %25 %80 %14,28 %88,8 %73,52 PET-CT de saptanan N0, N1 ve N2 nodal tutulumu ile, patolojik olarak doğrulanan N0, N1 ve N2 nodal tutulumu arasında korelasyon tablo 7.5, şekil 7.8, şekil 7.9 da gösterilmiştir. PET-CT evrelemeye göre 34 olgunun 15 i N0, 3 ü N1, 16 sı N2; Patolojik evrelemeye göre 34 olgunun 14 ü N0, 7 si N1, 13 ü N2 saptanmıştır.

42 Tablo TEKNIK * EVRELER Crosstabulation TEKNIKLER TOPLAM PTOLOJİ sonuçları PET sonuçları Değerler Beklenen değer Teknikler içindeki % Evreler İçindeki % Toplam içindeki % Artıkl ar Standart artıklar Uyumlu artıkl ar Değerler Beklenen değer Teknikler içindeki % Evreler İçindeki % Toplam içindeki % Artıkl ar Standart artıklar Uyumlu artıkl ar Değerler Beklenen değer Teknikler içindeki % Evreler İçindeki % Toplam içindeki % EVRELER N0 N1 N2 Total ,5 5,0 14,5 34,0 41,2% 20,6% 38,2% 100,0% 48,3% 70,0% 44,8% 50,0% 20,6% 10,3% 19,1% 50,0% -,5 2,0-1,5 -,1,9 -,4 -,2 1,4 -, ,5 5,0 14,5 34,0 44,1% 8,8% 47,1% 100,0% 51,7% 30,0% 55,2% 50,0% 22,1% 4,4% 23,5% 50,0%,5-2,0 1,5,1 -,9,4,2-1,4, ,0 10,0 29,0 68,0 42,6% 14,7% 42,6% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 42,6% 14,7% 42,6% 100,0% N0 - N1 - N KİŞİ SAYISI N0 N1 N2 EVRE PATOLOJİK EVRELEME PET SONUCU EVRELEME Şekil 7.8: PET-CT tetkikinde N0, N1 ve N2 nodal tutulumu olan Olguların patolojik sonuç ile korelasyon grafiği

43 EVRELER KISI SAYILARI patoloji sonuclari pet sonuclari No N1 N2 TEKNIKLER Şekil 7.9: PET-CT tetkikinde N0, N1 ve N2 nodal tutulumu olan olguların patolojik sonuç ile korelasyon grafiği Test sonucundan elde edilen olasılık değeri Ki-Kare testine göre P=0,378 olarak tespit edilmiş olup; P=0.378>α=0,01 olduğundan; patolojik ve PET sonuçları evreleme düzeyleri bakımından farklılık göstermemektedir. Bununla birlikte elimizdeki olgu sayısının azlığı(n=34) ve gözlenen değerlerde <5 olan değerlerin varlığı nedeni ile test uygulamasında SPSS paket programının gerekli düzeltmeleri yapmasına karşın, olgu sayısının yeterince büyük ve her bir gözede >5 olması gereklidir.

44 44 8.TARTIŞMA KHDAK li hastalarda mediastinal lenf nodu varlığı prognozun ve terapötik tedavi modellerinin başlıca belirleyicileridir. Tedavi seçenekleri palyasyon, cerrahi rezeksiyon, adjuvan veya neoadjuvan kemo-radyoterapidir. Mediastinal lenf nodu metastazının olup olmadığının bilinmesi evre düşürücü uygulamaların seçilmesi ve gereksiz torakotomilerden kaçınılmasına yardımcı olur (44). Mediastinal lenf nodu değerlendirmesinde mediastinoskopi altın standart olmayı sürdürmektedir. Harken ve arkadaşlarının ilk olarak tarif ettiği şekilde (45) bu invaziv prosedürün sensitivitesi %80, spesivitesi %100 civarındadır (46,47). Ancak mediastinoskopinin düşük ancak mevcut olan kanama, mediastinit, pnömotoraks veya vokal kord paralizisi gibi %0.5 oranında (48,49) ciddi komplikasyonlarından dolayı daha az invaziv evreleme yöntemleri önerilmektedir. Biz klinik uygulamamızda 1 cm den büyük lenf nodu olan her hastaya mediastinoskopi yapıyoruz. Günümüzde mediastinal lenf nodu evrelemesinde BT veya MR klinik pratikte standart olarak kullanılmaktadır. Genel olarak 1 cm in üzerinde izlenen lenf nodları genişlemiş olarak kabul edilmektedir. BT kullanılmasının bu boyuttaki lenf nodları için birçok çalışmada sensitivitesi %60-70, spesivitesi %60-80 arasında rapor edilmektedir (48,50,51,52). Daha büyük lenf nodları olmasına rağmen bazen yanıltıcı olabilir. Özellikle postobstrüktif pnömoni olan hastalardaki bu çeşit lenf nodlarının %35 den fazlası tümör metastazı açısından negatif bulunmuştur (50). MR ın daha güncel olarak kullanılmasına

45 rağmen BT ye bariz bir üstünlüğü yoktur (53). KHDAK evrelemesinde her iki 45 prosedür için klinik ve patolojik evrelerde farklılıklar olduğu gösterilmiştir (44,54,55). Akciğer kanseri tanısında PET-CT artan oranda kullanılmaya başlanmıştır. Bu teknik akciğer hastalıklarında %93-97 arasında sensitivite, %70-87 arasında spesivite oranlarıyla noninvaziv değerlendirme imkanı vermektedir (56,57,58,59). Normal boyutlu lenf nodları olan erken metastatik hastalıklarda PET-CT kullanımı BT ile karşılaştırldığında üstündür (60). Sınırlı uzaysal yer belirleme özelliği PET in dezavantajı olabilir. Özellikle merkezi yerleşimli akciğer tümörlerinde tümör ile mediastinal lenf nodunun ayrımı zorluk yaratabilir (44). Fakat bu sınırlı uzaysal yer belirleme PET ile BT nin kombine kullanımı (PET-CT) ile azaltılmıştır. Günümüzdeki KHDAK li hastalarda PET-CT nin kullanımı ile ilgili raporlar bu tekniğin doğru, kullanışlı ve gerçekçi olduğunu bildirmektedir (62-66). Bazıları BT den daha etkin olduğunu (63) ve lokal ve uzak metastazların saptanma oranını arttırdığını belirtirler (64). Bununla birlikte her bir ayrı lenf nodu istasyonu için PET-CT nin doğruluğu hiç rapor edilmemiştir. PET-CT nin doğruluk sonuçları değişiklik gösteriyor gibi gözükmektedir. Bu, çalışmanın nerede yapıldığına, hangi nesil PET-CT cihazı kullanıldığına ve nasıl yorumlandığına bağlı olabilir (61). Ayrıca PET-CT nin hasta için oldukça maliyetli bir tetkik olduğu rapor edilmiştir (66). Ülkemizde Eylül 2006 itibarı ile PET-CT tetkiki için özel merkezlerdeki sağlık güvencesi olmayan hastaların ödediği miktar YTL arasındadır.